АКШ на работающем сердце

Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения (off — pump coronary artery bypass, OPCAB) или АКШ на работающем сердце (также АКШ на бьющемся сердце) — операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов, без применения аппарата искусственного кровообращения (АИК).

История

Первая плановая операция АКШ была выполнена в США в Университете Дюка в 1962 году доктором Сабистом. Первую в мире операцию АКШ на работающем сердце выполнил в 1964 году в СССР В. И. Колесов. Была использована шовная техника, позволившая соединить на работающем сердце левую ВГА с ЛКА у 44-летнего пациента. В дальнейшем метод многократно модернизировался и совершенствовался. На данный момент возможно проводить АКШ без бокового пережатия аорты и наложения зажима на коронарную артерию, то есть операция проводится в максимально физиологичных условиях.

Процедура

Обычно, во время выполнения стандартной АКШ, сердце пациента остановлено, а функции сердца и лёгких выполняет аппарат искусственного кровообращения, что крайне негативно влияет на кровь, иммунную систему и на организм в целом. Во время АКШ на работающем сердце, аппарат ИК не используется, сердце и лёгкие пациента работают самостоятельно. Хирург использует специальное оборудование для стабилизации зоны операции в области коронарной артерии и для наиболее удобного расположения сердца в операционной ране. Остальная часть сердца продолжает сокращаться и прокачивать кровь по организму.

Преимущества

Основное преимущество аортокоронарного шунтирование без искусственного кровообращения — отсутствие осложнений, связанных с применением аппарата искусственного кровообращения, таких как:

• эмболия сосудов головного мозга, почек
• отёк лёгких
• гипоксия жизненно важных органов
• гематологические осложнения (синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome, SIRS), постперфузионного синдрома (post-perfusion syndrome, PPS).

Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения не только снижает риск инсульта или когнитивных нарушений, но и позволяет раньше активизировать пациентов и снизить время пребывания пациентов в стационаре за счет отсутствия массивных гемотрансфузий, воспалительных/иммунных реакций.

Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения

— технически сложная процедура, требующая длительного обучения, но, при достаточной тренированности и опытности кардиохирурга, качество анастомоза не уступает анастомозу выполненному традиционным методом.

Однако, даже отказавшись от ИК, риск эмболии ГМ довольно высок, за счет техники бокового пережатия аорты при наложении проксимального анастомоза. Атеросклеротическое поражение восходящей аорты — это основной фактор риска развития нарушений мозгового кровообращения и появлений неврологических симптомов. Повреждённые во время операции атеросклеротические бляшки вместе с током крови могут попасть в мелкие ветви сосудов и вызвать нарушения кровообращения.

Специальные системы наложения проксимального анастомоза позволяют отказаться от частичного пережатия аорты и снизить риск эмболии.

Максимально полное обследование состояния аорты на этапе подготовки к операции крайне важно. Обследование аорты должно включать не только визуальное и пальпаторное исследование, но и методы ультразвуковой диагностики. Такие исследования, как эпиаортальное ультразвуковое исследование (EU) и чреспищеводная эхокардиография (TEE) являются достоверными и информативными методами оценки состояния стенки аорты и позволяют выбрать для пациента наиболее оптимальный метод лечения.

В сочетании с эндоскопическим выделением сосуда, АКШ на бьющемся сердце показывает выдающиеся результаты по срокам реабилитации.

Многие противники^[кто?] аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения ссылаются на повреждающее действие гипоксии при наложении дистального анастомоза (то есть когда сосудистый протез пришивают к коронарной артерии), так как при этом пережимают коронарную артерию на все время наложения анастомоза. Эту проблему удалось решить благодаря использованию временного коронарного шунта. Временный коронарный шунт представляет собой гибкую трубку, которая вставляется внутрь коронарной артерии на время наложения анастомоза, сохраняя кровоток. Перед завершением анастомоза временный коронарный шунт удаляется из просвета коронарной артерии и хирург заканчивает анастомоз.

Эффективность

На данный момент^{[неопределённость]} дискуссии о целесообразности и безопасности метода не утихают. Однако, многие исследования показывают эффективность метода, и, по- крайней мере, не худшее качество анастомоза по сравнению с традиционной АКШ, в сочетании с минимальным влиянием на организм пациента. Решение о методе операции принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от степени и размера поражения коронарных сосудов, а также сопутствующей патологии. Многие^[кто?] исследования показали, что хирургия на работающем сердце предоставляет значимые преимущества для пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений и смертности, таких как пациенты с диабетом, пациенты преклонного возраста, пациенты с недостаточностью левого желудочка, пациенты с почечной недостаточностью и пациентки женского пола.

Материалы

• Cleveland JC Jr, Shroyer ALW, Chen AY, Peterson E, Grover FL. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg. 2001;72:1282-1289.
• Puskas J, Cheng D, Knight J, et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis and consensus statement from the 2004 ISMICS Consensus Conference. Innovations. 2005;1:3-27.
• Ferguson TB Jr, Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL. A decade of change—risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990—1999: a report from the STS National Database Committee and theDuke Clinical Research Institute. Ann Thorac Surg. 2002;73:480-490.
• Guerrieri Wolf L, Abu-Omar Y, Choudhary BP, Pigott D, Taggart DP. Gaseous and solid cerebral microembolization during proximal aortic anastomoses in off-pump coronary surgery: the effect of an aortic side-biting clamp and two clampless devices. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:485-493.
• Bucerius J, Gummert JF, Walther T, et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting: impact on postoperative renal failure requiring renal replacement therapy. Ann Thorac Surg. 2004;77:1250-1256.
• Mack M, Brown P, Kugelmass A, et al. Outcomes differences in women undergoing off-pump and on-pump CABG surgery: a matched sample of 7,376 women from the HCA database. Paper presented at: American Heart Association Scientific Sessions; November 9-12, 2003; Orlando, FL.
• Rogers MAM, Blumberg N, Saint SK, et al. Allogeneic blood transfusions explain increased mortality in women after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J. 2006;152:1028-1034.
• Puskas JD, Edwards FH, Pappas PA, et al. Off-pump techniques benefit men and women and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2007;84:1447-1456.

Ссылки

• www.youtube.com/watch?v=eVqaTcVD3kM

Отрывок, характеризующий АКШ на работающем сердце

Ростов перед открытием кампании получил письмо от родителей, в котором, кратко извещая его о болезни Наташи и о разрыве с князем Андреем (разрыв этот объясняли ему отказом Наташи), они опять просили его выйти в отставку и приехать домой. Николай, получив это письмо, и не попытался проситься в отпуск или отставку, а написал родителям, что очень жалеет о болезни и разрыве Наташи с ее женихом и что он сделает все возможное для того, чтобы исполнить их желание. Соне он писал отдельно.
«Обожаемый друг души моей, – писал он. – Ничто, кроме чести, не могло бы удержать меня от возвращения в деревню. Но теперь, перед открытием кампании, я бы счел себя бесчестным не только перед всеми товарищами, но и перед самим собою, ежели бы я предпочел свое счастие своему долгу и любви к отечеству. Но это последняя разлука. Верь, что тотчас после войны, ежели я буду жив и все любим тобою, я брошу все и прилечу к тебе, чтобы прижать тебя уже навсегда к моей пламенной груди».
Действительно, только открытие кампании задержало Ростова и помешало ему приехать – как он обещал – и жениться на Соне. Отрадненская осень с охотой и зима со святками и с любовью Сони открыли ему перспективу тихих дворянских радостей и спокойствия, которых он не знал прежде и которые теперь манили его к себе. «Славная жена, дети, добрая стая гончих, лихие десять – двенадцать свор борзых, хозяйство, соседи, служба по выборам! – думал он. Но теперь была кампания, и надо было оставаться в полку. А так как это надо было, то Николай Ростов, по своему характеру, был доволен и той жизнью, которую он вел в полку, и сумел сделать себе эту жизнь приятною.
Приехав из отпуска, радостно встреченный товарищами, Николай был посылал за ремонтом и из Малороссии привел отличных лошадей, которые радовали его и заслужили ему похвалы от начальства. В отсутствие его он был произведен в ротмистры, и когда полк был поставлен на военное положение с увеличенным комплектом, он опять получил свой прежний эскадрон.
Началась кампания, полк был двинут в Польшу, выдавалось двойное жалованье, прибыли новые офицеры, новые люди, лошади; и, главное, распространилось то возбужденно веселое настроение, которое сопутствует началу войны; и Ростов, сознавая свое выгодное положение в полку, весь предался удовольствиям и интересам военной службы, хотя и знал, что рано или поздно придется их покинуть.
Войска отступали от Вильны по разным сложным государственным, политическим и тактическим причинам. Каждый шаг отступления сопровождался сложной игрой интересов, умозаключений и страстей в главном штабе. Для гусар же Павлоградского полка весь этот отступательный поход, в лучшую пору лета, с достаточным продовольствием, был самым простым и веселым делом. Унывать, беспокоиться и интриговать могли в главной квартире, а в глубокой армии и не спрашивали себя, куда, зачем идут. Если жалели, что отступают, то только потому, что надо было выходить из обжитой квартиры, от хорошенькой панны. Ежели и приходило кому нибудь в голову, что дела плохи, то, как следует хорошему военному человеку, тот, кому это приходило в голову, старался быть весел и не думать об общем ходе дел, а думать о своем ближайшем деле. Сначала весело стояли подле Вильны, заводя знакомства с польскими помещиками и ожидая и отбывая смотры государя и других высших командиров. Потом пришел приказ отступить к Свенцянам и истреблять провиант, который нельзя было увезти. Свенцяны памятны были гусарам только потому, что это был пьяный лагерь, как прозвала вся армия стоянку у Свенцян, и потому, что в Свенцянах много было жалоб на войска за то, что они, воспользовавшись приказанием отбирать провиант, в числе провианта забирали и лошадей, и экипажи, и ковры у польских панов. Ростов помнил Свенцяны потому, что он в первый день вступления в это местечко сменил вахмистра и не мог справиться с перепившимися всеми людьми эскадрона, которые без его ведома увезли пять бочек старого пива. От Свенцян отступали дальше и дальше до Дриссы, и опять отступили от Дриссы, уже приближаясь к русским границам.
13 го июля павлоградцам в первый раз пришлось быть в серьезном деле.
12 го июля в ночь, накануне дела, была сильная буря с дождем и грозой. Лето 1812 года вообще было замечательно бурями.
Павлоградские два эскадрона стояли биваками, среди выбитого дотла скотом и лошадьми, уже выколосившегося ржаного поля. Дождь лил ливмя, и Ростов с покровительствуемым им молодым офицером Ильиным сидел под огороженным на скорую руку шалашиком. Офицер их полка, с длинными усами, продолжавшимися от щек, ездивший в штаб и застигнутый дождем, зашел к Ростову.
– Я, граф, из штаба. Слышали подвиг Раевского? – И офицер рассказал подробности Салтановского сражения, слышанные им в штабе.
Ростов, пожимаясь шеей, за которую затекала вода, курил трубку и слушал невнимательно, изредка поглядывая на молодого офицера Ильина, который жался около него. Офицер этот, шестнадцатилетний мальчик, недавно поступивший в полк, был теперь в отношении к Николаю тем, чем был Николай в отношении к Денисову семь лет тому назад. Ильин старался во всем подражать Ростову и, как женщина, был влюблен в него.
Офицер с двойными усами, Здржинский, рассказывал напыщенно о том, как Салтановская плотина была Фермопилами русских, как на этой плотине был совершен генералом Раевским поступок, достойный древности. Здржинский рассказывал поступок Раевского, который вывел на плотину своих двух сыновей под страшный огонь и с ними рядом пошел в атаку. Ростов слушал рассказ и не только ничего не говорил в подтверждение восторга Здржинского, но, напротив, имел вид человека, который стыдился того, что ему рассказывают, хотя и не намерен возражать. Ростов после Аустерлицкой и 1807 года кампаний знал по своему собственному опыту, что, рассказывая военные происшествия, всегда врут, как и сам он врал, рассказывая; во вторых, он имел настолько опытности, что знал, как все происходит на войне совсем не так, как мы можем воображать и рассказывать. И потому ему не нравился рассказ Здржинского, не нравился и сам Здржинский, который, с своими усами от щек, по своей привычке низко нагибался над лицом того, кому он рассказывал, и теснил его в тесном шалаше. Ростов молча смотрел на него. «Во первых, на плотине, которую атаковали, должна была быть, верно, такая путаница и теснота, что ежели Раевский и вывел своих сыновей, то это ни на кого не могло подействовать, кроме как человек на десять, которые были около самого его, – думал Ростов, – остальные и не могли видеть, как и с кем шел Раевский по плотине. Но и те, которые видели это, не могли очень воодушевиться, потому что что им было за дело до нежных родительских чувств Раевского, когда тут дело шло о собственной шкуре? Потом оттого, что возьмут или не возьмут Салтановскую плотину, не зависела судьба отечества, как нам описывают это про Фермопилы. И стало быть, зачем же было приносить такую жертву? И потом, зачем тут, на войне, мешать своих детей? Я бы не только Петю брата не повел бы, даже и Ильина, даже этого чужого мне, но доброго мальчика, постарался бы поставить куда нибудь под защиту», – продолжал думать Ростов, слушая Здржинского. Но он не сказал своих мыслей: он и на это уже имел опыт. Он знал, что этот рассказ содействовал к прославлению нашего оружия, и потому надо было делать вид, что не сомневаешься в нем. Так он и делал.