Патологическая анатомия глоссита, хейлита и стоматита

Из воспалительных поражений тканей орофациальной области наиболее часто встречаются глоссит, хейлит и стоматит. Сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта и кожи называется дерматостоматитом.

Типовые элементы поражения покровных тканей

Поражение покровных тканей (кожи, слизистых оболочек), несмотря на огромное разнообразие конкретных заболеваний, представлено небольшим числом типовых элементов. Выделяют (1) первичные и (2) вторичные элементы поражения. Первичные возникают на видимо неизменённой коже или слизистой, вторичные — вследствие трансформации первичных элементов. В свою очередь, первичные элементы принято делить на (1) экссудативные и (2) продуктивные (пролиферативные), в зависимости от того, какая фаза воспалительного процесса (экссудативная или продуктивная) доминирует.

Первичные экссудативные элементы

К первичным экссудативным относятся следующие элементы:

• Vesicula (вези́кула, пузырёк) — небольшой полостной элемент, содержащий серозный или геморрагический экссудат. При наличии на ограниченном участке большого числа пузырьков, например, при экземе, говорят о везикулёзе.
• Bulla (бу́лла, пузырь) — крупный (1 см и более в диаметре) полостной элемент с серозным или геморрагическим содержимым.
• Pustula (пу́стула, гнойничок в покровных тканях) — небольшой полостной элемент, содержащий гнойный экссудат. Традиционно микроабсцессы (гнойнички) разделяют на (1) пустулы и (2) апостемы. Если пустулой называют гнойничок кожи и видимых слизистых оболочек, то апостемой — микроабсцесс в ткани внутренних органов (в паренхиматозных и в стенке полых). Соответственно для обозначения множественных элементов используют понятия пустулёз и апостематоз. Выделяют также два особых варианта пустул: (1) фликтену и (2) эктиму. Фликтена — плоская пустула с вялой покрышкой, окружённая венчиком гиперемии. Эктима — глубоко расположенная в коже пустула, после вскрытия которой образуется язва, заживающая рубцом.
• Urtica (уртика́рный элемент, волдырь) — ограниченный острый отёк соединительнотканной основы кожи или красной каймы губ. Типичные элементы возникают при ожоге крапивой (отсюда латинский термин urtica — крапива).

Первичные продуктивные элементы

К первичным продуктивным относятся следующие элементы:

• Macula (пятно) — очаговое изменение цвета покровной ткани; элемент, не возвышающийся над поверхностью покровных тканей. Различают (1) воспалительные, (2) геморрагические, (3) пигментные и (4) артифициальные пятна.
  • Воспалительные пятна образуются вследствие полнокровия сосудов, они красного цвета различной интенсивности (от розового до тёмно-красного). Если воспалительное пятно приобретает синюшный оттенок, что говорит о длительном венозном полнокровии, его цвет характеризуют как застойно-красный (синюшно-красный). В зависимости от размеров различают два типа воспалительных пятен — (1) розеола (мелкое воспалительное пятно) и (2) эритема (крупное воспалительное пятно). Если изменяется цвет всего кожного покрова вследствие повышенного кровенаполнения сосудов, тогда говорят об эритродермии.
  • Геморрагическое пятно образуется в результате кровоизлияния. Точечное геморрагическое пятно называется пете́хия, пятно крупного размера — экхимо́з. Геморрагическое пятно, возникшее при механическом воздействии на покровные ткани (ударе) и ограниченное поверхностью соприкосновения воздействующего предмета (кулак, камень), называется суффузией (кровоподтёком).
  • Пигментные пятна образуются вследствие очаговой гиперпродукции меланина.
  • Артифициальные (искусственные) пятна в патологии большой роли не играют; к ним относятся, в частности, татуировки.
• Papula (папула, узелок) — мелкий бесполостной элемент, несколько возвышающийся над поверхностью покровной ткани. Может быть результатом не только воспалительных изменений, но и опухолевой пролиферации клеток.
• Tuberculum (бугорок) — бесполостное образование, не обязательно возвышающееся над поверхностью кожи или слизистой оболочки; представляет собой гранулёму при туберкулёзе (туберкул) или сифилисе (бугорковые сифилиды).
• Nodus (узел) — бесполостное образование крупного размера, может быть глубоко расположено в коже и подлежащих тканях, а также во внутренних органах. Также как и узелок, узел может быть результатом разрастания опухолевой ткани.

Вторичные элементы

Основными вторичными элементами являются следующие патологические изменения покровных тканей:

• Macula secundaria (вторичное пятно, прежде всего, очаги пигментации и депигментации при нарушении обмена меланина).
• Erosio (эро́зия) — поверхностный дефект, заживающий без образования рубца.
• Aphtha (а́фта) — эрозия или язва на слизистой оболочке полости рта правильной округлой или овальной формы с ободком гиперемии и дном, покрытым фибринозным налётом. Глубокие афты (язвы) называют афтами Са́ттона, а поскольку они заживают обычно с образованием рубца,— рубцующимися афтами. В основе развития афты лежит аллергическая реакция типа феномена Артю́са.
• Ulcus (язва) — глубокий дефект, заживающий рубцом.
• Crusta (кру́ста, корка) — ссохшийся экссудат, нередко с примесью крови.
• Lichenisatio (lichenificatio, лихениза́ция, лихенифика́ция) — очаговое утолщение и уплотнение покровных тканей (как правило, образуется при слиянии папул).
• Cicatrix (рубец) — очаговое разрастание плотной грубоволокнистой (рубцовой) соединительной ткани. Различают (1) атрофический, (2) гипертрофический и (3) келоидный рубцы.
  • Атрофический рубец образуется вследствие частичной инволюции грубоволокнистой ткани, при этом поверхность кожи или слизистой несколько западает. Необходимо отличать атрофический рубец от рубцовой атрофии. Рубцовой атрофией называют атрофию тканей вокруг рубца, прежде всего эпидермиса и придатков кожи, эпителия слизистой оболочки.
  • Гипертрофический рубец отличается избыточным образованием соединительной ткани без признаков её гиалиноза, он выбухает над поверхностью покровной ткани.
  • Келоидный рубец (келоид) внешне напоминает гипертрофический рубец, но образован гиалинированной волокнистой соединительной тканью, вследствие чего консистенция его очень плотная.
• Squama (чешуйка) — видимое отторжение роговых масс эпидермиса (в норме десквамация рогового слоя происходит незаметно для невооружённого глаза); сам процесс при этом называется шелушением, которое может быть в зависимости от размера отслаивающихся роговых фрагментов отрубевидным, мелко- и крупнопластинчатым.
• Excoriatio (экскориа́ция, расчёсы) — разновидность эрозий; экскориации являются результатом расчёсов кожи или красной каймы губ на фоне выраженного зуда (pruritus).
• Fissura (трещина) — линейный дефект воспалительно изменённой кожи или красной каймы губ.
• Ссадина — разновидность эрозии; поверхностный дефект, вызванный механическим повреждением (слизистая оболочка полости рта при этом может быть травмирована зубочистками, стоматологическим инструментарием).

Обозначение воспалительных процессов в покровных тканях орофациальной области

Основные термины для обозначения воспалительных процессов в коже, красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта:

• Хейлит — воспаление тканей красной каймы губ.
• Стоматит — воспаление слизистой оболочки полости рта (общий термин).
  • Глоссит — воспаление тканей языка.
  • Гингивит — воспаление тканей дёсен.
  • Палатинит — воспаление мягких тканей нёба.
  • Зае́да (ангулярный стоматит) — воспаление кожи и красной каймы губ в углах рта.
• Дерматит — воспаление кожи (общий термин).
  • Экзема — воспалительный процесс в коже и/или тканях красной каймы губ, сопровождающийся везикулёзом, образованием «серозных колодцев» и мокнутием. «Серозным колодцем» называют вскрывшуюся везикулу, в результате чего образуется точечная эрозия, через которую на поверхность продолжает поступать серозный экссудат, увлажняя очаг поражения. Постоянное увлажнение поверхности поражённой покровной ткани при экземе носит название «мокнутие».
  • Пиодермия — гнойное воспаление кожи и её придатков.
  • Импе́тиго — группа заболеваний с множественными поверхностными пустулами, которые вскрываясь и подсыхая, покрываются корками.
  • Эпидермит — воспаление поверхностного слоя кожи вследствие выраженного повреждения эпидермиса.
  • Гиподермит (панникулит) — воспаление подкожно-жирового слоя кожи (подкожно-жировой клетчатки — гиподермы). Термин целлюлит используется для обозначения воспалительного процесса в жировой клетчатке любой локализации.
  • Угри (acne) — гнойное воспаление сальных желёз.
  • Фолликулит — воспаление волосяного фолликула, чаще гнойное. Выделяют (1) поверхностный и (2) глубокий фолликулит. Кроме того, выделяют остиофолликулит и сикоз.
    • Остиофолликулит — воспаление устья волосяного фолликула.
    • Сикоз — множественный остиофолликулит или поверхностный фолликулит, существующий длительно (хроническое течение).
  • Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и перифолликулярной ткани. Фурункулёз — множественные фурункулы.
  • Карбункул — очаг гнойно-некротического воспаления кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Глоссит

Глоссит, glossitis (от греч. glossa — язык) — воспалительное поражение тканей языка. Различают неинфекционные и инфекционные формы глоссита.

Основными формами неинфекционного глоссита являются следующие:

• Гунтеровский (хантеровский) глоссит («лакированный язык»)
• Десквамативный (эксфолиативный) глоссит («географический язык»)
• «Ромбовидный язык» (ромбовидный глоссит, срединный индуративный глоссит)
• «Складчатый язык» (складчатый глоссит)
• Синдром Мелькерсона—Розенталя (трёхсимптомный вариант).

Складчатый и десквамативный глосситы могут сочетаться.

Гунтеровский (хантеровский) глоссит

Гунтеровский (хантеровский) глоссит возникает при пернициозной (злокачественной) анемии (болезни А́ддиссона—Би́рмера), а также при так называемых пернициозоподобных анемиях. Язык ярко-красный, блестящий, гладкий («лакированный») из-за атрофии сосочков и эпителия, особенно на кончике. Слизистая оболочка полости рта бледно-жёлтая с петехиальной сыпью. Характерна кровоточивость дёсен. Наблюдается ксеростомия вследствие гипосиалии, и на этом фоне может развиться стоматит. Изменения слизистой оболочки полости рта, в частности языка, нередко возникают задолго до появления общих симптомов пернициозной или пернициозоподобной анемии.

Изменения слизистой оболочки полости рта и языка при железодефицитной анемии обычно напоминают гунтеровский глоссит (спинка языка ярко-красная, гладкая; слизистая оболочка полости рта бледная и сухая), но при этом атрофические изменения менее выражены. Кроме того характерен ангулярный стоматит (заеды).

Десквамативный глоссит

Десквамативный глоссит рассматривается как порок развития, если его выявляют у новорождённого. У взрослых это поражение обычно возникает на фоне хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта. На спинке и боковых поверхностях языка образуются розово-красные пятна неправильной формы с чёткими границами. Слизистая языка в пределах пятен лишена сосочков, эпителий десквамирован (слущен). Пятна окружены серовато-белым тонким бордюром из отслаивающегося эпителия. Они увеличиваются и мигрируют по поверхности языка. Локализация и размеры их могут меняться даже в течение дня. На месте бывших участков десквамации слизистая оболочка приобретает нормальный вид. Иногда процесс может локализоваться на дёснах и слизистой оболочке щёк.

Ромбовидный глоссит

Ромбовидный глоссит характеризуется частичным или полным отсутствием сосочков на участке спинки языка, имеющем форму ромба или овала, по срединной линии перед желобовидными сосочками («срединный индуративный глоссит»). На месте сосочков образуются папилломатозные разрастания. Процесс хронический. Возможно, ромбовидный язык является пороком развития.

Складчатый глоссит

Поверхность языка при складчатом глоссите имеет множество мелких и глубоких складок и напоминает рельеф кожи мошонки («скротальный язык» от лат. scrotum — мошонка). Иногда складчатый глоссит сочетается с макроглоссией.

Синдром Мелькерссона—Розенталя

Различают моно-, би- и трёхсимптомный варианты синдрома Мелькерссона—Розенталя.

Развёрнутый (трёхсимптомный) вариант характеризуется следующими признаками:

• Складчатым глосситом
• Макрохейлитом
• Параличом лицевого нерва.

В ряде случаев этот синдром является формой саркоидоза (болезни Бенье—Бека—Шаумана). Язык при этом увеличен (гипертрофия языка), малоподвижен, неравномерно уплотнён, поверхность его складчато-бугристая с очаговым ороговением. Макрохейлит проявляется воспалительным поражением губ с их увеличением. Губы при этом становятся утолщенными, плотными за счёт фиброза, реже тестовато-эластичной консистенции. Очаг поражения может локализоваться на слизистой оболочке щеки и представляет собой подушкообразное вздутие. Слизистая оболочка бледно-розовая с отпечатками зубов. Постепенно появляются складки, придающие очагу дольчатый вид. Помимо трёхсимптомного варианта, синдром может протекать как би- и моносимптомный (только макрохейлит или макрохейлит с односторонним параличом лицевого нерва).

Хейлит

Хейлит — воспалительное поражение тканей губы с вовлечением в процесс красной каймы.

Среди неинфекционных (или предположительно неинфекционных) хейлитов наибольшее значение имеют следующие заболевания и синдромы:

1. Актинический хейлит
2. Атопический хейлит
3. Гландулярный хейлит
4. Катаральный хейлит
5. Контактный аллергический хейлит
6. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти
7. Метеорологический хейлит
8. Экзематозный хейлит (экзема губ)
9. Эксфолиативный хейлит
10. Синдром Мелькерсона—Розенталя (моно-, би- и трёхсимптомные варианты).

Актинический хейлит

Актинический (от греч. actis — солнечный луч) хейлит — разновидность метеорологического хейлита — развивается на фоне повышенной чувствительности к солнечному и артифициальному ультрафиолету. Болеют в основном мужчины. Как правило, страдает только нижняя губа. Заболевание хроническое, обострения возникают обычно весной.

Различают две формы болезни — сухую и экссудативную:

• Сухая форма — вся красная кайма покрыта сухими серовато-белыми чешуйками, под которыми обнаруживается ярко-красная поверхность.
• Экссудативная форма — красная кайма гиперемирована, отёчна, покрыта быстро вскрывающимися мелкими везикулами. При этом на месте вскрывшихся везикул образуются так называемые серозные колодцы — канальцы, через которые на поверхность красной каймы поступает серозный экссудат, подсыхающий в корки. Характерно появление кровоточащих трещин. Везикулёз и образование серозных колодцев, увлажняющих поверхность поражённых тканей благодаря выделению серозного экссудата, носит название мокнутие. Оно характерно не только для экссудативной формы актинического хейлита, но прежде всего для различных вариантов экземы. Экссудативная форма актинического хейлита нередко сочетается с солнечной экземой кожи лица.

Атопический хейлит

Атопический хейлит не является самостоятельным заболеванием, это одно из проявлений диффузного нейродермита (атопического дерматита). Поражаются обе губы, при этом процесс переходит с красной каймы на кожу. Основной симптом — лихенизация (лихенификация) красной каймы, т.е. её утолщение и уплотнение, особенно выраженное в углах рта. Поражена не вся красная кайма губы, а её наружная половина. Во время обострения наблюдаются небольшой отёк, гиперемия, множество экскориаций (рассчёсов), покрытых корочками, и трещины. В начале заболевания атопический хейлит может быть единственным проявлением диффузного нейродермита.

Гландулярный хейлит

Гландулярный хейлит — одна из наиболее распространённых форм хейлитов. Он проявляется гиперплазией и гиперфункцией губных слюнных желёз, в ряде случаев гиперплазия желёз обусловлена хроническим воспалением. Может развиться гнойное воспаление с выделением из протоков желёз гнойного экссудата. Характерно образование ретенционных кист (мукоцеле) малых слюнных желёз. Причинами гландулярного хейлита являются механическая травма тканей губы, в том числе зубами, сосание губ и в ряде случаев вирусная инфекция.

Различают первичный и вторичный гландулярный хейлит:

• Первичный гландулярный хейлит — врождённое заболевание. При макроморфологическом исследовании на слизистой оболочке губы, в зоне Клейна (переходной зоне), а при гетеротопии слюнных желёз и на красной кайме (чаще нижней губы) определяются резко расширенные устья малых слюнных желёз в виде красных точек, из которых выделяются капельки слюны. Часто эти точки расположены на небольших узелках, что придаёт очагу поражения зернистый вид.
• Вторичный гландулярный хейлит — осложнение хронических воспалительных заболеваний, протекающих с поражением губ (прежде всего красной волчанки и красного плоского лишая).

Катаральный хейлит

Катаральный хейлит — один из наиболее распространённых вариантов хейлита. Характеризуется диффузной гиперемией и отёком тканей губы. Иногда определяется незначительная десквамация эпителия. Процесс может быть как неинфекционного, так и инфекционного генеза.

Контактный аллергический хейлит

В основе этой формы хейлита лежит гиперчувствительность к помаде, пластмассовым мундштукам музыкальных инструментов, не полностью полимеризованной акрилатной пластмассе зубных протезов. Макроморфологически в области контакта с химическим веществом определяется эритема с довольно чёткими границами и шелушение красной каймы (иногда и прилежащей кожи) с образованием мелких серовато-белых чешуек.

Метеорологический хейлит

Метеорологический хейлит развивается под действием различных метеорологических факторов. Макроморфологически определяется умеренновыраженная гиперемия с застойным (синюшным) оттенком, красная кайма несколько инфильтрирована (уплотнена). Местами образуются плотно сидящие чешуйки. Данная форма хейлита возникает у лиц, работающих на открытом воздухе или в условиях с высокой температурой, сухим воздухом и запылённостью помещения. Одинаково часто встречается зимой и летом. Быстрое улучшение возникает при переводе на работу в благоприятные условия.

Экзематозный хейлит (экзема губ)

Экзематозный хейлит сочетается с поражением кожи лица. Локализация поражения аналогичная атопическому хейлиту (наружная часть красной каймы). Всегда образуются везикулы, серозные колодцы и мокнутие. Кроме того, отмечается гиперемия, отёк, при хронической экземе — лихенизация. Подобно экземе кожи различают себорейную, микробную и контактную формы экземы губ.

Эксфолиативный хейлит

Эксфолиативный хейлит — хроническое заболевание с поражением только красной каймы губ. В основе болезни лежит фиброз тканей губы. При этом страдает трофика эпителия, что выражается в нарушении его созревания. Поражение красной каймы имеет вид ленты, идущей от одного угла рта до другого, и занимает внутреннюю половину каймы, прилежащую к слизистой оболочке.

Различают две формы эксфолиативного хейлита — экссудативную и сухую.

• Экссудативная форма развивается остро с отёка губ и появления корок. На красной кайме образуются серовато-жёлтые или желтовато-коричневые корки, которые нередко формируют массивный пласт. Корки никогда не доходят до кожи. После их снятия обнажается ярко-красная, гладкая, чуть влажная поверхность губы. Эрозий при этом не образуется. Слизистая оболочка в зоне Клейна слегка гиперемирована и отёчна, часто покрыта легко удаляющимся серовато-белым клейким налётом. Корки достигают максимального развития каждые 3—6 дней. После их удаления образуется беловатый клейкий налёт, быстро превращающийся в корки. Экссудат может быть с геморрагическим компонентом. Течение болезни длительное, монотонное.
• Сухая форма характеризуется наличием бледно-серых чешуек, которые плотно прикреплены в их центральном участке. Края таких слюдообразных чешуек отстают, что симулирует шелушение. Через 5—7 дней они легко снимаются, обнажая ярко-красную поверхность каймы без образования эрозий. Губы сухие.

Хейлит Манганотти

Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти является облигатным предраковым заболеванием.

Стоматиты

Стоматиты — воспалительные поражения слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей полости рта.

Классификация

I. Нозологическая самостоятельность

1. Первичные стоматиты — самостоятельные заболевания (например, стоматит Венсана)
2. Вторичные стоматиты — проявления или осложнения других заболеваний (например, стоматит при красной волчанке или скарлатине).

II. Этиологический принцип

1. Стоматиты, развивающиеся под влиянием факторов физической природы (травма, ионизирующее излучение, гальванизм)
2. Стоматиты, развивающиеся под влиянием факторов химической природы (токсический стоматит), в том числе и некоторых лекарственных препаратов (ятрогенный медикаментозный стоматит)
3. Инфекционные стоматиты (вирусные, бактериальные, микотические, протозойные)
4. Аллергические, в том числе аутоиммунные, стоматиты/дерматостоматиты.

III. Течение процесса

1. Острый стоматит
2. Хронический стоматит.

IV. Морфологический принцип

1. Деструктивные (некротические), в том числе эрозивно-язвенные стоматиты
2. Экссудативные стоматиты, в том числе острый катаральный стоматит и везикулярный стоматит
3. Продуктивные стоматиты, в том числе хронический катаральный гиперпластический стоматит (например, пиогенная гранулёма), гранулематозные стоматиты.

Лучевой стоматит (радиостоматит)

Радиостоматит является вариантом радиоэпителиита (радиомукозита).

Лучевая реакция при этом развивается постепенно. Первые её проявления возникают на участках, где отсутствует ороговевающий эпителий, и характеризуются отёком и гиперемией. Слизистая оболочка уплотняется, теряет блеск, на ней образуются складки и возникает ороговение, симулирующее лейкоплакию, красный плоский лишай и другие заболевания. При отторжении ороговевшего эпителия образуются эрозии, покрытые серым налётом (так называемый плёнчатый радиомукозит). Типична гипосаливация вследствие поражения слюнных желёз при лучевой терапии (лучевой сиалоаденит). Через 12—14 дней после начала облучения появляются жалобы на сухость во рту, дисфагию, потерю вкуса. Первые признаки радиостоматита — сухость во рту по утрам и ночью, пощипывание на кончике и боковых поверхностях языка. После окончания лучевой терапии слюноотделение, как правило, восстанавливается. Может развиться атрофия вкусовых сосочков вплоть до их полного исчезновения. Вкусовое ощущение при этом может не восстановится. Характерным осложнением радиотерапии является лучевая язва с плотными краями и дном, что требует дифференциальной диагностики с твёрдым шанкром).

Профилактика тяжёлых проявлений и осложнений радиостоматита — санация полости рта и защита металлических коронок пластмассовыми каппами толщиной 1—2 мм, что особенно важно для лиц, имеющих мостовидные протезы. Этим достигается профилактика поражений от вторичного излучения.

Инфекционные стоматиты и дерматостоматиты

Классификация

I. Вирусные стоматиты

А. Герпесвирусные инфекции

1. Простой герпес
2. Опоясывающий лишай (herpes zoster)
3. Ветряная оспа
4. Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз).

В. Пикорнавирусные инфекции

1. Герпангина
2. Ящур.

II. Бактериальные стоматиты

А. Фузотрепонематозы

1. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана
2. Ангина Симановского—Плаут—Венсана
3. Гнилостная флегмона дна полости рта (ангина Людвига)
4. Нома (влажная гангрена мягких тканей лица).

В. Специфические бактериальные инфекции

1. Туберкулёз
2. Сифилис
3. Актиномикоз
4. Лепра.

III. Грибковые стоматиты (кандидоз полости рта).

IV. Протозойные стоматиты (трихомоноз полости рта).

Вирусные стоматиты

1. Герпетический стоматит и хейлит (простой герпес полости рта и губ)

Различают две формы герпетического стоматита: острый и рецидивирующий. Острый герпетический стоматит развивается в детском возрасте при первом контакте организма ребёнка с вирусом. С конца 2-х суток появляется везикулёзная сыпь, затем — эрозии. Характерна нормализация общего состояния при появлении сыпи. При тяжёлом течении сыпь появляется на коже лица вокруг отверстия рта, на веках, мочках ушей; может развиться язвенно-некротический гингивит с выраженной кровоточивостью. Вирус персистирует в организме всю жизнь. Переохлаждения, ОРВИ и т.п. способствуют развитию рецидивирующего герпетического стоматита и хейлита.

2. Опоясывающий лишай (herpes zoster)

Возбудителем является ДНК-содержащий вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая из семейства герпетических вирусов (Herpesviridae). Вирус обладает значительной нейротропностью. На коже поражения возникают по ходу нервов (межрёберных, ветвей тройничного нерва). Элементы сыпи — везикулы, после вскрытия которых остаётся эрозия, подсыхающая в корку, иногда кровянистую. На слизистой оболочке полости рта поражения чаще локализуются на твёрдом нёбе. Сыпь располагается на одной стороне в виде цепочки везикул, после вскрытия которых остаётся линейная эрозия с фестончатым краем, покрытая серым налётом (фибринозный экссудат). Опоясывающий лишай может протекать в виде тяжёлой геморрагической формы.

3. Ветряная оспа

Возбудителем является тот же вирус, что и при herpes zoster. Большинство детей переносят заболевание в течение первого десятилетия жизни. На коже лица, волосистой части головы, туловище, иногда на слизистой оболочке полости рта появляется сыпь в виде пятнисто-папулёзных элементов, в течение нескольких часов трансформирующихся в везикулы до 5 мм в диаметре. Через 1—2 дня пузырьки подсыхают в тонкие буроватые корочки. Они отпадают, не оставляя следа. Сыпь появляется неодновременно (асинхронно), в результате чего по соседству друг с другом оказываются различные элементы (пятна, папулы, везикулы, крусты). Такое разнообразие элементов сыпи, возникшее из-за неодновременного появления их первичных форм, называют ложным полиморфизмом сыпи. На слизистой оболочке полости рта после вскрытия везикул образуются эрозии, которые затем эпителизируются. В тяжёлых случаях встречается геморрагическая форма; при этом везикулы содержат геморрагический экссудат, а на коже и слизистых оболочках, в том числе и полости рта, появляются геморрагические пятна (петехии и экхимозы).

4. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, моноцитарная ангина)

Возбудитель — ДНК-содержащий вирус Эпштейна (Эпстайна) — Барр из семейства Herpesviridae. Болеют дети и лица молодого возраста (особенно военнослужащие) в закрытых коллективах. Развиваются ангина и язвенно-некротический стоматит, шейный лимфаденит (характерно расположение увеличенных лимфатических узлов в виде цепочки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Особенно важными являются изменения в крови: лейкоцитоз до 20×10 9/л (норма 4—9×10 9/л), в лейкоформуле — моноцитоз до 70% (норма 3—8%), тромбоцитопения до 40×10 9/л (норма 200—400×10 9) и наличие атипичных мононуклеарных (одноядерных) клеток в периферической крови. Атипичные мононуклеарные клетки представляют собой трансформированные под влиянием вируса Т-лимфоциты.

5. Герпангина

Возбудителем являются РНК-вирусы семейства Picornaviridae (вирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы). Поражаются дорсальные отделы слизистой оболочки полости рта: мягкое нёбо, передние дужки, задняя стенка глотки и, особенно, нёбные миндалины (поэтому в название болезни включён терминоэлемент «ангина»; герпангиной её называют из-за сходства элементов сыпи с элементами при заболеваниях, вызванных герпетическими вирусами). Появляются одиночные или сгруппированные везикулы с серозным экссудатом. Часть везикул редуцируются, не вскрываясь, другие вскрываются с образованием эрозий. Мелкие эрозии могут сливаться в более крупные. Характерна медленная эпителизация эрозивных поверхностей, иногда до 2—3 недель.

6. Ящур (эпидемический стоматит)

Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом рода Aphthavirus семейства Picornaviridae. Источником болезни являются только животные (зооноз). Болезнь протекает, как правило, в острой форме. Особенно восприимчив к вирусу крупный рогатый скот, однако заболевание может возникнуть у собак, кошек, мышей и других животных. Взрослые люди маловосприимчивы к ящуру, чаще болеют дети. Ведущее значение имеет алиментарный путь заражения при употреблении инфицированного сырого молока и мяса. Начало болезни острое. Появляется гиперемия и отёк слизистой оболочки полости рта, губ и конъюнктив, затем везикулы с серозным содержимым. Через 1—2 сут. везикулы вскрываются с образованием обширных эрозий. Красная кайма губ отёчна, покрыта эрозиями, подсыхающими в корки («опалённые пламенем губы»). В период разгара заболевания внешний вид больного характерен. Он «раздражителен, вздрагивает при попытках проглотить слюну, отвергает пищу и питьё, злобно сверкая покрасневшими глазами из-под припухших век» (Е. П. Шувалова, 1976). Как правило, болезнь длится 2—3 нед. После перенесённого заболевания развивается стойкий иммунитет. При тяжёлой форме может наступить смерть.

Фузотрепонематозы полости рта

К фузотрепонематозам относят заболевания, возбудителями которых являются бактерии — представители родов Fusobacterium и Treponema, обитающие в полости рта:

• Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана
• Ангина Симановского—Плаут—Венсана
• Гнилостная флегмона дна полости рта (ангина Людвига).

Кроме того, к фузотрепонематозам относятся нома, человеческие укусы и гангрена лёгкого. Гангрена лёгкого развивается при попадании в лёгочную ткань фузобактерий и трепонем из полости рта при распространённых поражениях лёгочной паренхимы. При этом местная сопротивляемость ткани дополнительной микробной экспансии резко снижена. Кроме того, воспалительный процесс в лёгком сопровождается прекращением его аэрации в поражённых отделах, что создаёт благоприятные условия для таких микроорганизмов как фузобактерии и трепонемы, являющихся анаэробами.

Нома (влажная гангрена мягких тканей полости рта) встречается у ослабленных детей при тяжёлом течении таких вирусных инфекционных заболеваний как корь, цитомегаловирусная инфекция, генерализованный герпес. При этом развивается выраженный иммунодефицит и угнетение неспецифических защитных реакций. На этом фоне происходит активизация условно-патогенной естественной микрофлоры, в том числе и анаэробных бактерий полости рта.

Фузобактерии, или веретеновидные палочки (от лат. fusum — веретено) представляют собой грам-отрицательные облигатно анаэробные бациллы. Типовым является вид F. nucleatum. Бактерии рода Treponema относятся к спирохетам (подвижным грам-негативным бактериям спиральной формы). Многие виды плохо окрашиваются или совсем не окрашиваются по Граму и Гимзе; они лучше всего различимы с помощью темнопольной или фазово-контрастной микроскопии, а также при использовании методов, включающих импрегнацию нитратом серебра, в частности, методов Левадити и Уортина (Вартина). Патогенные для человека виды в настоящее время считают микроаэрофилами (раньше их относили к облигатным анаэробам). Трепонемы — естественные обитатели организма человека — населяют полость рта, кишечник и половые пути. Наиболее известный вид оральных трепонем — T. vincentii.

1. Язвенно-некротический гингивостоматит Венсана характеризуется появлением некроза ткани десны (чаще сосочка и маргинальной десны), а также слизистой оболочки щёк, реже других отделов слизистой полости рта. Болеют, как правило, лица в возрасте 17—30 лет с несанированной полостью рта и отсутствием должного гигиенического ухода. Часто заболевание присоединяется к ОРВИ (прежде всего к гриппу), ангине; сопровождает ВИЧ-инфекцию, лейкемии, туберкулёз, сифилис. Образующиеся язвы кровоточат, покрыты серовато-жёлтым налётом, отмечается гнилостный запах изо рта, развивается регионарный лимфаденит. Хроническое течение заболевания требует исключить прежде всего ВИЧ-инфекцию.

2. Ангина Симановского—Плаут—Венсана. Болеют чаще юноши, особенно курящие. Поражается нёбная миндалина, как правило, с одной стороны. На ней образуется кратерообразная язва диаметром до 1 см, покрытая белесоватым или грязно-жёлтым налётом. Миндалина увеличена, отмечается гнилостный запах изо рта, развивается подчелюстной лимфаденит со стороны поражённой миндалины, который в ряде случаев может носить гнойный характер (аденофлегмона). Заболевание длится 2—3 нед.

3. Гнилостная флегмона дна полости рта (ангина Людвига). Источником инфекции могут быть разрушенные кариозные зубы нижней челюсти. Развивается некроз (гангрена) мягких тканей дна полости рта. Вначале появляется плотная припухлость, постепенно распространяющаяся на область шеи. При отсутствии лечения развивается сепсис, на фоне которого больные погибают.

Туберкулёз мягких тканей полости рта и кожи лица

Традиционно выделяют три клинико-морфологические формы туберкулёза: первичный (развивается при первом контакте возбудителя с организмом человека), гематогенный (послепервичный туберкулёз, возникающий в результате гематогенного распространения сохранившихся микобактерий из мест их фиксации в органах и тканях на фоне резкого угнетения иммунитета) и вторичный (послепервичный туберкулёз лёгких, протекающий на фоне достаточно напряжённого специфического иммунного ответа; внелёгочные поражения формируются только в случае декомпенсации иммунной защиты, как правило, в терминальном периоде болезни).

1. Первичный туберкулёз мягких тканей полости рта

Первичный туберкулёз тканей полости рта наиболее часто встречается у маленьких детей. Возбудитель туберкулёза внедряется только в участках повреждения слизистой оболочки полости рта. На месте внедрения образуется инфильтрат (уплотнение) без острых воспалительных изменений (отёка и гиперемии), на месте которого через 1—3 недели появляется язва (первичный туберкулёзный аффект). Типичная локализация язвенного дефекта — десна, язык и губы. Первичный аффект постепенно увеличивается до 1—1,5 см, дно и края его уплотнены и покрыты грязно-серым налётом.

Кроме первичного аффекта специфический процесс развивается в регионарных (подчелюстных, подбородочных) лимфатических узлах в виде казеозного лимфаденита и в лимфатических сосудах, соединяющих первичный аффект и поражённые лимфоузлы (лимфангит). Первичный аффект, лимфаденит и лимфангиит образуют так называемый первичный туберкулёзный комплекс.

2. Гематогенный туберкулёз

Гематогенный туберкулёз органов орофациальной области чаще представлен обыкновенной (туберкулёзной) волчанкой.

Туберкулёзная (обыкновенная) волчанка [lupus vulgaris]. Как правило, болезнь развивается в детском и юношеском возрасте. Основная локализация поражений — кожа лица. Гранулёмы (туберкулы) при этой форме туберкулёза называют люпомы. Они располагаются глубоко в дерме, имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых пятен диаметром до 5 мм. В течение нескольких месяцев инфильтрация усиливается, но, как правило, над уровнем кожи люпомы не приподнимаются (lupus vulgaris planus). При диаскопии (витреопрессии) определяется симптом яблочного желе (цвет люпом при надавливании на них предметным стеклом меняется на жёлтовато-коричневый). Этот оттенок обусловлен гемосидерином, образующимся из разрушающихся эритроцитов в участках микрогеморрагий, возникающих при формировании люпомы. Люпомы имеют мягкую консистенцию, поэтому при надавливании зондом на их поверхности образуется стойкое углубление. Они склонны к периферическому росту и слиянию; при этом образуются сплошные очаги различной величины и очертаний. Течение туберкулёзной волчанки длительное, без лечения — годами. Язвы заживают рубцом. Если люпомы не изъязвляются, то инволюция их завершается нежной рубцовой атрофией кожи.

Наиболее тяжёлыми вариантами туберкулёзной волчанки являются (1) мутилирующая форма и (2) люпус-карцинома. При lupus vulgaris mutilans происходит распространение язвенного поражения на глубжележащие ткани. При этом разрушению подвергаются гиподерма (подкожно-жировая клетчатка), хрящи носа и ушей, что приводит к обезображиванию лица, делая его похожим на морду волка (отсюда термин «волчанка»). При длительном существовании язвенных очагов туберкулёзной волчанки из эпителия в краях язв может развиться плоскоклеточный рак (lupus-carcinoma).

Туберкулёзная волчанка слизистой оболочки полости рта иногда может быть изолированной, но чаще сочетается с поражением кожи лица. Люпомы преимущественно локализуются на дёснах, нёбе (особенно, язычке) и губах. Они представляют собой бесполостные элементы небольшого размера, мягкой консистенции, ярко-красного цвета. Как правило, люпомы группируются на ограниченном участке слизистой оболочки. Вначале этот участок напоминает инфильтрированную площадку. Затем люпомы увеличиваются и очаги поражения становятся похожи на сосочковые или бородавчатые разрастания. Они быстро распадаются с образованием язв различных размеров. Края язв мягкие, изъеденные. Слизистая оболочка вокруг язв застойно-гиперемирована и отёчна. Часть бугорков не распадается. В дальнейшем образуются сплошные негрубые рубцы, на поверхности которых могут формироваться новые люпомы.

3. Милиарно-язвенный туберкулёз

Формой вторичного туберкулёза тканей полости рта является милиарно-язвенный туберкулёз. Он развивается при тяжёлых открытых формах туберкулёза лёгких. Чаще поражаются нёбо, язык, ретромолярная область. При этом образуются мелкие (милиарные) желтовато-серые бугорки, очень быстро распадающиеся. На месте бугорков остаются небольшие язвенные дефекты, сливающиеся между собой в одну большую язву. Она увеличивается за счёт периферического роста и углубления дефекта. Края язвы мягкие, подрытые; дно покрыто кровоточащими грануляциями с остатками желтовато-серого детрита. На дне язв и вокруг них обнаруживаются серовато-жёлтые точки (зёрна Трела) — ещё не распавшиеся бугорки.

Поражение мягких тканей полости рта при сифилисе

1. Первичный сифилис

Первичный сифилис характеризуется появлением через 3 недели после заражения первичного сифилитического аффекта (первичной сифиломы). Различают три стадии в процессе формирования первичной сифиломы (морфогенез): стадии пятна, инфильтрации и ульцерации:

• Стадия пятна. Очаг поражения кожи, красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта в месте внедрения бледных трепонем представлен очагом гиперемии с чёткими границами.
• Стадия инфильтрации. Постепенно развивается уплотнение (инфильтрация) ткани в области пятна, прежде всего за счёт накопления в очаге воспаления лимфоидных, а затем и плазматических клеток.
• Стадия ульцерации. Ткани в области инфильтрата разрушаются и образуется язва с очень плотными краями и дном (твёрдый шанкр). Дно серо-жёлтое («сальное»). Через 1 неделю увеличиваются и уплотняются подчелюстные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит), однако с окружающими тканями они не спаиваются. Затем развивается генерализованная лимфаденопатия (полиаденит).

Однако первичная сифилома не всегда проходит три стадии в своём развитии, она может остановиться на стадии инфильтрата, что особенно характерно при расположении процесса на красной кайме губы.

2. Вторичный сифилис

Длительность вторичного сифилиса 2—2,5 месяца. На коже и слизистой оболочке полости рта появляется сыпь, элементы которой носят название сифилиды. Различают (1) розеолёзные (мелкие очаги гиперемии покровных тканей), (2) папулёзные (узелки) и (3) пустулёзные (микроабсцессы) сифилиды.

На слизистой рта, как и на коже, наиболее часто появляются розеолёзные сифилиды, которые быстро сливаются, образуя сплошные участки эритемы застойно-красного цвета с чёткими границами. Излюбленной локализацией сифилитических розеол в полости рта являются мягкое нёбо и поверхность нёбных миндалин.

Папулёзные сифилиды слизистой оболочки полости рта, как правило, немногочисленные, сгруппированные в кольца и дуги. В основном они располагаются на щеках по линии смыкания зубов, на твёрдом нёбе и боковых поверхностях языка. Сифилитические папулы могут эрозироваться и изъязвляться. При постоянной травме пищей они сливаются в сплошные эрозированные бляшки, покрытые сероватым налётом. Сифилитическая папула, расположенная в углу рта и пронизанная глубокими кровоточащими трещинами, называется сифилитической заедой. В основании такой папулы всегда имеется инфильтрат (уплотнение); поверхность её иногда покрыта корками.

3. Третичный сифилис

Основное значение имеют следующие формы поражения мягких тканей полости рта при третичном сифилисе:

• Бугорковый сифилис
• Гуммозный сифилис
• Интерстициальный глоссит.

Сифилитические бугорки плотные, коричневато-красного цвета, единичные или множественные, сливающиеся в инфильтрат. Они быстро изъязвляются и заживают рубцом. Образующиеся язвочки имеют плотные ровные края. Процесс протекает быстро — проходит несколько месяцев от появления первых элементов до рубцевания.

Гуммы (узлы) распадаются с образованием язвы округлой формы с плотными краями. Заживают язвы с образованием рубца.

Интерстициальный (фибропластический, склерозирующий) глоссит характеризуется замещением мышечных волокон рубцовой тканью. Язык увеличен, плотный, малоподвижен, деформирован (сифилитический цирроз языка).

Поражение тканей полости рта при лепре

Наиболее тяжёлая форма лепры — лепроматозная. Чаще при этом поражаются нёбо и язык. Образуются плотные узлы с гладкой коричневато-красной поверхностью. Размер их различен. Узлы могут сливаться, образуя сплошные бугристые очаги. Они часто распадаются с образованием язв с плотными валикообразно приподнятыми краями. Заживают язвы втянутым рубцом. На твёрдом нёбе в процесс вовлекается периост и кость. Кость обнажается после распада узла, может секвестрироваться и возникает сообщение между полостью рта и полостью носа. При поражении мягкого нёба может произойти разрушение язычка. При рубцевании очагов поражения развивается деформация мягкого нёба в виде его укорочения или сращения со стенками глотки.

Актиномикоз

Актиномикоз — заболевание, вызываемое гифообразующими бактериями рода Actinomyces. Буквальный перевод с греческого термина «актиномицеты» (лучистые грибы), может вызвать неправильные ассоциации с принадлежностью этих микроорганизмов к царству грибов. На самом деле актиномицеты не имеют оформленного ядра и поэтому относятся к прокариотам (бактериям). Другой сложностью понятия «актиномицеты» является его употребление в двух значениях: широком и узком. В узком значении к актиномицетам относят только представителей рода Actinomyces. В широком значении актиномицетами называют несколько групп родов гифообразующих бактерий (в классификации бактерий Берджи 1994 г. к актиномицетам отнесены бактерии восьми групп, всего 47 родов, тогда как сам род Actinomyces к числу этих микроорганизмов не принадлежит!), в частности, нокардии, способные вызвать заболевание человека (нокардиоз).

Этиология. Актиномицеты (бактерии рода Actinomyces) представляют собой тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 2—5 мкм и диаметром 0,2—1 мкм и нити длиной 10—50 мкм с настоящим ветвлением. Короткие палочки, часто с булавовидными концами, располагаются по одиночке, попарно (при этом они приобретают V- или Y-образную конфигурацию) и в стопках, иногда образуют цепочки и мелкие скопления. Типичны разветвлённые палочки и нити, которые также могут ветвиться. Микроскопически в тканевых срезах актиномицеты представлены плотно сплетёнными нитями в центральном участке колонии и радиально расположенными (в виде солнечных лучей) гифами в периферической её зоне. Колонии гифообразующих бактерий, в том числе и актиномицетов, называют друзами.

Актиномицеты грам-позитивны, но окрашиваются микробные тела неоднородно, в виде чёток. Бактерии неподвижны, спор не образуют, кислотоустойчивостью не отличаются. Факультативные анаэробы; для хорошего роста, как на воздухе, так и в анаэробных условиях, нуждаются в диоксиде углерода. Зрелые колонии (7—14 сут.) обычно шероховатые, рыхлые по текстуре, иногда красного цвета. Хемоорганотрофы, обладают метаболизмом бродильного типа. При сбраживании углеводов образуют кислоту, но не газ, что играет важную роль в патогенезе кариеса (дентина и цемента). Продуктами брожения являются муравьиная, уксусная, молочная и янтарная кислоты, но не пропионовая кислота. Индол не образуют. По признакам образования каталазы и восстановления нитрата вариабельные. Оптимальная температура для роста +35…37°С.

Актиномицеты — нормальные обитатели слизистой оболочки полости рта человека. Они обнаруживаются в содержимом десневой бороздки (поддесневом зубном налёте). В определённых условиях актиномицеты вызывают развитие двух заболеваний: кариеса (в ассоциации с другими бактериями) и актиномикоза. Они могут быть выделены из кариозных полостей, периапикальных тканей, куда проникают через канал корня. Инкубационный период при актиномикозе — от нескольких дней до многих лет.

Классификация актиномикоза

I. Локализация поражения

1. Челюстно-лицевой актиномикоз (60%)
2. Торакальный актиномикоз (10—20%)
3. Абдоминальный актиномикоз (10—20%)
4. Урогенитальный актиномикоз
5. Актиномикоз кожи
6. Актиномикоз костей
7. Актиномикоз ЦНС
8. Генерализованный актиномикоз (актиномикотический сепсис).

Челюстно-лицевой актиномикоз и его осложнения:

• Кожная форма — при поражении кожи лица
• «Слизистая» форма — поражение в пределах слизистой оболочки полости рта
• Подкожная форма — при вовлечении в процесс подкожно-жировой клетчатки (гиподермы)
• Подслизистая форма — при вовлечении в процесс слизистой оболочки и подлежащих тканей, но не мышц
• Глубокая (межмышечная) форма — при поражении мышц лица и шеи
• Одонтогенная актиномикотическая гранулёма (актиномикотический апикальный периодонтит)
• Актиномикоз больших слюнных желёз (актиномикотический сиалоаденит)
• Актиномикоз языка (актиномикотический глоссит)
• Актиномикоз лимфатических узлов (актиномикотический лимфаденит)
• Костная форма актиномикоза (актиномикотический периостит и остеомиелит)
• Актиномикотический медиастинит
• Актиномикотические гайморит, ринит, менингит и менингоэнцефалит (при распространении процесса через гайморову пазуху и полость носа в полость черепа)
• Актиномикотический сепсис.

II. Клинико-морфологические формы

1. Деструктивная (прогрессирующая, злокачественная) форма — разрушение тканей преобладает над репаративными процессами, при этом образуются крупные и мелкие полости распада
2. Деструктивно-продуктивная форма характеризуется хроническим волнообразным течением (деструктивные процессы сменяются продуктивными, и наоборот).

III. Распространённость процесса

1. Первичный (локальный) актиномикоз — актиномикоз челюстно-лицевой области, т.е. поражение тканей в зоне естественного обитания актиномицет
2. Вторичный актиномикоз — поражение органов и тканей за пределами области типичной локализации актиномицет, развивающееся при распространении процесса.

IV. Периоды заболевания

1. Начальный период
2. Хронический период
3. Период выздоровления.

Актиномикоз челюстно-лицевой области. Большинство (60%) больных актиномикозом — стоматологические больные, что связано с особенностями обитания этих микроорганизмов. Больные актиномикозом составляют до 6% обращающихся по поводу воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Заболевание развивается на фоне снижения общей и местной резистентности к аутогенной микрофлоре. Развитию актиномикоза этой локализации способствуют такие заболевания, как болезни пародонта, одонтогенные воспалительные процессы, сиалоадениты, тонзиллит. Основная локализация процесса — поднижнечелюстная область, шея, область угла и ветви нижней челюсти. Челюстно-лицевой актиномикоз отличается хроническим течением с неоднократными периодическими обострениями. Присоединение вторичной гноеродной инфекции обостряет и значительно меняет характер течения заболевания.

1. Кожная форма актиномикоза лица. Встречается редко. Наиболее характерная локализация — щёчная, подчелюстная и подбородочная области. Элементы поражения — пустулы и/или бугорки в виде отдельных мелких элементов или сливающиеся в инфильтраты, приподнятые над уровнем здоровой кожи. Часто процесс распространяется на соседние участки.

2. Подкожная форма актиномикоза лица. При подкожной форме образуется ограниченный инфильтрат в гиподерме в непосредственной близости от входных ворот инфекции. Процесс локализуется, как правило, в щёчной области на уровне верхней или нижней челюсти, а также в поднижнечелюстной области. Нередко происходит распространение на соседние области и образование новых очагов. Могут превалировать или экссудативные, или продуктивные процессы.

3. Подкожно-межмышечная (глубокая) форма актиномикоза лица. Начало и морфологическая картина глубокой формы актиномикоза лица разнообразны. Характерно появление воспалительного отёка ткани с последующим их уплотнением.

Морфогенез очага актиномикотического поражения мягких тканей. Различают три стадии в процессе формирования очага поражения при актиномикозе: стадия острого абсцесса, стадия актиномикотической гранулёмы и стадия склероза.

1. Стадия острого абсцесса. В формирующийся очаг повреждения ткани актиномицетами активно мигрируют нейтрофильные гранулоциты (в меньшей степени макрофаги). При участии этих клеток образуется острый абсцесс (локальное скопление гнойного экссудата), как правило, небольших размеров (микроабсцесс). При микроскопическом исследовании в гнойном экссудате можно обнаружить актиномицеты.

2. Стадия актиномикотической гранулёмы. Если актиномицеты сохраняются в месте первичного внедрения, то с течением времени образуется актиномикотическая гранулёма — очаговое разрастание грануляционной ткани (незрелой волокнистой соединительной ткани с обилием тонкостенных сосудов капиллярного типа, окружённых клеточными элементами). Среди клеток в этой ткани преобладают крупные макрофаги со светлой пенистой цитоплазмой (пенистые, или ксантомные, клетки), которые являются специфичными для актиномикотической гранулёмы (клетки-маркеры). Также обнаруживаются колонии актиномицет (друзы). В период обострения процесса друзы окружены гнойным экссудатом. Актиномикотические гранулёмы могут сливаться в один очаг поражения, нередко обширный. По периферии очага образуются новые гранулёмы.

3. Стадия склероза. Грануляционная ткань постепенно созревает в грубоволокнистую соединительную (рубцовую) ткань. Очаг поражения становится очень плотным, его консистенцию сравнивают с консистенцией дерева. На разрезе он напоминает соты из-за наличия множества гнойничков. Кожа синюшная. В гное макроморфологически определяются белые плотные крупинки (друзы). Образуются свищи (фистулы), открывающиеся на коже или слизистой оболочке полости рта, через которые выделяется гной с друзами. Микроскопически в стадии склероза очаг актиномикотического поражения выглядит пёстро: участки рубцовой ткани перемежаются с грануляционной тканью, в которой обнаруживают друзы, в период обострения окруженные гнойным экссудатом.

Актиномикотический остеомиелит. Некроз костной ткани, развившийся под влиянием актиномицет, приводит к образованию краевой узуры или полости с чёткими краями и склерозированными стенками. В центре полости расположен секвестр неправильной формы. Полостей в кости может быть несколько.

Актиномикоз кожи. Различают первичный и вторичный актиномикоз кожи. Первичный возникает при внесении инфекта извне при травмах. Вторичный актиномикоз кожи формируется при распространении процесса из первичного очага. Характерной особенностью актиномикоза кожи является редкое вовлечение в процесс лимфатических узлов, в основном это происходит в случае локализации очага в коже челюстно-лицевой области.

Основные клинико-морфологические формы актиномикоза кожи:

• Атероматозная форма
• Бугорковая форма
• Бугорково-пустулёзная форма
• Нодозная (узловатая) форма
• Гуммозная форма
• Язвенная форма.

1. Атероматозная форма. Встречается обычно у детей. Форма названа атероматозной, поскольку очаг поражения напоминает атерому. При этом образуется инфильтрат округлой формы с чёткими границами. Средний размер — до 5 см в диаметре. Определяется флюктуация из-за эластической консистенции ткани, но поскольку очаг поражения не содержит жидкости, этот симптом называют псевдофлюктуацией. В последующем на месте инфильтрата образуются абсцесс и свищи, через которые выделяется гнойный экссудат.

2. Бугорковая форма. Как правило, бугорковая форма встречается при первичном актиномикозе. Чаще поражается гиподерма. Возникают безболезненные мелкие (до 5 мм в диаметре) плотные бугорки полушаровидной формы тёмно-красного цвета. Бугорки между собой не сливаются. Бо́льшая их часть абсцедирует, вскрываясь с выделением капли гноя. Позже формируются свищи, периодически покрывающиеся корками жёлто-бурого цвета. Характерно распространение на соседние топографические области.

3. Бугорково-пустулёзная форма является своеобразной разновидностью бугорковой формы. При этом глубоко расположенные в коже бугорки пустулизируются и напоминают бугорковый сифилид.

4. Нодозная форма при первичном актиномикозе кожи характеризуется образованием плотного или плотно-эластического малоподвижного безболезненного инфильтрата в глубоких слоях кожи. Средний размер инфильтрата 3×4 см и более. Увеличиваясь, инфильтрат выступает над поверхностью кожи, которая становится тёмно-красной с фиолетовым оттенком. Рядом с основным очагом образуются дочерние. При вторичном актиномикозе кожи узлы крупнее, залегают глубже и спаиваются с окружающими тканями.

5. Гуммозная форма является разновидностью нодозной формы. При этом узлы абсцедируют и вскрываются с образованием нескольких свищей. Часть свищей рубцуется, но вскоре возникают новые. В гнойном отделяемом из свищей нередко видны желтоватые зёрна (друзы актиномицетов).

6. Язвенная форма обычно возникает у ослабленных больных на месте абсцедировавших инфильтратов. Края язв мягкие, подрытые, неровные. Кожа вокруг них с синюшным оттенком. Дно язв покрыто детритом и вялыми грануляциями. Чаще язвы образуются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (подмышечные, над- и подключичные области).

Гонококковый стоматит и трихомониаз полости рта

Гонококковый стоматит (гоноррея полости рта). Для заболевания характерен вязкий слизисто-гнойный, более или менее обильный экссудат, на слизистой оболочке полости рта образуются эрозии и язвы.

Трихомониаз (трихомоноз) полости рта. Ротовая трихомонада (Trichomonas fenox) — естественный обитатель полости рта, локализуется в десневой бороздке и патологических её аналогах (десневом и пародонтальном карманах). Обладает высокой подвижностью. Способна мигрировать в околоносовые пазухи и лёгкие, перенося на своей поверхности микрофлору полости рта. Т. fenox обнаруживается почти у всех больных тяжёлым пародонтитом, однако роль этого простейшего в этиологии заболеваний полости рта не установлена, и термин трихомониаз полости рта больше используется для обозначения факта лабораторного обнаружения Т. fenox.

Кандидамикоз кожи лица, полости рта и губ

Различают следующие формы кандидамикотического поражения покровных тканей орофациальной области:

1. Кандидамикотический стоматит — воспаление слизистой оболочки полости рта, вызванное грибами рода Candida, прежде всего Candida albicans. Выделяют (1) молочницу, (2) атрофический и (3) гиперпластический кандидоз полости рта, а также (4) кандидамикотический ангулярный стоматит:

• Молочница полости рта. В целом термином «молочница» обозначают кандидоз слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости рта. Как правило, она развивается у детей, прежде всего на фоне лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Слизистую оболочку полости рта покрывает рыхлый белый легко снимающийся налёт, вначале рассеянный в виде точечных очагов, напоминающих свёрнутое молоко (отсюда термин «молочница»). Затем очаги сливаются в сплошной налёт.
• Атрофический кандидоз полости рта характеризуется истончением эпителия слизистой оболочки, атрофией сосочков языка. Формируется при длительном течении заболевания.
• Гиперпластический кандидоз полости рта, наоборот, отличается разрастанием эпителия, прежде всего на поверхности языка, усиленным его ороговением и ослаблением процессов физиологической десквамации поверхностных клеток. Слизистую оболочку при этой форме кандидоза покрывает толстый беловатый плотно фиксированный налёт.
• Кандидамикотический ангулярный стоматит (кандидамикотическая заеда) — трещина в углу рта на фоне кандидамикозного поражения; кожа вокруг неё вишнёво-красная, лакированная, окаймлённая серовато-белым венчиком отслаивающегося эпидермиса. Поверхность поражения влажная, корочек нет (в отличие от стрептококковой заеды).

2. Кандидамикотический хейлит. Хроническое заболевание детей и больных сахарным диабетом. Макроморфологически определяется белая плёнка на губах, при снятии которой обнажается кровоточащая поверхность. Эпителий красной каймы истончается, на ней могут образовываться сероватые чешуйки.

3. Кандидамикотический дерматит (кандидоз кожи). Из вариантов кандидоза кожи наиболее часто в стоматологической практике встречается периорифициальный кандидоз кожи, при этом поражается кожа вокруг отверстия рта.

Аллергические стоматиты и дерматостоматиты

К аллергическим, в том числе аутоиммунным, стоматитам и дерматостоматитам относятся следующие заболевания:

I. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит и синдром Бехче́та—Туре́на.

II. Многоформная экссудативная эритема и синдром Сти́венса—Джо́нсона.

III. Аутоиммунные дерматостоматиты — сочетанное аутоиммунное воспалительное поражение кожи и слизистой оболочки полости рта (в ряде случаев встречаются изолированные поражения только кожи или только слизистой оболочки полости рта):

1. Ревматические болезни (красная волчанка, склеродермия)
2. Пузырчатки и близкие к ним заболевания (акантолитическая пузырчатка, буллёзный пемфиго́ид Леве́ра, рубцующийся пемфигоид, пемфигоид слизистой оболочки полости рта, герпетиформный дерматит Дю́ринга)
3. Красный плоский лишай
4. Псориаз.

IV. Контактно-аллергический и токсико-аллергический стоматиты (аллергия на стоматологические материалы, лекарственные препараты, бытовые, косметические и производственные химические соединения).

См. также

• Патологическая анатомия
• Аллергические стоматиты и дерматостоматиты
• Патологическая анатомия твёрдых тканей зуба
• Патологическая анатомия пульпы зуба и пародонта
• Патологическая анатомия челюстных костей
• Сиалоаденопатии
• Деструктивные процессы
• Паренхиматозные дистрофии
• Мезенхимальные дистрофии
• Смешанные дистрофии
• Нарушения кровообращения
• Воспалительный ответ
• Иммунопатологические процессы
• Процессы приспособления и компенсации
• Опухолевый рост

Литература

• Дифференциальная диагностика кожных болезней: Руководство для врачей / Под ред. Б. А. Беренбейна и А. А. Студницына.— М., 1989.
• Зиновьев А. С., Кононов А. В., Каптерина Л. Д. Клиническая патология орофациальной области и шеи.— Омск, 1999.
• Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов.— М., 1987.
• Куликов Л. С., Кременецкая Л. Е., Фрейнд Г. Г., Крючков А. Н. Руководство к практическим занятиям по курсу орофациальной патологии.— М., 2003.
• Справочник по стоматологии / Под ред. А. И. Рыбакова.— М., 1993.
• Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия.— М., 1995.

Отрывок, характеризующий Патологическая анатомия глоссита, хейлита и стоматита

– Qu'est ce que c'est? [Что это?] – спросил кто то из другой комнаты.
– Encore un petitionnaire, [Еще один проситель,] – отвечал человек в помочах.
– Скажите ему, что после. Сейчас выйдет, надо ехать.
– После, после, завтра. Поздно…
Ростов повернулся и хотел выйти, но человек в помочах остановил его.
– От кого? Вы кто?
– От майора Денисова, – отвечал Ростов.
– Вы кто? офицер?
– Поручик, граф Ростов.
– Какая смелость! По команде подайте. А сами идите, идите… – И он стал надевать подаваемый камердинером мундир.
Ростов вышел опять в сени и заметил, что на крыльце было уже много офицеров и генералов в полной парадной форме, мимо которых ему надо было пройти.
Проклиная свою смелость, замирая от мысли, что всякую минуту он может встретить государя и при нем быть осрамлен и выслан под арест, понимая вполне всю неприличность своего поступка и раскаиваясь в нем, Ростов, опустив глаза, пробирался вон из дома, окруженного толпой блестящей свиты, когда чей то знакомый голос окликнул его и чья то рука остановила его.
– Вы, батюшка, что тут делаете во фраке? – спросил его басистый голос.
Это был кавалерийский генерал, в эту кампанию заслуживший особенную милость государя, бывший начальник дивизии, в которой служил Ростов.
Ростов испуганно начал оправдываться, но увидав добродушно шутливое лицо генерала, отойдя к стороне, взволнованным голосом передал ему всё дело, прося заступиться за известного генералу Денисова. Генерал выслушав Ростова серьезно покачал головой.
– Жалко, жалко молодца; давай письмо.
Едва Ростов успел передать письмо и рассказать всё дело Денисова, как с лестницы застучали быстрые шаги со шпорами и генерал, отойдя от него, подвинулся к крыльцу. Господа свиты государя сбежали с лестницы и пошли к лошадям. Берейтор Эне, тот самый, который был в Аустерлице, подвел лошадь государя, и на лестнице послышался легкий скрип шагов, которые сейчас узнал Ростов. Забыв опасность быть узнанным, Ростов подвинулся с несколькими любопытными из жителей к самому крыльцу и опять, после двух лет, он увидал те же обожаемые им черты, то же лицо, тот же взгляд, ту же походку, то же соединение величия и кротости… И чувство восторга и любви к государю с прежнею силою воскресло в душе Ростова. Государь в Преображенском мундире, в белых лосинах и высоких ботфортах, с звездой, которую не знал Ростов (это была legion d'honneur) [звезда почетного легиона] вышел на крыльцо, держа шляпу под рукой и надевая перчатку. Он остановился, оглядываясь и всё освещая вокруг себя своим взглядом. Кое кому из генералов он сказал несколько слов. Он узнал тоже бывшего начальника дивизии Ростова, улыбнулся ему и подозвал его к себе.
Вся свита отступила, и Ростов видел, как генерал этот что то довольно долго говорил государю.
Государь сказал ему несколько слов и сделал шаг, чтобы подойти к лошади. Опять толпа свиты и толпа улицы, в которой был Ростов, придвинулись к государю. Остановившись у лошади и взявшись рукою за седло, государь обратился к кавалерийскому генералу и сказал громко, очевидно с желанием, чтобы все слышали его.
– Не могу, генерал, и потому не могу, что закон сильнее меня, – сказал государь и занес ногу в стремя. Генерал почтительно наклонил голову, государь сел и поехал галопом по улице. Ростов, не помня себя от восторга, с толпою побежал за ним.


На площади куда поехал государь, стояли лицом к лицу справа батальон преображенцев, слева батальон французской гвардии в медвежьих шапках.
В то время как государь подъезжал к одному флангу баталионов, сделавших на караул, к противоположному флангу подскакивала другая толпа всадников и впереди их Ростов узнал Наполеона. Это не мог быть никто другой. Он ехал галопом в маленькой шляпе, с Андреевской лентой через плечо, в раскрытом над белым камзолом синем мундире, на необыкновенно породистой арабской серой лошади, на малиновом, золотом шитом, чепраке. Подъехав к Александру, он приподнял шляпу и при этом движении кавалерийский глаз Ростова не мог не заметить, что Наполеон дурно и не твердо сидел на лошади. Батальоны закричали: Ура и Vive l'Empereur! [Да здравствует Император!] Наполеон что то сказал Александру. Оба императора слезли с лошадей и взяли друг друга за руки. На лице Наполеона была неприятно притворная улыбка. Александр с ласковым выражением что то говорил ему.
Ростов не спуская глаз, несмотря на топтание лошадьми французских жандармов, осаживавших толпу, следил за каждым движением императора Александра и Бонапарте. Его, как неожиданность, поразило то, что Александр держал себя как равный с Бонапарте, и что Бонапарте совершенно свободно, как будто эта близость с государем естественна и привычна ему, как равный, обращался с русским царем.
Александр и Наполеон с длинным хвостом свиты подошли к правому флангу Преображенского батальона, прямо на толпу, которая стояла тут. Толпа очутилась неожиданно так близко к императорам, что Ростову, стоявшему в передних рядах ее, стало страшно, как бы его не узнали.
– Sire, je vous demande la permission de donner la legion d'honneur au plus brave de vos soldats, [Государь, я прошу у вас позволенья дать орден Почетного легиона храбрейшему из ваших солдат,] – сказал резкий, точный голос, договаривающий каждую букву. Это говорил малый ростом Бонапарте, снизу прямо глядя в глаза Александру. Александр внимательно слушал то, что ему говорили, и наклонив голову, приятно улыбнулся.
– A celui qui s'est le plus vaillament conduit dans cette derieniere guerre, [Тому, кто храбрее всех показал себя во время войны,] – прибавил Наполеон, отчеканивая каждый слог, с возмутительным для Ростова спокойствием и уверенностью оглядывая ряды русских, вытянувшихся перед ним солдат, всё держащих на караул и неподвижно глядящих в лицо своего императора.
– Votre majeste me permettra t elle de demander l'avis du colonel? [Ваше Величество позволит ли мне спросить мнение полковника?] – сказал Александр и сделал несколько поспешных шагов к князю Козловскому, командиру батальона. Бонапарте стал между тем снимать перчатку с белой, маленькой руки и разорвав ее, бросил. Адъютант, сзади торопливо бросившись вперед, поднял ее.
– Кому дать? – не громко, по русски спросил император Александр у Козловского.
– Кому прикажете, ваше величество? – Государь недовольно поморщился и, оглянувшись, сказал:
– Да ведь надобно же отвечать ему.
Козловский с решительным видом оглянулся на ряды и в этом взгляде захватил и Ростова.
«Уж не меня ли?» подумал Ростов.
– Лазарев! – нахмурившись прокомандовал полковник; и первый по ранжиру солдат, Лазарев, бойко вышел вперед.
– Куда же ты? Тут стой! – зашептали голоса на Лазарева, не знавшего куда ему итти. Лазарев остановился, испуганно покосившись на полковника, и лицо его дрогнуло, как это бывает с солдатами, вызываемыми перед фронт.
Наполеон чуть поворотил голову назад и отвел назад свою маленькую пухлую ручку, как будто желая взять что то. Лица его свиты, догадавшись в ту же секунду в чем дело, засуетились, зашептались, передавая что то один другому, и паж, тот самый, которого вчера видел Ростов у Бориса, выбежал вперед и почтительно наклонившись над протянутой рукой и не заставив ее дожидаться ни одной секунды, вложил в нее орден на красной ленте. Наполеон, не глядя, сжал два пальца. Орден очутился между ними. Наполеон подошел к Лазареву, который, выкатывая глаза, упорно продолжал смотреть только на своего государя, и оглянулся на императора Александра, показывая этим, что то, что он делал теперь, он делал для своего союзника. Маленькая белая рука с орденом дотронулась до пуговицы солдата Лазарева. Как будто Наполеон знал, что для того, чтобы навсегда этот солдат был счастлив, награжден и отличен от всех в мире, нужно было только, чтобы его, Наполеонова рука, удостоила дотронуться до груди солдата. Наполеон только прило жил крест к груди Лазарева и, пустив руку, обратился к Александру, как будто он знал, что крест должен прилипнуть к груди Лазарева. Крест действительно прилип.
Русские и французские услужливые руки, мгновенно подхватив крест, прицепили его к мундиру. Лазарев мрачно взглянул на маленького человечка, с белыми руками, который что то сделал над ним, и продолжая неподвижно держать на караул, опять прямо стал глядеть в глаза Александру, как будто он спрашивал Александра: всё ли еще ему стоять, или не прикажут ли ему пройтись теперь, или может быть еще что нибудь сделать? Но ему ничего не приказывали, и он довольно долго оставался в этом неподвижном состоянии.
Государи сели верхами и уехали. Преображенцы, расстроивая ряды, перемешались с французскими гвардейцами и сели за столы, приготовленные для них.
Лазарев сидел на почетном месте; его обнимали, поздравляли и жали ему руки русские и французские офицеры. Толпы офицеров и народа подходили, чтобы только посмотреть на Лазарева. Гул говора русского французского и хохота стоял на площади вокруг столов. Два офицера с раскрасневшимися лицами, веселые и счастливые прошли мимо Ростова.
– Каково, брат, угощенье? Всё на серебре, – сказал один. – Лазарева видел?
– Видел.
– Завтра, говорят, преображенцы их угащивать будут.
– Нет, Лазареву то какое счастье! 10 франков пожизненного пенсиона.
– Вот так шапка, ребята! – кричал преображенец, надевая мохнатую шапку француза.
– Чудо как хорошо, прелесть!
– Ты слышал отзыв? – сказал гвардейский офицер другому. Третьего дня было Napoleon, France, bravoure; [Наполеон, Франция, храбрость;] вчера Alexandre, Russie, grandeur; [Александр, Россия, величие;] один день наш государь дает отзыв, а другой день Наполеон. Завтра государь пошлет Георгия самому храброму из французских гвардейцев. Нельзя же! Должен ответить тем же.
Борис с своим товарищем Жилинским тоже пришел посмотреть на банкет преображенцев. Возвращаясь назад, Борис заметил Ростова, который стоял у угла дома.
– Ростов! здравствуй; мы и не видались, – сказал он ему, и не мог удержаться, чтобы не спросить у него, что с ним сделалось: так странно мрачно и расстроено было лицо Ростова.
– Ничего, ничего, – отвечал Ростов.
– Ты зайдешь?
– Да, зайду.
Ростов долго стоял у угла, издалека глядя на пирующих. В уме его происходила мучительная работа, которую он никак не мог довести до конца. В душе поднимались страшные сомнения. То ему вспоминался Денисов с своим изменившимся выражением, с своей покорностью и весь госпиталь с этими оторванными руками и ногами, с этой грязью и болезнями. Ему так живо казалось, что он теперь чувствует этот больничный запах мертвого тела, что он оглядывался, чтобы понять, откуда мог происходить этот запах. То ему вспоминался этот самодовольный Бонапарте с своей белой ручкой, который был теперь император, которого любит и уважает император Александр. Для чего же оторванные руки, ноги, убитые люди? То вспоминался ему награжденный Лазарев и Денисов, наказанный и непрощенный. Он заставал себя на таких странных мыслях, что пугался их.
Запах еды преображенцев и голод вызвали его из этого состояния: надо было поесть что нибудь, прежде чем уехать. Он пошел к гостинице, которую видел утром. В гостинице он застал так много народу, офицеров, так же как и он приехавших в статских платьях, что он насилу добился обеда. Два офицера одной с ним дивизии присоединились к нему. Разговор естественно зашел о мире. Офицеры, товарищи Ростова, как и большая часть армии, были недовольны миром, заключенным после Фридланда. Говорили, что еще бы подержаться, Наполеон бы пропал, что у него в войсках ни сухарей, ни зарядов уж не было. Николай молча ел и преимущественно пил. Он выпил один две бутылки вина. Внутренняя поднявшаяся в нем работа, не разрешаясь, всё также томила его. Он боялся предаваться своим мыслям и не мог отстать от них. Вдруг на слова одного из офицеров, что обидно смотреть на французов, Ростов начал кричать с горячностью, ничем не оправданною, и потому очень удивившею офицеров.
– И как вы можете судить, что было бы лучше! – закричал он с лицом, вдруг налившимся кровью. – Как вы можете судить о поступках государя, какое мы имеем право рассуждать?! Мы не можем понять ни цели, ни поступков государя!
– Да я ни слова не говорил о государе, – оправдывался офицер, не могший иначе как тем, что Ростов пьян, объяснить себе его вспыльчивости.
Но Ростов не слушал.
– Мы не чиновники дипломатические, а мы солдаты и больше ничего, – продолжал он. – Умирать велят нам – так умирать. А коли наказывают, так значит – виноват; не нам судить. Угодно государю императору признать Бонапарте императором и заключить с ним союз – значит так надо. А то, коли бы мы стали обо всем судить да рассуждать, так этак ничего святого не останется. Этак мы скажем, что ни Бога нет, ничего нет, – ударяя по столу кричал Николай, весьма некстати, по понятиям своих собеседников, но весьма последовательно по ходу своих мыслей.
– Наше дело исполнять свой долг, рубиться и не думать, вот и всё, – заключил он.
– И пить, – сказал один из офицеров, не желавший ссориться.
– Да, и пить, – подхватил Николай. – Эй ты! Еще бутылку! – крикнул он.



В 1808 году император Александр ездил в Эрфурт для нового свидания с императором Наполеоном, и в высшем Петербургском обществе много говорили о величии этого торжественного свидания.
В 1809 году близость двух властелинов мира, как называли Наполеона и Александра, дошла до того, что, когда Наполеон объявил в этом году войну Австрии, то русский корпус выступил за границу для содействия своему прежнему врагу Бонапарте против прежнего союзника, австрийского императора; до того, что в высшем свете говорили о возможности брака между Наполеоном и одной из сестер императора Александра. Но, кроме внешних политических соображений, в это время внимание русского общества с особенной живостью обращено было на внутренние преобразования, которые были производимы в это время во всех частях государственного управления.
Жизнь между тем, настоящая жизнь людей с своими существенными интересами здоровья, болезни, труда, отдыха, с своими интересами мысли, науки, поэзии, музыки, любви, дружбы, ненависти, страстей, шла как и всегда независимо и вне политической близости или вражды с Наполеоном Бонапарте, и вне всех возможных преобразований.
Князь Андрей безвыездно прожил два года в деревне. Все те предприятия по именьям, которые затеял у себя Пьер и не довел ни до какого результата, беспрестанно переходя от одного дела к другому, все эти предприятия, без выказыванья их кому бы то ни было и без заметного труда, были исполнены князем Андреем.
Он имел в высшей степени ту недостававшую Пьеру практическую цепкость, которая без размахов и усилий с его стороны давала движение делу.
Одно именье его в триста душ крестьян было перечислено в вольные хлебопашцы (это был один из первых примеров в России), в других барщина заменена оброком. В Богучарово была выписана на его счет ученая бабка для помощи родильницам, и священник за жалованье обучал детей крестьянских и дворовых грамоте.
Одну половину времени князь Андрей проводил в Лысых Горах с отцом и сыном, который был еще у нянек; другую половину времени в богучаровской обители, как называл отец его деревню. Несмотря на выказанное им Пьеру равнодушие ко всем внешним событиям мира, он усердно следил за ними, получал много книг, и к удивлению своему замечал, когда к нему или к отцу его приезжали люди свежие из Петербурга, из самого водоворота жизни, что эти люди, в знании всего совершающегося во внешней и внутренней политике, далеко отстали от него, сидящего безвыездно в деревне.
Кроме занятий по именьям, кроме общих занятий чтением самых разнообразных книг, князь Андрей занимался в это время критическим разбором наших двух последних несчастных кампаний и составлением проекта об изменении наших военных уставов и постановлений.
Весною 1809 года, князь Андрей поехал в рязанские именья своего сына, которого он был опекуном.
Пригреваемый весенним солнцем, он сидел в коляске, поглядывая на первую траву, первые листья березы и первые клубы белых весенних облаков, разбегавшихся по яркой синеве неба. Он ни о чем не думал, а весело и бессмысленно смотрел по сторонам.
Проехали перевоз, на котором он год тому назад говорил с Пьером. Проехали грязную деревню, гумны, зеленя, спуск, с оставшимся снегом у моста, подъём по размытой глине, полосы жнивья и зеленеющего кое где кустарника и въехали в березовый лес по обеим сторонам дороги. В лесу было почти жарко, ветру не слышно было. Береза вся обсеянная зелеными клейкими листьями, не шевелилась и из под прошлогодних листьев, поднимая их, вылезала зеленея первая трава и лиловые цветы. Рассыпанные кое где по березнику мелкие ели своей грубой вечной зеленью неприятно напоминали о зиме. Лошади зафыркали, въехав в лес и виднее запотели.
Лакей Петр что то сказал кучеру, кучер утвердительно ответил. Но видно Петру мало было сочувствования кучера: он повернулся на козлах к барину.
– Ваше сиятельство, лёгко как! – сказал он, почтительно улыбаясь.
– Что!
– Лёгко, ваше сиятельство.
«Что он говорит?» подумал князь Андрей. «Да, об весне верно, подумал он, оглядываясь по сторонам. И то зелено всё уже… как скоро! И береза, и черемуха, и ольха уж начинает… А дуб и не заметно. Да, вот он, дуб».
На краю дороги стоял дуб. Вероятно в десять раз старше берез, составлявших лес, он был в десять раз толще и в два раза выше каждой березы. Это был огромный в два обхвата дуб с обломанными, давно видно, суками и с обломанной корой, заросшей старыми болячками. С огромными своими неуклюжими, несимметрично растопыренными, корявыми руками и пальцами, он старым, сердитым и презрительным уродом стоял между улыбающимися березами. Только он один не хотел подчиняться обаянию весны и не хотел видеть ни весны, ни солнца.
«Весна, и любовь, и счастие!» – как будто говорил этот дуб, – «и как не надоест вам всё один и тот же глупый и бессмысленный обман. Всё одно и то же, и всё обман! Нет ни весны, ни солнца, ни счастия. Вон смотрите, сидят задавленные мертвые ели, всегда одинакие, и вон и я растопырил свои обломанные, ободранные пальцы, где ни выросли они – из спины, из боков; как выросли – так и стою, и не верю вашим надеждам и обманам».
Князь Андрей несколько раз оглянулся на этот дуб, проезжая по лесу, как будто он чего то ждал от него. Цветы и трава были и под дубом, но он всё так же, хмурясь, неподвижно, уродливо и упорно, стоял посреди их.
«Да, он прав, тысячу раз прав этот дуб, думал князь Андрей, пускай другие, молодые, вновь поддаются на этот обман, а мы знаем жизнь, – наша жизнь кончена!» Целый новый ряд мыслей безнадежных, но грустно приятных в связи с этим дубом, возник в душе князя Андрея. Во время этого путешествия он как будто вновь обдумал всю свою жизнь, и пришел к тому же прежнему успокоительному и безнадежному заключению, что ему начинать ничего было не надо, что он должен доживать свою жизнь, не делая зла, не тревожась и ничего не желая.


По опекунским делам рязанского именья, князю Андрею надо было видеться с уездным предводителем. Предводителем был граф Илья Андреич Ростов, и князь Андрей в середине мая поехал к нему.
Был уже жаркий период весны. Лес уже весь оделся, была пыль и было так жарко, что проезжая мимо воды, хотелось купаться.
Князь Андрей, невеселый и озабоченный соображениями о том, что и что ему нужно о делах спросить у предводителя, подъезжал по аллее сада к отрадненскому дому Ростовых. Вправо из за деревьев он услыхал женский, веселый крик, и увидал бегущую на перерез его коляски толпу девушек. Впереди других ближе, подбегала к коляске черноволосая, очень тоненькая, странно тоненькая, черноглазая девушка в желтом ситцевом платье, повязанная белым носовым платком, из под которого выбивались пряди расчесавшихся волос. Девушка что то кричала, но узнав чужого, не взглянув на него, со смехом побежала назад.
Князю Андрею вдруг стало от чего то больно. День был так хорош, солнце так ярко, кругом всё так весело; а эта тоненькая и хорошенькая девушка не знала и не хотела знать про его существование и была довольна, и счастлива какой то своей отдельной, – верно глупой – но веселой и счастливой жизнию. «Чему она так рада? о чем она думает! Не об уставе военном, не об устройстве рязанских оброчных. О чем она думает? И чем она счастлива?» невольно с любопытством спрашивал себя князь Андрей.
Граф Илья Андреич в 1809 м году жил в Отрадном всё так же как и прежде, то есть принимая почти всю губернию, с охотами, театрами, обедами и музыкантами. Он, как всякому новому гостю, был рад князю Андрею, и почти насильно оставил его ночевать.
В продолжение скучного дня, во время которого князя Андрея занимали старшие хозяева и почетнейшие из гостей, которыми по случаю приближающихся именин был полон дом старого графа, Болконский несколько раз взглядывая на Наташу чему то смеявшуюся и веселившуюся между другой молодой половиной общества, всё спрашивал себя: «о чем она думает? Чему она так рада!».
Вечером оставшись один на новом месте, он долго не мог заснуть. Он читал, потом потушил свечу и опять зажег ее. В комнате с закрытыми изнутри ставнями было жарко. Он досадовал на этого глупого старика (так он называл Ростова), который задержал его, уверяя, что нужные бумаги в городе, не доставлены еще, досадовал на себя за то, что остался.
Князь Андрей встал и подошел к окну, чтобы отворить его. Как только он открыл ставни, лунный свет, как будто он настороже у окна давно ждал этого, ворвался в комнату. Он отворил окно. Ночь была свежая и неподвижно светлая. Перед самым окном был ряд подстриженных дерев, черных с одной и серебристо освещенных с другой стороны. Под деревами была какая то сочная, мокрая, кудрявая растительность с серебристыми кое где листьями и стеблями. Далее за черными деревами была какая то блестящая росой крыша, правее большое кудрявое дерево, с ярко белым стволом и сучьями, и выше его почти полная луна на светлом, почти беззвездном, весеннем небе. Князь Андрей облокотился на окно и глаза его остановились на этом небе.
Комната князя Андрея была в среднем этаже; в комнатах над ним тоже жили и не спали. Он услыхал сверху женский говор.
– Только еще один раз, – сказал сверху женский голос, который сейчас узнал князь Андрей.
– Да когда же ты спать будешь? – отвечал другой голос.
– Я не буду, я не могу спать, что ж мне делать! Ну, последний раз…
Два женские голоса запели какую то музыкальную фразу, составлявшую конец чего то.
– Ах какая прелесть! Ну теперь спать, и конец.
– Ты спи, а я не могу, – отвечал первый голос, приблизившийся к окну. Она видимо совсем высунулась в окно, потому что слышно было шуршанье ее платья и даже дыханье. Всё затихло и окаменело, как и луна и ее свет и тени. Князь Андрей тоже боялся пошевелиться, чтобы не выдать своего невольного присутствия.
– Соня! Соня! – послышался опять первый голос. – Ну как можно спать! Да ты посмотри, что за прелесть! Ах, какая прелесть! Да проснись же, Соня, – сказала она почти со слезами в голосе. – Ведь этакой прелестной ночи никогда, никогда не бывало.
Соня неохотно что то отвечала.
– Нет, ты посмотри, что за луна!… Ах, какая прелесть! Ты поди сюда. Душенька, голубушка, поди сюда. Ну, видишь? Так бы вот села на корточки, вот так, подхватила бы себя под коленки, – туже, как можно туже – натужиться надо. Вот так!
– Полно, ты упадешь.
Послышалась борьба и недовольный голос Сони: «Ведь второй час».
– Ах, ты только всё портишь мне. Ну, иди, иди.
Опять всё замолкло, но князь Андрей знал, что она всё еще сидит тут, он слышал иногда тихое шевеленье, иногда вздохи.
– Ах… Боже мой! Боже мой! что ж это такое! – вдруг вскрикнула она. – Спать так спать! – и захлопнула окно.
«И дела нет до моего существования!» подумал князь Андрей в то время, как он прислушивался к ее говору, почему то ожидая и боясь, что она скажет что нибудь про него. – «И опять она! И как нарочно!» думал он. В душе его вдруг поднялась такая неожиданная путаница молодых мыслей и надежд, противоречащих всей его жизни, что он, чувствуя себя не в силах уяснить себе свое состояние, тотчас же заснул.


На другой день простившись только с одним графом, не дождавшись выхода дам, князь Андрей поехал домой.
Уже было начало июня, когда князь Андрей, возвращаясь домой, въехал опять в ту березовую рощу, в которой этот старый, корявый дуб так странно и памятно поразил его. Бубенчики еще глуше звенели в лесу, чем полтора месяца тому назад; всё было полно, тенисто и густо; и молодые ели, рассыпанные по лесу, не нарушали общей красоты и, подделываясь под общий характер, нежно зеленели пушистыми молодыми побегами.
Целый день был жаркий, где то собиралась гроза, но только небольшая тучка брызнула на пыль дороги и на сочные листья. Левая сторона леса была темна, в тени; правая мокрая, глянцовитая блестела на солнце, чуть колыхаясь от ветра. Всё было в цвету; соловьи трещали и перекатывались то близко, то далеко.
«Да, здесь, в этом лесу был этот дуб, с которым мы были согласны», подумал князь Андрей. «Да где он», подумал опять князь Андрей, глядя на левую сторону дороги и сам того не зная, не узнавая его, любовался тем дубом, которого он искал. Старый дуб, весь преображенный, раскинувшись шатром сочной, темной зелени, млел, чуть колыхаясь в лучах вечернего солнца. Ни корявых пальцев, ни болячек, ни старого недоверия и горя, – ничего не было видно. Сквозь жесткую, столетнюю кору пробились без сучков сочные, молодые листья, так что верить нельзя было, что этот старик произвел их. «Да, это тот самый дуб», подумал князь Андрей, и на него вдруг нашло беспричинное, весеннее чувство радости и обновления. Все лучшие минуты его жизни вдруг в одно и то же время вспомнились ему. И Аустерлиц с высоким небом, и мертвое, укоризненное лицо жены, и Пьер на пароме, и девочка, взволнованная красотою ночи, и эта ночь, и луна, – и всё это вдруг вспомнилось ему.
«Нет, жизнь не кончена в 31 год, вдруг окончательно, беспеременно решил князь Андрей. Мало того, что я знаю всё то, что есть во мне, надо, чтобы и все знали это: и Пьер, и эта девочка, которая хотела улететь в небо, надо, чтобы все знали меня, чтобы не для одного меня шла моя жизнь, чтоб не жили они так независимо от моей жизни, чтоб на всех она отражалась и чтобы все они жили со мною вместе!»

Возвратившись из своей поездки, князь Андрей решился осенью ехать в Петербург и придумал разные причины этого решенья. Целый ряд разумных, логических доводов, почему ему необходимо ехать в Петербург и даже служить, ежеминутно был готов к его услугам. Он даже теперь не понимал, как мог он когда нибудь сомневаться в необходимости принять деятельное участие в жизни, точно так же как месяц тому назад он не понимал, как могла бы ему притти мысль уехать из деревни. Ему казалось ясно, что все его опыты жизни должны были пропасть даром и быть бессмыслицей, ежели бы он не приложил их к делу и не принял опять деятельного участия в жизни. Он даже не понимал того, как на основании таких же бедных разумных доводов прежде очевидно было, что он бы унизился, ежели бы теперь после своих уроков жизни опять бы поверил в возможность приносить пользу и в возможность счастия и любви. Теперь разум подсказывал совсем другое. После этой поездки князь Андрей стал скучать в деревне, прежние занятия не интересовали его, и часто, сидя один в своем кабинете, он вставал, подходил к зеркалу и долго смотрел на свое лицо. Потом он отворачивался и смотрел на портрет покойницы Лизы, которая с взбитыми a la grecque [по гречески] буклями нежно и весело смотрела на него из золотой рамки. Она уже не говорила мужу прежних страшных слов, она просто и весело с любопытством смотрела на него. И князь Андрей, заложив назад руки, долго ходил по комнате, то хмурясь, то улыбаясь, передумывая те неразумные, невыразимые словом, тайные как преступление мысли, связанные с Пьером, с славой, с девушкой на окне, с дубом, с женской красотой и любовью, которые изменили всю его жизнь. И в эти то минуты, когда кто входил к нему, он бывал особенно сух, строго решителен и в особенности неприятно логичен.
– Mon cher, [Дорогой мой,] – бывало скажет входя в такую минуту княжна Марья, – Николушке нельзя нынче гулять: очень холодно.
– Ежели бы было тепло, – в такие минуты особенно сухо отвечал князь Андрей своей сестре, – то он бы пошел в одной рубашке, а так как холодно, надо надеть на него теплую одежду, которая для этого и выдумана. Вот что следует из того, что холодно, а не то чтобы оставаться дома, когда ребенку нужен воздух, – говорил он с особенной логичностью, как бы наказывая кого то за всю эту тайную, нелогичную, происходившую в нем, внутреннюю работу. Княжна Марья думала в этих случаях о том, как сушит мужчин эта умственная работа.


Князь Андрей приехал в Петербург в августе 1809 года. Это было время апогея славы молодого Сперанского и энергии совершаемых им переворотов. В этом самом августе, государь, ехав в коляске, был вывален, повредил себе ногу, и оставался в Петергофе три недели, видаясь ежедневно и исключительно со Сперанским. В это время готовились не только два столь знаменитые и встревожившие общество указа об уничтожении придворных чинов и об экзаменах на чины коллежских асессоров и статских советников, но и целая государственная конституция, долженствовавшая изменить существующий судебный, административный и финансовый порядок управления России от государственного совета до волостного правления. Теперь осуществлялись и воплощались те неясные, либеральные мечтания, с которыми вступил на престол император Александр, и которые он стремился осуществить с помощью своих помощников Чарторижского, Новосильцева, Кочубея и Строгонова, которых он сам шутя называл comite du salut publique. [комитет общественного спасения.]
Теперь всех вместе заменил Сперанский по гражданской части и Аракчеев по военной. Князь Андрей вскоре после приезда своего, как камергер, явился ко двору и на выход. Государь два раза, встретив его, не удостоил его ни одним словом. Князю Андрею всегда еще прежде казалось, что он антипатичен государю, что государю неприятно его лицо и всё существо его. В сухом, отдаляющем взгляде, которым посмотрел на него государь, князь Андрей еще более чем прежде нашел подтверждение этому предположению. Придворные объяснили князю Андрею невнимание к нему государя тем, что Его Величество был недоволен тем, что Болконский не служил с 1805 года.
«Я сам знаю, как мы не властны в своих симпатиях и антипатиях, думал князь Андрей, и потому нечего думать о том, чтобы представить лично мою записку о военном уставе государю, но дело будет говорить само за себя». Он передал о своей записке старому фельдмаршалу, другу отца. Фельдмаршал, назначив ему час, ласково принял его и обещался доложить государю. Через несколько дней было объявлено князю Андрею, что он имеет явиться к военному министру, графу Аракчееву.
В девять часов утра, в назначенный день, князь Андрей явился в приемную к графу Аракчееву.
Лично князь Андрей не знал Аракчеева и никогда не видал его, но всё, что он знал о нем, мало внушало ему уважения к этому человеку.
«Он – военный министр, доверенное лицо государя императора; никому не должно быть дела до его личных свойств; ему поручено рассмотреть мою записку, следовательно он один и может дать ход ей», думал князь Андрей, дожидаясь в числе многих важных и неважных лиц в приемной графа Аракчеева.
Князь Андрей во время своей, большей частью адъютантской, службы много видел приемных важных лиц и различные характеры этих приемных были для него очень ясны. У графа Аракчеева был совершенно особенный характер приемной. На неважных лицах, ожидающих очереди аудиенции в приемной графа Аракчеева, написано было чувство пристыженности и покорности; на более чиновных лицах выражалось одно общее чувство неловкости, скрытое под личиной развязности и насмешки над собою, над своим положением и над ожидаемым лицом. Иные задумчиво ходили взад и вперед, иные шепчась смеялись, и князь Андрей слышал sobriquet [насмешливое прозвище] Силы Андреича и слова: «дядя задаст», относившиеся к графу Аракчееву. Один генерал (важное лицо) видимо оскорбленный тем, что должен был так долго ждать, сидел перекладывая ноги и презрительно сам с собой улыбаясь.
Но как только растворялась дверь, на всех лицах выражалось мгновенно только одно – страх. Князь Андрей попросил дежурного другой раз доложить о себе, но на него посмотрели с насмешкой и сказали, что его черед придет в свое время. После нескольких лиц, введенных и выведенных адъютантом из кабинета министра, в страшную дверь был впущен офицер, поразивший князя Андрея своим униженным и испуганным видом. Аудиенция офицера продолжалась долго. Вдруг послышались из за двери раскаты неприятного голоса, и бледный офицер, с трясущимися губами, вышел оттуда, и схватив себя за голову, прошел через приемную.
Вслед за тем князь Андрей был подведен к двери, и дежурный шопотом сказал: «направо, к окну».
Князь Андрей вошел в небогатый опрятный кабинет и у стола увидал cорокалетнего человека с длинной талией, с длинной, коротко обстриженной головой и толстыми морщинами, с нахмуренными бровями над каре зелеными тупыми глазами и висячим красным носом. Аракчеев поворотил к нему голову, не глядя на него.
– Вы чего просите? – спросил Аракчеев.
– Я ничего не… прошу, ваше сиятельство, – тихо проговорил князь Андрей. Глаза Аракчеева обратились на него.
– Садитесь, – сказал Аракчеев, – князь Болконский?
– Я ничего не прошу, а государь император изволил переслать к вашему сиятельству поданную мною записку…
– Изволите видеть, мой любезнейший, записку я вашу читал, – перебил Аракчеев, только первые слова сказав ласково, опять не глядя ему в лицо и впадая всё более и более в ворчливо презрительный тон. – Новые законы военные предлагаете? Законов много, исполнять некому старых. Нынче все законы пишут, писать легче, чем делать.
– Я приехал по воле государя императора узнать у вашего сиятельства, какой ход вы полагаете дать поданной записке? – сказал учтиво князь Андрей.
– На записку вашу мной положена резолюция и переслана в комитет. Я не одобряю, – сказал Аракчеев, вставая и доставая с письменного стола бумагу. – Вот! – он подал князю Андрею.
На бумаге поперег ее, карандашом, без заглавных букв, без орфографии, без знаков препинания, было написано: «неосновательно составлено понеже как подражание списано с французского военного устава и от воинского артикула без нужды отступающего».
– В какой же комитет передана записка? – спросил князь Андрей.
– В комитет о воинском уставе, и мною представлено о зачислении вашего благородия в члены. Только без жалованья.
Князь Андрей улыбнулся.
– Я и не желаю.
– Без жалованья членом, – повторил Аракчеев. – Имею честь. Эй, зови! Кто еще? – крикнул он, кланяясь князю Андрею.


Ожидая уведомления о зачислении его в члены комитета, князь Андрей возобновил старые знакомства особенно с теми лицами, которые, он знал, были в силе и могли быть нужны ему. Он испытывал теперь в Петербурге чувство, подобное тому, какое он испытывал накануне сражения, когда его томило беспокойное любопытство и непреодолимо тянуло в высшие сферы, туда, где готовилось будущее, от которого зависели судьбы миллионов. Он чувствовал по озлоблению стариков, по любопытству непосвященных, по сдержанности посвященных, по торопливости, озабоченности всех, по бесчисленному количеству комитетов, комиссий, о существовании которых он вновь узнавал каждый день, что теперь, в 1809 м году, готовилось здесь, в Петербурге, какое то огромное гражданское сражение, которого главнокомандующим было неизвестное ему, таинственное и представлявшееся ему гениальным, лицо – Сперанский. И самое ему смутно известное дело преобразования, и Сперанский – главный деятель, начинали так страстно интересовать его, что дело воинского устава очень скоро стало переходить в сознании его на второстепенное место.
Князь Андрей находился в одном из самых выгодных положений для того, чтобы быть хорошо принятым во все самые разнообразные и высшие круги тогдашнего петербургского общества. Партия преобразователей радушно принимала и заманивала его, во первых потому, что он имел репутацию ума и большой начитанности, во вторых потому, что он своим отпущением крестьян на волю сделал уже себе репутацию либерала. Партия стариков недовольных, прямо как к сыну своего отца, обращалась к нему за сочувствием, осуждая преобразования. Женское общество, свет , радушно принимали его, потому что он был жених, богатый и знатный, и почти новое лицо с ореолом романической истории о его мнимой смерти и трагической кончине жены. Кроме того, общий голос о нем всех, которые знали его прежде, был тот, что он много переменился к лучшему в эти пять лет, смягчился и возмужал, что не было в нем прежнего притворства, гордости и насмешливости, и было то спокойствие, которое приобретается годами. О нем заговорили, им интересовались и все желали его видеть.
На другой день после посещения графа Аракчеева князь Андрей был вечером у графа Кочубея. Он рассказал графу свое свидание с Силой Андреичем (Кочубей так называл Аракчеева с той же неопределенной над чем то насмешкой, которую заметил князь Андрей в приемной военного министра).
– Mon cher, [Дорогой мой,] даже в этом деле вы не минуете Михаил Михайловича. C'est le grand faiseur. [Всё делается им.] Я скажу ему. Он обещался приехать вечером…
– Какое же дело Сперанскому до военных уставов? – спросил князь Андрей.
Кочубей, улыбнувшись, покачал головой, как бы удивляясь наивности Болконского.
– Мы с ним говорили про вас на днях, – продолжал Кочубей, – о ваших вольных хлебопашцах…
– Да, это вы, князь, отпустили своих мужиков? – сказал Екатерининский старик, презрительно обернувшись на Болконского.
– Маленькое именье ничего не приносило дохода, – отвечал Болконский, чтобы напрасно не раздражать старика, стараясь смягчить перед ним свой поступок.
– Vous craignez d'etre en retard, [Боитесь опоздать,] – сказал старик, глядя на Кочубея.
– Я одного не понимаю, – продолжал старик – кто будет землю пахать, коли им волю дать? Легко законы писать, а управлять трудно. Всё равно как теперь, я вас спрашиваю, граф, кто будет начальником палат, когда всем экзамены держать?
– Те, кто выдержат экзамены, я думаю, – отвечал Кочубей, закидывая ногу на ногу и оглядываясь.
– Вот у меня служит Пряничников, славный человек, золото человек, а ему 60 лет, разве он пойдет на экзамены?…
– Да, это затруднительно, понеже образование весьма мало распространено, но… – Граф Кочубей не договорил, он поднялся и, взяв за руку князя Андрея, пошел навстречу входящему высокому, лысому, белокурому человеку, лет сорока, с большим открытым лбом и необычайной, странной белизной продолговатого лица. На вошедшем был синий фрак, крест на шее и звезда на левой стороне груди. Это был Сперанский. Князь Андрей тотчас узнал его и в душе его что то дрогнуло, как это бывает в важные минуты жизни. Было ли это уважение, зависть, ожидание – он не знал. Вся фигура Сперанского имела особенный тип, по которому сейчас можно было узнать его. Ни у кого из того общества, в котором жил князь Андрей, он не видал этого спокойствия и самоуверенности неловких и тупых движений, ни у кого он не видал такого твердого и вместе мягкого взгляда полузакрытых и несколько влажных глаз, не видал такой твердости ничего незначащей улыбки, такого тонкого, ровного, тихого голоса, и, главное, такой нежной белизны лица и особенно рук, несколько широких, но необыкновенно пухлых, нежных и белых. Такую белизну и нежность лица князь Андрей видал только у солдат, долго пробывших в госпитале. Это был Сперанский, государственный секретарь, докладчик государя и спутник его в Эрфурте, где он не раз виделся и говорил с Наполеоном.
Сперанский не перебегал глазами с одного лица на другое, как это невольно делается при входе в большое общество, и не торопился говорить. Он говорил тихо, с уверенностью, что будут слушать его, и смотрел только на то лицо, с которым говорил.
Князь Андрей особенно внимательно следил за каждым словом и движением Сперанского. Как это бывает с людьми, особенно с теми, которые строго судят своих ближних, князь Андрей, встречаясь с новым лицом, особенно с таким, как Сперанский, которого он знал по репутации, всегда ждал найти в нем полное совершенство человеческих достоинств.
Сперанский сказал Кочубею, что жалеет о том, что не мог приехать раньше, потому что его задержали во дворце. Он не сказал, что его задержал государь. И эту аффектацию скромности заметил князь Андрей. Когда Кочубей назвал ему князя Андрея, Сперанский медленно перевел свои глаза на Болконского с той же улыбкой и молча стал смотреть на него.
– Я очень рад с вами познакомиться, я слышал о вас, как и все, – сказал он.
Кочубей сказал несколько слов о приеме, сделанном Болконскому Аракчеевым. Сперанский больше улыбнулся.
– Директором комиссии военных уставов мой хороший приятель – господин Магницкий, – сказал он, договаривая каждый слог и каждое слово, – и ежели вы того пожелаете, я могу свести вас с ним. (Он помолчал на точке.) Я надеюсь, что вы найдете в нем сочувствие и желание содействовать всему разумному.
Около Сперанского тотчас же составился кружок и тот старик, который говорил о своем чиновнике, Пряничникове, тоже с вопросом обратился к Сперанскому.
Князь Андрей, не вступая в разговор, наблюдал все движения Сперанского, этого человека, недавно ничтожного семинариста и теперь в руках своих, – этих белых, пухлых руках, имевшего судьбу России, как думал Болконский. Князя Андрея поразило необычайное, презрительное спокойствие, с которым Сперанский отвечал старику. Он, казалось, с неизмеримой высоты обращал к нему свое снисходительное слово. Когда старик стал говорить слишком громко, Сперанский улыбнулся и сказал, что он не может судить о выгоде или невыгоде того, что угодно было государю.
Поговорив несколько времени в общем кругу, Сперанский встал и, подойдя к князю Андрею, отозвал его с собой на другой конец комнаты. Видно было, что он считал нужным заняться Болконским.
– Я не успел поговорить с вами, князь, среди того одушевленного разговора, в который был вовлечен этим почтенным старцем, – сказал он, кротко презрительно улыбаясь и этой улыбкой как бы признавая, что он вместе с князем Андреем понимает ничтожность тех людей, с которыми он только что говорил. Это обращение польстило князю Андрею. – Я вас знаю давно: во первых, по делу вашему о ваших крестьянах, это наш первый пример, которому так желательно бы было больше последователей; а во вторых, потому что вы один из тех камергеров, которые не сочли себя обиженными новым указом о придворных чинах, вызывающим такие толки и пересуды.
– Да, – сказал князь Андрей, – отец не хотел, чтобы я пользовался этим правом; я начал службу с нижних чинов.
– Ваш батюшка, человек старого века, очевидно стоит выше наших современников, которые так осуждают эту меру, восстановляющую только естественную справедливость.
– Я думаю однако, что есть основание и в этих осуждениях… – сказал князь Андрей, стараясь бороться с влиянием Сперанского, которое он начинал чувствовать. Ему неприятно было во всем соглашаться с ним: он хотел противоречить. Князь Андрей, обыкновенно говоривший легко и хорошо, чувствовал теперь затруднение выражаться, говоря с Сперанским. Его слишком занимали наблюдения над личностью знаменитого человека.
– Основание для личного честолюбия может быть, – тихо вставил свое слово Сперанский.
– Отчасти и для государства, – сказал князь Андрей.
– Как вы разумеете?… – сказал Сперанский, тихо опустив глаза.
– Я почитатель Montesquieu, – сказал князь Андрей. – И его мысль о том, что le рrincipe des monarchies est l'honneur, me parait incontestable. Certains droits еt privileges de la noblesse me paraissent etre des moyens de soutenir ce sentiment. [основа монархий есть честь, мне кажется несомненной. Некоторые права и привилегии дворянства мне кажутся средствами для поддержания этого чувства.]
Улыбка исчезла на белом лице Сперанского и физиономия его много выиграла от этого. Вероятно мысль князя Андрея показалась ему занимательною.
– Si vous envisagez la question sous ce point de vue, [Если вы так смотрите на предмет,] – начал он, с очевидным затруднением выговаривая по французски и говоря еще медленнее, чем по русски, но совершенно спокойно. Он сказал, что честь, l'honneur, не может поддерживаться преимуществами вредными для хода службы, что честь, l'honneur, есть или: отрицательное понятие неделанья предосудительных поступков, или известный источник соревнования для получения одобрения и наград, выражающих его.
Доводы его были сжаты, просты и ясны.
Институт, поддерживающий эту честь, источник соревнования, есть институт, подобный Legion d'honneur [Ордену почетного легиона] великого императора Наполеона, не вредящий, а содействующий успеху службы, а не сословное или придворное преимущество.
– Я не спорю, но нельзя отрицать, что придворное преимущество достигло той же цели, – сказал князь Андрей: – всякий придворный считает себя обязанным достойно нести свое положение.
– Но вы им не хотели воспользоваться, князь, – сказал Сперанский, улыбкой показывая, что он, неловкий для своего собеседника спор, желает прекратить любезностью. – Ежели вы мне сделаете честь пожаловать ко мне в среду, – прибавил он, – то я, переговорив с Магницким, сообщу вам то, что может вас интересовать, и кроме того буду иметь удовольствие подробнее побеседовать с вами. – Он, закрыв глаза, поклонился, и a la francaise, [на французский манер,] не прощаясь, стараясь быть незамеченным, вышел из залы.


Первое время своего пребыванья в Петербурге, князь Андрей почувствовал весь свой склад мыслей, выработавшийся в его уединенной жизни, совершенно затемненным теми мелкими заботами, которые охватили его в Петербурге.
С вечера, возвращаясь домой, он в памятной книжке записывал 4 или 5 необходимых визитов или rendez vous [свиданий] в назначенные часы. Механизм жизни, распоряжение дня такое, чтобы везде поспеть во время, отнимали большую долю самой энергии жизни. Он ничего не делал, ни о чем даже не думал и не успевал думать, а только говорил и с успехом говорил то, что он успел прежде обдумать в деревне.
Он иногда замечал с неудовольствием, что ему случалось в один и тот же день, в разных обществах, повторять одно и то же. Но он был так занят целые дни, что не успевал подумать о том, что он ничего не думал.
Сперанский, как в первое свидание с ним у Кочубея, так и потом в середу дома, где Сперанский с глазу на глаз, приняв Болконского, долго и доверчиво говорил с ним, сделал сильное впечатление на князя Андрея.
Князь Андрей такое огромное количество людей считал презренными и ничтожными существами, так ему хотелось найти в другом живой идеал того совершенства, к которому он стремился, что он легко поверил, что в Сперанском он нашел этот идеал вполне разумного и добродетельного человека. Ежели бы Сперанский был из того же общества, из которого был князь Андрей, того же воспитания и нравственных привычек, то Болконский скоро бы нашел его слабые, человеческие, не геройские стороны, но теперь этот странный для него логический склад ума тем более внушал ему уважения, что он не вполне понимал его. Кроме того, Сперанский, потому ли что он оценил способности князя Андрея, или потому что нашел нужным приобресть его себе, Сперанский кокетничал перед князем Андреем своим беспристрастным, спокойным разумом и льстил князю Андрею той тонкой лестью, соединенной с самонадеянностью, которая состоит в молчаливом признавании своего собеседника с собою вместе единственным человеком, способным понимать всю глупость всех остальных, и разумность и глубину своих мыслей.
Во время длинного их разговора в середу вечером, Сперанский не раз говорил: «У нас смотрят на всё, что выходит из общего уровня закоренелой привычки…» или с улыбкой: «Но мы хотим, чтоб и волки были сыты и овцы целы…» или: «Они этого не могут понять…» и всё с таким выраженьем, которое говорило: «Мы: вы да я, мы понимаем, что они и кто мы ».
Этот первый, длинный разговор с Сперанским только усилил в князе Андрее то чувство, с которым он в первый раз увидал Сперанского. Он видел в нем разумного, строго мыслящего, огромного ума человека, энергией и упорством достигшего власти и употребляющего ее только для блага России. Сперанский в глазах князя Андрея был именно тот человек, разумно объясняющий все явления жизни, признающий действительным только то, что разумно, и ко всему умеющий прилагать мерило разумности, которым он сам так хотел быть. Всё представлялось так просто, ясно в изложении Сперанского, что князь Андрей невольно соглашался с ним во всем. Ежели он возражал и спорил, то только потому, что хотел нарочно быть самостоятельным и не совсем подчиняться мнениям Сперанского. Всё было так, всё было хорошо, но одно смущало князя Андрея: это был холодный, зеркальный, не пропускающий к себе в душу взгляд Сперанского, и его белая, нежная рука, на которую невольно смотрел князь Андрей, как смотрят обыкновенно на руки людей, имеющих власть. Зеркальный взгляд и нежная рука эта почему то раздражали князя Андрея. Неприятно поражало князя Андрея еще слишком большое презрение к людям, которое он замечал в Сперанском, и разнообразность приемов в доказательствах, которые он приводил в подтверждение своих мнений. Он употреблял все возможные орудия мысли, исключая сравнения, и слишком смело, как казалось князю Андрею, переходил от одного к другому. То он становился на почву практического деятеля и осуждал мечтателей, то на почву сатирика и иронически подсмеивался над противниками, то становился строго логичным, то вдруг поднимался в область метафизики. (Это последнее орудие доказательств он особенно часто употреблял.) Он переносил вопрос на метафизические высоты, переходил в определения пространства, времени, мысли и, вынося оттуда опровержения, опять спускался на почву спора.
Вообще главная черта ума Сперанского, поразившая князя Андрея, была несомненная, непоколебимая вера в силу и законность ума. Видно было, что никогда Сперанскому не могла притти в голову та обыкновенная для князя Андрея мысль, что нельзя всё таки выразить всего того, что думаешь, и никогда не приходило сомнение в том, что не вздор ли всё то, что я думаю и всё то, во что я верю? И этот то особенный склад ума Сперанского более всего привлекал к себе князя Андрея.
Первое время своего знакомства с Сперанским князь Андрей питал к нему страстное чувство восхищения, похожее на то, которое он когда то испытывал к Бонапарте. То обстоятельство, что Сперанский был сын священника, которого можно было глупым людям, как это и делали многие, пошло презирать в качестве кутейника и поповича, заставляло князя Андрея особенно бережно обходиться с своим чувством к Сперанскому, и бессознательно усиливать его в самом себе.
В тот первый вечер, который Болконский провел у него, разговорившись о комиссии составления законов, Сперанский с иронией рассказывал князю Андрею о том, что комиссия законов существует 150 лет, стоит миллионы и ничего не сделала, что Розенкампф наклеил ярлычки на все статьи сравнительного законодательства. – И вот и всё, за что государство заплатило миллионы! – сказал он.
– Мы хотим дать новую судебную власть Сенату, а у нас нет законов. Поэтому то таким людям, как вы, князь, грех не служить теперь.
Князь Андрей сказал, что для этого нужно юридическое образование, которого он не имеет.
– Да его никто не имеет, так что же вы хотите? Это circulus viciosus, [заколдованный круг,] из которого надо выйти усилием.

Через неделю князь Андрей был членом комиссии составления воинского устава, и, чего он никак не ожидал, начальником отделения комиссии составления вагонов. По просьбе Сперанского он взял первую часть составляемого гражданского уложения и, с помощью Code Napoleon и Justiniani, [Кодекса Наполеона и Юстиниана,] работал над составлением отдела: Права лиц.


Года два тому назад, в 1808 году, вернувшись в Петербург из своей поездки по имениям, Пьер невольно стал во главе петербургского масонства. Он устроивал столовые и надгробные ложи, вербовал новых членов, заботился о соединении различных лож и о приобретении подлинных актов. Он давал свои деньги на устройство храмин и пополнял, на сколько мог, сборы милостыни, на которые большинство членов были скупы и неаккуратны. Он почти один на свои средства поддерживал дом бедных, устроенный орденом в Петербурге. Жизнь его между тем шла по прежнему, с теми же увлечениями и распущенностью. Он любил хорошо пообедать и выпить, и, хотя и считал это безнравственным и унизительным, не мог воздержаться от увеселений холостых обществ, в которых он участвовал.
В чаду своих занятий и увлечений Пьер однако, по прошествии года, начал чувствовать, как та почва масонства, на которой он стоял, тем более уходила из под его ног, чем тверже он старался стать на ней. Вместе с тем он чувствовал, что чем глубже уходила под его ногами почва, на которой он стоял, тем невольнее он был связан с ней. Когда он приступил к масонству, он испытывал чувство человека, доверчиво становящего ногу на ровную поверхность болота. Поставив ногу, он провалился. Чтобы вполне увериться в твердости почвы, на которой он стоял, он поставил другую ногу и провалился еще больше, завяз и уже невольно ходил по колено в болоте.
Иосифа Алексеевича не было в Петербурге. (Он в последнее время отстранился от дел петербургских лож и безвыездно жил в Москве.) Все братья, члены лож, были Пьеру знакомые в жизни люди и ему трудно было видеть в них только братьев по каменьщичеству, а не князя Б., не Ивана Васильевича Д., которых он знал в жизни большею частию как слабых и ничтожных людей. Из под масонских фартуков и знаков он видел на них мундиры и кресты, которых они добивались в жизни. Часто, собирая милостыню и сочтя 20–30 рублей, записанных на приход, и большею частию в долг с десяти членов, из которых половина были так же богаты, как и он, Пьер вспоминал масонскую клятву о том, что каждый брат обещает отдать всё свое имущество для ближнего; и в душе его поднимались сомнения, на которых он старался не останавливаться.
Всех братьев, которых он знал, он подразделял на четыре разряда. К первому разряду он причислял братьев, не принимающих деятельного участия ни в делах лож, ни в делах человеческих, но занятых исключительно таинствами науки ордена, занятых вопросами о тройственном наименовании Бога, или о трех началах вещей, сере, меркурии и соли, или о значении квадрата и всех фигур храма Соломонова. Пьер уважал этот разряд братьев масонов, к которому принадлежали преимущественно старые братья, и сам Иосиф Алексеевич, по мнению Пьера, но не разделял их интересов. Сердце его не лежало к мистической стороне масонства.
Ко второму разряду Пьер причислял себя и себе подобных братьев, ищущих, колеблющихся, не нашедших еще в масонстве прямого и понятного пути, но надеющихся найти его.
К третьему разряду он причислял братьев (их было самое большое число), не видящих в масонстве ничего, кроме внешней формы и обрядности и дорожащих строгим исполнением этой внешней формы, не заботясь о ее содержании и значении. Таковы были Виларский и даже великий мастер главной ложи.
К четвертому разряду, наконец, причислялось тоже большое количество братьев, в особенности в последнее время вступивших в братство. Это были люди, по наблюдениям Пьера, ни во что не верующие, ничего не желающие, и поступавшие в масонство только для сближения с молодыми богатыми и сильными по связям и знатности братьями, которых весьма много было в ложе.
Пьер начинал чувствовать себя неудовлетворенным своей деятельностью. Масонство, по крайней мере то масонство, которое он знал здесь, казалось ему иногда, основано было на одной внешности. Он и не думал сомневаться в самом масонстве, но подозревал, что русское масонство пошло по ложному пути и отклонилось от своего источника. И потому в конце года Пьер поехал за границу для посвящения себя в высшие тайны ордена.

Летом еще в 1809 году, Пьер вернулся в Петербург. По переписке наших масонов с заграничными было известно, что Безухий успел за границей получить доверие многих высокопоставленных лиц, проник многие тайны, был возведен в высшую степень и везет с собою многое для общего блага каменьщического дела в России. Петербургские масоны все приехали к нему, заискивая в нем, и всем показалось, что он что то скрывает и готовит.
Назначено было торжественное заседание ложи 2 го градуса, в которой Пьер обещал сообщить то, что он имеет передать петербургским братьям от высших руководителей ордена. Заседание было полно. После обыкновенных обрядов Пьер встал и начал свою речь.
– Любезные братья, – начал он, краснея и запинаясь и держа в руке написанную речь. – Недостаточно блюсти в тиши ложи наши таинства – нужно действовать… действовать. Мы находимся в усыплении, а нам нужно действовать. – Пьер взял свою тетрадь и начал читать.
«Для распространения чистой истины и доставления торжества добродетели, читал он, должны мы очистить людей от предрассудков, распространить правила, сообразные с духом времени, принять на себя воспитание юношества, соединиться неразрывными узами с умнейшими людьми, смело и вместе благоразумно преодолевать суеверие, неверие и глупость, образовать из преданных нам людей, связанных между собою единством цели и имеющих власть и силу.
«Для достижения сей цели должно доставить добродетели перевес над пороком, должно стараться, чтобы честный человек обретал еще в сем мире вечную награду за свои добродетели. Но в сих великих намерениях препятствуют нам весьма много – нынешние политические учреждения. Что же делать при таковом положении вещей? Благоприятствовать ли революциям, всё ниспровергнуть, изгнать силу силой?… Нет, мы весьма далеки от того. Всякая насильственная реформа достойна порицания, потому что ни мало не исправит зла, пока люди остаются таковы, каковы они есть, и потому что мудрость не имеет нужды в насилии.
«Весь план ордена должен быть основан на том, чтоб образовать людей твердых, добродетельных и связанных единством убеждения, убеждения, состоящего в том, чтобы везде и всеми силами преследовать порок и глупость и покровительствовать таланты и добродетель: извлекать из праха людей достойных, присоединяя их к нашему братству. Тогда только орден наш будет иметь власть – нечувствительно вязать руки покровителям беспорядка и управлять ими так, чтоб они того не примечали. Одним словом, надобно учредить всеобщий владычествующий образ правления, который распространялся бы над целым светом, не разрушая гражданских уз, и при коем все прочие правления могли бы продолжаться обыкновенным своим порядком и делать всё, кроме того только, что препятствует великой цели нашего ордена, то есть доставлению добродетели торжества над пороком. Сию цель предполагало само христианство. Оно учило людей быть мудрыми и добрыми, и для собственной своей выгоды следовать примеру и наставлениям лучших и мудрейших человеков.