Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Нормальная (слева) и патологически увеличенная (справа) предстательная железа
МКБ-10

N[apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/N40 40]40.

МКБ-9

[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=600 600]600

DiseasesDB

10797

eMedicine

[www.emedicine.com/med/topic1919.htm med/1919] 

MeSH

D011470

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), ранее называвшаяся аденома простаты, аденома предстательной железы — доброкачественное образование, развивающееся из железистого эпителия либо стромального компонента простаты.

При этом в простате образуется маленький узелок (или узелки), который растет и постепенно сдавливает мочеиспускательный канал. Вследствие такого сдавления возникает нарушение мочеиспускания. ДГПЖ имеет доброкачественный рост, то есть не дает метастазов. Это коренным образом отличает ДГПЖ от рака предстательной железы. Основным ориентиром начала злокачественного перерождения предстательной железы является уровень простатического специфического антигена.





Эпидемиология

По статистике, половина мужчин старше 40-50 лет обращаются к врачу по поводу ДГПЖ. В редких случаях доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается у мужчин более молодого возраста. С увеличением возраста мужчины риск заболевания значительно увеличивается. Считается, что со временем она развивается у 85 % мужчин. У 15-20 % мужчин пожилого и старческого возраста вместо развития ДГПЖ наблюдается увеличение железы в разной степени или её атрофия.

ДГПЖ является самым распространённым урологическим заболеванием мужчин пожилого возраста.

Этиология

Причины развития ДГПЖ на сегодняшний день до конца не выяснены. Считается, что развитие ДГПЖ является одним из проявлений мужского климакса. К факторам риска относятся только возраст и уровень андрогенов в крови. С возрастом в организме мужчины нарушается физиологический баланс между андрогенами и эстрогенами, что ведет к нарушению контроля за ростом и функцией клеток предстательной железы. Не выявлено достоверной связи между возникновением ДГПЖ и половой активностью, сексуальной ориентацией, употреблением табака и алкоголя, перенесенными воспалительными и венерическими заболеваниями половых органов.

Патогенез

Чаще всего доброкачественная гиперплазия развивается в центральной части железы, захватывая и её боковые доли. Её рост связан с аденоматозным разрастанием парауретральных желез. Это ведёт к смещению собственной ткани железы кнаружи и образованию как бы капсулы на растущей аденоме. Гиперплазированная ткань предстательной железы разрастается как в сторону мочевого пузыря, так и в сторону прямой кишки, при этом происходит смещение внутреннего отверстия мочевого пузыря кверху и удлинение задней части мочеиспускательного канала.
По типу роста различают:

  • подпузырную форму (опухоль растёт в сторону прямой кишки),
  • внутрипузырную форму (опухоль растёт в сторону мочевого пузыря),
  • ретротригональную форму при которой опухоль расположена под треугольником мочевого пузыря (треугольник Льето, образованный устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры). Возникает так называемый двойной блок: опухоль затрудняет не только отток мочи из мочевого пузыря, но и прохождение последней через устья мочеточников.

Нередко наблюдается многоочаговый рост опухоли.

Клиническая симптоматика

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, её размеров и темпов роста, степени нарушения сократительной функции мочевого пузыря.
Выделяют 3 стадии заболевания
1 стадия — Компенсированная — проявляется задержкой начала мочеиспускания — струя мочи вялая, с частыми позывами и учащённым мочеиспусканием, особенно по ночам. Железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы её четко очерчены, срединная борозда хорошо пальпируется, пальпация железы безболезненная. Мочевой пузырь опорожняется полностью — остаточной мочи нет. Первая стадия длится 1-3 года.
2 стадия — Субкомпенсированная — по мере развития сдавления мочеиспускательного канала мочевой пузырь уже не способен адекватно функционировать и полностью изгонять мочу — появляется остаточная моча, ощущается неполнота опорожнения мочевого пузыря, стенки мочевого пузыря значительно утолщаются; больные мочатся малыми порциями, а затем моча начинает выделяться непроизвольно вследствие переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия); иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности.
3 стадия — Декомпенсированная — из-за большого количества остаточной мочи пузырь сильно растянут, моча выделяется по каплям, она мутная или с примесью крови.

Ухудшение оттока мочи из почек ведет к нарушению функции почек (почечной недостаточности);
Из общих симптомов наблюдаются слабость, похудение, сухость во рту, запах мочи в выдыхаемом воздухе, плохой аппетит, анемия, запоры.

Диагностика

Основана на характерных жалобах мужчины (для их стандартизации используют Международную шкалу оценки простатических симптомов — I-PSS), клиническом осмотре больного и таких методах исследования, как:
Пальцевое (пальпаторное) ректальное исследование предстательной железы
Метод дает представление о величине и консистенции предстательной железы, болезненности, наличии бороздки между долями простаты (в норме она должна быть).
Лабораторные исследования
Включают общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение уровня ПСА (простатического специфического антигена) в крови.
Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование
Позволяет дать представление о размерах каждой доли предстательной железы, состоянии её паренхимы (наличие узловых образований, камней), наличии остаточной мочи.
Модификацией УЗИ предстательной железы является трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).
Урофлоуметрия
Объективно оценивает скорость мочеиспускания.
Рентгенологические методы исследования
Методы обзорной рентгенографии (без контраста) и экскреторная урография (с применением контраста) позволяют определить наличие осложнений течения аденомы простаты: камней в почках и мочевом пузыре, расширения чашечно-лоханочной системы почек и образования их дивертикулов.

Лечение

Существует большое количество методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Они многообразны и высокоэффективны. Эти способы можно разделить на три группы:

  1. Медикаментозное лечение
  2. Оперативные методы лечения
  3. Неоперативные методы

При первых симптомах аденомы простаты применяется медикаментозное лечение.

Лечение направлено на улучшение кровообращения в органах малого таза, торможение роста гиперплазированной ткани предстательной железы, уменьшение сопутствующего воспаления ткани предстательной железы и окружающих тканей (мочевого пузыря), устранение запоров, уменьшение или ликвидацию застоя мочи, облегчение мочеиспускания и устранение вторичного инфицирования мочевыводящих путей. Больному рекомендуют подвижный образ жизни, уменьшение приема жидкости перед сном. Также больному запрещается употребление алкоголя, курение, употребление острой, пряной пищи. Заместительную андрогенную терапию назначают только при наличии явных лабораторных и клинических признаков возрастного андрогенного дефицита. Параллельно назначают лечение осложнений — пиелонефрита, простатита и цистита.

При острой задержке мочи (развивается на фоне употребления алкогольных напитков, переохлаждение) больной экстренно госпитализируется для проведения катетеризации мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение

В основном для лечения аденомы простаты применяются лекарственные препараты двух типов:

  1. Альфа-1-адреноблокаторы[1] (теразозин, доксазозин и тамсулозин). Эти препараты расслабляют гладкую мускулатуру предстательной железы и шейки мочевого пузыря, препятствуя обструкции мочеиспускательного канала и облегчая прохождение мочи[2]. Их действие может быть коротким либо пролонгированным.
  2. Блокаторы (ингибиторы) 5-альфа-редуктазы[1] (финастерид[3], дутастеридШаблон:Sfщn, пермиксон[* 1]). Лекарственные средства этой группы препятствуют образованию дигидротестостерона (биологически активной формы тестостерона), что способствует уменьшению размеров предстательной железы и противодействует обструкции уретры[2].

Оперативные методы лечения

В тяжёлых случаях, как правило, прибегают к хирургическому вмешательству, оно заключается в иссечении гиперплазированной ткани — аденомэктомии, или в тотальной резекции предстательной железы — простатэктомии. При этом существуют два вида операций:
1. Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания. Абсолютным показанием к трансвезикальной аденомэктомии является интратригональный рост аденоматозных узлов.
2. Малоинвазивные операции (с минимальным объёмом хирургического вмешательства) — без разреза, через мочеиспускательный канал, с использованием современной видеоэндоскопической техники:
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП или ТУР) [2].

Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HoLEP — Holmium Laser Enucleation of Prostate) — современный «золотой стандарт» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При помощи гольмиевого лазера высокой мощности (60-100 Вт) выполняется эндоскопическое (без разрезов, через мочеиспускательный канал) вылущивание гиперплазированной ткани предстательной железы в полость мочевого пузыря, после чего аденоматозные узлы удаляются при помощи эндоморцеллятора. Данная методика имеет такую же эффективность, как открытая аденомэктомия. При этом число осложнений (кровотечение, недержание мочи и проч.) существенно меньше, чем у других методов лечения. Также гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы отличается очень коротким сроком катетеризации мочевого пузыря после операции (уретральный катетер после гольмиевой энуклеации держат 1 сутки, после ТУР — 4 дня), в связи с чем обычно пациента выписывают на следующий день после операции с восстановленным самостоятельным мочеиспусканием [Локшин К. Л., Дымов А. М. Энуклеация гольмиевым лазером: новый стандарт оперативного лечения больных гиперплазией простаты? Урология сегодня, № 5-2010. urotoday.ru/article/id-143].
Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
Трансуретральная инцизия предстательной железы
3. Эмболизация артерий предстательной железы [1][4] — эндоваскулярная операция, суть которой заключается в закупорке артерий предстательной железы частицами специального медицинского полимера. Выполняется под местной анестезией, доступом через бедренную артерию. Как правило, требует госпитализации не более, чем на одни сутки. ЭАП выполняют эндоваскулярные хирурги, а не урологи.

Осложнения операций

По степени распространённости:
недержание мочи, стриктура уретры (сращение мочеиспускательного канала), импотенция, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь).

Неоперативные методы

К неоперативным методам лечения относятся:
— баллонная дилатация предстательной железы (расширение суженного участка с помощью раздувания баллона, вводимого в мочеиспускательный канал);
— установка простатических стентов[2] в область сужения;
— метод термотерапии или микроволновой коагуляции простаты;
— фокусированный ультразвук высокой интенсивности;
— трансуретральная игольчатая абляция;
— криодеструкция.

Прогноз

Если лечение ДГПЖ не производится, то длительная задержка мочи способствует появлению мочекаменной болезни с формированием камней в мочевом пузыре и присоединению инфекции. Наиболее серьёзным осложнением при этом является пиелонефрит, усугубляющий почечную недостаточность. Кроме того, длительно существующая без лечения доброкачественная гиперплазия предстательной железы может малигнизироваться (дать начало злокачественному росту) с развитием рака предстательной железы.
При своевременном и адекватном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный.

Эффективный положительный результат проявляется, если в режиме дня присутствуют занятия обоснованной физкультурой. Это — гимнастика, направленная на улучшение кровообращения в области таза, в сочетании комплекса упражнений с диафрагмальным дыханием, энергичная ходьба или бег на свежем воздухе, активное плавание. Благо от движения усиливается проведением последующей релаксации.

Профилактика

Направлена на своевременное лечение простатита и регулярное наблюдение у врача. Рациональное питание (уменьшение жареного, жирного, солёного, острого, копчёного, увеличение доли растительной и сырой пищи), отказ от курения, алкоголя; контроль массы тела, уровня холестерина; здоровый подвижный образ жизни.

Напишите отзыв о статье "Доброкачественная гиперплазия предстательной железы"

Примечания

Комментарии
  1. Препарат растительного происхождения, получаемый на основе экстракта серенои ползучей[2].
Источники


Литература

  • Carnevale F. C., Antunes A. A., da Motta Leal Filho J. M. et al. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2841280/ Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia: preliminary results in two patients] (англ.) // CardioVascular and Interventional Radiology. — 2010. — Vol. 33, no. 2. — P. 355–361. — ISSN [www.sigla.ru/table.jsp?f=8&t=3&v0=0174-1551&f=1003&t=1&v1=&f=4&t=2&v2=&f=21&t=3&v3=&f=1016&t=3&v4=&f=1016&t=3&v5=&bf=4&b=&d=0&ys=&ye=&lng=&ft=&mt=&dt=&vol=&pt=&iss=&ps=&pe=&tr=&tro=&cc=UNION&i=1&v=tagged&s=0&ss=0&st=0&i18n=ru&rlf=&psz=20&bs=20&ce=hJfuypee8JzzufeGmImYYIpZKRJeeOeeWGJIZRrRRrdmtdeee88NJJJJpeeefTJ3peKJJ3UWWPtzzzzzzzzzzzzzzzzzbzzvzzpy5zzjzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztzzzzzzzbzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzvzzzzzzyeyTjkDnyHzTuueKZePz9decyzzLzzzL*.c8.NzrGJJvufeeeeeJheeyzjeeeeJh*peeeeKJJJJJJJJJJmjHvOJJJJJJJJJfeeeieeeeSJJJJJSJJJ3TeIJJJJ3..E.UEAcyhxD.eeeeeuzzzLJJJJ5.e8JJJheeeeeeeeeeeeyeeK3JJJJJJJJ*s7defeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeSJJJJJJJJZIJJzzz1..6LJJJJJJtJJZ4....EK*&debug=false 0174-1551]. — PMID 19908092.
  • Gormley G. J., Stoner E., Bruskewitz R. C. et al. The Effect of Finasteride in Men with Benign Prostatic Hyperplasia (англ.) // New England Journal of Medicine. — 1992. — No. 327(17). — P. 1185–1191. — ISSN [www.sigla.ru/table.jsp?f=8&t=3&v0=0028-4793&f=1003&t=1&v1=&f=4&t=2&v2=&f=21&t=3&v3=&f=1016&t=3&v4=&f=1016&t=3&v5=&bf=4&b=&d=0&ys=&ye=&lng=&ft=&mt=&dt=&vol=&pt=&iss=&ps=&pe=&tr=&tro=&cc=UNION&i=1&v=tagged&s=0&ss=0&st=0&i18n=ru&rlf=&psz=20&bs=20&ce=hJfuypee8JzzufeGmImYYIpZKRJeeOeeWGJIZRrRRrdmtdeee88NJJJJpeeefTJ3peKJJ3UWWPtzzzzzzzzzzzzzzzzzbzzvzzpy5zzjzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztzzzzzzzbzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzvzzzzzzyeyTjkDnyHzTuueKZePz9decyzzLzzzL*.c8.NzrGJJvufeeeeeJheeyzjeeeeJh*peeeeKJJJJJJJJJJmjHvOJJJJJJJJJfeeeieeeeSJJJJJSJJJ3TeIJJJJ3..E.UEAcyhxD.eeeeeuzzzLJJJJ5.e8JJJheeeeeeeeeeeeyeeK3JJJJJJJJ*s7defeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeSJJJJJJJJZIJJzzz1..6LJJJJJJtJJZ4....EK*&debug=false 0028-4793]. — DOI:10.1056/NEJM199210223271701. — PMID 1383816.
  • Roehrborn C. G., Boyle P., Nickel J. C. et al. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia (англ.) // Urology. — 2002. — Vol. 60, no. 3. — P. 434–441. — ISSN [www.sigla.ru/table.jsp?f=8&t=3&v0=0090-4295&f=1003&t=1&v1=&f=4&t=2&v2=&f=21&t=3&v3=&f=1016&t=3&v4=&f=1016&t=3&v5=&bf=4&b=&d=0&ys=&ye=&lng=&ft=&mt=&dt=&vol=&pt=&iss=&ps=&pe=&tr=&tro=&cc=UNION&i=1&v=tagged&s=0&ss=0&st=0&i18n=ru&rlf=&psz=20&bs=20&ce=hJfuypee8JzzufeGmImYYIpZKRJeeOeeWGJIZRrRRrdmtdeee88NJJJJpeeefTJ3peKJJ3UWWPtzzzzzzzzzzzzzzzzzbzzvzzpy5zzjzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzztzzzzzzzbzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzvzzzzzzyeyTjkDnyHzTuueKZePz9decyzzLzzzL*.c8.NzrGJJvufeeeeeJheeyzjeeeeJh*peeeeKJJJJJJJJJJmjHvOJJJJJJJJJfeeeieeeeSJJJJJSJJJ3TeIJJJJ3..E.UEAcyhxD.eeeeeuzzzLJJJJ5.e8JJJheeeeeeeeeeeeyeeK3JJJJJJJJ*s7defeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeSJJJJJJJJZIJJzzz1..6LJJJJJJtJJZ4....EK*&debug=false 0090-4295]. — DOI:10.1016/S0090-4295(02)01905-2. — PMID 12350480.

Ссылки

  • Гориловский Л. М., Зингеренко М. Б. [www.lvrach.ru/2003/07/4530505/ Доброкачественная гиперплазия предстательной железы]. Лечащий врач, 2003, №7. lvrach.ru (2003). Проверено 23 декабря 2013.
  • Нотов К. Г., Ким Г. В., Добряк А. Ю. и др. [www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1126 Результаты эмболизации артерий простаты — метода хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты]. Медицина и образование в Сибири, №5. ngmu.ru (2013). Проверено 23 декабря 2013.
  • Плотян Г. Б.[www.adenomaprostate.com/ru/articles/4_3 Роль умеренных по продолжительности физических нагрузок в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы]

Отрывок, характеризующий Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Х
Но странное дело, все эти распоряжения, заботы и планы, бывшие вовсе не хуже других, издаваемых в подобных же случаях, не затрогивали сущности дела, а, как стрелки циферблата в часах, отделенного от механизма, вертелись произвольно и бесцельно, не захватывая колес.
В военном отношении, гениальный план кампании, про который Тьер говорит; que son genie n'avait jamais rien imagine de plus profond, de plus habile et de plus admirable [гений его никогда не изобретал ничего более глубокого, более искусного и более удивительного] и относительно которого Тьер, вступая в полемику с г м Феном, доказывает, что составление этого гениального плана должно быть отнесено не к 4 му, а к 15 му октября, план этот никогда не был и не мог быть исполнен, потому что ничего не имел близкого к действительности. Укрепление Кремля, для которого надо было срыть la Mosquee [мечеть] (так Наполеон назвал церковь Василия Блаженного), оказалось совершенно бесполезным. Подведение мин под Кремлем только содействовало исполнению желания императора при выходе из Москвы, чтобы Кремль был взорван, то есть чтобы был побит тот пол, о который убился ребенок. Преследование русской армии, которое так озабочивало Наполеона, представило неслыханное явление. Французские военачальники потеряли шестидесятитысячную русскую армию, и только, по словам Тьера, искусству и, кажется, тоже гениальности Мюрата удалось найти, как булавку, эту шестидесятитысячную русскую армию.
В дипломатическом отношении, все доводы Наполеона о своем великодушии и справедливости, и перед Тутолминым, и перед Яковлевым, озабоченным преимущественно приобретением шинели и повозки, оказались бесполезны: Александр не принял этих послов и не отвечал на их посольство.
В отношении юридическом, после казни мнимых поджигателей сгорела другая половина Москвы.
В отношении административном, учреждение муниципалитета не остановило грабежа и принесло только пользу некоторым лицам, участвовавшим в этом муниципалитете и, под предлогом соблюдения порядка, грабившим Москву или сохранявшим свое от грабежа.
В отношении религиозном, так легко устроенное в Египте дело посредством посещения мечети, здесь не принесло никаких результатов. Два или три священника, найденные в Москве, попробовали исполнить волю Наполеона, но одного из них по щекам прибил французский солдат во время службы, а про другого доносил следующее французский чиновник: «Le pretre, que j'avais decouvert et invite a recommencer a dire la messe, a nettoye et ferme l'eglise. Cette nuit on est venu de nouveau enfoncer les portes, casser les cadenas, dechirer les livres et commettre d'autres desordres». [«Священник, которого я нашел и пригласил начать служить обедню, вычистил и запер церковь. В ту же ночь пришли опять ломать двери и замки, рвать книги и производить другие беспорядки».]
В торговом отношении, на провозглашение трудолюбивым ремесленникам и всем крестьянам не последовало никакого ответа. Трудолюбивых ремесленников не было, а крестьяне ловили тех комиссаров, которые слишком далеко заезжали с этим провозглашением, и убивали их.
В отношении увеселений народа и войска театрами, дело точно так же не удалось. Учрежденные в Кремле и в доме Познякова театры тотчас же закрылись, потому что ограбили актрис и актеров.
Благотворительность и та не принесла желаемых результатов. Фальшивые ассигнации и нефальшивые наполняли Москву и не имели цены. Для французов, собиравших добычу, нужно было только золото. Не только фальшивые ассигнации, которые Наполеон так милостиво раздавал несчастным, не имели цены, но серебро отдавалось ниже своей стоимости за золото.
Но самое поразительное явление недействительности высших распоряжений в то время было старание Наполеона остановить грабежи и восстановить дисциплину.
Вот что доносили чины армии.
«Грабежи продолжаются в городе, несмотря на повеление прекратить их. Порядок еще не восстановлен, и нет ни одного купца, отправляющего торговлю законным образом. Только маркитанты позволяют себе продавать, да и то награбленные вещи».
«La partie de mon arrondissement continue a etre en proie au pillage des soldats du 3 corps, qui, non contents d'arracher aux malheureux refugies dans des souterrains le peu qui leur reste, ont meme la ferocite de les blesser a coups de sabre, comme j'en ai vu plusieurs exemples».
«Rien de nouveau outre que les soldats se permettent de voler et de piller. Le 9 octobre».
«Le vol et le pillage continuent. Il y a une bande de voleurs dans notre district qu'il faudra faire arreter par de fortes gardes. Le 11 octobre».
[«Часть моего округа продолжает подвергаться грабежу солдат 3 го корпуса, которые не довольствуются тем, что отнимают скудное достояние несчастных жителей, попрятавшихся в подвалы, но еще и с жестокостию наносят им раны саблями, как я сам много раз видел».
«Ничего нового, только что солдаты позволяют себе грабить и воровать. 9 октября».
«Воровство и грабеж продолжаются. Существует шайка воров в нашем участке, которую надо будет остановить сильными мерами. 11 октября».]
«Император чрезвычайно недоволен, что, несмотря на строгие повеления остановить грабеж, только и видны отряды гвардейских мародеров, возвращающиеся в Кремль. В старой гвардии беспорядки и грабеж сильнее, нежели когда либо, возобновились вчера, в последнюю ночь и сегодня. С соболезнованием видит император, что отборные солдаты, назначенные охранять его особу, долженствующие подавать пример подчиненности, до такой степени простирают ослушание, что разбивают погреба и магазины, заготовленные для армии. Другие унизились до того, что не слушали часовых и караульных офицеров, ругали их и били».
«Le grand marechal du palais se plaint vivement, – писал губернатор, – que malgre les defenses reiterees, les soldats continuent a faire leurs besoins dans toutes les cours et meme jusque sous les fenetres de l'Empereur».
[«Обер церемониймейстер дворца сильно жалуется на то, что, несмотря на все запрещения, солдаты продолжают ходить на час во всех дворах и даже под окнами императора».]
Войско это, как распущенное стадо, топча под ногами тот корм, который мог бы спасти его от голодной смерти, распадалось и гибло с каждым днем лишнего пребывания в Москве.
Но оно не двигалось.
Оно побежало только тогда, когда его вдруг охватил панический страх, произведенный перехватами обозов по Смоленской дороге и Тарутинским сражением. Это же самое известие о Тарутинском сражении, неожиданно на смотру полученное Наполеоном, вызвало в нем желание наказать русских, как говорит Тьер, и он отдал приказание о выступлении, которого требовало все войско.
Убегая из Москвы, люди этого войска захватили с собой все, что было награблено. Наполеон тоже увозил с собой свой собственный tresor [сокровище]. Увидав обоз, загромождавший армию. Наполеон ужаснулся (как говорит Тьер). Но он, с своей опытностью войны, не велел сжечь всо лишние повозки, как он это сделал с повозками маршала, подходя к Москве, но он посмотрел на эти коляски и кареты, в которых ехали солдаты, и сказал, что это очень хорошо, что экипажи эти употребятся для провианта, больных и раненых.
Положение всего войска было подобно положению раненого животного, чувствующего свою погибель и не знающего, что оно делает. Изучать искусные маневры Наполеона и его войска и его цели со времени вступления в Москву и до уничтожения этого войска – все равно, что изучать значение предсмертных прыжков и судорог смертельно раненного животного. Очень часто раненое животное, заслышав шорох, бросается на выстрел на охотника, бежит вперед, назад и само ускоряет свой конец. То же самое делал Наполеон под давлением всего его войска. Шорох Тарутинского сражения спугнул зверя, и он бросился вперед на выстрел, добежал до охотника, вернулся назад, опять вперед, опять назад и, наконец, как всякий зверь, побежал назад, по самому невыгодному, опасному пути, но по знакомому, старому следу.
Наполеон, представляющийся нам руководителем всего этого движения (как диким представлялась фигура, вырезанная на носу корабля, силою, руководящею корабль), Наполеон во все это время своей деятельности был подобен ребенку, который, держась за тесемочки, привязанные внутри кареты, воображает, что он правит.


6 го октября, рано утром, Пьер вышел из балагана и, вернувшись назад, остановился у двери, играя с длинной, на коротких кривых ножках, лиловой собачонкой, вертевшейся около него. Собачонка эта жила у них в балагане, ночуя с Каратаевым, но иногда ходила куда то в город и опять возвращалась. Она, вероятно, никогда никому не принадлежала, и теперь она была ничья и не имела никакого названия. Французы звали ее Азор, солдат сказочник звал ее Фемгалкой, Каратаев и другие звали ее Серый, иногда Вислый. Непринадлежание ее никому и отсутствие имени и даже породы, даже определенного цвета, казалось, нисколько не затрудняло лиловую собачонку. Пушной хвост панашем твердо и кругло стоял кверху, кривые ноги служили ей так хорошо, что часто она, как бы пренебрегая употреблением всех четырех ног, поднимала грациозно одну заднюю и очень ловко и скоро бежала на трех лапах. Все для нее было предметом удовольствия. То, взвизгивая от радости, она валялась на спине, то грелась на солнце с задумчивым и значительным видом, то резвилась, играя с щепкой или соломинкой.
Одеяние Пьера теперь состояло из грязной продранной рубашки, единственном остатке его прежнего платья, солдатских порток, завязанных для тепла веревочками на щиколках по совету Каратаева, из кафтана и мужицкой шапки. Пьер очень изменился физически в это время. Он не казался уже толст, хотя и имел все тот же вид крупности и силы, наследственной в их породе. Борода и усы обросли нижнюю часть лица; отросшие, спутанные волосы на голове, наполненные вшами, курчавились теперь шапкою. Выражение глаз было твердое, спокойное и оживленно готовое, такое, какого никогда не имел прежде взгляд Пьера. Прежняя его распущенность, выражавшаяся и во взгляде, заменилась теперь энергической, готовой на деятельность и отпор – подобранностью. Ноги его были босые.
Пьер смотрел то вниз по полю, по которому в нынешнее утро разъездились повозки и верховые, то вдаль за реку, то на собачонку, притворявшуюся, что она не на шутку хочет укусить его, то на свои босые ноги, которые он с удовольствием переставлял в различные положения, пошевеливая грязными, толстыми, большими пальцами. И всякий раз, как он взглядывал на свои босые ноги, на лице его пробегала улыбка оживления и самодовольства. Вид этих босых ног напоминал ему все то, что он пережил и понял за это время, и воспоминание это было ему приятно.
Погода уже несколько дней стояла тихая, ясная, с легкими заморозками по утрам – так называемое бабье лето.
В воздухе, на солнце, было тепло, и тепло это с крепительной свежестью утреннего заморозка, еще чувствовавшегося в воздухе, было особенно приятно.
На всем, и на дальних и на ближних предметах, лежал тот волшебно хрустальный блеск, который бывает только в эту пору осени. Вдалеке виднелись Воробьевы горы, с деревнею, церковью и большим белым домом. И оголенные деревья, и песок, и камни, и крыши домов, и зеленый шпиль церкви, и углы дальнего белого дома – все это неестественно отчетливо, тончайшими линиями вырезалось в прозрачном воздухе. Вблизи виднелись знакомые развалины полуобгорелого барского дома, занимаемого французами, с темно зелеными еще кустами сирени, росшими по ограде. И даже этот разваленный и загаженный дом, отталкивающий своим безобразием в пасмурную погоду, теперь, в ярком, неподвижном блеске, казался чем то успокоительно прекрасным.
Французский капрал, по домашнему расстегнутый, в колпаке, с коротенькой трубкой в зубах, вышел из за угла балагана и, дружески подмигнув, подошел к Пьеру.
– Quel soleil, hein, monsieur Kiril? (так звали Пьера все французы). On dirait le printemps. [Каково солнце, а, господин Кирил? Точно весна.] – И капрал прислонился к двери и предложил Пьеру трубку, несмотря на то, что всегда он ее предлагал и всегда Пьер отказывался.
– Si l'on marchait par un temps comme celui la… [В такую бы погоду в поход идти…] – начал он.
Пьер расспросил его, что слышно о выступлении, и капрал рассказал, что почти все войска выступают и что нынче должен быть приказ и о пленных. В балагане, в котором был Пьер, один из солдат, Соколов, был при смерти болен, и Пьер сказал капралу, что надо распорядиться этим солдатом. Капрал сказал, что Пьер может быть спокоен, что на это есть подвижной и постоянный госпитали, и что о больных будет распоряжение, и что вообще все, что только может случиться, все предвидено начальством.
– Et puis, monsieur Kiril, vous n'avez qu'a dire un mot au capitaine, vous savez. Oh, c'est un… qui n'oublie jamais rien. Dites au capitaine quand il fera sa tournee, il fera tout pour vous… [И потом, господин Кирил, вам стоит сказать слово капитану, вы знаете… Это такой… ничего не забывает. Скажите капитану, когда он будет делать обход; он все для вас сделает…]
Капитан, про которого говорил капрал, почасту и подолгу беседовал с Пьером и оказывал ему всякого рода снисхождения.
– Vois tu, St. Thomas, qu'il me disait l'autre jour: Kiril c'est un homme qui a de l'instruction, qui parle francais; c'est un seigneur russe, qui a eu des malheurs, mais c'est un homme. Et il s'y entend le… S'il demande quelque chose, qu'il me dise, il n'y a pas de refus. Quand on a fait ses etudes, voyez vous, on aime l'instruction et les gens comme il faut. C'est pour vous, que je dis cela, monsieur Kiril. Dans l'affaire de l'autre jour si ce n'etait grace a vous, ca aurait fini mal. [Вот, клянусь святым Фомою, он мне говорил однажды: Кирил – это человек образованный, говорит по французски; это русский барин, с которым случилось несчастие, но он человек. Он знает толк… Если ему что нужно, отказа нет. Когда учился кой чему, то любишь просвещение и людей благовоспитанных. Это я про вас говорю, господин Кирил. Намедни, если бы не вы, то худо бы кончилось.]
И, поболтав еще несколько времени, капрал ушел. (Дело, случившееся намедни, о котором упоминал капрал, была драка между пленными и французами, в которой Пьеру удалось усмирить своих товарищей.) Несколько человек пленных слушали разговор Пьера с капралом и тотчас же стали спрашивать, что он сказал. В то время как Пьер рассказывал своим товарищам то, что капрал сказал о выступлении, к двери балагана подошел худощавый, желтый и оборванный французский солдат. Быстрым и робким движением приподняв пальцы ко лбу в знак поклона, он обратился к Пьеру и спросил его, в этом ли балагане солдат Platoche, которому он отдал шить рубаху.