Обезвоживание организма

Обезвоживание
Регидратация пациента, страдающего холерой
МКБ-10	E86.
МКБ-9	276.5

Обезвоживание организма (лат. exsiccosis, дегидратация, эксикоз) — патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества воды в нём ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушениями метаболизма. Причиной обезвоживания могут быть различные заболевания, в том числе связанные с значительными потерями воды (потоотделение, рвота, диурез, диарея), либо недостаточное поступление воды в организм. Также может возникать при острой недостаточности питания. Обезвоживание по причине желудочно-кишечных и других нарушений (особенно диарея) — наиболее распространенная медицинская проблема встречающаяся у детей младше 5 лет.

Симптомы обезвоживания: сильная жажда, низкое количество мочи, тёмно-желтый цвет мочи, переутомление, слабость. При тяжелой форме обезвоживания: помрачение сознания, слабый пульс, снижение артериального давления, цианоз.

Потеря 20—25 % воды является смертельной, болезненные расстройства наступают при потере 10 % от общего количества воды в организме.

Эпидемиология

Калорический метод определения потребности организма в жидкости

Нормальные потери жидкости в организме происходят через почки, кишечник, кожу, дыхательные пути. Наиболее применяемый метод для определения потребности организма в жидкости — калорический метод, основывающийся на линейной зависимости интенсивностью обмена веществ и потребностью в жидкости. На каждую калорию расходуемую при метаболизме ребенку требуется примерно 1 мл. воды. Интенсивность обмена веществ у детей функция площади поверхности тела. Младенцы с высокой относительно веса площадью тела имеют более высокую интенсивность обмена веществ и, следовательно, большие потребности в жидкости относительно веса тела.

Потребности организма в жидкости определенные на основе калорического метода.

Вес	Потребности в жидкости на 24 часа
3-10 кг	100 мл./кг/день=4 мл/кг/час
11-20 кг	50 мл/кг/д. на каждый кг. свыше 10 кг +1000 мл (потребности в жидкости для первых 10 кг) = 40 + 2 мл/кг/ч. на каждый кг. между 11-20 кг.
> 20 кг	20 мл/кг/д. на каждый кг свыше 20 кг. + 1500 мл (потребность в жидкости для первых 20 кг) = 60 + 1 мл/кг/ч. на каждый кг свыше 20 кг.

Данные этой таблицы могут не соответствовать потребностям организма ребенка находящегося в критическом состоянии, при котором может потребоваться ограничение введения жидкости или, наоборот, увеличенный прием жидкости. Калорический метод не позволяет оценить повышенные потребности организма в жидкости в связи с увеличением веса, ростом, активностью, патофизиологическими состояниями (лихорадка). Калорические метод оценивает потребности организма здорового человека в нормальном состоянии. Положительный результат имеет превышение нормы жидкости устанавливаемой калорическим методом потребления здоровым человеком. В среднем, растущий младенец может потреблять 150—200 мл/кг/день молока (материнского или детская смесь) для обеспечения прибавки веса 30 г/день в течении первых нескольких месяцев жизни.

Электролиты

Восполнение расходуемых в течении дня электролитов необходимо при невозможности получать адекватное питание перорально. Объем электролитов измеряют в миллиграмм-эквивалентах (мг-экв) или миллимоль (ммоль) в расчете на 100 мл требуемой жидкости. Для здорового ребенка обычно требуется натриевый раствор 3 мг-экв/100 мл (приблизительно 0,2 % NaCl или 1/4 концентрации изотонического раствора), и калиевый раствор 2-2,5 мг-экв/100 мл. Применять калиевый раствор можно только при адекватности ренальной (почечной) функции. Этот объем натриевого и калиевого раствора восполняет лишь нормальные ежедневные потери и может быть недостаточным при повышенных потерях электролитов при патологических процессах (диарея). Также необходимо обращать внимание на риск гипонатриемии.

При внутривенном приеме жидкости в течение короткого периода (1-2 дня) относительно здоровым детям как правило не возникает необходимости во введении других электролитов (кальциевого и магниевого). Тем не менее следует учитывать, что стандартный раствор содержащий 5 % декстрозу, NaCl, хлорид калия удовлетворяет лишь минимальные потребности организма в калориях и не обеспечивают нормальную прибавку веса и разнообразие питательных веществ.

Повышенные/пониженные потребности в жидкости

Лихорадочное состояние увеличивает потребности организма в жидкости. Интенсивность обмена веществ у ребенка повышается на 12 % на каждый 1° C превышающий нормальную температуру. Другие гиперметаболические состояния, такие как тиротоксикоз, отравление салициловой кислотой (аспирином) могут повышать интенсивность обмена веществ на 25 %-50 %. Это повышает требования к предупреждению обезвоживания организма.

В некоторых условиях потребности организма в жидкости понижаются. Гипометаболические состояния, такие как гипотиреоз, понижают потребности на 10 %-25 %. Потребление жидкости также уменьшается на 10 %-25 % при высокой атмосферной влажности, если только высокая температура не вызывает видимое потоотделение. Здоровый ребенок с нормальной почечной функцией способен в полной мере эффективно выводить избыток потребленной жидкости. Почечная недостаточность требует особого внимания при введении растворов и электролитов. При неспособности организма эффективно выводить избыток жидкости, жидкость может накапливаться, что приводит к осложнениям, таким как застойная сердечная недостаточность, отек легких. При нефункционирующих почках жидкость вводится только в объеме равном неощутимым потерям жидкости. Неощутимые потери жидкости осуществляются преимущественно через кожу и дыхательные пути и равны около 40 % потребности организма в жидкости. Пациентам с почечной недостаточностью вводят 30 % жидкости от объема потребности организма, чтобы избежать необходимости вывода жидкости с применением гемодиализа.

Потребности в жидкости также уменьшаются при увеличении аргинин-вазопрессина (антидиуретический гормон). Высвобождение аргинин-вазопрессина происходит при гиповолемии или гипертоничности (осмотическая гипертония). Также высвобождение аргинин-вазопрессина стимулируется болью, тошнотой, после оперативного вмешательства, инфекциями центральной нервной системы (менингит, энцефалит), тяжелой пневмонией, некоторыми лекарственными препаратами (тиазидный диуретик, хемиотерапевтические вещества, селективный ингибитор обратного захвата серотонина). Высвобождение аргинин-вазопрессина при отсутствии гиповолемии и гипертоничности приводит к гипонатриемии, и может рассматриваться как синдром Пархона (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона). Пациентам с синдромом Пархона требуется особый контроль введения жидкостей и особенно натриевых электролитов.

Патофизиология

Ребенок имеет повышенный риск связанный с обезвоживанием организма. Ребенок имеет в 2-4 раза большую площадь поверхности тела относительно веса чем у взрослого человека, а, следовательно, большие потребности в жидкости. Также, вследствие этого ребенок гораздо легче подвергается обезвоживанию при пониженном потреблении жидкости или повышенном ее выведении, сопровождающими болезненные состояния. Например, распространенный у маленьких детей гастроэнтерит приводит к анорексии, рецидивирующей рвоте, частому и обильному стулу, что имеет последствием гораздо большие относительные потери жидкости чем у взрослых. Также следует учитывать несамостоятельность и зависимость ребенка, неспособность самостоятельно удовлетворять свои потребности в жидкости.

Выделяют следующие виды обезвоживания организма: изотоническое, гипотоническое, гипертоническое. При критическом обезвоживании организма употребляют следующие наименования этих видов обезвоживания соответственно: изонатриемическое, гипонатриемическое и гипернатриемическое, поскольку ионы натрия как компонент межклеточной жидкости определяет сывороточную осмоляльность. Изотоническая (изонатриемическое) обезвоживание (натриевая сыворотка 135—145 мэкв/л) наиболее распространенный вид обезвоживания, при которой происходят потери ионов натрия и калия. Натрий является основным катионом межклеточной жидкости. Его потеря происходит как во внешнюю среду, так и при переходе во внутриклеточную жидкость для балансирования потери ионов калия, поскольку потеря ионов калия из клеток не сопровождается внутриклеточными потерями анионов при тяжелом обезвоживании. Ионы натрия перешедшие во внутриклеточную жидкость возвращаются в межклеточную жидкость при регидратации. При этом потери внутриклеточной жидкости не происходит, недостаток жидкости при обезвоживании характерен прежде всего для межклеточной жидкости (хотя существует точка зрения согласно которой при обезвоживании 2/3 потери жидкости происходит из межклеточной жидкости, а 1/3 из внутриклеточной жидкости).

Гипонатриемия (натриевая сыворотка <135 мэкв/л) сопровождает обезвоживание. При гипотоническом обезвоживании объем межклеточной жидкости уменьшается в еще большей степени чем при изотоническом обезвоживании вследствие осмотического перехода межклеточной жидкости в клетку, что обуславливает более явные признаки обезвоживания. Гипотоническое обезвоживание обычно происходит у детей с гастроэнтеритом, когда потери ионов натрия со стулом также сопровождается практикой при которой родители чтобы компенсировать потери жидкости поят ребенка напитками с низким содержанием ионов натрия — водой, соком или чаем. При гипотоническом обезвоживании почки часто выделяют концентрированную мочу (сохраняя в организме объем жидкости) не смотря на гипонатриемию, поскольку аргинин-вазопрессин стимулируется пониженным эффективным циркулирующим объемом. Понижение внутрисосудистого объема является важнейшей причиной высвобождения аргинина-вазопрессина перекрывая оказываемое гипотоничностью (гипонатриемией) действие подавления аргинина-вазопрессина. Это приводит к понижению уровня натриевой сыворотки из-за разбавления. Гипотоническое обезвоживание также может явиться следствием значительных потерь ионов натрия (относительно веса тела) в стуле (например при холере), в моче (адреногенитальный синдром, церебральный синдром потери соли, солевой почечный диабет, другие нарушения связанные с ренальной потерей соли).

Гипертоническое или гипернатриемическое обезвоживание (натриевая сыворотка >145 мэкв/л) происходит, если потери жидкости превышают потери электролитов. Это обычно происходит в условиях, когда быстрая потеря гипотонического раствора в стуле, при рвоте и в моче, сопровождается невозможностью приема адекватного объема жидкости из-за анорексии и рвоты. Лихорадка и гипервентиляция могут усилить диспропорциональные потери жидкости. Также гипертоничное обезвоживание может быть обусловлено повышенным приемом растворенных веществ. Выделение через мочу растворенных веществ находящихся в организме сверх нормы, приводит к повышенному выделению жидкости, что приводит к обезвоживанию. Это может произойти например, если ребенок случайно потребил слишком большое количество натриевого раствора при неправильной дозировке порошка для оральной регидратации. При гипертоническом обезвоживании происходит перемещение жидкости из внутриклеточной среды в межклеточную стремясь восстановить осмотический баланс. Поэтому объем межклеточной жидкости сохраняется за счет внутриклеточной жидкости, что замедляет проявление симптомов обезвоживания. Однако потери жидкости внутри клетки приводит к внутриклеточной дегидрации, что может повлечь серьезные последствия для мозга. При быстром течении гипернатриемии происходит не только уменьшение объема мозга, но также падение давления спиномозговой жидкости из за диффузии воды из спинномозговой жидкости в кровь. При уменьшении объема мозга переходные вены (поверхностные мозговые вены впадающие в синусы твердой мозговой оболочки) в черепе могут растягиваться и даже надрываться приводя к субдуральному кровоизлиянию и другим осложнениям. Если гипертоническое состояние развивается медленнее, объем мозга может сначала незначительно уменьшиться, а потом вернуться к нормальному размеру даже при продолжающемся обезвоживании. Необходимо обеспечить сохранение объема клеток мозга при гипернатриемии. Для чего следует предотвратить потерю воды, и создать условия для возврата воды обратно в клетки и сохранение их объема. Применение осмотически активных растворов (идеогенические осмоли), таких как миоинозитол, триметиламин, таурин и другие аминокислоты позволяют добиться этого. Регидратация пациента с гипернатриемией должна осуществляться медленно и осторожно, чтобы предупредить набухание мозга. Клиническое исследование при гипертоническом обезвоживание может показать рыхлость кожи из-за внутриклеточного обезвоживания. Однако этот признак не является строгим и не может заменять измерение натриевой сыворотки при диагностике гипернатриемии.

Обследование

Возможно изменение психического состояния вследствие нарушения баланса электролита (ионов натрия) сопровождающего обезвоживание. Наиболее точный способ оценки обезвоживания сравнивание текущего веса тела и веса тела предшествующего обезвоживанию. При остром обезвоживании потеря веса происходит преимущественно за счет потери телом жидкости.

Физикальное обследование

Важнейшей задачей физикального обследования является установление степени обезвоживания. Необходимо определить кровяное давление и вес тела. Также важно определить сухая или влажная слизистая оболочка рта, есть ли слезы, тургор кожи (отклонение, если при нажатии на кожу между пальцами кожа возвращается в исходное состояние дольше обычного), состояние перфузии конечностей.

Оценка степени обезвоживания

Клинические признаки	Легкое обезвоживание	Умеренное обезвоживание	Тяжелое обезвоживание
Уменьшение веса тела новорожденный/младенец подросток/взрослый	≤5 % 3 %	6-9 % 6 %	≥10 % 9 %
Тургор кожи	Нормальный или слегка пониженный	Пониженный	Заметно пониженный
Цвет кожи и температура	Бледная или нормальная	Мертвенно-бледная и холодная	Мраморная и холодная
Сухость слизистых оболочек	±	+	++
Отсутствие слез	±	+	++
Запавшие глаза	±	+	++
Повышенный пульс	±	+	++
Кровяное давление	Нормальное	Нормальное, возможно постуральное понижение	Пониженное
Выход мочи	Нормальное или пониженное	Олигоурия	Олигоурия/анурия
Время наполнения капилляров	Несколько увеличенное	Увеличенное	Увеличенное

Показатель времени наполнения капилляров наиболее надежный признак для оценки обезвоживания на 5 % и более. Наполнение капилляров определяется мягким нажатием до побеления на капиллярное ложе кончиков пальцев, ногтей верхних конечностей. После нажатия цвет должен вернуться в течение 2 сек. Также для определения обезвоживания на 5 % помогает выявление нарушения дыхания, особенно гипервентиляция легких, указывающая на ацидоз.

Лабораторное исследование

При умеренном обезвоживании лабораторное исследование как правило не проводится. Перед введением растворов внутривенно рекомендуется провести анализ электролитов, азота мочевины крови, креатинина. Единичное или периодические лабораторные исследования также осуществляются в процессе регидратации пациентов с шоком, тяжелым обезвоживанием, пониженным выделением мочи без улучшения после мер по восстановлению внутрисосудистого объема, с историей и клиническими признаками не соответствующими протекающим процессам изотонического обезвоживания или с диснатриемией (натриевая сыворотка или больше или меньше диапазона 135—145 мэкв/л). Обезвоживание сопровождаемое дизнатриемией (гипонатриемия или гипернатриемия) может иметь серьезные осложнения поэтому его лечение требует особого внимания. Несмотря на малую распространенность, у детей с гастроэнтеритом, особенно сопровождаемым кровянистым стулом и уменьшенным выделением мочи также не следует исключать гемолитический уремический синдром.

При тяжелых заболеваниях для того что бы более точно оценить кислотно-щелочной статус пациента необходимо измерение измерение газов артериальной крови. Нарушение кислотно-щелочного равновесия в случае умеренного обезвоживания является ацидозом с [en.wikipedia.org/wiki/Normal_anion_gap_acidosis неанионным промежутком] с пониженной сывороткой бикарбоната и [en.wikipedia.org/wiki/Hyperchloremia гиперхлоремией] (по причине потери бикарбоната в стуле). У пациентов с тяжелым обезвоживанием кроме того проявляются [en.wikipedia.org/wiki/Anion_gap#High_anion_gap ацидоз с анионным промежутком] по причине накопления молочной кислоты или кетонов в периферической ткани из-за уменьшенной перфузии сопровождающей гиповолемию. У детей со пилоростенозом обычно наблюдается гипокалиемия, гипохлоремический метаболический алкалоз.

Лечение

При лечении необходимо учитывать следующее: 1) нормальные потребности в жидкости и электролитах, 2) дефицит жидкости и электролитов связанные с течением болезни, 3) продолжающиеся потери жидкости и электролитов. Чаще всего продолжающиеся потери связаны с рвотой и диареей. Потери от диареи могут достигать 10 мл на кг на один стул, потери от рвоты — 5 мл на кг на один эпизод рвоты. Другие формы продолжающихся потерь могут быть связаны с ожогами, засасыванием желудочного сока назогастральным зондом, гипервентиляцией, лихорадкой. Оценка потерь жидкости практически всегда носит приблизительный характер поэтому необходимы повторная оценка и контроль основных показателей состояния организма.

Растворы при обезвоживании вводятся [en.wikipedia.org/wiki/Enteral_administration энтерально] или парентерально. При легком и умеренном обезвоживании предпочтительно пероральное введение раствора регидратационных солей. При тяжелом обезвоживании если пероральное введение безуспешно (по причине неукротимой рвоты или летаргии), при шоковом состоянии или при развивающемся шоке, при подозрении на анатомические дефекты ([en.wikipedia.org/wiki/Pyloric_stenosis пилоростеноз], илеус) осуществляется парентеральная терапия, введение раствора регидратационных солей через назогастральный зонд или внутривенная инфузия растворов лактата Рингера (раствор Хартмана для инъекций), «Dhaka», «Darrow».. Распространенный метод терапии пациентов госпитализированных с обезвоживанием организма — введение внутривенно растворов начинающееся с 1-2 болюсов изотонического раствора из расчета 20 мл/кг. В течении последующих 24-48 часов, до тех пор пока пациент не сможет принимать растворы перорально, применяют натриевый раствор различных концентраций (обычно 0,45 % NaCl) смешанный с 5 % Д-глюкозой. Холлидей указывает на то. что лечение обезвоживания организма должно быть направлено прежде всего на быстрое восстановление межклеточных жидкостей, после которого должна осуществляться пероральная регидратационная терапия. Мориц и другие педиатры-нефрологи и врачи-реаниматологи предлагают воздерживаться от применения натриевых растворов различных концентраций в отношении госпитализированных детей и полагаться при лечении исключительно на изотонический раствор.

Парентеральная терапия растворами

Парентеральная терапия умеренной или тяжелой формы обезвоживания включает 2 фазы: начальная фаза (1-2 часа) и основная фаза регидратации. Целью начальной фазы является восстановление внутрисосудистого объема и, таким образом, улучшение перфузии и ренальной (почечной) функции, реверсия тканевой гипоксии, метаболического ацидоза и повышенного аргинина-вазопрессина. Независимо от типа обезвоживания (изотоническое, гипертоническое, гипотоническое) изотонический раствор (0.9 % NaCl) 20 мл/кг/час является наиболее быстрым и эффективным средством увеличения внутрисосудистого объема в острых случаях. В шоковом или близком к шоковому состоянии терапия носит более агрессивный характер (См. Шок). Пациент в быстрой последовательности должен получить от 2 до 4 болюсов по 20 мл/кг изотонического раствора в течении 20-30 минут. После каждого болюса состояние организма оценивается и если признаки и симптомы внутрисосудистого истощения сохраняются, следующий внутривенный болюс 20 мл/кг изотонического раствора необходимо применить в течении 20-30 минут. После чего пациент направляется в больницу. Предложение мер по применению до 4 болюсов изотонического раствора для быстрого восстановления объема межклеточной жидкости это изменения в рекомендациях для терапии обезвоживания. Необходимо избегать избыточного применения растворов в отношении детей с аномалиями сердца, чтобы не спровоцировать острую сердечную недостаточность. Этот способ позволяет также понизить уровень аргинина-вазопрессина и вероятность гипонатриемии при последующем лечении даже если применяется раствор 0,45 % NaCl (0,5 изотонического раствора) вместо изотонического раствора для корректировки остающегося дефицита и обеспечения поддержки состояния. Практика введения до 4 болюсов изотонического раствора (0.9 % NaCl) сравнительно менее обоснована чем более распространенная стандартная практика регидратации одним-двумя болюсами Все способы оральной регидратации основаны на гипотонических растворах содержащих ионы натрия в концентрации 45-75 мэкв/л.

Во второй фазе регидратации оставшийся дефицит жидкости и электролитов компенсируется исходя из абсолютных значений потери организмом жидкости. Регидратация осуществляется с учетом ежедневных потерей жидкости и других форм расхода жидкости (см. раздел «Повышенные/пониженные потребности в жидкости»). Следует учитывать количество жидкости введенного болюсами изотонического раствора, поскольку, уже этими болюсами может быть восстановлен необходимый организму объем жидкости. Каждый болюс 20 мл/кг изотонического раствора компенсирует 2 % обезвоживание (потеря веса 2 % см таблицу выше). Таким образом, три болюса 20 мл/кг изотонического раствора компенсируют 6 % обезвоживание и в случае умеренного обезвоживания (потеря веса около 6 %) может полностью компенсировать дефицит жидкости. Существуют различные стратегии регидратации. При одних стратегиях существует практика покрытие половины потребности организма в течении первых 8 часов и оставшиеся потребности в течении последующих 16 часов; при других стратегиях регидратация производится равномерно на протяжении всего регидратационного периода. Как правило, дефицит жидкости компенсируют в течении 24 часов. Однако из этого правила существуют исключения. Так при диснатриемии (отклоняющийся от нормы в сторону повышения или понижения уровень сыворотки ионов натрия) поскольку происходит медленное возвращение уровня натриевой сыворотки (12 мэкв за 24 часа, то есть 0,5 мэкв в час) может потребоваться продление периода регидратации от 48 до 72 часов.

Компенсация ионов натрия при обезвоживании зависит от его типа. При изотоническом обезвоживании дефицит жидкости, как правило, в полной мере компенсируют изотоническим раствором, также может использоваться солевой раствор содержащий 110 мэкв ионов натрия на литр, также врачи используют изотонический раствор 0,5 (77 мэкв ионов натрия на литр). Для более точного расчета потребности в электролитах, поскольку выделяемые жидкости могут быть подвергнуты анализу исходят из того что адекватной компенсацией диареи при выделении до 10 мл/на кг за один стул является изотонический раствор 0,5. Этот расчет соответствует большинству случаев диареи сопровождающей ротавирус и содержащей 30-40 мэкв ионов натрия на литр, а также [en.wikipedia.org/wiki/Enterotoxigenic_Escherichia_coli энтеротоксигенной Escherichia coli] (кишечной палочки) содержащей 50-60 мэкв ионов натрия на литр; однако содержание ионов натрия в стуле при холере составляет 90-120 мэкв ионов натрия на литр.

Лечение обезвоживания с дизнатриемией

При гипертоническом обезвоживании у организма предполагается относительный дефицит воды, однако потеря воды обычно сопровождается потерей ионов натрия. Объем воды который требуется пациенту для восстановления нормального уровня сыворотки ионов натрия (145 мэкв/л) вычисляется по формуле:

(вес пациента в килограммах) X (текущий уровень сыворотки натрия — 145) X 4 мл/кг

Если уровень сыворотки ионов натрия превышает 170 мэкв/л, то в данной формуле меняют показатель избыточной воды 4 мл/кг на 3 мл/кг, для того чтобы понизить уровень избыточного натрия. Избыточная вода которой по данной формуле снабжается организм пациента является лишь частью общих потребностей организма и не учитывает непрерывного процесса естественной потери организмом воды. Изменение гипертонического обезвоживания необходимо производить медленно, чтобы не допустить отека мозга, что может привести к вклинению ствола головного мозга и смерти. При гипернатриемии расчет уровня сыворотки ионов натрия часто дает решение для ввода растворов на 2 этапе лечения — 30 мэкв/л. Часто также применяют метод введения 0,45 % NaCl в 5 % декстрозе, чтобы обеспечить медленный процесс понижения сыворотки ионов натрия с последующим понижением концентрации ионов натрия в растворе 0,2 % NaCl. Периодический контроль электролитов важен для обеспечения медленного постепенного характера процесса снижения уровня ионов натрия, что бы предупредить угрозы осложнений с мозгом человека.

При гипотоническом обезвоживании кроме потерь ионов натрия характерном для изотонического обезвоживания возможны дополнительные потери. Дополнительное количество ионов натрия, кроме того количества, которое теряется при изотоническом обезвоживании, необходимое для восстановления нормального уровня сыворотки натрия (135 мэкв/л) вычисляется по следующей формуле:

(вес пациента в килограммах) X (135 — текущий уровень сыворотки натрия) X 0,6

Для большинства пациентов с гипонатриемией лечение изотоническим раствором (0.9 % NaCl) с 5 % декстрозой достаточно для восстановления уровня сыворотки. Гипертонический солевой раствор (3 % содержащий Na 513 мэкв/л) используется при симптоматической гипонатриемии (пациенты со спазмами). Гипертонический солевой раствор вводится внутривенно 3,0 мл/кг 3 % раствора в течении 15-30 мин. или до прекращения спазмов. Такой объем 3 % раствора повышает натриевую сыворотку на примерно 2,5 мэкв/л и этого достаточно для повышения уровня натриевой сыворотки при котором тяжелые признаки и симптомы улучшаются. Эта доза может быть введена повторно если не наблюдается улучшения симтомов связанных с центральной нервной системой. Остающаяся гипонатриемия исправляется более медленными мерами, чтобы рост натриевой сыворотки не превышал 12 мэкв/л за 24 часа. Более высокие темпы повышения натриевой сыворотки, особенно если гипонатриемия продолжительная, потенциально может привести к демиелинизации варолиевого моста.

Гипонатриемия может иметь другие причины, кроме потери ионов натрия: высвобождение аргинин-вазопрессина при гиповолемии или гипертоничности (осмотическая гипертония) и при других условиях связанных с задержкой в организме воды, что влечет дилюционную гипонатриемию (интоксикация водой). Также при регидратации организма и снабжении его ионами натрия, когда почки выводят относительно большой объём мочи, содержащей малое количество ионов натрия возможен быстрый и непредсказуемый рост уровня натриевой сыворотки.

Восстановление уровня калия

Недостаток калия сложно диагностировать, не существует специальной методики определения точной потребности обезвоженного организма в ионах калия. При исправлении ацидоза сопровождающего умеренное и сильное обезвоживание, ионы калия переходят внутрь клетки. Поэтому, то что первоначально может восприниматься как нормальный уровень сыворотки калия, на самом деле может оказаться гипокалиемией, способной нанести вред нервно-мышечной и сердечной функции. Может потребоваться периодическая частая оценка уровня сыворотки калия и добавление ионов калия во вводимые внутривенно растворы. В общем случае, при достижении нормального уровня выхода мочи, ионы калия добавляются во вводимые внутривенно растворы для обеспечения 3-4 мэкв/кг/24 часа. Для этого в растворы для внутривенного введения добавляют KCl 20 мэкв/л. Пациентам, у которых не обеспечен нормальный выход мочи или наличествуют другие признаки почечной недостаточности, ионы калия не вводят. Гиперкалимия — тяжёлый, угрожающий жизни симптом, связанный с неспособностью выведения излишка ионов калия вследствие почечной недостаточности.

Оральная регидратация

Оральная регидратация — это пероральный приём приготовленных растворов с определенной пропорцией углеводов и электролитов. Оральная регидратация также эффективна как и внутривенная регидратация при лечении легкого и умеренного обезвоживания. Преимущество оральной регидратации перед внутривенной регидратацией — более дешевый неинвазивный способ, не требующий сложной технологии. В 2002 году ВОЗ и Детский фонд ООН предложили новый раствор с пониженной осмолярностью (пропорционально пониженную концентрацию ионов натрия и глюкозы), прием которого связан с уменьшением рвоты, меньшим выходом стула, и снижением потребности во вводимых внутривенно растворах. В состав этого раствора входит углеводы — 13,5 г/л, натрий 70 мэкв/л, калий 20 мэкв/л, основа 30 ммоль/л, осмолярность 245 мосмоль/кг воды.

Детей находящихся на грудном вскармливании нет необходимости переводить на потребление регидратационных растворов, поскольку регидратация осуществляется с приемом материнского молока. В тоже время при обезвоживании может потребоваться более частые приемы молока меньшего объема за раз.

Помимо коммерческих регидратационных растворов следуя рекомендациям врача можно при знании рецепта и наличии источника чистой воды можно использовать регидратационные растворы приготовленные в домашних условиях. Раствор на основе крахмала: 4 стакана воды, 1/2 чайной ложки соли 1 стакан сухих рисовых хлопьев для детей. Раствор на основе сахара: 4 стакана воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложки сахара. Для улучшения вкусовых качеств в оба вида раствора можно добавить чайную ложку ароматизированного желатинового порошка. Некоторые растворы такие как фруктовые соки, куриный бульон не содержат необходимого баланса натрия и углеводов и поэтому не могут применяться для регидратации.

Расчет потребности организма в регидратационных растворах при оральной регидратации в педиатрии осуществляется следующим образом. При легком обезвоживании (потеря веса тела до 5 %, у подростков и взрослых до 3 %) для регидратации организма вводится 50 мл/кг регидратационного раствора (в течении 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый диарейный стул и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети употребляющие твердую пищу должны продолжать прием привычной диеты. При умеренном обезвоживании (потеря веса тела до 10 %, у подростков и взрослых до 6 %) для регидратации организма вводится 100 мл/кг регидратационного раствора (в течении 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый диарейный стул и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети употребляющие твердую пищу должны продолжать прием привычной диеты. Малые объемы раствора по 5-15 мл.вводятся шприцом или ложкой каждые 2-5 минут с тем чтобы обеспечить получение ребенком 150—300 мл за час при продолжающейся рвоте. Если обезвоживание снижается рвота уменьшается, что дает возможность увечить прием регидратационных растворов. При оральной регидратации частота и объем поноса обычно увеличивается в начальный период регидратационных мероприятий. Целью регидратации является не снижение поноса, но снижение уровня обезвоживания, что само приводит к снижению поноса. Голодание не может считаться нормальной практикой и больной должен быть возвращен к нормальному потреблению пищи как только это становится возможным.

См. также

• Гиповолемия
• Гипергидратация — избыток воды в организме
• Нарушения электролитного баланса
• Гомеостаз

Литература

• Обезвоживание организма / Г. А. Дроздова // Никко — Отолиты. — М. : Советская энциклопедия, 1974. — (Большая советская энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров ; 1969—1978, т. 18).</span>
• Жмуркин В. П. [www.golkom.ru/kme/15/2-264-1-1.html Обезвоживание организма] // Краткая Медицинская Энциклопедия. — издание второе. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
• Обезвоживание организма — Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.

Ссылки

• [dehydration.net/ Dehydration Symptoms, Dehydration Causes and Preventions Tips] — сайт об обезвоживании  (англ.)
• [www.kemsma.ru/counter/PathophysiologyWEETests.pdf Системные нарушения водно­электролитного обмена и принципы их коррекции], лекция № 4
• [pathophysiology.dsmu.edu.ua/study/books/zajko_byc/zajko_1996_301_312_water.htm Типические нарушения обмена веществ. нарушения регуляции обмена веществ] // Патологическая физиология / Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др.— К.: «Логос», 1996
• [www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_pat_fiz/17.pdf Нарушения водно-электролитного обмена (патофизиологические аспекты)] (Учебно-методическое пособие) / МИНСК, БГМУ, 2011
• [www.health.gov.il/Russian/Subjects/KHealth/Pages/healthy_summer.aspx Рекомендации на лето — подверженность влиянию солнечных лучей и обезвоживание] // Министерство здравоохранения, Государство Израиль, 2015

Отрывок, характеризующий Обезвоживание организма

– А вы что зеваете?
– Хороши! Так и течет с них! Гостиную нашу не замочите.
– Марьи Генриховны платье не запачкать, – отвечали голоса.
Ростов с Ильиным поспешили найти уголок, где бы они, не нарушая скромности Марьи Генриховны, могли бы переменить мокрое платье. Они пошли было за перегородку, чтобы переодеться; но в маленьком чуланчике, наполняя его весь, с одной свечкой на пустом ящике, сидели три офицера, играя в карты, и ни за что не хотели уступить свое место. Марья Генриховна уступила на время свою юбку, чтобы употребить ее вместо занавески, и за этой занавеской Ростов и Ильин с помощью Лаврушки, принесшего вьюки, сняли мокрое и надели сухое платье.
В разломанной печке разложили огонь. Достали доску и, утвердив ее на двух седлах, покрыли попоной, достали самоварчик, погребец и полбутылки рому, и, попросив Марью Генриховну быть хозяйкой, все столпились около нее. Кто предлагал ей чистый носовой платок, чтобы обтирать прелестные ручки, кто под ножки подкладывал ей венгерку, чтобы не было сыро, кто плащом занавешивал окно, чтобы не дуло, кто обмахивал мух с лица ее мужа, чтобы он не проснулся.
– Оставьте его, – говорила Марья Генриховна, робко и счастливо улыбаясь, – он и так спит хорошо после бессонной ночи.
– Нельзя, Марья Генриховна, – отвечал офицер, – надо доктору прислужиться. Все, может быть, и он меня пожалеет, когда ногу или руку резать станет.
Стаканов было только три; вода была такая грязная, что нельзя было решить, когда крепок или некрепок чай, и в самоваре воды было только на шесть стаканов, но тем приятнее было по очереди и старшинству получить свой стакан из пухлых с короткими, не совсем чистыми, ногтями ручек Марьи Генриховны. Все офицеры, казалось, действительно были в этот вечер влюблены в Марью Генриховну. Даже те офицеры, которые играли за перегородкой в карты, скоро бросили игру и перешли к самовару, подчиняясь общему настроению ухаживанья за Марьей Генриховной. Марья Генриховна, видя себя окруженной такой блестящей и учтивой молодежью, сияла счастьем, как ни старалась она скрывать этого и как ни очевидно робела при каждом сонном движении спавшего за ней мужа.
Ложка была только одна, сахару было больше всего, но размешивать его не успевали, и потому было решено, что она будет поочередно мешать сахар каждому. Ростов, получив свой стакан и подлив в него рому, попросил Марью Генриховну размешать.
– Да ведь вы без сахара? – сказала она, все улыбаясь, как будто все, что ни говорила она, и все, что ни говорили другие, было очень смешно и имело еще другое значение.
– Да мне не сахар, мне только, чтоб вы помешали своей ручкой.
Марья Генриховна согласилась и стала искать ложку, которую уже захватил кто то.
– Вы пальчиком, Марья Генриховна, – сказал Ростов, – еще приятнее будет.
– Горячо! – сказала Марья Генриховна, краснея от удовольствия.
Ильин взял ведро с водой и, капнув туда рому, пришел к Марье Генриховне, прося помешать пальчиком.
– Это моя чашка, – говорил он. – Только вложите пальчик, все выпью.
Когда самовар весь выпили, Ростов взял карты и предложил играть в короли с Марьей Генриховной. Кинули жребий, кому составлять партию Марьи Генриховны. Правилами игры, по предложению Ростова, было то, чтобы тот, кто будет королем, имел право поцеловать ручку Марьи Генриховны, а чтобы тот, кто останется прохвостом, шел бы ставить новый самовар для доктора, когда он проснется.
– Ну, а ежели Марья Генриховна будет королем? – спросил Ильин.
– Она и так королева! И приказания ее – закон.
Только что началась игра, как из за Марьи Генриховны вдруг поднялась вспутанная голова доктора. Он давно уже не спал и прислушивался к тому, что говорилось, и, видимо, не находил ничего веселого, смешного или забавного во всем, что говорилось и делалось. Лицо его было грустно и уныло. Он не поздоровался с офицерами, почесался и попросил позволения выйти, так как ему загораживали дорогу. Как только он вышел, все офицеры разразились громким хохотом, а Марья Генриховна до слез покраснела и тем сделалась еще привлекательнее на глаза всех офицеров. Вернувшись со двора, доктор сказал жене (которая перестала уже так счастливо улыбаться и, испуганно ожидая приговора, смотрела на него), что дождь прошел и что надо идти ночевать в кибитку, а то все растащат.
– Да я вестового пошлю… двух! – сказал Ростов. – Полноте, доктор.
– Я сам стану на часы! – сказал Ильин.
– Нет, господа, вы выспались, а я две ночи не спал, – сказал доктор и мрачно сел подле жены, ожидая окончания игры.
Глядя на мрачное лицо доктора, косившегося на свою жену, офицерам стало еще веселей, и многие не могла удерживаться от смеха, которому они поспешно старались приискивать благовидные предлоги. Когда доктор ушел, уведя свою жену, и поместился с нею в кибиточку, офицеры улеглись в корчме, укрывшись мокрыми шинелями; но долго не спали, то переговариваясь, вспоминая испуг доктора и веселье докторши, то выбегая на крыльцо и сообщая о том, что делалось в кибиточке. Несколько раз Ростов, завертываясь с головой, хотел заснуть; но опять чье нибудь замечание развлекало его, опять начинался разговор, и опять раздавался беспричинный, веселый, детский хохот.


В третьем часу еще никто не заснул, как явился вахмистр с приказом выступать к местечку Островне.
Все с тем же говором и хохотом офицеры поспешно стали собираться; опять поставили самовар на грязной воде. Но Ростов, не дождавшись чаю, пошел к эскадрону. Уже светало; дождик перестал, тучи расходились. Было сыро и холодно, особенно в непросохшем платье. Выходя из корчмы, Ростов и Ильин оба в сумерках рассвета заглянули в глянцевитую от дождя кожаную докторскую кибиточку, из под фартука которой торчали ноги доктора и в середине которой виднелся на подушке чепчик докторши и слышалось сонное дыхание.
– Право, она очень мила! – сказал Ростов Ильину, выходившему с ним.
– Прелесть какая женщина! – с шестнадцатилетней серьезностью отвечал Ильин.
Через полчаса выстроенный эскадрон стоял на дороге. Послышалась команда: «Садись! – солдаты перекрестились и стали садиться. Ростов, выехав вперед, скомандовал: «Марш! – и, вытянувшись в четыре человека, гусары, звуча шлепаньем копыт по мокрой дороге, бренчаньем сабель и тихим говором, тронулись по большой, обсаженной березами дороге, вслед за шедшей впереди пехотой и батареей.
Разорванные сине лиловые тучи, краснея на восходе, быстро гнались ветром. Становилось все светлее и светлее. Ясно виднелась та курчавая травка, которая заседает всегда по проселочным дорогам, еще мокрая от вчерашнего дождя; висячие ветви берез, тоже мокрые, качались от ветра и роняли вбок от себя светлые капли. Яснее и яснее обозначались лица солдат. Ростов ехал с Ильиным, не отстававшим от него, стороной дороги, между двойным рядом берез.
Ростов в кампании позволял себе вольность ездить не на фронтовой лошади, а на казацкой. И знаток и охотник, он недавно достал себе лихую донскую, крупную и добрую игреневую лошадь, на которой никто не обскакивал его. Ехать на этой лошади было для Ростова наслаждение. Он думал о лошади, об утре, о докторше и ни разу не подумал о предстоящей опасности.
Прежде Ростов, идя в дело, боялся; теперь он не испытывал ни малейшего чувства страха. Не оттого он не боялся, что он привык к огню (к опасности нельзя привыкнуть), но оттого, что он выучился управлять своей душой перед опасностью. Он привык, идя в дело, думать обо всем, исключая того, что, казалось, было бы интереснее всего другого, – о предстоящей опасности. Сколько он ни старался, ни упрекал себя в трусости первое время своей службы, он не мог этого достигнуть; но с годами теперь это сделалось само собою. Он ехал теперь рядом с Ильиным между березами, изредка отрывая листья с веток, которые попадались под руку, иногда дотрогиваясь ногой до паха лошади, иногда отдавая, не поворачиваясь, докуренную трубку ехавшему сзади гусару, с таким спокойным и беззаботным видом, как будто он ехал кататься. Ему жалко было смотреть на взволнованное лицо Ильина, много и беспокойно говорившего; он по опыту знал то мучительное состояние ожидания страха и смерти, в котором находился корнет, и знал, что ничто, кроме времени, не поможет ему.
Только что солнце показалось на чистой полосе из под тучи, как ветер стих, как будто он не смел портить этого прелестного после грозы летнего утра; капли еще падали, но уже отвесно, – и все затихло. Солнце вышло совсем, показалось на горизонте и исчезло в узкой и длинной туче, стоявшей над ним. Через несколько минут солнце еще светлее показалось на верхнем крае тучи, разрывая ее края. Все засветилось и заблестело. И вместе с этим светом, как будто отвечая ему, раздались впереди выстрелы орудий.
Не успел еще Ростов обдумать и определить, как далеки эти выстрелы, как от Витебска прискакал адъютант графа Остермана Толстого с приказанием идти на рысях по дороге.
Эскадрон объехал пехоту и батарею, также торопившуюся идти скорее, спустился под гору и, пройдя через какую то пустую, без жителей, деревню, опять поднялся на гору. Лошади стали взмыливаться, люди раскраснелись.
– Стой, равняйся! – послышалась впереди команда дивизионера.
– Левое плечо вперед, шагом марш! – скомандовали впереди.
И гусары по линии войск прошли на левый фланг позиции и стали позади наших улан, стоявших в первой линии. Справа стояла наша пехота густой колонной – это были резервы; повыше ее на горе видны были на чистом чистом воздухе, в утреннем, косом и ярком, освещении, на самом горизонте, наши пушки. Впереди за лощиной видны были неприятельские колонны и пушки. В лощине слышна была наша цепь, уже вступившая в дело и весело перещелкивающаяся с неприятелем.
Ростову, как от звуков самой веселой музыки, стало весело на душе от этих звуков, давно уже не слышанных. Трап та та тап! – хлопали то вдруг, то быстро один за другим несколько выстрелов. Опять замолкло все, и опять как будто трескались хлопушки, по которым ходил кто то.
Гусары простояли около часу на одном месте. Началась и канонада. Граф Остерман с свитой проехал сзади эскадрона, остановившись, поговорил с командиром полка и отъехал к пушкам на гору.
Вслед за отъездом Остермана у улан послышалась команда:
– В колонну, к атаке стройся! – Пехота впереди их вздвоила взводы, чтобы пропустить кавалерию. Уланы тронулись, колеблясь флюгерами пик, и на рысях пошли под гору на французскую кавалерию, показавшуюся под горой влево.
Как только уланы сошли под гору, гусарам ведено было подвинуться в гору, в прикрытие к батарее. В то время как гусары становились на место улан, из цепи пролетели, визжа и свистя, далекие, непопадавшие пули.
Давно не слышанный этот звук еще радостнее и возбудительное подействовал на Ростова, чем прежние звуки стрельбы. Он, выпрямившись, разглядывал поле сражения, открывавшееся с горы, и всей душой участвовал в движении улан. Уланы близко налетели на французских драгун, что то спуталось там в дыму, и через пять минут уланы понеслись назад не к тому месту, где они стояли, но левее. Между оранжевыми уланами на рыжих лошадях и позади их, большой кучей, видны были синие французские драгуны на серых лошадях.


Ростов своим зорким охотничьим глазом один из первых увидал этих синих французских драгун, преследующих наших улан. Ближе, ближе подвигались расстроенными толпами уланы, и французские драгуны, преследующие их. Уже можно было видеть, как эти, казавшиеся под горой маленькими, люди сталкивались, нагоняли друг друга и махали руками или саблями.
Ростов, как на травлю, смотрел на то, что делалось перед ним. Он чутьем чувствовал, что ежели ударить теперь с гусарами на французских драгун, они не устоят; но ежели ударить, то надо было сейчас, сию минуту, иначе будет уже поздно. Он оглянулся вокруг себя. Ротмистр, стоя подле него, точно так же не спускал глаз с кавалерии внизу.
– Андрей Севастьяныч, – сказал Ростов, – ведь мы их сомнем…
– Лихая бы штука, – сказал ротмистр, – а в самом деле…
Ростов, не дослушав его, толкнул лошадь, выскакал вперед эскадрона, и не успел он еще скомандовать движение, как весь эскадрон, испытывавший то же, что и он, тронулся за ним. Ростов сам не знал, как и почему он это сделал. Все это он сделал, как он делал на охоте, не думая, не соображая. Он видел, что драгуны близко, что они скачут, расстроены; он знал, что они не выдержат, он знал, что была только одна минута, которая не воротится, ежели он упустит ее. Пули так возбудительно визжали и свистели вокруг него, лошадь так горячо просилась вперед, что он не мог выдержать. Он тронул лошадь, скомандовал и в то же мгновение, услыхав за собой звук топота своего развернутого эскадрона, на полных рысях, стал спускаться к драгунам под гору. Едва они сошли под гору, как невольно их аллюр рыси перешел в галоп, становившийся все быстрее и быстрее по мере того, как они приближались к своим уланам и скакавшим за ними французским драгунам. Драгуны были близко. Передние, увидав гусар, стали поворачивать назад, задние приостанавливаться. С чувством, с которым он несся наперерез волку, Ростов, выпустив во весь мах своего донца, скакал наперерез расстроенным рядам французских драгун. Один улан остановился, один пеший припал к земле, чтобы его не раздавили, одна лошадь без седока замешалась с гусарами. Почти все французские драгуны скакали назад. Ростов, выбрав себе одного из них на серой лошади, пустился за ним. По дороге он налетел на куст; добрая лошадь перенесла его через него, и, едва справясь на седле, Николай увидал, что он через несколько мгновений догонит того неприятеля, которого он выбрал своей целью. Француз этот, вероятно, офицер – по его мундиру, согнувшись, скакал на своей серой лошади, саблей подгоняя ее. Через мгновенье лошадь Ростова ударила грудью в зад лошади офицера, чуть не сбила ее с ног, и в то же мгновенье Ростов, сам не зная зачем, поднял саблю и ударил ею по французу.
В то же мгновение, как он сделал это, все оживление Ростова вдруг исчезло. Офицер упал не столько от удара саблей, который только слегка разрезал ему руку выше локтя, сколько от толчка лошади и от страха. Ростов, сдержав лошадь, отыскивал глазами своего врага, чтобы увидать, кого он победил. Драгунский французский офицер одной ногой прыгал на земле, другой зацепился в стремени. Он, испуганно щурясь, как будто ожидая всякую секунду нового удара, сморщившись, с выражением ужаса взглянул снизу вверх на Ростова. Лицо его, бледное и забрызганное грязью, белокурое, молодое, с дырочкой на подбородке и светлыми голубыми глазами, было самое не для поля сражения, не вражеское лицо, а самое простое комнатное лицо. Еще прежде, чем Ростов решил, что он с ним будет делать, офицер закричал: «Je me rends!» [Сдаюсь!] Он, торопясь, хотел и не мог выпутать из стремени ногу и, не спуская испуганных голубых глаз, смотрел на Ростова. Подскочившие гусары выпростали ему ногу и посадили его на седло. Гусары с разных сторон возились с драгунами: один был ранен, но, с лицом в крови, не давал своей лошади; другой, обняв гусара, сидел на крупе его лошади; третий взлеаал, поддерживаемый гусаром, на его лошадь. Впереди бежала, стреляя, французская пехота. Гусары торопливо поскакали назад с своими пленными. Ростов скакал назад с другими, испытывая какое то неприятное чувство, сжимавшее ему сердце. Что то неясное, запутанное, чего он никак не мог объяснить себе, открылось ему взятием в плен этого офицера и тем ударом, который он нанес ему.
Граф Остерман Толстой встретил возвращавшихся гусар, подозвал Ростова, благодарил его и сказал, что он представит государю о его молодецком поступке и будет просить для него Георгиевский крест. Когда Ростова потребовали к графу Остерману, он, вспомнив о том, что атака его была начата без приказанья, был вполне убежден, что начальник требует его для того, чтобы наказать его за самовольный поступок. Поэтому лестные слова Остермана и обещание награды должны бы были тем радостнее поразить Ростова; но все то же неприятное, неясное чувство нравственно тошнило ему. «Да что бишь меня мучает? – спросил он себя, отъезжая от генерала. – Ильин? Нет, он цел. Осрамился я чем нибудь? Нет. Все не то! – Что то другое мучило его, как раскаяние. – Да, да, этот французский офицер с дырочкой. И я хорошо помню, как рука моя остановилась, когда я поднял ее».
Ростов увидал отвозимых пленных и поскакал за ними, чтобы посмотреть своего француза с дырочкой на подбородке. Он в своем странном мундире сидел на заводной гусарской лошади и беспокойно оглядывался вокруг себя. Рана его на руке была почти не рана. Он притворно улыбнулся Ростову и помахал ему рукой, в виде приветствия. Ростову все так же было неловко и чего то совестно.
Весь этот и следующий день друзья и товарищи Ростова замечали, что он не скучен, не сердит, но молчалив, задумчив и сосредоточен. Он неохотно пил, старался оставаться один и о чем то все думал.
Ростов все думал об этом своем блестящем подвиге, который, к удивлению его, приобрел ему Георгиевский крест и даже сделал ему репутацию храбреца, – и никак не мог понять чего то. «Так и они еще больше нашего боятся! – думал он. – Так только то и есть всего, то, что называется геройством? И разве я это делал для отечества? И в чем он виноват с своей дырочкой и голубыми глазами? А как он испугался! Он думал, что я убью его. За что ж мне убивать его? У меня рука дрогнула. А мне дали Георгиевский крест. Ничего, ничего не понимаю!»
Но пока Николай перерабатывал в себе эти вопросы и все таки не дал себе ясного отчета в том, что так смутило его, колесо счастья по службе, как это часто бывает, повернулось в его пользу. Его выдвинули вперед после Островненского дела, дали ему батальон гусаров и, когда нужно было употребить храброго офицера, давали ему поручения.


Получив известие о болезни Наташи, графиня, еще не совсем здоровая и слабая, с Петей и со всем домом приехала в Москву, и все семейство Ростовых перебралось от Марьи Дмитриевны в свой дом и совсем поселилось в Москве.
Болезнь Наташи была так серьезна, что, к счастию ее и к счастию родных, мысль о всем том, что было причиной ее болезни, ее поступок и разрыв с женихом перешли на второй план. Она была так больна, что нельзя было думать о том, насколько она была виновата во всем случившемся, тогда как она не ела, не спала, заметно худела, кашляла и была, как давали чувствовать доктора, в опасности. Надо было думать только о том, чтобы помочь ей. Доктора ездили к Наташе и отдельно и консилиумами, говорили много по французски, по немецки и по латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней; но ни одному из них не приходила в голову та простая мысль, что им не может быть известна та болезнь, которой страдала Наташа, как не может быть известна ни одна болезнь, которой одержим живой человек: ибо каждый живой человек имеет свои особенности и всегда имеет особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, сердца, нервов и т. д., записанных в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений в страданиях этих органов. Эта простая мысль не могла приходить докторам (так же, как не может прийти колдуну мысль, что он не может колдовать) потому, что их дело жизни состояло в том, чтобы лечить, потому, что за то они получали деньги, и потому, что на это дело они потратили лучшие годы своей жизни. Но главное – мысль эта не могла прийти докторам потому, что они видели, что они несомненно полезны, и были действительно полезны для всех домашних Ростовых. Они были полезны не потому, что заставляли проглатывать больную большей частью вредные вещества (вред этот был мало чувствителен, потому что вредные вещества давались в малом количестве), но они полезны, необходимы, неизбежны были (причина – почему всегда есть и будут мнимые излечители, ворожеи, гомеопаты и аллопаты) потому, что они удовлетворяли нравственной потребности больной и людей, любящих больную. Они удовлетворяли той вечной человеческой потребности надежды на облегчение, потребности сочувствия и деятельности, которые испытывает человек во время страдания. Они удовлетворяли той вечной, человеческой – заметной в ребенке в самой первобытной форме – потребности потереть то место, которое ушиблено. Ребенок убьется и тотчас же бежит в руки матери, няньки для того, чтобы ему поцеловали и потерли больное место, и ему делается легче, когда больное место потрут или поцелуют. Ребенок не верит, чтобы у сильнейших и мудрейших его не было средств помочь его боли. И надежда на облегчение и выражение сочувствия в то время, как мать трет его шишку, утешают его. Доктора для Наташи были полезны тем, что они целовали и терли бобо, уверяя, что сейчас пройдет, ежели кучер съездит в арбатскую аптеку и возьмет на рубль семь гривен порошков и пилюль в хорошенькой коробочке и ежели порошки эти непременно через два часа, никак не больше и не меньше, будет в отварной воде принимать больная.
Что же бы делали Соня, граф и графиня, как бы они смотрели на слабую, тающую Наташу, ничего не предпринимая, ежели бы не было этих пилюль по часам, питья тепленького, куриной котлетки и всех подробностей жизни, предписанных доктором, соблюдать которые составляло занятие и утешение для окружающих? Чем строже и сложнее были эти правила, тем утешительнее было для окружающих дело. Как бы переносил граф болезнь своей любимой дочери, ежели бы он не знал, что ему стоила тысячи рублей болезнь Наташи и что он не пожалеет еще тысяч, чтобы сделать ей пользу: ежели бы он не знал, что, ежели она не поправится, он не пожалеет еще тысяч и повезет ее за границу и там сделает консилиумы; ежели бы он не имел возможности рассказывать подробности о том, как Метивье и Феллер не поняли, а Фриз понял, и Мудров еще лучше определил болезнь? Что бы делала графиня, ежели бы она не могла иногда ссориться с больной Наташей за то, что она не вполне соблюдает предписаний доктора?
– Эдак никогда не выздоровеешь, – говорила она, за досадой забывая свое горе, – ежели ты не будешь слушаться доктора и не вовремя принимать лекарство! Ведь нельзя шутить этим, когда у тебя может сделаться пневмония, – говорила графиня, и в произношении этого непонятного не для нее одной слова, она уже находила большое утешение. Что бы делала Соня, ежели бы у ней не было радостного сознания того, что она не раздевалась три ночи первое время для того, чтобы быть наготове исполнять в точности все предписания доктора, и что она теперь не спит ночи, для того чтобы не пропустить часы, в которые надо давать маловредные пилюли из золотой коробочки? Даже самой Наташе, которая хотя и говорила, что никакие лекарства не вылечат ее и что все это глупости, – и ей было радостно видеть, что для нее делали так много пожертвований, что ей надо было в известные часы принимать лекарства, и даже ей радостно было то, что она, пренебрегая исполнением предписанного, могла показывать, что она не верит в лечение и не дорожит своей жизнью.
Доктор ездил каждый день, щупал пульс, смотрел язык и, не обращая внимания на ее убитое лицо, шутил с ней. Но зато, когда он выходил в другую комнату, графиня поспешно выходила за ним, и он, принимая серьезный вид и покачивая задумчиво головой, говорил, что, хотя и есть опасность, он надеется на действие этого последнего лекарства, и что надо ждать и посмотреть; что болезнь больше нравственная, но…
Графиня, стараясь скрыть этот поступок от себя и от доктора, всовывала ему в руку золотой и всякий раз с успокоенным сердцем возвращалась к больной.
Признаки болезни Наташи состояли в том, что она мало ела, мало спала, кашляла и никогда не оживлялась. Доктора говорили, что больную нельзя оставлять без медицинской помощи, и поэтому в душном воздухе держали ее в городе. И лето 1812 года Ростовы не уезжали в деревню.
Несмотря на большое количество проглоченных пилюль, капель и порошков из баночек и коробочек, из которых madame Schoss, охотница до этих вещиц, собрала большую коллекцию, несмотря на отсутствие привычной деревенской жизни, молодость брала свое: горе Наташи начало покрываться слоем впечатлений прожитой жизни, оно перестало такой мучительной болью лежать ей на сердце, начинало становиться прошедшим, и Наташа стала физически оправляться.


Наташа была спокойнее, но не веселее. Она не только избегала всех внешних условий радости: балов, катанья, концертов, театра; но она ни разу не смеялась так, чтобы из за смеха ее не слышны были слезы. Она не могла петь. Как только начинала она смеяться или пробовала одна сама с собой петь, слезы душили ее: слезы раскаяния, слезы воспоминаний о том невозвратном, чистом времени; слезы досады, что так, задаром, погубила она свою молодую жизнь, которая могла бы быть так счастлива. Смех и пение особенно казались ей кощунством над ее горем. О кокетстве она и не думала ни раза; ей не приходилось даже воздерживаться. Она говорила и чувствовала, что в это время все мужчины были для нее совершенно то же, что шут Настасья Ивановна. Внутренний страж твердо воспрещал ей всякую радость. Да и не было в ней всех прежних интересов жизни из того девичьего, беззаботного, полного надежд склада жизни. Чаще и болезненнее всего вспоминала она осенние месяцы, охоту, дядюшку и святки, проведенные с Nicolas в Отрадном. Что бы она дала, чтобы возвратить хоть один день из того времени! Но уж это навсегда было кончено. Предчувствие не обманывало ее тогда, что то состояние свободы и открытости для всех радостей никогда уже не возвратится больше. Но жить надо было.
Ей отрадно было думать, что она не лучше, как она прежде думала, а хуже и гораздо хуже всех, всех, кто только есть на свете. Но этого мало было. Она знала это и спрашивала себя: «Что ж дальше?А дальше ничего не было. Не было никакой радости в жизни, а жизнь проходила. Наташа, видимо, старалась только никому не быть в тягость и никому не мешать, но для себя ей ничего не нужно было. Она удалялась от всех домашних, и только с братом Петей ей было легко. С ним она любила бывать больше, чем с другими; и иногда, когда была с ним с глазу на глаз, смеялась. Она почти не выезжала из дому и из приезжавших к ним рада была только одному Пьеру. Нельзя было нежнее, осторожнее и вместе с тем серьезнее обращаться, чем обращался с нею граф Безухов. Наташа Осссознательно чувствовала эту нежность обращения и потому находила большое удовольствие в его обществе. Но она даже не была благодарна ему за его нежность; ничто хорошее со стороны Пьера не казалось ей усилием. Пьеру, казалось, так естественно быть добрым со всеми, что не было никакой заслуги в его доброте. Иногда Наташа замечала смущение и неловкость Пьера в ее присутствии, в особенности, когда он хотел сделать для нее что нибудь приятное или когда он боялся, чтобы что нибудь в разговоре не навело Наташу на тяжелые воспоминания. Она замечала это и приписывала это его общей доброте и застенчивости, которая, по ее понятиям, таковая же, как с нею, должна была быть и со всеми. После тех нечаянных слов о том, что, ежели бы он был свободен, он на коленях бы просил ее руки и любви, сказанных в минуту такого сильного волнения для нее, Пьер никогда не говорил ничего о своих чувствах к Наташе; и для нее было очевидно, что те слова, тогда так утешившие ее, были сказаны, как говорятся всякие бессмысленные слова для утешения плачущего ребенка. Не оттого, что Пьер был женатый человек, но оттого, что Наташа чувствовала между собою и им в высшей степени ту силу нравственных преград – отсутствие которой она чувствовала с Kyрагиным, – ей никогда в голову не приходило, чтобы из ее отношений с Пьером могла выйти не только любовь с ее или, еще менее, с его стороны, но даже и тот род нежной, признающей себя, поэтической дружбы между мужчиной и женщиной, которой она знала несколько примеров.
В конце Петровского поста Аграфена Ивановна Белова, отрадненская соседка Ростовых, приехала в Москву поклониться московским угодникам. Она предложила Наташе говеть, и Наташа с радостью ухватилась за эту мысль. Несмотря на запрещение доктора выходить рано утром, Наташа настояла на том, чтобы говеть, и говеть не так, как говели обыкновенно в доме Ростовых, то есть отслушать на дому три службы, а чтобы говеть так, как говела Аграфена Ивановна, то есть всю неделю, не пропуская ни одной вечерни, обедни или заутрени.
Графине понравилось это усердие Наташи; она в душе своей, после безуспешного медицинского лечения, надеялась, что молитва поможет ей больше лекарств, и хотя со страхом и скрывая от доктора, но согласилась на желание Наташи и поручила ее Беловой. Аграфена Ивановна в три часа ночи приходила будить Наташу и большей частью находила ее уже не спящею. Наташа боялась проспать время заутрени. Поспешно умываясь и с смирением одеваясь в самое дурное свое платье и старенькую мантилью, содрогаясь от свежести, Наташа выходила на пустынные улицы, прозрачно освещенные утренней зарей. По совету Аграфены Ивановны, Наташа говела не в своем приходе, а в церкви, в которой, по словам набожной Беловой, был священник весьма строгий и высокой жизни. В церкви всегда было мало народа; Наташа с Беловой становились на привычное место перед иконой божией матери, вделанной в зад левого клироса, и новое для Наташи чувство смирения перед великим, непостижимым, охватывало ее, когда она в этот непривычный час утра, глядя на черный лик божией матери, освещенный и свечами, горевшими перед ним, и светом утра, падавшим из окна, слушала звуки службы, за которыми она старалась следить, понимая их. Когда она понимала их, ее личное чувство с своими оттенками присоединялось к ее молитве; когда она не понимала, ей еще сладостнее было думать, что желание понимать все есть гордость, что понимать всего нельзя, что надо только верить и отдаваться богу, который в эти минуты – она чувствовала – управлял ее душою. Она крестилась, кланялась и, когда не понимала, то только, ужасаясь перед своею мерзостью, просила бога простить ее за все, за все, и помиловать. Молитвы, которым она больше всего отдавалась, были молитвы раскаяния. Возвращаясь домой в ранний час утра, когда встречались только каменщики, шедшие на работу, дворники, выметавшие улицу, и в домах еще все спали, Наташа испытывала новое для нее чувство возможности исправления себя от своих пороков и возможности новой, чистой жизни и счастия.
В продолжение всей недели, в которую она вела эту жизнь, чувство это росло с каждым днем. И счастье приобщиться или сообщиться, как, радостно играя этим словом, говорила ей Аграфена Ивановна, представлялось ей столь великим, что ей казалось, что она не доживет до этого блаженного воскресенья.
Но счастливый день наступил, и когда Наташа в это памятное для нее воскресенье, в белом кисейном платье, вернулась от причастия, она в первый раз после многих месяцев почувствовала себя спокойной и не тяготящеюся жизнью, которая предстояла ей.
Приезжавший в этот день доктор осмотрел Наташу и велел продолжать те последние порошки, которые он прописал две недели тому назад.
– Непременно продолжать – утром и вечером, – сказал он, видимо, сам добросовестно довольный своим успехом. – Только, пожалуйста, аккуратнее. Будьте покойны, графиня, – сказал шутливо доктор, в мякоть руки ловко подхватывая золотой, – скоро опять запоет и зарезвится. Очень, очень ей в пользу последнее лекарство. Она очень посвежела.
Графиня посмотрела на ногти и поплевала, с веселым лицом возвращаясь в гостиную.


В начале июля в Москве распространялись все более и более тревожные слухи о ходе войны: говорили о воззвании государя к народу, о приезде самого государя из армии в Москву. И так как до 11 го июля манифест и воззвание не были получены, то о них и о положении России ходили преувеличенные слухи. Говорили, что государь уезжает потому, что армия в опасности, говорили, что Смоленск сдан, что у Наполеона миллион войска и что только чудо может спасти Россию.
11 го июля, в субботу, был получен манифест, но еще не напечатан; и Пьер, бывший у Ростовых, обещал на другой день, в воскресенье, приехать обедать и привезти манифест и воззвание, которые он достанет у графа Растопчина.
В это воскресенье Ростовы, по обыкновению, поехали к обедне в домовую церковь Разумовских. Был жаркий июльский день. Уже в десять часов, когда Ростовы выходили из кареты перед церковью, в жарком воздухе, в криках разносчиков, в ярких и светлых летних платьях толпы, в запыленных листьях дерев бульвара, в звуках музыки и белых панталонах прошедшего на развод батальона, в громе мостовой и ярком блеске жаркого солнца было то летнее томление, довольство и недовольство настоящим, которое особенно резко чувствуется в ясный жаркий день в городе. В церкви Разумовских была вся знать московская, все знакомые Ростовых (в этот год, как бы ожидая чего то, очень много богатых семей, обыкновенно разъезжающихся по деревням, остались в городе). Проходя позади ливрейного лакея, раздвигавшего толпу подле матери, Наташа услыхала голос молодого человека, слишком громким шепотом говорившего о ней: