Брахитерапия

Брахитерапия (контактная лучевая терапия, кюри-терапия (уст.)) — вид радиотерапии, когда источник излучения (Ra-226, Ir-192, I-125, Cs-137, Co-60) вводится внутрь поражённого органа. Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг и в зону интереса при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани. Широко используется в лечении опухолей шейки матки, тела матки, предстательной железы (простаты), влагалища, пищевода, прямой кишки, языка и др.

История брахитерапии

Несколько слов об истории возникновения этого уникального метода. Термин «брахитерапия» берёт своё начало от греческого слова др.-греч. βραχύς, что в переводе означает «короткий». В 1910 году, на заре прошлого столетия, американские ученые Д. Пасто и П. Дегрэ разработали методику лечения, обеспечивавшую доставку необходимой дозы радиоактивного вещества к предстательной железе, не прибегая к тотальному облучению организма пациента. Капсула Ra-226 была доставлена в пораженную зону через уретру. Немного позднее Б. Барринджером был предложен вариант введения радиоактивных микроисточников, воздействующих на опухоль, с помощью специальных игл, полых внутри — троакаров. Определенную лепту в становление брахитерапии внес Р. Флокс, который совместно с коллегами предпринял попытку уничтожения раковых клеток посредством радиоактивного золота. Решительный поворот в развитии метода произошёл в 1970 году, когда на базе Мемориального госпиталя Нью-Йорка была осуществлена попытка открытого введения зерен I-125 в зону локализации опухоли. Однако в этом случае процедура проводилась фактически вслепую, что приводило к неравномерному распределению микроисточников в очаге поражения, и к образованию «холодных» и «горячих» зон. В 1981 году Х. Холм и Дж. Гаммелгард использовали способ имплантации микроисточников в сочетании с трансректальным ультразвуковым сканированием. Данная форма врачебного вмешательства позволила специалистам контролировать качество производимых манипуляций на мониторе, что практически полностью исключает вероятность искажения траектории введения радиоактивных микроисточников и позволяет добиться равномерного их распределения в мишени. Эта технология легла в основу современного метода лечения онкологических заболеваний, известного как брахитерапия.

Разновидности брахитерапии

На данный момент брахитерапия считается оптимальным решением для лечения пациентов со злокачественным поражением различных органов: тела и шейки матки, влагалища, предстательной железы, пищевода, прямой кишки, глаз и др. В соответствии со спецификой используемого медицинского оборудования, локализации опухоли, а также исходя из особенностей анатомического строения органов и тканей, принято рассматривать основные разновидности брахитерапии.

по локализации

• Внутриполостная (гинекология, проктология)
• Внутритканевая (простата)
• Внутрипросветная (пищевод, бронхи)
• Поверхностная (аппликационная)
• Внутрисосудистая

по способу применения

• ручная (manual afterloading) - установка и удаление излучающего элемента производится вручную.
• автоматизированная (remote afterloading) - Автоматизированная дистанционная последовательная загрузка источника. Источник находится в специальном контейнере и при выполнении процедуры автоматически доставляется в запланированную точку аппликатора по подводящим каналам, а затем возвращается в хранилище аппарата.

Актуальными на сегодняшний день аппаратами для автоматизированной брахитерапии являются: microSelectron, Gammamed, MultiSource и Агат (отечественный аппарат).

Внутриполостная брахитерапия (intracavitary) используется при локализации опухоли в органах имеющих полостное строение. В полость пациента вводят специальные аппликаторы, в которые затем доставляется радиоактивный источник по заранее запланированной программе лечения. Эта форма брахитерапии особенно распространена при опухолях матки, влагалища, анального канала и прямой кишки. Рассматриваемая технология также имеет место в процессе лечения органов, образующих просвет — пищевода, бронхов, желчных протоков и пр. В настоящее время внутриполостная брахитерапия осуществляется с помощью современных медицинских технологий, что дает возможность грамотно рассчитать необходимую лечебную дозу, необходимую для борьбы с тем или иным видом злокачественного новообразования.

Внутритканевая брахитерапия (interstitial) применяется с целью лечения органов, преимущественно обладающих тканевой структурой. В этом случае радиоактивный микроисточник внедряется в пораженную ткань при помощи радиоактивных игл или аппликаторов в виде игл. В настоящий момент основной локализацией данного метода лечения является рак простаты. Однако существует 2 метода имплантации, которые имеют свои особенности: использование "временных" источников (в основном используется источник иридия) и постоянных источников (йод, палладий которые остаются в теле пациента после лечения). Одним из достоинств внутритканевой лучевой терапии является низкая вероятность осложнений, чего нельзя сказать при рассмотрении плюсов и минусов дистанционной лучевой терапии и хирургического лечения.

Внутрисосудистая брахитерапия является эффективным способом лечения рестеноза коронарных сосудов. Для достижения данной цели применяется источник, β- или γ- излучения, который на некоторое время интегрируется в просвет сосуда. Метод внутрисосудистой брахитерапии успешно применяется во всем мире. Однако при этом специалистами отмечается сложность практической реализации такого лечения в связи с необходимостью применения специализированной медицинской аппаратуры и высоких степеней радиационной защиты персонала. В настоящее время активно ведутся научные разработки, направленные на расширение доступности этого эффективного метода воздействия.

Прочее

Успешность брахитерапии распространяется и на такую узконаправленную область медицинской науки, как офтальмоонкология. До недавнего времени единственно возможным способом лечения злокачественных поражений глазного яблока являлась фактическое его удаление, что приводило к резкому снижению качества жизни пациента. В клинической практике описаны случаи эффективного использования радиоактивных офтальмоаппликаторов, позволяющих осуществлять локальное облучение глаза. Таким образом, офтальмологическая брахитерапия является органосохраняющим методом медицинского воздействия, что обеспечивает высокий уровень социальной адаптации больного. Проведение брахитерапии, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях или с пребыванием пациента в клинике в течение нескольких дней. При выполнении рекомендаций медицинского персонала в послеоперационный реабилитационный период, пациент достаточно быстро возвращается к привычному образу жизни. Большинство людей, прошедших брахитерапию, не сталкивается с рецидивами заболевания в течение 10 лет, что, несомненно, доказывает преимущество выбора этого уникального метода лечения.

Брахитерапия при раке предстательной железы

Общие сведения

Лечение рака предстательной железы является актуальной проблемой современной урологии. В настоящее время это заболевание — самое распространенное злокачественное поражение у мужчин, которое занимает второе место среди причин смертности от злокачественных образований. Благодаря проводимой программе скрининга с определением PSA, с каждым годом возрастает число впервые выявленных случаев рака предстательной железы. В 2003 г. оно составило 220 900, при этом 28 900 мужчин умерли от рака простаты. Вид лечения, который может быть предложен пациенту, зависит от стадии заболевания, возраста больного и наличия сопутствующих болезней. При ранних стадиях рака простаты и относительно молодом возрасте пациента, оптимальным выбором является радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы хирургическим путём). Альтернативой радикальной простатэктомии является дистанционная лучевая терапия и брахитерапия. Если опухолевый процесс выявлен в поздней стадии, применяется лучевая терапия, гормональная терапия или их комбинация.

История брахитерапии при раке предстательной железы

Интересна история внедрения и развития брахитерапии рака предстательной железы. В 70-х годах XX века несколько центров в мире применяли брахитерапию для лечения этого заболевания. Имплантаты внедрялись в предстательную железу под визуальным контролем хирурга — онколога в ходе открытой полостной операции. Такое лечение было тяжелым по последствиям и малоэффективным, что связано с техническим несовершенством используемого в то время оборудования, которое приводило к неадекватной и неточной имплантации радиоактивных зерен, а также с отсутствием в тот период времени объективных дозиметрических критериев для анализа дозы радиационного воздействия на предстательную железу. Новая волна интереса к применению брахитерапии отмечается с начала 80-х годов прошлого столетия, когда её стали применять в качестве дополнения к дистанционной лучевой терапии, а техника радикальной простатэктомии находилась в стадии развития и совершенствования. В конце 80-х начале 90-х годов под контролем более совершенного метода визуализации предстательной железы — трансректального ультразвука, и с помощью разработанной направляющей имплантационные иглы планшетки, стала развиваться методика чрескожной трансперинеальной брахитерапии для лечения локализованных форм рака простаты, когда отсутствуют метастазы, и опухолевый процесс не вышел за пределы органа. При этом удавалось достичь гораздо более высокой концентрации дозы облучения предстательной железы, чем при дистанционной лучевой терапии, и избежать лучевых повреждений соседних органов и структур.

Лечение рака предстательной железы брахитерапией в настоящее время

В настоящее время брахитерапия используется для лечения ранних стадий рака предстательной железы. В разных центрах используют отличающиеся между собой методики имплантации радиоактивных источников, но все специалисты следуют при этом рекомендациям авторитетного в области брахитерапии Американского общества брахитерапевтов. Эти рекомендации, в первую очередь, касаются перманентной (то есть постоянными имплантатами) низкодозной брахитерапии. В рекомендациях определены критерии отбора пациентов для этого лечения, сформулированы понятия групп высокого, среднего и низкого риска, рекомендованы оптимальные дозы лучевого воздействия, даны характеристики видов изотопа, предельные лучевые нагрузки для критических органов и т. д.

Брахитерапия заболеваний любой локализации является междисциплинарным видом лечебного воздействия. Американское общество брахитерапевтов и ESTRO рекомендуют создавать единые операционные команды по проведению процедур брахитерапии, в состав которых должны входить: врач узкой медицинской, как правило, хирургической специальности (уролог, ангиохирург, кардиохирург, гинеколог и т. д.), радиолог-онколог, медицинский физик, анестезиолог, операционная медицинская сестра и сестра-анестезиолог. Все эти специалисты тесно сотрудничают между собой на всех этапах подготовки брахитерапии, проведения, а также при оценке результатов лечения. Поэтому процесс обучения команды специалистов должно быть копмлексным и затрагивать основные положения различных областей медицины.

В соответствии с рекомендациями Американского общества брахитерапевтов всем пациентам необходимо проводить дозиметрическое планирование до или во время имплантации, а также в обязательном порядке в контрольный срок — 4-6 недель после процедуры. Сегодня как метод визуализации чаще используют компьютерную томографию (КТ), поскольку она является наиболее распространенным, доступным, рентабельным и качественным способом получения изображения простаты и имплантированных источников.

Применяют и другие методы визуализации: УЗИ, МРТ, рентгеноскопию, которые необходимы для определения формы, размеров и локализации предстательной железы и для контроля расположения в ней имплантатов. Исследования следует выполнять на каждом этапе работы с пациентом. Общеприняты следующие этапы:

• предимплантационное планирование (Preimplant) за несколько дней или не более 4 недель до процедуры для дозиметрического планирования;
• интраоперационное планирование (Treatment planning) непосредственно во время процедуры;
• интерактивное планирование во время процедуры с использованием программного обеспечения для коррекции дозы облучения;
• постимплантационное исследование (Postimplant) через 4-6 недель после процедуры для дозиметрической оценки.

В качестве методов визуализации при проведении брахитерапии используются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) или компьютерная томография (КТ). Вне зависимости от методики и способа получения изображений, во время имплантации отчетливо должна дифференцироваться так называемая «мишень». В это понятие входят следующие структуры: предстательная железа с контурами, её верхушка (Apex), основание (Base), перипростатическая клетчатка и семенные пузырьки. Дополнительно необходимо получить изображение мышц тазового дна на уровне Apex и прилежащих тканей на уровне Base в связи с возможной миграцией микроисточников в эти зоны.

В настоящее время распространены две методики перманентной брахитерапии постоянными имплантатами: под контролем ТРУЗИ и под контролем КТ. При имплантации под контролем компьютерной томографии сканирование для планирования выполняется за несколько дней до неё. Для лучшей визуализации основания предстательной железы и шейки мочевого пузыря, через уретральный катетер вводят рентгеноконтрастное вещество. Введение игл-троакаров для имплантации и радиоактивных источников контролируется постоянными КТ-сканированиями во время процедуры имплантации; на сроке 4-6 недель после проведения брахитерапии пациенту выполняется КТ-сканирование для постимплантационной дозиметрии.

Брахитерапия хорошо переносится даже пожилыми людьми с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Уже на следующий день пациент может выписаться из клиники и вернуться к нормальной жизни. 79 % мужчин после лечения спокойно живут не менее 10 лет. Это высокий показатель.

Рекомендации на послеоперационный период после брахитерапии

На момент выписки из клиники после брахитерапии мощность излучения вокруг пациента на расстоянии 1 метр должна составлять не более 10 мкЗв/час, что соответствует требованиям НРБ–2009 («Нормы Радиационной Безопасности») по обеспечению безопасности окружающих людей. Медицинский физик клиники, в которой проводилась брахитерапия, обязан с помощью дозиметра провести замеры мощности излучения вокруг пациента до того, как он покинет клинику, и вписать измеренные данные в выписку. Впоследствии выписка может понадобиться для объяснения, если при прохождении через контрольное оборудование, где установлены детекторы радиоактивности или наличия металла (аэропорты, вокзалы, некоторые предприятия и т. д.), пациент будет остановлен. Радиоактивность может фиксироваться только первые 6 месяцев после проведения Брахитерапии, так как период полураспада ¹²⁵I около 60 дней. При проведении контроля металлоискателями всегда будет существовать вероятность реагирования приборов на наличие металла в теле пациента, т. к. микроисточник представляет собой металлическую капсулу. На этот случай необходимо сделать ксерокопию выписки и всегда держать её при себе. Для выезда за границу может понадобиться выписка на английском языке. Её также можно запросить в клинике либо сделать нотариально заверенный перевод. При выписке из клиники пациента должны ознакомить с рекомендациями, которые помогут в период послеоперационной реабилитации, позволят избежать возможных осложнений, и обезопасят близких людей:

• Первые две недели после операции:

- не рекомендуется поднимать ничего тяжелее 5 кг. Груз нужно поднимать плавно, без резких движений;

- не сидеть более 1,5-2 часов подряд;

- воздержаться от физических упражнений и нагрузок;

- следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря, не допуская их переполнения;

- избегать острой, жареной и жирной пищи. Воздержаться от употребления пива.

• Нельзя сажать на колени маленьких детей первые два месяца после операции.
• Необходимо проследить, чтобы беременные женщины не находились вблизи длительное время. Это также желательно соблюдать первые два месяца после операции.
• Существует вероятность выхода микроисточника наружу вместе с мочой. Особенно это предупреждение относится к пациентам, которые до брахитерапии проходили транс-уретральную резекцию (ТУР). Если пациенту удалось поймать момент выхода источника, не нужно брать его в руки. Можно взять микроисточник пинцетом или другим подручным инструментом, поместить в какую-либо ёмкость и убрать в недоступное для детей место. При ближайшем посещении клиники необходимо передать ёмкость с микроисточником для последующей утилизации.
• В случае назначения лечения по любому другому заболеванию, перед выполнением назначений (особенно физиопроцедур) необходимо проконсультироваться с онкологом, проводившим брахитерапию. В течение первых двух лет после процедуры нужно быть особенно внимательным к этой рекомендации.

Через месяц-полтора после имплантации микроисточников, при условии, что послеоперационный отек предстательной железы спал и её размер вернулся к дооперационному (это станет известно при обязательном контрольном посещении клиники через 1-1,5 месяца после процедуры), а также после консультации с лечащим врачом, пациент может постепенно возвращаться к обычному образу жизни. Можно увеличивать вес поднимаемого груза, начать посещать бассейн, постепенно, начиная с самых простых, выполнять физические упражнения. В результате, через 3-4 месяца можно будет полностью вернуться к социально и физически активной жизни. Через 3 месяца после процедуры необходимо сдать анализ ПСА. Через 6 месяцев после имплантации практически полностью завершается процесс распада радиоизотопов, но уже после выписки из клиники пациент безопасен для окружающих. Далее, в течение первого года, тест ПСА, а в случае необходимости и контрольные УЗИ-исследования, нужно проходить каждые 3 месяца. В последующие годы это необходимо делать каждые полгода для контроля.

Источники для брахитерапии

Радиоактивные микроисточники, применяемые в процедуре брахитерапии для имплантации в «мишень», представляют собой закрытый источник излучения низкой активности, обладающий стандартизированными заданными характеристиками излучения.

Современные закрытые источники для внутритканевой лучевой терапии являются продуктом высоких технологий. Это титановые капсулы с размерами 4,5 мм х 0,8 мм и с толщиной стенки 0,05 мм. Учитывая период полураспада и характеристику распространения излучения в ткани, с практической точки зрения из всех возможных изотопов более удобными для клинического применения являются следующие: 125I, 103Pd, 131Cs. Радиоизотоп, абсорбированный на серебряной или графитовой матрице, находится внутри капсулы. Концы микрокапсул герметично запаиваются лазерным лучом. Микроисточники могут быть в виде «свободных зерен» или фиксированными на полимерной рассасывающейся нити. Преимущества использования источников, фиксированных на нити: отсутствие риска миграции зерен, правильное геометрическое расположение зерен — точная дозиметрия, быстрая зарядка игл — сокращение времени процедуры и продолжительности воздействия радиации на оператора, безопасность хранения и транспортировки.

На сегодняшний день в мире активно ведутся поиски новых радиоизотопов для БТ, разрабатываются новые типы микроисточников, уже появились опытные образцы, для изготовления которых использованы современные, более дешевые материалы.

Характеристики изотопов для внутритканевой лучевой терапии

Изотоп	Период полураспада	Средняя энергия	Поглощенная доза при лечении (рака предстат. железы)
I-125	60 дней	28,5 кэВ	145-160 Гр
Pd-103	17 дней	20,8 кэВ	110-115 Гр
Cs-131	9,7 дней	30,4 кэВ	90-100 Гр

К:Википедия:Статьи без источников (тип: не указан)

Ссылки

Сайты по проблемам брахитерапии

• [www.accbr.ru/ Объединение Брахитерапевтов России]
• [www.brachytherapy.ru/ Брахитерапия]

Отрывок, характеризующий Брахитерапия

Прежде чем Пьер вышел, княжна сказала ему:
– Это в первый раз она так говорила о нем.


Пьера провели в освещенную большую столовую; через несколько минут послышались шаги, и княжна с Наташей вошли в комнату. Наташа была спокойна, хотя строгое, без улыбки, выражение теперь опять установилось на ее лице. Княжна Марья, Наташа и Пьер одинаково испытывали то чувство неловкости, которое следует обыкновенно за оконченным серьезным и задушевным разговором. Продолжать прежний разговор невозможно; говорить о пустяках – совестно, а молчать неприятно, потому что хочется говорить, а этим молчанием как будто притворяешься. Они молча подошли к столу. Официанты отодвинули и пододвинули стулья. Пьер развернул холодную салфетку и, решившись прервать молчание, взглянул на Наташу и княжну Марью. Обе, очевидно, в то же время решились на то же: у обеих в глазах светилось довольство жизнью и признание того, что, кроме горя, есть и радости.
– Вы пьете водку, граф? – сказала княжна Марья, и эти слова вдруг разогнали тени прошедшего.
– Расскажите же про себя, – сказала княжна Марья. – Про вас рассказывают такие невероятные чудеса.
– Да, – с своей, теперь привычной, улыбкой кроткой насмешки отвечал Пьер. – Мне самому даже рассказывают про такие чудеса, каких я и во сне не видел. Марья Абрамовна приглашала меня к себе и все рассказывала мне, что со мной случилось, или должно было случиться. Степан Степаныч тоже научил меня, как мне надо рассказывать. Вообще я заметил, что быть интересным человеком очень покойно (я теперь интересный человек); меня зовут и мне рассказывают.
Наташа улыбнулась и хотела что то сказать.
– Нам рассказывали, – перебила ее княжна Марья, – что вы в Москве потеряли два миллиона. Правда это?
– А я стал втрое богаче, – сказал Пьер. Пьер, несмотря на то, что долги жены и необходимость построек изменили его дела, продолжал рассказывать, что он стал втрое богаче.
– Что я выиграл несомненно, – сказал он, – так это свободу… – начал он было серьезно; но раздумал продолжать, заметив, что это был слишком эгоистический предмет разговора.
– А вы строитесь?
– Да, Савельич велит.
– Скажите, вы не знали еще о кончине графини, когда остались в Москве? – сказала княжна Марья и тотчас же покраснела, заметив, что, делая этот вопрос вслед за его словами о том, что он свободен, она приписывает его словам такое значение, которого они, может быть, не имели.
– Нет, – отвечал Пьер, не найдя, очевидно, неловким то толкование, которое дала княжна Марья его упоминанию о своей свободе. – Я узнал это в Орле, и вы не можете себе представить, как меня это поразило. Мы не были примерные супруги, – сказал он быстро, взглянув на Наташу и заметив в лице ее любопытство о том, как он отзовется о своей жене. – Но смерть эта меня страшно поразила. Когда два человека ссорятся – всегда оба виноваты. И своя вина делается вдруг страшно тяжела перед человеком, которого уже нет больше. И потом такая смерть… без друзей, без утешения. Мне очень, очень жаль еe, – кончил он и с удовольствием заметил радостное одобрение на лице Наташи.
– Да, вот вы опять холостяк и жених, – сказала княжна Марья.
Пьер вдруг багрово покраснел и долго старался не смотреть на Наташу. Когда он решился взглянуть на нее, лицо ее было холодно, строго и даже презрительно, как ему показалось.
– Но вы точно видели и говорили с Наполеоном, как нам рассказывали? – сказала княжна Марья.
Пьер засмеялся.
– Ни разу, никогда. Всегда всем кажется, что быть в плену – значит быть в гостях у Наполеона. Я не только не видал его, но и не слыхал о нем. Я был гораздо в худшем обществе.
Ужин кончался, и Пьер, сначала отказывавшийся от рассказа о своем плене, понемногу вовлекся в этот рассказ.
– Но ведь правда, что вы остались, чтоб убить Наполеона? – спросила его Наташа, слегка улыбаясь. – Я тогда догадалась, когда мы вас встретили у Сухаревой башни; помните?
Пьер признался, что это была правда, и с этого вопроса, понемногу руководимый вопросами княжны Марьи и в особенности Наташи, вовлекся в подробный рассказ о своих похождениях.
Сначала он рассказывал с тем насмешливым, кротким взглядом, который он имел теперь на людей и в особенности на самого себя; но потом, когда он дошел до рассказа об ужасах и страданиях, которые он видел, он, сам того не замечая, увлекся и стал говорить с сдержанным волнением человека, в воспоминании переживающего сильные впечатления.
Княжна Марья с кроткой улыбкой смотрела то на Пьера, то на Наташу. Она во всем этом рассказе видела только Пьера и его доброту. Наташа, облокотившись на руку, с постоянно изменяющимся, вместе с рассказом, выражением лица, следила, ни на минуту не отрываясь, за Пьером, видимо, переживая с ним вместе то, что он рассказывал. Не только ее взгляд, но восклицания и короткие вопросы, которые она делала, показывали Пьеру, что из того, что он рассказывал, она понимала именно то, что он хотел передать. Видно было, что она понимала не только то, что он рассказывал, но и то, что он хотел бы и не мог выразить словами. Про эпизод свой с ребенком и женщиной, за защиту которых он был взят, Пьер рассказал таким образом:
– Это было ужасное зрелище, дети брошены, некоторые в огне… При мне вытащили ребенка… женщины, с которых стаскивали вещи, вырывали серьги…
Пьер покраснел и замялся.
– Тут приехал разъезд, и всех тех, которые не грабили, всех мужчин забрали. И меня.
– Вы, верно, не все рассказываете; вы, верно, сделали что нибудь… – сказала Наташа и помолчала, – хорошее.
Пьер продолжал рассказывать дальше. Когда он рассказывал про казнь, он хотел обойти страшные подробности; но Наташа требовала, чтобы он ничего не пропускал.
Пьер начал было рассказывать про Каратаева (он уже встал из за стола и ходил, Наташа следила за ним глазами) и остановился.
– Нет, вы не можете понять, чему я научился у этого безграмотного человека – дурачка.
– Нет, нет, говорите, – сказала Наташа. – Он где же?
– Его убили почти при мне. – И Пьер стал рассказывать последнее время их отступления, болезнь Каратаева (голос его дрожал беспрестанно) и его смерть.
Пьер рассказывал свои похождения так, как он никогда их еще не рассказывал никому, как он сам с собою никогда еще не вспоминал их. Он видел теперь как будто новое значение во всем том, что он пережил. Теперь, когда он рассказывал все это Наташе, он испытывал то редкое наслаждение, которое дают женщины, слушая мужчину, – не умные женщины, которые, слушая, стараются или запомнить, что им говорят, для того чтобы обогатить свой ум и при случае пересказать то же или приладить рассказываемое к своему и сообщить поскорее свои умные речи, выработанные в своем маленьком умственном хозяйстве; а то наслажденье, которое дают настоящие женщины, одаренные способностью выбирания и всасыванья в себя всего лучшего, что только есть в проявлениях мужчины. Наташа, сама не зная этого, была вся внимание: она не упускала ни слова, ни колебания голоса, ни взгляда, ни вздрагиванья мускула лица, ни жеста Пьера. Она на лету ловила еще не высказанное слово и прямо вносила в свое раскрытое сердце, угадывая тайный смысл всей душевной работы Пьера.
Княжна Марья понимала рассказ, сочувствовала ему, но она теперь видела другое, что поглощало все ее внимание; она видела возможность любви и счастия между Наташей и Пьером. И в первый раз пришедшая ей эта мысль наполняла ее душу радостию.
Было три часа ночи. Официанты с грустными и строгими лицами приходили переменять свечи, но никто не замечал их.
Пьер кончил свой рассказ. Наташа блестящими, оживленными глазами продолжала упорно и внимательно глядеть на Пьера, как будто желая понять еще то остальное, что он не высказал, может быть. Пьер в стыдливом и счастливом смущении изредка взглядывал на нее и придумывал, что бы сказать теперь, чтобы перевести разговор на другой предмет. Княжна Марья молчала. Никому в голову не приходило, что три часа ночи и что пора спать.
– Говорят: несчастия, страдания, – сказал Пьер. – Да ежели бы сейчас, сию минуту мне сказали: хочешь оставаться, чем ты был до плена, или сначала пережить все это? Ради бога, еще раз плен и лошадиное мясо. Мы думаем, как нас выкинет из привычной дорожки, что все пропало; а тут только начинается новое, хорошее. Пока есть жизнь, есть и счастье. Впереди много, много. Это я вам говорю, – сказал он, обращаясь к Наташе.
– Да, да, – сказала она, отвечая на совсем другое, – и я ничего бы не желала, как только пережить все сначала.
Пьер внимательно посмотрел на нее.
– Да, и больше ничего, – подтвердила Наташа.
– Неправда, неправда, – закричал Пьер. – Я не виноват, что я жив и хочу жить; и вы тоже.
Вдруг Наташа опустила голову на руки и заплакала.
– Что ты, Наташа? – сказала княжна Марья.
– Ничего, ничего. – Она улыбнулась сквозь слезы Пьеру. – Прощайте, пора спать.
Пьер встал и простился.

Княжна Марья и Наташа, как и всегда, сошлись в спальне. Они поговорили о том, что рассказывал Пьер. Княжна Марья не говорила своего мнения о Пьере. Наташа тоже не говорила о нем.
– Ну, прощай, Мари, – сказала Наташа. – Знаешь, я часто боюсь, что мы не говорим о нем (князе Андрее), как будто мы боимся унизить наше чувство, и забываем.
Княжна Марья тяжело вздохнула и этим вздохом признала справедливость слов Наташи; но словами она не согласилась с ней.
– Разве можно забыть? – сказала она.
– Мне так хорошо было нынче рассказать все; и тяжело, и больно, и хорошо. Очень хорошо, – сказала Наташа, – я уверена, что он точно любил его. От этого я рассказала ему… ничего, что я рассказала ему? – вдруг покраснев, спросила она.
– Пьеру? О нет! Какой он прекрасный, – сказала княжна Марья.
– Знаешь, Мари, – вдруг сказала Наташа с шаловливой улыбкой, которой давно не видала княжна Марья на ее лице. – Он сделался какой то чистый, гладкий, свежий; точно из бани, ты понимаешь? – морально из бани. Правда?
– Да, – сказала княжна Марья, – он много выиграл.
– И сюртучок коротенький, и стриженые волосы; точно, ну точно из бани… папа, бывало…
– Я понимаю, что он (князь Андрей) никого так не любил, как его, – сказала княжна Марья.
– Да, и он особенный от него. Говорят, что дружны мужчины, когда совсем особенные. Должно быть, это правда. Правда, он совсем на него не похож ничем?
– Да, и чудесный.
– Ну, прощай, – отвечала Наташа. И та же шаловливая улыбка, как бы забывшись, долго оставалась на ее лице.


Пьер долго не мог заснуть в этот день; он взад и вперед ходил по комнате, то нахмурившись, вдумываясь во что то трудное, вдруг пожимая плечами и вздрагивая, то счастливо улыбаясь.
Он думал о князе Андрее, о Наташе, об их любви, и то ревновал ее к прошедшему, то упрекал, то прощал себя за это. Было уже шесть часов утра, а он все ходил по комнате.
«Ну что ж делать. Уж если нельзя без этого! Что ж делать! Значит, так надо», – сказал он себе и, поспешно раздевшись, лег в постель, счастливый и взволнованный, но без сомнений и нерешительностей.
«Надо, как ни странно, как ни невозможно это счастье, – надо сделать все для того, чтобы быть с ней мужем и женой», – сказал он себе.
Пьер еще за несколько дней перед этим назначил в пятницу день своего отъезда в Петербург. Когда он проснулся, в четверг, Савельич пришел к нему за приказаниями об укладке вещей в дорогу.
«Как в Петербург? Что такое Петербург? Кто в Петербурге? – невольно, хотя и про себя, спросил он. – Да, что то такое давно, давно, еще прежде, чем это случилось, я зачем то собирался ехать в Петербург, – вспомнил он. – Отчего же? я и поеду, может быть. Какой он добрый, внимательный, как все помнит! – подумал он, глядя на старое лицо Савельича. – И какая улыбка приятная!» – подумал он.
– Что ж, все не хочешь на волю, Савельич? – спросил Пьер.
– Зачем мне, ваше сиятельство, воля? При покойном графе, царство небесное, жили и при вас обиды не видим.
– Ну, а дети?
– И дети проживут, ваше сиятельство: за такими господами жить можно.
– Ну, а наследники мои? – сказал Пьер. – Вдруг я женюсь… Ведь может случиться, – прибавил он с невольной улыбкой.
– И осмеливаюсь доложить: хорошее дело, ваше сиятельство.
«Как он думает это легко, – подумал Пьер. – Он не знает, как это страшно, как опасно. Слишком рано или слишком поздно… Страшно!»
– Как же изволите приказать? Завтра изволите ехать? – спросил Савельич.
– Нет; я немножко отложу. Я тогда скажу. Ты меня извини за хлопоты, – сказал Пьер и, глядя на улыбку Савельича, подумал: «Как странно, однако, что он не знает, что теперь нет никакого Петербурга и что прежде всего надо, чтоб решилось то. Впрочем, он, верно, знает, но только притворяется. Поговорить с ним? Как он думает? – подумал Пьер. – Нет, после когда нибудь».
За завтраком Пьер сообщил княжне, что он был вчера у княжны Марьи и застал там, – можете себе представить кого? – Натали Ростову.
Княжна сделала вид, что она в этом известии не видит ничего более необыкновенного, как в том, что Пьер видел Анну Семеновну.
– Вы ее знаете? – спросил Пьер.
– Я видела княжну, – отвечала она. – Я слышала, что ее сватали за молодого Ростова. Это было бы очень хорошо для Ростовых; говорят, они совсем разорились.
– Нет, Ростову вы знаете?
– Слышала тогда только про эту историю. Очень жалко.
«Нет, она не понимает или притворяется, – подумал Пьер. – Лучше тоже не говорить ей».
Княжна также приготавливала провизию на дорогу Пьеру.
«Как они добры все, – думал Пьер, – что они теперь, когда уж наверное им это не может быть более интересно, занимаются всем этим. И все для меня; вот что удивительно».
В этот же день к Пьеру приехал полицеймейстер с предложением прислать доверенного в Грановитую палату для приема вещей, раздаваемых нынче владельцам.
«Вот и этот тоже, – думал Пьер, глядя в лицо полицеймейстера, – какой славный, красивый офицер и как добр! Теперь занимается такими пустяками. А еще говорят, что он не честен и пользуется. Какой вздор! А впрочем, отчего же ему и не пользоваться? Он так и воспитан. И все так делают. А такое приятное, доброе лицо, и улыбается, глядя на меня».
Пьер поехал обедать к княжне Марье.
Проезжая по улицам между пожарищами домов, он удивлялся красоте этих развалин. Печные трубы домов, отвалившиеся стены, живописно напоминая Рейн и Колизей, тянулись, скрывая друг друга, по обгорелым кварталам. Встречавшиеся извозчики и ездоки, плотники, рубившие срубы, торговки и лавочники, все с веселыми, сияющими лицами, взглядывали на Пьера и говорили как будто: «А, вот он! Посмотрим, что выйдет из этого».
При входе в дом княжны Марьи на Пьера нашло сомнение в справедливости того, что он был здесь вчера, виделся с Наташей и говорил с ней. «Может быть, это я выдумал. Может быть, я войду и никого не увижу». Но не успел он вступить в комнату, как уже во всем существе своем, по мгновенному лишению своей свободы, он почувствовал ее присутствие. Она была в том же черном платье с мягкими складками и так же причесана, как и вчера, но она была совсем другая. Если б она была такою вчера, когда он вошел в комнату, он бы не мог ни на мгновение не узнать ее.
Она была такою же, какою он знал ее почти ребенком и потом невестой князя Андрея. Веселый вопросительный блеск светился в ее глазах; на лице было ласковое и странно шаловливое выражение.
Пьер обедал и просидел бы весь вечер; но княжна Марья ехала ко всенощной, и Пьер уехал с ними вместе.
На другой день Пьер приехал рано, обедал и просидел весь вечер. Несмотря на то, что княжна Марья и Наташа были очевидно рады гостю; несмотря на то, что весь интерес жизни Пьера сосредоточивался теперь в этом доме, к вечеру они всё переговорили, и разговор переходил беспрестанно с одного ничтожного предмета на другой и часто прерывался. Пьер засиделся в этот вечер так поздно, что княжна Марья и Наташа переглядывались между собою, очевидно ожидая, скоро ли он уйдет. Пьер видел это и не мог уйти. Ему становилось тяжело, неловко, но он все сидел, потому что не мог подняться и уйти.
Княжна Марья, не предвидя этому конца, первая встала и, жалуясь на мигрень, стала прощаться.
– Так вы завтра едете в Петербург? – сказала ока.
– Нет, я не еду, – с удивлением и как будто обидясь, поспешно сказал Пьер. – Да нет, в Петербург? Завтра; только я не прощаюсь. Я заеду за комиссиями, – сказал он, стоя перед княжной Марьей, краснея и не уходя.
Наташа подала ему руку и вышла. Княжна Марья, напротив, вместо того чтобы уйти, опустилась в кресло и своим лучистым, глубоким взглядом строго и внимательно посмотрела на Пьера. Усталость, которую она очевидно выказывала перед этим, теперь совсем прошла. Она тяжело и продолжительно вздохнула, как будто приготавливаясь к длинному разговору.
Все смущение и неловкость Пьера, при удалении Наташи, мгновенно исчезли и заменились взволнованным оживлением. Он быстро придвинул кресло совсем близко к княжне Марье.
– Да, я и хотел сказать вам, – сказал он, отвечая, как на слова, на ее взгляд. – Княжна, помогите мне. Что мне делать? Могу я надеяться? Княжна, друг мой, выслушайте меня. Я все знаю. Я знаю, что я не стою ее; я знаю, что теперь невозможно говорить об этом. Но я хочу быть братом ей. Нет, я не хочу.. я не могу…
Он остановился и потер себе лицо и глаза руками.
– Ну, вот, – продолжал он, видимо сделав усилие над собой, чтобы говорить связно. – Я не знаю, с каких пор я люблю ее. Но я одну только ее, одну любил во всю мою жизнь и люблю так, что без нее не могу себе представить жизни. Просить руки ее теперь я не решаюсь; но мысль о том, что, может быть, она могла бы быть моею и что я упущу эту возможность… возможность… ужасна. Скажите, могу я надеяться? Скажите, что мне делать? Милая княжна, – сказал он, помолчав немного и тронув ее за руку, так как она не отвечала.
– Я думаю о том, что вы мне сказали, – отвечала княжна Марья. – Вот что я скажу вам. Вы правы, что теперь говорить ей об любви… – Княжна остановилась. Она хотела сказать: говорить ей о любви теперь невозможно; но она остановилась, потому что она третий день видела по вдруг переменившейся Наташе, что не только Наташа не оскорбилась бы, если б ей Пьер высказал свою любовь, но что она одного только этого и желала.
– Говорить ей теперь… нельзя, – все таки сказала княжна Марья.
– Но что же мне делать?
– Поручите это мне, – сказала княжна Марья. – Я знаю…
Пьер смотрел в глаза княжне Марье.
– Ну, ну… – говорил он.
– Я знаю, что она любит… полюбит вас, – поправилась княжна Марья.
Не успела она сказать эти слова, как Пьер вскочил и с испуганным лицом схватил за руку княжну Марью.
– Отчего вы думаете? Вы думаете, что я могу надеяться? Вы думаете?!
– Да, думаю, – улыбаясь, сказала княжна Марья. – Напишите родителям. И поручите мне. Я скажу ей, когда будет можно. Я желаю этого. И сердце мое чувствует, что это будет.
– Нет, это не может быть! Как я счастлив! Но это не может быть… Как я счастлив! Нет, не может быть! – говорил Пьер, целуя руки княжны Марьи.