Нейролептические экстрапирамидные расстройства

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Нейролептические экстрапирамидные расстройства — комплекс проявляющихся двигательными нарушениями неврологических осложнений, связанных с применением препаратов-нейролептиков (антипсихотиков). Термин «лекарственные экстрапирамидные расстройства» включает в себя также нарушения, вызванные приёмом других средств, изменяющих дофаминергическую активность: например, антидепрессантов, антиаритмических препаратов, холиномиметиков[1], лития[2], антипаркинсонических средств, антиконвульсантов[3]. Нейролептики могут вызывать практически весь спектр экстрапирамидных нарушений: паркинсонизм, дистонию, тремор, хорею, атетоз, акатизию, тики, миоклонии, стереотипии[4]. В соответствии с американской классификацией DSM-IV все экстрапирамидные двигательные расстройства, связанные с приёмом нейролептиков, можно разделить на паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии[5]. К экстрапирамидным расстройствам относят также злокачественный нейролептический синдром[5][6].

Как правило, экстрапирамидным расстройствам сопутствуют те или иные сочетающиеся с ними психические нарушения, на что указывали ещё Delay и Deniker в 1961 году[7].





Общая характеристика

Нейролептические экстрапирамидные расстройства принято делить на две большие группы: ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых дней либо недель после начала приёма нейролептика или же на фоне увеличения его дозы, обычно регрессируют вскоре после отмены препарата или при переводе пациента на атипичный антипсихотик. Поздние возникают вследствие длительного (в течение нескольких месяцев или нескольких лет) приёма антипсихотика, иногда вскоре после его отмены, имеют стойкий или даже необратимый характер[6]. Развитие ранних экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем поздних экстрапирамидных нарушений (поздней дискинезии)[8].

Экстрапирамидные расстройства снижают качество жизни пациентов, их трудовую и социальную активность, приводят к когнитивным нарушениям[9][10][11]. Они осложняют течение основного заболевания, увеличивая выраженность негативных, когнитивных и аффективных расстройств, и приводят к дополнительной социальной стигматизации пациентов[12]. В некоторых случаях психопатологические проявления (высокая тревожность, негативная симптоматика и когнитивные расстройства), обычно трактующиеся как симптомы шизофрении, могут быть обусловлены экстрапирамидной симптоматикой при приеме нейролептиков (например, акатизией)[13].

Патогенез экстрапирамидных расстройств не до конца ясен, но фармакологические свойства антипсихотиков позволяют предположить, что в основе этих нарушений лежат блокада дофаминовых рецепторов, компенсаторное усиление синтеза и высвобождения дофамина (а также — усиление высвобождения дофамина вследствие блокады пресинаптических D2-рецепторов), усиление высвобождения глутамата вследствие блокады дофаминовых рецепторов, регулирующих активность глутаматергических кортикостриарных терминалей, эксайтотоксическое действие глутамата на ГАМК-ергические нейроны и избыточная активность глутаматергических субталамических нейронов. В результате избыточной деятельности глутамата развивается дисбаланс в нейротрансмиттерной системе, активируются процессы окислительного стресса, который является одним из основных факторов, способствующих повреждению нейронов базальных ганглиев. Антипсихотики, благодаря своей липофильности, способны встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм нейронов[6].

Развитие паркинсонизма связывают также с блокадой мускариновых холинергических рецепторов. Холинолитическое и дофаминблокирующее действие нейролептиков обычно реципрокно: в нигростриальной области D2-рецепторы сдерживают высвобождение ацетилхолина, при блокаде более чем 70% D2-рецепторов происходит чрезмерная активация холинергической системы[14].

Для возникновения экстрапирамидных расстройств необходим уровень связывания D2-рецепторов от 75% и выше[15]. Риск экстрапирамидных расстройств существует, в большей или меньшей степени, при применении всех антипсихотических средств, хотя некоторые из экстрапирамидных нарушений (к примеру, поздняя дискинезия) чаще возникают при терапии типичными нейролептиками. С другой стороны, акатизия и злокачественный нейролептический синдром, по-видимому, одинаково часто возникают при терапии как типичными антипсихотиками, так и атипичными: рисперидоном (рисполептом), оланзапином (Зипрексой), кветиапином (сероквелем), арипипразолом (абилифаем) и др.[16]

Меньшее побочное экстрапирамидное действие отмечается у антипсихотиков, обладающих большей антихолинергической активностью; установлено, что способность типичных нейролептиков вызывать экстрапирамидные расстройства возрастает с определённой закономерностью от алифатических к пиперазиновым производным фенотиазина и к бутирофенонам[4], т. е. от нейролептиков с выраженной антихолинергической активностью к нейролептикам, сильно блокирующим дофаминовые рецепторы и слабо — ацетилхолиновые.

При лечении экстрапирамидной симптоматики часто используются корректоры, но применение их целесообразно лишь при острых расстройствах, а преимущества долгосрочного лечения с использованием таких препаратов сомнительны, поскольку они вызывают другие побочные эффекты со стороны нервной системы[17]. Например, холинолитики в стандартных клинических дозах могут ухудшать когнитивные функции пациентов, а также приводить к уменьшению антипсихотического эффекта нейролептиков[6][18]; кроме того, их приём может приводить к злоупотреблению ими по причине анксиолитических свойств и способности вызывать эйфорию[6]. По данным некоторых исследователей, холинолитики провоцируют развитие поздней дискинезии[6]. Назначение холинолитиков одновременно с назначением нейролептиков для профилактики экстрапирамидных нарушений абсолютно недопустимо; их следует назначать лишь по показаниям — для лечения уже возникших нейролептических экстрапирамидных расстройств[18][19].

Экстрапирамидные расстройства отмечались у новорождённых, чьи матери принимали антипсихотики во время третьего триместра беременности[20].

Нейролептический паркинсонизм

Основная статья: Нейролептический паркинсонизм

Паркинсонизм встречается в 15—60% случаев при приёме антипсихотиков[21], обусловлен снижением дофамина в нигростриарном пути[22] и связанным с этим повышением глутамата и ацетилхолина[6].

Факторы риска

Данный синдром появляется, как правило, в первые дни или недели лечения и наиболее часто встречается в пожилом возрасте, у женщин, у лиц, имеющих родственников с болезнью Паркинсона, в случаях, когда двигательные нарушения наблюдались и ранее[1], и/или у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Кроме того, велик риск паркинсонизма у пациентов, страдающих когнитивными нарушениями[23]. К факторам риска относят также наличие сахарного диабета, наличие фонового органического поражения головного мозга, черепно-мозговой травмы в анамнезе, курение[11]. Особенно часто лекарственный паркинсонизм развивается в ходе терапии типичными антипсихотиками, в первую очередь теми из них, которые имеют слабую аффинность к серотониновым и холинорецепторам (галоперидол, фторфеназин, трифтазин и др.)[11]. При применении атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, кветиапин и др.) паркинсонизм почти не встречается, кроме рисперидона в дозе 8 мг/сут и выше.

Клинические проявления

Симптоматика включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряжённость мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), тремор конечностей, маскообразное лицо, слюнотечение[24]. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии[24]. В тяжёлых случаях также могут возникнуть мутизм и дисфагия[25].

Особенности нейролептического паркинсонизма, отличающие его от паркинсонизма другого происхождения: подострое развитие, симметричность проявлений, сочетание с лекарственными дискинезиями (дистонией или акатизией), эндокринными нарушениями (повышением пролактина), непрогрессирующее течение[24], незначительная (в большинстве случаев) выраженность постуральной неустойчивости и отсутствие грубых постуральных нарушений[11]. Типичный тремор покоя («скатывание пилюль») при нейролептическом паркинсонизме отмечается редко, но часто встречается грубый генерализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движении. Иногда встречается тремор, вовлекающий лишь периоральную область («синдром кролика»)[25].

Синдром паркинсонизма, как правило, отражается и на психической сфере: характерны явления т. н. психического паркинсонизма, или «зомби-синдрома», включающего в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм. В ряде случаев вторичную негативную симптоматику (абулия, ангедония, уплощение аффекта, эмоциональная отгороженность, бедность речи), представляющую собой побочный эффект психофармакотерапии, трудно отграничить от первичной негативной симптоматики, свойственной расстройствам шизофренического спектра; к тому же психоэмоциональные проявления лекарственного паркинсонизма не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями[26][27].

Лечение

Необходима отмена вызвавшего развитие паркинсонизма препарата[11][25], снижение дозы либо замена его более мягким антипсихотиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства[11][25][26]. Параллельно назначается противопаркинсоническое средство из группы холинолитиков на срок как минимум 2—3 месяца[24][25]: тригексифенидил (паркопан, циклодол), либо бипериден (англ.)русск. (акинетон), либо бензтропин (когентин)[24]. Другие авторы считают желательным назначение амантадина, который не менее эффективен и реже вызывает тяжёлые побочные эффекты[11]. В течение нескольких месяцев у значительной части пациентов развивается толерантность к экстрапирамидному действию антипсихотика, поэтому можно попытаться постепенно отменить противопаркинсонический препарат; если на фоне отмены препарата симптомы паркинсонизма вновь возникают, следует продолжить его приём в течение длительного времени[24][25]. В некоторых источниках упоминается также о желательности назначения витамина B6[6].

При отмене антипсихотика или снижении его дозы проявления паркинсонизма обычно регрессируют в течение нескольких недель, однако у части пациентов отмечается более медленное уменьшение двигательных нарушений или их стационарное течение[11]. Некоторые российские авторы при затяжном течении экстрапирамидной симптоматики у пациентов с резидуальной церебральной органической недостаточностью («затяжной экстрапирамидный синдром» по И. Я. Гуровичу) рекомендуют назначить высокие дозы антипаркинсонических корректоров в сочетании с ноотропами, параллельно уменьшив дозу принимаемых нейролептиков либо назначив препараты с минимальной экстрапирамидной активностью; рекомендуется также проведение экстракорпоральных методов детоксикации — плазмафереза и гемосорбции[5].

Острая дистония

Основная статья: Острая дистония

Острая дистония (ранняя дискинезия) — наиболее раннее экстрапирамидное осложнение нейролептической терапии[6], возникающее обычно в самом начале лечения, в первые несколько дней[6][26][28], проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу[29]. Характеризуется медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз[6].

Факторы риска

Факторами риска развития острой дистонии являются молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм[6][24], гипотиреоз и гипопаратиреоз[29], употребление кокаина[30]. Острая дистония может развиваться в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы[6]. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»)[31]. Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. Препараты-депо, вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства[6]; фактором риска также являются высокие дозы[26]. Типичные нейролептики с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вызывают острую дистонию особенно часто[26] (у молодых, физически здоровых лиц, особенно у молодых мужчин, данный побочный эффект может возникать даже после однократного приёма этих препаратов[32]), намного реже вызывают её типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики[26].

Клинические проявления

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор (свистящее шумное дыхание)[6]. Возможны фарингоспазм[31], ларингоспазм[26], острая обструкция дыхательных путей[33]. У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»). При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз[6]. В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни[6] — сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища[34]. Конечности вовлекаются редко[35].

Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, или генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (обильное потоотделение, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.)[24].

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся крайне тяжело[26]. Часто они бывают болезненными[36]. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни[26]. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов[37], возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка[38].

Лечение

Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин[32][37], проциклидин (англ.)русск.[39] (сходные по действию препараты на российском рынке — циклодол и акинетон (англ.)русск.[37]), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению[32][37]. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона[37]. В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или орфенадрин (англ.)русск.[39]. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель[37].

Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат[15][24][35], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)[36] или барбитураты[15].

Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается[24].

Акатизия

Основная статья: Акатизия

Акатизия — один из наиболее частых и мучительных побочных эффектов антипсихотической терапии[41], состояние, характеризующееся непреодолимой потребностью к движению и изменению позы для уменьшения чувства внутреннего беспокойства и дискомфорта[4].

Выделяют острую и позднюю акатизию. Острая акатизия возникает у 3—50% пациентов на протяжении первой недели после начала приёма антипсихотика или увеличения его дозы, зависит от дозы препарата и постепенно регрессирует при отмене или снижении дозы нейролептика. Поздняя акатизия развивается у 25—30% пациентов, принимающих антипсихотики, после минимум трёх месяцев лечения препаратом в стабильной дозе (в среднем через год после начала терапии); иногда проявляется на фоне снижения дозы нейролептика или даже его отмены и уменьшается сразу после возобновления нейролептической терапии или увеличения дозы препарата[6]. Поздняя акатизия сохраняется длительное время — месяцы или годы, а иногда и пожизненно — даже после отмены вызвавшего её нейролептика, а если и уменьшается со временем после отмены, то, как правило, медленно[42].

Факторы риска

Развивается акатизия преимущественно у пациентов, принимающих типичные нейролептики с высоким сродством к дофаминовым рецепторам; факторами риска также являются высокие дозы, быстрое повышение дозировки[41], приём нейролептиков пролонгированного действия[36]. Атипичные антипсихотики тоже могут вызывать акатизию (наибольший риск характерен для рисперидона, зипрасидона и арипипразола, промежуточный — для оланзапина, самый низкий — по-видимому, для кветиапина[41] и илоперидона[42]). Для пациентов с аффективными расстройствами (в первую очередь биполярной депрессией)[41], а также тревожными расстройствами[42] характерен повышенный риск развития этого побочного эффекта[41][42]. К факторам риска относятся также женский пол, средний возраст[25] (по другим данным — пожилой и старческий или, напротив, детский и подростковый возраст[42]), дефицит железа[43][44], магния, беременность, наличие онкологических заболеваний[42], наличие органических поражений головного мозга, употребление алкоголя[45].

Клинические проявления

Акатизия субъективно переживается как интенсивное неприятное ощущение неусидчивости, необходимости двигаться, которое особенно выражено в нижних конечностях[37]. Пациенты становятся суетливыми, перетоптываются с ноги на ногу, вынуждены постоянно ходить, чтобы облегчить беспокойство, не могут сидеть или стоять на месте в течение нескольких минут[5].

Клиническая картина акатизии включает сенсорный и моторный компоненты. К сенсорному компоненту относятся неприятные внутренние ощущения — пациенты осознаю́т, что эти ощущения побуждают их непрерывно двигаться, однако часто затрудняются дать им конкретные описания. Эти ощущения могут носить общий характер[6] (тревога, внутреннее напряжение, раздражительность[6], страх, невозможность расслабиться, бессонница, ощущение, что «хочется выпрыгнуть из своей кожи»[42]) или соматический (тяжесть или дизестезии в ногах[6], «покалывание в ногах», «выкручивание» или «выворачивание» суставов или мышц, неясное «жжение» или «зуд» в ногах[42]). Ощущения, характерные для сенсорного компонента акатизии, нередко очень трудно формализовать и адекватно описать, передать словами, и по этой причине жалобы пациентов часто бывают расплывчатыми, неконкретными и непонятными врачу[42]. Двигательный компонент акатизии представлен движениями стереотипного характера: пациенты могут, например, ёрзать на стуле, постоянно менять позу, раскачивать туловище, закидывать ногу на ногу, покачивать и постукивать ногой, стучать пальцами рук, перебирать их, почёсывать голову, поглаживать лицо, расстёгивать и застёгивать пуговицы. В положении стоя пациенты часто переминаются с ноги на ногу или маршируют на месте[6]. Лёжа в постели, могут часто двигать ногами, ёрзать, поворачиваться и переворачиваться в постели, сгибать и разгибать ноги[42].

При слабо выраженной акатизии стереотипность, однообразность движений может быть внешне малозаметной или отсутствовать, движения могут казаться осмысленными. Для не очень выраженной акатизии характерны прежде всего стереотипные бессмысленные движения ног; при сильной выраженности акатизии тенденция к преимущественному вовлечению нижних конечностей становится менее заметной, и сильно выраженная акатизия может затрагивать практически всё тело. В результате пациент с выраженной акатизией может непрерывно крутиться и извиваться, корчиться, покачиваться или раскачиваться вперёд и назад либо же из стороны в сторону всем туловищем и даже всем телом, принимая порой странные позы, иногда даже прибегая к ужимкам, прыжкам, бегу или внезапно вскакивая с кровати или кресла, «выкручиваться» из вязок в попытках добиться облегчения состояния (это может быть ошибочно воспринято как «дурашливое гебефреническое или кататоническое возбуждение»)[42].

Субъективный компонент акатизии может наблюдаться и отдельно от объективных моторных проявлений (в их отсутствие), особенно при слабо выраженной акатизии. Во многих случаях, особенно при нерезко выраженной акатизии, пациент способен полностью или частично подавлять усилием воли её внешние моторные проявления, скрывать их или активно диссимулировать (например, опасаясь, что это состояние будет неверно воспринято психиатром как «возбуждение» или как «обострение психоза» и в результате пациенту увеличат дозу антипсихотика)[42].

Акатизия нередко представляет собой основную причину несоблюдения больными режима лекарственной терапии и отказа от терапии. Постоянный дискомфорт может усиливать у пациента чувство безнадёжности и является одной из причин появления суицидальных мыслей[37]. Даже лёгкая акатизия крайне неприятна для больного, часто служит причиной отказа от лечения, а в запущенных случаях может оказаться причиной депрессии[26]. Существуют данные, свидетельствующие о том, что акатизия может приводить к усугублению изначально существовавшей у пациента психопатологической симптоматики, приводить к самоубийствам и к актам насилия[26][46]. Акатизия способна усиливать проявления психоза, особенно возбуждение, тревогу, дезорганизацию мышления и поведения, галлюцинаторные и бредовые феномены, аффективную симптоматику (депрессивную или маниакальную)[42].

Наличие и степень выраженности акатизии могут быть объективно измерены с помощью шкалы акатизии Бернса (англ.)русск.[47][48][49].

Дифференциальный диагноз

Тревога и внутреннее напряжение, характерные для акатизии, могут быть ошибочно приняты за проявление психоза или депрессивного состояния[50]. Акатизия часто не распознаётся или неверно диагностируется, что приводит к повышению дозы принимаемого нейролептика, усиливающему симптомы акатизии, или к ошибочному применению анксиолитических средств, маскирующих эту симптоматику[51]. Присущее акатизии двигательное беспокойство также может быть ошибочно диагностировано как дискинезия или некоторые другие неврологические нарушения, например синдром беспокойных ног и парестетическая мералгия[50].

Лечение

При появлении акатизии (острой или поздней) препарат, вызвавший её, следует отменить, либо снизить дозу, либо заменить препарат другим нейролептиком, реже вызывающим экстрапирамидные расстройства[36].

В лечении острой акатизии существуют две основных стратегии: традиционным подходом является снижение дозы принимаемого антипсихотика или перевод пациента на низкопотентный или атипичный антипсихотик[50]; другая стратегия — применение тех или иных лекарственных средств, эффективных при акатизии. Наиболее широко из них используются бета-блокаторы, антихолинергические средства, клонидин, бензодиазепины[52].

Хотя антихолинергические средства доказали свою эффективность при нейролептическом паркинсонизме и дистонии, их клиническая полезность при акатизии остаётся недоказанной[41]; предпочтение им может отдаваться в тех случаях, когда у пациентов одновременно наблюдаются симптомы акатизии и паркинсонизма[53]. Липофильные бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол, являются одними из наиболее эффективных средств в лечении акатизии[53]. Бензодиазепины тоже обладают некоторой эффективностью, предположительно по причине их неспецифических противотревожных и седативных свойств[41][53]. Свою эффективность при акатизии доказали также антигистаминные средства[29], вальпроаты[54][55], прегабалин, габапентин, карбамазепин, баклофен, α1-адреноблокаторы, дофаминергические препараты[42], блокаторы 5-HT2-рецепторов (в частности, ципрогептадин (англ.)русск., ритансерин (англ.)русск., антидепрессанты миансерин (англ.)русск.[36] и — в низких дозах — миртазапин)[41].

Упомянутые препараты относятся в основном к препаратам первой линии при лечении акатизии. Данных РКИ по лечению акатизии «за пределами первой линии» очень мало[42], однако, если указанные выше препараты оказываются в том или ином конкретном случае неэффективными или недостаточно эффективными, могут применяться амантадин, буспирон (англ.)русск., амитриптилин[52], витамин B6[56], антиоксиданты (витамины E и C), омега-3 жирные кислоты, тизанидин, мемантин, тестостерон, прегненолон, дегидроэпиандростерон, эстрогеновая заместительная терапия у женщин в постклимактерическом периоде[42]; кодеин и другие опиоиды[36].

Препаратами выбора при поздней акатизии являются симпатолитики (резерпин, тетрабеназин), эффективны также опиоиды. При дефиците железа необходимо его возмещение. В резистентных случаях иногда оказывается эффективной электросудорожная терапия[36].

Поздняя дискинезия

Основная статья: Поздняя дискинезия

Одно из самых тяжёлых осложнений нейролептической терапии, проявляющееся непроизвольными движениями языка, челюсти, туловища, конечностей[5] и пр. (в узком значении данного термина — непроизвольными движениями языка, губ, мышц лица[57]: т. н. хореиформный гиперкинез) и возникающее преимущественно при длительном приёме антипсихотиков[25]. Лечение поздней дискинезии затруднительно, поэтому особенно важное внимание следует уделять профилактике данного расстройства[57].

Риск развития поздней дискинезии у пациентов молодого возраста составляет, по некоторым данным, 4, 8 и 11% соответственно после года, двух и трёх лет приёма типичных антипсихотиков, у пациентов пожилого возраста он достигает 26, 52 и 60%[58].

Факторы риска

Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (особенно сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D2-рецепторам в стриатуме[6], таких как галоперидол, трифтазин). При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже[5], хотя рисперидон и его активный метаболит палиперидон (инвега) в больших дозах могут обладать относительно высоким риском поздней дискинезии, в сравнении с другими атипичными антипсихотиками.[59]

Кроме того, к факторам риска развития поздней дискинезии относятся:

Течение заболевания

Обычно дискинезия развивается после многомесячного приёма антипсихотика, но может возникать и после 1—3 месяцев терапии[25]. Иногда она проявляется после отмены нейролептика, способного до некоторого момента «маскировать» её проявления[25]; отмена антипсихотика может также приводить к увеличению тяжести проявлений поздней дискинезии или появлению новых дискинетических симптомов[6]. Выделяют обратимую и необратимую, или персистирующую, позднюю дискинезию: у пациентов с обратимой дискинезией после отмены препарата отмечается выздоровление: отмена вначале приводит к усилению дискинезии, которая впоследствии постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения[6]. Выздоровление более вероятно в первые 2 года после отмены препарата, однако возможно оно и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше[36].

Клинические проявления

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений хореоподобного характера, вовлекающих ротовую, лицевую область и язык[6]: возникают такие движения, как «толкание», высовывание языка; облизывание, чмоканье губ; сосательные и жевательные движения; открывание рта; надувание щёк; гримасничанье. Иногда наблюдается также блефароспазм, движение бровей, отведение глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные вокализации (респираторная дискинезия); в тяжёлых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания[24].

Хореоподобный характер дискинезии становится очевидным, когда она генерализуется и вовлекает мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда сопровождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия)[24]. Движения в конечностях могут быть двусторонними либо односторонними, пациенты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукивают носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы. Причудливость ходьбе могут придавать повторяющиеся хореоподобные подёргивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на широкий шаг.[36]

Поздняя дискинезия может проявляться в форме дистонии (поздняя дистония), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний тик), акатизии (поздняя акатизия). Нередко различные варианты дискинезий сочетаются друг с другом, а также со стереотипиями (относительно сложными, напоминающими целенаправленные действия, двигательными актами — например, потирание рук или головы, застёгивание и расстёгивание пуговиц на одежде) или тремором (тремором покоя или постуральным — поздним тремором)[25].

В большинстве случаев симптоматика поздней дискинезии не прогрессирует и проявляется достаточно умеренно, однако у некоторых пациентов она может быть настолько выражена, что ведёт к инвалидизации больного[15]. При тяжёлой форме наблюдается выраженная дезадаптация, сопровождаемая затруднениями приема пищи, артикуляции, передвижения и дыхания[63].

Непроизвольные телодвижения, характеризующие позднюю дискинезию, способны привести к существенным психосоциальным последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. Пациенты могут подвергаться стигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева; одним из последствий поздней дискинезии может явиться депрессия[61], а также риск суицида[64].

Профилактика

Профилактика поздней дискинезии должна включать в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии[57]. Использование нейролептиков должно быть ограничено лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны.[37][59]

Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, следует рассмотреть альтернативные варианты лечения[59][65]. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать типичные нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии.[37] Необходимо избегать длительного применения типичных нейролептиков при лечении пациентов с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц в связи с высоким риском возникновения поздних гиперкинезов у данных групп пациентов.[37]

При необходимости использовать нейролептики следует применять наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы, особенно в пожилом возрасте.[59] Следует, если возможно, назначать атипичные нейролептики, а не классические.[66]

Лечение

При возникновении поздней дискинезии необходимо предпринять один из следующих вариантов:

Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений.[25]

В настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения поздней дискинезии[29]. Эффективность многих препаратов, применяемых для терапии этого расстройства, не доказана или доказана недостаточно.[26][67][68][69][70][71][72][73] Тем не менее существуют данные в пользу леводопы, оксипертина (англ.)русск., вальпроата натрия, тиаприда, витамина Е[74], мелатонина, высоких доз витаминов, различных антиоксидантов[75]. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина.[76]

Российские авторы советуют использовать те или иные препараты (агонисты ГАМК, резерпин, сульпирид или оланзапин, карбамазепин, антагонисты кальция, средства, усиливающие холинергическую передачу, холинолитики, бета-блокаторы и пр.) в зависимости от типа гиперкинеза, преобладающего в клинической картине поздней дискинезии.[5][25] Также рекомендуется использовать ноотропы, методы общеукрепляющей и физиотерапии[5][24], акинетон, литий, лецитин, физостигмин[24], амантадина сульфат, клоназепам[6], антиокислительные препараты (витамин Е и другие антиоксиданты)[24][57].

Злокачественный нейролептический синдром

Основная статья: Злокачественный нейролептический синдром

Сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство. Может развиться в любые сроки после начала лечения или увеличения дозы антипсихотика (от нескольких часов до дней, месяцев и лет), однако наиболее характерно появление синдрома в течение первых 24—72 часов, в 2/3 случаев — в первую неделю лечения.[77]

Факторы риска

Практически все нейролептики, включая атипичные, могут быть причиной злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС)[77][78], но наиболее часто его вызывают нейролептики, принадлежащие к группам бутирофенонов, фенотиазинов и тиоксантенов, особенно — галоперидол, флуфеназин (модитен) и хлорпромазин (аминазин)[77].

К факторам риска развития синдрома относят также высокие дозы нейролептиков, быстрое повышение дозировки, использование препаратов-пролонгов, внутримышечное введение, совместное использование предрасполагающих лекарственных средств (например, лития, антихолинергических препаратов, некоторых антидепрессантов), отмену антипаркинсонических препаратов, электросудорожную терапию в анамнезе, недостаточный контроль над другими экстрапирамидными синдромами, высокую температуру и влажность окружающей среды, обезвоживание организма, физическое истощение, алкоголизм, дефицит железа, органические заболевания головного мозга с мозговой недостаточностью (черепно-мозговая травма и посттравматическая энцефалопатия, деменция и др.)[77], органические поражения в прошлом, аллергические реакции в анамнезе[79], наличие кататонии в анамнезе, психомоторное возбуждение, послеродовой период[77], интеркуррентную инфекцию, нарушения водно-электролитного баланса, дисфункцию щитовидной железы[6].

Кроме того, к факторам риска некоторые исследователи относят состояние спутанности и делирий, диагноз «аффективный психоз», мужской пол, пожилой возраст. Другие исследователи отмечают, что данное осложнение чаще всего поражает людей молодого и среднего возраста — от 20 до 40 (или до 50) лет. Некоторые авторы говорят об асимметричном двухполюсном распределении случаев ЗНС по возрасту пациентов: первый пик приходится на период 20—40 лет, второй — на лиц старше 70 лет.[77]

Клинические проявления

Клиническая картина характеризуется нарушениями со стороны неврологической, психической и соматической сферы. Основные клинические проявления ЗНС: мышечная ригидность, лихорадка (гипертермия), вегетативные сдвиги, психические нарушения.[77] Иногда к проявлениям ЗНС относят также буллёзный дерматит, другими авторами рассматриваемый как самостоятельное тяжёлое осложнение терапии антипсихотиками не в рамках злокачественного нейролептического синдрома[79].

Мышечная ригидность и другая неврологическая симптоматика

Прогрессирующая мышечная ригидность — один из наиболее существенных признаков злокачественного нейролептического синдрома. Это первый и ранний симптом заболевания, у большинства пациентов предшествующий повышению температуры, хотя иногда выраженность обоих симптомов нарастает одновременно. Степень выраженности мышечной ригидности разная — от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям.[77]

Кроме того, при ЗНС могут наблюдаться следующие экстрапирамидные расстройства: бради- и акинезия, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония (тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, клонус стоп, нистагм и опсоклонус, дискоординация. Неврологические последствия иногда остаются на месяцы и годы после выздоровления от злокачественного нейролептического синдрома.[77]

Гипертермия

Второй из основных признаков ЗНС, является прямым следствием мышечной ригидности. Температура чаще всего фебрильная: 38,5—42°С.[77]

Вегетативные сдвиги

Соматические нарушения при злокачественном нейролептическом синдроме, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы, многообразны: тахикардия и другие сердечные дизритмии, лабильность артериального давления, тахипноэ, бледность кожи, потливость, слюнотечение, недержание мочи. Наблюдаются симптомы обезвоживания: сухость слизистых оболочек, впалые глаза, пониженный тургор кожи, обложенный язык.[77]

Психические нарушения

Одно из ранних и очень частых проявлений злокачественного нейролептического синдрома; возникают сразу вслед за развитием мышечной ригидности и/или повышением температуры. Психические сдвиги при ЗНС разнообразны: от тревоги, спутанности, возбуждения или делирия до онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжёлой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Часто наблюдаются колебания уровня нарушения сознания. Помрачение сознания с мутизмом, развивающееся при ЗНС, нередко напоминает летальную кататонию.[77]

Осложнения и причины смерти

Наиболее опасны следующие осложнения злокачественного нейролептического синдрома[77]:

Дифференциальная диагностика

Особенные трудности при дифференциальной диагностике ЗНС вызывают серотониновый синдром, злокачественная гипертермия и фебрильная шизофрения. ЗНС также следует дифференцировать с инфекционными заболеваниями (менингит, энцефалит, бешенство, столбняк, сепсис), тепловым ударом, аутоиммунными нарушениями, отравлениями другими препаратами и веществами, абстинентными состояниями, тяжёлой дистонией, эпилептическим статусом, опухолями ЦНС[80], сосудистыми поражениями ЦНС[79], в том числе инфарктом мозга[80], болезнью Паркинсона, гипотиреозом, тетанией, последствиями от сдавления, последствиями длительной иммобилизации[31].

Сложность нередко представляет проведение дифференциального диагноза между психическими проявлениями основного заболевания, по поводу которого проводилась нейролептическая терапия, и нарушениями, обусловленными развитием ЗНС.[77]

Лечение

Лечение следует проводить в специализированном стационаре (палате интенсивной терапии, реанимационном отделении), и оно должно быть полным, вплоть до нормализации всех показателей и полного исчезновения симптоматики. Первый и наиболее важный шаг — отмена нейролептиков, явившихся причиной развития синдрома.[80]

Поддерживающая (симптоматическая) терапия

Включает в себя устранение обезвоживания[80], восстановление электролитного баланса[79], снижение температуры, предупреждение аспирации, профилактику глубоких тромбозов и лёгочной эмболии, искусственную вентиляцию лёгких при нарушениях дыхания, устранение гипотензии и гипертензии, мониторинг работы сердца, предупреждение или лечение почечной недостаточности, при нарушениях глотания питание через назогастральный зонд[80], при тотальной ригидности мышц с угрожающей жизни гипертермией — наркоз и общую миорелаксацию[37].

Лекарственное (специфическое) лечение

Наиболее эффективны бромокриптин, амантадин и дантролен. Также может применяться леводопа+карбидопа (англ.)русск. для борьбы с гипертермией, бензодиазепины (в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжёлой кататонии), препараты железа у пациентов с дефицитом железа. Могут применяться дантролен и бромокриптин в комбинации, особенно при тяжёлых, длительных или резистентных к терапии случаях ЗНС.[80]

Электросудорожная терапия

Применяется в тяжёлых, резистентных к медикаментозному лечению случаях. Особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении, а также при выраженной кататонической симптоматике. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов (от 6 до 10).[80]

См. также

Напишите отзыв о статье "Нейролептические экстрапирамидные расстройства"

Примечания

  1. ↑ 1 2 Mena MA, de Yébenes JG (November 2006). «[www.informapharmascience.com/doi/abs/10.1517/14740338.5.6.759 Drug-induced parkinsonism]». Expert Opin Drug Saf 5 (6): 759–71. DOI:10.1517/14740338.5.6.759. PMID 17044803.
  2. ↑ Nguyen N, Pradel V, Micallef J, Montastruc JL, Blin O (2004). «Drug-induced parkinson syndromes» (French). Therapie 59 (1): 105–12. PMID 15199676.
  3. ↑ Blanchet PJ (March 2003). «Antipsychotic drug-induced movement disorders». Can J Neurol Sci 30 Suppl 1: S101–7. PMID 12691483.
  4. ↑ 1 2 3 Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. [www.consilium-medicum.com/article/19171 Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов] // Псих. расстройства в общей медицине. — 2009. — № 3.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. [old.consilium-medicum.com/media/psycho/01_06/198.shtml Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 6. [archive.is/X2tY Архивировано] из первоисточника 8 декабря 2012.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. [www.psychoreanimatology.org/m-articles+article+id-72.html Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие]. — М., 2006.
  7. ↑ Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю. А. Александровского, Н. Г. Незнанова. — Москва: Литтерра, 2014. — 1080 с. — (Рациональная фармакотерапия). — ISBN 978-5-4235-0134-1.
  8. ↑ Sachdev P (June 2004). «[www3.interscience.wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=0004-8674&date=2004&volume=38&issue=6&spage=445 Early extrapyramidal side-effects as risk factors for later tardive dyskinesia: a prospective study]». Aust N Z J Psychiatry 38 (6): 445–9. DOI:10.1111/j.1440-1614.2004.01382.x. PMID 15209837.
  9. ↑ Kim JH, Byun HJ (March 2009). «[dx.doi.org/10.1002/hup.1009 Non-motor cognitive-perceptual dysfunction associated with drug-induced parkinsonism]». Hum Psychopharmacol 24 (2): 129–33. DOI:10.1002/hup.1009. PMID 19204914.
  10. ↑ Kim JH, Kim SY, Byun HJ (2008). «[linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1353-8020(07)00124-1 Subjective cognitive dysfunction associated with drug-induced parkinsonism in schizophrenia]». Parkinsonism Relat. Disord. 14 (3): 239–42. DOI:10.1016/j.parkreldis.2007.07.009. PMID 17851106.
  11. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Ветохина Т. Н., Федорова Н. В., Воронина Е. Ф. [www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/10936 Особенности клинических проявлений и течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 1.
  12. ↑ Мосолов С. Н. [rmj.ru/articles_328.htm Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении]. [www.webcitation.org/65CEdAe6m Архивировано из первоисточника 4 февраля 2012].
  13. ↑ Gebhardt S, Härtling F, Hanke M, Theisen FM, von Georgi R, Grant P, Mittendorf M, Martin M, Fleischhaker C, Schulz E, Remschmidt H (February 2008). «[dx.doi.org/10.1007/s00787-007-0633-0 Relations between movement disorders and psychopathology under predominantly atypical antipsychotic treatment in adolescent patients with schizophrenia]». Eur Child Adolesc Psychiatry 17 (1): 44–53. DOI:10.1007/s00787-007-0633-0. PMID 17876506.
  14. ↑ Плотникова Е. В. [www.nbuv.gov.ua/Portal/Chem_Biol/Tzhp/2011_2/pdf/102-108.pdf Особенности психических и неврологических осложнений антипсихотической терапии шизофрении] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2011. — Т. 15, № 2 (55). — С. 102—108.
  15. ↑ 1 2 3 4 Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
  16. ↑ Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. (2006). «[old.consilium-medicum.com/media/psycho/06_06/31.shtml Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности]». Психиатрия и психофармакотерапия 8 (6).
  17. ↑ Gray R, Gournay K (June 2000). «[www3.interscience.wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=1351-0126&date=2000&volume=7&issue=3&spage=205 What can we do about acute extrapyramidal symptoms?]». J Psychiatr Ment Health Nurs 7 (3): 205–11. PMID 11249313.
  18. ↑ 1 2 Снедков Е.В. [psychiatry.spb.ru/uploads/1/1/4/8/11488416/__.pdf Мифы об антипсихотиках] // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в 2-х т.). / Под ред. О.В. Лиманкина. — Санкт-Петербург, 2009. — Т. 1. — С. 440—448.
  19. ↑ Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К., Вульф Э. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гушанского. — Москва: Алетейа, 1999. — 504 с. — (Гуманистическая психиатрия). — 5000 экз. — ISBN 5-89321-029-8.
  20. ↑ [www.labclinpharm.ru/1583.html Информационное письмо ЦЭБЛС № 80/ИнРЦ от 24.03.2011 о безопасности антипсихотических лекарственных препаратов].
  21. ↑ Hardie RJ, Lees AJ (June 1988). «[jnnp.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=2900293 Neuroleptic-induced Parkinson's syndrome: clinical features and results of treatment with levodopa]». J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 51 (6): 850–4. PMID 2900293.
  22. ↑ Tysnes OB, Vilming ST (September 2008). «[www.tidsskriftet.no/pls/lts/pa_lt.visSeksjon?vp_SEKS_ID=1736840 Atypical parkinsonism]» (Norwegian). Tidsskr. Nor. Laegeforen. 128 (18): 2077–80. PMID 18846125.
  23. ↑ Montastruc JL, Llau ME, Rascol O et al. [www.researchgate.net/publication/15347063_Drug-induced_parkinsonism_a_review Drug-induced parkinsonism: a review] Fundamental Clinical Pharmacol 1994; 8: 293–306.
  24. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Плотникова Е. В. [www.nbuv.gov.ua/portal/Chem_Biol/Tmbv/2009_1/Plotnikova_192-199.pdf Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении] // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 192—199.
  25. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Шток В. Н., Левин О. С. [medi.ru/doc/7200204.htm Лекарственные экстрапирамидные расстройства] // В мире лекарств. — 2000. — № 2.
  26. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: [www.tokb.ru/elibrary/jornal/rus/files/0205part4.pdf Применение нейролептиков при шизофрении] // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83-112.
  27. ↑ Аведисова А. С. [www.pharmateca.ru/ru/archive/article/5315 Новые возможности улучшения когнитивных функций и социальной адаптации при терапии шизофрении] // Фарматека. — 2004. — № 9/10 (87).
  28. ↑ Рыженко И. М. [www.provisor.com.ua/archive/2003/N15/art_28.php Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств] // Провизор. — 2003. — Вып. № 15.
  29. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ястребов Д.В. [akineton.ru/RU/Akineton_Yastrebov.pdf Экстрапирамидные расстройства, осложняющие проведение терапии антипсихотическими препаратами (современное понимание вопросов клиники, патогенеза и коррекции)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — Т. 15, № 1.
  30. ↑ van Harten PN, Hoek HW, Kahn RS (Sep 1999). «[www.bmj.com/content/319/7210/623.extract Acute dystonia induced by drug treatment]». BMJ 319 (7210): 623. DOI:10.1136/bmj.319.7210.623. PMID 10473482.
  31. ↑ 1 2 3 Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. — Москва: Эйдос Медиа, 2002. — 832 с. — 5000 экз. — ISBN 5-94501-008-1.
  32. ↑ 1 2 3 Шейдер Р. [www.medicsoft.narod.ru/catalog/psych/27.htm Глава 27. Шизофрения] // Психиатрия / под ред. Шейдера Р. (пер. с англ. Пащенкова М. В. при участии Вельтищева Д. Ю.; под ред. Алипова Н. Н.). — Практика, 1998. — ISBN 5-89816-003-5.
  33. ↑ Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. — 2-е изд. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 576 с. — ISBN 5-98322-216-3.
  34. ↑ Iuppa CA, Diefenderfer LA Risperidone-induced Pisa syndrome in MS: resolution with lurasidone and recurrence with Chlorpromazine // Ann Pharmacother. — 2013 Sep. — Т. 47, № 9. — С. 1223—8. — DOI:10.1177/1060028013503132. — PMID 24259741.
  35. ↑ 1 2 Богдан А. Н. [www.consilium-medicum.com/magazines/special/article/20781 Возвращение Акинетона (краткий обзор)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2011. — № 2.
  36. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3.
  37. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Арана Дж., Розенбаум Дж. [bookap.info/genpsy/psyfarmak/gl1.shtm Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ]. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6.
  38. ↑ Жиленков О.В. [www.psychiatry.dsmu.edu.ua/1/1%2816%292006.pdf#page=77 О корреляции нейролептических депрессий и нейролептического синдрома] // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2006. — № 1 (16). — С. 77—81.
  39. ↑ 1 2 Краммер Дж., Гейне Д. Использование лекарств в психиатрии. — Амстердам — Киев: Ассоциация психиатров Украины, Женевская инициатива в психиатрии, 1996. — 256 с.
  40. ↑ 1 2 3 4 5 [www.ncpz.ru/siteconst/userfiles/psy.doc Организационные и методические аспекты проекта «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к социальной интеграции». Пособие для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья] / Под редакцией проф. В.С. Ястребова. — Москва: МАКС Пресс, 2008.
  41. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Poyurovsky M (February 2010). «[bjp.rcpsych.org/content/196/2/89.long Acute antipsychotic-induced akathisia revisited]». Br J Psychiatry 196 (2): 89-91. DOI:10.1192/bjp.bp.109.070540. PMID 20118449.
  42. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Беккер Р.А., Быков Ю.В. [www.con-med.ru/partner_article/all/akatiziya-klinicheskiy-analiz-patologii-s-rekomendatsiyami-i-obzorom-literatury/ Акатизия: клинический анализ патологии с рекомендациями и обзором литературы] // Consilium Medicum: Публикации партнеров.</span>
  43. ↑ O'Loughlin V, Dickie AC, Ebmeier KP [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC488495/pdf/jnnpsyc00502-0079.pdf Serum iron and transferrin in acute neuroleptic induced akathisia] // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1991 Apr. — Т. 54, № 4. — С. 363-4. — PMID 1676049.
  44. ↑ Kuloglu M, Atmaca M, Ustündag B, Canatan H, Gecici O, Tezcan E Serum iron levels in schizophrenic patients with or without akathisia // Eur Neuropsychopharmacol. — 2003 Mar. — Т. 13, № 2. — С. 67-71. — PMID 12650948.
  45. ↑ Sachdev P (1995). «[schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/21/3/431.long The epidemiology of drug-induced akathisia: Part I. Acute akathisia]». Schizophr Bull 21 (3): 431-49. PMID 7481574.
  46. ↑ Healy D, Herxheimer A, Menkes DB (2006). «Antidepressants and violence: problems at the interface of medicine and law». PLoS Med. 3 (9): e372. DOI:10.1371/journal.pmed.0030372. PMID 16968128.
  47. ↑ [www.logarithmic.net/pfh/akathisia Barnes Akathisia Scale]
  48. ↑ Barnes TR (1989). «A rating scale for drug-induced akathisia». The British Journal of Psychiatry: the journal of mental science 154: 672–6. DOI:10.1192/bjp.154.5.672. PMID 2574607.
  49. ↑ Barnes TR (2003). «The Barnes Akathisia Rating Scale—revisited». J. Psychopharmacol. (Oxford) 17 (4): 365–70. DOI:10.1177/0269881103174013. PMID 14870947.
  50. ↑ 1 2 3 Szabadi E (1986). «[www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1340104/pdf/bmjcred00230-0008.pdf Akathisia—or not sitting]». British medical journal (Clinical research ed.) 292 (6527): 1034–5. PMID 2870759.
  51. ↑ Dauner A, Blair DT (Oct 1990). «Akathisia. When treatment creates a problem». J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 28 (10): 13-8. PMID 1981080.
  52. ↑ 1 2 Blaisdell GD (Jul 1994). «Akathisia: a comprehensive review and treatment summary» 27 (4): 139-46. PMID 7972345.
  53. ↑ 1 2 3 Poyurovsky M, Weizman A (Jul 2001). «[bjp.rcpsych.org/content/179/1/4.long Serotonin-based pharmacotherapy for acute neuroleptic-induced akathisia: a new approach to an old problem]». Br J Psychiatry 179: 4-8. PMID 11435260.
  54. ↑ «Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathisia.». PMID 10647977.
  55. ↑ «Sodium valproate and biperiden in neuroleptic-induced akathisia, parkinsonism and hyperkinesia. A double-blind cross-over study with placebo». PMID 6134430.
  56. ↑ Lerner V, Bergman J, Statsenko N, Miodownik C (2004). «Vitamin B6 treatment in acute neuroleptic-induced akathisia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study». The Journal of clinical psychiatry 65 (11): 1550–4. PMID 15554771.
  57. ↑ 1 2 3 4 5 Рыженко И. М. (2003) [www.provisor.com.ua/archive/2003/N15/art_28.htm «Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств».] Провизор, 15.
  58. ↑ Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JS et al. [archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?volume=52&issue=9&page=756 Risk of tardive dyskinesia in older patients. A prospective longitudinal study of 266 outpatients] // Arch Gen Psychiatry. — 1995 Sep. — Т. 52, № 9. — С. 756-65. — PMID 7654127.
  59. ↑ 1 2 3 4 Tarsy D, Lungu C, Baldessarini RJ Epidemiology of tardive dyskinesia before and during the era of modern antipsychotic drugs // Handb Clin Neurol. — 2011. — Т. 100. — С. 601-16. — PMID 21496610.
  60. ↑ 1 2 3 4 5 Цыганков Б. Д., Агасарян Э. Г. (2006) [www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/277/3487/ «Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов»]. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: 9.
  61. ↑ 1 2 Jeste DV, Caligiuri MP (1993). «[schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8100643 Tardive dyskinesia]». Schizophr Bull 19 (2): 303–15. PMID 8100643.
  62. ↑ Сольтц Б., Маргарет Дж. и др. [medi.ru/doc/7700513.htm Побочные эффекты антипсихотических лекарств: как избежать или свести к минимуму их проявления у пожилых больных?] // Международный медицинский журнал. — 2000. — № 5.
  63. ↑ [www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/special/psychiatry/article/20281 Экстрапирамидные симптомы и поздняя дискинезия при шизофрении (результаты трехлетнего европейского исследования исходов у амбулаторных больных шизофренией). Реферат] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 6.
  64. ↑ Jeste DV [altcancerweb.com/bipolar/Tardive-Dyskinesia/td-rates-atypical-antipsychotics-older-adults.pdf Tardive dyskinesia rates with atypical antipsychotics in older adults] // J Clin Psychiatry. — 2004. — Т. 65 Suppl 9. — С. 21-4. — PMID 15189108.
  65. ↑ 1 2 Kane JM [ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?Volume=163&page=1316&journalID=13 Tardive Dyskinesia Circa 2006] // The American Journal of Psychiatry. — 2006. — Т. 163, № 8. — С. 1316—1318. — DOI:10.1176/appi.ajp.163.8.1316.
  66. ↑ Давыдов А.Т., Петрова Н.Н., Агишев В.Г. [cyberleninka.ru/article/n/tipichnye-antipsihoticheskie-preparaty-ih-preimuschestva-rol-i-mesto-v-psihiatricheskoy-praktike Типичные антипсихотические препараты, их преимущества, роль и место в психиатрической практике] // Психофармакология и биологическая наркология. — Т. 6, вып. 2006, № 4. — С. 1376–1390.
  67. ↑ Essali A, Deirawan H, Soares-Weiser K, Adams CE Calcium channel blockers for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database Syst Rev. — 2011 Nov. — Т. 9, вып. 11. — DOI:10.1002/14651858.CD000206.pub3. — PMID 22071797.
  68. ↑ Soares-Weiser K, Maayan N, McGrath J [summaries.cochrane.org/CD000209/vitamin-e-for-neuroleptic-induced-tardive-dyskinesia Vitamin E for neuroleptic-induced tardive dyskinesia] // Cochrane Database Syst Rev.. — 2011 Feb. — Т. 16, № 2. — DOI:10.1002/14651858.CD000209.pub2. — PMID 21328246.
  69. ↑ Tammenmaa I, McGrath J, Sailas EES, Soares-Weiser K [summaries.cochrane.org/CD000207/cholinergic-medication-for-neuroleptic-induced-tardive-dyskinesia Cholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — May 17, 2002. — № 3. — DOI:10.1002/14651858.CD000207. — PMID 12137608.
  70. ↑ Soares-Weiser K, Mobsy C, Holliday E [summaries.cochrane.org/CD000204/anticholinergic-medication-for-neuroleptic-induced-tardive-dyskinesia Anticholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — June 1, 2000. — № 2. — DOI:10.1002/14651858.CD000204. — PMID 10796321.
  71. ↑ Soares-Weiser K, Irving CB, Rathbone J [summaries.cochrane.org/CD000208/miscellaneous-treatments-for-neuroleptic-induced-tardive-dyskinesia Miscellaneous treatments for neuroleptic-induced tardive dyskinesia] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2003. — Т. 2. — DOI:10.1002/14651858.CD000208. — PMID 12804390.
  72. ↑ Bhoopathi PS, Soares-Weiser K [summaries.cochrane.org/CD000205/benzodiazepines-for-neuroleptic-induced-tardive-dyskinesia Benzodiazepines for neuroleptic-induced tardive dyskinesia] // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — Т. 3. — DOI:10.1002/14651858.CD000205.pub2. — PMID 16855954.
  73. ↑ Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A [summaries.cochrane.org/CD000203/gamma-aminobutyric-acid-agonists-for-neuroleptic-induced-tardive-dyskinesia Gamma-aminobutyric acid agonists for neuroleptic-induced tardive dyskinesia] // Cochrane Database Syst Rev. — 2011 Apr. — Т. 13, № 4. — DOI:10.1002/14651858.CD000203.pub3. — PMID 21491376.
  74. ↑ Soares KVS, McGrath JJ [www.schres-journal.com/article/S0920-9964%2899%2900021-3/abstract The treatment of tardive dyskinesia—a systematic review and meta-analysis] // Schizophrenia Research. — 23 August 1999. — Т. 39, № 1. — PMID 10480663.
  75. ↑ Lerner, V. (2011). [rd.springer.com/chapter/10.1007/978-94-007-0834-1_6 Antioxidants as a treatment and prevention of tardive dyskinesia]. In M. Ritsner (Ed.), Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders, Volume III (pp. 109-134). Springer Netherlands.
  76. ↑ Egan MF, Apud J, Wyatt RJ [www.psycontent.com/content/j236v51j4172q3mv/ Treatment of Tardive Dyskinesia] // Schizophrenia Bulletin. — APA Journals, 1997. — Т. 23, № 4. — С. 583—609.
  77. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Волков В.П. [www.con-med.ru/magazines/magazines/special/psychiatry/article/20278 Злокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 6.
  78. ↑ Belvederi Murri M., Guaglianone A., Bugliani M., Calcagno P., Respino M., Serafini G., Innamorati M., Pompili M., Amore M. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25578944 Second-generation antipsychotics and neuroleptic malignant syndrome: systematic review and case report analysis.] (англ.) // Drugs in R&D. — 2015. — Vol. 15, no. 1. — P. 45—62. — DOI:10.1007/s40268-014-0078-0. — PMID 25578944. исправить
  79. ↑ 1 2 3 4 Малин Д.И., Козырев В.Н., Равилов Р.С., Спивак Б. [web.archive.org/web/20040328173842/www.consilium-medicum.com/media/psycho/00_05/138.shtml Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — Т. 2, № 5.
  80. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Волков В.П. [www.consilium-medicum.com/article/20576 Злокачественный нейролептический синдром: диагностика и лечение. Часть II (обзор современной иностранной литературы)] // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2011. — № 1.

    81. </ol>

Литература

  • Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3.
  • Cunningham Owens DG. [books.google.com.ua/books?id=RwRSahg71GkC&printsec=frontcover&hl=ru#v=onepage&q&f=false A Guide to the Extrapyramidal Side Effects of Antipsychotic Drugs]. — Cambridge University Press, 1999. — ISBN 0 521 63353 2.
  • Rummel-Kluge C, Komossa K, Schwarz S, Hunger H. [schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/38/1/167.full Second-Generation Antipsychotic Drugs and Extrapyramidal Side Effects: A Systematic Review and Meta-analysis of Head-to-Head Comparisons] // Schizophr Bull. — 2012 Jan. — Vol. 38, no. 1. — DOI:10.1093/schbul/sbq042. — PMID [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20513652 20513652].</span>

Ссылки

  • [www.psychiatry.ru/stat/79 Шкала экстрапирамидных симптомов (ESRS)]: шкала для оценки симптомов паркинсонизма, дистонии и дискинезии

Отрывок, характеризующий Нейролептические экстрапирамидные расстройства

Кутузов везде отступает, но неприятель, не дожидаясь его отступления, бежит назад, в противную сторону.
Историки Наполеона описывают нам искусный маневр его на Тарутино и Малоярославец и делают предположения о том, что бы было, если бы Наполеон успел проникнуть в богатые полуденные губернии.
Но не говоря о том, что ничто не мешало Наполеону идти в эти полуденные губернии (так как русская армия давала ему дорогу), историки забывают то, что армия Наполеона не могла быть спасена ничем, потому что она в самой себе несла уже тогда неизбежные условия гибели. Почему эта армия, нашедшая обильное продовольствие в Москве и не могшая удержать его, а стоптавшая его под ногами, эта армия, которая, придя в Смоленск, не разбирала продовольствия, а грабила его, почему эта армия могла бы поправиться в Калужской губернии, населенной теми же русскими, как и в Москве, и с тем же свойством огня сжигать то, что зажигают?
Армия не могла нигде поправиться. Она, с Бородинского сражения и грабежа Москвы, несла в себе уже как бы химические условия разложения.
Люди этой бывшей армии бежали с своими предводителями сами не зная куда, желая (Наполеон и каждый солдат) только одного: выпутаться лично как можно скорее из того безвыходного положения, которое, хотя и неясно, они все сознавали.
Только поэтому, на совете в Малоярославце, когда, притворяясь, что они, генералы, совещаются, подавая разные мнения, последнее мнение простодушного солдата Мутона, сказавшего то, что все думали, что надо только уйти как можно скорее, закрыло все рты, и никто, даже Наполеон, не мог сказать ничего против этой всеми сознаваемой истины.
Но хотя все и знали, что надо было уйти, оставался еще стыд сознания того, что надо бежать. И нужен был внешний толчок, который победил бы этот стыд. И толчок этот явился в нужное время. Это было так называемое у французов le Hourra de l'Empereur [императорское ура].
На другой день после совета Наполеон, рано утром, притворяясь, что хочет осматривать войска и поле прошедшего и будущего сражения, с свитой маршалов и конвоя ехал по середине линии расположения войск. Казаки, шнырявшие около добычи, наткнулись на самого императора и чуть чуть не поймали его. Ежели казаки не поймали в этот раз Наполеона, то спасло его то же, что губило французов: добыча, на которую и в Тарутине и здесь, оставляя людей, бросались казаки. Они, не обращая внимания на Наполеона, бросились на добычу, и Наполеон успел уйти.
Когда вот вот les enfants du Don [сыны Дона] могли поймать самого императора в середине его армии, ясно было, что нечего больше делать, как только бежать как можно скорее по ближайшей знакомой дороге. Наполеон, с своим сорокалетним брюшком, не чувствуя в себе уже прежней поворотливости и смелости, понял этот намек. И под влиянием страха, которого он набрался от казаков, тотчас же согласился с Мутоном и отдал, как говорят историки, приказание об отступлении назад на Смоленскую дорогу.
То, что Наполеон согласился с Мутоном и что войска пошли назад, не доказывает того, что он приказал это, но что силы, действовавшие на всю армию, в смысле направления ее по Можайской дороге, одновременно действовали и на Наполеона.


Когда человек находится в движении, он всегда придумывает себе цель этого движения. Для того чтобы идти тысячу верст, человеку необходимо думать, что что то хорошее есть за этими тысячью верст. Нужно представление об обетованной земле для того, чтобы иметь силы двигаться.
Обетованная земля при наступлении французов была Москва, при отступлении была родина. Но родина была слишком далеко, и для человека, идущего тысячу верст, непременно нужно сказать себе, забыв о конечной цели: «Нынче я приду за сорок верст на место отдыха и ночлега», и в первый переход это место отдыха заслоняет конечную цель и сосредоточивает на себе все желанья и надежды. Те стремления, которые выражаются в отдельном человеке, всегда увеличиваются в толпе.
Для французов, пошедших назад по старой Смоленской дороге, конечная цель родины была слишком отдалена, и ближайшая цель, та, к которой, в огромной пропорции усиливаясь в толпе, стремились все желанья и надежды, – была Смоленск. Не потому, чтобы люди знала, что в Смоленске было много провианту и свежих войск, не потому, чтобы им говорили это (напротив, высшие чины армии и сам Наполеон знали, что там мало провианта), но потому, что это одно могло им дать силу двигаться и переносить настоящие лишения. Они, и те, которые знали, и те, которые не знали, одинаково обманывая себя, как к обетованной земле, стремились к Смоленску.
Выйдя на большую дорогу, французы с поразительной энергией, с быстротою неслыханной побежали к своей выдуманной цели. Кроме этой причины общего стремления, связывавшей в одно целое толпы французов и придававшей им некоторую энергию, была еще другая причина, связывавшая их. Причина эта состояла в их количестве. Сама огромная масса их, как в физическом законе притяжения, притягивала к себе отдельные атомы людей. Они двигались своей стотысячной массой как целым государством.
Каждый человек из них желал только одного – отдаться в плен, избавиться от всех ужасов и несчастий. Но, с одной стороны, сила общего стремления к цели Смоленска увлекала каждою в одном и том же направлении; с другой стороны – нельзя было корпусу отдаться в плен роте, и, несмотря на то, что французы пользовались всяким удобным случаем для того, чтобы отделаться друг от друга и при малейшем приличном предлоге отдаваться в плен, предлоги эти не всегда случались. Самое число их и тесное, быстрое движение лишало их этой возможности и делало для русских не только трудным, но невозможным остановить это движение, на которое направлена была вся энергия массы французов. Механическое разрывание тела не могло ускорить дальше известного предела совершавшийся процесс разложения.
Ком снега невозможно растопить мгновенно. Существует известный предел времени, ранее которого никакие усилия тепла не могут растопить снега. Напротив, чем больше тепла, тем более крепнет остающийся снег.
Из русских военачальников никто, кроме Кутузова, не понимал этого. Когда определилось направление бегства французской армии по Смоленской дороге, тогда то, что предвидел Коновницын в ночь 11 го октября, начало сбываться. Все высшие чины армии хотели отличиться, отрезать, перехватить, полонить, опрокинуть французов, и все требовали наступления.
Кутузов один все силы свои (силы эти очень невелики у каждого главнокомандующего) употреблял на то, чтобы противодействовать наступлению.
Он не мог им сказать то, что мы говорим теперь: зачем сраженье, и загораживанье дороги, и потеря своих людей, и бесчеловечное добиванье несчастных? Зачем все это, когда от Москвы до Вязьмы без сражения растаяла одна треть этого войска? Но он говорил им, выводя из своей старческой мудрости то, что они могли бы понять, – он говорил им про золотой мост, и они смеялись над ним, клеветали его, и рвали, и метали, и куражились над убитым зверем.
Под Вязьмой Ермолов, Милорадович, Платов и другие, находясь в близости от французов, не могли воздержаться от желания отрезать и опрокинуть два французские корпуса. Кутузову, извещая его о своем намерении, они прислали в конверте, вместо донесения, лист белой бумаги.
И сколько ни старался Кутузов удержать войска, войска наши атаковали, стараясь загородить дорогу. Пехотные полки, как рассказывают, с музыкой и барабанным боем ходили в атаку и побили и потеряли тысячи людей.
Но отрезать – никого не отрезали и не опрокинули. И французское войско, стянувшись крепче от опасности, продолжало, равномерно тая, все тот же свой гибельный путь к Смоленску.



Бородинское сражение с последовавшими за ним занятием Москвы и бегством французов, без новых сражений, – есть одно из самых поучительных явлений истории.
Все историки согласны в том, что внешняя деятельность государств и народов, в их столкновениях между собой, выражается войнами; что непосредственно, вследствие больших или меньших успехов военных, увеличивается или уменьшается политическая сила государств и народов.
Как ни странны исторические описания того, как какой нибудь король или император, поссорившись с другим императором или королем, собрал войско, сразился с войском врага, одержал победу, убил три, пять, десять тысяч человек и вследствие того покорил государство и целый народ в несколько миллионов; как ни непонятно, почему поражение одной армии, одной сотой всех сил народа, заставило покориться народ, – все факты истории (насколько она нам известна) подтверждают справедливость того, что большие или меньшие успехи войска одного народа против войска другого народа суть причины или, по крайней мере, существенные признаки увеличения или уменьшения силы народов. Войско одержало победу, и тотчас же увеличились права победившего народа в ущерб побежденному. Войско понесло поражение, и тотчас же по степени поражения народ лишается прав, а при совершенном поражении своего войска совершенно покоряется.
Так было (по истории) с древнейших времен и до настоящего времени. Все войны Наполеона служат подтверждением этого правила. По степени поражения австрийских войск – Австрия лишается своих прав, и увеличиваются права и силы Франции. Победа французов под Иеной и Ауерштетом уничтожает самостоятельное существование Пруссии.
Но вдруг в 1812 м году французами одержана победа под Москвой, Москва взята, и вслед за тем, без новых сражений, не Россия перестала существовать, а перестала существовать шестисоттысячная армия, потом наполеоновская Франция. Натянуть факты на правила истории, сказать, что поле сражения в Бородине осталось за русскими, что после Москвы были сражения, уничтожившие армию Наполеона, – невозможно.
После Бородинской победы французов не было ни одного не только генерального, но сколько нибудь значительного сражения, и французская армия перестала существовать. Что это значит? Ежели бы это был пример из истории Китая, мы бы могли сказать, что это явление не историческое (лазейка историков, когда что не подходит под их мерку); ежели бы дело касалось столкновения непродолжительного, в котором участвовали бы малые количества войск, мы бы могли принять это явление за исключение; но событие это совершилось на глазах наших отцов, для которых решался вопрос жизни и смерти отечества, и война эта была величайшая из всех известных войн…
Период кампании 1812 года от Бородинского сражения до изгнания французов доказал, что выигранное сражение не только не есть причина завоевания, но даже и не постоянный признак завоевания; доказал, что сила, решающая участь народов, лежит не в завоевателях, даже на в армиях и сражениях, а в чем то другом.
Французские историки, описывая положение французского войска перед выходом из Москвы, утверждают, что все в Великой армии было в порядке, исключая кавалерии, артиллерии и обозов, да не было фуража для корма лошадей и рогатого скота. Этому бедствию не могло помочь ничто, потому что окрестные мужики жгли свое сено и не давали французам.
Выигранное сражение не принесло обычных результатов, потому что мужики Карп и Влас, которые после выступления французов приехали в Москву с подводами грабить город и вообще не выказывали лично геройских чувств, и все бесчисленное количество таких мужиков не везли сена в Москву за хорошие деньги, которые им предлагали, а жгли его.

Представим себе двух людей, вышедших на поединок с шпагами по всем правилам фехтовального искусства: фехтование продолжалось довольно долгое время; вдруг один из противников, почувствовав себя раненым – поняв, что дело это не шутка, а касается его жизни, бросил свою шпагу и, взяв первую попавшуюся дубину, начал ворочать ею. Но представим себе, что противник, так разумно употребивший лучшее и простейшее средство для достижения цели, вместе с тем воодушевленный преданиями рыцарства, захотел бы скрыть сущность дела и настаивал бы на том, что он по всем правилам искусства победил на шпагах. Можно себе представить, какая путаница и неясность произошла бы от такого описания происшедшего поединка.
Фехтовальщик, требовавший борьбы по правилам искусства, были французы; его противник, бросивший шпагу и поднявший дубину, были русские; люди, старающиеся объяснить все по правилам фехтования, – историки, которые писали об этом событии.
Со времени пожара Смоленска началась война, не подходящая ни под какие прежние предания войн. Сожжение городов и деревень, отступление после сражений, удар Бородина и опять отступление, оставление и пожар Москвы, ловля мародеров, переимка транспортов, партизанская война – все это были отступления от правил.
Наполеон чувствовал это, и с самого того времени, когда он в правильной позе фехтовальщика остановился в Москве и вместо шпаги противника увидал поднятую над собой дубину, он не переставал жаловаться Кутузову и императору Александру на то, что война велась противно всем правилам (как будто существовали какие то правила для того, чтобы убивать людей). Несмотря на жалобы французов о неисполнении правил, несмотря на то, что русским, высшим по положению людям казалось почему то стыдным драться дубиной, а хотелось по всем правилам стать в позицию en quarte или en tierce [четвертую, третью], сделать искусное выпадение в prime [первую] и т. д., – дубина народной войны поднялась со всей своей грозной и величественной силой и, не спрашивая ничьих вкусов и правил, с глупой простотой, но с целесообразностью, не разбирая ничего, поднималась, опускалась и гвоздила французов до тех пор, пока не погибло все нашествие.
И благо тому народу, который не как французы в 1813 году, отсалютовав по всем правилам искусства и перевернув шпагу эфесом, грациозно и учтиво передает ее великодушному победителю, а благо тому народу, который в минуту испытания, не спрашивая о том, как по правилам поступали другие в подобных случаях, с простотою и легкостью поднимает первую попавшуюся дубину и гвоздит ею до тех пор, пока в душе его чувство оскорбления и мести не заменяется презрением и жалостью.


Одним из самых осязательных и выгодных отступлений от так называемых правил войны есть действие разрозненных людей против людей, жмущихся в кучу. Такого рода действия всегда проявляются в войне, принимающей народный характер. Действия эти состоят в том, что, вместо того чтобы становиться толпой против толпы, люди расходятся врозь, нападают поодиночке и тотчас же бегут, когда на них нападают большими силами, а потом опять нападают, когда представляется случай. Это делали гверильясы в Испании; это делали горцы на Кавказе; это делали русские в 1812 м году.
Войну такого рода назвали партизанскою и полагали, что, назвав ее так, объяснили ее значение. Между тем такого рода война не только не подходит ни под какие правила, но прямо противоположна известному и признанному за непогрешимое тактическому правилу. Правило это говорит, что атакующий должен сосредоточивать свои войска с тем, чтобы в момент боя быть сильнее противника.
Партизанская война (всегда успешная, как показывает история) прямо противуположна этому правилу.
Противоречие это происходит оттого, что военная наука принимает силу войск тождественною с их числительностию. Военная наука говорит, что чем больше войска, тем больше силы. Les gros bataillons ont toujours raison. [Право всегда на стороне больших армий.]
Говоря это, военная наука подобна той механике, которая, основываясь на рассмотрении сил только по отношению к их массам, сказала бы, что силы равны или не равны между собою, потому что равны или не равны их массы.
Сила (количество движения) есть произведение из массы на скорость.
В военном деле сила войска есть также произведение из массы на что то такое, на какое то неизвестное х.
Военная наука, видя в истории бесчисленное количество примеров того, что масса войск не совпадает с силой, что малые отряды побеждают большие, смутно признает существование этого неизвестного множителя и старается отыскать его то в геометрическом построении, то в вооружении, то – самое обыкновенное – в гениальности полководцев. Но подстановление всех этих значений множителя не доставляет результатов, согласных с историческими фактами.
А между тем стоит только отрешиться от установившегося, в угоду героям, ложного взгляда на действительность распоряжений высших властей во время войны для того, чтобы отыскать этот неизвестный х.
Х этот есть дух войска, то есть большее или меньшее желание драться и подвергать себя опасностям всех людей, составляющих войско, совершенно независимо от того, дерутся ли люди под командой гениев или не гениев, в трех или двух линиях, дубинами или ружьями, стреляющими тридцать раз в минуту. Люди, имеющие наибольшее желание драться, всегда поставят себя и в наивыгоднейшие условия для драки.
Дух войска – есть множитель на массу, дающий произведение силы. Определить и выразить значение духа войска, этого неизвестного множителя, есть задача науки.
Задача эта возможна только тогда, когда мы перестанем произвольно подставлять вместо значения всего неизвестного Х те условия, при которых проявляется сила, как то: распоряжения полководца, вооружение и т. д., принимая их за значение множителя, а признаем это неизвестное во всей его цельности, то есть как большее или меньшее желание драться и подвергать себя опасности. Тогда только, выражая уравнениями известные исторические факты, из сравнения относительного значения этого неизвестного можно надеяться на определение самого неизвестного.
Десять человек, батальонов или дивизий, сражаясь с пятнадцатью человеками, батальонами или дивизиями, победили пятнадцать, то есть убили и забрали в плен всех без остатка и сами потеряли четыре; стало быть, уничтожились с одной стороны четыре, с другой стороны пятнадцать. Следовательно, четыре были равны пятнадцати, и, следовательно, 4а:=15у. Следовательно, ж: г/==15:4. Уравнение это не дает значения неизвестного, но оно дает отношение между двумя неизвестными. И из подведения под таковые уравнения исторических различно взятых единиц (сражений, кампаний, периодов войн) получатся ряды чисел, в которых должны существовать и могут быть открыты законы.
Тактическое правило о том, что надо действовать массами при наступлении и разрозненно при отступлении, бессознательно подтверждает только ту истину, что сила войска зависит от его духа. Для того чтобы вести людей под ядра, нужно больше дисциплины, достигаемой только движением в массах, чем для того, чтобы отбиваться от нападающих. Но правило это, при котором упускается из вида дух войска, беспрестанно оказывается неверным и в особенности поразительно противоречит действительности там, где является сильный подъем или упадок духа войска, – во всех народных войнах.
Французы, отступая в 1812 м году, хотя и должны бы защищаться отдельно, по тактике, жмутся в кучу, потому что дух войска упал так, что только масса сдерживает войско вместе. Русские, напротив, по тактике должны бы были нападать массой, на деле же раздробляются, потому что дух поднят так, что отдельные лица бьют без приказания французов и не нуждаются в принуждении для того, чтобы подвергать себя трудам и опасностям.


Так называемая партизанская война началась со вступления неприятеля в Смоленск.
Прежде чем партизанская война была официально принята нашим правительством, уже тысячи людей неприятельской армии – отсталые мародеры, фуражиры – были истреблены казаками и мужиками, побивавшими этих людей так же бессознательно, как бессознательно собаки загрызают забеглую бешеную собаку. Денис Давыдов своим русским чутьем первый понял значение той страшной дубины, которая, не спрашивая правил военного искусства, уничтожала французов, и ему принадлежит слава первого шага для узаконения этого приема войны.
24 го августа был учрежден первый партизанский отряд Давыдова, и вслед за его отрядом стали учреждаться другие. Чем дальше подвигалась кампания, тем более увеличивалось число этих отрядов.
Партизаны уничтожали Великую армию по частям. Они подбирали те отпадавшие листья, которые сами собою сыпались с иссохшего дерева – французского войска, и иногда трясли это дерево. В октябре, в то время как французы бежали к Смоленску, этих партий различных величин и характеров были сотни. Были партии, перенимавшие все приемы армии, с пехотой, артиллерией, штабами, с удобствами жизни; были одни казачьи, кавалерийские; были мелкие, сборные, пешие и конные, были мужицкие и помещичьи, никому не известные. Был дьячок начальником партии, взявший в месяц несколько сот пленных. Была старостиха Василиса, побившая сотни французов.
Последние числа октября было время самого разгара партизанской войны. Тот первый период этой войны, во время которого партизаны, сами удивляясь своей дерзости, боялись всякую минуту быть пойманными и окруженными французами и, не расседлывая и почти не слезая с лошадей, прятались по лесам, ожидая всякую минуту погони, – уже прошел. Теперь уже война эта определилась, всем стало ясно, что можно было предпринять с французами и чего нельзя было предпринимать. Теперь уже только те начальники отрядов, которые с штабами, по правилам ходили вдали от французов, считали еще многое невозможным. Мелкие же партизаны, давно уже начавшие свое дело и близко высматривавшие французов, считали возможным то, о чем не смели и думать начальники больших отрядов. Казаки же и мужики, лазившие между французами, считали, что теперь уже все было возможно.
22 го октября Денисов, бывший одним из партизанов, находился с своей партией в самом разгаре партизанской страсти. С утра он с своей партией был на ходу. Он целый день по лесам, примыкавшим к большой дороге, следил за большим французским транспортом кавалерийских вещей и русских пленных, отделившимся от других войск и под сильным прикрытием, как это было известно от лазутчиков и пленных, направлявшимся к Смоленску. Про этот транспорт было известно не только Денисову и Долохову (тоже партизану с небольшой партией), ходившему близко от Денисова, но и начальникам больших отрядов с штабами: все знали про этот транспорт и, как говорил Денисов, точили на него зубы. Двое из этих больших отрядных начальников – один поляк, другой немец – почти в одно и то же время прислали Денисову приглашение присоединиться каждый к своему отряду, с тем чтобы напасть на транспорт.
– Нет, бг'ат, я сам с усам, – сказал Денисов, прочтя эти бумаги, и написал немцу, что, несмотря на душевное желание, которое он имел служить под начальством столь доблестного и знаменитого генерала, он должен лишить себя этого счастья, потому что уже поступил под начальство генерала поляка. Генералу же поляку он написал то же самое, уведомляя его, что он уже поступил под начальство немца.
Распорядившись таким образом, Денисов намеревался, без донесения о том высшим начальникам, вместе с Долоховым атаковать и взять этот транспорт своими небольшими силами. Транспорт шел 22 октября от деревни Микулиной к деревне Шамшевой. С левой стороны дороги от Микулина к Шамшеву шли большие леса, местами подходившие к самой дороге, местами отдалявшиеся от дороги на версту и больше. По этим то лесам целый день, то углубляясь в середину их, то выезжая на опушку, ехал с партией Денисов, не выпуская из виду двигавшихся французов. С утра, недалеко от Микулина, там, где лес близко подходил к дороге, казаки из партии Денисова захватили две ставшие в грязи французские фуры с кавалерийскими седлами и увезли их в лес. С тех пор и до самого вечера партия, не нападая, следила за движением французов. Надо было, не испугав их, дать спокойно дойти до Шамшева и тогда, соединившись с Долоховым, который должен был к вечеру приехать на совещание к караулке в лесу (в версте от Шамшева), на рассвете пасть с двух сторон как снег на голову и побить и забрать всех разом.
Позади, в двух верстах от Микулина, там, где лес подходил к самой дороге, было оставлено шесть казаков, которые должны были донести сейчас же, как только покажутся новые колонны французов.
Впереди Шамшева точно так же Долохов должен был исследовать дорогу, чтобы знать, на каком расстоянии есть еще другие французские войска. При транспорте предполагалось тысяча пятьсот человек. У Денисова было двести человек, у Долохова могло быть столько же. Но превосходство числа не останавливало Денисова. Одно только, что еще нужно было знать ему, это то, какие именно были эти войска; и для этой цели Денисову нужно было взять языка (то есть человека из неприятельской колонны). В утреннее нападение на фуры дело сделалось с такою поспешностью, что бывших при фурах французов всех перебили и захватили живым только мальчишку барабанщика, который был отсталый и ничего не мог сказать положительно о том, какие были войска в колонне.
Нападать другой раз Денисов считал опасным, чтобы не встревожить всю колонну, и потому он послал вперед в Шамшево бывшего при его партии мужика Тихона Щербатого – захватить, ежели можно, хоть одного из бывших там французских передовых квартиргеров.


Был осенний, теплый, дождливый день. Небо и горизонт были одного и того же цвета мутной воды. То падал как будто туман, то вдруг припускал косой, крупный дождь.
На породистой, худой, с подтянутыми боками лошади, в бурке и папахе, с которых струилась вода, ехал Денисов. Он, так же как и его лошадь, косившая голову и поджимавшая уши, морщился от косого дождя и озабоченно присматривался вперед. Исхудавшее и обросшее густой, короткой, черной бородой лицо его казалось сердито.
Рядом с Денисовым, также в бурке и папахе, на сытом, крупном донце ехал казачий эсаул – сотрудник Денисова.
Эсаул Ловайский – третий, также в бурке и папахе, был длинный, плоский, как доска, белолицый, белокурый человек, с узкими светлыми глазками и спокойно самодовольным выражением и в лице и в посадке. Хотя и нельзя было сказать, в чем состояла особенность лошади и седока, но при первом взгляде на эсаула и Денисова видно было, что Денисову и мокро и неловко, – что Денисов человек, который сел на лошадь; тогда как, глядя на эсаула, видно было, что ему так же удобно и покойно, как и всегда, и что он не человек, который сел на лошадь, а человек вместе с лошадью одно, увеличенное двойною силою, существо.
Немного впереди их шел насквозь промокший мужичок проводник, в сером кафтане и белом колпаке.
Немного сзади, на худой, тонкой киргизской лошаденке с огромным хвостом и гривой и с продранными в кровь губами, ехал молодой офицер в синей французской шинели.
Рядом с ним ехал гусар, везя за собой на крупе лошади мальчика в французском оборванном мундире и синем колпаке. Мальчик держался красными от холода руками за гусара, пошевеливал, стараясь согреть их, свои босые ноги, и, подняв брови, удивленно оглядывался вокруг себя. Это был взятый утром французский барабанщик.
Сзади, по три, по четыре, по узкой, раскиснувшей и изъезженной лесной дороге, тянулись гусары, потом казаки, кто в бурке, кто во французской шинели, кто в попоне, накинутой на голову. Лошади, и рыжие и гнедые, все казались вороными от струившегося с них дождя. Шеи лошадей казались странно тонкими от смокшихся грив. От лошадей поднимался пар. И одежды, и седла, и поводья – все было мокро, склизко и раскисло, так же как и земля, и опавшие листья, которыми была уложена дорога. Люди сидели нахохлившись, стараясь не шевелиться, чтобы отогревать ту воду, которая пролилась до тела, и не пропускать новую холодную, подтекавшую под сиденья, колени и за шеи. В середине вытянувшихся казаков две фуры на французских и подпряженных в седлах казачьих лошадях громыхали по пням и сучьям и бурчали по наполненным водою колеям дороги.
Лошадь Денисова, обходя лужу, которая была на дороге, потянулась в сторону и толканула его коленкой о дерево.
– Э, чег'т! – злобно вскрикнул Денисов и, оскаливая зубы, плетью раза три ударил лошадь, забрызгав себя и товарищей грязью. Денисов был не в духе: и от дождя и от голода (с утра никто ничего не ел), и главное оттого, что от Долохова до сих пор не было известий и посланный взять языка не возвращался.
«Едва ли выйдет другой такой случай, как нынче, напасть на транспорт. Одному нападать слишком рискованно, а отложить до другого дня – из под носа захватит добычу кто нибудь из больших партизанов», – думал Денисов, беспрестанно взглядывая вперед, думая увидать ожидаемого посланного от Долохова.
Выехав на просеку, по которой видно было далеко направо, Денисов остановился.
– Едет кто то, – сказал он.
Эсаул посмотрел по направлению, указываемому Денисовым.
– Едут двое – офицер и казак. Только не предположительно, чтобы был сам подполковник, – сказал эсаул, любивший употреблять неизвестные казакам слова.
Ехавшие, спустившись под гору, скрылись из вида и через несколько минут опять показались. Впереди усталым галопом, погоняя нагайкой, ехал офицер – растрепанный, насквозь промокший и с взбившимися выше колен панталонами. За ним, стоя на стременах, рысил казак. Офицер этот, очень молоденький мальчик, с широким румяным лицом и быстрыми, веселыми глазами, подскакал к Денисову и подал ему промокший конверт.
– От генерала, – сказал офицер, – извините, что не совсем сухо…
Денисов, нахмурившись, взял конверт и стал распечатывать.
– Вот говорили всё, что опасно, опасно, – сказал офицер, обращаясь к эсаулу, в то время как Денисов читал поданный ему конверт. – Впрочем, мы с Комаровым, – он указал на казака, – приготовились. У нас по два писто… А это что ж? – спросил он, увидав французского барабанщика, – пленный? Вы уже в сраженье были? Можно с ним поговорить?
– Ростов! Петя! – крикнул в это время Денисов, пробежав поданный ему конверт. – Да как же ты не сказал, кто ты? – И Денисов с улыбкой, обернувшись, протянул руку офицеру.
Офицер этот был Петя Ростов.
Во всю дорогу Петя приготавливался к тому, как он, как следует большому и офицеру, не намекая на прежнее знакомство, будет держать себя с Денисовым. Но как только Денисов улыбнулся ему, Петя тотчас же просиял, покраснел от радости и, забыв приготовленную официальность, начал рассказывать о том, как он проехал мимо французов, и как он рад, что ему дано такое поручение, и что он был уже в сражении под Вязьмой, и что там отличился один гусар.
– Ну, я г'ад тебя видеть, – перебил его Денисов, и лицо его приняло опять озабоченное выражение.
– Михаил Феоклитыч, – обратился он к эсаулу, – ведь это опять от немца. Он пг'и нем состоит. – И Денисов рассказал эсаулу, что содержание бумаги, привезенной сейчас, состояло в повторенном требовании от генерала немца присоединиться для нападения на транспорт. – Ежели мы его завтг'а не возьмем, они у нас из под носа выг'вут, – заключил он.
В то время как Денисов говорил с эсаулом, Петя, сконфуженный холодным тоном Денисова и предполагая, что причиной этого тона было положение его панталон, так, чтобы никто этого не заметил, под шинелью поправлял взбившиеся панталоны, стараясь иметь вид как можно воинственнее.
– Будет какое нибудь приказание от вашего высокоблагородия? – сказал он Денисову, приставляя руку к козырьку и опять возвращаясь к игре в адъютанта и генерала, к которой он приготовился, – или должен я оставаться при вашем высокоблагородии?
– Приказания?.. – задумчиво сказал Денисов. – Да ты можешь ли остаться до завтрашнего дня?
– Ах, пожалуйста… Можно мне при вас остаться? – вскрикнул Петя.
– Да как тебе именно велено от генег'ала – сейчас вег'нуться? – спросил Денисов. Петя покраснел.
– Да он ничего не велел. Я думаю, можно? – сказал он вопросительно.
– Ну, ладно, – сказал Денисов. И, обратившись к своим подчиненным, он сделал распоряжения о том, чтоб партия шла к назначенному у караулки в лесу месту отдыха и чтобы офицер на киргизской лошади (офицер этот исполнял должность адъютанта) ехал отыскивать Долохова, узнать, где он и придет ли он вечером. Сам же Денисов с эсаулом и Петей намеревался подъехать к опушке леса, выходившей к Шамшеву, с тем, чтобы взглянуть на то место расположения французов, на которое должно было быть направлено завтрашнее нападение.
– Ну, бог'ода, – обратился он к мужику проводнику, – веди к Шамшеву.
Денисов, Петя и эсаул, сопутствуемые несколькими казаками и гусаром, который вез пленного, поехали влево через овраг, к опушке леса.


Дождик прошел, только падал туман и капли воды с веток деревьев. Денисов, эсаул и Петя молча ехали за мужиком в колпаке, который, легко и беззвучно ступая своими вывернутыми в лаптях ногами по кореньям и мокрым листьям, вел их к опушке леса.
Выйдя на изволок, мужик приостановился, огляделся и направился к редевшей стене деревьев. У большого дуба, еще не скинувшего листа, он остановился и таинственно поманил к себе рукою.
Денисов и Петя подъехали к нему. С того места, на котором остановился мужик, были видны французы. Сейчас за лесом шло вниз полубугром яровое поле. Вправо, через крутой овраг, виднелась небольшая деревушка и барский домик с разваленными крышами. В этой деревушке и в барском доме, и по всему бугру, в саду, у колодцев и пруда, и по всей дороге в гору от моста к деревне, не более как в двухстах саженях расстояния, виднелись в колеблющемся тумане толпы народа. Слышны были явственно их нерусские крики на выдиравшихся в гору лошадей в повозках и призывы друг другу.
– Пленного дайте сюда, – негромко сказал Денисоп, не спуская глаз с французов.
Казак слез с лошади, снял мальчика и вместе с ним подошел к Денисову. Денисов, указывая на французов, спрашивал, какие и какие это были войска. Мальчик, засунув свои озябшие руки в карманы и подняв брови, испуганно смотрел на Денисова и, несмотря на видимое желание сказать все, что он знал, путался в своих ответах и только подтверждал то, что спрашивал Денисов. Денисов, нахмурившись, отвернулся от него и обратился к эсаулу, сообщая ему свои соображения.
Петя, быстрыми движениями поворачивая голову, оглядывался то на барабанщика, то на Денисова, то на эсаула, то на французов в деревне и на дороге, стараясь не пропустить чего нибудь важного.
– Пг'идет, не пг'идет Долохов, надо бг'ать!.. А? – сказал Денисов, весело блеснув глазами.
– Место удобное, – сказал эсаул.
– Пехоту низом пошлем – болотами, – продолжал Денисов, – они подлезут к саду; вы заедете с казаками оттуда, – Денисов указал на лес за деревней, – а я отсюда, с своими гусаг'ами. И по выстг'елу…
– Лощиной нельзя будет – трясина, – сказал эсаул. – Коней увязишь, надо объезжать полевее…
В то время как они вполголоса говорили таким образом, внизу, в лощине от пруда, щелкнул один выстрел, забелелся дымок, другой и послышался дружный, как будто веселый крик сотен голосов французов, бывших на полугоре. В первую минуту и Денисов и эсаул подались назад. Они были так близко, что им показалось, что они были причиной этих выстрелов и криков. Но выстрелы и крики не относились к ним. Низом, по болотам, бежал человек в чем то красном. Очевидно, по нем стреляли и на него кричали французы.
– Ведь это Тихон наш, – сказал эсаул.
– Он! он и есть!
– Эка шельма, – сказал Денисов.
– Уйдет! – щуря глаза, сказал эсаул.
Человек, которого они называли Тихоном, подбежав к речке, бултыхнулся в нее так, что брызги полетели, и, скрывшись на мгновенье, весь черный от воды, выбрался на четвереньках и побежал дальше. Французы, бежавшие за ним, остановились.
– Ну ловок, – сказал эсаул.
– Экая бестия! – с тем же выражением досады проговорил Денисов. – И что он делал до сих пор?
– Это кто? – спросил Петя.
– Это наш пластун. Я его посылал языка взять.
– Ах, да, – сказал Петя с первого слова Денисова, кивая головой, как будто он все понял, хотя он решительно не понял ни одного слова.
Тихон Щербатый был один из самых нужных людей в партии. Он был мужик из Покровского под Гжатью. Когда, при начале своих действий, Денисов пришел в Покровское и, как всегда, призвав старосту, спросил о том, что им известно про французов, староста отвечал, как отвечали и все старосты, как бы защищаясь, что они ничего знать не знают, ведать не ведают. Но когда Денисов объяснил им, что его цель бить французов, и когда он спросил, не забредали ли к ним французы, то староста сказал, что мародеры бывали точно, но что у них в деревне только один Тишка Щербатый занимался этими делами. Денисов велел позвать к себе Тихона и, похвалив его за его деятельность, сказал при старосте несколько слов о той верности царю и отечеству и ненависти к французам, которую должны блюсти сыны отечества.
– Мы французам худого не делаем, – сказал Тихон, видимо оробев при этих словах Денисова. – Мы только так, значит, по охоте баловались с ребятами. Миродеров точно десятка два побили, а то мы худого не делали… – На другой день, когда Денисов, совершенно забыв про этого мужика, вышел из Покровского, ему доложили, что Тихон пристал к партии и просился, чтобы его при ней оставили. Денисов велел оставить его.
Тихон, сначала исправлявший черную работу раскладки костров, доставления воды, обдирания лошадей и т. п., скоро оказал большую охоту и способность к партизанской войне. Он по ночам уходил на добычу и всякий раз приносил с собой платье и оружие французское, а когда ему приказывали, то приводил и пленных. Денисов отставил Тихона от работ, стал брать его с собою в разъезды и зачислил в казаки.
Тихон не любил ездить верхом и всегда ходил пешком, никогда не отставая от кавалерии. Оружие его составляли мушкетон, который он носил больше для смеха, пика и топор, которым он владел, как волк владеет зубами, одинаково легко выбирая ими блох из шерсти и перекусывая толстые кости. Тихон одинаково верно, со всего размаха, раскалывал топором бревна и, взяв топор за обух, выстрагивал им тонкие колышки и вырезывал ложки. В партии Денисова Тихон занимал свое особенное, исключительное место. Когда надо было сделать что нибудь особенно трудное и гадкое – выворотить плечом в грязи повозку, за хвост вытащить из болота лошадь, ободрать ее, залезть в самую середину французов, пройти в день по пятьдесят верст, – все указывали, посмеиваясь, на Тихона.
– Что ему, черту, делается, меренина здоровенный, – говорили про него.
Один раз француз, которого брал Тихон, выстрелил в него из пистолета и попал ему в мякоть спины. Рана эта, от которой Тихон лечился только водкой, внутренне и наружно, была предметом самых веселых шуток во всем отряде и шуток, которым охотно поддавался Тихон.
– Что, брат, не будешь? Али скрючило? – смеялись ему казаки, и Тихон, нарочно скорчившись и делая рожи, притворяясь, что он сердится, самыми смешными ругательствами бранил французов. Случай этот имел на Тихона только то влияние, что после своей раны он редко приводил пленных.
Тихон был самый полезный и храбрый человек в партии. Никто больше его не открыл случаев нападения, никто больше его не побрал и не побил французов; и вследствие этого он был шут всех казаков, гусаров и сам охотно поддавался этому чину. Теперь Тихон был послан Денисовым, в ночь еще, в Шамшево для того, чтобы взять языка. Но, или потому, что он не удовлетворился одним французом, или потому, что он проспал ночь, он днем залез в кусты, в самую середину французов и, как видел с горы Денисов, был открыт ими.


Поговорив еще несколько времени с эсаулом о завтрашнем нападении, которое теперь, глядя на близость французов, Денисов, казалось, окончательно решил, он повернул лошадь и поехал назад.
– Ну, бг'ат, тепег'ь поедем обсушимся, – сказал он Пете.
Подъезжая к лесной караулке, Денисов остановился, вглядываясь в лес. По лесу, между деревьев, большими легкими шагами шел на длинных ногах, с длинными мотающимися руками, человек в куртке, лаптях и казанской шляпе, с ружьем через плечо и топором за поясом. Увидав Денисова, человек этот поспешно швырнул что то в куст и, сняв с отвисшими полями мокрую шляпу, подошел к начальнику. Это был Тихон. Изрытое оспой и морщинами лицо его с маленькими узкими глазами сияло самодовольным весельем. Он, высоко подняв голову и как будто удерживаясь от смеха, уставился на Денисова.
– Ну где пг'опадал? – сказал Денисов.
– Где пропадал? За французами ходил, – смело и поспешно отвечал Тихон хриплым, но певучим басом.
– Зачем же ты днем полез? Скотина! Ну что ж, не взял?..
– Взять то взял, – сказал Тихон.
– Где ж он?
– Да я его взял сперва наперво на зорьке еще, – продолжал Тихон, переставляя пошире плоские, вывернутые в лаптях ноги, – да и свел в лес. Вижу, не ладен. Думаю, дай схожу, другого поаккуратнее какого возьму.
– Ишь, шельма, так и есть, – сказал Денисов эсаулу. – Зачем же ты этого не пг'ивел?
– Да что ж его водить то, – сердито и поспешно перебил Тихон, – не гожающий. Разве я не знаю, каких вам надо?
– Эка бестия!.. Ну?..
– Пошел за другим, – продолжал Тихон, – подполоз я таким манером в лес, да и лег. – Тихон неожиданно и гибко лег на брюхо, представляя в лицах, как он это сделал. – Один и навернись, – продолжал он. – Я его таким манером и сграбь. – Тихон быстро, легко вскочил. – Пойдем, говорю, к полковнику. Как загалдит. А их тут четверо. Бросились на меня с шпажками. Я на них таким манером топором: что вы, мол, Христос с вами, – вскрикнул Тихон, размахнув руками и грозно хмурясь, выставляя грудь.
– То то мы с горы видели, как ты стречка задавал через лужи то, – сказал эсаул, суживая свои блестящие глаза.
Пете очень хотелось смеяться, но он видел, что все удерживались от смеха. Он быстро переводил глаза с лица Тихона на лицо эсаула и Денисова, не понимая того, что все это значило.
– Ты дуг'ака то не представляй, – сказал Денисов, сердито покашливая. – Зачем пег'вого не пг'ивел?
Тихон стал чесать одной рукой спину, другой голову, и вдруг вся рожа его растянулась в сияющую глупую улыбку, открывшую недостаток зуба (за что он и прозван Щербатый). Денисов улыбнулся, и Петя залился веселым смехом, к которому присоединился и сам Тихон.
– Да что, совсем несправный, – сказал Тихон. – Одежонка плохенькая на нем, куда же его водить то. Да и грубиян, ваше благородие. Как же, говорит, я сам анаральский сын, не пойду, говорит.
– Экая скотина! – сказал Денисов. – Мне расспросить надо…
– Да я его спрашивал, – сказал Тихон. – Он говорит: плохо зн аком. Наших, говорит, и много, да всё плохие; только, говорит, одна названия. Ахнете, говорит, хорошенько, всех заберете, – заключил Тихон, весело и решительно взглянув в глаза Денисова.
– Вот я те всыплю сотню гог'ячих, ты и будешь дуг'ака то ког'чить, – сказал Денисов строго.
– Да что же серчать то, – сказал Тихон, – что ж, я не видал французов ваших? Вот дай позатемняет, я табе каких хошь, хоть троих приведу.
– Ну, поедем, – сказал Денисов, и до самой караулки он ехал, сердито нахмурившись и молча.
Тихон зашел сзади, и Петя слышал, как смеялись с ним и над ним казаки о каких то сапогах, которые он бросил в куст.
Когда прошел тот овладевший им смех при словах и улыбке Тихона, и Петя понял на мгновенье, что Тихон этот убил человека, ему сделалось неловко. Он оглянулся на пленного барабанщика, и что то кольнуло его в сердце. Но эта неловкость продолжалась только одно мгновенье. Он почувствовал необходимость повыше поднять голову, подбодриться и расспросить эсаула с значительным видом о завтрашнем предприятии, с тем чтобы не быть недостойным того общества, в котором он находился.
Посланный офицер встретил Денисова на дороге с известием, что Долохов сам сейчас приедет и что с его стороны все благополучно.
Денисов вдруг повеселел и подозвал к себе Петю.
– Ну, г'асскажи ты мне пг'о себя, – сказал он.


Петя при выезде из Москвы, оставив своих родных, присоединился к своему полку и скоро после этого был взят ординарцем к генералу, командовавшему большим отрядом. Со времени своего производства в офицеры, и в особенности с поступления в действующую армию, где он участвовал в Вяземском сражении, Петя находился в постоянно счастливо возбужденном состоянии радости на то, что он большой, и в постоянно восторженной поспешности не пропустить какого нибудь случая настоящего геройства. Он был очень счастлив тем, что он видел и испытал в армии, но вместе с тем ему все казалось, что там, где его нет, там то теперь и совершается самое настоящее, геройское. И он торопился поспеть туда, где его не было.
Когда 21 го октября его генерал выразил желание послать кого нибудь в отряд Денисова, Петя так жалостно просил, чтобы послать его, что генерал не мог отказать. Но, отправляя его, генерал, поминая безумный поступок Пети в Вяземском сражении, где Петя, вместо того чтобы ехать дорогой туда, куда он был послан, поскакал в цепь под огонь французов и выстрелил там два раза из своего пистолета, – отправляя его, генерал именно запретил Пете участвовать в каких бы то ни было действиях Денисова. От этого то Петя покраснел и смешался, когда Денисов спросил, можно ли ему остаться. До выезда на опушку леса Петя считал, что ему надобно, строго исполняя свой долг, сейчас же вернуться. Но когда он увидал французов, увидал Тихона, узнал, что в ночь непременно атакуют, он, с быстротою переходов молодых людей от одного взгляда к другому, решил сам с собою, что генерал его, которого он до сих пор очень уважал, – дрянь, немец, что Денисов герой, и эсаул герой, и что Тихон герой, и что ему было бы стыдно уехать от них в трудную минуту.
Уже смеркалось, когда Денисов с Петей и эсаулом подъехали к караулке. В полутьме виднелись лошади в седлах, казаки, гусары, прилаживавшие шалашики на поляне и (чтобы не видели дыма французы) разводившие красневший огонь в лесном овраге. В сенях маленькой избушки казак, засучив рукава, рубил баранину. В самой избе были три офицера из партии Денисова, устроивавшие стол из двери. Петя снял, отдав сушить, свое мокрое платье и тотчас принялся содействовать офицерам в устройстве обеденного стола.
Через десять минут был готов стол, покрытый салфеткой. На столе была водка, ром в фляжке, белый хлеб и жареная баранина с солью.
Сидя вместе с офицерами за столом и разрывая руками, по которым текло сало, жирную душистую баранину, Петя находился в восторженном детском состоянии нежной любви ко всем людям и вследствие того уверенности в такой же любви к себе других людей.
– Так что же вы думаете, Василий Федорович, – обратился он к Денисову, – ничего, что я с вами останусь на денек? – И, не дожидаясь ответа, он сам отвечал себе: – Ведь мне велено узнать, ну вот я и узнаю… Только вы меня пустите в самую… в главную. Мне не нужно наград… А мне хочется… – Петя стиснул зубы и оглянулся, подергивая кверху поднятой головой и размахивая рукой.
– В самую главную… – повторил Денисов, улыбаясь.
– Только уж, пожалуйста, мне дайте команду совсем, чтобы я командовал, – продолжал Петя, – ну что вам стоит? Ах, вам ножик? – обратился он к офицеру, хотевшему отрезать баранины. И он подал свой складной ножик.
Офицер похвалил ножик.
– Возьмите, пожалуйста, себе. У меня много таких… – покраснев, сказал Петя. – Батюшки! Я и забыл совсем, – вдруг вскрикнул он. – У меня изюм чудесный, знаете, такой, без косточек. У нас маркитант новый – и такие прекрасные вещи. Я купил десять фунтов. Я привык что нибудь сладкое. Хотите?.. – И Петя побежал в сени к своему казаку, принес торбы, в которых было фунтов пять изюму. – Кушайте, господа, кушайте.
– А то не нужно ли вам кофейник? – обратился он к эсаулу. – Я у нашего маркитанта купил, чудесный! У него прекрасные вещи. И он честный очень. Это главное. Я вам пришлю непременно. А может быть еще, у вас вышли, обились кремни, – ведь это бывает. Я взял с собою, у меня вот тут… – он показал на торбы, – сто кремней. Я очень дешево купил. Возьмите, пожалуйста, сколько нужно, а то и все… – И вдруг, испугавшись, не заврался ли он, Петя остановился и покраснел.
Он стал вспоминать, не сделал ли он еще каких нибудь глупостей. И, перебирая воспоминания нынешнего дня, воспоминание о французе барабанщике представилось ему. «Нам то отлично, а ему каково? Куда его дели? Покормили ли его? Не обидели ли?» – подумал он. Но заметив, что он заврался о кремнях, он теперь боялся.
«Спросить бы можно, – думал он, – да скажут: сам мальчик и мальчика пожалел. Я им покажу завтра, какой я мальчик! Стыдно будет, если я спрошу? – думал Петя. – Ну, да все равно!» – и тотчас же, покраснев и испуганно глядя на офицеров, не будет ли в их лицах насмешки, он сказал:
– А можно позвать этого мальчика, что взяли в плен? дать ему чего нибудь поесть… может…
– Да, жалкий мальчишка, – сказал Денисов, видимо, не найдя ничего стыдного в этом напоминании. – Позвать его сюда. Vincent Bosse его зовут. Позвать.
– Я позову, – сказал Петя.
– Позови, позови. Жалкий мальчишка, – повторил Денисов.
Петя стоял у двери, когда Денисов сказал это. Петя пролез между офицерами и близко подошел к Денисову.
– Позвольте вас поцеловать, голубчик, – сказал он. – Ах, как отлично! как хорошо! – И, поцеловав Денисова, он побежал на двор.
– Bosse! Vincent! – прокричал Петя, остановясь у двери.
– Вам кого, сударь, надо? – сказал голос из темноты. Петя отвечал, что того мальчика француза, которого взяли нынче.
– А! Весеннего? – сказал казак.
Имя его Vincent уже переделали: казаки – в Весеннего, а мужики и солдаты – в Висеню. В обеих переделках это напоминание о весне сходилось с представлением о молоденьком мальчике.
– Он там у костра грелся. Эй, Висеня! Висеня! Весенний! – послышались в темноте передающиеся голоса и смех.
– А мальчонок шустрый, – сказал гусар, стоявший подле Пети. – Мы его покормили давеча. Страсть голодный был!
В темноте послышались шаги и, шлепая босыми ногами по грязи, барабанщик подошел к двери.
– Ah, c'est vous! – сказал Петя. – Voulez vous manger? N'ayez pas peur, on ne vous fera pas de mal, – прибавил он, робко и ласково дотрогиваясь до его руки. – Entrez, entrez. [Ах, это вы! Хотите есть? Не бойтесь, вам ничего не сделают. Войдите, войдите.]
– Merci, monsieur, [Благодарю, господин.] – отвечал барабанщик дрожащим, почти детским голосом и стал обтирать о порог свои грязные ноги. Пете многое хотелось сказать барабанщику, но он не смел. Он, переминаясь, стоял подле него в сенях. Потом в темноте взял его за руку и пожал ее.
– Entrez, entrez, – повторил он только нежным шепотом.
«Ах, что бы мне ему сделать!» – проговорил сам с собою Петя и, отворив дверь, пропустил мимо себя мальчика.
Когда барабанщик вошел в избушку, Петя сел подальше от него, считая для себя унизительным обращать на него внимание. Он только ощупывал в кармане деньги и был в сомненье, не стыдно ли будет дать их барабанщику.


От барабанщика, которому по приказанию Денисова дали водки, баранины и которого Денисов велел одеть в русский кафтан, с тем, чтобы, не отсылая с пленными, оставить его при партии, внимание Пети было отвлечено приездом Долохова. Петя в армии слышал много рассказов про необычайные храбрость и жестокость Долохова с французами, и потому с тех пор, как Долохов вошел в избу, Петя, не спуская глаз, смотрел на него и все больше подбадривался, подергивая поднятой головой, с тем чтобы не быть недостойным даже и такого общества, как Долохов.
Наружность Долохова странно поразила Петю своей простотой.
Денисов одевался в чекмень, носил бороду и на груди образ Николая чудотворца и в манере говорить, во всех приемах выказывал особенность своего положения. Долохов же, напротив, прежде, в Москве, носивший персидский костюм, теперь имел вид самого чопорного гвардейского офицера. Лицо его было чисто выбрито, одет он был в гвардейский ваточный сюртук с Георгием в петлице и в прямо надетой простой фуражке. Он снял в углу мокрую бурку и, подойдя к Денисову, не здороваясь ни с кем, тотчас же стал расспрашивать о деле. Денисов рассказывал ему про замыслы, которые имели на их транспорт большие отряды, и про присылку Пети, и про то, как он отвечал обоим генералам. Потом Денисов рассказал все, что он знал про положение французского отряда.
– Это так, но надо знать, какие и сколько войск, – сказал Долохов, – надо будет съездить. Не зная верно, сколько их, пускаться в дело нельзя. Я люблю аккуратно дело делать. Вот, не хочет ли кто из господ съездить со мной в их лагерь. У меня мундиры с собою.
– Я, я… я поеду с вами! – вскрикнул Петя.
– Совсем и тебе не нужно ездить, – сказал Денисов, обращаясь к Долохову, – а уж его я ни за что не пущу.
– Вот прекрасно! – вскрикнул Петя, – отчего же мне не ехать?..
– Да оттого, что незачем.
– Ну, уж вы меня извините, потому что… потому что… я поеду, вот и все. Вы возьмете меня? – обратился он к Долохову.
– Отчего ж… – рассеянно отвечал Долохов, вглядываясь в лицо французского барабанщика.
– Давно у тебя молодчик этот? – спросил он у Денисова.
– Нынче взяли, да ничего не знает. Я оставил его пг'и себе.
– Ну, а остальных ты куда деваешь? – сказал Долохов.
– Как куда? Отсылаю под г'асписки! – вдруг покраснев, вскрикнул Денисов. – И смело скажу, что на моей совести нет ни одного человека. Разве тебе тг'удно отослать тг'идцать ли, тг'иста ли человек под конвоем в гог'од, чем маг'ать, я пг'ямо скажу, честь солдата.
– Вот молоденькому графчику в шестнадцать лет говорить эти любезности прилично, – с холодной усмешкой сказал Долохов, – а тебе то уж это оставить пора.
– Что ж, я ничего не говорю, я только говорю, что я непременно поеду с вами, – робко сказал Петя.
– А нам с тобой пора, брат, бросить эти любезности, – продолжал Долохов, как будто он находил особенное удовольствие говорить об этом предмете, раздражавшем Денисова. – Ну этого ты зачем взял к себе? – сказал он, покачивая головой. – Затем, что тебе его жалко? Ведь мы знаем эти твои расписки. Ты пошлешь их сто человек, а придут тридцать. Помрут с голоду или побьют. Так не все ли равно их и не брать?
Эсаул, щуря светлые глаза, одобрительно кивал головой.
– Это все г'авно, тут Рассуждать нечего. Я на свою душу взять не хочу. Ты говог'ишь – помг'ут. Ну, хог'ошо. Только бы не от меня.
Долохов засмеялся.
– Кто же им не велел меня двадцать раз поймать? А ведь поймают – меня и тебя, с твоим рыцарством, все равно на осинку. – Он помолчал. – Однако надо дело делать. Послать моего казака с вьюком! У меня два французских мундира. Что ж, едем со мной? – спросил он у Пети.
– Я? Да, да, непременно, – покраснев почти до слез, вскрикнул Петя, взглядывая на Денисова.
Опять в то время, как Долохов заспорил с Денисовым о том, что надо делать с пленными, Петя почувствовал неловкость и торопливость; но опять не успел понять хорошенько того, о чем они говорили. «Ежели так думают большие, известные, стало быть, так надо, стало быть, это хорошо, – думал он. – А главное, надо, чтобы Денисов не смел думать, что я послушаюсь его, что он может мной командовать. Непременно поеду с Долоховым во французский лагерь. Он может, и я могу».
На все убеждения Денисова не ездить Петя отвечал, что он тоже привык все делать аккуратно, а не наобум Лазаря, и что он об опасности себе никогда не думает.
– Потому что, – согласитесь сами, – если не знать верно, сколько там, от этого зависит жизнь, может быть, сотен, а тут мы одни, и потом мне очень этого хочется, и непременно, непременно поеду, вы уж меня не удержите, – говорил он, – только хуже будет…


Одевшись в французские шинели и кивера, Петя с Долоховым поехали на ту просеку, с которой Денисов смотрел на лагерь, и, выехав из леса в совершенной темноте, спустились в лощину. Съехав вниз, Долохов велел сопровождавшим его казакам дожидаться тут и поехал крупной рысью по дороге к мосту. Петя, замирая от волнения, ехал с ним рядом.
– Если попадемся, я живым не отдамся, у меня пистолет, – прошептал Петя.
– Не говори по русски, – быстрым шепотом сказал Долохов, и в ту же минуту в темноте послышался оклик: «Qui vive?» [Кто идет?] и звон ружья.
Кровь бросилась в лицо Пети, и он схватился за пистолет.
– Lanciers du sixieme, [Уланы шестого полка.] – проговорил Долохов, не укорачивая и не прибавляя хода лошади. Черная фигура часового стояла на мосту.
– Mot d'ordre? [Отзыв?] – Долохов придержал лошадь и поехал шагом.
– Dites donc, le colonel Gerard est ici? [Скажи, здесь ли полковник Жерар?] – сказал он.
– Mot d'ordre! – не отвечая, сказал часовой, загораживая дорогу.
– Quand un officier fait sa ronde, les sentinelles ne demandent pas le mot d'ordre… – крикнул Долохов, вдруг вспыхнув, наезжая лошадью на часового. – Je vous demande si le colonel est ici? [Когда офицер объезжает цепь, часовые не спрашивают отзыва… Я спрашиваю, тут ли полковник?]
И, не дожидаясь ответа от посторонившегося часового, Долохов шагом поехал в гору.
Заметив черную тень человека, переходящего через дорогу, Долохов остановил этого человека и спросил, где командир и офицеры? Человек этот, с мешком на плече, солдат, остановился, близко подошел к лошади Долохова, дотрогиваясь до нее рукою, и просто и дружелюбно рассказал, что командир и офицеры были выше на горе, с правой стороны, на дворе фермы (так он называл господскую усадьбу).
Проехав по дороге, с обеих сторон которой звучал от костров французский говор, Долохов повернул во двор господского дома. Проехав в ворота, он слез с лошади и подошел к большому пылавшему костру, вокруг которого, громко разговаривая, сидело несколько человек. В котелке с краю варилось что то, и солдат в колпаке и синей шинели, стоя на коленях, ярко освещенный огнем, мешал в нем шомполом.
– Oh, c'est un dur a cuire, [С этим чертом не сладишь.] – говорил один из офицеров, сидевших в тени с противоположной стороны костра.
– Il les fera marcher les lapins… [Он их проберет…] – со смехом сказал другой. Оба замолкли, вглядываясь в темноту на звук шагов Долохова и Пети, подходивших к костру с своими лошадьми.
– Bonjour, messieurs! [Здравствуйте, господа!] – громко, отчетливо выговорил Долохов.
Офицеры зашевелились в тени костра, и один, высокий офицер с длинной шеей, обойдя огонь, подошел к Долохову.
– C'est vous, Clement? – сказал он. – D'ou, diable… [Это вы, Клеман? Откуда, черт…] – но он не докончил, узнав свою ошибку, и, слегка нахмурившись, как с незнакомым, поздоровался с Долоховым, спрашивая его, чем он может служить. Долохов рассказал, что он с товарищем догонял свой полк, и спросил, обращаясь ко всем вообще, не знали ли офицеры чего нибудь о шестом полку. Никто ничего не знал; и Пете показалось, что офицеры враждебно и подозрительно стали осматривать его и Долохова. Несколько секунд все молчали.
– Si vous comptez sur la soupe du soir, vous venez trop tard, [Если вы рассчитываете на ужин, то вы опоздали.] – сказал с сдержанным смехом голос из за костра.
Долохов отвечал, что они сыты и что им надо в ночь же ехать дальше.
Он отдал лошадей солдату, мешавшему в котелке, и на корточках присел у костра рядом с офицером с длинной шеей. Офицер этот, не спуская глаз, смотрел на Долохова и переспросил его еще раз: какого он был полка? Долохов не отвечал, как будто не слыхал вопроса, и, закуривая коротенькую французскую трубку, которую он достал из кармана, спрашивал офицеров о том, в какой степени безопасна дорога от казаков впереди их.
– Les brigands sont partout, [Эти разбойники везде.] – отвечал офицер из за костра.
Долохов сказал, что казаки страшны только для таких отсталых, как он с товарищем, но что на большие отряды казаки, вероятно, не смеют нападать, прибавил он вопросительно. Никто ничего не ответил.
«Ну, теперь он уедет», – всякую минуту думал Петя, стоя перед костром и слушая его разговор.
Но Долохов начал опять прекратившийся разговор и прямо стал расспрашивать, сколько у них людей в батальоне, сколько батальонов, сколько пленных. Спрашивая про пленных русских, которые были при их отряде, Долохов сказал:
– La vilaine affaire de trainer ces cadavres apres soi. Vaudrait mieux fusiller cette canaille, [Скверное дело таскать за собой эти трупы. Лучше бы расстрелять эту сволочь.] – и громко засмеялся таким странным смехом, что Пете показалось, французы сейчас узнают обман, и он невольно отступил на шаг от костра. Никто не ответил на слова и смех Долохова, и французский офицер, которого не видно было (он лежал, укутавшись шинелью), приподнялся и прошептал что то товарищу. Долохов встал и кликнул солдата с лошадьми.
«Подадут или нет лошадей?» – думал Петя, невольно приближаясь к Долохову.
Лошадей подали.
– Bonjour, messieurs, [Здесь: прощайте, господа.] – сказал Долохов.
Петя хотел сказать bonsoir [добрый вечер] и не мог договорить слова. Офицеры что то шепотом говорили между собою. Долохов долго садился на лошадь, которая не стояла; потом шагом поехал из ворот. Петя ехал подле него, желая и не смея оглянуться, чтоб увидать, бегут или не бегут за ними французы.
Выехав на дорогу, Долохов поехал не назад в поле, а вдоль по деревне. В одном месте он остановился, прислушиваясь.
– Слышишь? – сказал он.
Петя узнал звуки русских голосов, увидал у костров темные фигуры русских пленных. Спустившись вниз к мосту, Петя с Долоховым проехали часового, который, ни слова не сказав, мрачно ходил по мосту, и выехали в лощину, где дожидались казаки.
– Ну, теперь прощай. Скажи Денисову, что на заре, по первому выстрелу, – сказал Долохов и хотел ехать, но Петя схватился за него рукою.
– Нет! – вскрикнул он, – вы такой герой. Ах, как хорошо! Как отлично! Как я вас люблю.
– Хорошо, хорошо, – сказал Долохов, но Петя не отпускал его, и в темноте Долохов рассмотрел, что Петя нагибался к нему. Он хотел поцеловаться. Долохов поцеловал его, засмеялся и, повернув лошадь, скрылся в темноте.

Х
Вернувшись к караулке, Петя застал Денисова в сенях. Денисов в волнении, беспокойстве и досаде на себя, что отпустил Петю, ожидал его.
– Слава богу! – крикнул он. – Ну, слава богу! – повторял он, слушая восторженный рассказ Пети. – И чег'т тебя возьми, из за тебя не спал! – проговорил Денисов. – Ну, слава богу, тепег'ь ложись спать. Еще вздг'емнем до утг'а.
– Да… Нет, – сказал Петя. – Мне еще не хочется спать. Да я и себя знаю, ежели засну, так уж кончено. И потом я привык не спать перед сражением.
Петя посидел несколько времени в избе, радостно вспоминая подробности своей поездки и живо представляя себе то, что будет завтра. Потом, заметив, что Денисов заснул, он встал и пошел на двор.
На дворе еще было совсем темно. Дождик прошел, но капли еще падали с деревьев. Вблизи от караулки виднелись черные фигуры казачьих шалашей и связанных вместе лошадей. За избушкой чернелись две фуры, у которых стояли лошади, и в овраге краснелся догоравший огонь. Казаки и гусары не все спали: кое где слышались, вместе с звуком падающих капель и близкого звука жевания лошадей, негромкие, как бы шепчущиеся голоса.
Петя вышел из сеней, огляделся в темноте и подошел к фурам. Под фурами храпел кто то, и вокруг них стояли, жуя овес, оседланные лошади. В темноте Петя узнал свою лошадь, которую он называл Карабахом, хотя она была малороссийская лошадь, и подошел к ней.
– Ну, Карабах, завтра послужим, – сказал он, нюхая ее ноздри и целуя ее.
– Что, барин, не спите? – сказал казак, сидевший под фурой.
– Нет; а… Лихачев, кажется, тебя звать? Ведь я сейчас только приехал. Мы ездили к французам. – И Петя подробно рассказал казаку не только свою поездку, но и то, почему он ездил и почему он считает, что лучше рисковать своей жизнью, чем делать наобум Лазаря.
– Что же, соснули бы, – сказал казак.
– Нет, я привык, – отвечал Петя. – А что, у вас кремни в пистолетах не обились? Я привез с собою. Не нужно ли? Ты возьми.
Казак высунулся из под фуры, чтобы поближе рассмотреть Петю.
– Оттого, что я привык все делать аккуратно, – сказал Петя. – Иные так, кое как, не приготовятся, потом и жалеют. Я так не люблю.
– Это точно, – сказал казак.
– Да еще вот что, пожалуйста, голубчик, наточи мне саблю; затупи… (но Петя боялся солгать) она никогда отточена не была. Можно это сделать?
– Отчего ж, можно.
Лихачев встал, порылся в вьюках, и Петя скоро услыхал воинственный звук стали о брусок. Он влез на фуру и сел на край ее. Казак под фурой точил саблю.
– А что же, спят молодцы? – сказал Петя.
– Кто спит, а кто так вот.
– Ну, а мальчик что?
– Весенний то? Он там, в сенцах, завалился. Со страху спится. Уж рад то был.
Долго после этого Петя молчал, прислушиваясь к звукам. В темноте послышались шаги и показалась черная фигура.
– Что точишь? – спросил человек, подходя к фуре.
– А вот барину наточить саблю.
– Хорошее дело, – сказал человек, который показался Пете гусаром. – У вас, что ли, чашка осталась?
– А вон у колеса.
Гусар взял чашку.
– Небось скоро свет, – проговорил он, зевая, и прошел куда то.
Петя должен бы был знать, что он в лесу, в партии Денисова, в версте от дороги, что он сидит на фуре, отбитой у французов, около которой привязаны лошади, что под ним сидит казак Лихачев и натачивает ему саблю, что большое черное пятно направо – караулка, и красное яркое пятно внизу налево – догоравший костер, что человек, приходивший за чашкой, – гусар, который хотел пить; но он ничего не знал и не хотел знать этого. Он был в волшебном царстве, в котором ничего не было похожего на действительность. Большое черное пятно, может быть, точно была караулка, а может быть, была пещера, которая вела в самую глубь земли. Красное пятно, может быть, был огонь, а может быть – глаз огромного чудовища. Может быть, он точно сидит теперь на фуре, а очень может быть, что он сидит не на фуре, а на страшно высокой башне, с которой ежели упасть, то лететь бы до земли целый день, целый месяц – все лететь и никогда не долетишь. Может быть, что под фурой сидит просто казак Лихачев, а очень может быть, что это – самый добрый, храбрый, самый чудесный, самый превосходный человек на свете, которого никто не знает. Может быть, это точно проходил гусар за водой и пошел в лощину, а может быть, он только что исчез из виду и совсем исчез, и его не было.
Что бы ни увидал теперь Петя, ничто бы не удивило его. Он был в волшебном царстве, в котором все было возможно.
Он поглядел на небо. И небо было такое же волшебное, как и земля. На небе расчищало, и над вершинами дерев быстро бежали облака, как будто открывая звезды. Иногда казалось, что на небе расчищало и показывалось черное, чистое небо. Иногда казалось, что эти черные пятна были тучки. Иногда казалось, что небо высоко, высоко поднимается над головой; иногда небо спускалось совсем, так что рукой можно было достать его.
Петя стал закрывать глаза и покачиваться.
Капли капали. Шел тихий говор. Лошади заржали и подрались. Храпел кто то.
– Ожиг, жиг, ожиг, жиг… – свистела натачиваемая сабля. И вдруг Петя услыхал стройный хор музыки, игравшей какой то неизвестный, торжественно сладкий гимн. Петя был музыкален, так же как Наташа, и больше Николая, но он никогда не учился музыке, не думал о музыке, и потому мотивы, неожиданно приходившие ему в голову, были для него особенно новы и привлекательны. Музыка играла все слышнее и слышнее. Напев разрастался, переходил из одного инструмента в другой. Происходило то, что называется фугой, хотя Петя не имел ни малейшего понятия о том, что такое фуга. Каждый инструмент, то похожий на скрипку, то на трубы – но лучше и чище, чем скрипки и трубы, – каждый инструмент играл свое и, не доиграв еще мотива, сливался с другим, начинавшим почти то же, и с третьим, и с четвертым, и все они сливались в одно и опять разбегались, и опять сливались то в торжественно церковное, то в ярко блестящее и победное.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Нейролептические_экстрапирамидные_расстройства&oldid=81010762»