Атипичные антипсихотики

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Атипичные антипсихотики (атипичные нейролептики) — новый класс препаратов, самое общее отличие которого от классических (типичных) антипсихотиков заключается в более низкой степени сродства к дофаминовым D2-рецепторам и наличии мультирецепторного профиля связывания (сродства к рецепторам других типов); этим обусловлены их фармакологические свойства, делающие их более «мягкими», в общем случае более легко переносимыми препаратами.

Наиболее распространёнными в мире атипичными антипсихотиками являются азенапин, амисульприд, арипипразол, зипрасидон, илоперидон, кветиапин, клозапин, луразидон, оланзапин, палиперидон, рисперидон и сертиндол[1].





Общая характеристика

Согласно распространённому представлению, основные различия типичных и атипичных антипсихотиков заключаются в том, что последние не вызывают или редко вызывают экстрапирамидные нарушения[2]. Однако отмечаются и другие характерные для атипичных нейролептиков особенности: значительно меньшая вероятность повышения пролактина (гиперпролактинемии)[2][3], возникновения так называемого NIDS (нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома)[4] и нейролептической депрессии[4][5], положительное влияние на негативную симптоматику и когнитивные нарушения[2][3][4].

Основное действие типичных антипсихотиков связывают преимущественно с их антагонизмом к D2-рецепторам дофамина и снижением нейротрансмиссии в различных дофаминергических системах: антипсихотики угнетают дофаминергическую передачу не только в мезолимбическом нервном пути, но также и в нигростриарном, тубероинфундибулярном[6] и мезокортикальном[7][8]. Со снижением активности мезолимбических дофаминергических нейронов связывают способность этих препаратов редуцировать психотическую симптоматику, с угнетением дофамина в нигростриарном пути — экстрапирамидные побочные эффекты[6]. Действие типичных нейролептиков на тубероинфундибулярный путь вызывает нейроэндокринные нарушения, в том числе гиперпролактинемию[6], а угнетение дофамина в мезокортикальном пути[8] и в лобной области коры головного мозга[9] приводит к усилению негативных расстройств (нарастанию апатии, безынициативности)[8], усилению когнитивной дисфункции[9], возникновению или ускорению прогрессирования дефекта. Особенностью же действия атипичных антипсихотиков является их селективное действие на мезолимбическую дофаминергическую передачу — при минимальном влиянии на нигростриарный путь[10] и тубероинфундибулярный, что снижает вероятность экстрапирамидных, эндокринных и психических побочных эффектов.

Кроме того, для большинства атипичных нейролептиков характерен антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа 5-HT2, объясняющий, по мнению некоторых исследователей, терапевтическое влияние (впрочем, недостаточно доказанное) на негативную симптоматику (эмоциональную тупость, безразличие, асоциальность и т. п.) и нарушения мышления[11]. Между серотонином и дофамином существуют реципрокные взаимоотношения, и блокада 5-HT2-рецепторов вызывает высвобождение дофамина в префронтальной коре[12][13] (любопытно отметить, что психодислептики, например псилоцибин, являются мощнейшими агонистами 5-HT2-рецепторов, то есть оказывают эффект, противоположный атипичным антипсихотикам).

Существуют и другие механизмы, объясняющие характерное для атипичных нейролептиков терапевтическое действие и сравнительно невысокий риск возникновения побочных эффектов. Так, амисульприд (солиан) в низких дозах избирательно блокирует пресинаптические дофаминовые рецепторы, активизируя высвобождение дофамина; в высоких дозах он является эффективным антагонистом постсинаптических дофаминовых рецепторов[14]. Для арипипразола (абилифая) свойствен частичный агонизм к дофаминовым рецепторам[12]: он выступает как функциональный антагонист в мезолимбическом дофаминовом пути, где повышенный уровень дофамина, по мнению исследователей, обуславливает развитие продуктивных симптомов (бреда и галлюцинаций), но является функциональным агонистом в мезокортикальном пути, где снижение активности дофамина, по-видимому, обуславливает развитие негативной симптоматики и когнитивных нарушений[15]. Отсутствие или малую вероятность возникновения экстрапирамидной симптоматики при приёме атипичных нейролептиков объясняют также низким уровнем связывания этих препаратов с D2-рецепторами в терапевтических дозировках: у пациентов, у которых уровень связывания остаётся ниже 75%, экстрапирамидные нарушения не возникают. К примеру, уровень связывания D2-рецепторов клозапина (азалептина) в терапевтических дозах находится в пределах 20—67%. В других случаях низкую вероятность возникновения экстрапирамидных расстройств объясняют высокой степенью сродства к 5-НТ2-рецепторам (при отсутствии чрезмерной блокады D2-рецепторов в терапевтических дозах)[16].

Эти часто отмечаемые различия в действии типичных и атипичных нейролептиков не являются абсолютными. В классе типичных антипсихотиков можно отметить средства, при приёме которых редко возникают экстрапирамидные нарушения, — например, перициазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс); для таких атипичных антипсихотиков, как рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса) и зипрасидон (зелдокс), характерен существенный риск экстрапирамидных нарушений, возрастающих при повышении дозы[17]. Рисперидон блокирует D2-рецепторы гипоталамуса и вызывает гиперпролактинемию даже в большей степени, чем классические антипсихотики. Нередко вызывает повышение пролактина и амисульприд[11]; а при приёме зипрасидона, оланзапина повышение пролактина возможно лишь в редких случаях.

В целом класс атипичных нейролептиков характеризуется немалыми различиями, касающимися как механизма действия, так и терапевтической эффективности и побочных действий; можно встретить мнение, что разделение антипсихотиков на типичные и атипичные, вероятно, стоит пересмотреть[18][19]. Некоторые из нейролептиков (флупентиксол, тиоридазин) одни авторы относят к классическим препаратам, другие — к атипичным[20]. Нет единства мнений и по поводу отнесения к той или иной группе сульпирида (эглонила).

Обладая значительно лучшей переносимостью, чем традиционные антипсихотики, и при этом нередко столь же эффективно купируя психозы, атипичные нейролептики, тем не менее, чаще способны индуцировать метаболические нарушения, приводящие к возникновению ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний[21][22].

Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что метформин может уменьшить набор веса у пациентов, принимающих атипичные антипсихотические препараты, особенно в сочетании с изменением образа жизни (диета и упражнения)[23].

Сравнительный риск возникновения побочных эффектов

Основной источник: [17][19][24][25][26][27][28][29][30]
Острые экстрапирамидные расстройства Повышение пролактина Ожирение и метаболические нарушения (гипергликемия, дислипидемия) Удлинение интервала QT Сонливость Ортостатическая гипотония и тахикардия Антихолинергические побочные эффекты
Рисперидон Умеренный или низкий риск (дозозависимый) Высокий риск Умеренный риск Умеренный или низкий риск (дозозависимый) Умеренный риск
Амисульприд Умеренный или низкий риск (дозозависимый) Высокий риск Умеренный риск Умеренный риск
Клозапин Высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий риск
Оланзапин Умеренный или низкий риск (дозозависимый) Умеренный риск Высокий риск Умеренный или низкий риск (дозозависимый) Умеренный риск
Кветиапин Умеренный риск Высокий риск Умеренный риск
Зипрасидон Низкий риск Умеренный или низкий риск (низкий при отсутствии у пациентов нарушений сердечной проводимости) Умеренный или низкий риск

История

Долгое время считалось, что невозможно создать мощный антипсихотик без выраженного влияния на моторные функции и что, таким образом, способность этих средств купировать психозы неизбежно связана с их неврологическими (экстрапирамидными) побочными эффектами[31]. Однако в 1968 году был синтезирован препарат клозапин, при применении которого риск возникновения экстрапирамидных побочных эффектов оказался намного ниже, а эффективность в отношении резистентной симптоматики — выше. Впрочем, через некоторое время обнаружилось, что при приёме клозапина возможно развитие других, тоже тяжёлых осложнений, и основной целью исследователей стал синтез препаратов, равных по эффективности клозапину, но более безопасных. Были получены новые средства, которые, невзирая на большу́ю химическую и фармакологическую гетерогенность, получили общее название атипичных антипсихотиков из-за низкого риска возникновения побочных неврологических нарушений[11].

Сам же клозапин был изъят из оборота в связи с относительно частыми случаями смертей от агранулоцитоза; в 1990 году он был возвращён в клиническую практику из-за его уникальных свойств, но с указанием на необходимость контроля картины крови в ходе лечения. Выяснилось, что клозапин эффективно влияет не только на продуктивные симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, подозрительность, нарушения мышления), но и, по-видимому, на негативные, в отличие от классических (типичных) антипсихотиков, которые в высоких дозах сами индуцируют вторичную негативную симптоматику. Эти же свойства характерны и для других атипичных антипсихотиков.

Основные эффекты

Антипсихотическое действие

Атипичные нейролептики не менее эффективны, чем типичные, при лечении продуктивной (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики, но, по мнению российских авторов, различаются между собой по профилю психотропного действия — действия на те или иные преобладающие в структуре расстройства синдромы. Эту точку зрения не разделяют западные авторы[32].

К примеру, российскими авторами высказывается мнение, что при равной общей антипсихотической эффективности для клозапина и оланзапина характерно несколько более выраженное глобальное (инцизивное) антипсихотическое действие, а для рисперидона и амисульприда — избирательное (антибредовое и антигаллюцинаторное)[2]. Существует утверждение, основанное на результатах западных исследований, что атипичные антипсихотики часто бывают эффективны при лечении пациентов, резистентных к терапии типичными антипсихотиками. Однако исследования, подтверждающие это предположение, имели целый ряд методологических недостатков. В достаточной мере доказана лишь высокая эффективность клозапина при резистентных формах шизофрении, но не других атипичных нейролептиков[11].

Влияние на негативные расстройства

Согласно результатам многих исследований, атипичные антипсихотики эффективно воздействуют на негативную симптоматику. Тем не менее, их влияние на негативные симптомы значительно менее выражено, чем воздействие на продуктивную симптоматику[33].

В некоторых источниках высказывается сомнение относительно способности атипичных антипсихотиков влиять на негативные расстройства изолированно от продуктивных[2][11][20][24][34][35], так как эффективность атипичных антипсихотиков при преобладании негативной симптоматики доказана не была[11][20][24][34][35].

Возможно, что атипичные нейролептики не влияют на первичную (обусловленную непосредственно самой болезнью) негативную симптоматику и устраняют лишь так называемую вторичную негативную симптоматику благодаря своему антипсихотическому действию (редукции бреда и галлюцинаций у психотических больных), благодаря исчезновению экстрапирамидных нарушений при переводе с типичного нейролептика на атипичный[20][24], редукции депрессивной симптоматики[2], редкости развития затормаживающего действия и редкости развития нейролептической депрессии[36].

Существует мнение, что у пациентов с первичной негативной симптоматикой всё же эффективно применение амисульприда, но это мнение нуждается в дальнейшем подтверждении[36].

Влияние на когнитивные функции

Типичные антипсихотики в обычных дозах не обнаруживают благоприятного влияния на когнитивные функции при шизофрении: их склонность к развитию побочных эффектов, таких как экстрапирамидные расстройства, может ещё более усилить когнитивные нарушения. Кроме того, антихолинергические препараты, обычно используемые для лечения экстрапирамидных расстройств, ухудшают познавательные способности, особенно функцию памяти[37]. Антагонизм к α1-адренорецепторам также может нежелательно влиять на когнитивные функции[38].

Существуют данные в пользу того, что пациенты, принимающие атипичные антипсихотики, показывают лучшие когнитивные результаты, чем пациенты, принимающие классические антипсихотики[37]. С другой стороны, исследования в пользу благоприятного когнитивного эффекта атипичных нейролептиков имеют определённые методологические недостатки[11], а сравнительные исследования действия на когнитивные функции типичных нейролептиков (в низких дозах) и атипичных нейролептиков не выявили существенных различий, при этом оказавшись методологически более безупречными[11][39].

В исследовании 2007 года был сделан вывод, что улучшенные показатели могут возникать из-за приспособления пациентов к повторяющимся тестам, представляя собой эффект обучения (англ. practice effect)[40][41].

Антихолинергические свойства некоторых атипичных нейролептиков (в первую очередь клозапина)[37] и антигистаминные свойства некоторых из этих препаратов[42] могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние когнитивных функций[37][42]. Амисульприд в низких дозах является парциальным агонистом/антагонистом: он повышает сниженную в префронтальной коре дофаминовую активность и, таким образом, может способствовать редукции когнитивных симптомов. Однако в высоких дозах, выступая как антагонист D2-рецепторов, амисульприд приводит к усилению когнитивных нарушений. Арипипразол (абилифай), являясь регулятором дофаминовой активности (парциальным агонистом/антагонистом на всём диапазоне терапевтических доз), воздействует на когнитивные функции, вероятно, наиболее благотворно[38].

FDA (Food and Drug Administration) включила информацию о когнитивных нарушениях, вызываемых атипичными антипсихотиками, в базы данных по их безопасности[43].

Влияние на депрессивную симптоматику

Считается, что антидепрессивный эффект некоторых нейролептиков обусловлен блокадой 5-HT-рецепторов[44]. По данным опубликованного в 2009 году в журнале The Lancet мета-анализа, охватившего 150 двойных слепых исследований, амисульприд, клозапин, оланзапин и арипипразол оказались значительно эффективнее, чем типичные антипсихотики, в способности редуцировать депрессивную симптоматику, в то время как у рисперидона этого превосходства выявить не удалось[18].

Двухлетнее репрезентативное клиническое исследование показало, что при длительном применении атипичные антипсихотики приводят к постоянному снижению депрессивной симптоматики (измеряемой по шкалам PANSS-D и CDSS). При этом разницы в антидепрессивном воздействии между изучаемыми препаратами (оланзапином, кветиапином, рисперидоном и зипрасидоном) выявлено не было[45]. Согласно данным другого исследования (рандомизированное неслепое испытание продолжительностью 4 мес.), кветиапин превосходил рисперидон по влиянию на выраженность депрессивной симптоматики[24].

Тем не менее, повышение уровня пролактина при терапии некоторыми атипичными антипсихотиками предположительно может приводить к развитию депрессивных нарушений[26][46][47], враждебности и тревоги[26][46]. У пациентов с индуцированной типичными нейролептиками гиперпролактинемией нередко наблюдались эмоционально-личностные расстройства, раздражительность, снижение настроения, нарушения сна. По-видимому, те же нарушения могут возникнуть при лечении рисперидоном и такими нетипичными нейролептиками 1-го поколения, как сульпирид и амисульприд[48]. По данным М. Иванова и соавт. (2009), гиперпролактинемия, индуцируемая нейролептиками, связана с высоким риском развития негативной симптоматики, депрессии, расстройств сна и тревоги[49].

Согласно данным мета-анализа, при резистентных депрессиях добавление к лечению антидепрессантами группы СИОЗС атипичных антипсихотиков приводит к улучшению, сравнимому с эффектом добавления препаратов лития, однако лечение ими обходится дороже[50].

Противорецидивное действие

По результатам опубликованного в 2009 году мета-анализа, оланзапин, рисперидон и сертиндол демонстрировали в некоторых длительных исследованиях превосходство противорецидивной эффективности над типичными нейролептиками; в случаях амисульприда, арипипразола и клозапина значимого различия по сравнению с типичными антипсихотиками выявлено не было[18].

Другой мета-анализ, опубликованный в 2005 году, тоже обнаружил превосходство некоторых из атипичных антипсихотиков в сравнении с типичными, редуцировавшими частоту рецидивов лишь на 1/3: столь низкий показатель, вероятно, следует объяснить плохим комплайенсом из-за тяжёлых побочных эффектов типичных антипсихотиков[51]. При применении типичных нейролептиков пациенты зачастую нарушают рекомендованный режим амбулаторной терапии, что приводит к быстрому развитию рецидива[52]; при приёме атипичных нейролептиков пациенты в целом лучше соблюдают режим лечения, рецидивы заболевания происходят реже[25].

Седация и сонливость

Клозапин характеризуется высокой степенью седации; оланзапину и кветиапину присущ умеренный седативный эффект. Рисперидону, амисульприду, зипрасидону и арипипразолу свойственен слабо выраженный седативный эффект, сертиндолу — практически полное отсутствие седации[49].

В начальном периоде терапии седативный эффект может быть полезным и желаемым результатом у пациентов, страдающих бессонницей, однако долговременная седация способна привести к дистрессу, стать потенциально опасной по причине возможных нарушений суждений, мышления и моторных навыков. Седация может ошибочно трактоваться как негативная симптоматика шизофрении, приводить к ухудшению когнитивного и социального функционирования и к уменьшению возможностей психологической реабилитации пациентов[53].

Сонливость — очень частый побочный эффект ряда атипичных (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин) антипсихотиков. Данный эффект обусловлен, по-видимому, блокадой гистаминовых, дофаминовых и адренорецепторов. Сильнее всего сонливость обычно выражена в начале лечения, при длительном приёме она обычно несколько ослабевает. При наличии у пациента возбуждения этот побочный эффект можно считать скорее терапевтическим, но в дальнейшем выраженная сонливость, особенно дневная, и чрезмерная продолжительность ночного сна становятся помехой для общения, профессиональной деятельности и активного отдыха. Бороться с сонливостью можно снижением дозировки препарата, приёмом суточной дозы на ночь или сменой препарата. Медикаментозное лечение данного побочного эффекта разработано слабо, сравнительно безопасным средством считается кофеин[24].

Клозапин вызывает сонливость, нередко выраженную и упорную, очень часто. Нередко её вызывает и кветиапин, и в том числе в наиболее низких дозах (100—200 мг/сут). Оланзапин вызывает сонливость реже, и эффект её дозозависим; дозозависим он и у рисперидона: в обычных дозах (<6 мг/сут) вероятность сонливости меньше, чем у других атипичных (оланзапин, клозапин, кветиапин) и типичных антипсихотиков[24].

Экстрапирамидные нарушения

Как правило, мета-анализы показывают меньший риск возникновения экстрапирамидной симптоматики (ЭПС) при применении атипичных антипсихотиков, чем при применении типичных[54]. ЭПС, возникающая на фоне их приёма, является обычно нерезко выраженной и транзиторной (преходящей), она легко корригируется снижением дозы или назначением препаратов-корректоров[25].

Тем не менее риск ЭПС при назначении атипичных антипсихотиков остаётся значительным. Особенно очевидно это стало при изучении данных побочных эффектов не в рамках клинических исследований, а при сплошной оценке пациентов, получающих нейролептики в реальной клинической практике. Был сделан вывод, что при длительной терапии частота ЭПС на фоне атипичных нейролептиков не отличалась от таковой для низких доз типичных нейролептиков — от 5 до 10% вне зависимости от препарата. С другой стороны, мета-анализ клинических исследований показал, что общая частота ЭПС при назначении всех антипсихотиков II поколения на 30—50% ниже, чем при использовании типичных нейролептиков[55].

Атипичные нейролептики вызывают паркинсонизм[54] и острую дистонию редко[24]. Акатизия является наиболее частым из экстрапирамидных побочных эффектов атипичных антипсихотиков[56]. Она может возникать при применении практически всех антипсихотических средств, включая клозапин; риск её возникновения не связан с выраженностью антидофаминергического эффекта[11].

Поздняя дискинезия при приёме атипичных нейролептиков развивается редко, однако её нельзя избежать совсем. Систематизированный обзор (2004 г.) показал, что при лечении атипичными антипсихотиками заболеваемость поздней дискинезией в течение года составляла 0,8% у взрослых (молодого и среднего возраста), а при лечении типичным антипсихотиком галоперидолом — 5,4%[57].

Злокачественный нейролептический синдром также может возникать при приёме практически всех антипсихотиков, в том числе и атипичных[58][59], однако наиболее часто вызывают его типичные нейролептики, принадлежащие к группам бутирофенонов, фенотиазинов и тиоксантенов, в особенности галоперидол, флуфеназин (модитен) и хлорпромазин (аминазин)[59].

Рисперидон обладает слабовыраженной дозозависимой способностью вызывать ЭПС, а в дозировках 8—­10 мг/сут — и поздние дискинезии, при этом в дозах свыше 10 мг/сут риск развития ЭПС на фоне рисперидона сопоставим с риском их при приёме галоперидола. Аналогичный дозозависимый характер свойственен и риску развития ЭПС, в частности паркинсонизма и поздней дискинезии, при приёме амисульприда (особенно в дозах свыше 300 мг/сут), обладающего сопоставимым неврологическим профилем толерантности с рисперидоном[26]. Сходный риск возникновения ЭПС характерен и для оланзапина (а также, по-видимому, для зипрасидона). Клозапин и кветиапин характеризуются наименьшим риском возникновения этих побочных эффектов[17].

Повышение уровня пролактина

Все атипичные антипсихотики в той или иной мере могут повышать пролактин, особенно в начале лечения[60], однако при приёме атипичных нейролептиков гиперпролактинемия в целом развивается реже, чем при приёме типичных[3]. Риск повышения пролактина особенно высок при приёме амисульприда, рисперидона и палиперидона[60]. Рисперидон и амисульприд могут увеличивать уровень пролактина даже в большей мере, чем типичные нейролептики[11][46][61]; рисперидон, амисульприд и палиперидон оказывают сильное влияние на уровень пролактина порой даже в низких дозах[60]. Частота возникновения гиперпролактинемии при приёме оланзапина близка к частоте её развития при приёме типичного антипсихотика галоперидола[28]. Кветиапин и арипипразол в большинстве случаев не повышают пролактин[60].

На основании анализа многочисленных российских и зарубежных исследований был сделан вывод (Горобец Л.Н., 2012), что по оценке пролактинстимулирующего эффекта (частоты встречаемости нейролептической гиперпролактинемии в сторону убывания) современные антипсихотики можно расположить следующим образом: амисульприд — сульпирид — рисперидон — галоперидол — оланзапин — клозапин — кветиапин — зипрасидон — сертиндол — арипипразол[62]. По другим данным, приём амисульприда вызывает развитие гиперпролактинемии в 80—100%; рисперидона — в 35—94%; оланзапина — в 3—52%; клозапина — в 4—12,5%; зипразидона — в 2—8,5% случаев, а терапия кветиапином не сопровождается изменениями уровня пролактина в крови[27]. При терапии рисперидоном, амисульпридом и сульпиридом порой наблюдаются показатели пролактина, в десятки раз превышающие нормативные[63]. При терапии пролонгированными препаратами, такими как Рисполепт Конста (пролонгированный рисперидон), гиперпролактинемия может сохраняться в течение 6 месяцев после отмены препарата[64].

Гиперпролактинемия снижает секрецию половых гормонов, включая эстрогены и тестостерон, может снизить половое влечение и нарушить половую функцию, у женщин может приводить к нарушению менструального цикла и аменорее, галакторее[24], отсутствию оргазма, фригидности[65], вирилизации[66], себорее волосистой части головы, избыточному слюноотделению, акне, поредению волос[48]. У мужчин признаками гиперпролактинемии являются снижение или отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, гинекомастия, галакторея[48], ретроградная или болезненная эякуляция[67]. Как у мужчин, так и у женщин гиперпролактинемия может вызвать бесплодие[46][48].

Гиперпролактинемия также приводит к снижению плотности костной ткани[46], развитию остеопороза[68][48], проявлениями которого могут быть частые переломы (переломы шейки бедра, костей дистального отдела предплечья и др.)[69], увеличению массы тела, аутоиммунным нарушениям, водному и электролитному дисбалансу[26]. К возможным последствиям гиперпролактинемии относятся развитие опухоли гипофиза[28][70][71][72], возникновение сердечно-сосудистых нарушений[48], сахарного диабета II типа[69], у женщин повышается риск развития рака молочной железы[24][70][71], фиброзно-кистозной мастопатии, гипоплазии матки[73].

Психические проявления длительной гиперпролактинемии могут включать в себя депрессию, тревогу, раздражительность, нарушения сна; могут отмечаться также жалобы неспецифического характера (повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти, боли в области сердца без четкой локализации и иррадиации)[48].

При появлении признаков гиперпролактинемии необходимо снизить дозу нейролептика или перейти на препарат, меньше влияющий на секрецию пролактина. Другой вариант — назначение дофаминомиметика: бромокриптина, амантадина[24], каберголина[74] или хвинаголида[48].

Для профилактики гиперпролактинемии необходимо регулярно расспрашивать пациентов о симптомах, связанных с повышением уровня пролактина, а при назначении рисперидона или амисульприда (как и при назначении типичных антипсихотиков) регулярно контролировать уровень пролактина в плазме крови[48]. Рекомендуется определять уровень пролактина в крови не реже 1 раза в 2 недели: это позволяет приступить к корректирующим мероприятиям до начала клинических проявлений, которые развиваются в среднем лишь через 10—12 дней после возрастания уровня пролактина[74].

Некоторые авторы придерживаются мнения, что при бессимптомной (не сопровождающейся клиническими проявлениями) гиперпролактинемии проводить коррекционные мероприятия не обязательно. Однако даже в этом случае таким пациентам требуется тщательное наблюдение, поскольку развития поздних проявлений гиперпролактинемии, в частности остеопороза, полностью исключить нельзя[64].

У подростков высокий пролактин и обусловленное им подавление выработки половых гормонов может привести к нарушению полового созревания. Как и у взрослых, возможна аменорея и другие нарушения менструального цикла, галакторея, гинекомастия, а также развитие остеопороза[43]. В период полового созревания у подростков при гиперпролактинемии снижается плотность костной ткани, что приводит к нарушениям формирования пика костной массы[66]. Для пациенток с гиперпролактинемией, возникшей в детском или подростковом возрасте, характерен высокий риск развития бесплодия[65].

Ожирение и метаболические нарушения

Клозапин и оланзапин характеризуются наибольшим риском клинически значимого повышения веса[30][75], значительно меньшим риском характеризуются рисперидон, кветиапин, амисульприд, зотепин (англ.)[75], сертиндол, азенапин, илоперидон и палиперидон[30]. Минимальный риск значимого повышения веса характерен для зипрасидона, арипипразола[75] и луразидона[30].

Последствия ожирения, вызванного нейролептиками, по-видимому, ничем не отличаются от последствий ожирения любой другой этиологии: они включают в себя повышенный риск ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, онкологических заболеваний, сахарного диабета, остеоартроза, апноэ во сне[24], желчекаменной болезни, инфаркта миокарда и инсульта[76]. Средства для борьбы с ожирением разработаны слабо, основную роль играют диета и физические упражнения[24].

По данным многих исследований, в том числе РКИ, приём клозапина и оланзапина обусловливает повышенный риск сахарного диабета и дислипидемии[77]. Развитие инсулинорезистентности может происходить и независимо от изменения массы тела; зачастую возникновение диабета при приёме антипсихотиков не обусловлено ожирением[22].

Развитие гиперлипидемии на фоне терапии нейролептиками связано, по-видимому, с повышением массы тела, хотя обсуждались и другие возможные механизмы возникновения этого побочного эффекта[11]. Изменения уровня липидов при приёме нейролептиков имеют типично атерогенный характер и заключаются в повышении уровня общего холестерина, триглицеридов, повышении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и снижении уровня холестерина липопротеинов высокой плотности[78]. Гиперлипидемия является основным фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и часто сопровождается диабетом 2-го типа[22].

Некоторые атипичные антипсихотики, в особенности оланзапин и клозапин, могут вызвать диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому. Возможность диабетического кетоацидоза всегда следует иметь в виду, так как его психические проявления легко спутать с симптомами шизофрении[24].

Редко диагностируемым, однако частым и серьёзным побочным эффектом антипсихотических средств может быть полидипсия — состояние, при котором человек выпивает большое количество (до 20 литров в день) жидкости без чувства жажды и потребности в воде. Переизбыток воды приводит к водной интоксикации: головным болям, расплывчатости зрения, тошноте, сонливости; в тяжёлых случаях к повышению температуры тела, сухости кожи, дрожи, слюнотечению, рвоте, поносу, коме. Полидипсия зачастую не расценивается пациентами и их близкими как болезненное явление, её симптомы могут приписываться сахарному или несахарному диабету[76].

Необходимые обследования

При диагностике увеличения массы тела особое внимание нужно уделять локализации жировых отложений, особенно их количеству в области живота (абдоминальное ожирение). Для оценки можно использовать такой показатель, как соотношение объёма талии к объему бёдер (WHR): значение WHR более 0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин означает наличие избыточного абдоминального жира[79].

На практике часто также используется понятие «индекс массы тела» (body mass indexBMI): масса тела в килограммах делится на рост в метрах в квадрате. Показателем избыточной массы является ИМТ ≥ 25 кг/м2, при ИМТ ≥ 30 кг/м2 диагностируется ожирение[22].

Рекомендации по мониторингу риска развития сахарного диабета включают измерение уровня глюкозы натощак или гемоглобина A1c всем пациентам при назначении нового анти­психотика. Уровень глюкозы не должен превышать 126 mg/dl, гемоглобина A1c — 6,1%. У пациентов с факторами риска (семейный анамнез, избыточный вес) мониторинг уровня глюкозы следует проводить каждые 2—4 мес. Кроме того, психиатр должен регулярно оценивать возможные симптомы сахарного диабета (изменение веса, полиурия, полидипсия) и при необходимости обеспечить пациенту консультацию эндокринолога[44].

При диагностике диабета желательно учитывать не только уровень гликемии натощак, но и уровень через 2 часа после приёма глюкозы. Это позволяет с большей точностью выявлять как сахарный диабет, так и преддиабетные состояниянарушенную толерантность к глюкозе[80]. При правильно проводимых мерах профилактики у пациентов с преддиабетным состоянием можно предотвратить развитие в будущем у них диабета[81].

Измерение уровня липидов пациентам, принимающих анти­психотики, необходимо проводить не реже одного раза в год, а у больных с избыточным весом — один раз в 6 мес. с обязательным консультированием у терапевта[44].

Действие на сердечно-сосудистую систему

Согласно данным исследований, все антипсихотики существенно различаются по своему влиянию на сердечно-сосудистую систему. При этом их кардиотоксичность может быть связана как с острыми, возникающими на ранних этапах терапии и обычно требующими неотложного вмешательства осложнениями (артериальная гипотония, в том числе ортостатическая, нарушения ритма и проводимости, лекарственный миокардит и т.д.), так и с более отдалёнными последствиями, возникающими после нескольких недель или месяцев терапии, обусловленными влиянием антипсихотических препаратов на те или иные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: ожирение, гиперлипидемию, анемию и др.[74]

Артериальная гипотония при применении антипсихотиков обычно развивается в начале лечения и при увеличении дозы; в этот период желательно регулярно проводить ортостатическую пробу (измерять артериальное давление в положении стоя и лёжа). При возникновении у пациентов тяжёлой ортостатической гипотонии необходимо предупредить, чтобы они не вставали резко и без посторонней помощи[24]. Особенно тяжёлые последствия ортостатической гипотонии отмечаются у пожилых пациентов и больных ишемической болезнью сердца: в частности, возможно развитие обмороков, сопряжённых с травматизмом (повреждения внутренних органов, переломы, в том числе и шейки бедра, вывихи, гематомы). Гипотония у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, может способствовать манифестации приступов стенокардии, инфаркта миокарда и даже внезапной смерти[82].

Медленное повышение дозы, использование низких доз, дробный приём препаратов и использование нейролептиков, не оказывающих антиадренергического действия, помогают уменьшить риск ортостатической гипотонии[24].

Артериальная гипотония может вызывать рефлекторную тахикардию и в редких случаях приводить к шоку. При заболеваниях сердца может представлять опасность увеличение частоты сердечных сокращений в покое. Тахикардия может также возникать при отсутствии артериальной гипотонии, в этих случаях её можно лечить низкими дозами β-блокаторов (например, атенололом).

Удлинение интервала QT свыше 500 мс при приёме антипсихотиков указывает на риск пируэтной тахикардии, которая может приводить к обмороку, фибрилляции желудочков и смерти. При лечении зипрасидоном необходимо своевременно выявлять факторы риска пируэтной тахикардии: врождённое удлинение интервала QT, брадикардию, гипокалиемию, гипомагниемию, сердечную недостаточность, печёночную и почечную недостаточность, передозировку зипрасидона[24]. Назначение других нейролептиков также следует ограничить у пациентов с синдромом врождённого удлинения интервала QT и пациентов с нарушениями ритма в анамнезе; следует избегать применения нейролептиков на фоне гипокалиемии. Желательно предварять нейролептическую терапию (за исключением наиболее кардиобезопасных препаратов: оланзапин, кветиапин) регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях. При лечении антипсихотиками, удлиняющими QT-интервал, желательно проводить повторные исследования концентрации калия и магния, а также регулярное мониторирование ЭКГ (при увеличении QT-интервала более чем на 25% от нормальных показателей рекомендуется под контролем ЭКГ прекратить терапию или снизить дозу антипсихотика)[82].

В редких случаях на фоне терапии нейролептиками возможно развитие миокардита, имеющего токсический или аллергический характер. В частности, клозапин (которому в наибольшей мере свойствен риск токсико-аллергического воздействия на миокард) может вызывать эозинофилию, сопряжённую с развитием эозинофильной кардиомиопатии[82].

Антихолинергические побочные эффекты

Антихолинергическое действие нейролептиков проявляется разнообразными симптомами, включая сухость во рту, запор, тахикардию, задержку мочи, расстройства терморегуляции[24], нарушения аккомодации, обострение закрытоугольной глаукомы[26]. Эти побочные явления часто возникают при терапии клозапином — чаще всего умеренно выраженные, но иногда вызывающие опасные последствия (например, нераспознанная непроходимость кишечника может привести к смерти; в жаркую погоду возможен тепловой удар)[24]. В меньшей степени риск развития антихолинергических эффектов характерен для оланзапина. У остальных атипичных антипсихотиков вероятность развития антихолинергических эффектов в процессе лечения невелика, в особенности этот риск незначителен для кветиапина[26] и рисперидона; типичные нейролептики характеризуются существенно более высоким риском данных побочных действий[83].

Приём клозапина и оланзапина может вследствие антихолинергического действия привести к ухудшению когнитивных функций[84]; антихолинергическое действие нейролептиков может проявляться нарушением внимания, памяти, общим торможением центральной нервной системы. Возможны развитие сонливости, спутанности сознания, а также делирия, галлюцинаций[24].

Антихолинергические побочные эффекты дозозависимы, их можно устранять снижением дозировки препарата и дробным приёмом антипаркинсонических средств[24].

Представители

Клозапин

Торговые названия: Азалептин, Клозарил, Лепонекс, Алемоксан, Клозастен.

Клозапин — первый из атипичных антипсихотиков. В связи с высоким риском агранулоцитоза следует применять только при резистентных формах шизофрении при неэффективности либо непереносимости других нейролептиков[26]. Обладает очень сильными противотревожными свойствами. Экстрапирамидных нарушений, за исключением крайне редких случаев, не вызывает, однако в большей степени вызывает увеличение массы тела, что необходимо учитывать при назначении больным ожирением и сахарным диабетом; также характерен высокий риск сонливости, ортостатической гипотонии и тахикардии. Очень часто вызывает избыточную седацию, иногда — делирий, удлинение QT, дислипидемию, диабет, ишемическую болезнь сердца[32].

Блокирует различные подтипы дофаминовых (D1, D2, D3, D4, D5), серотониновых (5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT), мускариновых (M1, M2, M3, M5), гистаминовых (H1) и адрено- (α1, α2) рецепторов; обладает свойствами агонизма к M4-рецепторам. Антагонизм к большинству подтипов мускариновых рецепторов обуславливает характерные для клозапина антихолинергические нарушения и может повышать риск когнитивных расстройств. Часто встречающиеся при применении клозапина явления повышенного слюноотделения и слюнотечения обусловлены, по-видимому, нарушением механизмов глотания, а также стимуляцией M4-рецепторов и антагонизмом к α-адренорецепторам[24].

Обладает риском смертельно опасных побочных эффектов: агранулоцитоз, миокардит, сосудистый коллапс; также может вызывать эпилептические припадки. При применении клозапина требуется, по причине риска агранулоцитоза, частый (в первые месяцы — каждую неделю) контроль крови; кроме того, следует контролировать вес, уровень глюкозы крови и липидный профиль. Лечение следует начинать с низких доз, постепенно повышая; необходимо предупредить пациента, чтобы он сообщал о любых признаках инфекции, которые могут быть связаны с агранулоцитозом, а также о признаках сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений[24].

Клозапин в большей степени, нежели другие нейролептики, характеризуется риском синдрома отмены, при котором могут наблюдаться те или иные тяжёлые психические или неврологические реакции, в частности бессонница, возбуждение, ажитация, головная боль, дистонии, дискинезии, маниакальная и психотическая симптоматика[85][86][87]. Синдром отмены клозапина (так называемые холинергические симптомы «отдачи») может развиваться после длительного лечения в дозах свыше 300 мг/сут. После применения клозапина негативным оказывается ответ на последующее применение других антипсихотиков, по этой причине многие из пациентов становятся практически пожизненно «привязанными» к данному препарату[32].

Рисперидон

Торговые названия: Рисполепт, Риссет, Сперидан, Риспердал, Рисперон, Рисдонал, Рилептид, Риспаксол, Рисполюкс, Торендо, Сизодон-Сан.

Является наиболее мощным антагонистом D2-рецепторов из всех атипичных антипсихотиков в условиях in vitro[13], имеет выраженное антипсихотическое действие, которое большинство исследователей считают равным действию галоперидола[10]. Кроме дофаминовых (D1, D2, D3, D4), также блокирует серотониновые (5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C), α1- и α2-адренорецепторы, гистаминовые (H1-рецепторы)[24]. В отличие от клозапина, не обладает антагонизмом к холинорецепторам. Не рекомендуется применять при депрессивных состояниях[88], поскольку из атипичных антипсихотиков именно он в наибольшей мере способен вызывать нейролептическую депрессию. Важно отметить то, что рисперидон даже в большей мере, чем классические антипсихотики, повышает пролактин, а также то, что он чаще других атипичных антипсихотиков вызывает экстрапирамидную симптоматику[19] и риск развития поздней дискинезии у него намного выше. Применение рисперидона часто сопровождается развитием седации и ортостатической гипотензии[10]. Но и недооценивать рисперидон как атипичный антипсихотик тоже нельзя, поскольку он эффективен при психотическом возбуждении за счёт присущего ему седативного эффекта.

Другие побочные эффекты рисперидона включают тошноту, рвоту, тревогу, сонливость[89], бессонницу[90]. Длительный приём этого препарата может приводить к повышению массы тела и развитию сахарного диабета, но с меньшей вероятностью, чем при терапии клозапином и оланзапином[89].

Оптимальная доза рисперидона для взрослых составляет от 2 до 6 мг/сут. Более высокие дозы необходимы лишь в редких случаях; как правило, они вызывают экстрапирамидные нарушения, не усиливая терапевтического действия. При возникновении лекарственного паркинсонизма дозу снижают[24].

Палиперидон

Торговые названия: Инвега.

Является активным метаболитом рисперидона; молекула палиперидона отличается от молекулы рисперидона наличием одной гидроксильной группы. Отсутствие печёночного метаболизма у палиперидона сводит риск нежелательных лекарственных взаимодействий с препаратами, метаболизирующимися в печени, к минимуму. В меньшей степени, чем рисперидон, вызывает появление бессонницы и тревоги, обладает более выраженным седативным потенциалом. Также гораздо реже возникают сонливость, головокружения, диспепсические расстройства, но чаще — тахикардия. Другими нежелательными явлениями могут быть головная боль, тремор, ортостатическая гипотензия, артериальная гипертензия, сухость во рту, удлинение интервала QT[9].

Экстрапирамидные побочные эффекты палиперидона являются дозозависимыми: в дозах 9—12 мг/сут частота их возникновения сопоставима с частотой возникновения при терапии рисперидоном. Дозозависимой также является прибавка массы тела. Гиперпролактинемия в анализах крови появляется у 67% пациентов приблизительно через две недели после начала терапии препаратом и затем сохраняется в виде плато, часто не достигая уровня, обусловливающего клинические проявления[9].

Существует также пролонгированная форма палиперидона — палиперидон пальмитат, предназначенная для внутримышечного введения раз в месяц[91].

Амисульприд

Торговые названия: Солиан, Лимипранил.

Амисульприд — антагонист D2/D3-рецепторов[92]. Особенностью данного препарата, отличающей его от оланзапина и рисперидона, является более выраженный активирующий эффект. Для амисульприда характерна высокая вероятность развития экстрапирамидной симптоматики в верхнем диапазоне рекомендуемых дозировок, однако он, в отличие от типичных антипсихотиков, слабо связывается с дофаминовыми рецепторами в нигростриарной зоне и намного легче «выбивается» свободным дофамином, что и обусловливает его высокую анти­психотическую активность при меньшей вероятности развития экстрапирамидных нарушений[93]. Наиболее характерными для амисульприда экстрапирамидными нарушениями являются тремор конечностей и акатизия[92], возникающая при приёме этого препарата в широком диапазоне доз[55].

Вероятность развития гиперпролактинемии и возникновения её клинических проявлений у амисульприда высока, однако вероятность набора веса минимальна[93]. К побочным эффектам препарата относятся также бессонница, тревога, возбуждение, чрезмерная седация и сонливость, запор, тошнота, рвота, сухость во рту, снижение порога судорожной готовности, артериальная гипотензия[94].

Зипрасидон

Торговые названия: Зелдокс, Геодон.

По данным клинических исследований, зипрасидон превосходит галоперидол по воздействию на психотические симптомы и проявления агрессии; положительно влияет на коморбидные аффективные симптомы, показатели социального функционирования[89]. Блокирует дофаминовые (D2), серотониновые (5-HT2A, 5-HT2C и 5-HT1B/1D) рецепторы, α1-адренорецепторы и Н1-рецепторы; частичный агонист серотониновых 5-HT1A-рецепторов; ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина[24].

Зипрасидон имеет хорошую переносимость, крайне редко вызывает экстрапирамидную симптоматику, повышение массы тела и метаболические нарушения[89]. Наиболее значимые побочные эффекты зипрасидона: сонливость, ортостатическая гипотензия, акатизия, увеличение интервала QT[95]. Характерен умеренный риск нарушений сердечной проводимости. Зипрасидон противопоказан при синдромах удлинения интервала QT, стойком удлинении интервала QT свыше 500 мс, аритмии в анамнезе, недавнем инфаркте миокарда и декомпенсированной сердечной недостаточности. У пациентов в ремиссии переход на зипрасидон может вызвать преходящую бессонницу, в этом случае помогают снотворные[24].

Несмотря на то, что зипрасидон показал свою эффективность как нормотимик, иногда его приём может вызывать инверсию аффекта (развитие мании или гипомании) у пациентов, страдающих депрессией[96][97][98].

Сертиндол

Торговые названия: Сердолект.

Обладает высоким сродством к дофаминовым (D2), серотониновым (5-НТ и 5-НТ) и α1-адренорецепторам[99]. Характерна низкая аффинность к гистаминовым Н1 и мускариновым рецепторам, что предопределяет клинически незначимый уровень седации и когнитивных нарушений. Наиболее частыми побочными эффектами сертиндола являются головная боль, бессонница, сонливость, головокружение, астения, депрессия, миалгия, диспепсия, запор, сухость во рту, тошнота, заложенность носа, нарушение эякуляции (у мужчин). Клинически значимую прибавку в весе сертиндол вызывает редко, редко возникает и клинически значимое повышение концентраций в крови пролактина, холестерина, триглицеридов и глюкозы[100]; препарату свойствен низкий риск развития экстрапирамидных расстройств[89]. Сертиндол может вызывать серьёзные сердечно-сосудистые осложнения, в том числе приводящие к летальным исходам[83]. Во время лечения этим препаратом необходим регулярный контроль ЭКГ: при достижении стабильного состояния (через 3—4 недели по достижении полноценной дозы), а также каждые 3 месяца в ходе долгосрочного лечения[99].

Поскольку для сертиндола не характерен клинически значимый уровень седации, его нежелательно использовать в качестве монотерапии при лечении острых состояний с психомоторным возбуждением. Тем не менее, отсутствие у препарата седативного эффекта становится преимуществом при применении его в длительной терапии[49].

Дозировку сертиндола необходимо наращивать постепенно во избежание гипотензивных эффектов[10]. После применения сертиндола возможна негативная реакция на другие нейролептики, и даже на те, которые давали положительный эффект до терапии сертиндоломК:Википедия:Статьи без источников (тип: не указан)[источник не указан 2869 дней].

Оланзапин

Торговые названия: Зипрекса, Заласта, Нормитон, Оланекс, Парнасан, Эголанза.

Обладает выраженной антихолинергической активностью и по профилю действия очень напоминает клозапин[101]. Основным побочным свойством препарата является прибавка в весе; при первичном назначении оланзапина следует оценивать вероятность набора веса пациентом, учитывая его индекс массы тела, анамнестические данные, общее клиническое ощущение склонности к полноте — пастозность, рыхлость. Наблюдая пациента, принимающего оланзапин, необходимо учитывать главный принцип контроля набора веса: семипроцентное от исходного увеличение массы тела является абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению препарата. Второе наиболее значимое побочное действие оланзапина — седативный эффект, сомнолентность. У небольшого процента пациентов (10­—15%) этот эффект закрепляется и длится месяцы, что препятствует качеству социального восстановления[93].

Применение оланзапина приводит к повышенному риску нарушений липидного обмена[102][103] и сахарного диабета[103]. При повышении дозировки оланзапина до уровня 20 мг/сут возможно развитие дозозависимой ЭПС[55].

Препарат зарекомендовал себя хорошо в связи с положительным действием на аффективные (как маниакальные, так и депрессивные) нарушения[104]. Антагонизм оланзапина к 5-НТ3 и 5-HT2C-рецепторам предопределяет анксиолитические свойства препарата. Для предупреждения увеличения массы тела и коррекции метаболических нарушений может быть использован метформин. Оланзапин блокирует дофаминовые D1, D2, D3, D4, D5, мускариновые M1, M2, M3, M4, M5, серотониновые 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3 (сглаживание негативного действия препарата на нигростриатум, что снижает риск экстрапирамидных расстройств по сравнению с некоторыми другими антипсихотиками), гистаминовые H1-рецепторы; антагонизм оланзапина к адренорецепторам слабовыражен.

Выпускается комбинированный препарат оланзапина с флуоксетином, получивший название Symbyax. Существует также оланзапин пролонгированного действия, вводимый внутримышечно[91].

Кветиапин

Торговые названия: Сероквель, Кетилепт, Лаквель, Квентиакс, Кветирон.

По некоторым оценкам, является наиболее благоприятным препаратом среди атипичных антипсихотиков с точки зрения параметров безопасности[105]. Практически не вызывает экстрапирамидных расстройств (за исключением случаев, когда применяются максимальные дозы). Не вызывает гиперпролактинемии; реже, чем клозапин и оланзапин, приводит к увеличению массы тела[89], хотя риск её повышения при приёме кветиапина всё же существен и значительно больше, чем при применении амисульприда и арипипразола[106]. Кветиапину не свойственны антихолинергические побочные эффекты[10]. Самыми частыми нежелательными реакциями при применении кветиапина являются седация, сонливость, ортостатическая гипотензия, головокружение, диспепсия — проявления, обычно купирующиеся уменьшением дозы препарата[105]. Наряду с клозапином и оланзапином кветиапин характеризуется высоким риском развития диабета по сравнению с другими антипсихотиками[44].

Помимо высокой эффективности этого антипсихотика при шизофрении (в том числе в случаях резистентности к другим препаратам)[89], кветиапин также зарекомендовал себя как хороший нормотимик, эффективный в лечении как маниакальных, так и депрессивных фаз. Обладает выраженным анксиолитическим эффектом[105].

Очень сильно блокирует гистаминовые H1, несколько менее — α1-адренорецепторы, серотониновые рецепторы 5-HT2A; относительно слабо блокирует дофаминовые рецепторы D2, совсем слабо — D1-рецепторы. По данным электрофизиологических исследований, кветиапин селективно понижает возбудимость мезолимбических дофаминергических нейронов, но не затрагивает активность чёрной субстанции (один из участков мозга, вырабатывающих дофамин).

Арипипразол

Торговые названия: Абилифай.

По фармакологическим свойствам очень значительно отличается от других атипичных нейролептиков: он является частичным агонистом дофаминовых (D2) и серотониновых (5-HT1A) рецепторов, при этом блокирует дофаминовые (D3), серотониновые (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT7) рецепторы, α1-адренорецепторы и H1-рецепторы[24]. Арипипразол действует как функциональный антагонист в условиях дофаминергической гиперактивности и как функциональный агонист при дофаминергической гипоактивности[107]; для него характерен минимальный риск вызывать экстрапирамидные побочные эффекты и гиперпролактинемию, отсутствие риска удлинения интервала QT, минимальный риск повышения веса и седации[15].

В испытаниях на пациентах вне острой стадии в начале лечения арипипразол вызывал бессонницу и возбуждение; через несколько недель эти побочные эффекты проходили. Экстрапирамидные расстройства при приёме арипипразола в терапевтических дозах маловероятны[24], однако отмечался риск развития акатизии[108] и поздней дискинезии[109][110][111]. К другим побочным эффектам арипипразола относятся головная боль, тошнота, рвота и головокружение[91].

Азенапин

Торговые названия: Сафрис.

14 августа 2009 года был одобрен FDA для применения в психиатрии[112]. Предназначен для лечения острых эпизодов шизофрении и острых маниакальных или смешанных эпизодов при биполярном аффективном расстройстве I типа[113]. Азенапин не показан для лечения депрессии, в клинических испытаниях при его приёме не было обнаружено ослабления депрессивных симптомов ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе[114].

Проявляет сродство ко многим типам рецепторов: серотониновые 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT2A, 5-HT2B, 5-HT2C, 5-HT5A, 5-HT6 и and 5-HT7 рецепторы, адренергические α1, α2A, α2B и α2C, дофаминовые D1, D2, D3 и D4, гистаминовые H1 и H2[115]; значительно меньшее сродство — к мускариновым ацетилхолиновым рецепторам. Азенапин является частичным агонистом 5-HT1A и D1 рецепторов, к остальным из упомянутых рецепторов проявляет свойство антагониста[115].

Так как он блокирует гистаминовые рецепторы всё же слабее, чем некоторые другие атипичные антипсихотики (например, оланзапин и кветиапин), предполагается, что ему менее свойственны повышение массы тела и седация. Поэтому данный препарат может быть рассмотрен как вариант терапии у пациентов, для которых характерен риск развития метаболического синдрома. Кроме того, азенапин реже вызывает удлинение интервала QT на электрокардиограмме, чем зипрасидон[114]. Тем не менее эти побочные эффекты в той или иной степени ему всё же присущи[116]. Риск повышения пролактина мало свойствен азенапину — в гораздо меньшей степени, чем оланзапину или рисперидону[60].

При применении азенапина очень часто (≥1/10) встречались такие побочные действия, как тревога, сонливость, часто (≤1/100 – <1/10) — увеличение массы тела, острые экстрапирамидные расстройства, седация, головокружение, дисгевзия. К числу нечастых (≤1/1000 – <1/100) побочных эффектов относятся сердечно-сосудистые побочные действия, повышение уровня сахара в крови, обмороки, судорожные припадки и др.[116] При длительном приёме возможны также бессонница, депрессия, головные боли, тремор, поздняя дискинезия[114].

FDA сообщает о риске тяжёлых аллергических реакций при употреблении азенапина: к их числу относятся анафилактический шок, ангионевротический отёк, снижение артериального давления, учащение сердечного ритма, опухание языка, одышка и сыпь[117].

Луразидон

Торговые названия: Латуда.

Был одобрен FDA в 2010 году[118]. Может применяться для терапии как острой шизофрении, так и биполярной депрессии (при последней — и в качестве монотерапии, и в сочетании с литием или вальпроевой кислотой)[119].

Препарат обладает высоким сродством к дофаминовым D2, 5-HT2A и 5-HT7-серотониновым рецепторам[120][121], умеренный аффинитет обнаруживается к α и α-адренергическим и 5-HT-серотонинергическим рецепторам, причём к последним луразидон является частичным агонистом[120]. Обладает также незначительным сродством к α1-адренергическим, H1-гистаминовым и M1-мускариновым ацетилхолиновым рецепторам[121].

Наиболее частыми побочными действиями луразидона являются тошнота, сонливость, экстрапирамидные расстройства (акатизия, паркинсонизм, дистония), тревога и ажитация[122], бессонница[123], седация, головная боль, головокружение, рвота[124]. Акатизия и сонливость при приёме луразидона носят дозозависимый характер[123].

Для препарата малохарактерен риск увеличения веса, метаболических побочных эффектов и гиперпролактинемии[124]. Ортостатическая гипотензия наблюдается редко, а влияния на интервал QT не наблюдалось[123]. Гиперпролактинемия представляет собой дозозависимый побочный эффект и развивается чаще у женщин, чем у мужчин[121].

Илоперидон

Торговые названия: Фанапт.

Обладает высоким сродством к α1-адренорецепторам, D3-дофаминовым и 5-HT2a-серотониновым, промежуточным сродством — к α-адренорецепторам, дофаминовым рецепторам D2A, D4, серотониновым 5-HT1A, 5-HT1B, 5-НТ и 5-HT6. Низкое сродство препарат обнаруживает к норадреналиновым рецепторам α2A, α2B, β1 и β2, мускариновым ацетилхолиновым M1—M5, гистаминовым H1, дофаминовым D1 и D5, гастриновым CCKA и CCKB, серотониновым 5-HT7[125].

К побочным действиям илоперидона относятся тревога[126], бессонница, головокружение, головная боль, сухость во рту, тошнота, увеличение веса (как правило, умеренно выраженное)[127], диспепсия[128], заложенность носа, сонливость, усталость, седативный эффект, тахикардия[129], ортостатическая гипотензия[130], удлинение интервала QT[131].

Илоперидон не повышает[127] (или редко повышает[60]) пролактин. Экстрапирамидные расстройства при его приёме в ряде исследований возникали не чаще, чем при приёме плацебо[129], хотя в анализе всех опубликованных данных об этом препарате отмечалась возможность дозозависимой акатизии[132]. Поскольку илоперидон обладает крайне низким сродством к ацетилхолиновым рецепторам, предполагается, что он не может вызывать антихолинергические побочные эффекты, такие как сухость во рту, затуманивание зрения и увеличение частоты мочеиспускания[125].

В публикациях утверждается, что риск метаболических побочных эффектов илоперидона, по-видимому, низкий[127]. С другой стороны, в эксперименте на крысах были выявлены значительные метаболические нарушения при приёме илоперидона, сопоставимые с метаболическими нарушениями при приёме оланзапина (зипрексы). В этом эксперименте у крыс развивалась интолерантность к глюкозе и инсулинорезистентность[133].

Карипразин

Торговые названия: Враилар.

Относится к производным пиперазина/пиперидина. Препарат обладает частичным агонизмом к D2-рецепторам, что сближает его с ариприпразолом, однако высокое сродство к D3-рецепторам делает уникальным профиль рецепторной активности карипразина. Отличительной особенностью препарата является также частичный агонизм к 5-НТ-рецепторам[134]. Обладает сильно выраженным антагонизмом к 5-HT2B-рецепторам, низким[135] или умеренным[136] сродством к 5-HT2A-рецепторам, а умеренная или слабо выраженная способность связываться с H1 и 5-HT2C-рецепторами обусловливает меньший, чем у некоторых других атипичных антипсихотиков, риск эндокринных и метаболических побочных эффектов[135].

К побочным эффектам карипразина относятся экстрапирамидная симптоматика (в том числе акатизия[134] и тремор[137]), головная боль, головокружение, запоры, тошнота, рвота, диспепсия[134], понос, затуманенное зрение, гипертермия, боль в конечностях[136], сонливость[134], седация[137] или, напротив, тревога и бессонница. Метаболические нарушения, повышение уровня пролактина и удлинение интервала QT в испытаниях не достигали клинической значимости. Заметная прибавка в весе (>7% от исходной массы тела) наблюдалась у значительно меньшего числа пациентов, чем при приёме рисперидона, хотя этот показатель и был выше, чем при приёме плацебо. При длительном применении потенциально клинически значимое увеличение массы тела было выявлено у 33% пациентов, а у 8% пациентов масса тела, наоборот, снизилась[134].

По результатам доклинических испытаний, карипразин обладает прокогнитивной и анти-ангедонической эффективностью, однако достаточный опыт его использования для лечения когнитивных и негативных нарушений отсутствует[134].

Напишите отзыв о статье "Атипичные антипсихотики"

Примечания

  1. Шагиахметов Ф.Ш. [cyberleninka.ru/article/n/atipichnye-antipsihotiki-bolshe-shodstv-ili-razlichiy-teoreticheskie-predposylki-chast-2 Атипичные антипсихотики: больше сходств или различий? Теоретические предпосылки (Часть 2)] // Современная терапия в психиатрии и неврологии. — 2014. — № 2. — С. 4—9.
  2. 1 2 3 4 5 6 Мосолов С. Н. [rmj.ru/articles_328.htm Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении] // Неврология. Психиатрия. — 29 мая 2004. — № 10.
  3. 1 2 3 Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — С. 53—54. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.
  4. 1 2 3 Антипин И., Беккер Р., Резников М., Олексеев А. FAQ по антипсихотической терапии docs.google.com/View?id=ddmbt8pp_2mrcvzsnr
  5. [t-pacient.ru/articles/6261/ Клинические рекомендации по терапии маниакальных и смешанных состояний при биполярном расстройстве / Подг. С. Н. Мосолов и Е. Г. Костюкова, проект клинических рекомендаций в соответствии с решением ХIV съезда психиатров России] // Трудный пациент. — Март 2008.
  6. 1 2 3 Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — С. 17—18. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.
  7. Basu D, Marudkar M, Khurana H (2000). «[www.indianjmedsci.org/article.asp?issn=0019-5359;year=2000;volume=54;issue=2;spage=59;epage=62;aulast=Basu Abuse of neuroleptic drug by psychiatric patients]» 54 (2): 59—62. PMID 11271726.
  8. 1 2 3 Бородин В. И. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_04/37.shtml Сперидан (рисперидон) при терапии шизофренических психозов] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Вып. 8 (4). [archive.is/0H0bA Архивировано] из первоисточника 2 января 2013.
  9. 1 2 3 4 Снедков Е.В. [web.archive.org/web/20120111141903/www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatryoverview/article/15544 Инвега® (палиперидон): методические рекомендации для врачей по использованию препарата при лечении больных шизофренией] // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2008. — № 4. — С. 41—46.
  10. 1 2 3 4 5 Жаркова Н.Б. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/01_01/12.shtml Переход к терапии атипичными антипсихотическими средствами — вопрос стратегии или тактики психофармакотерапии?] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 1. [archive.is/wljxM Архивировано] из первоисточника 3 января 2013.
  11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_06/31.shtml Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 6. [archive.is/2zQ1 Архивировано] из первоисточника 8 декабря 2012.
  12. 1 2 Horacek J, Bubenikova-Valesova V, Kopecek M, et al (2006). «Mechanism of action of atypical antipsychotic drugs and the neurobiology of schizophrenia». JCNS Drugs 20 (5): 389—409. PMID 16696579.
  13. 1 2 Андреев Б.В. [www.neuroleptic.ru/articles/45-art2 Атипичные антипсихотические средства нового поколения: итоги и перспективы] // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2005. — Т. 2, № 2.
  14. Peuskens J, Bech P, Moller HJ, Bale R, Fleurott O, Rein W [old.consilium-medicum.com/media/psycho/05_01/42.shtml Сравнение амисульприда и рисперидона в терапии острых состояний при шизофрении (расширенный реферат)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1. [archive.is/b595C Архивировано] из первоисточника 20 января 2013.
  15. 1 2 Lieberman JA (2004). «[content.wkhealth.com/linkback/openurl?issn=1172-7047&volume=18&issue=4&spage=251 Dopamine partial agonists: a new class of antipsychotic]». CNS Drugs 18 (4): 251–67. PMID 15015905.
  16. Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
  17. 1 2 3 Farah A (2005). «[www.psychiatrist.com/pcc/pccpdf/v07n06/v07n0602.pdf Atypicality of atypical antipsychotics]». Prim Care Companion J Clin Psychiatry 7 (6): 268–74. PMID 16498489.
  18. 1 2 3 Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «[linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140-6736(08)61764-X Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis]». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842. Перевод: [t-pacient.ru/articles/6517/ Антипсихотические препараты второго поколения в сравнении с антипсихотиками первого поколения в лечении шизофрении: мета-анализ.] // Трудный пациент. — Январь 2010.
  19. 1 2 3 Haddad PM, Sharma SG (2007). «Adverse effects of atypical antipsychotics : differential risk and clinical implications». CNS Drugs 21 (11): 911–36. PMID 17927296.
  20. 1 2 3 4 Данилов Д. С. [www.consilium-medicum.com/article/19789 Современные классификации антипсихотических средств и их значение для клинической практики (современное состояние вопроса и его перспективы)] // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. — 2010. — № 3.
  21. Мазо Г.Э., Иванов М.В., Чомский А.Н., Лукманова К.А. [online.zakon.kz/Document/?doc_id=30381558 Риск развития метаболических нарушений у больных шизофренией при применении атипичных антипсихотиков (обзор данных литературы)] // Современная терапия психических расстройств. — 2008. — № 1.
  22. 1 2 3 4 Мосолов С.Н., Рывкин П.В., Сердитов О.В. [psypharma.ru/upload/iblock/3be/stpr_2008_03.pdf Метаболические нарушения при лечении больных шизофренией] // Современная терапия психических расстройств. — 2008. — № 3. [web.archive.org/web/20131228031715/psypharma.ru/upload/iblock/3be/stpr_2008_03.pdf Архивировано] из первоисточника 28 декабря 2013.
  23. Wu RR, Zhao JP, Jin H, et al. (2008). «[jama.ama-assn.org/cgi/content/full/299/2/185 Lifestyle intervention and metformin for treatment of antipsychotic-induced weight gain: a randomized controlled trial]». JAMA 299 (2): 185–93. DOI:10.1001/jama.2007.56-b. PMID 18182600.
  24. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: [www.tokb.ru/elibrary/jornal/rus/files/0205part4.pdf Применение нейролептиков при шизофрении] // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83-112.
  25. 1 2 3 Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке В.Я., Тиганова А.С. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
  26. 1 2 3 4 5 6 7 8 Бурчинский С.Г. [neuro.health-ua.com/page/problema-bezopasnosti-v-strategii-farmakoterapii-atipichnymi-nejroleptikami Проблема безопасности в стратегии фармакотерапии атипичными нейролептиками] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Сентябрь 2010. — № 5 (24).
  27. 1 2 Горобец Л. Н., профессор, доктор медицинских наук Проблема гиперпролактинемии при терапии антипсихотическими препаратами у психически больных.
  28. 1 2 3 Szarfman A, Tonning JM, Levine JG, Doraiswamy PM (June 2006). «[www.atypon-link.com/doi/abs/10.1592/phco.26.6.748 Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study]». Pharmacotherapy 26 (6): 748–58. DOI:10.1592/phco.26.6.748. PMID 16716128. Перевод: [old.consilium-medicum.com/media/bechter/06_03/32.shtml Атипичные антипсихотики и опухоли гипофиза: исследование фармакобдительности]
  29. Капилетти С.Г. [t-pacient.ru/articles/6213/ Зипрасидон — новый эффективный и безопасный атипичный антипсихотик] // Трудный пациент. — Ноябрь 2007.
  30. 1 2 3 4 Musil R, Obermeier M, Russ P, Hamerle M Weight gain and antipsychotics: a drug safety review // Expert Opin Drug Saf. — 2015 Jan. — Т. 14, № 7. — С. 73—96. — DOI:10.1517/14740338.2015.974549. — PMID 25400109.
  31. Weiden PJ (January 2007). «[meta.wkhealth.com/pt/pt-core/template-journal/lwwgateway/media/landingpage.htm?issn=1527-4160&volume=13&issue=1&spage=13 EPS profiles: the atypical antipsychotics are not all the same]». J Psychiatr Pract 13 (1): 13–24. PMID 17242588.
  32. 1 2 3 Снедков Е.В. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_04/45.shtml Атипичные антипсихотики: поиск решения старых и новых проблем] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 4. [archive.is/rJsC1 Архивировано] из первоисточника 3 января 2013.
  33. Lindstrem E, Levander S [old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_06/40.shtml Эффективность и безопасность применения сертиндола при шизофрении (часть I) (расширенный реферат)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 6. [archive.is/GJmTn Архивировано] из первоисточника 20 января 2013.
  34. 1 2 Калинин В. В., Рывкин П. В. [neuroleptic.ru/articles/66-info30 "Атипичные нейролептики в психиатрии: правда и вымысел"]. Психиатрия и психофармакотерапия, 1999, № 1.
  35. 1 2 Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., Ханнанова А.Н. [www.mediasphera.ru/uppic/Zhurnal%20nevrologii%20i%20psikhiatrii%20imeni%20S.S.%20Korsakova/2009/11/18/NEV_2009_11_101.pdf Методологические подходы к оценке негативной симптоматики при шизофрении в процессе психофармакотерапии] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2009. — № 11.
  36. 1 2 Данилов Д.С. [www.mediasphera.ru/uppic/Zhurnal%20nevrologii%20i%20psikhiatrii%20imeni%20S.S.%20Korsakova/2009/4/18/NEV_2009_04_18.pdf Дифференцированное применение современных антипсихотических средств при лечении шизофрении] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2009. — № 4.
  37. 1 2 3 4 Velligan DI, Miller AL [medi.ru/doc/092811.htm Когнитивная дисфункция при шизофрении и её важность для клинического исхода: место атипичных антипсихотических средств в лечении].
  38. 1 2 Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. [mniip.org/science/library/journal/2010-2-journal.pdf#page=79 Антипсихотики: меняем старые поколения на новую классификацию?] // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2010. — Т. 20, вып. 2. — С. 80—87.
  39. Keefe RS, Bilder RM, Davis SM, Harvey PD, Palmer BW, Gold JM, Meltzer HY, Green MF, Capuano G, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Davis CE, Hsiao JK, Lieberman JA (June 2007). «[archpsyc.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=17548746 Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial]». Arch. Gen. Psychiatry 64 (6): 633–47. DOI:10.1001/archpsyc.64.6.633. PMID 17548746.
  40. [www.schizophreniaforum.org/new/detail.asp?id=1393 Antipsychotics and Cognition: Practice Makes Perfect Confounder]. [www.webcitation.org/61C9xxq8H Архивировано из первоисточника 25 августа 2011]. — обзор на Schizophrenia Research Forum.
  41. Goldberg TE, Goldman RS, Burdick KE, Malhotra AK, Lencz T, Patel RC, Woerner MG, Schooler NR, Kane JM, Robinson DG (October 2007). «[archpsyc.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=17909123 Cognitive improvement after treatment with second-generation antipsychotic medications in first-episode schizophrenia: is it a practice effect?]». Arch. Gen. Psychiatry 64 (10): 1115–22. DOI:10.1001/archpsyc.64.10.1115. PMID 17909123.
  42. 1 2 Gallhofer B, Jaanson P, Mittoux A et al (Nov 2007). «[www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-2007-990291 Course of recovery of cognitive impairment in patients with schizophrenia: a randomised double-blind study comparing sertindole and haloperidol]». Pharmacopsychiatry 40 (6): 275-86. PMID 18030652. Перевод: Галхофер Б., Янсон П., Митту А. и др. [rop.mniip.org/lib/journal/2008-1-journal.pdf#page=49 Восстановление когнитивных функций у пациентов с шизофренией: двойное слепое сравнительное исследование галоперидола и сертиндола] // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2008. — Т. 18, вып. 1. — С. 50—61.
  43. 1 2 Марценковский И.А. [www.mif-ua.com/archive/article/25289 Применение атипичных антипсихотиков у детей (практика, построенная на принципах доказательной медицины)] // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 398.
  44. 1 2 3 4 Маляров С. А.; подг. М. Добрянская [neuronews.com.ua/page/pobochnye-reakcii-antipsihoticheskih-sredstv Побочные реакции антипсихотических средств] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Январь 2010. — № 1 (20).
  45. Eirik Kjelby; Hugo A Jørgensen; Rune A Kroken; Else-Marie Løberg; Erik Johnsen (2011). «[www.medscape.com/viewarticle/751652?src=mp&spon=17 Anti-depressive Effectiveness of Olanzapine, Quetiapine, Risperidone and Ziprasidone]». BMC Psychiatry 11 (145).
  46. 1 2 3 4 5 Maguire GA [www.consilium-medicum.com/media/psycho/06_06/75.shtml Повышение уровня пролактина при терапии антипсихотиками: механизмы действия и клинические последствия (реферат)] = J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 4): 56–62 // Психиатрия и психофармакология. — 2006. — Т. 08, № 6.
  47. Мухин А.А. [www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/17107 Круглый стол по проблеме депрессий при шизофрении] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2008. — № 4.
  48. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Кушнир О.Н. [web.archive.org/web/20130202154703/old.consilium-medicum.com/media/psycho/07_01/40.shtml Гиперпролактинемия в психиатрической практике (клиническая картина, лечение, профилактика)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9, № 1.
  49. 1 2 3 Иванов М.В. [bekhterev.spb.ru/content/490/sl_cnf_27_03_04.pdf «Идеальный антипсихотик» для лечения шизофрении: реальность или/и иллюзии]. — Санкт-Петербург, 27.10.2011. — 30 с.
  50. Edwards SJ. et al. (Nov 2013). «Lithium or an atypical antipsychotic drug in the management of treatment-resistant depression: a systematic review and economic evaluation.». Health Technol. Assess. 17 (54): 1-190. DOI:10.3310/hta17540. PMID 24284258.
  51. Мазаева Н.А. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_05/4.shtml Риски и преимущества применения атипичных антипсихотиков в психиатрии (по данным зарубежных публикаций последних лет)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 5.
  52. [www.talagi.ru/library/ziprexa.htm Применение препарата зипрекса (оланзапин) в психиатрической практике (информационное письмо)] (2002). Проверено 14 ноября 2011. [www.webcitation.org/65dssE4ga Архивировано из первоисточника 22 февраля 2012].
  53. [neuro.health-ua.com/article/82.html От клинических исследований к совершенствованию клинической практики] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Апрель 2008. — № 2 (7).
  54. 1 2 Ветохина Т.Н., Федорова Н.В., Воронина Е.Ф. [www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/10936 Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 1.
  55. 1 2 3 Ястребов Д.В. [akineton.ru/RU/Akineton_Yastrebov.pdf Экстрапирамидные расстройства, осложняющие проведение терапии антипсихотическими препаратами (современное понимание вопросов клиники, патогенеза и коррекции)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — Т. 15, № 1.
  56. Калинин В.В. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/01_04/129.shtml К проблеме отграничения новых нейролептиков от классических. Сопоставление клинического и нейрохимического подхода] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 4.
  57. Correll CU, Leucht S, Kane JM (2004). «[ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=176671 Lower Risk for Tardive Dyskinesia Associated With Second-Generation Antipsychotics: A Systematic Review of 1-Year Studies]». Am J Psychiatry 161 (3): 414-425. DOI:10.1176/appi.ajp.161.3.414. PMID 14992963.
  58. Belvederi Murri M., Guaglianone A., Bugliani M., Calcagno P., Respino M., Serafini G., Innamorati M., Pompili M., Amore M. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25578944 Second-generation antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome: systematic review and case report analysis.] (англ.) // Drugs in R&D. — 2015. — Vol. 15, no. 1. — P. 45—62. — DOI:10.1007/s40268-014-0078-0. — PMID 25578944. исправить
  59. 1 2 Волков В.П. [www.con-med.ru/magazines/magazines/special/psychiatry/article/20278 Злокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 6.
  60. 1 2 3 4 5 6 Peuskens J, Pani L, Detraux J, and De Hert M [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4022988/ The Effects of Novel and Newly Approved Antipsychotics on Serum Prolactin Levels: A Comprehensive Review] // CNS Drugs. — 2014. — Т. 28, № 5. — С. 421—453. — DOI:10.1007/s40263-014-0157-3.
  61. Мосолов С. Н. [stpr.info/archive/n1-2006/n1-2006_159.html Спорные и малоизученные вопросы практического использования антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией (анализ результатов интерактивного опроса врачей)] // Современная терапия психических расстройств. — 2006. — № 1.
  62. Горобец Л.Н. Диагностика, коррекция и профилактика нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией в условиях современной антипсихотической фармакотерапии // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. — Москва : Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. — С. 830—862. — 1080 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-91579-075-8.</span>
  63. Горобец Л.Н., Поляковская Т.П., Литвинов А.В. и др. [cyberleninka.ru/article/n/problema-osteoporoza-u-bolnyh-s-psihicheskimi-rasstroystvami-pri-neyrolepticheskoy-terapii-chast-1 Проблема остеопороза у больных с психическими расстройствами. Часть 1] // Социальная и клиническая психиатрия. — 2012. — Т. 22, № 3. — С. 107—112.
  64. 1 2 Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. — Москва: Литтерра, 2014. — 1080 с. — (Рациональная фармакотерапия). — ISBN 978-5-4235-0134-1.
  65. 1 2 Попова С.С. [health-ua.com/pics/pdf/P_24_1/72-75.pdf Гиперпролактинемия: от теории к практике] // Здоров’я України. — Декабрь 2009. — С. 72—75.
  66. 1 2 Ефименко О.А. [health-ua.com/pics/pdf/ZU_2012_Akusher_1/50-52.pdf Современный взгляд на проблему гиперпролактинемии] // Здоров’я України. — Март 2012. — С. 50—52.
  67. Torre D, Falorni A [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2376090/ Pharmacological causes of hyperprolactinemia] // Ther Clin Risk Manag. — Oct 2007. — Т. 3, № 5. — С. 929—951.
  68. Graham S. M., Howgate D., Anderson W., Howes C., Heliotis M., Mantalaris A., Tsiridis E., Tsapakis E. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385106 Risk of osteoporosis and fracture incidence in patients on antipsychotic medication.] (англ.) // Expert opinion on drug safety. — 2011. — Vol. 10, no. 4. — P. 575—602. — DOI:10.1517/14740338.2011.560112. — PMID 21385106. исправить
  69. 1 2 Горобец Л.Н., Поляковская Т.П., Литвинов А.В. и др. [cyberleninka.ru/article/n/problema-osteoporoza-u-bolnyh-s-psihicheskimi-rasstroystvami-pri-neyrolepticheskoy-terapii-chast-2 Проблема остеопороза у больных с психическими расстройствами. Часть 2] // Социальная и клиническая психиатрия. — 2013. — Т. 23, № 1. — С. 87—92.
  70. 1 2 Montejo AL Физическое здоровье больных шизофренией: роль пролактина (реферат) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 2009. — № 4. — С. 68—74.
  71. 1 2 Andrade C. [www.psychiatrist.com/JCP/article/Pages/2013/v74n06/v74n0606.aspx Low-dose amisulpride and elevation in serum prolactin] // J Clin Psychiatry. — 2013 Jun. — Vol. 74, no. 6. — P. e558-60. — DOI:10.4088/JCP.13f08510. — PMID [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23842026 23842026].</span>
  72. Kotan Z., Ertepe B., Akkaya C., Sarandol E., Ozkaya G., Kirli S. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23983946 Metabolic, endocrinologic and cardiac effects of amisulpride: a 24-week follow-up study.] (англ.) // Therapeutic advances in psychopharmacology. — 2011. — Vol. 1, no. 6. — P. 189—196. — DOI:10.1177/2045125311426896. — PMID 23983946. исправить
  73. Хижняк О.О. [tfed.com.ua/pep/2012-1/pdf/04_02.pdf Гиперпролактинемия: от теории к практике] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Сентябрь 2010. — № 5 (24).
  74. 1 2 3 Иванов М.В., Чомский А.Н. [bekhterev.ru/content/42/G2012_06.pdf Новые подходы к коррекции и профилактике нейроэндокринных нарушений у психически больных в процессе антипсихотической терапии: Методические рекомендации]. — Санкт-Петербург: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. — 20 с. — 100 экз.
  75. 1 2 3 Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review // CNS Drugs. — 2005. — Т. 19 Suppl 1. — С. 1-93. — PMID 15998156.
  76. 1 2 Горобец Л.Н. [www.nvm.org.ru/sbornik05304.htm Эндокринные побочные эффекты нейролептической терапии]. Проверено 6 ноября 2011. [www.webcitation.org/65dsssqXx Архивировано из первоисточника 22 февраля 2012].
  77. Newcomer JW Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review // CNS Drugs. — 2005. — № 19 Suppl 1. — С. 1—93. — PMID 15998156.
  78. Юнилайнен О.А., Старостина Е.Г. [endojournals.ru/index.php/omet/article/viewFile/4966/2824 Влияние антипсихотических препаратов на обмен веществ] // Ожирение и метаболизм. — 2012. — № 3. — С. 11—13.</span>
  79. Ястребов Д.В. [www.rmj.ru/articles_3957.htm Метаболические нарушения при терапии антипсихотическими препаратами: рекомендации по диагностике и подбору терапии (обзор литературы)] // Неврология. Психиатрия. — 10 ноября 2005. — № 22.
  80. Шишкова В.Н. [medi.ru/DOC/f421907.htm Взаимосвязь развития метаболических и когнитивных нарушений у пациентов с сахарным диабетом, предиабетом и метаболическим синдромом] // Неврология/ревматология, приложение consilium medicum. — 2010. — № 1. — С. 22—29.
  81. Шестакова М.В., Дедов И.И. [cyberleninka.ru/article/n/puti-profilaktiki-saharnogo-diabeta-tipa-2 Пути профилактики сахарного диабета типа 2] // Сахарный диабет. — 2002. — Вып. 4.
  82. 1 2 3 Дробижев М.Ю. [www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/10745 Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т. 6, № 2.
  83. 1 2 Bouman WP, Pinner G [apt.rcpsych.org/content/8/1/49.full Use of atypical antipsychotic drugs in old age psychiatry] // Advances in psychiatric treatment. — 2002. — Т. 8. — С. 49-58. — DOI:10.1192/apt.8.1.49. Перевод: [www.psyobsor.org/1998/19/6-1.php Применение атипичных антипсихотических препаратов в психиатрии позднего возраста] // Обзор современной психиатрии. — 2003. — Вып. 19.
  84. Мосолов С.Н., Кабанов С.О., Каримулаев И.А., Рывкин П.В. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/05_01p/6.shtml Редукция когнитивных нарушений у больных с первым эпизодом шизофрении и хроническим течением болезни при лечении кветиапином] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Т. 7, № 1.
  85. Dubovsky S (1997) [psychiatry.jwatch.org/cgi/content/full/1997/201/8 "Clozapine Withdrawal Syndrome"]. Journal Watch Psychiatry, February 1.
  86. Stanilla JK, de Leon J, Simpson GM (June 1997). «Clozapine withdrawal resulting in delirium with psychosis: a report of three cases». J Clin Psychiatry 58 (6): 252–5. PMID 9228890.
  87. Ahmed S, Chengappa KN, Naidu VR, Baker RW, Parepally H, Schooler NR (September 1998). «Clozapine withdrawal-emergent dystonias and dyskinesias: a case series». J Clin Psychiatry 59 (9): 472–7. PMID 9771818.
  88. [gazeta.psylaw.ru/2008-5-42.php Атипичные антипсихотики: правда и вымысел] // Московская областная психиатрическая газета. — Сентябрь 2008 г. — № 5 (42).
  89. 1 2 3 4 5 6 7 Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке В.Я., Тиганова А.С. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1000 с.
  90. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.
  91. 1 2 3 Mauri MC, Paletta S, Maffini M, Colasanti A et al (2014 Oct 13). «[www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4464358/ Clinical pharmacology of atypical antipsychotics: an update]». EXCLI J (13): 1163-91. PMID 26417330.
  92. 1 2 Астахова Л.В., Гусева Л.И., Анопа Г.Д и др. К вопросу о профиле безопасности препарата «Амисульприд» // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 4.
  93. 1 2 3 Маляров С.А. [neuronews.com.ua/article/279.html Переносимость антипсихотических средств] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Апрель 2010. — № 2 (21).
  94. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — С. 55. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.
  95. [mashkovsky.ru/tiki-index.php?page=Зипрасидон Зипрасидон] // Лекарственные средства / М. Д. Машковский. — [mashkovsky.ru/ Справочник Машковского on-line].</span>
  96. CF Baldassano, C Ballas, SM Datto, D Kim, L Littman, J O'Reardon, MA Rynn (2003). «Ziprasidone-associated mania: a case series and review of the mechanism». Bipolar Disord 5 (1): 72–75. DOI:10.1034/j.1399-5618.2003.02258.x. PMID 12656943.
  97. Keating AM, Aoun SL, Dean CE (March/April 2005). «Ziprasidone-associated mania: a review and report of 2 additional cases». Clin Neuropharmacol 28 (2): 83–86. DOI:10.1097/01.wnf.0000159952.64640.28. PMID 15795551.
  98. Davis R, Risch SC (April 2002). «Ziprasidone induction of hypomania in depression?». Am J Psychiatry 159 (4): 673–674. DOI:10.1176/appi.ajp.159.4.673. PMID 11925314.
  99. 1 2 Lindstrem E, Levander S [web.archive.org/web/20120320080231/www.consilium-medicum.com/article/15377 Эффективность и безопасность применения сертиндола при шизофрении (часть II) (расширенный реферат)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9, № 1.
  100. Перквин Л., Штейнерт Т. [web.archive.org/web/20150329053033/medi.ru/doc/f441206.htm Обзор данных клинических исследований по эффективности, переносимости и безопасности сертиндола] // Социальная и клиническая психиатрия. — Т. 16, вып. 1.
  101. Cambell M., Young P. I., Smith J. M., Thomas S. H. L. The use of atypical antipsychotics in the management of schiizophrenia (Reviews) // British Journal of Clinical Pharmacology. Перевод: Применение атипичных антипсихотических препаратов в лечении шизофрении. [www.psyobsor.org/1998/6/5-1-3.php См. стр. 3].
  102. Melkersson K, Dahl M-L [web.archive.org/web/20130202154340/old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_02/83.shtml Метаболические нарушения на фоне терапии атипичными антипсихотиками (реферат)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 11, № 2.
  103. 1 2 Денисов Е.М. [www.psychiatry.dsmu.edu.ua/1/24-25_2010.pdf#page=151 Метаболический синдром у больных шизофренией: роль антипсихотиков. Сообщение 1] // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — Редакционно-издательский отдел Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, 2010. — № 1—2 (24—25). — С. 151—160.
  104. Buckley P [old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_02/61.shtml Оланзапин: критический обзор последней литературы (расширенный реферат)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 11, № 2.
  105. 1 2 3 Бурчинский С.Г. [neuro.health-ua.com/article/375.html Биполярные аффективные расстройства: возможности атипичных нейролептиков и критерии выбора] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Ноябрь 2010. — № 6 (25).
  106. [neuronews.com.ua/page/rukovodstvo--po-lecheniyu-shizofrenii Руководство по лечению шизофрении: Подг. С. Костюченко на основе национального клинического руководства Шотландской межуниверситетской сети по созданию клинических руководств (2013)] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2013. — № 6 (51).
  107. Морозов П. В. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_04/14.shtml Арипипразол (абилифай) — новый атипичный антипсихотик] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Вып. 8 (4).
  108. Basu R, Brar JS (June 2006). «Dose-dependent rapid-onset akathisia with aripiprazole in patients with schizoaffective disorder». Neuropsychiatric disease and treatment 2 (2): 241-3. PMID 19412470.
  109. Abbasian C, Power P (March 2009). «A case of aripiprazole and tardive dyskinesia». J Psychopharmacol (Oxford) 23 (2): 214–5. DOI:10.1177/0269881108089591. PMID 18515468.
  110. Zaidi SH, Faruqui RA (January 2008). «Aripiprazole is associated with early onset of Tardive Dyskinesia like presentation in a patient with ABI and psychosis». Brain Inj 22 (1): 99–102. DOI:10.1080/02699050701822493. PMID 18183513.
  111. Maytal G, Ostacher M, Stern TA (June 2006). «Aripiprazole-related tardive dyskinesia». CNS Spectr 11 (6): 435–9. PMID 16816781.
  112. [www.reuters.com/article/rbssHealthcareNews/idUSN1428670120090814 Schering wins U.S. approval for antipsychotic] - Reuters
  113. [www.spfiles.com/pisaphrisv1.pdf Saphris (asenapine) prescribing information] (PDF). Schering Corporation (1 августа 2009). Проверено 5 сентября 2009. [www.webcitation.org/66hN6qoX8 Архивировано из первоисточника 5 апреля 2012].
  114. 1 2 3 Gonzalez JM, Thompson PM, Moore TA [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3140314/ Review of the safety, efficacy, and side effect profile of asenapine in the treatment of bipolar 1 disorder] // Patient Prefer Adherence. — 2011. — Т. 5. — С. 333-41. — DOI:10.2147/PPA.S10968. — PMID 21792304.
  115. 1 2 Shahid M, Walker GB, Zorn SH, Wong EH. (2009). «Asenapine: a novel psychopharmacologic agent with a unique human receptor signature.». J Psychopharmacol. 23 (1): 65–73. DOI:10.1177/0269881107082944. PMID 18308814.
  116. 1 2 [www.medicines.org.uk/emc/medicine/25632/SPC/Sycrest+5mg+and+10mg+sublingual+tablets/ Sycrest 5mg and 10mg sublingual tablets — Summary of Product Characteristics (SPC)]. Electronic Medicines Compendium. Lundbeck Limited (18 April 2013).
  117. [neuroleptic.ru/newspsy/210-fda FDA сообщает о риске серьезных аллергических реакций при приеме азенапина] (2011-9-17). Проверено 7 октября 2011.
  118. [www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm231512.htm FDA approves Latuda to treat schizophrenia in adults]
  119. Findlay LJ, El-Mallakh P, El-Mallakh RS [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4293929/ Management of bipolar I depression: clinical utility of lurasidone] // Ther Clin Risk Manag. — 2015 Jan 8. — Т. 11, № 75—81. — DOI:10.2147/TCRM.S57695. — PMID 25609973.
  120. 1 2 [www.latudahcp.com/receptor-binding-profile.html Receptor Binding Profile of Latuda (lurasidone HCl) tablets]
  121. 1 2 3 Owen RT Lurasidone: a new treatment option for schizophrenia // Drugs Today (Barc). — 2011 Nov. — Т. 47, № 11. — С. 807—16. — DOI:10.1358/dot.2011.47.11.1708832. — PMID 22146224.
  122. LATUDA (lurasidone hydrochloride) tablet, film coated [Bushu Pharmaceutical, LTD.] [Internet]. DailyMed. 2010 [cited 2013 Oct 1]. Available from: dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=88a244d1-eddb-499c-bee2-e1f49056e78f
  123. 1 2 3 Samalin L, Garnier M, Llorca PM [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3132094/ Clinical potential of lurasidone in the management of schizophrenia] // Ther Clin Risk Manag. — 2011. — № 7. — С. 239—50. — DOI:10.2147/TCRM.S12701. — PMID 21753886.
  124. 1 2 Yasui-Furukori N [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3367402/ Update on the development of lurasidone as a treatment for patients with acute schizophrenia] // Drug Des Devel Ther. — 2012. — Т. 6. — С. 107—15. — DOI:10.2147/DDDT.S11180. — PMID 22675261.
  125. 1 2 Kalkman HO, Subramanian N, Hoyer D [www.nature.com/npp/journal/v25/n6/full/1395728a.html Extended radioligand binding profile of iloperidone: a broad spectrum dopamine/serotonin/norepinephrine receptor antagonist for the management of psychotic disorders] // Neuropsychopharmacology. — 2001 Dec. — Т. 25, № 6. — С. 904-14. — DOI:10.1016/S0893-133X(01)00285-8. — PMID 11750183.
  126. Kane JM, Lauriello J, Laska E, et al Long-term efficacy and safety of iloperidone: results from 3 clinical trials for the treatment of schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. — 2008 Apr. — Т. 28, № 2. — DOI:10.1097/JCP.0b013e318169cca7. — PMID 18334910.
  127. 1 2 3 Weiden PJ, Cutler AJ, Polymeropoulos MH, et al Safety profile of iloperidone: a pooled analysis of 6-week acute-phase pivotal trials // J Clin Psychopharmacol. — 2008 Apr. — Т. 28, № 2. — DOI:10.1097/JCP.0b013e3181694f5a. — PMID 18334908.
  128. Caccia S, Pasina L, Nobili A [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2846148/ New atypical antipsychotics for schizophrenia: iloperidone] // Drug Des Devel Ther. — 2010 Feb. — Т. 18, № 4. — С. 33-48. — PMID 20368905.
  129. 1 2 Citrome L, Meng X, Hochfeld M, et al Efficacy of iloperidone in the short-term treatment of schizophrenia: a post hoc analysis of pooled patient data from four phase III, placebo- and active-controlled trials // Hum Psychopharmacol. — 2012 Jan. — Т. 27, № 1. — С. 24-32. — DOI:10.1002/hup.1254. — PMID 22161738.
  130. Cutler AJ, Kalali AH, Weiden PJ et al Four-week, double-blind, placebo- and ziprasidone-controlled trial of iloperidone in patients with acute exacerbations of schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. — 2008 Apr. — Т. 28, № 2. — С. S20-8. — DOI:10.1097/JCP.0b013e318169d4ce. — PMID 18334909.
  131. Cutler AJ Iloperidone: a new option for the treatment of schizophrenia // Expert Rev Neurother. — 2009 Dec. — Т. 9, № 12. — С. 1727-41. — DOI:10.1002/pmic.200800563. — PMID 19951132.
  132. Marino J, Caballero J Iloperidone for the treatment of schizophrenia // Ann Pharmacother. — 2010 May. — Т. 44, № 5. — С. 863-70. — DOI:10.1345/aph.1M603. — PMID 20388862.
  133. Boyda HN, Procyshyn RM, Pang CC et al [journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0053459 Metabolic side-effects of the novel second-generation antipsychotic drugs asenapine and iloperidone: a comparison with olanzapine] // PLoS One. — 2013. — Т. 8, № 1. — DOI:10.1371/journal.pone.0053459. — PMID 23326434.
  134. 1 2 3 4 5 6 Шмуклер А. Б. [cyberleninka.ru/article/n/kariprazin-antipsihotik-s-novymi-unikalnymi-potentsialnymi-vozmozhnostyami-dlya-lecheniya-shizofrenii-i-affektivnyh-rasstroystv Карипразин — антипсихотик с новыми уникальными потенциальными возможностями для лечения шизофрении и аффективных расстройств] // Социальная и клиническая психиатрия. — 2014. — Т. 24, № 2.
  135. 1 2 Altınbaş K, Guloksuz S, Oral ET (2013 Sep). «[www.hdbp.org/psychiatria_danubina/pdf/dnb_vol25_no3/dnb_vol25_no3_207.pdf Clinical potential of cariprazine in the treatment of acute mania]». Psychiatr Danub 25 (3): 207-13. PMID 26586950.
  136. 1 2 Caccia S, Invernizzi RW, Nobili A, Pasina L (2013). «[www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3743638/ A new generation of antipsychotics: pharmacology and clinical utility of cariprazine in schizophrenia]». Ther Clin Risk Manag (9): 319-28. DOI:10.2147/TCRM.S35137. PMID 23966785.
  137. 1 2 Werner FM, Coveñas R (2015 Nov). «[www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4636086/ New developments in the management of schizophrenia and bipolar disorder: potential use of cariprazine]». Ther Clin Risk Manag (11): 1657–1661. DOI:10.2147/TCRM.S64915. PMID 24048386.
  138. </ol>

Литература

  • Калинин В. В., Рывкин П. В. [neuroleptic.ru/articles/66-info30 «Атипичные нейролептики в психиатрии: правда и вымысел»]. Психиатрия и психофармакотерапия, 1999, № 1.
  • Андреев Б. В. [www.neuroleptic.ru/articles/45-art2 «Атипичные антипсихотические средства нового поколения: итоги и перспективы»]. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, 2005, том 02, № 2.

Ссылки

  • [www.psychiatry.ru/stat/101 Атипичные нейролептики: что правда, а что реклама?]. В центре внимания. [www.psychiatry.ru НЦПЗ] РАМН. Проверено 28 февраля 2012. [www.webcitation.org/67uB7qaOL Архивировано из первоисточника 24 мая 2012].
  • [www.psychiatry.ru/stat/103 Побочные эффекты атипичных нейролептиков]. В центре внимания. [www.psychiatry.ru НЦПЗ] РАМН. Проверено 28 февраля 2012. [www.webcitation.org/67uB9MqPL Архивировано из первоисточника 24 мая 2012].

Отрывок, характеризующий Атипичные антипсихотики

Князь Андрей направился к двери, из за которой слышны были голоса. Но в то время, как он хотел отворить дверь, голоса в комнате замолкли, дверь сама отворилась, и Кутузов, с своим орлиным носом на пухлом лице, показался на пороге.
Князь Андрей стоял прямо против Кутузова; но по выражению единственного зрячего глаза главнокомандующего видно было, что мысль и забота так сильно занимали его, что как будто застилали ему зрение. Он прямо смотрел на лицо своего адъютанта и не узнавал его.
– Ну, что, кончил? – обратился он к Козловскому.
– Сию секунду, ваше высокопревосходительство.
Багратион, невысокий, с восточным типом твердого и неподвижного лица, сухой, еще не старый человек, вышел за главнокомандующим.
– Честь имею явиться, – повторил довольно громко князь Андрей, подавая конверт.
– А, из Вены? Хорошо. После, после!
Кутузов вышел с Багратионом на крыльцо.
– Ну, князь, прощай, – сказал он Багратиону. – Христос с тобой. Благословляю тебя на великий подвиг.
Лицо Кутузова неожиданно смягчилось, и слезы показались в его глазах. Он притянул к себе левою рукой Багратиона, а правой, на которой было кольцо, видимо привычным жестом перекрестил его и подставил ему пухлую щеку, вместо которой Багратион поцеловал его в шею.
– Христос с тобой! – повторил Кутузов и подошел к коляске. – Садись со мной, – сказал он Болконскому.
– Ваше высокопревосходительство, я желал бы быть полезен здесь. Позвольте мне остаться в отряде князя Багратиона.
– Садись, – сказал Кутузов и, заметив, что Болконский медлит, – мне хорошие офицеры самому нужны, самому нужны.
Они сели в коляску и молча проехали несколько минут.
– Еще впереди много, много всего будет, – сказал он со старческим выражением проницательности, как будто поняв всё, что делалось в душе Болконского. – Ежели из отряда его придет завтра одна десятая часть, я буду Бога благодарить, – прибавил Кутузов, как бы говоря сам с собой.
Князь Андрей взглянул на Кутузова, и ему невольно бросились в глаза, в полуаршине от него, чисто промытые сборки шрама на виске Кутузова, где измаильская пуля пронизала ему голову, и его вытекший глаз. «Да, он имеет право так спокойно говорить о погибели этих людей!» подумал Болконский.
– От этого я и прошу отправить меня в этот отряд, – сказал он.
Кутузов не ответил. Он, казалось, уж забыл о том, что было сказано им, и сидел задумавшись. Через пять минут, плавно раскачиваясь на мягких рессорах коляски, Кутузов обратился к князю Андрею. На лице его не было и следа волнения. Он с тонкою насмешливостью расспрашивал князя Андрея о подробностях его свидания с императором, об отзывах, слышанных при дворе о кремском деле, и о некоторых общих знакомых женщинах.


Кутузов чрез своего лазутчика получил 1 го ноября известие, ставившее командуемую им армию почти в безвыходное положение. Лазутчик доносил, что французы в огромных силах, перейдя венский мост, направились на путь сообщения Кутузова с войсками, шедшими из России. Ежели бы Кутузов решился оставаться в Кремсе, то полуторастатысячная армия Наполеона отрезала бы его от всех сообщений, окружила бы его сорокатысячную изнуренную армию, и он находился бы в положении Мака под Ульмом. Ежели бы Кутузов решился оставить дорогу, ведшую на сообщения с войсками из России, то он должен был вступить без дороги в неизвестные края Богемских
гор, защищаясь от превосходного силами неприятеля, и оставить всякую надежду на сообщение с Буксгевденом. Ежели бы Кутузов решился отступать по дороге из Кремса в Ольмюц на соединение с войсками из России, то он рисковал быть предупрежденным на этой дороге французами, перешедшими мост в Вене, и таким образом быть принужденным принять сражение на походе, со всеми тяжестями и обозами, и имея дело с неприятелем, втрое превосходившим его и окружавшим его с двух сторон.
Кутузов избрал этот последний выход.
Французы, как доносил лазутчик, перейдя мост в Вене, усиленным маршем шли на Цнайм, лежавший на пути отступления Кутузова, впереди его более чем на сто верст. Достигнуть Цнайма прежде французов – значило получить большую надежду на спасение армии; дать французам предупредить себя в Цнайме – значило наверное подвергнуть всю армию позору, подобному ульмскому, или общей гибели. Но предупредить французов со всею армией было невозможно. Дорога французов от Вены до Цнайма была короче и лучше, чем дорога русских от Кремса до Цнайма.
В ночь получения известия Кутузов послал четырехтысячный авангард Багратиона направо горами с кремско цнаймской дороги на венско цнаймскую. Багратион должен был пройти без отдыха этот переход, остановиться лицом к Вене и задом к Цнайму, и ежели бы ему удалось предупредить французов, то он должен был задерживать их, сколько мог. Сам же Кутузов со всеми тяжестями тронулся к Цнайму.
Пройдя с голодными, разутыми солдатами, без дороги, по горам, в бурную ночь сорок пять верст, растеряв третью часть отсталыми, Багратион вышел в Голлабрун на венско цнаймскую дорогу несколькими часами прежде французов, подходивших к Голлабруну из Вены. Кутузову надо было итти еще целые сутки с своими обозами, чтобы достигнуть Цнайма, и потому, чтобы спасти армию, Багратион должен был с четырьмя тысячами голодных, измученных солдат удерживать в продолжение суток всю неприятельскую армию, встретившуюся с ним в Голлабруне, что было, очевидно, невозможно. Но странная судьба сделала невозможное возможным. Успех того обмана, который без боя отдал венский мост в руки французов, побудил Мюрата пытаться обмануть так же и Кутузова. Мюрат, встретив слабый отряд Багратиона на цнаймской дороге, подумал, что это была вся армия Кутузова. Чтобы несомненно раздавить эту армию, он поджидал отставшие по дороге из Вены войска и с этою целью предложил перемирие на три дня, с условием, чтобы те и другие войска не изменяли своих положений и не трогались с места. Мюрат уверял, что уже идут переговоры о мире и что потому, избегая бесполезного пролития крови, он предлагает перемирие. Австрийский генерал граф Ностиц, стоявший на аванпостах, поверил словам парламентера Мюрата и отступил, открыв отряд Багратиона. Другой парламентер поехал в русскую цепь объявить то же известие о мирных переговорах и предложить перемирие русским войскам на три дня. Багратион отвечал, что он не может принимать или не принимать перемирия, и с донесением о сделанном ему предложении послал к Кутузову своего адъютанта.
Перемирие для Кутузова было единственным средством выиграть время, дать отдохнуть измученному отряду Багратиона и пропустить обозы и тяжести (движение которых было скрыто от французов), хотя один лишний переход до Цнайма. Предложение перемирия давало единственную и неожиданную возможность спасти армию. Получив это известие, Кутузов немедленно послал состоявшего при нем генерал адъютанта Винценгероде в неприятельский лагерь. Винценгероде должен был не только принять перемирие, но и предложить условия капитуляции, а между тем Кутузов послал своих адъютантов назад торопить сколь возможно движение обозов всей армии по кремско цнаймской дороге. Измученный, голодный отряд Багратиона один должен был, прикрывая собой это движение обозов и всей армии, неподвижно оставаться перед неприятелем в восемь раз сильнейшим.
Ожидания Кутузова сбылись как относительно того, что предложения капитуляции, ни к чему не обязывающие, могли дать время пройти некоторой части обозов, так и относительно того, что ошибка Мюрата должна была открыться очень скоро. Как только Бонапарте, находившийся в Шенбрунне, в 25 верстах от Голлабруна, получил донесение Мюрата и проект перемирия и капитуляции, он увидел обман и написал следующее письмо к Мюрату:
Au prince Murat. Schoenbrunn, 25 brumaire en 1805 a huit heures du matin.
«II m'est impossible de trouver des termes pour vous exprimer mon mecontentement. Vous ne commandez que mon avant garde et vous n'avez pas le droit de faire d'armistice sans mon ordre. Vous me faites perdre le fruit d'une campagne. Rompez l'armistice sur le champ et Mariechez a l'ennemi. Vous lui ferez declarer,que le general qui a signe cette capitulation, n'avait pas le droit de le faire, qu'il n'y a que l'Empereur de Russie qui ait ce droit.
«Toutes les fois cependant que l'Empereur de Russie ratifierait la dite convention, je la ratifierai; mais ce n'est qu'une ruse.Mariechez, detruisez l'armee russe… vous etes en position de prendre son bagage et son artiller.
«L'aide de camp de l'Empereur de Russie est un… Les officiers ne sont rien quand ils n'ont pas de pouvoirs: celui ci n'en avait point… Les Autrichiens se sont laisse jouer pour le passage du pont de Vienne, vous vous laissez jouer par un aide de camp de l'Empereur. Napoleon».
[Принцу Мюрату. Шенбрюнн, 25 брюмера 1805 г. 8 часов утра.
Я не могу найти слов чтоб выразить вам мое неудовольствие. Вы командуете только моим авангардом и не имеете права делать перемирие без моего приказания. Вы заставляете меня потерять плоды целой кампании. Немедленно разорвите перемирие и идите против неприятеля. Вы объявите ему, что генерал, подписавший эту капитуляцию, не имел на это права, и никто не имеет, исключая лишь российского императора.
Впрочем, если российский император согласится на упомянутое условие, я тоже соглашусь; но это не что иное, как хитрость. Идите, уничтожьте русскую армию… Вы можете взять ее обозы и ее артиллерию.
Генерал адъютант российского императора обманщик… Офицеры ничего не значат, когда не имеют власти полномочия; он также не имеет его… Австрийцы дали себя обмануть при переходе венского моста, а вы даете себя обмануть адъютантам императора.
Наполеон.]
Адъютант Бонапарте во всю прыть лошади скакал с этим грозным письмом к Мюрату. Сам Бонапарте, не доверяя своим генералам, со всею гвардией двигался к полю сражения, боясь упустить готовую жертву, а 4.000 ный отряд Багратиона, весело раскладывая костры, сушился, обогревался, варил в первый раз после трех дней кашу, и никто из людей отряда не знал и не думал о том, что предстояло ему.


В четвертом часу вечера князь Андрей, настояв на своей просьбе у Кутузова, приехал в Грунт и явился к Багратиону.
Адъютант Бонапарте еще не приехал в отряд Мюрата, и сражение еще не начиналось. В отряде Багратиона ничего не знали об общем ходе дел, говорили о мире, но не верили в его возможность. Говорили о сражении и тоже не верили и в близость сражения. Багратион, зная Болконского за любимого и доверенного адъютанта, принял его с особенным начальническим отличием и снисхождением, объяснил ему, что, вероятно, нынче или завтра будет сражение, и предоставил ему полную свободу находиться при нем во время сражения или в ариергарде наблюдать за порядком отступления, «что тоже было очень важно».
– Впрочем, нынче, вероятно, дела не будет, – сказал Багратион, как бы успокоивая князя Андрея.
«Ежели это один из обыкновенных штабных франтиков, посылаемых для получения крестика, то он и в ариергарде получит награду, а ежели хочет со мной быть, пускай… пригодится, коли храбрый офицер», подумал Багратион. Князь Андрей ничего не ответив, попросил позволения князя объехать позицию и узнать расположение войск с тем, чтобы в случае поручения знать, куда ехать. Дежурный офицер отряда, мужчина красивый, щеголевато одетый и с алмазным перстнем на указательном пальце, дурно, но охотно говоривший по французски, вызвался проводить князя Андрея.
Со всех сторон виднелись мокрые, с грустными лицами офицеры, чего то как будто искавшие, и солдаты, тащившие из деревни двери, лавки и заборы.
– Вот не можем, князь, избавиться от этого народа, – сказал штаб офицер, указывая на этих людей. – Распускают командиры. А вот здесь, – он указал на раскинутую палатку маркитанта, – собьются и сидят. Нынче утром всех выгнал: посмотрите, опять полна. Надо подъехать, князь, пугнуть их. Одна минута.
– Заедемте, и я возьму у него сыру и булку, – сказал князь Андрей, который не успел еще поесть.
– Что ж вы не сказали, князь? Я бы предложил своего хлеба соли.
Они сошли с лошадей и вошли под палатку маркитанта. Несколько человек офицеров с раскрасневшимися и истомленными лицами сидели за столами, пили и ели.
– Ну, что ж это, господа, – сказал штаб офицер тоном упрека, как человек, уже несколько раз повторявший одно и то же. – Ведь нельзя же отлучаться так. Князь приказал, чтобы никого не было. Ну, вот вы, г. штабс капитан, – обратился он к маленькому, грязному, худому артиллерийскому офицеру, который без сапог (он отдал их сушить маркитанту), в одних чулках, встал перед вошедшими, улыбаясь не совсем естественно.
– Ну, как вам, капитан Тушин, не стыдно? – продолжал штаб офицер, – вам бы, кажется, как артиллеристу надо пример показывать, а вы без сапог. Забьют тревогу, а вы без сапог очень хороши будете. (Штаб офицер улыбнулся.) Извольте отправляться к своим местам, господа, все, все, – прибавил он начальнически.
Князь Андрей невольно улыбнулся, взглянув на штабс капитана Тушина. Молча и улыбаясь, Тушин, переступая с босой ноги на ногу, вопросительно глядел большими, умными и добрыми глазами то на князя Андрея, то на штаб офицера.
– Солдаты говорят: разумшись ловчее, – сказал капитан Тушин, улыбаясь и робея, видимо, желая из своего неловкого положения перейти в шутливый тон.
Но еще он не договорил, как почувствовал, что шутка его не принята и не вышла. Он смутился.
– Извольте отправляться, – сказал штаб офицер, стараясь удержать серьезность.
Князь Андрей еще раз взглянул на фигурку артиллериста. В ней было что то особенное, совершенно не военное, несколько комическое, но чрезвычайно привлекательное.
Штаб офицер и князь Андрей сели на лошадей и поехали дальше.
Выехав за деревню, беспрестанно обгоняя и встречая идущих солдат, офицеров разных команд, они увидали налево краснеющие свежею, вновь вскопанною глиною строящиеся укрепления. Несколько баталионов солдат в одних рубахах, несмотря на холодный ветер, как белые муравьи, копошились на этих укреплениях; из за вала невидимо кем беспрестанно выкидывались лопаты красной глины. Они подъехали к укреплению, осмотрели его и поехали дальше. За самым укреплением наткнулись они на несколько десятков солдат, беспрестанно переменяющихся, сбегающих с укрепления. Они должны были зажать нос и тронуть лошадей рысью, чтобы выехать из этой отравленной атмосферы.
– Voila l'agrement des camps, monsieur le prince, [Вот удовольствие лагеря, князь,] – сказал дежурный штаб офицер.
Они выехали на противоположную гору. С этой горы уже видны были французы. Князь Андрей остановился и начал рассматривать.
– Вот тут наша батарея стоит, – сказал штаб офицер, указывая на самый высокий пункт, – того самого чудака, что без сапог сидел; оттуда всё видно: поедемте, князь.
– Покорно благодарю, я теперь один проеду, – сказал князь Андрей, желая избавиться от штаб офицера, – не беспокойтесь, пожалуйста.
Штаб офицер отстал, и князь Андрей поехал один.
Чем далее подвигался он вперед, ближе к неприятелю, тем порядочнее и веселее становился вид войск. Самый сильный беспорядок и уныние были в том обозе перед Цнаймом, который объезжал утром князь Андрей и который был в десяти верстах от французов. В Грунте тоже чувствовалась некоторая тревога и страх чего то. Но чем ближе подъезжал князь Андрей к цепи французов, тем самоувереннее становился вид наших войск. Выстроенные в ряд, стояли в шинелях солдаты, и фельдфебель и ротный рассчитывали людей, тыкая пальцем в грудь крайнему по отделению солдату и приказывая ему поднимать руку; рассыпанные по всему пространству, солдаты тащили дрова и хворост и строили балаганчики, весело смеясь и переговариваясь; у костров сидели одетые и голые, суша рубахи, подвертки или починивая сапоги и шинели, толпились около котлов и кашеваров. В одной роте обед был готов, и солдаты с жадными лицами смотрели на дымившиеся котлы и ждали пробы, которую в деревянной чашке подносил каптенармус офицеру, сидевшему на бревне против своего балагана. В другой, более счастливой роте, так как не у всех была водка, солдаты, толпясь, стояли около рябого широкоплечего фельдфебеля, который, нагибая бочонок, лил в подставляемые поочередно крышки манерок. Солдаты с набожными лицами подносили ко рту манерки, опрокидывали их и, полоща рот и утираясь рукавами шинелей, с повеселевшими лицами отходили от фельдфебеля. Все лица были такие спокойные, как будто всё происходило не в виду неприятеля, перед делом, где должна была остаться на месте, по крайней мере, половина отряда, а как будто где нибудь на родине в ожидании спокойной стоянки. Проехав егерский полк, в рядах киевских гренадеров, молодцоватых людей, занятых теми же мирными делами, князь Андрей недалеко от высокого, отличавшегося от других балагана полкового командира, наехал на фронт взвода гренадер, перед которыми лежал обнаженный человек. Двое солдат держали его, а двое взмахивали гибкие прутья и мерно ударяли по обнаженной спине. Наказываемый неестественно кричал. Толстый майор ходил перед фронтом и, не переставая и не обращая внимания на крик, говорил:
– Солдату позорно красть, солдат должен быть честен, благороден и храбр; а коли у своего брата украл, так в нем чести нет; это мерзавец. Еще, еще!
И всё слышались гибкие удары и отчаянный, но притворный крик.
– Еще, еще, – приговаривал майор.
Молодой офицер, с выражением недоумения и страдания в лице, отошел от наказываемого, оглядываясь вопросительно на проезжавшего адъютанта.
Князь Андрей, выехав в переднюю линию, поехал по фронту. Цепь наша и неприятельская стояли на левом и на правом фланге далеко друг от друга, но в средине, в том месте, где утром проезжали парламентеры, цепи сошлись так близко, что могли видеть лица друг друга и переговариваться между собой. Кроме солдат, занимавших цепь в этом месте, с той и с другой стороны стояло много любопытных, которые, посмеиваясь, разглядывали странных и чуждых для них неприятелей.
С раннего утра, несмотря на запрещение подходить к цепи, начальники не могли отбиться от любопытных. Солдаты, стоявшие в цепи, как люди, показывающие что нибудь редкое, уж не смотрели на французов, а делали свои наблюдения над приходящими и, скучая, дожидались смены. Князь Андрей остановился рассматривать французов.
– Глянь ка, глянь, – говорил один солдат товарищу, указывая на русского мушкатера солдата, который с офицером подошел к цепи и что то часто и горячо говорил с французским гренадером. – Вишь, лопочет как ловко! Аж хранцуз то за ним не поспевает. Ну ка ты, Сидоров!
– Погоди, послушай. Ишь, ловко! – отвечал Сидоров, считавшийся мастером говорить по французски.
Солдат, на которого указывали смеявшиеся, был Долохов. Князь Андрей узнал его и прислушался к его разговору. Долохов, вместе с своим ротным, пришел в цепь с левого фланга, на котором стоял их полк.
– Ну, еще, еще! – подстрекал ротный командир, нагибаясь вперед и стараясь не проронить ни одного непонятного для него слова. – Пожалуйста, почаще. Что он?
Долохов не отвечал ротному; он был вовлечен в горячий спор с французским гренадером. Они говорили, как и должно было быть, о кампании. Француз доказывал, смешивая австрийцев с русскими, что русские сдались и бежали от самого Ульма; Долохов доказывал, что русские не сдавались, а били французов.
– Здесь велят прогнать вас и прогоним, – говорил Долохов.
– Только старайтесь, чтобы вас не забрали со всеми вашими казаками, – сказал гренадер француз.
Зрители и слушатели французы засмеялись.
– Вас заставят плясать, как при Суворове вы плясали (on vous fera danser [вас заставят плясать]), – сказал Долохов.
– Qu'est ce qu'il chante? [Что он там поет?] – сказал один француз.
– De l'histoire ancienne, [Древняя история,] – сказал другой, догадавшись, что дело шло о прежних войнах. – L'Empereur va lui faire voir a votre Souvara, comme aux autres… [Император покажет вашему Сувара, как и другим…]
– Бонапарте… – начал было Долохов, но француз перебил его.
– Нет Бонапарте. Есть император! Sacre nom… [Чорт возьми…] – сердито крикнул он.
– Чорт его дери вашего императора!
И Долохов по русски, грубо, по солдатски обругался и, вскинув ружье, отошел прочь.
– Пойдемте, Иван Лукич, – сказал он ротному.
– Вот так по хранцузски, – заговорили солдаты в цепи. – Ну ка ты, Сидоров!
Сидоров подмигнул и, обращаясь к французам, начал часто, часто лепетать непонятные слова:
– Кари, мала, тафа, сафи, мутер, каска, – лопотал он, стараясь придавать выразительные интонации своему голосу.
– Го, го, го! ха ха, ха, ха! Ух! Ух! – раздался между солдатами грохот такого здорового и веселого хохота, невольно через цепь сообщившегося и французам, что после этого нужно было, казалось, разрядить ружья, взорвать заряды и разойтись поскорее всем по домам.
Но ружья остались заряжены, бойницы в домах и укреплениях так же грозно смотрели вперед и так же, как прежде, остались друг против друга обращенные, снятые с передков пушки.


Объехав всю линию войск от правого до левого фланга, князь Андрей поднялся на ту батарею, с которой, по словам штаб офицера, всё поле было видно. Здесь он слез с лошади и остановился у крайнего из четырех снятых с передков орудий. Впереди орудий ходил часовой артиллерист, вытянувшийся было перед офицером, но по сделанному ему знаку возобновивший свое равномерное, скучливое хождение. Сзади орудий стояли передки, еще сзади коновязь и костры артиллеристов. Налево, недалеко от крайнего орудия, был новый плетеный шалашик, из которого слышались оживленные офицерские голоса.
Действительно, с батареи открывался вид почти всего расположения русских войск и большей части неприятеля. Прямо против батареи, на горизонте противоположного бугра, виднелась деревня Шенграбен; левее и правее можно было различить в трех местах, среди дыма их костров, массы французских войск, которых, очевидно, большая часть находилась в самой деревне и за горою. Левее деревни, в дыму, казалось что то похожее на батарею, но простым глазом нельзя было рассмотреть хорошенько. Правый фланг наш располагался на довольно крутом возвышении, которое господствовало над позицией французов. По нем расположена была наша пехота, и на самом краю видны были драгуны. В центре, где и находилась та батарея Тушина, с которой рассматривал позицию князь Андрей, был самый отлогий и прямой спуск и подъем к ручью, отделявшему нас от Шенграбена. Налево войска наши примыкали к лесу, где дымились костры нашей, рубившей дрова, пехоты. Линия французов была шире нашей, и ясно было, что французы легко могли обойти нас с обеих сторон. Сзади нашей позиции был крутой и глубокий овраг, по которому трудно было отступать артиллерии и коннице. Князь Андрей, облокотясь на пушку и достав бумажник, начертил для себя план расположения войск. В двух местах он карандашом поставил заметки, намереваясь сообщить их Багратиону. Он предполагал, во первых, сосредоточить всю артиллерию в центре и, во вторых, кавалерию перевести назад, на ту сторону оврага. Князь Андрей, постоянно находясь при главнокомандующем, следя за движениями масс и общими распоряжениями и постоянно занимаясь историческими описаниями сражений, и в этом предстоящем деле невольно соображал будущий ход военных действий только в общих чертах. Ему представлялись лишь следующего рода крупные случайности: «Ежели неприятель поведет атаку на правый фланг, – говорил он сам себе, – Киевский гренадерский и Подольский егерский должны будут удерживать свою позицию до тех пор, пока резервы центра не подойдут к ним. В этом случае драгуны могут ударить во фланг и опрокинуть их. В случае же атаки на центр, мы выставляем на этом возвышении центральную батарею и под ее прикрытием стягиваем левый фланг и отступаем до оврага эшелонами», рассуждал он сам с собою…
Всё время, что он был на батарее у орудия, он, как это часто бывает, не переставая, слышал звуки голосов офицеров, говоривших в балагане, но не понимал ни одного слова из того, что они говорили. Вдруг звук голосов из балагана поразил его таким задушевным тоном, что он невольно стал прислушиваться.
– Нет, голубчик, – говорил приятный и как будто знакомый князю Андрею голос, – я говорю, что коли бы возможно было знать, что будет после смерти, тогда бы и смерти из нас никто не боялся. Так то, голубчик.
Другой, более молодой голос перебил его:
– Да бойся, не бойся, всё равно, – не минуешь.
– А всё боишься! Эх вы, ученые люди, – сказал третий мужественный голос, перебивая обоих. – То то вы, артиллеристы, и учены очень оттого, что всё с собой свезти можно, и водочки и закусочки.
И владелец мужественного голоса, видимо, пехотный офицер, засмеялся.
– А всё боишься, – продолжал первый знакомый голос. – Боишься неизвестности, вот чего. Как там ни говори, что душа на небо пойдет… ведь это мы знаем, что неба нет, a сфера одна.
Опять мужественный голос перебил артиллериста.
– Ну, угостите же травником то вашим, Тушин, – сказал он.
«А, это тот самый капитан, который без сапог стоял у маркитанта», подумал князь Андрей, с удовольствием признавая приятный философствовавший голос.
– Травничку можно, – сказал Тушин, – а всё таки будущую жизнь постигнуть…
Он не договорил. В это время в воздухе послышался свист; ближе, ближе, быстрее и слышнее, слышнее и быстрее, и ядро, как будто не договорив всего, что нужно было, с нечеловеческою силой взрывая брызги, шлепнулось в землю недалеко от балагана. Земля как будто ахнула от страшного удара.
В то же мгновение из балагана выскочил прежде всех маленький Тушин с закушенною на бок трубочкой; доброе, умное лицо его было несколько бледно. За ним вышел владетель мужественного голоса, молодцоватый пехотный офицер, и побежал к своей роте, на бегу застегиваясь.


Князь Андрей верхом остановился на батарее, глядя на дым орудия, из которого вылетело ядро. Глаза его разбегались по обширному пространству. Он видел только, что прежде неподвижные массы французов заколыхались, и что налево действительно была батарея. На ней еще не разошелся дымок. Французские два конные, вероятно, адъютанта, проскакали по горе. Под гору, вероятно, для усиления цепи, двигалась явственно видневшаяся небольшая колонна неприятеля. Еще дым первого выстрела не рассеялся, как показался другой дымок и выстрел. Сраженье началось. Князь Андрей повернул лошадь и поскакал назад в Грунт отыскивать князя Багратиона. Сзади себя он слышал, как канонада становилась чаще и громче. Видно, наши начинали отвечать. Внизу, в том месте, где проезжали парламентеры, послышались ружейные выстрелы.
Лемарруа (Le Marierois) с грозным письмом Бонапарта только что прискакал к Мюрату, и пристыженный Мюрат, желая загладить свою ошибку, тотчас же двинул свои войска на центр и в обход обоих флангов, надеясь еще до вечера и до прибытия императора раздавить ничтожный, стоявший перед ним, отряд.
«Началось! Вот оно!» думал князь Андрей, чувствуя, как кровь чаще начинала приливать к его сердцу. «Но где же? Как же выразится мой Тулон?» думал он.
Проезжая между тех же рот, которые ели кашу и пили водку четверть часа тому назад, он везде видел одни и те же быстрые движения строившихся и разбиравших ружья солдат, и на всех лицах узнавал он то чувство оживления, которое было в его сердце. «Началось! Вот оно! Страшно и весело!» говорило лицо каждого солдата и офицера.
Не доехав еще до строившегося укрепления, он увидел в вечернем свете пасмурного осеннего дня подвигавшихся ему навстречу верховых. Передовой, в бурке и картузе со смушками, ехал на белой лошади. Это был князь Багратион. Князь Андрей остановился, ожидая его. Князь Багратион приостановил свою лошадь и, узнав князя Андрея, кивнул ему головой. Он продолжал смотреть вперед в то время, как князь Андрей говорил ему то, что он видел.
Выражение: «началось! вот оно!» было даже и на крепком карем лице князя Багратиона с полузакрытыми, мутными, как будто невыспавшимися глазами. Князь Андрей с беспокойным любопытством вглядывался в это неподвижное лицо, и ему хотелось знать, думает ли и чувствует, и что думает, что чувствует этот человек в эту минуту? «Есть ли вообще что нибудь там, за этим неподвижным лицом?» спрашивал себя князь Андрей, глядя на него. Князь Багратион наклонил голову, в знак согласия на слова князя Андрея, и сказал: «Хорошо», с таким выражением, как будто всё то, что происходило и что ему сообщали, было именно то, что он уже предвидел. Князь Андрей, запихавшись от быстроты езды, говорил быстро. Князь Багратион произносил слова с своим восточным акцентом особенно медленно, как бы внушая, что торопиться некуда. Он тронул, однако, рысью свою лошадь по направлению к батарее Тушина. Князь Андрей вместе с свитой поехал за ним. За князем Багратионом ехали: свитский офицер, личный адъютант князя, Жерков, ординарец, дежурный штаб офицер на энглизированной красивой лошади и статский чиновник, аудитор, который из любопытства попросился ехать в сражение. Аудитор, полный мужчина с полным лицом, с наивною улыбкой радости оглядывался вокруг, трясясь на своей лошади, представляя странный вид в своей камлотовой шинели на фурштатском седле среди гусар, казаков и адъютантов.
– Вот хочет сраженье посмотреть, – сказал Жерков Болконскому, указывая на аудитора, – да под ложечкой уж заболело.
– Ну, полно вам, – проговорил аудитор с сияющею, наивною и вместе хитрою улыбкой, как будто ему лестно было, что он составлял предмет шуток Жеркова, и как будто он нарочно старался казаться глупее, чем он был в самом деле.
– Tres drole, mon monsieur prince, [Очень забавно, мой господин князь,] – сказал дежурный штаб офицер. (Он помнил, что по французски как то особенно говорится титул князь, и никак не мог наладить.)
В это время они все уже подъезжали к батарее Тушина, и впереди их ударилось ядро.
– Что ж это упало? – наивно улыбаясь, спросил аудитор.
– Лепешки французские, – сказал Жерков.
– Этим то бьют, значит? – спросил аудитор. – Страсть то какая!
И он, казалось, распускался весь от удовольствия. Едва он договорил, как опять раздался неожиданно страшный свист, вдруг прекратившийся ударом во что то жидкое, и ш ш ш шлеп – казак, ехавший несколько правее и сзади аудитора, с лошадью рухнулся на землю. Жерков и дежурный штаб офицер пригнулись к седлам и прочь поворотили лошадей. Аудитор остановился против казака, со внимательным любопытством рассматривая его. Казак был мертв, лошадь еще билась.
Князь Багратион, прищурившись, оглянулся и, увидав причину происшедшего замешательства, равнодушно отвернулся, как будто говоря: стоит ли глупостями заниматься! Он остановил лошадь, с приемом хорошего ездока, несколько перегнулся и выправил зацепившуюся за бурку шпагу. Шпага была старинная, не такая, какие носились теперь. Князь Андрей вспомнил рассказ о том, как Суворов в Италии подарил свою шпагу Багратиону, и ему в эту минуту особенно приятно было это воспоминание. Они подъехали к той самой батарее, у которой стоял Болконский, когда рассматривал поле сражения.
– Чья рота? – спросил князь Багратион у фейерверкера, стоявшего у ящиков.
Он спрашивал: чья рота? а в сущности он спрашивал: уж не робеете ли вы тут? И фейерверкер понял это.
– Капитана Тушина, ваше превосходительство, – вытягиваясь, закричал веселым голосом рыжий, с покрытым веснушками лицом, фейерверкер.
– Так, так, – проговорил Багратион, что то соображая, и мимо передков проехал к крайнему орудию.
В то время как он подъезжал, из орудия этого, оглушая его и свиту, зазвенел выстрел, и в дыму, вдруг окружившем орудие, видны были артиллеристы, подхватившие пушку и, торопливо напрягаясь, накатывавшие ее на прежнее место. Широкоплечий, огромный солдат 1 й с банником, широко расставив ноги, отскочил к колесу. 2 й трясущейся рукой клал заряд в дуло. Небольшой сутуловатый человек, офицер Тушин, спотыкнувшись на хобот, выбежал вперед, не замечая генерала и выглядывая из под маленькой ручки.
– Еще две линии прибавь, как раз так будет, – закричал он тоненьким голоском, которому он старался придать молодцоватость, не шедшую к его фигуре. – Второе! – пропищал он. – Круши, Медведев!
Багратион окликнул офицера, и Тушин, робким и неловким движением, совсем не так, как салютуют военные, а так, как благословляют священники, приложив три пальца к козырьку, подошел к генералу. Хотя орудия Тушина были назначены для того, чтоб обстреливать лощину, он стрелял брандскугелями по видневшейся впереди деревне Шенграбен, перед которой выдвигались большие массы французов.
Никто не приказывал Тушину, куда и чем стрелять, и он, посоветовавшись с своим фельдфебелем Захарченком, к которому имел большое уважение, решил, что хорошо было бы зажечь деревню. «Хорошо!» сказал Багратион на доклад офицера и стал оглядывать всё открывавшееся перед ним поле сражения, как бы что то соображая. С правой стороны ближе всего подошли французы. Пониже высоты, на которой стоял Киевский полк, в лощине речки слышалась хватающая за душу перекатная трескотня ружей, и гораздо правее, за драгунами, свитский офицер указывал князю на обходившую наш фланг колонну французов. Налево горизонт ограничивался близким лесом. Князь Багратион приказал двум баталионам из центра итти на подкрепление направо. Свитский офицер осмелился заметить князю, что по уходе этих баталионов орудия останутся без прикрытия. Князь Багратион обернулся к свитскому офицеру и тусклыми глазами посмотрел на него молча. Князю Андрею казалось, что замечание свитского офицера было справедливо и что действительно сказать было нечего. Но в это время прискакал адъютант от полкового командира, бывшего в лощине, с известием, что огромные массы французов шли низом, что полк расстроен и отступает к киевским гренадерам. Князь Багратион наклонил голову в знак согласия и одобрения. Шагом поехал он направо и послал адъютанта к драгунам с приказанием атаковать французов. Но посланный туда адъютант приехал через полчаса с известием, что драгунский полковой командир уже отступил за овраг, ибо против него был направлен сильный огонь, и он понапрасну терял людей и потому спешил стрелков в лес.
– Хорошо! – сказал Багратион.
В то время как он отъезжал от батареи, налево тоже послышались выстрелы в лесу, и так как было слишком далеко до левого фланга, чтобы успеть самому приехать во время, князь Багратион послал туда Жеркова сказать старшему генералу, тому самому, который представлял полк Кутузову в Браунау, чтобы он отступил сколь можно поспешнее за овраг, потому что правый фланг, вероятно, не в силах будет долго удерживать неприятеля. Про Тушина же и баталион, прикрывавший его, было забыто. Князь Андрей тщательно прислушивался к разговорам князя Багратиона с начальниками и к отдаваемым им приказаниям и к удивлению замечал, что приказаний никаких отдаваемо не было, а что князь Багратион только старался делать вид, что всё, что делалось по необходимости, случайности и воле частных начальников, что всё это делалось хоть не по его приказанию, но согласно с его намерениями. Благодаря такту, который выказывал князь Багратион, князь Андрей замечал, что, несмотря на эту случайность событий и независимость их от воли начальника, присутствие его сделало чрезвычайно много. Начальники, с расстроенными лицами подъезжавшие к князю Багратиону, становились спокойны, солдаты и офицеры весело приветствовали его и становились оживленнее в его присутствии и, видимо, щеголяли перед ним своею храбростию.


Князь Багратион, выехав на самый высокий пункт нашего правого фланга, стал спускаться книзу, где слышалась перекатная стрельба и ничего не видно было от порохового дыма. Чем ближе они спускались к лощине, тем менее им становилось видно, но тем чувствительнее становилась близость самого настоящего поля сражения. Им стали встречаться раненые. Одного с окровавленной головой, без шапки, тащили двое солдат под руки. Он хрипел и плевал. Пуля попала, видно, в рот или в горло. Другой, встретившийся им, бодро шел один, без ружья, громко охая и махая от свежей боли рукою, из которой кровь лилась, как из стклянки, на его шинель. Лицо его казалось больше испуганным, чем страдающим. Он минуту тому назад был ранен. Переехав дорогу, они стали круто спускаться и на спуске увидали несколько человек, которые лежали; им встретилась толпа солдат, в числе которых были и не раненые. Солдаты шли в гору, тяжело дыша, и, несмотря на вид генерала, громко разговаривали и махали руками. Впереди, в дыму, уже были видны ряды серых шинелей, и офицер, увидав Багратиона, с криком побежал за солдатами, шедшими толпой, требуя, чтоб они воротились. Багратион подъехал к рядам, по которым то там, то здесь быстро щелкали выстрелы, заглушая говор и командные крики. Весь воздух пропитан был пороховым дымом. Лица солдат все были закопчены порохом и оживлены. Иные забивали шомполами, другие посыпали на полки, доставали заряды из сумок, третьи стреляли. Но в кого они стреляли, этого не было видно от порохового дыма, не уносимого ветром. Довольно часто слышались приятные звуки жужжанья и свистения. «Что это такое? – думал князь Андрей, подъезжая к этой толпе солдат. – Это не может быть атака, потому что они не двигаются; не может быть карре: они не так стоят».
Худощавый, слабый на вид старичок, полковой командир, с приятною улыбкой, с веками, которые больше чем наполовину закрывали его старческие глаза, придавая ему кроткий вид, подъехал к князю Багратиону и принял его, как хозяин дорогого гостя. Он доложил князю Багратиону, что против его полка была конная атака французов, но что, хотя атака эта отбита, полк потерял больше половины людей. Полковой командир сказал, что атака была отбита, придумав это военное название тому, что происходило в его полку; но он действительно сам не знал, что происходило в эти полчаса во вверенных ему войсках, и не мог с достоверностью сказать, была ли отбита атака или полк его был разбит атакой. В начале действий он знал только то, что по всему его полку стали летать ядра и гранаты и бить людей, что потом кто то закричал: «конница», и наши стали стрелять. И стреляли до сих пор уже не в конницу, которая скрылась, а в пеших французов, которые показались в лощине и стреляли по нашим. Князь Багратион наклонил голову в знак того, что всё это было совершенно так, как он желал и предполагал. Обратившись к адъютанту, он приказал ему привести с горы два баталиона 6 го егерского, мимо которых они сейчас проехали. Князя Андрея поразила в эту минуту перемена, происшедшая в лице князя Багратиона. Лицо его выражало ту сосредоточенную и счастливую решимость, которая бывает у человека, готового в жаркий день броситься в воду и берущего последний разбег. Не было ни невыспавшихся тусклых глаз, ни притворно глубокомысленного вида: круглые, твердые, ястребиные глаза восторженно и несколько презрительно смотрели вперед, очевидно, ни на чем не останавливаясь, хотя в его движениях оставалась прежняя медленность и размеренность.
Полковой командир обратился к князю Багратиону, упрашивая его отъехать назад, так как здесь было слишком опасно. «Помилуйте, ваше сиятельство, ради Бога!» говорил он, за подтверждением взглядывая на свитского офицера, который отвертывался от него. «Вот, изволите видеть!» Он давал заметить пули, которые беспрестанно визжали, пели и свистали около них. Он говорил таким тоном просьбы и упрека, с каким плотник говорит взявшемуся за топор барину: «наше дело привычное, а вы ручки намозолите». Он говорил так, как будто его самого не могли убить эти пули, и его полузакрытые глаза придавали его словам еще более убедительное выражение. Штаб офицер присоединился к увещаниям полкового командира; но князь Багратион не отвечал им и только приказал перестать стрелять и построиться так, чтобы дать место подходившим двум баталионам. В то время как он говорил, будто невидимою рукой потянулся справа налево, от поднявшегося ветра, полог дыма, скрывавший лощину, и противоположная гора с двигающимися по ней французами открылась перед ними. Все глаза были невольно устремлены на эту французскую колонну, подвигавшуюся к нам и извивавшуюся по уступам местности. Уже видны были мохнатые шапки солдат; уже можно было отличить офицеров от рядовых; видно было, как трепалось о древко их знамя.
– Славно идут, – сказал кто то в свите Багратиона.
Голова колонны спустилась уже в лощину. Столкновение должно было произойти на этой стороне спуска…
Остатки нашего полка, бывшего в деле, поспешно строясь, отходили вправо; из за них, разгоняя отставших, подходили стройно два баталиона 6 го егерского. Они еще не поровнялись с Багратионом, а уже слышен был тяжелый, грузный шаг, отбиваемый в ногу всею массой людей. С левого фланга шел ближе всех к Багратиону ротный командир, круглолицый, статный мужчина с глупым, счастливым выражением лица, тот самый, который выбежал из балагана. Он, видимо, ни о чем не думал в эту минуту, кроме того, что он молодцом пройдет мимо начальства.
С фрунтовым самодовольством он шел легко на мускулистых ногах, точно он плыл, без малейшего усилия вытягиваясь и отличаясь этою легкостью от тяжелого шага солдат, шедших по его шагу. Он нес у ноги вынутую тоненькую, узенькую шпагу (гнутую шпажку, не похожую на оружие) и, оглядываясь то на начальство, то назад, не теряя шагу, гибко поворачивался всем своим сильным станом. Казалось, все силы души его были направлены на то,чтобы наилучшим образом пройти мимо начальства, и, чувствуя, что он исполняет это дело хорошо, он был счастлив. «Левой… левой… левой…», казалось, внутренно приговаривал он через каждый шаг, и по этому такту с разно образно строгими лицами двигалась стена солдатских фигур, отягченных ранцами и ружьями, как будто каждый из этих сотен солдат мысленно через шаг приговаривал: «левой… левой… левой…». Толстый майор, пыхтя и разрознивая шаг, обходил куст по дороге; отставший солдат, запыхавшись, с испуганным лицом за свою неисправность, рысью догонял роту; ядро, нажимая воздух, пролетело над головой князя Багратиона и свиты и в такт: «левой – левой!» ударилось в колонну. «Сомкнись!» послышался щеголяющий голос ротного командира. Солдаты дугой обходили что то в том месте, куда упало ядро; старый кавалер, фланговый унтер офицер, отстав около убитых, догнал свой ряд, подпрыгнув, переменил ногу, попал в шаг и сердито оглянулся. «Левой… левой… левой…», казалось, слышалось из за угрожающего молчания и однообразного звука единовременно ударяющих о землю ног.
– Молодцами, ребята! – сказал князь Багратион.
«Ради… ого го го го го!…» раздалось по рядам. Угрюмый солдат, шедший слева, крича, оглянулся глазами на Багратиона с таким выражением, как будто говорил: «сами знаем»; другой, не оглядываясь и как будто боясь развлечься, разинув рот, кричал и проходил.
Велено было остановиться и снять ранцы.
Багратион объехал прошедшие мимо его ряды и слез с лошади. Он отдал казаку поводья, снял и отдал бурку, расправил ноги и поправил на голове картуз. Голова французской колонны, с офицерами впереди, показалась из под горы.
«С Богом!» проговорил Багратион твердым, слышным голосом, на мгновение обернулся к фронту и, слегка размахивая руками, неловким шагом кавалериста, как бы трудясь, пошел вперед по неровному полю. Князь Андрей чувствовал, что какая то непреодолимая сила влечет его вперед, и испытывал большое счастие. [Тут произошла та атака, про которую Тьер говорит: «Les russes se conduisirent vaillamment, et chose rare a la guerre, on vit deux masses d'infanterie Mariecher resolument l'une contre l'autre sans qu'aucune des deux ceda avant d'etre abordee»; а Наполеон на острове Св. Елены сказал: «Quelques bataillons russes montrerent de l'intrepidite„. [Русские вели себя доблестно, и вещь – редкая на войне, две массы пехоты шли решительно одна против другой, и ни одна из двух не уступила до самого столкновения“. Слова Наполеона: [Несколько русских батальонов проявили бесстрашие.]
Уже близко становились французы; уже князь Андрей, шедший рядом с Багратионом, ясно различал перевязи, красные эполеты, даже лица французов. (Он ясно видел одного старого французского офицера, который вывернутыми ногами в штиблетах с трудом шел в гору.) Князь Багратион не давал нового приказания и всё так же молча шел перед рядами. Вдруг между французами треснул один выстрел, другой, третий… и по всем расстроившимся неприятельским рядам разнесся дым и затрещала пальба. Несколько человек наших упало, в том числе и круглолицый офицер, шедший так весело и старательно. Но в то же мгновение как раздался первый выстрел, Багратион оглянулся и закричал: «Ура!»
«Ура а а а!» протяжным криком разнеслось по нашей линии и, обгоняя князя Багратиона и друг друга, нестройною, но веселою и оживленною толпой побежали наши под гору за расстроенными французами.


Атака 6 го егерского обеспечила отступление правого фланга. В центре действие забытой батареи Тушина, успевшего зажечь Шенграбен, останавливало движение французов. Французы тушили пожар, разносимый ветром, и давали время отступать. Отступление центра через овраг совершалось поспешно и шумно; однако войска, отступая, не путались командами. Но левый фланг, который единовременно был атакован и обходим превосходными силами французов под начальством Ланна и который состоял из Азовского и Подольского пехотных и Павлоградского гусарского полков, был расстроен. Багратион послал Жеркова к генералу левого фланга с приказанием немедленно отступать.
Жерков бойко, не отнимая руки от фуражки, тронул лошадь и поскакал. Но едва только он отъехал от Багратиона, как силы изменили ему. На него нашел непреодолимый страх, и он не мог ехать туда, где было опасно.
Подъехав к войскам левого фланга, он поехал не вперед, где была стрельба, а стал отыскивать генерала и начальников там, где их не могло быть, и потому не передал приказания.
Командование левым флангом принадлежало по старшинству полковому командиру того самого полка, который представлялся под Браунау Кутузову и в котором служил солдатом Долохов. Командование же крайнего левого фланга было предназначено командиру Павлоградского полка, где служил Ростов, вследствие чего произошло недоразумение. Оба начальника были сильно раздражены друг против друга, и в то самое время как на правом фланге давно уже шло дело и французы уже начали наступление, оба начальника были заняты переговорами, которые имели целью оскорбить друг друга. Полки же, как кавалерийский, так и пехотный, были весьма мало приготовлены к предстоящему делу. Люди полков, от солдата до генерала, не ждали сражения и спокойно занимались мирными делами: кормлением лошадей в коннице, собиранием дров – в пехоте.
– Есть он, однако, старше моего в чином, – говорил немец, гусарский полковник, краснея и обращаясь к подъехавшему адъютанту, – то оставляяй его делать, как он хочет. Я своих гусар не могу жертвовать. Трубач! Играй отступление!
Но дело становилось к спеху. Канонада и стрельба, сливаясь, гремели справа и в центре, и французские капоты стрелков Ланна проходили уже плотину мельницы и выстраивались на этой стороне в двух ружейных выстрелах. Пехотный полковник вздрагивающею походкой подошел к лошади и, взлезши на нее и сделавшись очень прямым и высоким, поехал к павлоградскому командиру. Полковые командиры съехались с учтивыми поклонами и со скрываемою злобой в сердце.
– Опять таки, полковник, – говорил генерал, – не могу я, однако, оставить половину людей в лесу. Я вас прошу , я вас прошу , – повторил он, – занять позицию и приготовиться к атаке.
– А вас прошу не мешивайтся не свое дело, – отвечал, горячась, полковник. – Коли бы вы был кавалерист…
– Я не кавалерист, полковник, но я русский генерал, и ежели вам это неизвестно…
– Очень известно, ваше превосходительство, – вдруг вскрикнул, трогая лошадь, полковник, и делаясь красно багровым. – Не угодно ли пожаловать в цепи, и вы будете посмотрейть, что этот позиция никуда негодный. Я не хочу истребить своя полка для ваше удовольствие.
– Вы забываетесь, полковник. Я не удовольствие свое соблюдаю и говорить этого не позволю.
Генерал, принимая приглашение полковника на турнир храбрости, выпрямив грудь и нахмурившись, поехал с ним вместе по направлению к цепи, как будто всё их разногласие должно было решиться там, в цепи, под пулями. Они приехали в цепь, несколько пуль пролетело над ними, и они молча остановились. Смотреть в цепи нечего было, так как и с того места, на котором они прежде стояли, ясно было, что по кустам и оврагам кавалерии действовать невозможно, и что французы обходят левое крыло. Генерал и полковник строго и значительно смотрели, как два петуха, готовящиеся к бою, друг на друга, напрасно выжидая признаков трусости. Оба выдержали экзамен. Так как говорить было нечего, и ни тому, ни другому не хотелось подать повод другому сказать, что он первый выехал из под пуль, они долго простояли бы там, взаимно испытывая храбрость, ежели бы в это время в лесу, почти сзади их, не послышались трескотня ружей и глухой сливающийся крик. Французы напали на солдат, находившихся в лесу с дровами. Гусарам уже нельзя было отступать вместе с пехотой. Они были отрезаны от пути отступления налево французскою цепью. Теперь, как ни неудобна была местность, необходимо было атаковать, чтобы проложить себе дорогу.
Эскадрон, где служил Ростов, только что успевший сесть на лошадей, был остановлен лицом к неприятелю. Опять, как и на Энском мосту, между эскадроном и неприятелем никого не было, и между ними, разделяя их, лежала та же страшная черта неизвестности и страха, как бы черта, отделяющая живых от мертвых. Все люди чувствовали эту черту, и вопрос о том, перейдут ли или нет и как перейдут они черту, волновал их.
Ко фронту подъехал полковник, сердито ответил что то на вопросы офицеров и, как человек, отчаянно настаивающий на своем, отдал какое то приказание. Никто ничего определенного не говорил, но по эскадрону пронеслась молва об атаке. Раздалась команда построения, потом визгнули сабли, вынутые из ножен. Но всё еще никто не двигался. Войска левого фланга, и пехота и гусары, чувствовали, что начальство само не знает, что делать, и нерешимость начальников сообщалась войскам.
«Поскорее, поскорее бы», думал Ростов, чувствуя, что наконец то наступило время изведать наслаждение атаки, про которое он так много слышал от товарищей гусаров.
– С Богом, г'ебята, – прозвучал голос Денисова, – г'ысыо, маг'ш!
В переднем ряду заколыхались крупы лошадей. Грачик потянул поводья и сам тронулся.
Справа Ростов видел первые ряды своих гусар, а еще дальше впереди виднелась ему темная полоса, которую он не мог рассмотреть, но считал неприятелем. Выстрелы были слышны, но в отдалении.
– Прибавь рыси! – послышалась команда, и Ростов чувствовал, как поддает задом, перебивая в галоп, его Грачик.
Он вперед угадывал его движения, и ему становилось все веселее и веселее. Он заметил одинокое дерево впереди. Это дерево сначала было впереди, на середине той черты, которая казалась столь страшною. А вот и перешли эту черту, и не только ничего страшного не было, но всё веселее и оживленнее становилось. «Ох, как я рубану его», думал Ростов, сжимая в руке ефес сабли.
– О о о а а а!! – загудели голоса. «Ну, попадись теперь кто бы ни был», думал Ростов, вдавливая шпоры Грачику, и, перегоняя других, выпустил его во весь карьер. Впереди уже виден был неприятель. Вдруг, как широким веником, стегнуло что то по эскадрону. Ростов поднял саблю, готовясь рубить, но в это время впереди скакавший солдат Никитенко отделился от него, и Ростов почувствовал, как во сне, что продолжает нестись с неестественною быстротой вперед и вместе с тем остается на месте. Сзади знакомый гусар Бандарчук наскакал на него и сердито посмотрел. Лошадь Бандарчука шарахнулась, и он обскакал мимо.
«Что же это? я не подвигаюсь? – Я упал, я убит…» в одно мгновение спросил и ответил Ростов. Он был уже один посреди поля. Вместо двигавшихся лошадей и гусарских спин он видел вокруг себя неподвижную землю и жнивье. Теплая кровь была под ним. «Нет, я ранен, и лошадь убита». Грачик поднялся было на передние ноги, но упал, придавив седоку ногу. Из головы лошади текла кровь. Лошадь билась и не могла встать. Ростов хотел подняться и упал тоже: ташка зацепилась за седло. Где были наши, где были французы – он не знал. Никого не было кругом.
Высвободив ногу, он поднялся. «Где, с какой стороны была теперь та черта, которая так резко отделяла два войска?» – он спрашивал себя и не мог ответить. «Уже не дурное ли что нибудь случилось со мной? Бывают ли такие случаи, и что надо делать в таких случаях?» – спросил он сам себя вставая; и в это время почувствовал, что что то лишнее висит на его левой онемевшей руке. Кисть ее была, как чужая. Он оглядывал руку, тщетно отыскивая на ней кровь. «Ну, вот и люди, – подумал он радостно, увидав несколько человек, бежавших к нему. – Они мне помогут!» Впереди этих людей бежал один в странном кивере и в синей шинели, черный, загорелый, с горбатым носом. Еще два и еще много бежало сзади. Один из них проговорил что то странное, нерусское. Между задними такими же людьми, в таких же киверах, стоял один русский гусар. Его держали за руки; позади его держали его лошадь.
«Верно, наш пленный… Да. Неужели и меня возьмут? Что это за люди?» всё думал Ростов, не веря своим глазам. «Неужели французы?» Он смотрел на приближавшихся французов, и, несмотря на то, что за секунду скакал только затем, чтобы настигнуть этих французов и изрубить их, близость их казалась ему теперь так ужасна, что он не верил своим глазам. «Кто они? Зачем они бегут? Неужели ко мне? Неужели ко мне они бегут? И зачем? Убить меня? Меня, кого так любят все?» – Ему вспомнилась любовь к нему его матери, семьи, друзей, и намерение неприятелей убить его показалось невозможно. «А может, – и убить!» Он более десяти секунд стоял, не двигаясь с места и не понимая своего положения. Передний француз с горбатым носом подбежал так близко, что уже видно было выражение его лица. И разгоряченная чуждая физиономия этого человека, который со штыком на перевес, сдерживая дыханье, легко подбегал к нему, испугала Ростова. Он схватил пистолет и, вместо того чтобы стрелять из него, бросил им в француза и побежал к кустам что было силы. Не с тем чувством сомнения и борьбы, с каким он ходил на Энский мост, бежал он, а с чувством зайца, убегающего от собак. Одно нераздельное чувство страха за свою молодую, счастливую жизнь владело всем его существом. Быстро перепрыгивая через межи, с тою стремительностью, с которою он бегал, играя в горелки, он летел по полю, изредка оборачивая свое бледное, доброе, молодое лицо, и холод ужаса пробегал по его спине. «Нет, лучше не смотреть», подумал он, но, подбежав к кустам, оглянулся еще раз. Французы отстали, и даже в ту минуту как он оглянулся, передний только что переменил рысь на шаг и, обернувшись, что то сильно кричал заднему товарищу. Ростов остановился. «Что нибудь не так, – подумал он, – не может быть, чтоб они хотели убить меня». А между тем левая рука его была так тяжела, как будто двухпудовая гиря была привешана к ней. Он не мог бежать дальше. Француз остановился тоже и прицелился. Ростов зажмурился и нагнулся. Одна, другая пуля пролетела, жужжа, мимо него. Он собрал последние силы, взял левую руку в правую и побежал до кустов. В кустах были русские стрелки.


Пехотные полки, застигнутые врасплох в лесу, выбегали из леса, и роты, смешиваясь с другими ротами, уходили беспорядочными толпами. Один солдат в испуге проговорил страшное на войне и бессмысленное слово: «отрезали!», и слово вместе с чувством страха сообщилось всей массе.
– Обошли! Отрезали! Пропали! – кричали голоса бегущих.
Полковой командир, в ту самую минуту как он услыхал стрельбу и крик сзади, понял, что случилось что нибудь ужасное с его полком, и мысль, что он, примерный, много лет служивший, ни в чем не виноватый офицер, мог быть виновен перед начальством в оплошности или нераспорядительности, так поразила его, что в ту же минуту, забыв и непокорного кавалериста полковника и свою генеральскую важность, а главное – совершенно забыв про опасность и чувство самосохранения, он, ухватившись за луку седла и шпоря лошадь, поскакал к полку под градом обсыпавших, но счастливо миновавших его пуль. Он желал одного: узнать, в чем дело, и помочь и исправить во что бы то ни стало ошибку, ежели она была с его стороны, и не быть виновным ему, двадцать два года служившему, ни в чем не замеченному, примерному офицеру.
Счастливо проскакав между французами, он подскакал к полю за лесом, через который бежали наши и, не слушаясь команды, спускались под гору. Наступила та минута нравственного колебания, которая решает участь сражений: послушают эти расстроенные толпы солдат голоса своего командира или, оглянувшись на него, побегут дальше. Несмотря на отчаянный крик прежде столь грозного для солдата голоса полкового командира, несмотря на разъяренное, багровое, на себя не похожее лицо полкового командира и маханье шпагой, солдаты всё бежали, разговаривали, стреляли в воздух и не слушали команды. Нравственное колебание, решающее участь сражений, очевидно, разрешалось в пользу страха.
Генерал закашлялся от крика и порохового дыма и остановился в отчаянии. Всё казалось потеряно, но в эту минуту французы, наступавшие на наших, вдруг, без видимой причины, побежали назад, скрылись из опушки леса, и в лесу показались русские стрелки. Это была рота Тимохина, которая одна в лесу удержалась в порядке и, засев в канаву у леса, неожиданно атаковала французов. Тимохин с таким отчаянным криком бросился на французов и с такою безумною и пьяною решительностью, с одною шпажкой, набежал на неприятеля, что французы, не успев опомниться, побросали оружие и побежали. Долохов, бежавший рядом с Тимохиным, в упор убил одного француза и первый взял за воротник сдавшегося офицера. Бегущие возвратились, баталионы собрались, и французы, разделившие было на две части войска левого фланга, на мгновение были оттеснены. Резервные части успели соединиться, и беглецы остановились. Полковой командир стоял с майором Экономовым у моста, пропуская мимо себя отступающие роты, когда к нему подошел солдат, взял его за стремя и почти прислонился к нему. На солдате была синеватая, фабричного сукна шинель, ранца и кивера не было, голова была повязана, и через плечо была надета французская зарядная сумка. Он в руках держал офицерскую шпагу. Солдат был бледен, голубые глаза его нагло смотрели в лицо полковому командиру, а рот улыбался.Несмотря на то,что полковой командир был занят отданием приказания майору Экономову, он не мог не обратить внимания на этого солдата.
– Ваше превосходительство, вот два трофея, – сказал Долохов, указывая на французскую шпагу и сумку. – Мною взят в плен офицер. Я остановил роту. – Долохов тяжело дышал от усталости; он говорил с остановками. – Вся рота может свидетельствовать. Прошу запомнить, ваше превосходительство!
– Хорошо, хорошо, – сказал полковой командир и обратился к майору Экономову.
Но Долохов не отошел; он развязал платок, дернул его и показал запекшуюся в волосах кровь.
– Рана штыком, я остался во фронте. Попомните, ваше превосходительство.

Про батарею Тушина было забыто, и только в самом конце дела, продолжая слышать канонаду в центре, князь Багратион послал туда дежурного штаб офицера и потом князя Андрея, чтобы велеть батарее отступать как можно скорее. Прикрытие, стоявшее подле пушек Тушина, ушло, по чьему то приказанию, в середине дела; но батарея продолжала стрелять и не была взята французами только потому, что неприятель не мог предполагать дерзости стрельбы четырех никем не защищенных пушек. Напротив, по энергичному действию этой батареи он предполагал, что здесь, в центре, сосредоточены главные силы русских, и два раза пытался атаковать этот пункт и оба раза был прогоняем картечными выстрелами одиноко стоявших на этом возвышении четырех пушек.
Скоро после отъезда князя Багратиона Тушину удалось зажечь Шенграбен.
– Вишь, засумятились! Горит! Вишь, дым то! Ловко! Важно! Дым то, дым то! – заговорила прислуга, оживляясь.
Все орудия без приказания били в направлении пожара. Как будто подгоняя, подкрикивали солдаты к каждому выстрелу: «Ловко! Вот так так! Ишь, ты… Важно!» Пожар, разносимый ветром, быстро распространялся. Французские колонны, выступившие за деревню, ушли назад, но, как бы в наказание за эту неудачу, неприятель выставил правее деревни десять орудий и стал бить из них по Тушину.
Из за детской радости, возбужденной пожаром, и азарта удачной стрельбы по французам, наши артиллеристы заметили эту батарею только тогда, когда два ядра и вслед за ними еще четыре ударили между орудиями и одно повалило двух лошадей, а другое оторвало ногу ящичному вожатому. Оживление, раз установившееся, однако, не ослабело, а только переменило настроение. Лошади были заменены другими из запасного лафета, раненые убраны, и четыре орудия повернуты против десятипушечной батареи. Офицер, товарищ Тушина, был убит в начале дела, и в продолжение часа из сорока человек прислуги выбыли семнадцать, но артиллеристы всё так же были веселы и оживлены. Два раза они замечали, что внизу, близко от них, показывались французы, и тогда они били по них картечью.
Маленький человек, с слабыми, неловкими движениями, требовал себе беспрестанно у денщика еще трубочку за это , как он говорил, и, рассыпая из нее огонь, выбегал вперед и из под маленькой ручки смотрел на французов.
– Круши, ребята! – приговаривал он и сам подхватывал орудия за колеса и вывинчивал винты.
В дыму, оглушаемый беспрерывными выстрелами, заставлявшими его каждый раз вздрагивать, Тушин, не выпуская своей носогрелки, бегал от одного орудия к другому, то прицеливаясь, то считая заряды, то распоряжаясь переменой и перепряжкой убитых и раненых лошадей, и покрикивал своим слабым тоненьким, нерешительным голоском. Лицо его всё более и более оживлялось. Только когда убивали или ранили людей, он морщился и, отворачиваясь от убитого, сердито кричал на людей, как всегда, мешкавших поднять раненого или тело. Солдаты, большею частью красивые молодцы (как и всегда в батарейной роте, на две головы выше своего офицера и вдвое шире его), все, как дети в затруднительном положении, смотрели на своего командира, и то выражение, которое было на его лице, неизменно отражалось на их лицах.
Вследствие этого страшного гула, шума, потребности внимания и деятельности Тушин не испытывал ни малейшего неприятного чувства страха, и мысль, что его могут убить или больно ранить, не приходила ему в голову. Напротив, ему становилось всё веселее и веселее. Ему казалось, что уже очень давно, едва ли не вчера, была та минута, когда он увидел неприятеля и сделал первый выстрел, и что клочок поля, на котором он стоял, был ему давно знакомым, родственным местом. Несмотря на то, что он всё помнил, всё соображал, всё делал, что мог делать самый лучший офицер в его положении, он находился в состоянии, похожем на лихорадочный бред или на состояние пьяного человека.
Из за оглушающих со всех сторон звуков своих орудий, из за свиста и ударов снарядов неприятелей, из за вида вспотевшей, раскрасневшейся, торопящейся около орудий прислуги, из за вида крови людей и лошадей, из за вида дымков неприятеля на той стороне (после которых всякий раз прилетало ядро и било в землю, в человека, в орудие или в лошадь), из за вида этих предметов у него в голове установился свой фантастический мир, который составлял его наслаждение в эту минуту. Неприятельские пушки в его воображении были не пушки, а трубки, из которых редкими клубами выпускал дым невидимый курильщик.
– Вишь, пыхнул опять, – проговорил Тушин шопотом про себя, в то время как с горы выскакивал клуб дыма и влево полосой относился ветром, – теперь мячик жди – отсылать назад.
– Что прикажете, ваше благородие? – спросил фейерверкер, близко стоявший около него и слышавший, что он бормотал что то.
– Ничего, гранату… – отвечал он.
«Ну ка, наша Матвевна», говорил он про себя. Матвевной представлялась в его воображении большая крайняя, старинного литья пушка. Муравьями представлялись ему французы около своих орудий. Красавец и пьяница первый номер второго орудия в его мире был дядя ; Тушин чаще других смотрел на него и радовался на каждое его движение. Звук то замиравшей, то опять усиливавшейся ружейной перестрелки под горою представлялся ему чьим то дыханием. Он прислушивался к затиханью и разгоранью этих звуков.
– Ишь, задышала опять, задышала, – говорил он про себя.
Сам он представлялся себе огромного роста, мощным мужчиной, который обеими руками швыряет французам ядра.
– Ну, Матвевна, матушка, не выдавай! – говорил он, отходя от орудия, как над его головой раздался чуждый, незнакомый голос:
– Капитан Тушин! Капитан!
Тушин испуганно оглянулся. Это был тот штаб офицер, который выгнал его из Грунта. Он запыхавшимся голосом кричал ему:
– Что вы, с ума сошли. Вам два раза приказано отступать, а вы…
«Ну, за что они меня?…» думал про себя Тушин, со страхом глядя на начальника.
– Я… ничего… – проговорил он, приставляя два пальца к козырьку. – Я…
Но полковник не договорил всего, что хотел. Близко пролетевшее ядро заставило его, нырнув, согнуться на лошади. Он замолк и только что хотел сказать еще что то, как еще ядро остановило его. Он поворотил лошадь и поскакал прочь.
– Отступать! Все отступать! – прокричал он издалека. Солдаты засмеялись. Через минуту приехал адъютант с тем же приказанием.
Это был князь Андрей. Первое, что он увидел, выезжая на то пространство, которое занимали пушки Тушина, была отпряженная лошадь с перебитою ногой, которая ржала около запряженных лошадей. Из ноги ее, как из ключа, лилась кровь. Между передками лежало несколько убитых. Одно ядро за другим пролетало над ним, в то время как он подъезжал, и он почувствовал, как нервическая дрожь пробежала по его спине. Но одна мысль о том, что он боится, снова подняла его. «Я не могу бояться», подумал он и медленно слез с лошади между орудиями. Он передал приказание и не уехал с батареи. Он решил, что при себе снимет орудия с позиции и отведет их. Вместе с Тушиным, шагая через тела и под страшным огнем французов, он занялся уборкой орудий.
– А то приезжало сейчас начальство, так скорее драло, – сказал фейерверкер князю Андрею, – не так, как ваше благородие.
Князь Андрей ничего не говорил с Тушиным. Они оба были и так заняты, что, казалось, и не видали друг друга. Когда, надев уцелевшие из четырех два орудия на передки, они двинулись под гору (одна разбитая пушка и единорог были оставлены), князь Андрей подъехал к Тушину.
– Ну, до свидания, – сказал князь Андрей, протягивая руку Тушину.
– До свидания, голубчик, – сказал Тушин, – милая душа! прощайте, голубчик, – сказал Тушин со слезами, которые неизвестно почему вдруг выступили ему на глаза.


Ветер стих, черные тучи низко нависли над местом сражения, сливаясь на горизонте с пороховым дымом. Становилось темно, и тем яснее обозначалось в двух местах зарево пожаров. Канонада стала слабее, но трескотня ружей сзади и справа слышалась еще чаще и ближе. Как только Тушин с своими орудиями, объезжая и наезжая на раненых, вышел из под огня и спустился в овраг, его встретило начальство и адъютанты, в числе которых были и штаб офицер и Жерков, два раза посланный и ни разу не доехавший до батареи Тушина. Все они, перебивая один другого, отдавали и передавали приказания, как и куда итти, и делали ему упреки и замечания. Тушин ничем не распоряжался и молча, боясь говорить, потому что при каждом слове он готов был, сам не зная отчего, заплакать, ехал сзади на своей артиллерийской кляче. Хотя раненых велено было бросать, много из них тащилось за войсками и просилось на орудия. Тот самый молодцоватый пехотный офицер, который перед сражением выскочил из шалаша Тушина, был, с пулей в животе, положен на лафет Матвевны. Под горой бледный гусарский юнкер, одною рукой поддерживая другую, подошел к Тушину и попросился сесть.
– Капитан, ради Бога, я контужен в руку, – сказал он робко. – Ради Бога, я не могу итти. Ради Бога!
Видно было, что юнкер этот уже не раз просился где нибудь сесть и везде получал отказы. Он просил нерешительным и жалким голосом.
– Прикажите посадить, ради Бога.
– Посадите, посадите, – сказал Тушин. – Подложи шинель, ты, дядя, – обратился он к своему любимому солдату. – А где офицер раненый?
– Сложили, кончился, – ответил кто то.
– Посадите. Садитесь, милый, садитесь. Подстели шинель, Антонов.
Юнкер был Ростов. Он держал одною рукой другую, был бледен, и нижняя челюсть тряслась от лихорадочной дрожи. Его посадили на Матвевну, на то самое орудие, с которого сложили мертвого офицера. На подложенной шинели была кровь, в которой запачкались рейтузы и руки Ростова.
– Что, вы ранены, голубчик? – сказал Тушин, подходя к орудию, на котором сидел Ростов.
– Нет, контужен.
– Отчего же кровь то на станине? – спросил Тушин.
– Это офицер, ваше благородие, окровянил, – отвечал солдат артиллерист, обтирая кровь рукавом шинели и как будто извиняясь за нечистоту, в которой находилось орудие.
Насилу, с помощью пехоты, вывезли орудия в гору, и достигши деревни Гунтерсдорф, остановились. Стало уже так темно, что в десяти шагах нельзя было различить мундиров солдат, и перестрелка стала стихать. Вдруг близко с правой стороны послышались опять крики и пальба. От выстрелов уже блестело в темноте. Это была последняя атака французов, на которую отвечали солдаты, засевшие в дома деревни. Опять всё бросилось из деревни, но орудия Тушина не могли двинуться, и артиллеристы, Тушин и юнкер, молча переглядывались, ожидая своей участи. Перестрелка стала стихать, и из боковой улицы высыпали оживленные говором солдаты.
– Цел, Петров? – спрашивал один.
– Задали, брат, жару. Теперь не сунутся, – говорил другой.
– Ничего не видать. Как они в своих то зажарили! Не видать; темь, братцы. Нет ли напиться?
Французы последний раз были отбиты. И опять, в совершенном мраке, орудия Тушина, как рамой окруженные гудевшею пехотой, двинулись куда то вперед.
В темноте как будто текла невидимая, мрачная река, всё в одном направлении, гудя шопотом, говором и звуками копыт и колес. В общем гуле из за всех других звуков яснее всех были стоны и голоса раненых во мраке ночи. Их стоны, казалось, наполняли собой весь этот мрак, окружавший войска. Их стоны и мрак этой ночи – это было одно и то же. Через несколько времени в движущейся толпе произошло волнение. Кто то проехал со свитой на белой лошади и что то сказал, проезжая. Что сказал? Куда теперь? Стоять, что ль? Благодарил, что ли? – послышались жадные расспросы со всех сторон, и вся движущаяся масса стала напирать сама на себя (видно, передние остановились), и пронесся слух, что велено остановиться. Все остановились, как шли, на середине грязной дороги.
Засветились огни, и слышнее стал говор. Капитан Тушин, распорядившись по роте, послал одного из солдат отыскивать перевязочный пункт или лекаря для юнкера и сел у огня, разложенного на дороге солдатами. Ростов перетащился тоже к огню. Лихорадочная дрожь от боли, холода и сырости трясла всё его тело. Сон непреодолимо клонил его, но он не мог заснуть от мучительной боли в нывшей и не находившей положения руке. Он то закрывал глаза, то взглядывал на огонь, казавшийся ему горячо красным, то на сутуловатую слабую фигуру Тушина, по турецки сидевшего подле него. Большие добрые и умные глаза Тушина с сочувствием и состраданием устремлялись на него. Он видел, что Тушин всею душой хотел и ничем не мог помочь ему.
Со всех сторон слышны были шаги и говор проходивших, проезжавших и кругом размещавшейся пехоты. Звуки голосов, шагов и переставляемых в грязи лошадиных копыт, ближний и дальний треск дров сливались в один колеблющийся гул.
Теперь уже не текла, как прежде, во мраке невидимая река, а будто после бури укладывалось и трепетало мрачное море. Ростов бессмысленно смотрел и слушал, что происходило перед ним и вокруг него. Пехотный солдат подошел к костру, присел на корточки, всунул руки в огонь и отвернул лицо.
– Ничего, ваше благородие? – сказал он, вопросительно обращаясь к Тушину. – Вот отбился от роты, ваше благородие; сам не знаю, где. Беда!
Вместе с солдатом подошел к костру пехотный офицер с подвязанной щекой и, обращаясь к Тушину, просил приказать подвинуть крошечку орудия, чтобы провезти повозку. За ротным командиром набежали на костер два солдата. Они отчаянно ругались и дрались, выдергивая друг у друга какой то сапог.
– Как же, ты поднял! Ишь, ловок, – кричал один хриплым голосом.
Потом подошел худой, бледный солдат с шеей, обвязанной окровавленною подверткой, и сердитым голосом требовал воды у артиллеристов.
– Что ж, умирать, что ли, как собаке? – говорил он.
Тушин велел дать ему воды. Потом подбежал веселый солдат, прося огоньку в пехоту.
– Огоньку горяченького в пехоту! Счастливо оставаться, землячки, благодарим за огонек, мы назад с процентой отдадим, – говорил он, унося куда то в темноту краснеющуюся головешку.
За этим солдатом четыре солдата, неся что то тяжелое на шинели, прошли мимо костра. Один из них споткнулся.
– Ишь, черти, на дороге дрова положили, – проворчал он.
– Кончился, что ж его носить? – сказал один из них.
– Ну, вас!
И они скрылись во мраке с своею ношей.
– Что? болит? – спросил Тушин шопотом у Ростова.
– Болит.
– Ваше благородие, к генералу. Здесь в избе стоят, – сказал фейерверкер, подходя к Тушину.
– Сейчас, голубчик.
Тушин встал и, застегивая шинель и оправляясь, отошел от костра…
Недалеко от костра артиллеристов, в приготовленной для него избе, сидел князь Багратион за обедом, разговаривая с некоторыми начальниками частей, собравшимися у него. Тут был старичок с полузакрытыми глазами, жадно обгладывавший баранью кость, и двадцатидвухлетний безупречный генерал, раскрасневшийся от рюмки водки и обеда, и штаб офицер с именным перстнем, и Жерков, беспокойно оглядывавший всех, и князь Андрей, бледный, с поджатыми губами и лихорадочно блестящими глазами.
В избе стояло прислоненное в углу взятое французское знамя, и аудитор с наивным лицом щупал ткань знамени и, недоумевая, покачивал головой, может быть оттого, что его и в самом деле интересовал вид знамени, а может быть, и оттого, что ему тяжело было голодному смотреть на обед, за которым ему не достало прибора. В соседней избе находился взятый в плен драгунами французский полковник. Около него толпились, рассматривая его, наши офицеры. Князь Багратион благодарил отдельных начальников и расспрашивал о подробностях дела и о потерях. Полковой командир, представлявшийся под Браунау, докладывал князю, что, как только началось дело, он отступил из леса, собрал дроворубов и, пропустив их мимо себя, с двумя баталионами ударил в штыки и опрокинул французов.
– Как я увидал, ваше сиятельство, что первый батальон расстроен, я стал на дороге и думаю: «пропущу этих и встречу батальным огнем»; так и сделал.
Полковому командиру так хотелось сделать это, так он жалел, что не успел этого сделать, что ему казалось, что всё это точно было. Даже, может быть, и в самом деле было? Разве можно было разобрать в этой путанице, что было и чего не было?
– Причем должен заметить, ваше сиятельство, – продолжал он, вспоминая о разговоре Долохова с Кутузовым и о последнем свидании своем с разжалованным, – что рядовой, разжалованный Долохов, на моих глазах взял в плен французского офицера и особенно отличился.
– Здесь то я видел, ваше сиятельство, атаку павлоградцев, – беспокойно оглядываясь, вмешался Жерков, который вовсе не видал в этот день гусар, а только слышал о них от пехотного офицера. – Смяли два каре, ваше сиятельство.
На слова Жеркова некоторые улыбнулись, как и всегда ожидая от него шутки; но, заметив, что то, что он говорил, клонилось тоже к славе нашего оружия и нынешнего дня, приняли серьезное выражение, хотя многие очень хорошо знали, что то, что говорил Жерков, была ложь, ни на чем не основанная. Князь Багратион обратился к старичку полковнику.
– Благодарю всех, господа, все части действовали геройски: пехота, кавалерия и артиллерия. Каким образом в центре оставлены два орудия? – спросил он, ища кого то глазами. (Князь Багратион не спрашивал про орудия левого фланга; он знал уже, что там в самом начале дела были брошены все пушки.) – Я вас, кажется, просил, – обратился он к дежурному штаб офицеру.
– Одно было подбито, – отвечал дежурный штаб офицер, – а другое, я не могу понять; я сам там всё время был и распоряжался и только что отъехал… Жарко было, правда, – прибавил он скромно.
Кто то сказал, что капитан Тушин стоит здесь у самой деревни, и что за ним уже послано.
– Да вот вы были, – сказал князь Багратион, обращаясь к князю Андрею.
– Как же, мы вместе немного не съехались, – сказал дежурный штаб офицер, приятно улыбаясь Болконскому.
– Я не имел удовольствия вас видеть, – холодно и отрывисто сказал князь Андрей.
Все молчали. На пороге показался Тушин, робко пробиравшийся из за спин генералов. Обходя генералов в тесной избе, сконфуженный, как и всегда, при виде начальства, Тушин не рассмотрел древка знамени и спотыкнулся на него. Несколько голосов засмеялось.
– Каким образом орудие оставлено? – спросил Багратион, нахмурившись не столько на капитана, сколько на смеявшихся, в числе которых громче всех слышался голос Жеркова.
Тушину теперь только, при виде грозного начальства, во всем ужасе представилась его вина и позор в том, что он, оставшись жив, потерял два орудия. Он так был взволнован, что до сей минуты не успел подумать об этом. Смех офицеров еще больше сбил его с толку. Он стоял перед Багратионом с дрожащею нижнею челюстью и едва проговорил:
– Не знаю… ваше сиятельство… людей не было, ваше сиятельство.
– Вы бы могли из прикрытия взять!
Что прикрытия не было, этого не сказал Тушин, хотя это была сущая правда. Он боялся подвести этим другого начальника и молча, остановившимися глазами, смотрел прямо в лицо Багратиону, как смотрит сбившийся ученик в глаза экзаменатору.
Молчание было довольно продолжительно. Князь Багратион, видимо, не желая быть строгим, не находился, что сказать; остальные не смели вмешаться в разговор. Князь Андрей исподлобья смотрел на Тушина, и пальцы его рук нервически двигались.
– Ваше сиятельство, – прервал князь Андрей молчание своим резким голосом, – вы меня изволили послать к батарее капитана Тушина. Я был там и нашел две трети людей и лошадей перебитыми, два орудия исковерканными, и прикрытия никакого.
Князь Багратион и Тушин одинаково упорно смотрели теперь на сдержанно и взволнованно говорившего Болконского.
– И ежели, ваше сиятельство, позволите мне высказать свое мнение, – продолжал он, – то успехом дня мы обязаны более всего действию этой батареи и геройской стойкости капитана Тушина с его ротой, – сказал князь Андрей и, не ожидая ответа, тотчас же встал и отошел от стола.
Князь Багратион посмотрел на Тушина и, видимо не желая выказать недоверия к резкому суждению Болконского и, вместе с тем, чувствуя себя не в состоянии вполне верить ему, наклонил голову и сказал Тушину, что он может итти. Князь Андрей вышел за ним.
– Вот спасибо: выручил, голубчик, – сказал ему Тушин.
Князь Андрей оглянул Тушина и, ничего не сказав, отошел от него. Князю Андрею было грустно и тяжело. Всё это было так странно, так непохоже на то, чего он надеялся.

«Кто они? Зачем они? Что им нужно? И когда всё это кончится?» думал Ростов, глядя на переменявшиеся перед ним тени. Боль в руке становилась всё мучительнее. Сон клонил непреодолимо, в глазах прыгали красные круги, и впечатление этих голосов и этих лиц и чувство одиночества сливались с чувством боли. Это они, эти солдаты, раненые и нераненые, – это они то и давили, и тяготили, и выворачивали жилы, и жгли мясо в его разломанной руке и плече. Чтобы избавиться от них, он закрыл глаза.
Он забылся на одну минуту, но в этот короткий промежуток забвения он видел во сне бесчисленное количество предметов: он видел свою мать и ее большую белую руку, видел худенькие плечи Сони, глаза и смех Наташи, и Денисова с его голосом и усами, и Телянина, и всю свою историю с Теляниным и Богданычем. Вся эта история была одно и то же, что этот солдат с резким голосом, и эта то вся история и этот то солдат так мучительно, неотступно держали, давили и все в одну сторону тянули его руку. Он пытался устраняться от них, но они не отпускали ни на волос, ни на секунду его плечо. Оно бы не болело, оно было бы здорово, ежели б они не тянули его; но нельзя было избавиться от них.
Он открыл глаза и поглядел вверх. Черный полог ночи на аршин висел над светом углей. В этом свете летали порошинки падавшего снега. Тушин не возвращался, лекарь не приходил. Он был один, только какой то солдатик сидел теперь голый по другую сторону огня и грел свое худое желтое тело.
«Никому не нужен я! – думал Ростов. – Некому ни помочь, ни пожалеть. А был же и я когда то дома, сильный, веселый, любимый». – Он вздохнул и со вздохом невольно застонал.
– Ай болит что? – спросил солдатик, встряхивая свою рубаху над огнем, и, не дожидаясь ответа, крякнув, прибавил: – Мало ли за день народу попортили – страсть!
Ростов не слушал солдата. Он смотрел на порхавшие над огнем снежинки и вспоминал русскую зиму с теплым, светлым домом, пушистою шубой, быстрыми санями, здоровым телом и со всею любовью и заботою семьи. «И зачем я пошел сюда!» думал он.
На другой день французы не возобновляли нападения, и остаток Багратионова отряда присоединился к армии Кутузова.



Князь Василий не обдумывал своих планов. Он еще менее думал сделать людям зло для того, чтобы приобрести выгоду. Он был только светский человек, успевший в свете и сделавший привычку из этого успеха. У него постоянно, смотря по обстоятельствам, по сближениям с людьми, составлялись различные планы и соображения, в которых он сам не отдавал себе хорошенько отчета, но которые составляли весь интерес его жизни. Не один и не два таких плана и соображения бывало у него в ходу, а десятки, из которых одни только начинали представляться ему, другие достигались, третьи уничтожались. Он не говорил себе, например: «Этот человек теперь в силе, я должен приобрести его доверие и дружбу и через него устроить себе выдачу единовременного пособия», или он не говорил себе: «Вот Пьер богат, я должен заманить его жениться на дочери и занять нужные мне 40 тысяч»; но человек в силе встречался ему, и в ту же минуту инстинкт подсказывал ему, что этот человек может быть полезен, и князь Василий сближался с ним и при первой возможности, без приготовления, по инстинкту, льстил, делался фамильярен, говорил о том, о чем нужно было.
Пьер был у него под рукою в Москве, и князь Василий устроил для него назначение в камер юнкеры, что тогда равнялось чину статского советника, и настоял на том, чтобы молодой человек с ним вместе ехал в Петербург и остановился в его доме. Как будто рассеянно и вместе с тем с несомненной уверенностью, что так должно быть, князь Василий делал всё, что было нужно для того, чтобы женить Пьера на своей дочери. Ежели бы князь Василий обдумывал вперед свои планы, он не мог бы иметь такой естественности в обращении и такой простоты и фамильярности в сношении со всеми людьми, выше и ниже себя поставленными. Что то влекло его постоянно к людям сильнее или богаче его, и он одарен был редким искусством ловить именно ту минуту, когда надо и можно было пользоваться людьми.
Пьер, сделавшись неожиданно богачом и графом Безухим, после недавнего одиночества и беззаботности, почувствовал себя до такой степени окруженным, занятым, что ему только в постели удавалось остаться одному с самим собою. Ему нужно было подписывать бумаги, ведаться с присутственными местами, о значении которых он не имел ясного понятия, спрашивать о чем то главного управляющего, ехать в подмосковное имение и принимать множество лиц, которые прежде не хотели и знать о его существовании, а теперь были бы обижены и огорчены, ежели бы он не захотел их видеть. Все эти разнообразные лица – деловые, родственники, знакомые – все были одинаково хорошо, ласково расположены к молодому наследнику; все они, очевидно и несомненно, были убеждены в высоких достоинствах Пьера. Беспрестанно он слышал слова: «С вашей необыкновенной добротой» или «при вашем прекрасном сердце», или «вы сами так чисты, граф…» или «ежели бы он был так умен, как вы» и т. п., так что он искренно начинал верить своей необыкновенной доброте и своему необыкновенному уму, тем более, что и всегда, в глубине души, ему казалось, что он действительно очень добр и очень умен. Даже люди, прежде бывшие злыми и очевидно враждебными, делались с ним нежными и любящими. Столь сердитая старшая из княжен, с длинной талией, с приглаженными, как у куклы, волосами, после похорон пришла в комнату Пьера. Опуская глаза и беспрестанно вспыхивая, она сказала ему, что очень жалеет о бывших между ними недоразумениях и что теперь не чувствует себя вправе ничего просить, разве только позволения, после постигшего ее удара, остаться на несколько недель в доме, который она так любила и где столько принесла жертв. Она не могла удержаться и заплакала при этих словах. Растроганный тем, что эта статуеобразная княжна могла так измениться, Пьер взял ее за руку и просил извинения, сам не зная, за что. С этого дня княжна начала вязать полосатый шарф для Пьера и совершенно изменилась к нему.
– Сделай это для нее, mon cher; всё таки она много пострадала от покойника, – сказал ему князь Василий, давая подписать какую то бумагу в пользу княжны.
Князь Василий решил, что эту кость, вексель в 30 т., надо было всё таки бросить бедной княжне с тем, чтобы ей не могло притти в голову толковать об участии князя Василия в деле мозаикового портфеля. Пьер подписал вексель, и с тех пор княжна стала еще добрее. Младшие сестры стали также ласковы к нему, в особенности самая младшая, хорошенькая, с родинкой, часто смущала Пьера своими улыбками и смущением при виде его.
Пьеру так естественно казалось, что все его любят, так казалось бы неестественно, ежели бы кто нибудь не полюбил его, что он не мог не верить в искренность людей, окружавших его. Притом ему не было времени спрашивать себя об искренности или неискренности этих людей. Ему постоянно было некогда, он постоянно чувствовал себя в состоянии кроткого и веселого опьянения. Он чувствовал себя центром какого то важного общего движения; чувствовал, что от него что то постоянно ожидается; что, не сделай он того, он огорчит многих и лишит их ожидаемого, а сделай то то и то то, всё будет хорошо, – и он делал то, что требовали от него, но это что то хорошее всё оставалось впереди.
Более всех других в это первое время как делами Пьера, так и им самим овладел князь Василий. Со смерти графа Безухого он не выпускал из рук Пьера. Князь Василий имел вид человека, отягченного делами, усталого, измученного, но из сострадания не могущего, наконец, бросить на произвол судьбы и плутов этого беспомощного юношу, сына его друга, apres tout, [в конце концов,] и с таким огромным состоянием. В те несколько дней, которые он пробыл в Москве после смерти графа Безухого, он призывал к себе Пьера или сам приходил к нему и предписывал ему то, что нужно было делать, таким тоном усталости и уверенности, как будто он всякий раз приговаривал:
«Vous savez, que je suis accable d'affaires et que ce n'est que par pure charite, que je m'occupe de vous, et puis vous savez bien, que ce que je vous propose est la seule chose faisable». [Ты знаешь, я завален делами; но было бы безжалостно покинуть тебя так; разумеется, что я тебе говорю, есть единственно возможное.]
– Ну, мой друг, завтра мы едем, наконец, – сказал он ему однажды, закрывая глаза, перебирая пальцами его локоть и таким тоном, как будто то, что он говорил, было давным давно решено между ними и не могло быть решено иначе.
– Завтра мы едем, я тебе даю место в своей коляске. Я очень рад. Здесь у нас всё важное покончено. А мне уж давно бы надо. Вот я получил от канцлера. Я его просил о тебе, и ты зачислен в дипломатический корпус и сделан камер юнкером. Теперь дипломатическая дорога тебе открыта.
Несмотря на всю силу тона усталости и уверенности, с которой произнесены были эти слова, Пьер, так долго думавший о своей карьере, хотел было возражать. Но князь Василий перебил его тем воркующим, басистым тоном, который исключал возможность перебить его речь и который употреблялся им в случае необходимости крайнего убеждения.
– Mais, mon cher, [Но, мой милый,] я это сделал для себя, для своей совести, и меня благодарить нечего. Никогда никто не жаловался, что его слишком любили; а потом, ты свободен, хоть завтра брось. Вот ты всё сам в Петербурге увидишь. И тебе давно пора удалиться от этих ужасных воспоминаний. – Князь Василий вздохнул. – Так так, моя душа. А мой камердинер пускай в твоей коляске едет. Ах да, я было и забыл, – прибавил еще князь Василий, – ты знаешь, mon cher, что у нас были счеты с покойным, так с рязанского я получил и оставлю: тебе не нужно. Мы с тобою сочтемся.
То, что князь Василий называл с «рязанского», было несколько тысяч оброка, которые князь Василий оставил у себя.
В Петербурге, так же как и в Москве, атмосфера нежных, любящих людей окружила Пьера. Он не мог отказаться от места или, скорее, звания (потому что он ничего не делал), которое доставил ему князь Василий, а знакомств, зовов и общественных занятий было столько, что Пьер еще больше, чем в Москве, испытывал чувство отуманенности, торопливости и всё наступающего, но не совершающегося какого то блага.
Из прежнего его холостого общества многих не было в Петербурге. Гвардия ушла в поход. Долохов был разжалован, Анатоль находился в армии, в провинции, князь Андрей был за границей, и потому Пьеру не удавалось ни проводить ночей, как он прежде любил проводить их, ни отводить изредка душу в дружеской беседе с старшим уважаемым другом. Всё время его проходило на обедах, балах и преимущественно у князя Василия – в обществе толстой княгини, его жены, и красавицы Элен.
Анна Павловна Шерер, так же как и другие, выказала Пьеру перемену, происшедшую в общественном взгляде на него.
Прежде Пьер в присутствии Анны Павловны постоянно чувствовал, что то, что он говорит, неприлично, бестактно, не то, что нужно; что речи его, кажущиеся ему умными, пока он готовит их в своем воображении, делаются глупыми, как скоро он громко выговорит, и что, напротив, самые тупые речи Ипполита выходят умными и милыми. Теперь всё, что ни говорил он, всё выходило charmant [очаровательно]. Ежели даже Анна Павловна не говорила этого, то он видел, что ей хотелось это сказать, и она только, в уважение его скромности, воздерживалась от этого.
В начале зимы с 1805 на 1806 год Пьер получил от Анны Павловны обычную розовую записку с приглашением, в котором было прибавлено: «Vous trouverez chez moi la belle Helene, qu'on ne se lasse jamais de voir». [у меня будет прекрасная Элен, на которую никогда не устанешь любоваться.]
Читая это место, Пьер в первый раз почувствовал, что между ним и Элен образовалась какая то связь, признаваемая другими людьми, и эта мысль в одно и то же время и испугала его, как будто на него накладывалось обязательство, которое он не мог сдержать, и вместе понравилась ему, как забавное предположение.
Вечер Анны Павловны был такой же, как и первый, только новинкой, которою угощала Анна Павловна своих гостей, был теперь не Мортемар, а дипломат, приехавший из Берлина и привезший самые свежие подробности о пребывании государя Александра в Потсдаме и о том, как два высочайшие друга поклялись там в неразрывном союзе отстаивать правое дело против врага человеческого рода. Пьер был принят Анной Павловной с оттенком грусти, относившейся, очевидно, к свежей потере, постигшей молодого человека, к смерти графа Безухого (все постоянно считали долгом уверять Пьера, что он очень огорчен кончиною отца, которого он почти не знал), – и грусти точно такой же, как и та высочайшая грусть, которая выражалась при упоминаниях об августейшей императрице Марии Феодоровне. Пьер почувствовал себя польщенным этим. Анна Павловна с своим обычным искусством устроила кружки своей гостиной. Большой кружок, где были князь Василий и генералы, пользовался дипломатом. Другой кружок был у чайного столика. Пьер хотел присоединиться к первому, но Анна Павловна, находившаяся в раздраженном состоянии полководца на поле битвы, когда приходят тысячи новых блестящих мыслей, которые едва успеваешь приводить в исполнение, Анна Павловна, увидев Пьера, тронула его пальцем за рукав.
– Attendez, j'ai des vues sur vous pour ce soir. [У меня есть на вас виды в этот вечер.] Она взглянула на Элен и улыбнулась ей. – Ma bonne Helene, il faut, que vous soyez charitable pour ma рauvre tante, qui a une adoration pour vous. Allez lui tenir compagnie pour 10 minutes. [Моя милая Элен, надо, чтобы вы были сострадательны к моей бедной тетке, которая питает к вам обожание. Побудьте с ней минут 10.] А чтоб вам не очень скучно было, вот вам милый граф, который не откажется за вами следовать.
Красавица направилась к тетушке, но Пьера Анна Павловна еще удержала подле себя, показывая вид, как будто ей надо сделать еще последнее необходимое распоряжение.
– Не правда ли, она восхитительна? – сказала она Пьеру, указывая на отплывающую величавую красавицу. – Et quelle tenue! [И как держит себя!] Для такой молодой девушки и такой такт, такое мастерское уменье держать себя! Это происходит от сердца! Счастлив будет тот, чьей она будет! С нею самый несветский муж будет невольно занимать самое блестящее место в свете. Не правда ли? Я только хотела знать ваше мнение, – и Анна Павловна отпустила Пьера.