Блокада ножек пучка Гиса

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск
Блокада ножек пучка Гиса
МКБ-10

I[apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/I44.4 44.4]44.4-I[apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/I44.7 44.7]44.7, I[apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/I45 45]45.

МКБ-9

[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=426.3 426.3]426.3-[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=426.5 426.5]426.5

DiseasesDB

7352

eMedicine

[www.emedicine.com/ped/topic2501.htm ped/2501] [www.emedicine.com/ped/topic2500.htm ped/2500]ped/2500

Ножки пучка Гиса являются элементом проводящей системы сердца. Они отвечают за проведение электрического возбуждения по желудочкам сердца. Пучок Гиса разделяется на заднюю ножку пучка Гиса и две передних: левая передняя и правая передняя. Задняя ветвь идёт вниз, она толще остальных и является как бы продолжением общего ствола, далее от общего ствола отделяется вначале правая, а затем и левая передняя ветвь (отвечает за передне-левый отдел межжелудочковой перегородки и передне-боковую стенку левого желудочка). Задняя ветвь отвечает за задне-левый отдел межжелудочковой перегородки и заднюю (нижнюю) стенку левого желудочка. Между передней и задней ветвями левой ножки пучка Гиса имеется сеть анастомозов.

Исходя из строения ветвей пучка Гиса различают однопучковые, двухпучковые и трехпучковые блокады. При любом виде однопучковой блокады комплекс QRS расширен незначительно, его ширина остаётся в пределах верхней границы нормы или слегка увеличивается (0,08 — 0,11 сек.) При полной блокаде правой ножки Гиса, однако, он может быть расширен до 0,12 сек. и более.





Однопучковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса

Этиология

Заболевания, приводящие к перегрузке и гипертрофии ПЖ, в частности: лёгочное сердце, митральный стеноз, врождённые пороки сердца с увеличением нагрузки на правый желудочек, ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, острый инфаркт миокарда, чаще заднедиафрагмальный и верхушечный, Синдром Бругада. Редко может встречаться у лиц без заболеваний сердца. Выявление ранее не существовавшей блокады правой ножки пучка Гиса может быть признаком прогрессирующего патологического процесса в сердце (саркоидоз и т. п.)

Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов. Электролитные нарушения. Нередко данный вид блокады встречается у здоровых молодых лиц — вариант нормы.

Патогенез

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса полное прекращение проведения возбуждения по указанному пути приводит к тому, что правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путём: волна деполяризации переходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард правого желудочка.

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса имеет место замедление проведения импульса по правой ветви.

ЭКГ диагностика

Q I, V6, RIII или rIII, rV1, в V1 часто регистрируется зазубрина — комплекс имеет вид rSR'. ЭОС отклонена вправо. Широкий S в I, V6, высокий и широкий R' в V1. Желудочковый комплекс имеет вид qRS с широким S в отведениях I, aVL, V6, возможно и в V4,V5 и форму rSR' или rR' в отведениях V1, III, реже в V2 и aVF. QRS расширен до 0,12 и более.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Этиология

Передний или передне-боковой инфаркт миокарда, кардиосклероз, заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана; дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводящей системы сердца, миокардит, кардиомиопатия, миокардиодистрофия

Патогенез

При такой патологии нарушается проведение возбуждения по передне-боковой стенке левого желудочка. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — передне-боковая стенка левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье).

Волна активации передней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх.

ЭКГ диагностика

На ЭКГ образуются зубцы Q в отведениях I, aVL и r в отведениях III, aVF. Высокий зубец R в отведениях I, aVLи глубокий S в отведениях III, aVF. Отклонение ЭОС влево более 30 градусов. Кроме того определяется уширение комплекса QRS на 0,01 — 0,02 сек. по сравнению с шириной до блокады (в большинстве случаев не приводит к уширению выше верхней границы нормы).

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Этиология

Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, кардиомиопатия, идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.

Патогенез полной и неполной блокады левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса прекращается проведение импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путём, вызывая возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на левый желудочек. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек или его часть. Значительная часть левого желудочка возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

ЭКГ диагностика

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса Q в III и R в I, aVL в отведениях I, aVL, V6 глубокий S, высокий R в III, aVF (RsI, qRIII). ЭОС отклонена вправо или расположена вертикально. В грудных отведениях углубление S V5,V6. Уширение QRS небольшое. Уширение QRS при блокаде одной из левых ветвей больше 0,12 — 0,14 может говорить о блокаде анастомозов между левыми ветвями.

Двухпучковые блокады

Блокада передней и задней ветвей пучка Гиса

Этиология

ОИМ, кардиосклероз, артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, коарктация аорты.

Патогенез

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса прекращается проведение импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путём, вызывая возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на левый желудочек. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.

ЭКГ диагностика

Блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса) ЭОС отклонена влево или расположена горизонтально. QRS в отведениях I, aVL, V5,V6 имеет вид широкого зубца R c уплощенной или зазубренной вершиной. Ширина комплекса QRS больше или равно 0,12 сек. Сегмент RST смещен вниз от изолинии и зубец T отрицательный в тех отведениях, где регистрируется высокий R, сегмент RST смещен вверх от изолинии, а зубец T положительный высокий в отведениях с глубоким зубцом S (всегда в V1, V2 и часто в III, aVF, V3).

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса или правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

Этиология

ИБС, ОИМ передней стенки ЛЖ или ишемии в этой области (правой ножки и левой передней), пороки сердца, диффузные воспалительные, дегенеративные и склеротические заболевания ЛЖ и ПЖ, болезнь Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы), болезнь Леви (фиброз межжелудочковой перегородки).

Патогенез

При блокаде правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задне-нижние отделы левого желудочка, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью, — передне-боковые его отделы. Только после этого возбуждение окольным путём (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса — один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад.

ЭКГ диагностика

При блокаде правой ножки пучка Гиса и левой передней QRS расширен до 0,12 сек. и более, он имеет вид qR в отведениях I, aVL и форму rS в отведениях II,III,aVF. ЭОС отклонена влево. Широкий S в отведениях I,V5,V6 и r' или зазубрина на восходящем колене S III и высокий, широкий R' в V1. Комплекс QRS имеет вид rSR' или RSR' в V1. Конечная часть желудочкового комплекса изменяется только в тех отведениях, где есть R', то есть сегмент RST смещен вниз от изолинии и отрицательный Т в V1, aVR.

Блокада правой и левой задней ветви пучка Гиса

Патогенез

Нарушение проводимости при блокаде правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую переднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются передне-боковые отделы левого желудочка, а затем, по анастомозам с левой задней ветвью задне-нижние — его отделы. После этого возбуждение окольным путём (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек.

ЭКГ диагностика

На ЭКГ сочетаются признаки блокады как правой (уширение QRS до 0,12 и более, форма RSR' в V1,V2) уширение S в V1,V6 (V4,V5,aVL), так и левой задней ветви — отклонение ЭОС вправо rSI,qRIII (или вертикальное её положение) и углубление S V6.

Трехпучковые блокады

Этиология

ИБС, ОИМ, артериальная гипертензия, болезнь Ленегра, болезнь правая блокада

Патогенез

При неполной блокаде электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее поражённой, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени).

ЭКГ диагностика

При развитии блокады во всех трёх ветвях пучка Гиса развивается атриовентрикулярная блокада.

Напишите отзыв о статье "Блокада ножек пучка Гиса"

Литература

  • М. И. Кечкер «Руководство по клинической электрокардиографии» М. 2000
  • Мурашко В. В., Струтынский А. В. «Электрокардиография» 2001 г.
  • Орлов В. Н. «Руководство по ЭКГ» 1997 г.

Отрывок, характеризующий Блокада ножек пучка Гиса



Когда Наташа вышла из гостиной и побежала, она добежала только до цветочной. В этой комнате она остановилась, прислушиваясь к говору в гостиной и ожидая выхода Бориса. Она уже начинала приходить в нетерпение и, топнув ножкой, сбиралась было заплакать оттого, что он не сейчас шел, когда заслышались не тихие, не быстрые, приличные шаги молодого человека.
Наташа быстро бросилась между кадок цветов и спряталась.
Борис остановился посереди комнаты, оглянулся, смахнул рукой соринки с рукава мундира и подошел к зеркалу, рассматривая свое красивое лицо. Наташа, притихнув, выглядывала из своей засады, ожидая, что он будет делать. Он постоял несколько времени перед зеркалом, улыбнулся и пошел к выходной двери. Наташа хотела его окликнуть, но потом раздумала. «Пускай ищет», сказала она себе. Только что Борис вышел, как из другой двери вышла раскрасневшаяся Соня, сквозь слезы что то злобно шепчущая. Наташа удержалась от своего первого движения выбежать к ней и осталась в своей засаде, как под шапкой невидимкой, высматривая, что делалось на свете. Она испытывала особое новое наслаждение. Соня шептала что то и оглядывалась на дверь гостиной. Из двери вышел Николай.
– Соня! Что с тобой? Можно ли это? – сказал Николай, подбегая к ней.
– Ничего, ничего, оставьте меня! – Соня зарыдала.
– Нет, я знаю что.
– Ну знаете, и прекрасно, и подите к ней.
– Соооня! Одно слово! Можно ли так мучить меня и себя из за фантазии? – говорил Николай, взяв ее за руку.
Соня не вырывала у него руки и перестала плакать.
Наташа, не шевелясь и не дыша, блестящими главами смотрела из своей засады. «Что теперь будет»? думала она.
– Соня! Мне весь мир не нужен! Ты одна для меня всё, – говорил Николай. – Я докажу тебе.
– Я не люблю, когда ты так говоришь.
– Ну не буду, ну прости, Соня! – Он притянул ее к себе и поцеловал.
«Ах, как хорошо!» подумала Наташа, и когда Соня с Николаем вышли из комнаты, она пошла за ними и вызвала к себе Бориса.
– Борис, подите сюда, – сказала она с значительным и хитрым видом. – Мне нужно сказать вам одну вещь. Сюда, сюда, – сказала она и привела его в цветочную на то место между кадок, где она была спрятана. Борис, улыбаясь, шел за нею.
– Какая же это одна вещь ? – спросил он.
Она смутилась, оглянулась вокруг себя и, увидев брошенную на кадке свою куклу, взяла ее в руки.
– Поцелуйте куклу, – сказала она.
Борис внимательным, ласковым взглядом смотрел в ее оживленное лицо и ничего не отвечал.
– Не хотите? Ну, так подите сюда, – сказала она и глубже ушла в цветы и бросила куклу. – Ближе, ближе! – шептала она. Она поймала руками офицера за обшлага, и в покрасневшем лице ее видны были торжественность и страх.
– А меня хотите поцеловать? – прошептала она чуть слышно, исподлобья глядя на него, улыбаясь и чуть не плача от волненья.
Борис покраснел.
– Какая вы смешная! – проговорил он, нагибаясь к ней, еще более краснея, но ничего не предпринимая и выжидая.
Она вдруг вскочила на кадку, так что стала выше его, обняла его обеими руками, так что тонкие голые ручки согнулись выше его шеи и, откинув движением головы волосы назад, поцеловала его в самые губы.
Она проскользнула между горшками на другую сторону цветов и, опустив голову, остановилась.
– Наташа, – сказал он, – вы знаете, что я люблю вас, но…
– Вы влюблены в меня? – перебила его Наташа.
– Да, влюблен, но, пожалуйста, не будем делать того, что сейчас… Еще четыре года… Тогда я буду просить вашей руки.
Наташа подумала.
– Тринадцать, четырнадцать, пятнадцать, шестнадцать… – сказала она, считая по тоненьким пальчикам. – Хорошо! Так кончено?
И улыбка радости и успокоения осветила ее оживленное лицо.
– Кончено! – сказал Борис.
– Навсегда? – сказала девочка. – До самой смерти?
И, взяв его под руку, она с счастливым лицом тихо пошла с ним рядом в диванную.


Графиня так устала от визитов, что не велела принимать больше никого, и швейцару приказано было только звать непременно кушать всех, кто будет еще приезжать с поздравлениями. Графине хотелось с глазу на глаз поговорить с другом своего детства, княгиней Анной Михайловной, которую она не видала хорошенько с ее приезда из Петербурга. Анна Михайловна, с своим исплаканным и приятным лицом, подвинулась ближе к креслу графини.
– С тобой я буду совершенно откровенна, – сказала Анна Михайловна. – Уж мало нас осталось, старых друзей! От этого я так и дорожу твоею дружбой.
Анна Михайловна посмотрела на Веру и остановилась. Графиня пожала руку своему другу.
– Вера, – сказала графиня, обращаясь к старшей дочери, очевидно, нелюбимой. – Как у вас ни на что понятия нет? Разве ты не чувствуешь, что ты здесь лишняя? Поди к сестрам, или…
Красивая Вера презрительно улыбнулась, видимо не чувствуя ни малейшего оскорбления.
– Ежели бы вы мне сказали давно, маменька, я бы тотчас ушла, – сказала она, и пошла в свою комнату.
Но, проходя мимо диванной, она заметила, что в ней у двух окошек симметрично сидели две пары. Она остановилась и презрительно улыбнулась. Соня сидела близко подле Николая, который переписывал ей стихи, в первый раз сочиненные им. Борис с Наташей сидели у другого окна и замолчали, когда вошла Вера. Соня и Наташа с виноватыми и счастливыми лицами взглянули на Веру.
Весело и трогательно было смотреть на этих влюбленных девочек, но вид их, очевидно, не возбуждал в Вере приятного чувства.
– Сколько раз я вас просила, – сказала она, – не брать моих вещей, у вас есть своя комната.
Она взяла от Николая чернильницу.
– Сейчас, сейчас, – сказал он, мокая перо.
– Вы всё умеете делать не во время, – сказала Вера. – То прибежали в гостиную, так что всем совестно сделалось за вас.
Несмотря на то, или именно потому, что сказанное ею было совершенно справедливо, никто ей не отвечал, и все четверо только переглядывались между собой. Она медлила в комнате с чернильницей в руке.
– И какие могут быть в ваши года секреты между Наташей и Борисом и между вами, – всё одни глупости!
– Ну, что тебе за дело, Вера? – тихеньким голоском, заступнически проговорила Наташа.
Она, видимо, была ко всем еще более, чем всегда, в этот день добра и ласкова.
– Очень глупо, – сказала Вера, – мне совестно за вас. Что за секреты?…
– У каждого свои секреты. Мы тебя с Бергом не трогаем, – сказала Наташа разгорячаясь.
– Я думаю, не трогаете, – сказала Вера, – потому что в моих поступках никогда ничего не может быть дурного. А вот я маменьке скажу, как ты с Борисом обходишься.
– Наталья Ильинишна очень хорошо со мной обходится, – сказал Борис. – Я не могу жаловаться, – сказал он.
– Оставьте, Борис, вы такой дипломат (слово дипломат было в большом ходу у детей в том особом значении, какое они придавали этому слову); даже скучно, – сказала Наташа оскорбленным, дрожащим голосом. – За что она ко мне пристает? Ты этого никогда не поймешь, – сказала она, обращаясь к Вере, – потому что ты никогда никого не любила; у тебя сердца нет, ты только madame de Genlis [мадам Жанлис] (это прозвище, считавшееся очень обидным, было дано Вере Николаем), и твое первое удовольствие – делать неприятности другим. Ты кокетничай с Бергом, сколько хочешь, – проговорила она скоро.
– Да уж я верно не стану перед гостями бегать за молодым человеком…
– Ну, добилась своего, – вмешался Николай, – наговорила всем неприятностей, расстроила всех. Пойдемте в детскую.
Все четверо, как спугнутая стая птиц, поднялись и пошли из комнаты.
– Мне наговорили неприятностей, а я никому ничего, – сказала Вера.
– Madame de Genlis! Madame de Genlis! – проговорили смеющиеся голоса из за двери.
Красивая Вера, производившая на всех такое раздражающее, неприятное действие, улыбнулась и видимо не затронутая тем, что ей было сказано, подошла к зеркалу и оправила шарф и прическу. Глядя на свое красивое лицо, она стала, повидимому, еще холоднее и спокойнее.

В гостиной продолжался разговор.
– Ah! chere, – говорила графиня, – и в моей жизни tout n'est pas rose. Разве я не вижу, что du train, que nous allons, [не всё розы. – при нашем образе жизни,] нашего состояния нам не надолго! И всё это клуб, и его доброта. В деревне мы живем, разве мы отдыхаем? Театры, охоты и Бог знает что. Да что обо мне говорить! Ну, как же ты это всё устроила? Я часто на тебя удивляюсь, Annette, как это ты, в свои годы, скачешь в повозке одна, в Москву, в Петербург, ко всем министрам, ко всей знати, со всеми умеешь обойтись, удивляюсь! Ну, как же это устроилось? Вот я ничего этого не умею.
– Ах, душа моя! – отвечала княгиня Анна Михайловна. – Не дай Бог тебе узнать, как тяжело остаться вдовой без подпоры и с сыном, которого любишь до обожания. Всему научишься, – продолжала она с некоторою гордостью. – Процесс мой меня научил. Ежели мне нужно видеть кого нибудь из этих тузов, я пишу записку: «princesse une telle [княгиня такая то] желает видеть такого то» и еду сама на извозчике хоть два, хоть три раза, хоть четыре, до тех пор, пока не добьюсь того, что мне надо. Мне всё равно, что бы обо мне ни думали.
– Ну, как же, кого ты просила о Бореньке? – спросила графиня. – Ведь вот твой уже офицер гвардии, а Николушка идет юнкером. Некому похлопотать. Ты кого просила?
– Князя Василия. Он был очень мил. Сейчас на всё согласился, доложил государю, – говорила княгиня Анна Михайловна с восторгом, совершенно забыв всё унижение, через которое она прошла для достижения своей цели.
– Что он постарел, князь Василий? – спросила графиня. – Я его не видала с наших театров у Румянцевых. И думаю, забыл про меня. Il me faisait la cour, [Он за мной волочился,] – вспомнила графиня с улыбкой.
– Всё такой же, – отвечала Анна Михайловна, – любезен, рассыпается. Les grandeurs ne lui ont pas touriene la tete du tout. [Высокое положение не вскружило ему головы нисколько.] «Я жалею, что слишком мало могу вам сделать, милая княгиня, – он мне говорит, – приказывайте». Нет, он славный человек и родной прекрасный. Но ты знаешь, Nathalieie, мою любовь к сыну. Я не знаю, чего я не сделала бы для его счастья. А обстоятельства мои до того дурны, – продолжала Анна Михайловна с грустью и понижая голос, – до того дурны, что я теперь в самом ужасном положении. Мой несчастный процесс съедает всё, что я имею, и не подвигается. У меня нет, можешь себе представить, a la lettre [буквально] нет гривенника денег, и я не знаю, на что обмундировать Бориса. – Она вынула платок и заплакала. – Мне нужно пятьсот рублей, а у меня одна двадцатипятирублевая бумажка. Я в таком положении… Одна моя надежда теперь на графа Кирилла Владимировича Безухова. Ежели он не захочет поддержать своего крестника, – ведь он крестил Борю, – и назначить ему что нибудь на содержание, то все мои хлопоты пропадут: мне не на что будет обмундировать его.