Головная боль

Головная боль
Джордж Крукшенк — карикатура, изображающая головную боль, 1819
МКБ-10	R51.
МКБ-9	784.0
DiseasesDB	19825
MedlinePlus	003024
eMedicine	[www.emedicine.com/neuro/topic517.htm neuro/517]
MeSH	D006261

Головна́я боль (новолат. cephalalgia, от др.-греч. ἐγκέφαλος — головно́й мозг + ἄλγος — боль) — один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи. Наиболее часто причиной головной боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки. Данный общеклинический симптом следует отличать от мигре́ни, являющейся его частным случаем.

Головная боль не является болевым ощущением нервной ткани мозга, поскольку в ней отсутствуют болевые рецепторы. Она возникает вследствие воздействия на расположенные в голове или шее 9 областей, чувствительных к болевым ощущениям: череп (надкостница), мышцы, нервы, артерии и вены, подкожная ткань, глаза, носовые пазухи и слизистая оболочка. Способ лечения головной боли зависит от выявленной болезни или причины появления симптома, в большинстве случаев назначаются анальгетики.

Историческая справка

Отдельные упоминания о периодических головных болях, напоминающие по описанию клинику мигрени, появились более 5000 лет назад. В XIX—XVI веках до нашей эры в вавилонской литературе также были найдены описания приступов головной боли, которую сравнивали со вспышкой молнии. Впервые гемикрания, которая сопровождается рвотой и плохим самочувствием в целом, была описана в папирусе Эберса как «болезнь половины головы». В книге «Цжичжуан» 581 года до нашей эры было указано, что китайские врачи пытались лечить симптом методом «чжень-цзю—терапии» (иглоукалывание и прижигание). Геродот писал, что в Древнем Египте среди жрецов, занимавшиеся врачеванием, были такие, кто специализировался только на лечении головной боли. Гиппократ в своём труде «Афоризмы» описал различные виды цефалгии и первым определил её как заболевание, также он первым описал симптомы мигрени. Аретей Каппадокийский в книге «Об острых и хронических заболеваниях» описал 3 вида головной боли: цефалгию — умеренную, эпизодическую, длящуюся от 1-3 часов до нескольких дней и напоминающую головную боль напряжения; цефалею — длящуюся дольше, более интенсивную, трудно поддающуюся лечению и, вероятнее всего, обусловленную органической патологией; гетерокранию — схожую по клинике с мигренью. Термин «гемикрания», от которого произошёл термин «мигрень», был введён Галеном. Он пользовался трудами Аретея Каппадокийского, но описываемым симптомам давал своё объяснение. Гемикраническую боль римский медик объяснял анатомическими особенностями строения черепа, полагая, что серповидная перегородка и объясняет боль только в одной половине черепа. Первая классификация головных болей под названием «De Cephalalgia» была разработана Томасом Уиллисом в 1672 году. В 1787 году Кристиан Баур разделил все головные боли на идиопатические (первичные) и симптоматические (вторичные), а также выделил 84 категории головных болей. В конце XIX века в книге «О мигренозных головных болях и других сходных заболеваниях» Эдварда Ливинга было показано дифференциальное отличие мигрени от других, схожих по клинике, головных болях. Клинические симптомы кластерной головной боли были описаны Харрисом в 1926 году, однако приоритет описания заболевания принадлежит Ридеру (1924 год). В 1939 году Хортон также описал клинику кластерной цефалгии, но в отличие от Харриса расценил её как эритромелалгию, а затем как гистаминовую цефалгию. Позднее это состояние стали обозначать как синдром Хортона. Впервые на сходство этих состояний указал Экбом в 1947 году, а с 1952 года по предложению Кункеля заболевание называется «кластерная цефалгия». В 1962 году в Национальном институте заболеваний нервной системы Комитетом по головной боли вводится в практику новое определение головной боли, а также разрабатывается классификация цефалгий и прозопалгий, просуществовавшая 26 лет. В 1988 году Международный классификационный комитет головной боли вводит в практику новую классификацию головных и лицевых болей, которая используется и сегодня.

Классификация

На сегодняшний день чаще всего используется классификация головной боли, краниальных невралгий и лицевой боли, предложенная в 1988 году классификационным комитетом Международного общества головной боли. Вторая версия классификации, опубликованная в 2004 году, была одобрена Всемирной организацией здравоохранения. Помимо этого существуют и другие классификации. Впервые головные боли попытались систематизировать ещё в 1951 году. В 1962 году такая классификация была разработана Национальными институтами здравоохранения США. Также головную боль классифицируют и по механизму возникновения.

МКГБ-2

«Международная классификации головных болей» (МКГБ), опубликованная Международной ассоциацией по изучению головных болей, представляет собой тщательно продуманную иерархичную классификацию головных болей. Она содержит перечень подробных диагностических критериев, позволяющих определить патологию, вызывающую головную боль. Первая версия МКГБ была опубликована в 1988 году, текущая версия — МКГБ-2 вышла в 2004 году.

Классификация МКГБ-2 представляет собой многоуровневый список (каждому виду головной боли присвоен числовой код). К первому уровню списка относятся 13 основных групп головных болей. Первые 4 группы болей классифицированы как первичные головные боли; группы болей с 5 по 12 включают вторичные головные боли; краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие боли относятся к двум последним группам.

Несмотря на то, что МКГБ-2 является наиболее полной классификацией, при описании некоторых форм головных болей используются повторяющиеся диагностические критерии (главным образом, это относится к первичным головных болям). Также в данной классификации не предусмотрена цифровая кодировка частоты возникновения и степени тяжести головной боли, этот вопрос оставлен на усмотрение врача.

Мигрень  

Мигрень без ауры
Мигрень с аурой
Типичная аура с мигренозной головной болью
Типичная аура с немигренозной головной болью
Типичная аура без головной боли
Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)
Спорадическая гемиплегическая мигрень
Мигрень базилярного типа
Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени
Циклические рвоты
Абдоминальная мигрень
Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста
Ретинальная мигрень
Осложнения мигрени
Хроническая мигрень
Мигренозный статус
Персистирующая аура без инфаркта
Мигренозный инфаркт
Мигрень – триггер эпилептического припадка
Возможная мигрень
Возможная мигрень без ауры
Возможная мигрень с аурой
Возможная хроническая мигрень

Головная боль напряжения (ГБН)  

Нечастая эпизодическая ГБН
Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая ГБН
Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Хроническая ГБН
Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
Возможная ГБН
Возможная нечастая ГБН
Возможная частая ГБН
Возможная хроническая ГБН

Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии  

Пучковая головная боль
Эпизодическая пучковая головная боль
Хроническая пучковая головная боль
Пароксизмальная гемикрания
Эпизодическая пароксизмальная гемикрания
Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ)
Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС)
Возможные тригеминальные вегетативные цефалгии
Возможная пучковая головная боль
Возможная пароксизмальная гемикрания
Возможная КОНКС

Другие первичные головные боли  

Первичная колющая головная боль
Первичная кашлевая головная боль
Первичная головная боль при физическом напряжении
Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
Преоргазмическая головная боль
Оргазмическая головная боль
Гипническая головная боль
Первичная громоподобная головная боль
Гемикрания континуа
Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль

Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи  

Острая посттравматическая головная боль
Острая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
Острая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
Хроническая посттравматическая головная боль
Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с умеренной или тяжелой травмой головы
Хроническая посттравматическая головная боль, связанная с легкой травмой головы
Острая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
Хроническая головная боль, связанная с хлыстовой травмой
Головная боль, связанная с травматической внутричерепной гематомой
Головная боль, связанная с эпидуральной гематомой
Головная боль, связанная с субдуральной гематомой
Головные боли, связанные с другими травмами головы и/или шеи
Острая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
Хроническая головная боль, связанная с другими травмами головы и/или шеи
Головная боль после краниотомии
Острая головная боль после краниотомии
Хроническая головная боль после краниотомии

Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи  

Головная боль, связанная с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой
Головная боль, связанная с ишемическим инсультом (церебральным инфарктом)
Головная боль, связанная с транзиторной ишемической атакой (ТИА)
Головная боль, связанная с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием
Головная боль, связанная с внутричерепным кровоизлиянием
Головная боль, связанная с субарахноидальным кровоизлиянием (САК)
Головная боль, связанная с неразорвавшейся сосудистой мальформацией
Головная боль, связанная с мешотчатой аневризмой
Головная боль, связанная с артериовенозной мальформацией
Головная боль, связанная с артериовенозной фистулой твердой мозговой оболочки
Головная боль, связанная с кавернозной ангиомой
Головная боль, связанная с энцефалотригеминальным или лептоменингеальным ангиоматозом (синдром Штурге-Вебера)
Головные боли, связанные с артериитами
Головная боль, связанная с гигантоклеточным артериитом
Головная боль, связанная с первичным ангиитом центральной нервной системы
Головная боль, связанная с вторичным ангиитом центральной нервной системы
Боли, связанные с каротидными или вертебральными артериями
Головная, лицевая или боль в шее, связанная с расслоением артерий
Головная боль после эндартерэктомии
Головная боль, связанная с ангиопластикой каротидных артерий
Головная боль, связанная с внутричерепными эндоваскулярными вмешательствами
Головная боль при ангиографии
Головная боль, связанная с тромбозом церебральных вен
Головные боли, связанные с другими внутричерепными сосудистыми процессами
Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией
Митохондриальная энцефалопатия с лактоацидозом и инсультоподобными эпизодами
Головная боль, связанная с доброкачественной ангиопатией центральной нервной системы
Головная боль, связанная с апоплексией гипофиза

Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями  

Головная боль, связанная с высоким давлением ликвора
Головная боль, связанная с идиопатической (доброкачественной) внутричерепной гипертензией
Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие метаболических, токсических или гормональных причин
Головная боль, связанная с вторичной внутричерепной гипертензией вследствие гидроцефалии
Головная боль, связанная с низким давлением ликвора
Головная боль после люмбальной пункции
Головная боль при ликворной фистуле
Головная боль, связанная со спонтанным (идопатическим) понижением ликворного давления
Головные боли, связанные с неинфекционными воспалительными заболеваниями
Головная боль, связанная с нейросаркоидозом
Головная боль, связанная с асептическим (неинфекционным) менингитом
Головные боли, связанные с другими неинфекционными воспалительными заболеваниями
Головная боль, связанная с лимфоцитарным гипофизитом
Головные боли, связанные с внутричерепной опухолью
Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления или гидроцефалией вследствие опухоли
Головная боль, непосредственно связанная с опухолью
Головная боль, связанная с карциноматозным менингитом
Головная боль, связанная с избыточностью или недостаточностью секреторной функции гипоталамуса или гипофиза (вследствие опухолевого поражения этих образований)
Головная боль, связанная с инъекцией в оболочечное пространство
Головная боль, связанная с эпилептическим припадком
Эпилептическая гемикрания
Головная боль, возникающая после эпилептического припадка
Головная боль, связанная с мальформацией Киари I типа
Синдром транзиторной головной боли с неврологическими проявлениями и лимфоцитозом ликвора
Головные боли, связанные с другими несосудистыми внутричерепными поражениями

Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой  

Головная боль, связанная с острым или длительным воздействием веществ
Головная боль, вызванная донорами оксида азота (NO)
Немедленная головная боль, вызванная донорами NO
Отсроченная головная боль, вызванная донорами NO
Головная боль, вызванная ингибиторами фосфодиэстеразы (ФДЭ)
Головная боль, вызванная монооксидом углерода
Головная боль, вызванная алкоголем
Немедленная головная боль, вызванная алкоголем
Отсроченная головная боль, вызванная алкоголем
Головная боль, вызванная пищевыми продуктами и добавками
Головная боль, вызванная мононитратом глютамата
Головная боль, вызванная кокаином
Головная боль, вызванная гашишем
Головная боль, вызванная гистамином
Немедленная головная боль, вызванная гистамином
Отсроченная головная боль, вызванная гистамином
Головная боль, вызванная пептидом, родственным с геном кальцитонина (ПРГК)
Немедленная головная боль, вызванная ПРГК
Отсроченная головная боль, вызванная ПРГК
Головная боль как острый побочный эффект на воздействие других лекарственных препаратов
Головная боль, вызванная острым или длительным воздействием других веществ
Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)
Головная боль при избыточном применении эрготамина
Головная боль при избыточном применении триптанов
Головная боль при избыточном применении анальгетиков
Головная боль при избыточном применении опиатов
Головная боль при избыточном применении комбинации препаратов
Головные боли, связанные с избыточным применением других лекарственных препаратов
Головные боли, возможно связанные с избыточным применением лекарственных препаратов
Головная боль как побочный эффект длительного приема лекарственных препаратов
Головная боль, вызванная приемом гормонов
Головная боль, связанная с отменой препаратов
Головная боль при отмене кофеина
Головная боль при отмене опиатов
Головная боль при отмене эстрогенов
Головная боль при отмене других веществ

Головные боли, связанные с инфекциями  

Головная боль, связанная с внутричерепной инфекцией
Головная боль, связанная с бактериальным менингитом
Головная боль, связанная с лимфоцитарным менингитом
Головная боль, связанная с энцефалитом
Головная боль, связанная с мозговым абсцессом
Головная боль, связанная с субдуральной эмпиемой
Головные боли, связанные с системными инфекциями
Головная боль, связанная с системной бактериальной инфекцией
Головная боль, связанная с системной вирусной инфекцией
Головная боль, связанная с другими системными инфекциями
Головная боль, связанная со СПИДом/ВИЧ-инфекцией
Хроническая постинфекционная головная боль
Хроническая головная боль после бактериального менингита

Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза  

Головная боль, связанная с гипоксией и/или гиперкапнией
Высотная головная боль
Головная боль ныряльщиков
Головная боль, связанная с сонными апноэ
Головная боль при гемодиализе
Головная боль, связанная с артериальной гипертензией
Головная боль, связанная с феохромоцитомой
Головная боль, связанная с гипертоническим кризом без гипертонической энцефалопатии
Головная боль, связанная с гипертонической энцефалопатией
Головная боль, связанная с преэклампсией
Головная боль, связанная с эклампсией
Головная боль, связанная с острым повышением артериального давления в ответ на прием различных веществ
Головная боль, связанная с гипотиреозом
Головная боль, связанная с голодом
Головная боль при заболеваниях сердца (ишемии миокарда)
Головные боли, связанные с другими нарушениями гомеостаза

Головные боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица  

Головная боль, связанная с патологией костей черепа
Головная боль, связанная с патологией в области шеи
Цевикогенная головная боль
Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом
Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией
Головная боль, связанная с патологией глаз
Головная боль, связанная с острой глаукомой
Головная боль, связанная с нарушениями рефракции
Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным)
Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз
Головная боль, связанная с патологией ушей
Головная боль, связанная с патологией носовых пазух
Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур
Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава
Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи

Головные боли, связанные с психическими заболеваниями  

Головная боль, связанная с соматизированными расстройствами
Головная боль, связанная с психотическими нарушениями

Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли  

Тригеминальная невралгия
Классическая тригеминальная невралгия
Симптоматическая тригеминальная невралгия
Глоссофарингеальная невралгия
Классическая глоссофарингеальная невралгия
Симптоматическая глоссофарингеальная невралгия
Невралгия промежуточного нерва
Невралгия верхнего нерва гортани
Назоцилиарная невралгия
Супраорбитальная невралгия
Невралгии других ветвей тройничного нерва
Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия)
Шейно-язычный синдром
Головная боль, связанная с внешним сдавлением
Головная боль, связанная с холодовыми стимулами
Головная боль, связанная с внешним воздействием холода
Головная боль, связанная с внутренним воздействием холода (вдыхание, прием внутрь охлажденных веществ)
Постоянная боль, вызванная компрессией, раздражением или растяжением краниальных нервов или верхних шейных корешков структурными повреждениями
Неврит зрительного нерва
Диабетическая нейропатия зрительного нерва
Головная или лицевая боль, связанная с острой инфекцией опоясывающего герпеса
Головная или лицевая боль при остром опоясывающем герпесе
Постгерпетическая невралгия
Синдром Толоса-Ханта
Офтальмоплегическая «мигрень»
Центральные лицевые боли
Болезненная анестезия
Центральная боль после инсульта
Лицевая боль при рассеянном склерозе
Персистирующая идиопатическая лицевая боль
Синдром «пылающего рта»
Другие краниальные невралгии или другие центральные лицевые боли

Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли  

Головные боли, полностью не подпадающие под диагностические критерии
Неустановленные (неклассифицируемые) головные боли

NIH

Классификация головных болей, разработанная Национальными институтами здравоохранения США, представляет собой краткое описание некоторых форм головной боли.

В данной классификации представлено лаконичное описание только 5 категорий головных болей. К первичным головным болям отнесены боли, не связанные с органическими или структурными заболеваниями. Согласно данной классификации, головные боли разделены на сосудистые, миогенные, цервикогенные, боли, связанные с механическим воздействием на рецепторы, и боли, связанные с инфекционными заболеваниями.

Патогенетическая классификация

По механизму возникновения головную боль классифицируют на 6 типов, включающих в себя головную боль смешанного характера, которая обусловлена комбинацией патогенетических факторов, а также головную боль, при которой выявить реальные физические факторы не удается — психалгию:

Патогенетическая классификация головной боли

Типы головной боли	Патофизиологические механизмы головной боли
сосудистая головная боль	спазм и дилатация артерий, недостаточность тонуса вен, гемореологические нарушения с замедлением кровотока, гипоксией
головная боль мышечного напряжения	активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе, мышечного напряжения по сегментарному механизму
ликвородинамическая головная боль	повышение или понижение внутричерепного давления, дислокация интракраниальных структур на фоне нормального внутричерепного давления
невралгическая головная боль	раздражение нерва эндоневральным или экстраневральным патологическим процессом, генерация очагов патологической активности в антиноцицептивной системе
смешанная головная боль	комбинированное действие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии: одновременное или последовательное включение факторов
психалгия (центральная головная боль)	отсутствие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов; дисфункция центральной антиноцицептивной системы при нарушении обмена моноаминов и эндогенных опиатов в ЦНС

Этиология

Существует более 200 форм головных болей, причины которых разнообразны — от самых безобидных до представляющих опасность для жизни. Описание болевых симптомов и результаты неврологического осмотра позволяют диагностировать причину головной боли и назначить соответствующее лечение либо говорят о необходимости провести дополнительные обследования.

Первичные головные боли

Первичные головные боли, такие как головная боль напряжения и мигрень, относятся к наиболее распространенным формам цефалгии. Данные формы головной боли обладают специфическими чертами, к примеру, мигрень отличается пульсирующим характером сильной боли, чаще локализованной в одной половине головы и сопровождающейся тошнотой. Приступ мигрени обычно длится от 3 часов до 3-х дней. К более редким формам первичных головных болей относятся невралгия тройничного нерва (стреляющая лицевая боль), кластерная головная боль (следующие друг за другом приступы сильной боли) и гемикрания континуа (продолжительная головная боль, локализованная в одной части головы).

Вторичные головные боли

Головная боль может возникнуть вследствие патологии в любой из областей головы или шеи. Некоторые формы вторичных головных болей не представляют опасности (к примеру, цервикогенная головная боль — боль, связанная с нарушением в мышцах шеи). Абузусная головная боль может быть вызвана чрезмерным приемом обезболивающих препаратов от головной боли, что парадоксальным образом приводит к ещё большему усилению головных болей.

Наличие других симптомов, наряду с цефалгией, может свидетельствовать о протекании опасного патологического процесса, вызывающего головную боль. При этом ряд таких патологий может привести к серьезным повреждениям и даже летальному исходу. Наличие «тревожных» сопутствующих симптомов говорит о необходимости провести тщательное медицинское обследование. Появление сопутствующих симптомов у лиц старше 50 лет свидетельствует о новых формах головной боли: головная боль длительностью не более минуты (громоподобная головная боль), временный паралич конечностей, невралгические нарушения, выявленные в ходе осмотра, нарушение сна, боли, усиливающиеся при изменении положения тела, при физических нагрузках или пробе Вальсальвы (при кашле и напряжении тела), потеря или нарушение зрения, хронический вывих нижней челюсти (проходящая боль в челюсти при жевании), ригидность затылочных мышц, жар, а также головные боли у ВИЧ-инфицированных, онкологических больных и больных, с риском возникновения тромбоза.

Громоподобная головная боль может быть единственным симптомом, указывающим на субарахноидальное кровоизлияние (одна из форм инсульта, обычно возникающий вследствие разрыва артериальной аневризмы). Головная боль, совмещенная с жаром, может быть следствием менингита, особенно если наблюдается менингеальный синдром (ригидность мышц затылка). Спутанность сознания может быть симптомом энцефалита (воспаление головного мозга, чаще всего вирусной этиологии). Причиной головной боли, усиливающейся при растяжении мышц или изменения положения тела, может быть повышенное внутричерепное давление. Обычно такие боли становятся сильнее по утрам, а также сопровождаются рвотой. Повышенное внутричерепное давление может быть вызвано опухолью мозга, идиопатической внутричерепной гипертензией (чаще ей подвержены молодые девушки с лишним весом) и в редких случаях − тромбозом синусов твердой оболочки мозга. Головная боль, сопровождающаяся общей слабостью, может свидетельствовать об инсульте (в частности о внутричерепном кровоизлиянии или субдуральной гематоме) или наличии опухоли мозга. Головная боль у пожилых людей, в особенности сопровождающаяся нарушением зрения и хроническим вывихом нижней челюсти, может быть признаком гигантоклеточного артериита (происходит воспаление сосудистой стенки, и как следствие — затрудненный кровоток). Отравление оксидом углерода может привести к появлению головных болей, а также тошноте, рвоте, головокружению, мышечной слабости и нечеткости зрения. Закрытоугольная глаукома (резкое повышение внутриглазного давления) может являться причиной головной боли, в частности болей, локализированных в области глаза, и других симптомов: нарушения зрения, тошноты, рвоты, покраснения глаза и расширение зрачка.

Эпидемиология

По статистике в течение года 90 % людей хотя бы раз испытывают головную боль, а приблизительно у 1 % пациентов, попадающих в отделение интенсивной терапии, головная боль является причиной какого-либо заболевания. В более чем 90 % случаев у больных диагностируют первичные головные боли, наиболее распространенной формой является эпизодическая головная боль напряжения. Также установлено, что женщины в 3 раза чаще страдают от мигреней, чем мужчины. Кроме того, существует взаимосвязь между распространением случаев мигрени среди жителей определенных частей света. В целом, приступам мигрени повержены от 12 до 18 % населения земли. Кластерная головная боль в свою очередь возникает менее чем у 0,5 % людей. Достаточно сложно установить распространение этого болевого симптома среди жителей разных стран, поскольку кластерную головную боль зачастую принимают за синусовую головную боль. Тем не менее, согласно имеющимся данным, мужчины более подвержены кластерной головной боли — мужчин, страдающих от этой формы цефалгии в 5-8 раз больше, чем женщин с подобным нарушением.

Патофизиология

Головная боль не является болевым ощущением головного мозга как такового, поскольку в нём отсутствуют болевые рецепторы. Человек чувствует головную боль, исходящую из нескольких областей головы и шеи, в которых расположены ноцицепторы (экстракраниальные артерии, вены, краниальные и спинномозговые нервы, мышцы шеи и головы, оболочки мозга).

В большинстве случаев головная боль появляется вследствие напряжения или раздражения болевых рецепторов, локализованных в оболочках мозга или сосудах. Ноцицепторы могут быть активированы не только в результате травмы головы или под воздействием опухоли, головная боль также может являться результатом стресса, расширения кровеносных сосудов и мышечного напряжения. Получив возбуждающий стимул, ноцицептор посылает сигнал через нервное волокно до нервных клеток мозга, сообщающий о болевых ощущениях в определенной части тела.

Первичные головные боли диагностировать сложнее, чем вторичные. Патофизиологические процессы мигрени, кластерной головной боли и головной боли напряжения остаются не до конца изученными, вследствие чего постоянно появляются новые теории, авторы которых пытаются объяснить процессы, протекающие в головном мозге больных, страдающих от данных форм цефалгии. Одна из первых теорий — сосудистая теория Вольфа появилась в середине XX века. Теория, разработанная Гарольдом Вольфом, предполагает, что сужение внутричерепных сосудов вызывает ауру, сопутствующую мигрени. Затем происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что влечет за собой активацию периваскулярных болевых рецепторов и, как следствие, — головную боль. Сторонники сосудистой теории Вольфа в качестве подтверждения указывали на изменения, происходящие с внечерепными кровеносными сосудами с началом приступа мигрени. Помимо этого, они учитывали и другие факторы, включая положительный эффект, оказываемый доступными в то время сосудорасширяющими и сосудосуживающими средствами на головную боль.

Большинство ученых придерживается нейрососудистой теории возникновения первичных головных болей. Согласно этой теории, мигрень возникает в результате ряда комплексных изменений в сосудах и нервах. Другие исследования подтверждают, что у лиц, подверженных мигрени без головной боли, наблюдается повышенная чувствительность нервных окончаний коры головного мозга, в особенности в затылочной зоне. Люди, страдающие от формы мигрени без головной боли обычно имеют случаи заболевания в семейном анамнезе. Также подобная форма мигрени встречается у женщин в период гормональных изменений, женщин, принимающих противозачаточные таблетки или проходящих курс гормонозаместительной терапии.

Диагностика

Дифференциальная диагностика головной боли
Головная боль напряжения	Новая ежедневная персистирующая головная боль	Кластерная головная боль	Мигрень
от легких до умеренно тупых болей или ноющие болей		сильные боли	от умеренных до сильных болей
продолжается от 30 минут до нескольких часов	продолжается до 4 часов в день	продолжается от 30 минут до 3 часов	продолжается от 4 часов до 3 дней
	характерна 15 дней в месяц на протяжении нескольких месяцев	может происходить несколько раз в день в течение нескольких месяцев	периодическое возникновение: от нескольких раз в месяц до нескольких раз в год
напряженная, давящая боль на всю голову	локализуется на одной или двух сторонах головы	локализуется на одной стороне головы, фокусируется на глазах или висках	локализуется на одной или двух сторонах головы
	постоянная боль	острая или колющая боль	пульсирующая боль
отсутствие тошноты или рвоты			тошнота, рвота, возможна аура
нет ауры	нет ауры		имеется аура
свето- и шумочувствительность		может быть насморк, слезы, а также опущение верхнего века (часто с одной стороны)	чувствительность к свету, шуму, движению
	усугубляется регулярным использованием парацетамола или НПВП		может наблюдаться одновременно с ГБН

Согласно статистике, в большинстве случаев головные боли относятся к первичным (протекают без осложнений и быстро проходят), однако некоторые формы вторичных головных болей могут быть признаком опасного заболевания, для которого требуется специфичное лечение. Определение формы головной боли может оказаться затруднительным. В некоторых случаях для выяснения природы головной боли требуется длительное наблюдение за пациентом с использованием всех клинических и параклинических исследований. Для своевременного выявления застойных процессов на диске зрительного нерва необходимо исследование глазного дна и контрольного измерения артериального давления. Для исключения объёмных процессов необходимо проведение электроэнцефалографии, которая может выявить очаг патологической активности или общемозговые изменения электрической активности позволяющие исключить невротический характер цефалгии (головной боли). Во всех случаях интенсивных или затяжных головных болей показано томографическое исследование головы, а при необходимости и проведения люмбальной пункции для исследования спинномозговой жидкости. Диагностика головной боли с помощью электроэнцефалограммы оказывается малоэффективной.

В случаях, когда болевые симптомы не соответствуют диагностическим признакам первичной головной боли, или головная боль сопровождается нехарактерными симптомами, назначается дополнительное обследование. Нейровизуализация (КТ головного мозга без контраста) рекомендована пациентам с неврологической симптоматикой, включающей спутанность сознания, гемипарез, нарушение размера зрачков и др., а также — пациентам с внезапным приступом сильной головной боли и ВИЧ-положительным больным. КТ головного мозга может быть рекомендовано лицам старше 50 лет.

Головную боль следует дифференцировать от сенестопатии при психических заболеваниях (чаще шизофрении), когда пациенты жалуются на вычурные ощущения «переливания внутри мозга», «скручивания», «прокалывания», «жжения в голове».

Боли, возникающие ниже линии, которая соединяет наружный угол глаза, наружный слуховой проход и далее идёт к I шейному позвонку (орбитомеатальная линия, от лат. orbita — глазница и лат. meatus — проход), не называют головной болью; они являются либо лицевыми болями (прозопалгия), либо шейными болями. Такое условное разделение несёт диагностическое значение.

Изменение степени интенсивности на протяжении суток (уменьшение выраженности во второй половине дня) является отличительной особенностью головной боли при депрессии.

Лечение головной боли

При повторяющихся головных болях рекомендовано вести дневник для записи характера боли, сопутствующих симптомов, факторов, усиливающих и стимулирующих появление головной боли. Так могут быть выявлены важные специфичные причины головной боли: прием лекарственных препаратов, менструальный цикл, рацион питания. В марте 2007 года было опубликовано два независимых доклада, в которых сообщалось о положительном эффекте вживленных электродов, способствующих уменьшению болевых ощущений при кластерной головной боли.

Было установлено, что методы акупунктуры эффективны при лечении хронических цефалгий (как головных болей напряжения, так и мигреней). По результатам клинических исследований, в ходе которых сравнивали воздействие настоящих и мнимых методов акупунктуры, было установлено, что положительный эффект иглоукалывания при лечении цефалгий возможно является лишь эффектом плацебо.

Для лечения хронических головных болей целесообразно проходить комплексное лечение, включающее разные методы воздействия, способствующие облегчению и снятию ежедневных головных болей.

Тем не менее, существует два основных способа лечения хронических головных болей: профилактическое лечение и абортивное лечение острых приступов головной боли. Абортивное лечение помогает быстро снять симптомы внезапного приступа, тогда как целью профилактического лечения является контроль над приступами хронической головной боли. По этой причине, в большинстве случаев абортивные препараты применяются для успешного лечения мигрени, тогда как превентивные препараты чаще назначаются пациентам с хроническими головными болями.

Главная цель превентивного лечения состоит в уменьшении частоты, тяжести и продолжительности головных болей. Данный способ лечения основан на ежедневном принятии медицинских препаратов на протяжении трех, а в некоторых случаях, шести месяцев. В большинстве случаев изначально пациенту назначают превентивные медицинские средства в небольших дозах, которые постепенно увеличивают до тех пор, пока не наступает пролонгированный терапевтический эффект, или же терапию прекращают при появлении побочных эффектов.

На сегодняшний день только ряд препаратов, успешно прошедших клинические испытания (рандомизированное двойное слепое исследование с плацебо-контролем или активным контролем), могут быть использованы в курсе превентивного лечения хронических головных болей. Среди них: амитриптилин, флуоксетин, габапентин, тизанидин, топирамат, ботулинум токсин А. Противоэпилептические средства, такие как вальпроат, также могут быть использованы в рамках превентивного лечения хронических ежедневных головных болей.

Психологические методы лечения применяются в случаях, если у пациента есть сопутствующее заболевание или пациент не реагирует на медикаментозное лечение.

Дополнительные сведения: Нестероидные противовоспалительные средства

Адекватное лечение может быть проведено только после установления причин проблемы.

Необходимо помнить, что назначение лекарственных препаратов при головных болях необходимо доверять только лечащему врачу. Бесконтрольное самостоятельное принятие анальгетиков может вызывать лекарственные головные боли, что приведет к замкнутому кругу в попытке снятия недуга.

Массаж

Дополнительные сведения: Массаж

Лечение с помощью остеопатических процедур, врач-остеопат с помощью специальных приемов снимает спазмы, которые могли вызвать головные боли и смещает органы в оптимальное положение.

Медикаментозная терапия

Анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для борьбы с головной болью. Реже применяются вазоактивные средства и психотропные препараты, потенцирующие действие анальгетиков.

• Неоправданное применение указанных препаратов приводит к развитию лекарственной болезни, прежде всего — желудочных расстройств, вплоть до язвы желудка.

Наиболее перспективным направлением является профилактика приступов головной боли.

С развитием ботулинотерапии доказана эффективность инъекций ботулотоксина в мышцы головы при хронической мигрени/

Хирургическое вмешательство

Группа пластических хирургов из University Hospitals Case Medical Center (Кливленд, США) около десяти лет работала над гипотезой о том, что в некоторых случаях причиной периодических головных болей и мигреней является раздражение тройничного нерва, вызываемое спазмом мышц вокруг него. Опубликованы результаты исследований, подтверждающие ослабление или исчезновение головной боли при инъекции ботокса и хирургическом удалении соответствующих мышц.

Головная боль у детей

Головные боли часто возникают в детский или подростковый период. Дети подвержены тем же формам головной боли, что и взрослые, однако их симптоматика может отличаться. Так, 20 % взрослых людей утверждают, что их головные боли начались в возрасте до 10 лет, а 50 % опрошенных говорят о возникновении головных болей в возрасте до 20 лет. Уровень заболеваемости головной болью остается стабильным. Согласно одному исследованию, 56 % мальчиков и 74 % девочек в возрасте от 12 до 17 лет за последние несколько месяцев испытывали головную боль.

Возникновение головной боли у детей связано с одним или несколькими факторами. Наиболее распространенными факторам являются: генетическая предрасположенность (в особенности в случае мигрени); травма головы вследствие падения; сопутствующая болезнь или инфекция, к примеру, когда наблюдаются симптомы ушной или синусовой инфекции (простуда или грипп); внешние факторы (изменение погоды, эмоционального состояния: стресс, беспокойство, депрессия); пища и напитки, кофеин, пищевые добавки; изменение режима сна или режима дня; громкие звуки. Кроме того, сильная физическая нагрузка или нахождение на солнце также могут спровоцировать приступ мигрени.. Иногда причиной периодических головных болей у подростков могут быть брекеты или ортодонтические лицевые дуги, которые оказывают постоянное давление в области челюсти, а также тесные головные уборы.

В большинстве случаев, считается, что головная боль у детей выражена в легкой форме. Если же цефалгия сопровождается такими симптомами, как расстройство речи, мышечная слабость, потеря зрения, то вероятно наличие опасного заболевания (гидроцефалии, менингита, энцефалита, абсцесса, кровотечения, опухоли, тромб или травмы головы). В таком случае диагностика может включать КТ или МРТ, результаты этих процедур позволят выявить возможные структурные нарушения в центральной нервной системе ребёнка.

Существует ряд профилактических мер, направленных на предупреждение головной боли. К примеру такие, как: пить больше воды в течение дня; не употреблять кофеиносодержащие напитки; соблюдать режим сна; придерживаться сбалансированного рациона питания; снизить физические нагрузки и избегать стресса.

Отрывок, характеризующий Головная боль

– Как, как это ты сказал? – спросил Пьер.
– Я то? – спросил Каратаев. – Я говорю: не нашим умом, а божьим судом, – сказал он, думая, что повторяет сказанное. И тотчас же продолжал: – Как же у вас, барин, и вотчины есть? И дом есть? Стало быть, полная чаша! И хозяйка есть? А старики родители живы? – спрашивал он, и хотя Пьер не видел в темноте, но чувствовал, что у солдата морщились губы сдержанною улыбкой ласки в то время, как он спрашивал это. Он, видимо, был огорчен тем, что у Пьера не было родителей, в особенности матери.
– Жена для совета, теща для привета, а нет милей родной матушки! – сказал он. – Ну, а детки есть? – продолжал он спрашивать. Отрицательный ответ Пьера опять, видимо, огорчил его, и он поспешил прибавить: – Что ж, люди молодые, еще даст бог, будут. Только бы в совете жить…
– Да теперь все равно, – невольно сказал Пьер.
– Эх, милый человек ты, – возразил Платон. – От сумы да от тюрьмы никогда не отказывайся. – Он уселся получше, прокашлялся, видимо приготовляясь к длинному рассказу. – Так то, друг мой любезный, жил я еще дома, – начал он. – Вотчина у нас богатая, земли много, хорошо живут мужики, и наш дом, слава тебе богу. Сам сем батюшка косить выходил. Жили хорошо. Христьяне настоящие были. Случилось… – И Платон Каратаев рассказал длинную историю о том, как он поехал в чужую рощу за лесом и попался сторожу, как его секли, судили и отдали ь солдаты. – Что ж соколик, – говорил он изменяющимся от улыбки голосом, – думали горе, ан радость! Брату бы идти, кабы не мой грех. А у брата меньшого сам пят ребят, – а у меня, гляди, одна солдатка осталась. Была девочка, да еще до солдатства бог прибрал. Пришел я на побывку, скажу я тебе. Гляжу – лучше прежнего живут. Животов полон двор, бабы дома, два брата на заработках. Один Михайло, меньшой, дома. Батюшка и говорит: «Мне, говорит, все детки равны: какой палец ни укуси, все больно. А кабы не Платона тогда забрили, Михайле бы идти». Позвал нас всех – веришь – поставил перед образа. Михайло, говорит, поди сюда, кланяйся ему в ноги, и ты, баба, кланяйся, и внучата кланяйтесь. Поняли? говорит. Так то, друг мой любезный. Рок головы ищет. А мы всё судим: то не хорошо, то не ладно. Наше счастье, дружок, как вода в бредне: тянешь – надулось, а вытащишь – ничего нету. Так то. – И Платон пересел на своей соломе.
Помолчав несколько времени, Платон встал.
– Что ж, я чай, спать хочешь? – сказал он и быстро начал креститься, приговаривая:
– Господи, Иисус Христос, Никола угодник, Фрола и Лавра, господи Иисус Христос, Никола угодник! Фрола и Лавра, господи Иисус Христос – помилуй и спаси нас! – заключил он, поклонился в землю, встал и, вздохнув, сел на свою солому. – Вот так то. Положи, боже, камушком, подними калачиком, – проговорил он и лег, натягивая на себя шинель.
– Какую это ты молитву читал? – спросил Пьер.
– Ась? – проговорил Платон (он уже было заснул). – Читал что? Богу молился. А ты рази не молишься?
– Нет, и я молюсь, – сказал Пьер. – Но что ты говорил: Фрола и Лавра?
– А как же, – быстро отвечал Платон, – лошадиный праздник. И скота жалеть надо, – сказал Каратаев. – Вишь, шельма, свернулась. Угрелась, сукина дочь, – сказал он, ощупав собаку у своих ног, и, повернувшись опять, тотчас же заснул.
Наружи слышались где то вдалеке плач и крики, и сквозь щели балагана виднелся огонь; но в балагане было тихо и темно. Пьер долго не спал и с открытыми глазами лежал в темноте на своем месте, прислушиваясь к мерному храпенью Платона, лежавшего подле него, и чувствовал, что прежде разрушенный мир теперь с новой красотой, на каких то новых и незыблемых основах, воздвигался в его душе.


В балагане, в который поступил Пьер и в котором он пробыл четыре недели, было двадцать три человека пленных солдат, три офицера и два чиновника.
Все они потом как в тумане представлялись Пьеру, но Платон Каратаев остался навсегда в душе Пьера самым сильным и дорогим воспоминанием и олицетворением всего русского, доброго и круглого. Когда на другой день, на рассвете, Пьер увидал своего соседа, первое впечатление чего то круглого подтвердилось вполне: вся фигура Платона в его подпоясанной веревкою французской шинели, в фуражке и лаптях, была круглая, голова была совершенно круглая, спина, грудь, плечи, даже руки, которые он носил, как бы всегда собираясь обнять что то, были круглые; приятная улыбка и большие карие нежные глаза были круглые.
Платону Каратаеву должно было быть за пятьдесят лет, судя по его рассказам о походах, в которых он участвовал давнишним солдатом. Он сам не знал и никак не мог определить, сколько ему было лет; но зубы его, ярко белые и крепкие, которые все выкатывались своими двумя полукругами, когда он смеялся (что он часто делал), были все хороши и целы; ни одного седого волоса не было в его бороде и волосах, и все тело его имело вид гибкости и в особенности твердости и сносливости.
Лицо его, несмотря на мелкие круглые морщинки, имело выражение невинности и юности; голос у него был приятный и певучий. Но главная особенность его речи состояла в непосредственности и спорости. Он, видимо, никогда не думал о том, что он сказал и что он скажет; и от этого в быстроте и верности его интонаций была особенная неотразимая убедительность.
Физические силы его и поворотливость были таковы первое время плена, что, казалось, он не понимал, что такое усталость и болезнь. Каждый день утром а вечером он, ложась, говорил: «Положи, господи, камушком, подними калачиком»; поутру, вставая, всегда одинаково пожимая плечами, говорил: «Лег – свернулся, встал – встряхнулся». И действительно, стоило ему лечь, чтобы тотчас же заснуть камнем, и стоило встряхнуться, чтобы тотчас же, без секунды промедления, взяться за какое нибудь дело, как дети, вставши, берутся за игрушки. Он все умел делать, не очень хорошо, но и не дурно. Он пек, парил, шил, строгал, тачал сапоги. Он всегда был занят и только по ночам позволял себе разговоры, которые он любил, и песни. Он пел песни, не так, как поют песенники, знающие, что их слушают, но пел, как поют птицы, очевидно, потому, что звуки эти ему было так же необходимо издавать, как необходимо бывает потянуться или расходиться; и звуки эти всегда бывали тонкие, нежные, почти женские, заунывные, и лицо его при этом бывало очень серьезно.
Попав в плен и обросши бородою, он, видимо, отбросил от себя все напущенное на него, чуждое, солдатское и невольно возвратился к прежнему, крестьянскому, народному складу.
– Солдат в отпуску – рубаха из порток, – говаривал он. Он неохотно говорил про свое солдатское время, хотя не жаловался, и часто повторял, что он всю службу ни разу бит не был. Когда он рассказывал, то преимущественно рассказывал из своих старых и, видимо, дорогих ему воспоминаний «христианского», как он выговаривал, крестьянского быта. Поговорки, которые наполняли его речь, не были те, большей частью неприличные и бойкие поговорки, которые говорят солдаты, но это были те народные изречения, которые кажутся столь незначительными, взятые отдельно, и которые получают вдруг значение глубокой мудрости, когда они сказаны кстати.
Часто он говорил совершенно противоположное тому, что он говорил прежде, но и то и другое было справедливо. Он любил говорить и говорил хорошо, украшая свою речь ласкательными и пословицами, которые, Пьеру казалось, он сам выдумывал; но главная прелесть его рассказов состояла в том, что в его речи события самые простые, иногда те самые, которые, не замечая их, видел Пьер, получали характер торжественного благообразия. Он любил слушать сказки, которые рассказывал по вечерам (всё одни и те же) один солдат, но больше всего он любил слушать рассказы о настоящей жизни. Он радостно улыбался, слушая такие рассказы, вставляя слова и делая вопросы, клонившиеся к тому, чтобы уяснить себе благообразие того, что ему рассказывали. Привязанностей, дружбы, любви, как понимал их Пьер, Каратаев не имел никаких; но он любил и любовно жил со всем, с чем его сводила жизнь, и в особенности с человеком – не с известным каким нибудь человеком, а с теми людьми, которые были перед его глазами. Он любил свою шавку, любил товарищей, французов, любил Пьера, который был его соседом; но Пьер чувствовал, что Каратаев, несмотря на всю свою ласковую нежность к нему (которою он невольно отдавал должное духовной жизни Пьера), ни на минуту не огорчился бы разлукой с ним. И Пьер то же чувство начинал испытывать к Каратаеву.
Платон Каратаев был для всех остальных пленных самым обыкновенным солдатом; его звали соколик или Платоша, добродушно трунили над ним, посылали его за посылками. Но для Пьера, каким он представился в первую ночь, непостижимым, круглым и вечным олицетворением духа простоты и правды, таким он и остался навсегда.
Платон Каратаев ничего не знал наизусть, кроме своей молитвы. Когда он говорил свои речи, он, начиная их, казалось, не знал, чем он их кончит.
Когда Пьер, иногда пораженный смыслом его речи, просил повторить сказанное, Платон не мог вспомнить того, что он сказал минуту тому назад, – так же, как он никак не мог словами сказать Пьеру свою любимую песню. Там было: «родимая, березанька и тошненько мне», но на словах не выходило никакого смысла. Он не понимал и не мог понять значения слов, отдельно взятых из речи. Каждое слово его и каждое действие было проявлением неизвестной ему деятельности, которая была его жизнь. Но жизнь его, как он сам смотрел на нее, не имела смысла как отдельная жизнь. Она имела смысл только как частица целого, которое он постоянно чувствовал. Его слова и действия выливались из него так же равномерно, необходимо и непосредственно, как запах отделяется от цветка. Он не мог понять ни цены, ни значения отдельно взятого действия или слова.


Получив от Николая известие о том, что брат ее находится с Ростовыми, в Ярославле, княжна Марья, несмотря на отговариванья тетки, тотчас же собралась ехать, и не только одна, но с племянником. Трудно ли, нетрудно, возможно или невозможно это было, она не спрашивала и не хотела знать: ее обязанность была не только самой быть подле, может быть, умирающего брата, но и сделать все возможное для того, чтобы привезти ему сына, и она поднялась ехать. Если князь Андрей сам не уведомлял ее, то княжна Марья объясняла ото или тем, что он был слишком слаб, чтобы писать, или тем, что он считал для нее и для своего сына этот длинный переезд слишком трудным и опасным.
В несколько дней княжна Марья собралась в дорогу. Экипажи ее состояли из огромной княжеской кареты, в которой она приехала в Воронеж, брички и повозки. С ней ехали m lle Bourienne, Николушка с гувернером, старая няня, три девушки, Тихон, молодой лакей и гайдук, которого тетка отпустила с нею.
Ехать обыкновенным путем на Москву нельзя было и думать, и потому окольный путь, который должна была сделать княжна Марья: на Липецк, Рязань, Владимир, Шую, был очень длинен, по неимению везде почтовых лошадей, очень труден и около Рязани, где, как говорили, показывались французы, даже опасен.
Во время этого трудного путешествия m lle Bourienne, Десаль и прислуга княжны Марьи были удивлены ее твердостью духа и деятельностью. Она позже всех ложилась, раньше всех вставала, и никакие затруднения не могли остановить ее. Благодаря ее деятельности и энергии, возбуждавшим ее спутников, к концу второй недели они подъезжали к Ярославлю.
В последнее время своего пребывания в Воронеже княжна Марья испытала лучшее счастье в своей жизни. Любовь ее к Ростову уже не мучила, не волновала ее. Любовь эта наполняла всю ее душу, сделалась нераздельною частью ее самой, и она не боролась более против нее. В последнее время княжна Марья убедилась, – хотя она никогда ясно словами определенно не говорила себе этого, – убедилась, что она была любима и любила. В этом она убедилась в последнее свое свидание с Николаем, когда он приехал ей объявить о том, что ее брат был с Ростовыми. Николай ни одним словом не намекнул на то, что теперь (в случае выздоровления князя Андрея) прежние отношения между ним и Наташей могли возобновиться, но княжна Марья видела по его лицу, что он знал и думал это. И, несмотря на то, его отношения к ней – осторожные, нежные и любовные – не только не изменились, но он, казалось, радовался тому, что теперь родство между ним и княжной Марьей позволяло ему свободнее выражать ей свою дружбу любовь, как иногда думала княжна Марья. Княжна Марья знала, что она любила в первый и последний раз в жизни, и чувствовала, что она любима, и была счастлива, спокойна в этом отношении.
Но это счастье одной стороны душевной не только не мешало ей во всей силе чувствовать горе о брате, но, напротив, это душевное спокойствие в одном отношении давало ей большую возможность отдаваться вполне своему чувству к брату. Чувство это было так сильно в первую минуту выезда из Воронежа, что провожавшие ее были уверены, глядя на ее измученное, отчаянное лицо, что она непременно заболеет дорогой; но именно трудности и заботы путешествия, за которые с такою деятельностью взялась княжна Марья, спасли ее на время от ее горя и придали ей силы.
Как и всегда это бывает во время путешествия, княжна Марья думала только об одном путешествии, забывая о том, что было его целью. Но, подъезжая к Ярославлю, когда открылось опять то, что могло предстоять ей, и уже не через много дней, а нынче вечером, волнение княжны Марьи дошло до крайних пределов.
Когда посланный вперед гайдук, чтобы узнать в Ярославле, где стоят Ростовы и в каком положении находится князь Андрей, встретил у заставы большую въезжавшую карету, он ужаснулся, увидав страшно бледное лицо княжны, которое высунулось ему из окна.
– Все узнал, ваше сиятельство: ростовские стоят на площади, в доме купца Бронникова. Недалече, над самой над Волгой, – сказал гайдук.
Княжна Марья испуганно вопросительно смотрела на его лицо, не понимая того, что он говорил ей, не понимая, почему он не отвечал на главный вопрос: что брат? M lle Bourienne сделала этот вопрос за княжну Марью.
– Что князь? – спросила она.
– Их сиятельство с ними в том же доме стоят.
«Стало быть, он жив», – подумала княжна и тихо спросила: что он?
– Люди сказывали, все в том же положении.
Что значило «все в том же положении», княжна не стала спрашивать и мельком только, незаметно взглянув на семилетнего Николушку, сидевшего перед нею и радовавшегося на город, опустила голову и не поднимала ее до тех пор, пока тяжелая карета, гремя, трясясь и колыхаясь, не остановилась где то. Загремели откидываемые подножки.
Отворились дверцы. Слева была вода – река большая, справа было крыльцо; на крыльце были люди, прислуга и какая то румяная, с большой черной косой, девушка, которая неприятно притворно улыбалась, как показалось княжне Марье (это была Соня). Княжна взбежала по лестнице, притворно улыбавшаяся девушка сказала: – Сюда, сюда! – и княжна очутилась в передней перед старой женщиной с восточным типом лица, которая с растроганным выражением быстро шла ей навстречу. Это была графиня. Она обняла княжну Марью и стала целовать ее.
– Mon enfant! – проговорила она, – je vous aime et vous connais depuis longtemps. [Дитя мое! я вас люблю и знаю давно.]
Несмотря на все свое волнение, княжна Марья поняла, что это была графиня и что надо было ей сказать что нибудь. Она, сама не зная как, проговорила какие то учтивые французские слова, в том же тоне, в котором были те, которые ей говорили, и спросила: что он?
– Доктор говорит, что нет опасности, – сказала графиня, но в то время, как она говорила это, она со вздохом подняла глаза кверху, и в этом жесте было выражение, противоречащее ее словам.
– Где он? Можно его видеть, можно? – спросила княжна.
– Сейчас, княжна, сейчас, мой дружок. Это его сын? – сказала она, обращаясь к Николушке, который входил с Десалем. – Мы все поместимся, дом большой. О, какой прелестный мальчик!
Графиня ввела княжну в гостиную. Соня разговаривала с m lle Bourienne. Графиня ласкала мальчика. Старый граф вошел в комнату, приветствуя княжну. Старый граф чрезвычайно переменился с тех пор, как его последний раз видела княжна. Тогда он был бойкий, веселый, самоуверенный старичок, теперь он казался жалким, затерянным человеком. Он, говоря с княжной, беспрестанно оглядывался, как бы спрашивая у всех, то ли он делает, что надобно. После разорения Москвы и его имения, выбитый из привычной колеи, он, видимо, потерял сознание своего значения и чувствовал, что ему уже нет места в жизни.
Несмотря на то волнение, в котором она находилась, несмотря на одно желание поскорее увидать брата и на досаду за то, что в эту минуту, когда ей одного хочется – увидать его, – ее занимают и притворно хвалят ее племянника, княжна замечала все, что делалось вокруг нее, и чувствовала необходимость на время подчиниться этому новому порядку, в который она вступала. Она знала, что все это необходимо, и ей было это трудно, но она не досадовала на них.
– Это моя племянница, – сказал граф, представляя Соню, – вы не знаете ее, княжна?
Княжна повернулась к ней и, стараясь затушить поднявшееся в ее душе враждебное чувство к этой девушке, поцеловала ее. Но ей становилось тяжело оттого, что настроение всех окружающих было так далеко от того, что было в ее душе.
– Где он? – спросила она еще раз, обращаясь ко всем.
– Он внизу, Наташа с ним, – отвечала Соня, краснея. – Пошли узнать. Вы, я думаю, устали, княжна?
У княжны выступили на глаза слезы досады. Она отвернулась и хотела опять спросить у графини, где пройти к нему, как в дверях послышались легкие, стремительные, как будто веселые шаги. Княжна оглянулась и увидела почти вбегающую Наташу, ту Наташу, которая в то давнишнее свидание в Москве так не понравилась ей.
Но не успела княжна взглянуть на лицо этой Наташи, как она поняла, что это был ее искренний товарищ по горю, и потому ее друг. Она бросилась ей навстречу и, обняв ее, заплакала на ее плече.
Как только Наташа, сидевшая у изголовья князя Андрея, узнала о приезде княжны Марьи, она тихо вышла из его комнаты теми быстрыми, как показалось княжне Марье, как будто веселыми шагами и побежала к ней.
На взволнованном лице ее, когда она вбежала в комнату, было только одно выражение – выражение любви, беспредельной любви к нему, к ней, ко всему тому, что было близко любимому человеку, выраженье жалости, страданья за других и страстного желанья отдать себя всю для того, чтобы помочь им. Видно было, что в эту минуту ни одной мысли о себе, о своих отношениях к нему не было в душе Наташи.
Чуткая княжна Марья с первого взгляда на лицо Наташи поняла все это и с горестным наслаждением плакала на ее плече.
– Пойдемте, пойдемте к нему, Мари, – проговорила Наташа, отводя ее в другую комнату.
Княжна Марья подняла лицо, отерла глаза и обратилась к Наташе. Она чувствовала, что от нее она все поймет и узнает.
– Что… – начала она вопрос, но вдруг остановилась. Она почувствовала, что словами нельзя ни спросить, ни ответить. Лицо и глаза Наташи должны были сказать все яснее и глубже.
Наташа смотрела на нее, но, казалось, была в страхе и сомнении – сказать или не сказать все то, что она знала; она как будто почувствовала, что перед этими лучистыми глазами, проникавшими в самую глубь ее сердца, нельзя не сказать всю, всю истину, какою она ее видела. Губа Наташи вдруг дрогнула, уродливые морщины образовались вокруг ее рта, и она, зарыдав, закрыла лицо руками.
Княжна Марья поняла все.
Но она все таки надеялась и спросила словами, в которые она не верила:
– Но как его рана? Вообще в каком он положении?
– Вы, вы… увидите, – только могла сказать Наташа.
Они посидели несколько времени внизу подле его комнаты, с тем чтобы перестать плакать и войти к нему с спокойными лицами.
– Как шла вся болезнь? Давно ли ему стало хуже? Когда это случилось? – спрашивала княжна Марья.
Наташа рассказывала, что первое время была опасность от горячечного состояния и от страданий, но в Троице это прошло, и доктор боялся одного – антонова огня. Но и эта опасность миновалась. Когда приехали в Ярославль, рана стала гноиться (Наташа знала все, что касалось нагноения и т. п.), и доктор говорил, что нагноение может пойти правильно. Сделалась лихорадка. Доктор говорил, что лихорадка эта не так опасна.
– Но два дня тому назад, – начала Наташа, – вдруг это сделалось… – Она удержала рыданья. – Я не знаю отчего, но вы увидите, какой он стал.
– Ослабел? похудел?.. – спрашивала княжна.
– Нет, не то, но хуже. Вы увидите. Ах, Мари, Мари, он слишком хорош, он не может, не может жить… потому что…


Когда Наташа привычным движением отворила его дверь, пропуская вперед себя княжну, княжна Марья чувствовала уже в горле своем готовые рыданья. Сколько она ни готовилась, ни старалась успокоиться, она знала, что не в силах будет без слез увидать его.
Княжна Марья понимала то, что разумела Наташа словами: сним случилось это два дня тому назад. Она понимала, что это означало то, что он вдруг смягчился, и что смягчение, умиление эти были признаками смерти. Она, подходя к двери, уже видела в воображении своем то лицо Андрюши, которое она знала с детства, нежное, кроткое, умиленное, которое так редко бывало у него и потому так сильно всегда на нее действовало. Она знала, что он скажет ей тихие, нежные слова, как те, которые сказал ей отец перед смертью, и что она не вынесет этого и разрыдается над ним. Но, рано ли, поздно ли, это должно было быть, и она вошла в комнату. Рыдания все ближе и ближе подступали ей к горлу, в то время как она своими близорукими глазами яснее и яснее различала его форму и отыскивала его черты, и вот она увидала его лицо и встретилась с ним взглядом.
Он лежал на диване, обложенный подушками, в меховом беличьем халате. Он был худ и бледен. Одна худая, прозрачно белая рука его держала платок, другою он, тихими движениями пальцев, трогал тонкие отросшие усы. Глаза его смотрели на входивших.
Увидав его лицо и встретившись с ним взглядом, княжна Марья вдруг умерила быстроту своего шага и почувствовала, что слезы вдруг пересохли и рыдания остановились. Уловив выражение его лица и взгляда, она вдруг оробела и почувствовала себя виноватой.
«Да в чем же я виновата?» – спросила она себя. «В том, что живешь и думаешь о живом, а я!..» – отвечал его холодный, строгий взгляд.
В глубоком, не из себя, но в себя смотревшем взгляде была почти враждебность, когда он медленно оглянул сестру и Наташу.
Он поцеловался с сестрой рука в руку, по их привычке.
– Здравствуй, Мари, как это ты добралась? – сказал он голосом таким же ровным и чуждым, каким был его взгляд. Ежели бы он завизжал отчаянным криком, то этот крик менее бы ужаснул княжну Марью, чем звук этого голоса.
– И Николушку привезла? – сказал он также ровно и медленно и с очевидным усилием воспоминанья.
– Как твое здоровье теперь? – говорила княжна Марья, сама удивляясь тому, что она говорила.
– Это, мой друг, у доктора спрашивать надо, – сказал он, и, видимо сделав еще усилие, чтобы быть ласковым, он сказал одним ртом (видно было, что он вовсе не думал того, что говорил): – Merci, chere amie, d'etre venue. [Спасибо, милый друг, что приехала.]
Княжна Марья пожала его руку. Он чуть заметно поморщился от пожатия ее руки. Он молчал, и она не знала, что говорить. Она поняла то, что случилось с ним за два дня. В словах, в тоне его, в особенности во взгляде этом – холодном, почти враждебном взгляде – чувствовалась страшная для живого человека отчужденность от всего мирского. Он, видимо, с трудом понимал теперь все живое; но вместе с тем чувствовалось, что он не понимал живого не потому, чтобы он был лишен силы понимания, но потому, что он понимал что то другое, такое, чего не понимали и не могли понять живые и что поглощало его всего.
– Да, вот как странно судьба свела нас! – сказал он, прерывая молчание и указывая на Наташу. – Она все ходит за мной.
Княжна Марья слушала и не понимала того, что он говорил. Он, чуткий, нежный князь Андрей, как мог он говорить это при той, которую он любил и которая его любила! Ежели бы он думал жить, то не таким холодно оскорбительным тоном он сказал бы это. Ежели бы он не знал, что умрет, то как же ему не жалко было ее, как он мог при ней говорить это! Одно объяснение только могло быть этому, это то, что ему было все равно, и все равно оттого, что что то другое, важнейшее, было открыто ему.
Разговор был холодный, несвязный и прерывался беспрестанно.
– Мари проехала через Рязань, – сказала Наташа. Князь Андрей не заметил, что она называла его сестру Мари. А Наташа, при нем назвав ее так, в первый раз сама это заметила.
– Ну что же? – сказал он.
– Ей рассказывали, что Москва вся сгорела, совершенно, что будто бы…
Наташа остановилась: нельзя было говорить. Он, очевидно, делал усилия, чтобы слушать, и все таки не мог.
– Да, сгорела, говорят, – сказал он. – Это очень жалко, – и он стал смотреть вперед, пальцами рассеянно расправляя усы.
– А ты встретилась с графом Николаем, Мари? – сказал вдруг князь Андрей, видимо желая сделать им приятное. – Он писал сюда, что ты ему очень полюбилась, – продолжал он просто, спокойно, видимо не в силах понимать всего того сложного значения, которое имели его слова для живых людей. – Ежели бы ты его полюбила тоже, то было бы очень хорошо… чтобы вы женились, – прибавил он несколько скорее, как бы обрадованный словами, которые он долго искал и нашел наконец. Княжна Марья слышала его слова, но они не имели для нее никакого другого значения, кроме того, что они доказывали то, как страшно далек он был теперь от всего живого.
– Что обо мне говорить! – сказала она спокойно и взглянула на Наташу. Наташа, чувствуя на себе ее взгляд, не смотрела на нее. Опять все молчали.
– Andre, ты хоч… – вдруг сказала княжна Марья содрогнувшимся голосом, – ты хочешь видеть Николушку? Он все время вспоминал о тебе.
Князь Андрей чуть заметно улыбнулся в первый раз, но княжна Марья, так знавшая его лицо, с ужасом поняла, что это была улыбка не радости, не нежности к сыну, но тихой, кроткой насмешки над тем, что княжна Марья употребляла, по ее мнению, последнее средство для приведения его в чувства.
– Да, я очень рад Николушке. Он здоров?

Когда привели к князю Андрею Николушку, испуганно смотревшего на отца, но не плакавшего, потому что никто не плакал, князь Андрей поцеловал его и, очевидно, не знал, что говорить с ним.
Когда Николушку уводили, княжна Марья подошла еще раз к брату, поцеловала его и, не в силах удерживаться более, заплакала.
Он пристально посмотрел на нее.
– Ты об Николушке? – сказал он.
Княжна Марья, плача, утвердительно нагнула голову.
– Мари, ты знаешь Еван… – но он вдруг замолчал.
– Что ты говоришь?
– Ничего. Не надо плакать здесь, – сказал он, тем же холодным взглядом глядя на нее.

Когда княжна Марья заплакала, он понял, что она плакала о том, что Николушка останется без отца. С большим усилием над собой он постарался вернуться назад в жизнь и перенесся на их точку зрения.
«Да, им это должно казаться жалко! – подумал он. – А как это просто!»
«Птицы небесные ни сеют, ни жнут, но отец ваш питает их», – сказал он сам себе и хотел то же сказать княжне. «Но нет, они поймут это по своему, они не поймут! Этого они не могут понимать, что все эти чувства, которыми они дорожат, все наши, все эти мысли, которые кажутся нам так важны, что они – не нужны. Мы не можем понимать друг друга». – И он замолчал.

Маленькому сыну князя Андрея было семь лет. Он едва умел читать, он ничего не знал. Он многое пережил после этого дня, приобретая знания, наблюдательность, опытность; но ежели бы он владел тогда всеми этими после приобретенными способностями, он не мог бы лучше, глубже понять все значение той сцены, которую он видел между отцом, княжной Марьей и Наташей, чем он ее понял теперь. Он все понял и, не плача, вышел из комнаты, молча подошел к Наташе, вышедшей за ним, застенчиво взглянул на нее задумчивыми прекрасными глазами; приподнятая румяная верхняя губа его дрогнула, он прислонился к ней головой и заплакал.
С этого дня он избегал Десаля, избегал ласкавшую его графиню и либо сидел один, либо робко подходил к княжне Марье и к Наташе, которую он, казалось, полюбил еще больше своей тетки, и тихо и застенчиво ласкался к ним.
Княжна Марья, выйдя от князя Андрея, поняла вполне все то, что сказало ей лицо Наташи. Она не говорила больше с Наташей о надежде на спасение его жизни. Она чередовалась с нею у его дивана и не плакала больше, но беспрестанно молилась, обращаясь душою к тому вечному, непостижимому, которого присутствие так ощутительно было теперь над умиравшим человеком.


Князь Андрей не только знал, что он умрет, но он чувствовал, что он умирает, что он уже умер наполовину. Он испытывал сознание отчужденности от всего земного и радостной и странной легкости бытия. Он, не торопясь и не тревожась, ожидал того, что предстояло ему. То грозное, вечное, неведомое и далекое, присутствие которого он не переставал ощущать в продолжение всей своей жизни, теперь для него было близкое и – по той странной легкости бытия, которую он испытывал, – почти понятное и ощущаемое.
Прежде он боялся конца. Он два раза испытал это страшное мучительное чувство страха смерти, конца, и теперь уже не понимал его.
Первый раз он испытал это чувство тогда, когда граната волчком вертелась перед ним и он смотрел на жнивье, на кусты, на небо и знал, что перед ним была смерть. Когда он очнулся после раны и в душе его, мгновенно, как бы освобожденный от удерживавшего его гнета жизни, распустился этот цветок любви, вечной, свободной, не зависящей от этой жизни, он уже не боялся смерти и не думал о ней.
Чем больше он, в те часы страдальческого уединения и полубреда, которые он провел после своей раны, вдумывался в новое, открытое ему начало вечной любви, тем более он, сам не чувствуя того, отрекался от земной жизни. Всё, всех любить, всегда жертвовать собой для любви, значило никого не любить, значило не жить этою земною жизнию. И чем больше он проникался этим началом любви, тем больше он отрекался от жизни и тем совершеннее уничтожал ту страшную преграду, которая без любви стоит между жизнью и смертью. Когда он, это первое время, вспоминал о том, что ему надо было умереть, он говорил себе: ну что ж, тем лучше.
Но после той ночи в Мытищах, когда в полубреду перед ним явилась та, которую он желал, и когда он, прижав к своим губам ее руку, заплакал тихими, радостными слезами, любовь к одной женщине незаметно закралась в его сердце и опять привязала его к жизни. И радостные и тревожные мысли стали приходить ему. Вспоминая ту минуту на перевязочном пункте, когда он увидал Курагина, он теперь не мог возвратиться к тому чувству: его мучил вопрос о том, жив ли он? И он не смел спросить этого.

Болезнь его шла своим физическим порядком, но то, что Наташа называла: это сделалось с ним, случилось с ним два дня перед приездом княжны Марьи. Это была та последняя нравственная борьба между жизнью и смертью, в которой смерть одержала победу. Это было неожиданное сознание того, что он еще дорожил жизнью, представлявшейся ему в любви к Наташе, и последний, покоренный припадок ужаса перед неведомым.
Это было вечером. Он был, как обыкновенно после обеда, в легком лихорадочном состоянии, и мысли его были чрезвычайно ясны. Соня сидела у стола. Он задремал. Вдруг ощущение счастья охватило его.
«А, это она вошла!» – подумал он.
Действительно, на месте Сони сидела только что неслышными шагами вошедшая Наташа.
С тех пор как она стала ходить за ним, он всегда испытывал это физическое ощущение ее близости. Она сидела на кресле, боком к нему, заслоняя собой от него свет свечи, и вязала чулок. (Она выучилась вязать чулки с тех пор, как раз князь Андрей сказал ей, что никто так не умеет ходить за больными, как старые няни, которые вяжут чулки, и что в вязании чулка есть что то успокоительное.) Тонкие пальцы ее быстро перебирали изредка сталкивающиеся спицы, и задумчивый профиль ее опущенного лица был ясно виден ему. Она сделала движенье – клубок скатился с ее колен. Она вздрогнула, оглянулась на него и, заслоняя свечу рукой, осторожным, гибким и точным движением изогнулась, подняла клубок и села в прежнее положение.
Он смотрел на нее, не шевелясь, и видел, что ей нужно было после своего движения вздохнуть во всю грудь, но она не решалась этого сделать и осторожно переводила дыханье.
В Троицкой лавре они говорили о прошедшем, и он сказал ей, что, ежели бы он был жив, он бы благодарил вечно бога за свою рану, которая свела его опять с нею; но с тех пор они никогда не говорили о будущем.
«Могло или не могло это быть? – думал он теперь, глядя на нее и прислушиваясь к легкому стальному звуку спиц. – Неужели только затем так странно свела меня с нею судьба, чтобы мне умереть?.. Неужели мне открылась истина жизни только для того, чтобы я жил во лжи? Я люблю ее больше всего в мире. Но что же делать мне, ежели я люблю ее?» – сказал он, и он вдруг невольно застонал, по привычке, которую он приобрел во время своих страданий.
Услыхав этот звук, Наташа положила чулок, перегнулась ближе к нему и вдруг, заметив его светящиеся глаза, подошла к нему легким шагом и нагнулась.
– Вы не спите?
– Нет, я давно смотрю на вас; я почувствовал, когда вы вошли. Никто, как вы, но дает мне той мягкой тишины… того света. Мне так и хочется плакать от радости.
Наташа ближе придвинулась к нему. Лицо ее сияло восторженною радостью.
– Наташа, я слишком люблю вас. Больше всего на свете.
– А я? – Она отвернулась на мгновение. – Отчего же слишком? – сказала она.
– Отчего слишком?.. Ну, как вы думаете, как вы чувствуете по душе, по всей душе, буду я жив? Как вам кажется?
– Я уверена, я уверена! – почти вскрикнула Наташа, страстным движением взяв его за обе руки.
Он помолчал.
– Как бы хорошо! – И, взяв ее руку, он поцеловал ее.
Наташа была счастлива и взволнована; и тотчас же она вспомнила, что этого нельзя, что ему нужно спокойствие.
– Однако вы не спали, – сказала она, подавляя свою радость. – Постарайтесь заснуть… пожалуйста.
Он выпустил, пожав ее, ее руку, она перешла к свече и опять села в прежнее положение. Два раза она оглянулась на него, глаза его светились ей навстречу. Она задала себе урок на чулке и сказала себе, что до тех пор она не оглянется, пока не кончит его.
Действительно, скоро после этого он закрыл глаза и заснул. Он спал недолго и вдруг в холодном поту тревожно проснулся.
Засыпая, он думал все о том же, о чем он думал все ото время, – о жизни и смерти. И больше о смерти. Он чувствовал себя ближе к ней.
«Любовь? Что такое любовь? – думал он. – Любовь мешает смерти. Любовь есть жизнь. Все, все, что я понимаю, я понимаю только потому, что люблю. Все есть, все существует только потому, что я люблю. Все связано одною ею. Любовь есть бог, и умереть – значит мне, частице любви, вернуться к общему и вечному источнику». Мысли эти показались ему утешительны. Но это были только мысли. Чего то недоставало в них, что то было односторонне личное, умственное – не было очевидности. И было то же беспокойство и неясность. Он заснул.
Он видел во сне, что он лежит в той же комнате, в которой он лежал в действительности, но что он не ранен, а здоров. Много разных лиц, ничтожных, равнодушных, являются перед князем Андреем. Он говорит с ними, спорит о чем то ненужном. Они сбираются ехать куда то. Князь Андрей смутно припоминает, что все это ничтожно и что у него есть другие, важнейшие заботы, но продолжает говорить, удивляя их, какие то пустые, остроумные слова. Понемногу, незаметно все эти лица начинают исчезать, и все заменяется одним вопросом о затворенной двери. Он встает и идет к двери, чтобы задвинуть задвижку и запереть ее. Оттого, что он успеет или не успеет запереть ее, зависит все. Он идет, спешит, ноги его не двигаются, и он знает, что не успеет запереть дверь, но все таки болезненно напрягает все свои силы. И мучительный страх охватывает его. И этот страх есть страх смерти: за дверью стоит оно. Но в то же время как он бессильно неловко подползает к двери, это что то ужасное, с другой стороны уже, надавливая, ломится в нее. Что то не человеческое – смерть – ломится в дверь, и надо удержать ее. Он ухватывается за дверь, напрягает последние усилия – запереть уже нельзя – хоть удержать ее; но силы его слабы, неловки, и, надавливаемая ужасным, дверь отворяется и опять затворяется.
Еще раз оно надавило оттуда. Последние, сверхъестественные усилия тщетны, и обе половинки отворились беззвучно. Оно вошло, и оно есть смерть. И князь Андрей умер.
Но в то же мгновение, как он умер, князь Андрей вспомнил, что он спит, и в то же мгновение, как он умер, он, сделав над собою усилие, проснулся.
«Да, это была смерть. Я умер – я проснулся. Да, смерть – пробуждение!» – вдруг просветлело в его душе, и завеса, скрывавшая до сих пор неведомое, была приподнята перед его душевным взором. Он почувствовал как бы освобождение прежде связанной в нем силы и ту странную легкость, которая с тех пор не оставляла его.
Когда он, очнувшись в холодном поту, зашевелился на диване, Наташа подошла к нему и спросила, что с ним. Он не ответил ей и, не понимая ее, посмотрел на нее странным взглядом.
Это то было то, что случилось с ним за два дня до приезда княжны Марьи. С этого же дня, как говорил доктор, изнурительная лихорадка приняла дурной характер, но Наташа не интересовалась тем, что говорил доктор: она видела эти страшные, более для нее несомненные, нравственные признаки.
С этого дня началось для князя Андрея вместе с пробуждением от сна – пробуждение от жизни. И относительно продолжительности жизни оно не казалось ему более медленно, чем пробуждение от сна относительно продолжительности сновидения.

Ничего не было страшного и резкого в этом, относительно медленном, пробуждении.
Последние дни и часы его прошли обыкновенно и просто. И княжна Марья и Наташа, не отходившие от него, чувствовали это. Они не плакали, не содрогались и последнее время, сами чувствуя это, ходили уже не за ним (его уже не было, он ушел от них), а за самым близким воспоминанием о нем – за его телом. Чувства обеих были так сильны, что на них не действовала внешняя, страшная сторона смерти, и они не находили нужным растравлять свое горе. Они не плакали ни при нем, ни без него, но и никогда не говорили про него между собой. Они чувствовали, что не могли выразить словами того, что они понимали.
Они обе видели, как он глубже и глубже, медленно и спокойно, опускался от них куда то туда, и обе знали, что это так должно быть и что это хорошо.
Его исповедовали, причастили; все приходили к нему прощаться. Когда ему привели сына, он приложил к нему свои губы и отвернулся, не потому, чтобы ему было тяжело или жалко (княжна Марья и Наташа понимали это), но только потому, что он полагал, что это все, что от него требовали; но когда ему сказали, чтобы он благословил его, он исполнил требуемое и оглянулся, как будто спрашивая, не нужно ли еще что нибудь сделать.
Когда происходили последние содрогания тела, оставляемого духом, княжна Марья и Наташа были тут.
– Кончилось?! – сказала княжна Марья, после того как тело его уже несколько минут неподвижно, холодея, лежало перед ними. Наташа подошла, взглянула в мертвые глаза и поспешила закрыть их. Она закрыла их и не поцеловала их, а приложилась к тому, что было ближайшим воспоминанием о нем.
«Куда он ушел? Где он теперь?..»

Когда одетое, обмытое тело лежало в гробу на столе, все подходили к нему прощаться, и все плакали.
Николушка плакал от страдальческого недоумения, разрывавшего его сердце. Графиня и Соня плакали от жалости к Наташе и о том, что его нет больше. Старый граф плакал о том, что скоро, он чувствовал, и ему предстояло сделать тот же страшный шаг.
Наташа и княжна Марья плакали тоже теперь, но они плакали не от своего личного горя; они плакали от благоговейного умиления, охватившего их души перед сознанием простого и торжественного таинства смерти, совершившегося перед ними.



Для человеческого ума недоступна совокупность причин явлений. Но потребность отыскивать причины вложена в душу человека. И человеческий ум, не вникнувши в бесчисленность и сложность условий явлений, из которых каждое отдельно может представляться причиною, хватается за первое, самое понятное сближение и говорит: вот причина. В исторических событиях (где предметом наблюдения суть действия людей) самым первобытным сближением представляется воля богов, потом воля тех людей, которые стоят на самом видном историческом месте, – исторических героев. Но стоит только вникнуть в сущность каждого исторического события, то есть в деятельность всей массы людей, участвовавших в событии, чтобы убедиться, что воля исторического героя не только не руководит действиями масс, но сама постоянно руководима. Казалось бы, все равно понимать значение исторического события так или иначе. Но между человеком, который говорит, что народы Запада пошли на Восток, потому что Наполеон захотел этого, и человеком, который говорит, что это совершилось, потому что должно было совершиться, существует то же различие, которое существовало между людьми, утверждавшими, что земля стоит твердо и планеты движутся вокруг нее, и теми, которые говорили, что они не знают, на чем держится земля, но знают, что есть законы, управляющие движением и ее, и других планет. Причин исторического события – нет и не может быть, кроме единственной причины всех причин. Но есть законы, управляющие событиями, отчасти неизвестные, отчасти нащупываемые нами. Открытие этих законов возможно только тогда, когда мы вполне отрешимся от отыскиванья причин в воле одного человека, точно так же, как открытие законов движения планет стало возможно только тогда, когда люди отрешились от представления утвержденности земли.

После Бородинского сражения, занятия неприятелем Москвы и сожжения ее, важнейшим эпизодом войны 1812 года историки признают движение русской армии с Рязанской на Калужскую дорогу и к Тарутинскому лагерю – так называемый фланговый марш за Красной Пахрой. Историки приписывают славу этого гениального подвига различным лицам и спорят о том, кому, собственно, она принадлежит. Даже иностранные, даже французские историки признают гениальность русских полководцев, говоря об этом фланговом марше. Но почему военные писатели, а за ними и все, полагают, что этот фланговый марш есть весьма глубокомысленное изобретение какого нибудь одного лица, спасшее Россию и погубившее Наполеона, – весьма трудно понять. Во первых, трудно понять, в чем состоит глубокомыслие и гениальность этого движения; ибо для того, чтобы догадаться, что самое лучшее положение армии (когда ее не атакуют) находиться там, где больше продовольствия, – не нужно большого умственного напряжения. И каждый, даже глупый тринадцатилетний мальчик, без труда мог догадаться, что в 1812 году самое выгодное положение армии, после отступления от Москвы, было на Калужской дороге. Итак, нельзя понять, во первых, какими умозаключениями доходят историки до того, чтобы видеть что то глубокомысленное в этом маневре. Во вторых, еще труднее понять, в чем именно историки видят спасительность этого маневра для русских и пагубность его для французов; ибо фланговый марш этот, при других, предшествующих, сопутствовавших и последовавших обстоятельствах, мог быть пагубным для русского и спасительным для французского войска. Если с того времени, как совершилось это движение, положение русского войска стало улучшаться, то из этого никак не следует, чтобы это движение было тому причиною.
Этот фланговый марш не только не мог бы принести какие нибудь выгоды, но мог бы погубить русскую армию, ежели бы при том не было совпадения других условий. Что бы было, если бы не сгорела Москва? Если бы Мюрат не потерял из виду русских? Если бы Наполеон не находился в бездействии? Если бы под Красной Пахрой русская армия, по совету Бенигсена и Барклая, дала бы сражение? Что бы было, если бы французы атаковали русских, когда они шли за Пахрой? Что бы было, если бы впоследствии Наполеон, подойдя к Тарутину, атаковал бы русских хотя бы с одной десятой долей той энергии, с которой он атаковал в Смоленске? Что бы было, если бы французы пошли на Петербург?.. При всех этих предположениях спасительность флангового марша могла перейти в пагубность.
В третьих, и самое непонятное, состоит в том, что люди, изучающие историю, умышленно не хотят видеть того, что фланговый марш нельзя приписывать никакому одному человеку, что никто никогда его не предвидел, что маневр этот, точно так же как и отступление в Филях, в настоящем никогда никому не представлялся в его цельности, а шаг за шагом, событие за событием, мгновение за мгновением вытекал из бесчисленного количества самых разнообразных условий, и только тогда представился во всей своей цельности, когда он совершился и стал прошедшим.
На совете в Филях у русского начальства преобладающею мыслью было само собой разумевшееся отступление по прямому направлению назад, то есть по Нижегородской дороге. Доказательствами тому служит то, что большинство голосов на совете было подано в этом смысле, и, главное, известный разговор после совета главнокомандующего с Ланским, заведовавшим провиантскою частью. Ланской донес главнокомандующему, что продовольствие для армии собрано преимущественно по Оке, в Тульской и Калужской губерниях и что в случае отступления на Нижний запасы провианта будут отделены от армии большою рекою Окой, через которую перевоз в первозимье бывает невозможен. Это был первый признак необходимости уклонения от прежде представлявшегося самым естественным прямого направления на Нижний. Армия подержалась южнее, по Рязанской дороге, и ближе к запасам. Впоследствии бездействие французов, потерявших даже из виду русскую армию, заботы о защите Тульского завода и, главное, выгоды приближения к своим запасам заставили армию отклониться еще южнее, на Тульскую дорогу. Перейдя отчаянным движением за Пахрой на Тульскую дорогу, военачальники русской армии думали оставаться у Подольска, и не было мысли о Тарутинской позиции; но бесчисленное количество обстоятельств и появление опять французских войск, прежде потерявших из виду русских, и проекты сражения, и, главное, обилие провианта в Калуге заставили нашу армию еще более отклониться к югу и перейти в середину путей своего продовольствия, с Тульской на Калужскую дорогу, к Тарутину. Точно так же, как нельзя отвечать на тот вопрос, когда оставлена была Москва, нельзя отвечать и на то, когда именно и кем решено было перейти к Тарутину. Только тогда, когда войска пришли уже к Тарутину вследствие бесчисленных дифференциальных сил, тогда только стали люди уверять себя, что они этого хотели и давно предвидели.


Знаменитый фланговый марш состоял только в том, что русское войско, отступая все прямо назад по обратному направлению наступления, после того как наступление французов прекратилось, отклонилось от принятого сначала прямого направления и, не видя за собой преследования, естественно подалось в ту сторону, куда его влекло обилие продовольствия.
Если бы представить себе не гениальных полководцев во главе русской армии, но просто одну армию без начальников, то и эта армия не могла бы сделать ничего другого, кроме обратного движения к Москве, описывая дугу с той стороны, с которой было больше продовольствия и край был обильнее.