Атропинокоматозная терапия

К:Википедия:Статьи без источников (тип: не указан)

Атропинокоматозная терапия, сокращённо АКТ (Atropine coma therapy, или, иначе, атропиношоковая терапия — АШТ), нередко называемая в среде психиатров просто «атропин» — один из методов интенсивной биологической терапии в психиатрии, основанный на внутримышечном или внутривенном введении высоких доз сильного центрального М-холиноблокатора атропина, вызывающих глубокое угнетение или отключение сознания — атропиновую кому.

Существует также методика лечения высокими, но не коматозными, дозами атропина, вызывающими не кому, а атропиновый делирий или галлюциноз — атропино-делириозная терапия (АДТ).

Использовалась в 1950-х — 1960-х годах в нескольких лечебных учреждениях США и до 1970-х в странах Восточной Европы. Метод атропинокоматозной терапии не получил широкого распространения из-за технической сложности, необходимости неотступного врачебного контроля в течение длительного времени и выраженных соматических и неврологических расстройств в клинической картине комы.

В настоящее время атропинокоматозная терапия не является признанным методом на Западе. Специальная медицинская литература в СССР сообщала о значительной опасности этого устаревшего метода лечения.

История применения в психиатрии

Впервые применять высокие (коматозные) дозы атропина для лечения психических заболеваний, в частности шизофрении, предложил в 1950 году американский учёный G.Forrer. Однако методика не получила широкой популярности, как вследствие того, что уже существовавшие и широко распространённые на тот момент методы «шоковой» терапии (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия) были технически проще и менее трудоёмки для врача и требовали менее длительного выключения сознания, так и вследствие общего снижения интереса психиатров к «шоковым» (по терминологии того времени) методам лечения на фоне появления и всё более широкого распространения психофармакотерапии — лечения психотропными препаратами, в частности нейролептиками и антидепрессантами. Тем не менее, уже через несколько лет после первой публикации G.Forrer появились публикации других авторов, подтверждающие наличие положительного эффекта АКТ.

Максимальный интерес к применению атропинокоматозной терапии в западной психиатрии отмечался в 50-е годы XX столетия, затем начал угасать. Возможно, дополнительной психологической причиной снижения интереса психиатров к АКТ послужило опубликованное в 1958 году и остающееся, по данным сторонников метода на 2005 год, единственным сообщением о летальном случае после применения АКТ.

Механизм действия

Полностью механизм действия АКТ до настоящего времени не известен, однако предполагается, что он связан с сильной центральной холинергической блокадой и с последующим компенсаторным повышением чувствительности М-холинергических структур головного мозга, и вторичными реципрокными изменениями в состоянии других нейромедиаторных систем — норадренергических, серотонинергических, дофаминергических, ГАМКергических.

Показания к применению

Атропинокоматозная терапия эффективна при шизофрении, в особенности при депрессивно-ипохондрической, сенесто-ипохондрической, депрессивно-параноидной и в меньшей степени галлюцинаторно-параноидной и параноидной формах. АКТ помогает и при депрессиях, депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства, при хронических резистентных галлюцинозах, обсессивно-компульсивном расстройстве.

Атропинокоматозная терапия способна купировать проявления опиатного абстинентного синдрома и уменьшать выраженность постабстинентной депрессии и других психопатологических расстройств, наблюдаемых у опиатных наркоманов в ремиссии, ослаблять патологическое влечение к наркотику, увеличивая тем самым продолжительность и качество ремиссии. Существуют данные, что сходным действием обладает атропинокоматозная терапия и при лечении тяжёлого алкоголизма, где она, однако, применяется не для купирования собственно абстиненции, а для лечения психопатологических расстройств в постабстинентном периоде и ослабления патологического влечения к спиртному.

Некоматозная высокодозная атропинизация (атропино-делириозная терапия) оказывает положительный эффект при трудно поддающихся психофармакотерапии неврозах, тревожно-фобических и обсессивно-фобических состояниях. Одним из важных для лечения обстоятельств при применении АДТ в рамках этих состояний является значительное повышение внушаемости больных в процессе лечения, облегчающее проведение психотерапии и повышающее её эффективность.

Противопоказания к проведению АКТ

Абсолютные

• Глаукома;
• Ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца;
• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• Активный туберкулёз лёгких;
• Цирроз печени;
• Острые лихорадочные состояния;
• Гипертоническая болезнь II—III стадии;
• Стенокардия;
• Нарушения атриовентрикулярной проводимости;
• Холецистит или панкреатит с частыми обострениями;
• Хроническая пневмония или хронический бронхит;
• Состояния пониженного питания;
• Онкозаболевания;
• Нарушения свёртывающей системы крови;
• Тиреотоксикоз.

Относительные

• Хронический отит;
• Атрофический ларингит, фарингит, ринит;
• Почечная недостаточность (при данной патологии необходимо соблюдать осторожность ввиду того, что основная часть атропина выводится именно почками).

Возможные осложнения и побочные явления АКТ

Ранние осложнения (во время сеанса АКТ)

• Отсутствие наступления коматозного состояния;
• Острое психомоторное возбуждение вместо комы или в процессе погружения в кому;
• Спутанность сознания, нарушение памяти, ориентировки в месте и времени (атропиновый делирий) вместо комы или в процессе погружения в неё;
• Галлюцинации (атропиновый галлюциноз) вместо комы или в процессе погружения в неё;
• Чрезмерная гипертермия (38-40 С и выше);
• Чрезмерная тахикардия (свыше 130—140 уд/мин);
• Чрезмерная гипертензия (свыше 150/90-160/100) или колебания артериального давления более чем на 50-60 мм.рт.ст. от исходного;
• Апноэ (остановка дыхания) или стволовое угнетение дыхания, задержки дыхания, шумное хриплое дыхание Куссмауля или волнообразное, прерывистое дыхание Чейн-Стокса;
• Сердечные аритмии;
• Рвота, аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, асфиксия (удушение рвотными массами);
• Чрезмерное углубление комы, утрата корнеального рефлекса, появление патологических стволовых симптомов, колебаний артериального давления, одышки более 30 дых/мин;
• Коллаптоидное состояние, острая сердечно-сосудистая недостаточность;
• Мышечные подёргивания или судороги.

Отсроченные осложнения и побочные явления

Эти осложнения могут развиваться в период от непосредственно момента купирования комы до нескольких дней после проведённого сеанса.

• Сухость во рту, нередко воспринимаемая больными как жажда;
• Образование сухих корочек в носу вследствие сухости слизистой носа;
• Конъюнктивит вследствие снижения секреции слёзной жидкости;
• Сухой кашель вследствие сухости бронхиального дерева и затруднённой эвакуации густой слизи;
• Запоры вследствие снижения моторики (перистальтики) кишечника, вплоть до полной его атонии и развития динамической кишечной непроходимости;
• Затруднённое мочеиспускание, вплоть до острой задержки мочи;
• Симпато-адреналовый тремор рук, а иногда и головы;
• Расширение зрачков (мидриаз), нистагм, парез аккомодации глаз, плохая переносимость яркого света;
• Физическая слабость, вялость, апатия, адинамия, сонливость;
• Тахикардия, неустойчивость вегетативных реакций, колебания артериального давления;
• Снижение аппетита вплоть до полной анорексии;
• Снижение массы тела;
• Отсроченный (посткоматозный) атропиновый делирий или атропиновый галлюциноз;
• Холинолитическое опьянение, эйфория;
• Атаксия (неустойчивость походки), головокружение;
• Гипомания или мания;
• Бессонница или ночное психомоторное возбуждение в период курса АКТ.

Методика проведения АКТ

Подготовка к сеансу и премедикация

Перед первым сеансом АКТ больному делают диагностическую пробу на чувствительность к атропину — вводят подкожно или внутримышечно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, и наблюдают за реакцией больного. Чрезмерная тахикардия (свыше 100 в минуту), атаксия, тремор, чувство опьянения или головокружение после введения такой дозы являются признаками индивидуальной повышенной чувствительности к атропину и служат относительным противопоказанием к проведению АКТ.

Все психотропные препараты, обладающие холинолитическим действием (многие антидепрессанты, прежде всего трициклические, многие нейролептики, прежде всего низкопотентные, и в особенности такие из них, как клозапин и тиоридазин), желательно заблаговременно — за несколько дней до планируемого начала АКТ — отменить, или, по крайней мере, снизить их дозы; отменить или снизить дозы препаратов, способных понизить судорожный порог и облегчить возникновение судорог (например клозапин, хлорпромазин), или обладающих аритмогенным потенциалом (способностью вызывать сердечные аритмии), и препаратов, обладающих способностью вызывать или усиливать тахикардию и/или гипертензию, психомоторное возбуждение или галлюцинации, бессонницу (кофеин, амфетамин и другие психостимуляторы).

Утром в день проведения сеанса АКТ больной ничего не должен есть и пить, во избежание возможной рвоты и аспирации желудочного содержимого. С этой же целью перед сеансом больному вводятся внутривенно или внутримышечно противорвотные препараты — 4-6 мл 1 % метоклопрамида и 4 мл ондансетрона. Для профилактики сердечных аритмий, чрезмерной тахикардии и артериальной гипертензии больному даются бета-адреноблокаторы — например, пропранолол, ингибиторы АПФ — например, эналаприл. Возбуждение и судороги профилактируются назначением 10-20 мг (2-4 мл 0,5 % раствора) диазепама. Во избежание галлюцинаций в премедикацию обычно включают какой-либо высокопотентный нейролептик, обычно галоперидол (5-10 мг, 1-2 мл 0,5 % раствора). С целью предупреждения чрезмерной гипертермии уместно введение ибупрофена или других жаропонижающих препаратов.

Непосредственно перед сеансом АКТ больного в обязательном порядке раздевают до нижнего белья, укладывают на кровати и фиксируют вязками (на случай возбуждения, которое может быть опасным для самого больного и может, например, привести к потере быстрого доступа к венам больного). Обеспечивают адекватное физическое охлаждение больного (организуют обдув вентилятором, устанавливают кондиционер в помещении на более низкую, чем обычно, температуру).

Помещение, в котором проводится сеанс АКТ, должно быть слегка затемнено (находиться в полумраке), так как вследствие расширения зрачков и пареза аккомодации глаз яркий свет для больного неприятен.

Должны быть предприняты меры активной защиты слизистых оболочек от высыхания, поскольку высокие дозы атропина вызывают сухость слизистых. В глаза закладывают эзериновую (физостигминовую) мазь, а при её отсутствии простой вазелин или закапывают вазелиновое масло. Губы, язык, полость рта и носовые ходы, анус, прямую кишку и слизистые половых органов смазывают вазелином.

Ведение комы

Через 30-40 мин после дачи премедикации больному внутривенно вводят начальную коматозную дозу атропина. Обычно в первых сеансах кома достигается при введении 75-150 мг атропина (8-15 мл 1 % или 3-6 мл 2,5 % раствора), в среднем 100 мг (10 мл 1 % или 4 мл 2,5 % раствора). Если кома не наступила в положенные сроки после введения начальной дозы, атропин титруют до наступления комы по 10-20 или 12,5-25 мг каждые 15-30 мин.

Через 7-10-15 мин после введения коматозной дозы атропина сознание больного отключается и наступает коматозное состояние. Правильная атропиновая кома характеризуется сравнительно небольшой глубиной (кома I степени, или 6-7 баллов по шкале Глазго), сохранностью рефлексов, функции внешнего дыхания, стабильным состоянием гемодинамики и вегетативных функций, умеренной степенью тахикардии (не выше 130—140, в идеале не выше 110—120 уд/мин) и артериальной гипертензии (не выше 150—160/100), умеренной гипертермией, не превышающей 38-38,5 °C. Кожные покровы больного сухие, бледные.

Для получения оптимального лечебного эффекта больной должен находиться в атропиновой коме 3-4 часа, однако некоторыми специалистами практикуются и более длительные атропиновые комы (до 5-7 часов). Вместе с тем, даже более кратковременные атропиновые комы (например, 1-2-часовые) оказывают лечебный эффект, хотя, возможно, и меньший, чем комы стандартной продолжительности. При низких дозах атропина в начале курса атропинокоматозной терапии возможен самопроизвольный выход из комы без купирования через 2,5-3 часа.

В течение всего сеанса атропинокоматозной терапии должен осуществляться непрерывный мониторинг основных параметров жизнеобеспечения пациента — контроль за дыханием, частотой сердечных сокращений, уровнем артериального давления, температурой тела, неврологическим статусом (состоянием рефлексов, тонусом скелетных мышц), степенью насыщения крови кислородом. Необходима непрерывная запись ЭЭГ и ЭКГ во время сеанса.

Сеанс АКТ обычно ведётся на спонтанном дыхании, интубация трахеи при обычном (неосложнённом) течении сеанса не показана и не производится, однако целесообразна ингаляция обогащённой кислородом и увлажнённой дыхательной смеси через воздуховод, так как вследствие сухости дыхательных путей и скопления густой слизи их проходимость может нарушиться.

Выведение из комы

После достижения желаемой продолжительности кому прерывают внутривенным введением 1-2-3 мл 1 % раствора нивалина (галантамина). Если после введения этой дозы нивалина сознание не восстанавливается, нивалин титруют по 1-2-3 мл (10-20-30 мг) каждые 15-30 мин до восстановления сознания (возможно, вплоть до 100—120 мг суммарно).

Для усиления эффекта нивалина и ускорения выведения из комы можно применять центральные аналептики — кофеин (1-2 мл 20 % раствора), кордиамин (1-2 мл 25 % раствора) или бемегрид, психостимуляторы — эфедрин (1-2 мл 5 % раствора), однако следует при этом иметь в виду, что эти препараты могут усилить тахикардию и артериальную гипертензию, и без того усиливающуюся на выходе из атропиновой комы (по сравнению с временем пребывания в самой коме), спровоцировать сердечную аритмию или понизить судорожный порог и повысить вероятность возникновения судорог. Кроме того, эти препараты повышают потребность мозга и сердца в кислороде, и их можно применять на выходе из комы, только обеспечив адекватную оксигенацию.

При трудном, замедленном выходе из атропиновой комы показано введение глюкокортикоидов (до 60-120 мг преднизолона или эквивалентной дозы дексаметазона). Глюкокортикоиды неспецифически повышают реактивность как холинергических, так и адренергических структур ЦНС и ускоряют выход из атропиновой комы, однако рутинное их введение при обычном, неосложнённом течении сеанса АКТ не показано.

Посткоматозная дезинтоксикация и симптоматическая терапия

После выведения из комы необходимо проведение дальнейших дезинтоксикационных мероприятий, направленных на ускорение выведения остатков атропина из организма и купирование тягостных для больного остаточных явлений атропиновой интоксикации. Поскольку атропин выводится в основном почками, основой посткоматозной детоксикации как в день АКТ, так и в ближайшие после неё дни или на следующий день, является обильное питьё в сочетании с инфузионным введением водно-солевых растворов и глюкозы с мочегонными препаратами (например фуросемидом). Рекомендуется введение в эти дни высоких доз витаминов, особенно B1 (тиамина), ноотропных препаратов (пирацетам и др.), метаболических препаратов (рибоксин). Учитывая снижение аппетита, веса и секреции пищеварительных ферментов в период АКТ, может оказаться необходимым назначение соляной кислоты или ацидин-пепсина, препаратов панкреатических ферментов, стимуляторов аппетита, анаболических стероидов, инсулина в малых, стимулирующих аппетит, дозах, или дополнительного парентерального питания (глюкоза, аминокислотные смеси, интралипид).

Тахикардию и тремор, колебания артериального давления в посткоматозный период симптоматически предотвращают или снимают бета-блокаторами. С целью профилактики и лечения галлюцинаций или делирия в посткоматозный период назначают высокопотентные нейролептики (обычно галоперидол). На ночь для профилактики и лечения бессонницы или ночного возбуждения дают снотворные (например залеплон или зопиклон, золпидем) либо бензодиазепиновые транквилизаторы. Во избежание запоров, в течение всего курса АКТ стул обеспечивается с помощью клизмы, предпочтительно с добавлением стимулирующих атоничный кишечник веществ (мыло или глицерин) и/или назначением слабительных, а также прокинетиков (метоклопрамид, сульпирид и др).

Тошноту, рвоту, снижение аппетита в ближайшие после сеанса дни снимают или предупреждают назначением противорвотных препаратов (метоклопрамид, ондансетрон и др.).

Всем больным, получающим АКТ, в обязательном порядке назначают отхаркивающие препараты (например, ацетилцистеин, мукалтин или таблетки от кашля на основе термопсиса), бронхосекретолитики (амброксол или бромгексин), бронхорасширяющие препараты (эуфиллин, эфедрин) на весь период курса, так как скопление густой неотхаркиваемой слизи в дыхательных путях приводит к затруднению дыхания, нарастающему от сеанса к сеансу, и повышает восприимчивость больных к инфекциям дыхательных путей, включая бронхиты и пневмонии.

Сухость во рту купируют обильным питьём, частым смачиванием полости рта, жеванием жевательной резинки (оптимальна в этом отношении отсутствующая в странах СНГ жвачка с холиномиметиком бетанехолом). Сухость слизистых носа купируют закапыванием в нос физраствора или капель на основе морской воды, масляных капель. Сухость и ощущение песка в глазах купируют назначением искусственной слезной жидкости. Расширение зрачков и парез аккомодации купируют назначением глазных капель с антихолинэстеразными препаратами или холиномиметиками.

Критика

Атропинокоматозная терапия применялась к политическим инакомыслящим, принудительно помещавшимся в психиатрические больницы в советское время. Факт использования атропинокоматозной терапии в таких целях отмечался как отдельными диссидентами, так и посещавшими психиатрические тюрьмы в СССР международными экспертами.

В 1989 году делегация психиатров из США, посетившая советские психиатрические больницы для того, чтобы подтвердить или опровергнуть сведения о репрессивной психиатрии в СССР, отметила в своём докладе, опубликованном в Schizophrenia Bulletin, что атропиновая терапия использовалась даже применительно к тем пациентам, у которых американские психиатры не выявили никаких признаков психотических или аффективных расстройств.

См. также

• Инсулинокоматозная терапия
• Сульфозин
• Использование психиатрии в политических целях в СССР

Литература

• Forrer GR. Miller JJ: Atropine coma: A somatic therapy in psychiatry. Am J Psychiatry 1 15:455-458. 1958.

Ссылки

• А. И. Нельсон, Ю. В. Быков. [www.psychoreanimatology.org/modules/articles/article.php?id=61 Атропинокоматозная терапия: взгляд на проблему.] 17 May 2005

Отрывок, характеризующий Атропинокоматозная терапия

– О о о а а а!! – загудели голоса. «Ну, попадись теперь кто бы ни был», думал Ростов, вдавливая шпоры Грачику, и, перегоняя других, выпустил его во весь карьер. Впереди уже виден был неприятель. Вдруг, как широким веником, стегнуло что то по эскадрону. Ростов поднял саблю, готовясь рубить, но в это время впереди скакавший солдат Никитенко отделился от него, и Ростов почувствовал, как во сне, что продолжает нестись с неестественною быстротой вперед и вместе с тем остается на месте. Сзади знакомый гусар Бандарчук наскакал на него и сердито посмотрел. Лошадь Бандарчука шарахнулась, и он обскакал мимо.
«Что же это? я не подвигаюсь? – Я упал, я убит…» в одно мгновение спросил и ответил Ростов. Он был уже один посреди поля. Вместо двигавшихся лошадей и гусарских спин он видел вокруг себя неподвижную землю и жнивье. Теплая кровь была под ним. «Нет, я ранен, и лошадь убита». Грачик поднялся было на передние ноги, но упал, придавив седоку ногу. Из головы лошади текла кровь. Лошадь билась и не могла встать. Ростов хотел подняться и упал тоже: ташка зацепилась за седло. Где были наши, где были французы – он не знал. Никого не было кругом.
Высвободив ногу, он поднялся. «Где, с какой стороны была теперь та черта, которая так резко отделяла два войска?» – он спрашивал себя и не мог ответить. «Уже не дурное ли что нибудь случилось со мной? Бывают ли такие случаи, и что надо делать в таких случаях?» – спросил он сам себя вставая; и в это время почувствовал, что что то лишнее висит на его левой онемевшей руке. Кисть ее была, как чужая. Он оглядывал руку, тщетно отыскивая на ней кровь. «Ну, вот и люди, – подумал он радостно, увидав несколько человек, бежавших к нему. – Они мне помогут!» Впереди этих людей бежал один в странном кивере и в синей шинели, черный, загорелый, с горбатым носом. Еще два и еще много бежало сзади. Один из них проговорил что то странное, нерусское. Между задними такими же людьми, в таких же киверах, стоял один русский гусар. Его держали за руки; позади его держали его лошадь.
«Верно, наш пленный… Да. Неужели и меня возьмут? Что это за люди?» всё думал Ростов, не веря своим глазам. «Неужели французы?» Он смотрел на приближавшихся французов, и, несмотря на то, что за секунду скакал только затем, чтобы настигнуть этих французов и изрубить их, близость их казалась ему теперь так ужасна, что он не верил своим глазам. «Кто они? Зачем они бегут? Неужели ко мне? Неужели ко мне они бегут? И зачем? Убить меня? Меня, кого так любят все?» – Ему вспомнилась любовь к нему его матери, семьи, друзей, и намерение неприятелей убить его показалось невозможно. «А может, – и убить!» Он более десяти секунд стоял, не двигаясь с места и не понимая своего положения. Передний француз с горбатым носом подбежал так близко, что уже видно было выражение его лица. И разгоряченная чуждая физиономия этого человека, который со штыком на перевес, сдерживая дыханье, легко подбегал к нему, испугала Ростова. Он схватил пистолет и, вместо того чтобы стрелять из него, бросил им в француза и побежал к кустам что было силы. Не с тем чувством сомнения и борьбы, с каким он ходил на Энский мост, бежал он, а с чувством зайца, убегающего от собак. Одно нераздельное чувство страха за свою молодую, счастливую жизнь владело всем его существом. Быстро перепрыгивая через межи, с тою стремительностью, с которою он бегал, играя в горелки, он летел по полю, изредка оборачивая свое бледное, доброе, молодое лицо, и холод ужаса пробегал по его спине. «Нет, лучше не смотреть», подумал он, но, подбежав к кустам, оглянулся еще раз. Французы отстали, и даже в ту минуту как он оглянулся, передний только что переменил рысь на шаг и, обернувшись, что то сильно кричал заднему товарищу. Ростов остановился. «Что нибудь не так, – подумал он, – не может быть, чтоб они хотели убить меня». А между тем левая рука его была так тяжела, как будто двухпудовая гиря была привешана к ней. Он не мог бежать дальше. Француз остановился тоже и прицелился. Ростов зажмурился и нагнулся. Одна, другая пуля пролетела, жужжа, мимо него. Он собрал последние силы, взял левую руку в правую и побежал до кустов. В кустах были русские стрелки.


Пехотные полки, застигнутые врасплох в лесу, выбегали из леса, и роты, смешиваясь с другими ротами, уходили беспорядочными толпами. Один солдат в испуге проговорил страшное на войне и бессмысленное слово: «отрезали!», и слово вместе с чувством страха сообщилось всей массе.
– Обошли! Отрезали! Пропали! – кричали голоса бегущих.
Полковой командир, в ту самую минуту как он услыхал стрельбу и крик сзади, понял, что случилось что нибудь ужасное с его полком, и мысль, что он, примерный, много лет служивший, ни в чем не виноватый офицер, мог быть виновен перед начальством в оплошности или нераспорядительности, так поразила его, что в ту же минуту, забыв и непокорного кавалериста полковника и свою генеральскую важность, а главное – совершенно забыв про опасность и чувство самосохранения, он, ухватившись за луку седла и шпоря лошадь, поскакал к полку под градом обсыпавших, но счастливо миновавших его пуль. Он желал одного: узнать, в чем дело, и помочь и исправить во что бы то ни стало ошибку, ежели она была с его стороны, и не быть виновным ему, двадцать два года служившему, ни в чем не замеченному, примерному офицеру.
Счастливо проскакав между французами, он подскакал к полю за лесом, через который бежали наши и, не слушаясь команды, спускались под гору. Наступила та минута нравственного колебания, которая решает участь сражений: послушают эти расстроенные толпы солдат голоса своего командира или, оглянувшись на него, побегут дальше. Несмотря на отчаянный крик прежде столь грозного для солдата голоса полкового командира, несмотря на разъяренное, багровое, на себя не похожее лицо полкового командира и маханье шпагой, солдаты всё бежали, разговаривали, стреляли в воздух и не слушали команды. Нравственное колебание, решающее участь сражений, очевидно, разрешалось в пользу страха.
Генерал закашлялся от крика и порохового дыма и остановился в отчаянии. Всё казалось потеряно, но в эту минуту французы, наступавшие на наших, вдруг, без видимой причины, побежали назад, скрылись из опушки леса, и в лесу показались русские стрелки. Это была рота Тимохина, которая одна в лесу удержалась в порядке и, засев в канаву у леса, неожиданно атаковала французов. Тимохин с таким отчаянным криком бросился на французов и с такою безумною и пьяною решительностью, с одною шпажкой, набежал на неприятеля, что французы, не успев опомниться, побросали оружие и побежали. Долохов, бежавший рядом с Тимохиным, в упор убил одного француза и первый взял за воротник сдавшегося офицера. Бегущие возвратились, баталионы собрались, и французы, разделившие было на две части войска левого фланга, на мгновение были оттеснены. Резервные части успели соединиться, и беглецы остановились. Полковой командир стоял с майором Экономовым у моста, пропуская мимо себя отступающие роты, когда к нему подошел солдат, взял его за стремя и почти прислонился к нему. На солдате была синеватая, фабричного сукна шинель, ранца и кивера не было, голова была повязана, и через плечо была надета французская зарядная сумка. Он в руках держал офицерскую шпагу. Солдат был бледен, голубые глаза его нагло смотрели в лицо полковому командиру, а рот улыбался.Несмотря на то,что полковой командир был занят отданием приказания майору Экономову, он не мог не обратить внимания на этого солдата.
– Ваше превосходительство, вот два трофея, – сказал Долохов, указывая на французскую шпагу и сумку. – Мною взят в плен офицер. Я остановил роту. – Долохов тяжело дышал от усталости; он говорил с остановками. – Вся рота может свидетельствовать. Прошу запомнить, ваше превосходительство!
– Хорошо, хорошо, – сказал полковой командир и обратился к майору Экономову.
Но Долохов не отошел; он развязал платок, дернул его и показал запекшуюся в волосах кровь.
– Рана штыком, я остался во фронте. Попомните, ваше превосходительство.

Про батарею Тушина было забыто, и только в самом конце дела, продолжая слышать канонаду в центре, князь Багратион послал туда дежурного штаб офицера и потом князя Андрея, чтобы велеть батарее отступать как можно скорее. Прикрытие, стоявшее подле пушек Тушина, ушло, по чьему то приказанию, в середине дела; но батарея продолжала стрелять и не была взята французами только потому, что неприятель не мог предполагать дерзости стрельбы четырех никем не защищенных пушек. Напротив, по энергичному действию этой батареи он предполагал, что здесь, в центре, сосредоточены главные силы русских, и два раза пытался атаковать этот пункт и оба раза был прогоняем картечными выстрелами одиноко стоявших на этом возвышении четырех пушек.
Скоро после отъезда князя Багратиона Тушину удалось зажечь Шенграбен.
– Вишь, засумятились! Горит! Вишь, дым то! Ловко! Важно! Дым то, дым то! – заговорила прислуга, оживляясь.
Все орудия без приказания били в направлении пожара. Как будто подгоняя, подкрикивали солдаты к каждому выстрелу: «Ловко! Вот так так! Ишь, ты… Важно!» Пожар, разносимый ветром, быстро распространялся. Французские колонны, выступившие за деревню, ушли назад, но, как бы в наказание за эту неудачу, неприятель выставил правее деревни десять орудий и стал бить из них по Тушину.
Из за детской радости, возбужденной пожаром, и азарта удачной стрельбы по французам, наши артиллеристы заметили эту батарею только тогда, когда два ядра и вслед за ними еще четыре ударили между орудиями и одно повалило двух лошадей, а другое оторвало ногу ящичному вожатому. Оживление, раз установившееся, однако, не ослабело, а только переменило настроение. Лошади были заменены другими из запасного лафета, раненые убраны, и четыре орудия повернуты против десятипушечной батареи. Офицер, товарищ Тушина, был убит в начале дела, и в продолжение часа из сорока человек прислуги выбыли семнадцать, но артиллеристы всё так же были веселы и оживлены. Два раза они замечали, что внизу, близко от них, показывались французы, и тогда они били по них картечью.
Маленький человек, с слабыми, неловкими движениями, требовал себе беспрестанно у денщика еще трубочку за это , как он говорил, и, рассыпая из нее огонь, выбегал вперед и из под маленькой ручки смотрел на французов.
– Круши, ребята! – приговаривал он и сам подхватывал орудия за колеса и вывинчивал винты.
В дыму, оглушаемый беспрерывными выстрелами, заставлявшими его каждый раз вздрагивать, Тушин, не выпуская своей носогрелки, бегал от одного орудия к другому, то прицеливаясь, то считая заряды, то распоряжаясь переменой и перепряжкой убитых и раненых лошадей, и покрикивал своим слабым тоненьким, нерешительным голоском. Лицо его всё более и более оживлялось. Только когда убивали или ранили людей, он морщился и, отворачиваясь от убитого, сердито кричал на людей, как всегда, мешкавших поднять раненого или тело. Солдаты, большею частью красивые молодцы (как и всегда в батарейной роте, на две головы выше своего офицера и вдвое шире его), все, как дети в затруднительном положении, смотрели на своего командира, и то выражение, которое было на его лице, неизменно отражалось на их лицах.
Вследствие этого страшного гула, шума, потребности внимания и деятельности Тушин не испытывал ни малейшего неприятного чувства страха, и мысль, что его могут убить или больно ранить, не приходила ему в голову. Напротив, ему становилось всё веселее и веселее. Ему казалось, что уже очень давно, едва ли не вчера, была та минута, когда он увидел неприятеля и сделал первый выстрел, и что клочок поля, на котором он стоял, был ему давно знакомым, родственным местом. Несмотря на то, что он всё помнил, всё соображал, всё делал, что мог делать самый лучший офицер в его положении, он находился в состоянии, похожем на лихорадочный бред или на состояние пьяного человека.
Из за оглушающих со всех сторон звуков своих орудий, из за свиста и ударов снарядов неприятелей, из за вида вспотевшей, раскрасневшейся, торопящейся около орудий прислуги, из за вида крови людей и лошадей, из за вида дымков неприятеля на той стороне (после которых всякий раз прилетало ядро и било в землю, в человека, в орудие или в лошадь), из за вида этих предметов у него в голове установился свой фантастический мир, который составлял его наслаждение в эту минуту. Неприятельские пушки в его воображении были не пушки, а трубки, из которых редкими клубами выпускал дым невидимый курильщик.
– Вишь, пыхнул опять, – проговорил Тушин шопотом про себя, в то время как с горы выскакивал клуб дыма и влево полосой относился ветром, – теперь мячик жди – отсылать назад.
– Что прикажете, ваше благородие? – спросил фейерверкер, близко стоявший около него и слышавший, что он бормотал что то.
– Ничего, гранату… – отвечал он.
«Ну ка, наша Матвевна», говорил он про себя. Матвевной представлялась в его воображении большая крайняя, старинного литья пушка. Муравьями представлялись ему французы около своих орудий. Красавец и пьяница первый номер второго орудия в его мире был дядя ; Тушин чаще других смотрел на него и радовался на каждое его движение. Звук то замиравшей, то опять усиливавшейся ружейной перестрелки под горою представлялся ему чьим то дыханием. Он прислушивался к затиханью и разгоранью этих звуков.
– Ишь, задышала опять, задышала, – говорил он про себя.
Сам он представлялся себе огромного роста, мощным мужчиной, который обеими руками швыряет французам ядра.
– Ну, Матвевна, матушка, не выдавай! – говорил он, отходя от орудия, как над его головой раздался чуждый, незнакомый голос:
– Капитан Тушин! Капитан!
Тушин испуганно оглянулся. Это был тот штаб офицер, который выгнал его из Грунта. Он запыхавшимся голосом кричал ему:
– Что вы, с ума сошли. Вам два раза приказано отступать, а вы…
«Ну, за что они меня?…» думал про себя Тушин, со страхом глядя на начальника.
– Я… ничего… – проговорил он, приставляя два пальца к козырьку. – Я…
Но полковник не договорил всего, что хотел. Близко пролетевшее ядро заставило его, нырнув, согнуться на лошади. Он замолк и только что хотел сказать еще что то, как еще ядро остановило его. Он поворотил лошадь и поскакал прочь.
– Отступать! Все отступать! – прокричал он издалека. Солдаты засмеялись. Через минуту приехал адъютант с тем же приказанием.
Это был князь Андрей. Первое, что он увидел, выезжая на то пространство, которое занимали пушки Тушина, была отпряженная лошадь с перебитою ногой, которая ржала около запряженных лошадей. Из ноги ее, как из ключа, лилась кровь. Между передками лежало несколько убитых. Одно ядро за другим пролетало над ним, в то время как он подъезжал, и он почувствовал, как нервическая дрожь пробежала по его спине. Но одна мысль о том, что он боится, снова подняла его. «Я не могу бояться», подумал он и медленно слез с лошади между орудиями. Он передал приказание и не уехал с батареи. Он решил, что при себе снимет орудия с позиции и отведет их. Вместе с Тушиным, шагая через тела и под страшным огнем французов, он занялся уборкой орудий.
– А то приезжало сейчас начальство, так скорее драло, – сказал фейерверкер князю Андрею, – не так, как ваше благородие.
Князь Андрей ничего не говорил с Тушиным. Они оба были и так заняты, что, казалось, и не видали друг друга. Когда, надев уцелевшие из четырех два орудия на передки, они двинулись под гору (одна разбитая пушка и единорог были оставлены), князь Андрей подъехал к Тушину.
– Ну, до свидания, – сказал князь Андрей, протягивая руку Тушину.
– До свидания, голубчик, – сказал Тушин, – милая душа! прощайте, голубчик, – сказал Тушин со слезами, которые неизвестно почему вдруг выступили ему на глаза.


Ветер стих, черные тучи низко нависли над местом сражения, сливаясь на горизонте с пороховым дымом. Становилось темно, и тем яснее обозначалось в двух местах зарево пожаров. Канонада стала слабее, но трескотня ружей сзади и справа слышалась еще чаще и ближе. Как только Тушин с своими орудиями, объезжая и наезжая на раненых, вышел из под огня и спустился в овраг, его встретило начальство и адъютанты, в числе которых были и штаб офицер и Жерков, два раза посланный и ни разу не доехавший до батареи Тушина. Все они, перебивая один другого, отдавали и передавали приказания, как и куда итти, и делали ему упреки и замечания. Тушин ничем не распоряжался и молча, боясь говорить, потому что при каждом слове он готов был, сам не зная отчего, заплакать, ехал сзади на своей артиллерийской кляче. Хотя раненых велено было бросать, много из них тащилось за войсками и просилось на орудия. Тот самый молодцоватый пехотный офицер, который перед сражением выскочил из шалаша Тушина, был, с пулей в животе, положен на лафет Матвевны. Под горой бледный гусарский юнкер, одною рукой поддерживая другую, подошел к Тушину и попросился сесть.
– Капитан, ради Бога, я контужен в руку, – сказал он робко. – Ради Бога, я не могу итти. Ради Бога!
Видно было, что юнкер этот уже не раз просился где нибудь сесть и везде получал отказы. Он просил нерешительным и жалким голосом.
– Прикажите посадить, ради Бога.
– Посадите, посадите, – сказал Тушин. – Подложи шинель, ты, дядя, – обратился он к своему любимому солдату. – А где офицер раненый?
– Сложили, кончился, – ответил кто то.
– Посадите. Садитесь, милый, садитесь. Подстели шинель, Антонов.
Юнкер был Ростов. Он держал одною рукой другую, был бледен, и нижняя челюсть тряслась от лихорадочной дрожи. Его посадили на Матвевну, на то самое орудие, с которого сложили мертвого офицера. На подложенной шинели была кровь, в которой запачкались рейтузы и руки Ростова.
– Что, вы ранены, голубчик? – сказал Тушин, подходя к орудию, на котором сидел Ростов.
– Нет, контужен.
– Отчего же кровь то на станине? – спросил Тушин.
– Это офицер, ваше благородие, окровянил, – отвечал солдат артиллерист, обтирая кровь рукавом шинели и как будто извиняясь за нечистоту, в которой находилось орудие.
Насилу, с помощью пехоты, вывезли орудия в гору, и достигши деревни Гунтерсдорф, остановились. Стало уже так темно, что в десяти шагах нельзя было различить мундиров солдат, и перестрелка стала стихать. Вдруг близко с правой стороны послышались опять крики и пальба. От выстрелов уже блестело в темноте. Это была последняя атака французов, на которую отвечали солдаты, засевшие в дома деревни. Опять всё бросилось из деревни, но орудия Тушина не могли двинуться, и артиллеристы, Тушин и юнкер, молча переглядывались, ожидая своей участи. Перестрелка стала стихать, и из боковой улицы высыпали оживленные говором солдаты.
– Цел, Петров? – спрашивал один.
– Задали, брат, жару. Теперь не сунутся, – говорил другой.
– Ничего не видать. Как они в своих то зажарили! Не видать; темь, братцы. Нет ли напиться?
Французы последний раз были отбиты. И опять, в совершенном мраке, орудия Тушина, как рамой окруженные гудевшею пехотой, двинулись куда то вперед.
В темноте как будто текла невидимая, мрачная река, всё в одном направлении, гудя шопотом, говором и звуками копыт и колес. В общем гуле из за всех других звуков яснее всех были стоны и голоса раненых во мраке ночи. Их стоны, казалось, наполняли собой весь этот мрак, окружавший войска. Их стоны и мрак этой ночи – это было одно и то же. Через несколько времени в движущейся толпе произошло волнение. Кто то проехал со свитой на белой лошади и что то сказал, проезжая. Что сказал? Куда теперь? Стоять, что ль? Благодарил, что ли? – послышались жадные расспросы со всех сторон, и вся движущаяся масса стала напирать сама на себя (видно, передние остановились), и пронесся слух, что велено остановиться. Все остановились, как шли, на середине грязной дороги.
Засветились огни, и слышнее стал говор. Капитан Тушин, распорядившись по роте, послал одного из солдат отыскивать перевязочный пункт или лекаря для юнкера и сел у огня, разложенного на дороге солдатами. Ростов перетащился тоже к огню. Лихорадочная дрожь от боли, холода и сырости трясла всё его тело. Сон непреодолимо клонил его, но он не мог заснуть от мучительной боли в нывшей и не находившей положения руке. Он то закрывал глаза, то взглядывал на огонь, казавшийся ему горячо красным, то на сутуловатую слабую фигуру Тушина, по турецки сидевшего подле него. Большие добрые и умные глаза Тушина с сочувствием и состраданием устремлялись на него. Он видел, что Тушин всею душой хотел и ничем не мог помочь ему.