Бессонница

Бессонница
МКБ-10	F51.0, G47.0
МКБ-9	307.42, 307.41, 780.51, 780.52
DiseasesDB	26877
eMedicine	[www.emedicine.com/med/topic2698.htm med/2698]
MeSH	D007319

Бессо́нница (инсомния) — расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна либо сочетанием этих явлений на протяжении значительного периода времени. При этом абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет решающего значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может сильно отличаться.

Причины бессонницы могут быть разными: сильное переутомление, слишком светлое и шумное помещение, различные болезни и т.д. Отрицательное влияние на структуру сна также оказывает сменная работа и авиаперелёты со сменой часового пояса.

Признаки

Общими классификационными признаками, необходимыми для диагноза, являются:

• жалобы на плохое засыпание, трудности сохранения сна и/или на плохое качество сна;
• нарушения сна отмечаются не меньше 3 раз в неделю в течение месяца;
• обеспокоенность бессонницей и её последствиями (ночью и в течение дня);
• выраженный дистресс либо нарушение социального и профессионального функционирования, вызванное неудовлетворительной продолжительностью и/или качеством сна.

Хронический недостаток сна вызывает окислительный стресс, что негативно отражается на процессах обучения, кратковременной и долговременной памяти.

Диагностика

Для диагностики причин расстройств сна необходимо проводить комплексное обследование больного, которое включает в себя:

• Сбор подробного анамнеза
• Ведение дневника сна
• Опрос по органам и системам
• Физикальный осмотр
• Лабораторное исследование (по показаниям)
• Полисомнография (по показаниям)

Причины

К причинам развития бессонницы относятся:

• Психосоциальные стрессы
• Нарушения гигиены сна и неблагоприятные условия засыпания (шум, смена привычного места, физический и психический дискомфорт и др.)
• Вынужденное смещение ритма сон-бодрствование из-за смены часовых поясов или рабочих часов
• Приём лекарственных средств (симпатомиметики, аноректические средства, кортикостероиды, тиреоидные, леводопа, амантадин, некоторые антидепрессанты и нейролептики и др.) или других веществ (в частности, алкогольных напитков либо кофеина, который содержится не только в кофе, но и в чае, коле, шоколаде; различных наркотиков: например, марихуаны, кокаина)
• Соматические и неврологические расстройства
  • Дисфункция щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз)
  • Заболевания лёгких (бронхиальная астма, хронические обструктивные заболевания)
  • Желудочно-кишечные расстройства (например, эзофагальный рефлюкс)
  • Неврологические заболевания (например, болезнь Паркинсона, деменция) и черепно-мозговые травмы
  • Любые состояния, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом (например, фибромиалгия)
  • Особые синдромы: ночной миоклонус, синдром беспокойных ног, центральное апноэ, синдром Пиквика
• Психические расстройства (в особенности депрессия и тревожные расстройства)
• Первичная бессонница детей и подростков

Взаимоотношения между нарушениями сна и депрессией сложны: порой бывает сложно определить, является ли расстройство сна симптомом депрессии либо же фактором, провоцирующим развитие депрессивного эпизода.

Хронизации бессонницы нередко способствует ситуация, когда человек с остро развившейся тяжёлой бессонницей испытывает выраженные тревожные сомнения относительно того, удастся ли ему заснуть или нет, а также обеспокоенность по поводу возможного снижения работоспособности или серьёзных проблем со здоровьем, которые могут появиться из-за нарушения сна. Ситуацию во многих случаях осложняют неверные действия больных, с помощью которых они пытаются нормализовать сон (например, могут дремать в течение дня или употреблять алкоголь на ночь).

В 15% случаев установить причину бессонницы невозможно (так называемая «первичная бессонница»).

Лечение

Первой задачей врачебных действий должна являться дифференциальная диагностика нарушений сна, уточнение основных проявлений бессонницы и лишь после этого принятие мер терапевтического вмешательства.

В зависимости от причины бессонницы необходимо применять следующие меры терапевтического вмешательства:

• Психосоциальные стрессы. Помощь психотерапевта либо психолога. Используются когнитивная терапия, методы релаксации, психологическое консультирование.
• Нарушения гигиены сна. Инструктаж по гигиене сна.
• Нарушения циркадного ритма. Коррекция цикла сна и бодрствования: хронотерапия, фототерапия, приём мелатонина; психологическое консультирование и коррекция поведенческих стереотипов, направленная на адаптацию к изменённому циркадному ритму.
• Соматические/неврологические заболевания. Лечение основного заболевания (по показаниям).
• Лекарственные средства или другие экзогенные вещества. Прекращение употребления вещества либо контакта с ним.
• Психическое расстройство. Лечение первичного расстройства (по показаниям).

В случае, если причина бессонницы не установлена, проводится эмпирическая терапия с использованием немедикаментозных методов и/или лекарственных средств (по показаниям). Вместо медикаментов или в дополнение к медикаментам могут использоваться такие меры, как обсуждение с пациентом различных аспектов гигиены сна, ведение пациентом «дневника сна» (который позволяет выявить поведенческие стереотипы, отрицательно сказывающиеся на качестве сна), различные методы релаксации, когнитивная терапия, терапия ограничением сна и др.

При наличии вторичных психологических проблем (психологических факторов, способствующих хронизации бессонницы) необходимо не только устранение первичных факторов, спровоцировавших нарушения сна, но и коррекция самих этих вторичных психологических проблем.

Для соблюдения гигиены сна желательно:

• ложиться спать в одно и то же время, в одно и то же время вставать по утрам;
• вести активный образ жизни и избегать дневного сна, даже очень кратковременного (исключением являются случаи, когда в результате дневного сна улучшается сон ночью);
• не принимать психоактивные вещества (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы);
• ограничить длительность ежедневного пребывания в постели временем, привычным для пациента до возникновения нарушений сна;
• избегать в вечернее время переедания, тонизирующих напитков и чрезмерных доз алкоголя, не курить перед сном;
• заниматься умеренной физической нагрузкой во второй половине дня, но не непосредственно перед сном — прогулки, гимнастика, лёгкие спортивные игры и т. п.;
• принимать в пищу на ужин молочные и овощные блюда без острых приправ;
• избегать чрезмерных впечатлений в вечернее время;
• избегать за час до сна и в постели чтения, компьютерных игр, просмотра телевизора и т. д.;
• не ложиться спать голодным — засыпанию способствует лёгкая закуска, стакан тёплого молока или кефира;
• не принимать перед сном лекарства, за исключением успокоительных;
• перед сном не заниматься активной умственной деятельностью, требующей предельного сосредоточения внимания, избегать ссор и конфликтных ситуаций;
• выработать какой-нибудь «ритуал» отхода ко сну, например выпивать стакан молока; желательно в течение 20 минут перед сном принимать горячую ванну для поднятия температуры тела;
• хорошо проветривать спальню перед сном;
• спать на удобной, в меру мягкой, большой и ровной кровати;
• создать в спальне максимально спокойную атмосферу и комфортабельные условия, в том числе отсутствие посторонних шумов;
• всегда спать в темноте и тишине при закрытых жалюзи и шторах, поскольку в темноте активнее вырабатывается мелатонин — специальное вещество, представляющее собой естественное снотворное и вызывающее быструю релаксацию организма;
• если в течение 20—30 минут сон не наступил, не следует оставаться в кровати и пытаться заставлять себя заснуть, желательно встать и попытаться заняться чем-нибудь расслабляющим, пока снова не возникнет сонливость.

Могут применяться психотерапевтические расслабляющие процедуры (релаксирующий аутотренинг); который, так же как и соблюдение правил гигиены сна, у многих больных даёт положительный результат. Релаксация уменьшает стимуляцию центров бодрствования со стороны напряжённых мышц. В дополнение к стандартным методам релаксации пациента можно обучить визуализировать приятные образы и картины при отходе ко сну. Способствуют расслаблению также ровное, глубокое дыхание и упражнения из йоги.

Может также применяться биологическая обратная связь, которая позволяет пациенту, получая информацию о своих физиологических процессах, учиться устанавливать контроль над ними.

Способствует улучшению засыпания и гипноз: применяются определённые формулы внушения, которые пациенты затем самостоятельно используют при засыпании в качестве самовнушения — это обеспечивает им уверенность в своей способности контролировать засыпание и купирует тревожное ожидание бессонницы.

Медикаментозная терапия

Основное лечение бессонницы заключается в устранении причины, её вызвавшей (будь то болезнь, психотравмирующая ситуация и др.). При медикаментозной терапии главный принцип — активное и адекватное лечение основного заболевания, проявлением которого является нарушение сна. Это положение относится как к соматической и неврологической патологии, так и к психическим расстройствам. Однако в некоторых случаях применяют более простой способ устранения бессонницы — назначение снотворных средств.

Лечению снотворными средствами (гипнотиками) подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Транзиторные (быстро проходящие) эпизоды бессонницы не требуют лекарственных назначений, так же как и физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков.

Снотворные средства обладают достаточно широким спектром противопоказаний и побочных эффектов, поэтому использовать их длительно (а особенно без назначения врача) категорически запрещено. Наиболее применяемой группой медикаментов против бессонницы на нынешний момент являются средства из группы Z-гипнотиков (золпидем и др.).

По данным статистики, около 15 % больных пользуются лекарствами при бессоннице. Следует знать, что регулярный приём снотворных в течение нескольких недель или месяцев приводит к снижению чувствительности к ним, в результате эффективность препаратов падает и потому требуется применять всё большие дозы для достижения снотворного эффекта. При соблюдении правил приёма, приёме коротким курсом и в минимальной дозе снижения чувствительности, как правило, не происходит.

Риск развития зависимости можно уменьшить применением прерывистых курсов со сменой снотворных препаратов, а также тщательным наблюдением за пациентом и постоянным контролем применяемой дозы.

При приёме снотворных (преимущественно препаратов группы бензодиазепинов) нередко наблюдаются нарушения памяти в виде антероградной амнезии, особенно тяжело проявляющейся у больных старшего возраста. У пожилых пациентов следует учитывать нежелательные последствия применения транквилизаторов-гипнотиков (чрезмерная седация, нарушения равновесия, падения и пр.).

Терапия снотворными всегда должна назначаться в комплексе с гигиеной сна; порой даже выполнение правил сна без назначения препаратов позволяет полностью его восстановить. Она обязательно должна сочетаться с лечением основного заболевания, которое привело к бессоннице, в том числе лечением фармакологическими средствами.

Снотворные препараты не следует принимать людям, имеющим нарушения дыхания во сне, беременным, кормящим матерям, людям, злоупотребляющим алкоголем, и наркоманам.

При бессоннице, сопутствующей психическим расстройствам, для лечения нарушений сна часто применяются антидепрессанты и нейролептики, поскольку некоторые из них обладают седативным эффектом. С другой стороны, некоторые из антидепрессантов (такие, как СИОЗС) и нейролептиков (такие, как галоперидол) обладают свойством вызывать ятрогенную бессонницу. В этих случаях необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов; полезно маневрировать режимом приёма препаратов в течение суток, по возможности обходиться без дополнительных назначений психотропных средств.

Лекарственные средства, применяемые для терапии бессонницы, желательно принимать за 20—30 минут до сна, после чего желательно прогуляться по воздуху, проветрив помещение. Благодаря этому вместо рефлекса «таблетка — сон» формируется рефлекс «прогулка и свежий воздух — сон». Некоторым пациентам удаётся заснуть и спокойно спать до утра, положив «на всякий случай» таблетку на тумбочке у кровати; затем они всё чаще забывают её положить.

В животных моделях (крысы) применение витамина Е при хроническом лишении сна предотвращает снижение когнитивных функций, вызываемое бессонницей, возможно за счёт его антиоксидантных свойств.

Методы исследования бессонницы

Для изучения сна психологи используют методы субъективной оценки сна и сопоставляют их с данными объективных обследований. Самые известные субъективные методики изучения сна: шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна Ч. Морина, Опросник содержания мыслей перед сном Глазго. Обе шкалы адаптированы на русский язык и позволяют исследователю собрать необходимые субъективные оценки испытуемого.

См. также

• Фатальная семейная бессонница
• Синдром беспокойных ног

Литература

• Левин Я. И., Ковров Г. В. [www.lvrach.ru/2003/04/4530197/ Некоторые современные подходы к терапии инсомнии] // Лечащий врач. — 2003. — № 4.
• Котова О. В., Рябоконь И. В. [www.lvrach.ru/2013/05/15435695/ Современные аспекты терапии инсомнии] // Лечащий врач. — 2013. — № 5.
• Бережкова Л. В., врач-невролог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук. [thelib.ru/books/berezhkova_lyudmila_vasilevna/kak_izbavitsya_ot_bessonnicy-read.html Как избавиться от бессонницы]. — Санкт-Петербург: Нева, 2003. — 57 с. — ISBN 5-7654-3166-6.

Ссылки

• [vocabulary.ru/dictionary/490/word/f51-0-besonica-neorganicheskoi-yetiologi Бессонница неорганической этиологии]. Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. Национальная психологическая энциклопедия. [www.webcitation.org/69yiaM8mT Архивировано из первоисточника 17 августа 2012].
• [sites.google.com/site/rightpsy/stati/gigiena-sna Гигиена сна]. Текст на основе статьи «[umm.edu/programs/sleep/patients/sleep-hygiene Sleep Hygiene: Helpful Hints to Help You Sleep]» с сайта Медицинского центра Университета штата Мэриленд

Отрывок, характеризующий Бессонница

– Как старички пороптали, много вас начальства…
– Разговаривать?.. Бунт!.. Разбойники! Изменники! – бессмысленно, не своим голосом завопил Ростов, хватая за юрот Карпа. – Вяжи его, вяжи! – кричал он, хотя некому было вязать его, кроме Лаврушки и Алпатыча.
Лаврушка, однако, подбежал к Карпу и схватил его сзади за руки.
– Прикажете наших из под горы кликнуть? – крикнул он.
Алпатыч обратился к мужикам, вызывая двоих по именам, чтобы вязать Карпа. Мужики покорно вышли из толпы и стали распоясываться.
– Староста где? – кричал Ростов.
Дрон, с нахмуренным и бледным лицом, вышел из толпы.
– Ты староста? Вязать, Лаврушка! – кричал Ростов, как будто и это приказание не могло встретить препятствий. И действительно, еще два мужика стали вязать Дрона, который, как бы помогая им, снял с себя кушан и подал им.
– А вы все слушайте меня, – Ростов обратился к мужикам: – Сейчас марш по домам, и чтобы голоса вашего я не слыхал.
– Что ж, мы никакой обиды не делали. Мы только, значит, по глупости. Только вздор наделали… Я же сказывал, что непорядки, – послышались голоса, упрекавшие друг друга.
– Вот я же вам говорил, – сказал Алпатыч, вступая в свои права. – Нехорошо, ребята!
– Глупость наша, Яков Алпатыч, – отвечали голоса, и толпа тотчас же стала расходиться и рассыпаться по деревне.
Связанных двух мужиков повели на барский двор. Два пьяные мужика шли за ними.
– Эх, посмотрю я на тебя! – говорил один из них, обращаясь к Карпу.
– Разве можно так с господами говорить? Ты думал что?
– Дурак, – подтверждал другой, – право, дурак!
Через два часа подводы стояли на дворе богучаровского дома. Мужики оживленно выносили и укладывали на подводы господские вещи, и Дрон, по желанию княжны Марьи выпущенный из рундука, куда его заперли, стоя на дворе, распоряжался мужиками.
– Ты ее так дурно не клади, – говорил один из мужиков, высокий человек с круглым улыбающимся лицом, принимая из рук горничной шкатулку. – Она ведь тоже денег стоит. Что же ты ее так то вот бросишь или пол веревку – а она потрется. Я так не люблю. А чтоб все честно, по закону было. Вот так то под рогожку, да сенцом прикрой, вот и важно. Любо!
– Ишь книг то, книг, – сказал другой мужик, выносивший библиотечные шкафы князя Андрея. – Ты не цепляй! А грузно, ребята, книги здоровые!
– Да, писали, не гуляли! – значительно подмигнув, сказал высокий круглолицый мужик, указывая на толстые лексиконы, лежавшие сверху.

Ростов, не желая навязывать свое знакомство княжне, не пошел к ней, а остался в деревне, ожидая ее выезда. Дождавшись выезда экипажей княжны Марьи из дома, Ростов сел верхом и до пути, занятого нашими войсками, в двенадцати верстах от Богучарова, верхом провожал ее. В Янкове, на постоялом дворе, он простился с нею почтительно, в первый раз позволив себе поцеловать ее руку.
– Как вам не совестно, – краснея, отвечал он княжне Марье на выражение благодарности за ее спасенье (как она называла его поступок), – каждый становой сделал бы то же. Если бы нам только приходилось воевать с мужиками, мы бы не допустили так далеко неприятеля, – говорил он, стыдясь чего то и стараясь переменить разговор. – Я счастлив только, что имел случай познакомиться с вами. Прощайте, княжна, желаю вам счастия и утешения и желаю встретиться с вами при более счастливых условиях. Ежели вы не хотите заставить краснеть меня, пожалуйста, не благодарите.
Но княжна, если не благодарила более словами, благодарила его всем выражением своего сиявшего благодарностью и нежностью лица. Она не могла верить ему, что ей не за что благодарить его. Напротив, для нее несомненно было то, что ежели бы его не было, то она, наверное, должна была бы погибнуть и от бунтовщиков и от французов; что он, для того чтобы спасти ее, подвергал себя самым очевидным и страшным опасностям; и еще несомненнее было то, что он был человек с высокой и благородной душой, который умел понять ее положение и горе. Его добрые и честные глаза с выступившими на них слезами, в то время как она сама, заплакав, говорила с ним о своей потере, не выходили из ее воображения.
Когда она простилась с ним и осталась одна, княжна Марья вдруг почувствовала в глазах слезы, и тут уж не в первый раз ей представился странный вопрос, любит ли она его?
По дороге дальше к Москве, несмотря на то, что положение княжны было не радостно, Дуняша, ехавшая с ней в карете, не раз замечала, что княжна, высунувшись в окно кареты, чему то радостно и грустно улыбалась.
«Ну что же, ежели бы я и полюбила его? – думала княжна Марья.
Как ни стыдно ей было признаться себе, что она первая полюбила человека, который, может быть, никогда не полюбит ее, она утешала себя мыслью, что никто никогда не узнает этого и что она не будет виновата, ежели будет до конца жизни, никому не говоря о том, любить того, которого она любила в первый и в последний раз.
Иногда она вспоминала его взгляды, его участие, его слова, и ей казалось счастье не невозможным. И тогда то Дуняша замечала, что она, улыбаясь, глядела в окно кареты.
«И надо было ему приехать в Богучарово, и в эту самую минуту! – думала княжна Марья. – И надо было его сестре отказать князю Андрею! – И во всем этом княжна Марья видела волю провиденья.
Впечатление, произведенное на Ростова княжной Марьей, было очень приятное. Когда ои вспоминал про нее, ему становилось весело, и когда товарищи, узнав о бывшем с ним приключении в Богучарове, шутили ему, что он, поехав за сеном, подцепил одну из самых богатых невест в России, Ростов сердился. Он сердился именно потому, что мысль о женитьбе на приятной для него, кроткой княжне Марье с огромным состоянием не раз против его воли приходила ему в голову. Для себя лично Николай не мог желать жены лучше княжны Марьи: женитьба на ней сделала бы счастье графини – его матери, и поправила бы дела его отца; и даже – Николай чувствовал это – сделала бы счастье княжны Марьи. Но Соня? И данное слово? И от этого то Ростов сердился, когда ему шутили о княжне Болконской.


Приняв командование над армиями, Кутузов вспомнил о князе Андрее и послал ему приказание прибыть в главную квартиру.
Князь Андрей приехал в Царево Займище в тот самый день и в то самое время дня, когда Кутузов делал первый смотр войскам. Князь Андрей остановился в деревне у дома священника, у которого стоял экипаж главнокомандующего, и сел на лавочке у ворот, ожидая светлейшего, как все называли теперь Кутузова. На поле за деревней слышны были то звуки полковой музыки, то рев огромного количества голосов, кричавших «ура!новому главнокомандующему. Тут же у ворот, шагах в десяти от князя Андрея, пользуясь отсутствием князя и прекрасной погодой, стояли два денщика, курьер и дворецкий. Черноватый, обросший усами и бакенбардами, маленький гусарский подполковник подъехал к воротам и, взглянув на князя Андрея, спросил: здесь ли стоит светлейший и скоро ли он будет?
Князь Андрей сказал, что он не принадлежит к штабу светлейшего и тоже приезжий. Гусарский подполковник обратился к нарядному денщику, и денщик главнокомандующего сказал ему с той особенной презрительностью, с которой говорят денщики главнокомандующих с офицерами:
– Что, светлейший? Должно быть, сейчас будет. Вам что?
Гусарский подполковник усмехнулся в усы на тон денщика, слез с лошади, отдал ее вестовому и подошел к Болконскому, слегка поклонившись ему. Болконский посторонился на лавке. Гусарский подполковник сел подле него.
– Тоже дожидаетесь главнокомандующего? – заговорил гусарский подполковник. – Говог'ят, всем доступен, слава богу. А то с колбасниками беда! Недаг'ом Ег'молов в немцы пг'осился. Тепег'ь авось и г'усским говог'ить можно будет. А то чег'т знает что делали. Все отступали, все отступали. Вы делали поход? – спросил он.
– Имел удовольствие, – отвечал князь Андрей, – не только участвовать в отступлении, но и потерять в этом отступлении все, что имел дорогого, не говоря об именьях и родном доме… отца, который умер с горя. Я смоленский.
– А?.. Вы князь Болконский? Очень г'ад познакомиться: подполковник Денисов, более известный под именем Васьки, – сказал Денисов, пожимая руку князя Андрея и с особенно добрым вниманием вглядываясь в лицо Болконского. – Да, я слышал, – сказал он с сочувствием и, помолчав немного, продолжал: – Вот и скифская война. Это все хог'ошо, только не для тех, кто своими боками отдувается. А вы – князь Андг'ей Болконский? – Он покачал головой. – Очень г'ад, князь, очень г'ад познакомиться, – прибавил он опять с грустной улыбкой, пожимая ему руку.
Князь Андрей знал Денисова по рассказам Наташи о ее первом женихе. Это воспоминанье и сладко и больно перенесло его теперь к тем болезненным ощущениям, о которых он последнее время давно уже не думал, но которые все таки были в его душе. В последнее время столько других и таких серьезных впечатлений, как оставление Смоленска, его приезд в Лысые Горы, недавнее известно о смерти отца, – столько ощущений было испытано им, что эти воспоминания уже давно не приходили ему и, когда пришли, далеко не подействовали на него с прежней силой. И для Денисова тот ряд воспоминаний, которые вызвало имя Болконского, было далекое, поэтическое прошедшее, когда он, после ужина и пения Наташи, сам не зная как, сделал предложение пятнадцатилетней девочке. Он улыбнулся воспоминаниям того времени и своей любви к Наташе и тотчас же перешел к тому, что страстно и исключительно теперь занимало его. Это был план кампании, который он придумал, служа во время отступления на аванпостах. Он представлял этот план Барклаю де Толли и теперь намерен был представить его Кутузову. План основывался на том, что операционная линия французов слишком растянута и что вместо того, или вместе с тем, чтобы действовать с фронта, загораживая дорогу французам, нужно было действовать на их сообщения. Он начал разъяснять свой план князю Андрею.
– Они не могут удержать всей этой линии. Это невозможно, я отвечаю, что пг'ог'ву их; дайте мне пятьсот человек, я г'азог'ву их, это вег'но! Одна система – паг'тизанская.
Денисов встал и, делая жесты, излагал свой план Болконскому. В средине его изложения крики армии, более нескладные, более распространенные и сливающиеся с музыкой и песнями, послышались на месте смотра. На деревне послышался топот и крики.
– Сам едет, – крикнул казак, стоявший у ворот, – едет! Болконский и Денисов подвинулись к воротам, у которых стояла кучка солдат (почетный караул), и увидали подвигавшегося по улице Кутузова, верхом на невысокой гнедой лошадке. Огромная свита генералов ехала за ним. Барклай ехал почти рядом; толпа офицеров бежала за ними и вокруг них и кричала «ура!».
Вперед его во двор проскакали адъютанты. Кутузов, нетерпеливо подталкивая свою лошадь, плывшую иноходью под его тяжестью, и беспрестанно кивая головой, прикладывал руку к бедой кавалергардской (с красным околышем и без козырька) фуражке, которая была на нем. Подъехав к почетному караулу молодцов гренадеров, большей частью кавалеров, отдававших ему честь, он с минуту молча, внимательно посмотрел на них начальническим упорным взглядом и обернулся к толпе генералов и офицеров, стоявших вокруг него. Лицо его вдруг приняло тонкое выражение; он вздернул плечами с жестом недоумения.
– И с такими молодцами всё отступать и отступать! – сказал он. – Ну, до свиданья, генерал, – прибавил он и тронул лошадь в ворота мимо князя Андрея и Денисова.
– Ура! ура! ура! – кричали сзади его.
С тех пор как не видал его князь Андрей, Кутузов еще потолстел, обрюзг и оплыл жиром. Но знакомые ему белый глаз, и рана, и выражение усталости в его лице и фигуре были те же. Он был одет в мундирный сюртук (плеть на тонком ремне висела через плечо) и в белой кавалергардской фуражке. Он, тяжело расплываясь и раскачиваясь, сидел на своей бодрой лошадке.
– Фю… фю… фю… – засвистал он чуть слышно, въезжая на двор. На лице его выражалась радость успокоения человека, намеревающегося отдохнуть после представительства. Он вынул левую ногу из стремени, повалившись всем телом и поморщившись от усилия, с трудом занес ее на седло, облокотился коленкой, крякнул и спустился на руки к казакам и адъютантам, поддерживавшим его.
Он оправился, оглянулся своими сощуренными глазами и, взглянув на князя Андрея, видимо, не узнав его, зашагал своей ныряющей походкой к крыльцу.
– Фю… фю… фю, – просвистал он и опять оглянулся на князя Андрея. Впечатление лица князя Андрея только после нескольких секунд (как это часто бывает у стариков) связалось с воспоминанием о его личности.
– А, здравствуй, князь, здравствуй, голубчик, пойдем… – устало проговорил он, оглядываясь, и тяжело вошел на скрипящее под его тяжестью крыльцо. Он расстегнулся и сел на лавочку, стоявшую на крыльце.
– Ну, что отец?
– Вчера получил известие о его кончине, – коротко сказал князь Андрей.
Кутузов испуганно открытыми глазами посмотрел на князя Андрея, потом снял фуражку и перекрестился: «Царство ему небесное! Да будет воля божия над всеми нами!Он тяжело, всей грудью вздохнул и помолчал. „Я его любил и уважал и сочувствую тебе всей душой“. Он обнял князя Андрея, прижал его к своей жирной груди и долго не отпускал от себя. Когда он отпустил его, князь Андрей увидал, что расплывшие губы Кутузова дрожали и на глазах были слезы. Он вздохнул и взялся обеими руками за лавку, чтобы встать.
– Пойдем, пойдем ко мне, поговорим, – сказал он; но в это время Денисов, так же мало робевший перед начальством, как и перед неприятелем, несмотря на то, что адъютанты у крыльца сердитым шепотом останавливали его, смело, стуча шпорами по ступенькам, вошел на крыльцо. Кутузов, оставив руки упертыми на лавку, недовольно смотрел на Денисова. Денисов, назвав себя, объявил, что имеет сообщить его светлости дело большой важности для блага отечества. Кутузов усталым взглядом стал смотреть на Денисова и досадливым жестом, приняв руки и сложив их на животе, повторил: «Для блага отечества? Ну что такое? Говори». Денисов покраснел, как девушка (так странно было видеть краску на этом усатом, старом и пьяном лице), и смело начал излагать свой план разрезания операционной линии неприятеля между Смоленском и Вязьмой. Денисов жил в этих краях и знал хорошо местность. План его казался несомненно хорошим, в особенности по той силе убеждения, которая была в его словах. Кутузов смотрел себе на ноги и изредка оглядывался на двор соседней избы, как будто он ждал чего то неприятного оттуда. Из избы, на которую он смотрел, действительно во время речи Денисова показался генерал с портфелем под мышкой.
– Что? – в середине изложения Денисова проговорил Кутузов. – Уже готовы?
– Готов, ваша светлость, – сказал генерал. Кутузов покачал головой, как бы говоря: «Как это все успеть одному человеку», и продолжал слушать Денисова.
– Даю честное благородное слово гусского офицег'а, – говорил Денисов, – что я г'азог'ву сообщения Наполеона.
– Тебе Кирилл Андреевич Денисов, обер интендант, как приходится? – перебил его Кутузов.
– Дядя г'одной, ваша светлость.
– О! приятели были, – весело сказал Кутузов. – Хорошо, хорошо, голубчик, оставайся тут при штабе, завтра поговорим. – Кивнув головой Денисову, он отвернулся и протянул руку к бумагам, которые принес ему Коновницын.
– Не угодно ли вашей светлости пожаловать в комнаты, – недовольным голосом сказал дежурный генерал, – необходимо рассмотреть планы и подписать некоторые бумаги. – Вышедший из двери адъютант доложил, что в квартире все было готово. Но Кутузову, видимо, хотелось войти в комнаты уже свободным. Он поморщился…
– Нет, вели подать, голубчик, сюда столик, я тут посмотрю, – сказал он. – Ты не уходи, – прибавил он, обращаясь к князю Андрею. Князь Андрей остался на крыльце, слушая дежурного генерала.
Во время доклада за входной дверью князь Андрей слышал женское шептанье и хрустение женского шелкового платья. Несколько раз, взглянув по тому направлению, он замечал за дверью, в розовом платье и лиловом шелковом платке на голове, полную, румяную и красивую женщину с блюдом, которая, очевидно, ожидала входа влавввквмандующего. Адъютант Кутузова шепотом объяснил князю Андрею, что это была хозяйка дома, попадья, которая намеревалась подать хлеб соль его светлости. Муж ее встретил светлейшего с крестом в церкви, она дома… «Очень хорошенькая», – прибавил адъютант с улыбкой. Кутузов оглянулся на эти слова. Кутузов слушал доклад дежурного генерала (главным предметом которого была критика позиции при Цареве Займище) так же, как он слушал Денисова, так же, как он слушал семь лет тому назад прения Аустерлицкого военного совета. Он, очевидно, слушал только оттого, что у него были уши, которые, несмотря на то, что в одном из них был морской канат, не могли не слышать; но очевидно было, что ничто из того, что мог сказать ему дежурный генерал, не могло не только удивить или заинтересовать его, но что он знал вперед все, что ему скажут, и слушал все это только потому, что надо прослушать, как надо прослушать поющийся молебен. Все, что говорил Денисов, было дельно и умно. То, что говорил дежурный генерал, было еще дельнее и умнее, но очевидно было, что Кутузов презирал и знание и ум и знал что то другое, что должно было решить дело, – что то другое, независимое от ума и знания. Князь Андрей внимательно следил за выражением лица главнокомандующего, и единственное выражение, которое он мог заметить в нем, было выражение скуки, любопытства к тому, что такое означал женский шепот за дверью, и желание соблюсти приличие. Очевидно было, что Кутузов презирал ум, и знание, и даже патриотическое чувство, которое выказывал Денисов, но презирал не умом, не чувством, не знанием (потому что он и не старался выказывать их), а он презирал их чем то другим. Он презирал их своей старостью, своею опытностью жизни. Одно распоряжение, которое от себя в этот доклад сделал Кутузов, откосилось до мародерства русских войск. Дежурный редерал в конце доклада представил светлейшему к подписи бумагу о взысканий с армейских начальников по прошению помещика за скошенный зеленый овес.