Нейрохирургия

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Нейрохирургия — раздел хирургии, занимающийся вопросами оперативного лечения заболеваний нервной системы включая головной мозг, спинной мозг и периферическую нервную систему. Врач специализирующийся в области нейрохирургии — нейрохирург.

Выделение нейрохирургии в отдельную медицинскую специальность произошло на рубеже XIX и XX веков, но корни ее уходят в глубокую древность. Так, в оставшемся от цивилизации инков Перуанском некрополе примерно 10 % черепов имеют следы трепанации, причем характер костных изменений указывает на то, что большинство больных успешно переносили операцию. Около 1/3 трепанаций выполнялось по поводу черепно-мозговых повреждений. Показания к трепанации черепа в остальных 2/3 случаев остаются неясными. Трепанация производилась путем выскабливания кости, а также с помощью долот, кусачек и конических фрез. Инки осуществляли и пластику костных дефектов золотыми или серебряными пластинами.





История и персоналии

XVI век

  • Первое чисто нейрохирургическое руководство («Tractatus de Fractura Calvae sive Cranei a Carpo editus») опубликовано в 1518 г. В Болонье за авторством Беренгарио да Карпи ([en.wikipedia.org/wiki/Jacopo_Berengario_da_Carpi Berengario da Carpi]). Работа посвящена в первую очередь описанию успешного лечения автором перелома затылочной кости у Лоренцо де Медичи, но в ней даны и обобщающие рекомендации.

XVII век

  • Развитие нейроанатомии в XVII веке связано в первую очередь с именем Томаса Уиллиса. Опубликованная им в Лондоне в 1664 г. «Мозговая анатомия» («Cerebri Anatomie») явилась наиболее точным для своего времени руководством. Уиллис также первым предложил термин «неврология», понимая его в чисто анатомическом смысле, то есть как науку о нейронах (а не как клиническую дисциплину).

  • Одновременно с анатомической наукой развивалась хирургическая техника. В книге И. Шульца ([de.wikipedia.org/wiki/Johannes_Scultetus_%28Arzt%29 Johannes Scultetus]), «Armamentarium Chirurgicum», переведенной с латинского на многие языки, приведены описание и изображения множества использовавшихся тогда для трепанации инструментов, среди которых имеются похожие на современные распаторы, элеваторы, кусачки.

XVIII век

  • К началу XVIII века в европейских странах произошел переход от кустарного изготовления медицинских инструментов к промышленному. В России также было налажено изготовление медицинских инструментов, и с 1738 г. все штатные врачи, в том числе военные, имели полноценные (для своего времени) хирургические наборы, включая инструменты для трепанации. В 1744 г. Мартын Шеин издал первый русский анатомический атлас. Трепанация черепа в России традиционно применялась в это время при черепно-мозговых травмах (ЧМТ), владеть ее техникой был обязан каждый дипломированный врач. Среди экзаменационных вопросов по хирургии трепанации черепа уделялось первостепенное значение.

XVIII век

  • Вторая половина XVIII века характеризуется дальнейшим прогрессом медицинской науки и практики. Kонцепция патологической анатомии Дж. Морганьи, связывающая каждую нозологию со специфическим патологическим субстратом, изменила философию всей европейской медицины и в том числе обосновала целесообразность удаления опухоли любой локализации. Первые нейроонкологические операции в истории медицины были выполнены по поводу гиперостотических (вызывающих локальное утолщение кости) или разрушающих кость опухолей свода черепа. Связано это с относительной простотой прижизненной диагностики таких новообразований. Этот опыт был обобщен в 1773 г. выдающимся французским хирургом Антуаном Луи в руководстве «Memoire sur les Tumeurs Fongeuses de la Dure-mere», основанном на 20 случаях, первые из которых датированы серединой XVI века, но в основном операции были произведены либо автором, либо его современниками.

XIX век

  • Однако, несмотря на отдельные исключения, показатели летальности при нейрохирургических вмешательствах и в первой половине XIX века были катастрофическими. Так, в Париже в 1835—1841 гг. скончались все больные, которым производилась трепанация черепа. Бытовало мнение, что трепанация, даже без рассечения твердой мозговой оболочки (ТМО), опаснее собственно ЧМТ, не говоря уже об опухоли; нередко апологетов трепанации обвиняли в психическом нездоровье.
  • В 1807—1808 гг. в Санкт-Петербурге было издано оригинальное «Руководство к преподаванию хирургии» И. Ф. Буша. В разделе «О повреждениях черепа» автор рекомендовал производить рассечение раны мягких тканей c удалением мелких свободно лежащих костных фрагментов, инородных тел и сгустков крови; крупные костные фрагменты рекомендовалось трепанировать, обнаруженным внутричерепным кровоизлияниям «давать выход». Выполнение собственно трепанации, то есть расширения имевшегося костного дефекта, рекомендовалось только при наличии симптомов сдавления мозга, к каковым относились головная боль, судороги, воспаление и лихорадка и при больших кровоизлияниях — сужение зрачка, замедление пульса и нарушения дыхания.
  • В первой половине XIX века в России трепанаций выполнялось немного, в основном — по строго обоснованным показаниям. Так, Н. Ф. Арендт, выполнивший около 1000 больших операций, произвел всего от 15 до 20 трепанаций, после которых выжили 3 раненых. Опубликованное в 1840 г. «Руководство к оперативной хирургии» академика Христиана Саломона (Саломон Х. Х., 1797−1851) явилось квинтэссенцией опыта отечественной хирургии до Пирогова. В отношении повреждений черепа и мозга Саломон придерживался в основном взглядов Буша. Примечательно, что в этом руководстве впервые содержалась рекомендация применять пчелиный воск для гемостаза при трепанации.
  • Вероятно, первая в России операция по поводу внутричерепной опухоли была выполнена в 1844 г. профессором Харьковского университета, венецианцем по происхождению Тито Ванцетти (Tito Vanzetti, 1809−1888). Автор описал наблюдение больного с гигантским новообразованием правой половины головы и основания черепа без признаков нарушения функций мозга. На операции вместо предполагавшейся кисты была обнаружена плотная опухоль, удаленная хирургом в пределах возможного. Больной скончался на 32-е сутки от инфекционных осложнений.
  • Опыт российской хирургии середины XIX века нашел отражение в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н. И. Пирогова, опубликованных в Дрездене в 1865—1866 гг. Николай Иванович Пирогов (1810−1881, рис. 1.12) представил комплексный анализ морфологических изменений и как патофизиологических, так и саногенетических механизмов, сопровождающих черепно-мозговые повреждения. Всего он произвел около 20 трепанаций как в остром, так и в отдаленном периоде черепно-мозговых повреждений. Статистика исходов неясна. Особое значение для развития нейрохирургии сыграл ранний (1851−1854) труд Н. И. Пирогова — известный «ледяной» атлас, заложивший основы топографической анатомии. Опубликованные в 1-й части атласа (1851) рисунки распилов головы поражают точностью и напоминают современные компьютерные томограммы.
  • К середине XIX века была создана анатомическая и техническая база для развития нейрохирургии, накоплен некоторый клинический опыт. Общая анестезия (в 1844 г. Horace Wells, 1815−1848, предложил закись азота; в 1846 г. химик W. T. O. Morton, 1819−1868, и хирург J. C. Warren, 1778−1856, применили эфир; J. Y. Simpson, 1811−1870, в 1847 г. — хлороформ) позволила удлинить время операции и лучше ориентироваться в ране. Однако вскрытие твёрдой мозговой оболочки оставалось шагом, влекущим за собой катастрофические последствия в виде инфекционных осложнений. Лондонский хирург Ч. Балланс (Sir Charles Ballance, 1856−1936) в 1894 г. диагностировавший и успешно удаливший невриному слухового нерва, в Листеровской лекции 1933 г. охарактеризовал ситуацию 70-х годов XIX века как «паралич хирургии … в связи с нагноением, целлюлитом, рожистым воспалением, септицемией, пиемией, острой травматической гангреной и столбняком — болезнями, для которых не существовало средств профилактики и лечения». Показательные операции производились в аудитории на несколько сотен человек. «Хирург оперировал в сюртуке, который … хранился в операционном театре. Он был перепачкан кровью и гноем от прошлых операций. Инструменты лежали на подносе, покрытом зеленым сукном. Когда требовалась лигатура, служитель театра натягивал её левой рукой, держа другой конец в зубах, натирал воском и передавал хирургу».
  • Пожалуй, первая в истории медицины операция удаления диагностированной по клиническим проявлениям менингиомы без конвекситального гиперостоза была произведена в 1884 г. итальянским врачом Ф. Дуранте (Francesco Durante, 1845−1934). Больная выжила и вновь успешно была через 11 лет оперирована по поводу продолженного роста опухоли. Возможность постановки топического диагноза, точность которого значительно возросла с появлением работ В. М. Бехтерева, поставила не менее актуальную и сегодня задачу выбора оптимального хирургического доступа к выявленному объемному образованию. Однако отсутствие каких-либо нейровизуализационных методик делало ее крайне сложной.
  • Оригинальное решение задачи проекции очага на поверхность черепа принадлежит Д. Н. Зернову, который в 1889 году предложил для определения на черепе проекции различных частей мозга прибор, названный энцефалометром. Прибор фиксировался в стандартных точках, практически параллельно орбитомеатальной линии, и обеспечивал сопоставление всех измерений с атласом. До последних десятилетий XIX века все трепанации в мире были резекционными. В 1873 г. Ю. Космовский показал возможность успешного приживления свободного костного лоскута. Немецкий хирург В. Вагнер (Wilhelm Wagner, 1848−1900) в 1889 г. предложил сохранять «ножку» из надкостницы и височной мышцы, обеспечивающую питание костного лоскута, и эта техника на многие годы стала классической.
  • Технически выполнение костно-пластической трепанации черепа до конца XIX века было сложным. Основными инструментами оставались долото и молоток. В 1891 г. профессор Ж. Туасон (Jean Toison) из Лилля (Франция) использовал цепную пилу для соединения фрезевых отверстий. Пила была довольно грубой и широкого применения не получила.
  • Леонардо Джильи (Leonardo Gigli, 1863−1908), акушер из Флоренции, предложил в 1894 г. проволочную пилу для симфизотомии. Как и сейчас, пилы Джильи были одноразовыми. Профессор А. Обалинский (Alfred Obalinski) из Краковского университета вскоре применил пилу Джильи для трепанации.

  • Впервые необходимость выделения нейрохирургии в отдельную специальность обосновал профессор Казанского университета Л. А. Малиновский. В феврале 1893 г. в докладе «К вопросу о хирургическом лечении болезней центральной нервной системы», прочитанном на заседании Общества невропатологов и психиатров при Казанском университете, Малиновский четко сформулировал основные принципы нейрохирургии и поставил вопрос о специальной подготовке хирурга, оперирующего на ЦНС. Практически это положение реализовано В. М. Бехтеревым, по инициативе которого в 1897 г. была открыта Нервная клиника Императорской военно-медицинской академии, впервые в мире включавшая в свою структуру операционную и «обособленное помещение для оперируемых» (то есть нейрохирургические палаты:). Ученик В. М. Бехтерева Людвиг Мартынович Пуссеп — первый в мире профессиональный нейрохирург — внёс большой вклад в становление нейрохирургии как самостоятельной специальности.
  • Однако дальнейшее развитие нейрохирургии сдерживалось отсутствием объективных диагностических методов, что вело к большому числу ошибок. Открытие 8 ноября 1895 г. К. Рентгеном Х-лучей принципиально изменило возможности прижизненной диагностики различных заболеваний, включая патологические процессы в полости черепа.

XX век

  • Большой вклад в развитие нейрохирургической техники внёс Тьери де Мартель (Thierry de Martel, 1875−1940). Основными его изобретениями являются предложенные в 1908 г. применяемый доныне металлический проводник для пилы Джильи и электрический трепан, самоудерживающийся ретрактор, специальный хирургический стол для операций в сидячем положении и соответствующее кресло для хирурга. Также де Мартель впервые применил кинодокументацию операций и одним из первых — интраоперационную фотографию.
  • Одним из основоположников мировой нейрохирургии признан Х. Кушинг. Его работы по лечению опухолей гипофиза (1912), мосто-мозжечкового угла (1917) и внутричерепных менингиом (1938) стали классическими и для современных нейрохирургов. Предложенные Х. Кушингом вакуумный аспиратор, промывание раны в ходе операции физиологическим раствором, ватные полоски для защиты мозга и многие другие инновации и сегодня используются в ходе нейрохирургических вмешательств.

  • Многим обязана современная нейрохирургия и другому американскому нейрохирургу — У. Денди. Он учился у Кушинга, затем стал работать самостоятельно и добился блестящих результатов, в первую очередь в плане радикальности нейроонкологических вмешательств. Он впервые разработал и реализовал концепцию палаты пробуждения, оснащённой соответствующей аппаратурой и постоянным сестринским постом. Не менее важным вкладом Денди в нейрохирургию, чем хирургические достижения, явилась разработка таких диагностических методов, как пневмовентрикулография (1918) и пневмоэнцефалография с эндолюмбальным введением воздуха (1919). Эти методы кардинально изменили ситуацию с диагностикой различных поражений мозга.
  • Следующим революционным изобретением в нейрохирургии явилась разработанная в 1927—1934 гг. Э. Монишем (Antonio Caetano de Abreu Freire Egas Moniz, 1874−1955) методика церебральной ангиографии, обеспечившая возможность точной диагностики и дифференцированного лечения поражений сосудов мозга. Основываясь на данных церебральной ангиографии, У. Денди в 1936 г. впервые осуществил клипирование внутричерепной артериальной аневризмы.
  • Первая мировая война вновь заставила решать вопросы оказания помощи раненым с поражением нервной системы. В 1915 г. в России был создан первый в мире специализированный госпиталь для пострадавших с травмой нервной системы — Петроградский первый местный военный лазарет им. Н. И. Пирогова для нервнораненых (на 900 коек). Важным этапом развития нейрохирургии в России стало создание А. Л. Поленовым (1871−1947, см. рис. 1.18) в 1917 г. в Петрограде Физико-хирургического института, преобразованного в 1924 г. в Государственный травматологический институт с нейрохирургическим отделением, которое он возглавил в 1931 г. Благодаря усилиям ученика Л. И. Пуссепа А. Г. Молоткова (1874−1950), в 1925 г. был основан Институт хирургической невропатологии, после слияния которого с нейрохирургическим отделением Травматологического института в 1938 г. был создан Российский нейрохирургический институт, носящий в настоящее время имя А. Л. Поленова.
  • В начале 20-х годов в СССР стали открываться нейрохирургические отделения на базе хирургических или неврологических клиник (В. Н. Шамов и А. М. Гринштейн в 1923 г. в Харькове, В. Н. Шамов и С. С. Гольдман в 1924 г. в Военно-медицинской академии в Ленинграде, С. И. Спасокукоцкий и А. Н. Бакулев в 1924 г. в Саратове, П. О. Эмдин и В. А. Никольский в 1925 г. в Ростове-на-Дону и др.), в которых работали общие хирурги и невропатологи. Был опубликован ряд руководств, из которых необходимо отметить сыгравшее большую роль в повышении качества неврологической диагностики руководство В. В. Крамера «Учение о локализациях» (1929).
  • Особое значение для отечественной нейрохирургии имело создание Н. Н. Бурденко (1876−1946) в 1924 г. на базе Клиники факультетской хирургии 1-го Московского медицинского института нейрохирургических палат. Верно оценив перспективы новой специальности и подготовив группу специалистов, в 1929 г. Н. Н. Бурденко с В. В. Крамером на базе Государственного рентгеновского института организовали нейрохирургическую клинику, превратившуюся в 1932 г. в Центральный нейрохирургический научно-исследовательский институт (ныне — Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко).
  • Сложившаяся в Советском Союзе система оказания нейрохирургической помощи обеспечила возможность планирования научных исследований, организацию обучения и стандартизацию лечебно-диагностических мероприятий в масштабах всей огромной страны. Для этой цели при Центральном нейрохирургическом институте был создан Нейрохирургический совет, на основе которого возникло Общество нейрохирургов СССР и затем — России. В 1937 г. усилиями Н. Н. Бурденко был создан журнал «Вопросы нейрохирургии».
  • В военные и послевоенные годы основное внимание, естественно, уделялось лечению повреждений ЦНС. Колоссальный экономический ущерб не мог не затормозить развитие такой высокотехнологичной науки, как нейрохирургия.
  • Радикально изменило нейрохирургию предложение В. Хауз (W.F. House) использовать для операций на мозге микроскоп и специальный микрохирургический инструментарий (1963). Практически одновременно операционный микроскоп стали использовать W. Lougheed, Th. Kurze, R. Rand, J. Jacobson, M. G. Yasargil и другие нейрохирурги. Существенную роль сыграло предложение Л. Малис (L.I. Malis) использовать для остановки кровотечения биполярную коагуляцию.
  • Значительный вклад в развитие способов лечения поражений сосудов мозга, в первую очередь — артериальных и артериовенозных аневризм, внесли Ч. Дрейк (Ch. Drake, Канада), М. Яшаргил (M.G. Yasargil, Швейцария), К. Сугита (K. Sugita, Япония). Прорыв в сосудистой хирургии связан с изобретением в 1971 г. Ф. А. Сербиненко отделяемого баллон-катетера. Технология эндовазальных вмешательств успешно совершенствуется и все шире используется для лечения целого ряда сосудистых заболеваний ЦНС, включая такие опасные, как артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации.
  • Одновременно с общей нейрохирургией с середины прошлого столетия как относительно самостоятельный ее раздел стала развиваться педиатрическая нейрохирургия. В нашей стране пионером педиатрической нейрохирургии был А. А. Арендт, возглавивший первое в СССР детское нейрохирургическое отделение. Важным для развития педиатрической нейрохирургии было предложение ряда авторов использовать для лечения гидроцефалии — распространенного в детском возрасте заболевания — клапанных шунтирующих систем, обеспечивающих отведение ликвора за пределы ЦНС (в венозную систему, в брюшную полость).
  • К числу технических нововведений, существенно расширивших возможности лечения заболеваний нервной системы, необходимо отнести использование эндоскопических методик.
  • Истинный «прорыв» в развитии нейрохирургии связан с появлением нейровизуализационных методик — КТ (G. Hounsfield, J. Ambrose, 1971), цифровой ангиографии и затем — МРТ. Возможность визуализации патологического очага позволила применять щадящие, минимально инвазивные доступы, что существенно снизило летальность и повысило качество жизни больных после нейрохирургических вмешательств. Одновременно появилась возможность при проведении стереотаксических вмешательств опираться не на усредненные данные атласов, а воздействовать на индивидуально определенную «мишень».
  • Компьютеризация медицинских приборов привела не только к расширению возможностей диагностики, но и к созданию новых имплантируемых компьютерных устройств, применяемых в лечении боли, гиперкинезов, спастичности, нарушений слуха.
  • Развитие нейрохирургии во второй половине XX века обеспечило техническую возможность вмешательства на любых структурах центральной и периферической нервной системы (ПНС). Однако понятно, что злокачественный характер большинства внутричерепных опухолей не позволяет рассчитывать на хирургию как на единственный способ лечения.
  • В этих условиях интенсивно развиваются прецизионные, стереотаксически ориентированные лучевые методики, позволяющие подвести к очагу патологического процесса высокую дозу лучевой энергии при минимальном воздействии на здоровые ткани: предложенный Л. Лексел (L. Lexell) в 1951 г. гамма-нож, линейные ускорители и установки, обеспечивающие облучение пучком протонов или более тяжелых частиц.
  • Наконец, существенную роль в развитии нейрохирургии сыграло развитие фармацевтической промышленности, обеспечившей врачей как средствами борьбы с отеком мозга, противосудорожными и многими другими препаратами, так и цитостатиками, успешно применяемыми в лечении ранее неизлечимых опухолей ЦНС, например медуллобластомы.

Основные подразделы

Методы исследования

Основные

Электрофизиологические

Ультразвуковые

Томографические

Оборудование и инструменты

Операционные микроскопы

Предназначены для открытых операций на спинном и головном мозге. Универсальные операционные микроскопы OPMI Vario 700 и OPMI Pentero 900 марки ZEISS меняют конфигурацию, оптимально подстраиваясь под решение конкретных задач.


  • Микроскоп OPMI Vario 700 оснащён автоматической системой Video SpeedFocus, формирующей изображения в самом высоком качестве. Мощности в 180 и 300 Вт достаточно для освещения наиболее удалённых операционных полей.


  • Микроскоп OPMI Pentero 900 снабжён различными инновационными системами и программами, позволяющими, в частности, легко и быстро удалять воздух из-под стерильного чехла, производить анализ скорости кровотока, а также регистрировать и обрабатывать видео в полном объёме, с высоким качеством разрешения.

Ультразвуковые датчики

Используются в целях исследования черепа, производимого через трепанационное отверстие.


Инструментарий

Набор инструментов для операций включает в себя множество позиций: микроинструменты, шпатели, костные кусачки, распаторы, канюли, клипсы для аневризм, шунтирующие и фиксирующие системы, диссекторы и многое другое

  • Канюли Кушинга используются для пункции мозга. С их помощью прокалывается вещество мозга и производится отсасывание шприцем внутримозговых гематом.
  • Медицинские шпатели различной длины и ширины применяются при открытых операциях на головном мозге. Для внутримозговых вмешательств используются шпатели с лампочкой на конце.
  • С помощью пневматического трепана осуществляется распил кости заданного размера и формы.
  • Костные щипцы-кусачки разной формы и конструкции используют при операциях, затрагивающих кости черепа или позвоночника.

Помимо нейрохирургических инструментов врач-специалист должен быть обеспечен широким ассортиментом одноразового оборудования и расходных материалов для нейрохирургии, в том числе гемостатическими, шовными антибактериальными материалами и дезинфицирующими средствами.

Вспомогательные материалы

Вспомогательные материалы, в частности смолы, заплатки, иглы, применяются в нейрохирургии для послеоперационной обработки поверхностей и швов.

  • Биологические заплатки Lyoplant от AESCULAP изготовлены из коллагена и бесследно рассасываются в течение определенного периода после нейрохирургического вмешательства.
  • Нерассасывающиеся заплатки Neuro-Patch изготовлены из синтетического материала — микропористого полиуретана высокой степени очистки.

Проблемы и достижения

Современная нейрохирургия занимается проблемами оперативного и неоперативного лечения довольно широкого ряда заболеваний нервной системы. Сюда относится и лечение опухолей головного и спинного мозга, и травмы центральной нервной системы, а также периферических нервов, инфекции нервной системы, аномалии ее развития.

Одной из актуальных проблем на сегодня является также проблема остеохондроза и позвоночных грыж. В настоящее время операции по поводу грыж межпозвоночных дисков проводятся с применением эндоскопической техники, которая позволяет выполнять минимально инвазивные операции без разреза, с помощью проколов.

Не менее серьезным направлением нейрохирургии является лечение нарушений кровообращения головного мозга, куда относятся инсульты. Современные направления в развитии сосудистой хирургии позволили достичь определенных успехов в реконструктивной хирургии нарушений мозгового кровообращения. Это такие методы, как каротидная эндартерэктомия, при котором из просвета сонной артерии удаляется атероматозная бляшка, наложение экстраинтракраниальных анастомозов с обеспечением головного мозга дополнительным источником кровоснабжения, а также баллонная ангиопластика и стентирование соответствующих сосудов.

Еще одним из достижений современной нейрохирургии является оперативное лечение эпилепсии. Если раньше это заболевание лечилось исключительно медикаментозной терапией, что не всегда венчалось успехом, то сейчас с развитием стереотаксических методов свое развитие получило оперативное лечение эпилепсии.

Весьма важной проблемой нейрохирургии остается лечение опухолей головного мозга. Кроме хирургического метода, который поводится с обязательной краниотомией для доступа к опухоли, широко применяются радиохирургические методы — так называемая стереотаксическая радиохирургия. Этот метод подразумевает облучение опухоли под разными углами мощным потоком радиационного излучения. Заслуженным авторитетом в лечении опухолей головного мозга пользуется нейрохирургия Германии.

Развитие нейрохирургии тесно связно с достижениями в диагностике, с появлением таких методов, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые методы исследования. Без данных методов были бы невозможны многие методы лечения нейрохирургической патологии.

Дальнейшие перспективы

По состоянию на 2016 г. нейрохирургия является бурно развиваюшейся отраслью медицины и раскрывает широкие горизонты в изучении нервной системы, диагностировании её патологий и оперативном устранении последних.

В 2017 г. предположительно будет осуществлена трансплантация мозга реализатором которой станет итальянский хирург Серджио Канаверо. Данная операция обещает прорыв в медицине и позволит проводить ранее невозможные хирургические вмешательства.

Нейрохирургия в России

Крупнейшими медицинскими организациями России в области нейрохирургии являются:

Использование гибридных операционных в нейрохирургии

Гибридная операционная используется в нейрохирургии например при транспедикулярном остеосинтезе[1] и при операциях по устранению аневризмы сосудов головного мозга. В обоих случаях гибридная операционная показала существенное преимущество по сравнению с традиционными методами хирургии.[2][3] При транспедикулярном остеосинтезе использование навигационной системы может ещё больше повысить качество результата.

Ассоциации и общества

Ассоциация нейрохирургов России — основана в 1993 году. Президент Ассоциации — академик РАН, профессор А. Н. Коновалов.[4]

Интернет-сообщество нейрохирургов России — основано в 2009 году.[5]

Московское общество нейрохирургов[6]

Напишите отзыв о статье "Нейрохирургия"

Примечания

  1. Raftopoulos, Christian [www.youtube.com/watch?v=S2eZdaCK5rY Robotic 3D Imaging for Spinal Fusion - Live Case]. YouTube. Проверено 14 сентября 2012. [www.webcitation.org/6AuTwE0Ob Архивировано из первоисточника 30 сентября 2012].
  2. (2006) «The Utility of DynaCT in Neuroendovascular Procedures». American Journal of Neuroradiology 27: 330–332.
  3. (March 2008) «Dynact Soft-Tissue Visualization Using An Angiographic C-Arm System: Initial Clinical Experience in the Operating Room». Neurosurgery 62 (3): 266–272. DOI:10.1227/01.neu.0000317403.23713.92.
  4. [ruans.org/ Ассоциация нейрохирургов России]. ruans.org. Проверено 23 октября 2015.
  5. [neuro-online.ru/ Интернет-сообщество нейрохирургов России]. neuro-online.ru. Проверено 28 октября 2015.
  6. [www.nsi.ru/scientificactivity/01/societyofneurosurgeons/ Московское общество нейрохирургов]. www.nsi.ru. Проверено 28 октября 2015.


Отрывок, характеризующий Нейрохирургия

К десяти часам уже человек двадцать унесли с батареи; два орудия были разбиты, чаще и чаще на батарею попадали снаряды и залетали, жужжа и свистя, дальние пули. Но люди, бывшие на батарее, как будто не замечали этого; со всех сторон слышался веселый говор и шутки.
– Чиненка! – кричал солдат на приближающуюся, летевшую со свистом гранату. – Не сюда! К пехотным! – с хохотом прибавлял другой, заметив, что граната перелетела и попала в ряды прикрытия.
– Что, знакомая? – смеялся другой солдат на присевшего мужика под пролетевшим ядром.
Несколько солдат собрались у вала, разглядывая то, что делалось впереди.
– И цепь сняли, видишь, назад прошли, – говорили они, указывая через вал.
– Свое дело гляди, – крикнул на них старый унтер офицер. – Назад прошли, значит, назади дело есть. – И унтер офицер, взяв за плечо одного из солдат, толкнул его коленкой. Послышался хохот.
– К пятому орудию накатывай! – кричали с одной стороны.
– Разом, дружнее, по бурлацки, – слышались веселые крики переменявших пушку.
– Ай, нашему барину чуть шляпку не сбила, – показывая зубы, смеялся на Пьера краснорожий шутник. – Эх, нескладная, – укоризненно прибавил он на ядро, попавшее в колесо и ногу человека.
– Ну вы, лисицы! – смеялся другой на изгибающихся ополченцев, входивших на батарею за раненым.
– Аль не вкусна каша? Ах, вороны, заколянились! – кричали на ополченцев, замявшихся перед солдатом с оторванной ногой.
– Тое кое, малый, – передразнивали мужиков. – Страсть не любят.
Пьер замечал, как после каждого попавшего ядра, после каждой потери все более и более разгоралось общее оживление.
Как из придвигающейся грозовой тучи, чаще и чаще, светлее и светлее вспыхивали на лицах всех этих людей (как бы в отпор совершающегося) молнии скрытого, разгорающегося огня.
Пьер не смотрел вперед на поле сражения и не интересовался знать о том, что там делалось: он весь был поглощен в созерцание этого, все более и более разгорающегося огня, который точно так же (он чувствовал) разгорался и в его душе.
В десять часов пехотные солдаты, бывшие впереди батареи в кустах и по речке Каменке, отступили. С батареи видно было, как они пробегали назад мимо нее, неся на ружьях раненых. Какой то генерал со свитой вошел на курган и, поговорив с полковником, сердито посмотрев на Пьера, сошел опять вниз, приказав прикрытию пехоты, стоявшему позади батареи, лечь, чтобы менее подвергаться выстрелам. Вслед за этим в рядах пехоты, правее батареи, послышался барабан, командные крики, и с батареи видно было, как ряды пехоты двинулись вперед.
Пьер смотрел через вал. Одно лицо особенно бросилось ему в глаза. Это был офицер, который с бледным молодым лицом шел задом, неся опущенную шпагу, и беспокойно оглядывался.
Ряды пехотных солдат скрылись в дыму, послышался их протяжный крик и частая стрельба ружей. Через несколько минут толпы раненых и носилок прошли оттуда. На батарею еще чаще стали попадать снаряды. Несколько человек лежали неубранные. Около пушек хлопотливее и оживленнее двигались солдаты. Никто уже не обращал внимания на Пьера. Раза два на него сердито крикнули за то, что он был на дороге. Старший офицер, с нахмуренным лицом, большими, быстрыми шагами переходил от одного орудия к другому. Молоденький офицерик, еще больше разрумянившись, еще старательнее командовал солдатами. Солдаты подавали заряды, поворачивались, заряжали и делали свое дело с напряженным щегольством. Они на ходу подпрыгивали, как на пружинах.
Грозовая туча надвинулась, и ярко во всех лицах горел тот огонь, за разгоранием которого следил Пьер. Он стоял подле старшего офицера. Молоденький офицерик подбежал, с рукой к киверу, к старшему.
– Имею честь доложить, господин полковник, зарядов имеется только восемь, прикажете ли продолжать огонь? – спросил он.
– Картечь! – не отвечая, крикнул старший офицер, смотревший через вал.
Вдруг что то случилось; офицерик ахнул и, свернувшись, сел на землю, как на лету подстреленная птица. Все сделалось странно, неясно и пасмурно в глазах Пьера.
Одно за другим свистели ядра и бились в бруствер, в солдат, в пушки. Пьер, прежде не слыхавший этих звуков, теперь только слышал одни эти звуки. Сбоку батареи, справа, с криком «ура» бежали солдаты не вперед, а назад, как показалось Пьеру.
Ядро ударило в самый край вала, перед которым стоял Пьер, ссыпало землю, и в глазах его мелькнул черный мячик, и в то же мгновенье шлепнуло во что то. Ополченцы, вошедшие было на батарею, побежали назад.
– Все картечью! – кричал офицер.
Унтер офицер подбежал к старшему офицеру и испуганным шепотом (как за обедом докладывает дворецкий хозяину, что нет больше требуемого вина) сказал, что зарядов больше не было.
– Разбойники, что делают! – закричал офицер, оборачиваясь к Пьеру. Лицо старшего офицера было красно и потно, нахмуренные глаза блестели. – Беги к резервам, приводи ящики! – крикнул он, сердито обходя взглядом Пьера и обращаясь к своему солдату.
– Я пойду, – сказал Пьер. Офицер, не отвечая ему, большими шагами пошел в другую сторону.
– Не стрелять… Выжидай! – кричал он.
Солдат, которому приказано было идти за зарядами, столкнулся с Пьером.
– Эх, барин, не место тебе тут, – сказал он и побежал вниз. Пьер побежал за солдатом, обходя то место, на котором сидел молоденький офицерик.
Одно, другое, третье ядро пролетало над ним, ударялось впереди, с боков, сзади. Пьер сбежал вниз. «Куда я?» – вдруг вспомнил он, уже подбегая к зеленым ящикам. Он остановился в нерешительности, идти ему назад или вперед. Вдруг страшный толчок откинул его назад, на землю. В то же мгновенье блеск большого огня осветил его, и в то же мгновенье раздался оглушающий, зазвеневший в ушах гром, треск и свист.
Пьер, очнувшись, сидел на заду, опираясь руками о землю; ящика, около которого он был, не было; только валялись зеленые обожженные доски и тряпки на выжженной траве, и лошадь, трепля обломками оглобель, проскакала от него, а другая, так же как и сам Пьер, лежала на земле и пронзительно, протяжно визжала.


Пьер, не помня себя от страха, вскочил и побежал назад на батарею, как на единственное убежище от всех ужасов, окружавших его.
В то время как Пьер входил в окоп, он заметил, что на батарее выстрелов не слышно было, но какие то люди что то делали там. Пьер не успел понять того, какие это были люди. Он увидел старшего полковника, задом к нему лежащего на валу, как будто рассматривающего что то внизу, и видел одного, замеченного им, солдата, который, прорываясь вперед от людей, державших его за руку, кричал: «Братцы!» – и видел еще что то странное.
Но он не успел еще сообразить того, что полковник был убит, что кричавший «братцы!» был пленный, что в глазах его был заколон штыком в спину другой солдат. Едва он вбежал в окоп, как худощавый, желтый, с потным лицом человек в синем мундире, со шпагой в руке, набежал на него, крича что то. Пьер, инстинктивно обороняясь от толчка, так как они, не видав, разбежались друг против друга, выставил руки и схватил этого человека (это был французский офицер) одной рукой за плечо, другой за гордо. Офицер, выпустив шпагу, схватил Пьера за шиворот.
Несколько секунд они оба испуганными глазами смотрели на чуждые друг другу лица, и оба были в недоумении о том, что они сделали и что им делать. «Я ли взят в плен или он взят в плен мною? – думал каждый из них. Но, очевидно, французский офицер более склонялся к мысли, что в плен взят он, потому что сильная рука Пьера, движимая невольным страхом, все крепче и крепче сжимала его горло. Француз что то хотел сказать, как вдруг над самой головой их низко и страшно просвистело ядро, и Пьеру показалось, что голова французского офицера оторвана: так быстро он согнул ее.
Пьер тоже нагнул голову и отпустил руки. Не думая более о том, кто кого взял в плен, француз побежал назад на батарею, а Пьер под гору, спотыкаясь на убитых и раненых, которые, казалось ему, ловят его за ноги. Но не успел он сойти вниз, как навстречу ему показались плотные толпы бегущих русских солдат, которые, падая, спотыкаясь и крича, весело и бурно бежали на батарею. (Это была та атака, которую себе приписывал Ермолов, говоря, что только его храбрости и счастью возможно было сделать этот подвиг, и та атака, в которой он будто бы кидал на курган Георгиевские кресты, бывшие у него в кармане.)
Французы, занявшие батарею, побежали. Наши войска с криками «ура» так далеко за батарею прогнали французов, что трудно было остановить их.
С батареи свезли пленных, в том числе раненого французского генерала, которого окружили офицеры. Толпы раненых, знакомых и незнакомых Пьеру, русских и французов, с изуродованными страданием лицами, шли, ползли и на носилках неслись с батареи. Пьер вошел на курган, где он провел более часа времени, и из того семейного кружка, который принял его к себе, он не нашел никого. Много было тут мертвых, незнакомых ему. Но некоторых он узнал. Молоденький офицерик сидел, все так же свернувшись, у края вала, в луже крови. Краснорожий солдат еще дергался, но его не убирали.
Пьер побежал вниз.
«Нет, теперь они оставят это, теперь они ужаснутся того, что они сделали!» – думал Пьер, бесцельно направляясь за толпами носилок, двигавшихся с поля сражения.
Но солнце, застилаемое дымом, стояло еще высоко, и впереди, и в особенности налево у Семеновского, кипело что то в дыму, и гул выстрелов, стрельба и канонада не только не ослабевали, но усиливались до отчаянности, как человек, который, надрываясь, кричит из последних сил.


Главное действие Бородинского сражения произошло на пространстве тысячи сажен между Бородиным и флешами Багратиона. (Вне этого пространства с одной стороны была сделана русскими в половине дня демонстрация кавалерией Уварова, с другой стороны, за Утицей, было столкновение Понятовского с Тучковым; но это были два отдельные и слабые действия в сравнении с тем, что происходило в середине поля сражения.) На поле между Бородиным и флешами, у леса, на открытом и видном с обеих сторон протяжении, произошло главное действие сражения, самым простым, бесхитростным образом.
Сражение началось канонадой с обеих сторон из нескольких сотен орудий.
Потом, когда дым застлал все поле, в этом дыму двинулись (со стороны французов) справа две дивизии, Дессе и Компана, на флеши, и слева полки вице короля на Бородино.
От Шевардинского редута, на котором стоял Наполеон, флеши находились на расстоянии версты, а Бородино более чем в двух верстах расстояния по прямой линии, и поэтому Наполеон не мог видеть того, что происходило там, тем более что дым, сливаясь с туманом, скрывал всю местность. Солдаты дивизии Дессе, направленные на флеши, были видны только до тех пор, пока они не спустились под овраг, отделявший их от флеш. Как скоро они спустились в овраг, дым выстрелов орудийных и ружейных на флешах стал так густ, что застлал весь подъем той стороны оврага. Сквозь дым мелькало там что то черное – вероятно, люди, и иногда блеск штыков. Но двигались ли они или стояли, были ли это французы или русские, нельзя было видеть с Шевардинского редута.
Солнце взошло светло и било косыми лучами прямо в лицо Наполеона, смотревшего из под руки на флеши. Дым стлался перед флешами, и то казалось, что дым двигался, то казалось, что войска двигались. Слышны были иногда из за выстрелов крики людей, но нельзя было знать, что они там делали.
Наполеон, стоя на кургане, смотрел в трубу, и в маленький круг трубы он видел дым и людей, иногда своих, иногда русских; но где было то, что он видел, он не знал, когда смотрел опять простым глазом.
Он сошел с кургана и стал взад и вперед ходить перед ним.
Изредка он останавливался, прислушивался к выстрелам и вглядывался в поле сражения.
Не только с того места внизу, где он стоял, не только с кургана, на котором стояли теперь некоторые его генералы, но и с самых флешей, на которых находились теперь вместе и попеременно то русские, то французские, мертвые, раненые и живые, испуганные или обезумевшие солдаты, нельзя было понять того, что делалось на этом месте. В продолжение нескольких часов на этом месте, среди неумолкаемой стрельбы, ружейной и пушечной, то появлялись одни русские, то одни французские, то пехотные, то кавалерийские солдаты; появлялись, падали, стреляли, сталкивались, не зная, что делать друг с другом, кричали и бежали назад.
С поля сражения беспрестанно прискакивали к Наполеону его посланные адъютанты и ординарцы его маршалов с докладами о ходе дела; но все эти доклады были ложны: и потому, что в жару сражения невозможно сказать, что происходит в данную минуту, и потому, что многие адъютапты не доезжали до настоящего места сражения, а передавали то, что они слышали от других; и еще потому, что пока проезжал адъютант те две три версты, которые отделяли его от Наполеона, обстоятельства изменялись и известие, которое он вез, уже становилось неверно. Так от вице короля прискакал адъютант с известием, что Бородино занято и мост на Колоче в руках французов. Адъютант спрашивал у Наполеона, прикажет ли он пореходить войскам? Наполеон приказал выстроиться на той стороне и ждать; но не только в то время как Наполеон отдавал это приказание, но даже когда адъютант только что отъехал от Бородина, мост уже был отбит и сожжен русскими, в той самой схватке, в которой участвовал Пьер в самом начале сраженья.
Прискакавший с флеш с бледным испуганным лицом адъютант донес Наполеону, что атака отбита и что Компан ранен и Даву убит, а между тем флеши были заняты другой частью войск, в то время как адъютанту говорили, что французы были отбиты, и Даву был жив и только слегка контужен. Соображаясь с таковыми необходимо ложными донесениями, Наполеон делал свои распоряжения, которые или уже были исполнены прежде, чем он делал их, или же не могли быть и не были исполняемы.
Маршалы и генералы, находившиеся в более близком расстоянии от поля сражения, но так же, как и Наполеон, не участвовавшие в самом сражении и только изредка заезжавшие под огонь пуль, не спрашиваясь Наполеона, делали свои распоряжения и отдавали свои приказания о том, куда и откуда стрелять, и куда скакать конным, и куда бежать пешим солдатам. Но даже и их распоряжения, точно так же как распоряжения Наполеона, точно так же в самой малой степени и редко приводились в исполнение. Большей частью выходило противное тому, что они приказывали. Солдаты, которым велено было идти вперед, подпав под картечный выстрел, бежали назад; солдаты, которым велено было стоять на месте, вдруг, видя против себя неожиданно показавшихся русских, иногда бежали назад, иногда бросались вперед, и конница скакала без приказания догонять бегущих русских. Так, два полка кавалерии поскакали через Семеновский овраг и только что въехали на гору, повернулись и во весь дух поскакали назад. Так же двигались и пехотные солдаты, иногда забегая совсем не туда, куда им велено было. Все распоряжение о том, куда и когда подвинуть пушки, когда послать пеших солдат – стрелять, когда конных – топтать русских пеших, – все эти распоряжения делали сами ближайшие начальники частей, бывшие в рядах, не спрашиваясь даже Нея, Даву и Мюрата, не только Наполеона. Они не боялись взыскания за неисполнение приказания или за самовольное распоряжение, потому что в сражении дело касается самого дорогого для человека – собственной жизни, и иногда кажется, что спасение заключается в бегстве назад, иногда в бегстве вперед, и сообразно с настроением минуты поступали эти люди, находившиеся в самом пылу сражения. В сущности же, все эти движения вперед и назад не облегчали и не изменяли положения войск. Все их набегания и наскакивания друг на друга почти не производили им вреда, а вред, смерть и увечья наносили ядра и пули, летавшие везде по тому пространству, по которому метались эти люди. Как только эти люди выходили из того пространства, по которому летали ядра и пули, так их тотчас же стоявшие сзади начальники формировали, подчиняли дисциплине и под влиянием этой дисциплины вводили опять в область огня, в которой они опять (под влиянием страха смерти) теряли дисциплину и метались по случайному настроению толпы.


Генералы Наполеона – Даву, Ней и Мюрат, находившиеся в близости этой области огня и даже иногда заезжавшие в нее, несколько раз вводили в эту область огня стройные и огромные массы войск. Но противно тому, что неизменно совершалось во всех прежних сражениях, вместо ожидаемого известия о бегстве неприятеля, стройные массы войск возвращались оттуда расстроенными, испуганными толпами. Они вновь устроивали их, но людей все становилось меньше. В половине дня Мюрат послал к Наполеону своего адъютанта с требованием подкрепления.
Наполеон сидел под курганом и пил пунш, когда к нему прискакал адъютант Мюрата с уверениями, что русские будут разбиты, ежели его величество даст еще дивизию.
– Подкрепления? – сказал Наполеон с строгим удивлением, как бы не понимая его слов и глядя на красивого мальчика адъютанта с длинными завитыми черными волосами (так же, как носил волоса Мюрат). «Подкрепления! – подумал Наполеон. – Какого они просят подкрепления, когда у них в руках половина армии, направленной на слабое, неукрепленное крыло русских!»
– Dites au roi de Naples, – строго сказал Наполеон, – qu'il n'est pas midi et que je ne vois pas encore clair sur mon echiquier. Allez… [Скажите неаполитанскому королю, что теперь еще не полдень и что я еще не ясно вижу на своей шахматной доске. Ступайте…]
Красивый мальчик адъютанта с длинными волосами, не отпуская руки от шляпы, тяжело вздохнув, поскакал опять туда, где убивали людей.
Наполеон встал и, подозвав Коленкура и Бертье, стал разговаривать с ними о делах, не касающихся сражения.
В середине разговора, который начинал занимать Наполеона, глаза Бертье обратились на генерала с свитой, который на потной лошади скакал к кургану. Это был Бельяр. Он, слезши с лошади, быстрыми шагами подошел к императору и смело, громким голосом стал доказывать необходимость подкреплений. Он клялся честью, что русские погибли, ежели император даст еще дивизию.
Наполеон вздернул плечами и, ничего не ответив, продолжал свою прогулку. Бельяр громко и оживленно стал говорить с генералами свиты, окружившими его.
– Вы очень пылки, Бельяр, – сказал Наполеон, опять подходя к подъехавшему генералу. – Легко ошибиться в пылу огня. Поезжайте и посмотрите, и тогда приезжайте ко мне.
Не успел еще Бельяр скрыться из вида, как с другой стороны прискакал новый посланный с поля сражения.
– Eh bien, qu'est ce qu'il y a? [Ну, что еще?] – сказал Наполеон тоном человека, раздраженного беспрестанными помехами.
– Sire, le prince… [Государь, герцог…] – начал адъютант.
– Просит подкрепления? – с гневным жестом проговорил Наполеон. Адъютант утвердительно наклонил голову и стал докладывать; но император отвернулся от него, сделав два шага, остановился, вернулся назад и подозвал Бертье. – Надо дать резервы, – сказал он, слегка разводя руками. – Кого послать туда, как вы думаете? – обратился он к Бертье, к этому oison que j'ai fait aigle [гусенку, которого я сделал орлом], как он впоследствии называл его.
– Государь, послать дивизию Клапареда? – сказал Бертье, помнивший наизусть все дивизии, полки и батальоны.
Наполеон утвердительно кивнул головой.
Адъютант поскакал к дивизии Клапареда. И чрез несколько минут молодая гвардия, стоявшая позади кургана, тронулась с своего места. Наполеон молча смотрел по этому направлению.
– Нет, – обратился он вдруг к Бертье, – я не могу послать Клапареда. Пошлите дивизию Фриана, – сказал он.
Хотя не было никакого преимущества в том, чтобы вместо Клапареда посылать дивизию Фриана, и даже было очевидное неудобство и замедление в том, чтобы остановить теперь Клапареда и посылать Фриана, но приказание было с точностью исполнено. Наполеон не видел того, что он в отношении своих войск играл роль доктора, который мешает своими лекарствами, – роль, которую он так верно понимал и осуждал.
Дивизия Фриана, так же как и другие, скрылась в дыму поля сражения. С разных сторон продолжали прискакивать адъютанты, и все, как бы сговорившись, говорили одно и то же. Все просили подкреплений, все говорили, что русские держатся на своих местах и производят un feu d'enfer [адский огонь], от которого тает французское войско.
Наполеон сидел в задумчивости на складном стуле.
Проголодавшийся с утра m r de Beausset, любивший путешествовать, подошел к императору и осмелился почтительно предложить его величеству позавтракать.
– Я надеюсь, что теперь уже я могу поздравить ваше величество с победой, – сказал он.
Наполеон молча отрицательно покачал головой. Полагая, что отрицание относится к победе, а не к завтраку, m r de Beausset позволил себе игриво почтительно заметить, что нет в мире причин, которые могли бы помешать завтракать, когда можно это сделать.
– Allez vous… [Убирайтесь к…] – вдруг мрачно сказал Наполеон и отвернулся. Блаженная улыбка сожаления, раскаяния и восторга просияла на лице господина Боссе, и он плывущим шагом отошел к другим генералам.
Наполеон испытывал тяжелое чувство, подобное тому, которое испытывает всегда счастливый игрок, безумно кидавший свои деньги, всегда выигрывавший и вдруг, именно тогда, когда он рассчитал все случайности игры, чувствующий, что чем более обдуман его ход, тем вернее он проигрывает.
Войска были те же, генералы те же, те же были приготовления, та же диспозиция, та же proclamation courte et energique [прокламация короткая и энергическая], он сам был тот же, он это знал, он знал, что он был даже гораздо опытнее и искуснее теперь, чем он был прежде, даже враг был тот же, как под Аустерлицем и Фридландом; но страшный размах руки падал волшебно бессильно.
Все те прежние приемы, бывало, неизменно увенчиваемые успехом: и сосредоточение батарей на один пункт, и атака резервов для прорвания линии, и атака кавалерии des hommes de fer [железных людей], – все эти приемы уже были употреблены, и не только не было победы, но со всех сторон приходили одни и те же известия об убитых и раненых генералах, о необходимости подкреплений, о невозможности сбить русских и о расстройстве войск.
Прежде после двух трех распоряжений, двух трех фраз скакали с поздравлениями и веселыми лицами маршалы и адъютанты, объявляя трофеями корпуса пленных, des faisceaux de drapeaux et d'aigles ennemis, [пуки неприятельских орлов и знамен,] и пушки, и обозы, и Мюрат просил только позволения пускать кавалерию для забрания обозов. Так было под Лоди, Маренго, Арколем, Иеной, Аустерлицем, Ваграмом и так далее, и так далее. Теперь же что то странное происходило с его войсками.
Несмотря на известие о взятии флешей, Наполеон видел, что это было не то, совсем не то, что было во всех его прежних сражениях. Он видел, что то же чувство, которое испытывал он, испытывали и все его окружающие люди, опытные в деле сражений. Все лица были печальны, все глаза избегали друг друга. Только один Боссе не мог понимать значения того, что совершалось. Наполеон же после своего долгого опыта войны знал хорошо, что значило в продолжение восьми часов, после всех употрсбленных усилий, невыигранное атакующим сражение. Он знал, что это было почти проигранное сражение и что малейшая случайность могла теперь – на той натянутой точке колебания, на которой стояло сражение, – погубить его и его войска.
Когда он перебирал в воображении всю эту странную русскую кампанию, в которой не было выиграно ни одного сраженья, в которой в два месяца не взято ни знамен, ни пушек, ни корпусов войск, когда глядел на скрытно печальные лица окружающих и слушал донесения о том, что русские всё стоят, – страшное чувство, подобное чувству, испытываемому в сновидениях, охватывало его, и ему приходили в голову все несчастные случайности, могущие погубить его. Русские могли напасть на его левое крыло, могли разорвать его середину, шальное ядро могло убить его самого. Все это было возможно. В прежних сражениях своих он обдумывал только случайности успеха, теперь же бесчисленное количество несчастных случайностей представлялось ему, и он ожидал их всех. Да, это было как во сне, когда человеку представляется наступающий на него злодей, и человек во сне размахнулся и ударил своего злодея с тем страшным усилием, которое, он знает, должно уничтожить его, и чувствует, что рука его, бессильная и мягкая, падает, как тряпка, и ужас неотразимой погибели обхватывает беспомощного человека.
Известие о том, что русские атакуют левый фланг французской армии, возбудило в Наполеоне этот ужас. Он молча сидел под курганом на складном стуле, опустив голову и положив локти на колена. Бертье подошел к нему и предложил проехаться по линии, чтобы убедиться, в каком положении находилось дело.
– Что? Что вы говорите? – сказал Наполеон. – Да, велите подать мне лошадь.
Он сел верхом и поехал к Семеновскому.
В медленно расходившемся пороховом дыме по всему тому пространству, по которому ехал Наполеон, – в лужах крови лежали лошади и люди, поодиночке и кучами. Подобного ужаса, такого количества убитых на таком малом пространстве никогда не видал еще и Наполеон, и никто из его генералов. Гул орудий, не перестававший десять часов сряду и измучивший ухо, придавал особенную значительность зрелищу (как музыка при живых картинах). Наполеон выехал на высоту Семеновского и сквозь дым увидал ряды людей в мундирах цветов, непривычных для его глаз. Это были русские.
Русские плотными рядами стояли позади Семеновского и кургана, и их орудия не переставая гудели и дымили по их линии. Сражения уже не было. Было продолжавшееся убийство, которое ни к чему не могло повести ни русских, ни французов. Наполеон остановил лошадь и впал опять в ту задумчивость, из которой вывел его Бертье; он не мог остановить того дела, которое делалось перед ним и вокруг него и которое считалось руководимым им и зависящим от него, и дело это ему в первый раз, вследствие неуспеха, представлялось ненужным и ужасным.
Один из генералов, подъехавших к Наполеону, позволил себе предложить ему ввести в дело старую гвардию. Ней и Бертье, стоявшие подле Наполеона, переглянулись между собой и презрительно улыбнулись на бессмысленное предложение этого генерала.
Наполеон опустил голову и долго молчал.
– A huit cent lieux de France je ne ferai pas demolir ma garde, [За три тысячи двести верст от Франции я не могу дать разгромить свою гвардию.] – сказал он и, повернув лошадь, поехал назад, к Шевардину.


Кутузов сидел, понурив седую голову и опустившись тяжелым телом, на покрытой ковром лавке, на том самом месте, на котором утром его видел Пьер. Он не делал никаких распоряжении, а только соглашался или не соглашался на то, что предлагали ему.
«Да, да, сделайте это, – отвечал он на различные предложения. – Да, да, съезди, голубчик, посмотри, – обращался он то к тому, то к другому из приближенных; или: – Нет, не надо, лучше подождем», – говорил он. Он выслушивал привозимые ему донесения, отдавал приказания, когда это требовалось подчиненным; но, выслушивая донесения, он, казалось, не интересовался смыслом слов того, что ему говорили, а что то другое в выражении лиц, в тоне речи доносивших интересовало его. Долголетним военным опытом он знал и старческим умом понимал, что руководить сотнями тысяч человек, борющихся с смертью, нельзя одному человеку, и знал, что решают участь сраженья не распоряжения главнокомандующего, не место, на котором стоят войска, не количество пушек и убитых людей, а та неуловимая сила, называемая духом войска, и он следил за этой силой и руководил ею, насколько это было в его власти.