Заболевания женских половых органов

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Заболевания женских половых органов подразделяют на (1) дисгормональные (сопровождающиеся гиперпластическими, дистрофическими и атрофическими процессами), (2) воспалительные и (3) опухолевые. Нередко диагноз заболевания может быть поставлен только на основании морфологического (гисто- или цитологического) исследования. Поэтому биопсия является одним из наиболее важных диагностических методов в гинекологии (соскоб из полости матки и цервикального канала, биопсия шейки матки, влагалища, вульвы, интраоперационная биопсия органов женской половой системы и молочных желёз).





Содержание

Заболевания шейки матки

Шейка матки состоит из двух отделов: (1) эктоцервикса (вагинальной порции) и (2) эндоцервикса (цервикального канала). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским неороговевающим («сквамозным») эпителием. Эндоцервикс выстлан однослойным цилиндрическим слизь-образующим эпителием.

Проба Шиллера и ацетатная проба

Одним из наиболее важных методов прижизненного изучения макроморфологической картины шейки матки является расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки при помощи специального увеличительного инструмента (кольпоскопа) с применением ряда химических веществ, которые во время процедуры наносят на поверхность эктоцервикса. Наиболее информативны проба Шиллера и ацетатная проба. Проба Шиллера — окраска эктоцервикса раствором Люголя. Зрелый многослойный плоский эпителий окрашивается при этом в тёмно-коричневый цвет. Немые (йод-негативные) зоны требуют морфологического исследования (биопсии). Ацетатная проба — обработка поверхности эктоцервикса 3% водным раствором уксусной кислоты (ацетата). При этом формируется кратковременный отёк эпителия и сокращение субэпителиальных сосудов. За счёт ишемии эпителий меняет цвет, что является диагностически важным признаком. Реакция развивается в течение минуты. Даже минимальные изменения сквамозного эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности (так называемый ацетобелый эпителий).

Дисгормональные процессы

Основными дисгормональными заболеваниями эктоцервикса являются псевдоэрозия шейки матки (эндоцервикоз) и лейкоплакия, эндоцервикса — полипы цервикального канала.

Эндоцервикоз

Эндоцервикоз — появление на вагинальной порции шейки матки (гетеротопия) однослойного цилиндрического эпителия эндоцервикального типа. Участок эктоцервикса с гетеротопией цилиндрического эпителия называется зоной трансформации. Аналоги эндоцервикоза — аденоз влагалища (появление эпителия эндоцервикального типа в стенке влагалища) и муцинозная метаплазия эндометрия (появление эпителия эндоцервикального типа в слизистой оболочке матки).

В норме эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием, эффективно защищающим ткань шейки матки от агрессивного (в микробиологическом отношении) содержимого влагалища. Однослойный эпителий на поверхности эктоцервикса (при эндоцервикозе) не в состоянии защитить ткань шейки матки от микробной агрессии (даже нормальной условно-патогенной флоры влагалища), поэтому псевдоэрозия шейки матки всегда приводит к развитию хронического цервицита различной степени выраженности.

Макроморфологическая картина. Участок псевдоэрозии шейки матки имеет ярко-красный цвет и блестящую влажную поверхность, что отличает его от серо-розовой матовой окружающей слизистой оболочки эктоцервикса.

Микроморфологическая картина. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить особенности гистологического строения зоны трансформации, но и определить стадию процесса.

С учётом микроморфологических изменений эндоцервикоз классифицируют следующим образом:

I. Гистологический принцип

  1. Поверхностный вариант (участок ровной поверхности эктоцервикса покрыт цилиндрическим эпителием)
  2. Железистый вариант (образование «эрозионных желёз», выстланных цилиндрическим эпителием)
  3. Папиллярный вариант (формирование крупных сосочковых структур в очаге эндоцервикоза)
  4. Железисто-папиллярный вариант
  5. Железисто-кистозный вариант (эрозивные железы трансформируются в ретенционные кисты, которые носят название наботовых узелков).

II. Морфогенетический принцип (по И. А. Яковлевой)

  1. Прогрессирующий (пролиферирующий) эндоцервикоз
  2. Стационарный (простой) эндоцервикоз
  3. Эпидермизирующийся (заживающий) эндоцервикоз.

Ключевым признаком прогрессирующего эндоцервикоза является гиперплазия так называемых резервных клеток (резервноклеточная гиперплазия), расположенных непосредственно под слоем цилиндрического эпителия. Резервноклеточная гиперплазия развивается под влиянием гестагенов. Эпидермизирующийся эндоцервикоз характеризуется замещением однослойного эпителия сквамозным, что происходит под влиянием эстрогенов. При отсутствии признаков эпидермизации и резервноклеточной гиперплазии эндоцервикоз называют стационарным.

Лейкоплакия

Лейкоплакия — первичный кератоз слизистой оболочки эктоцервикса. В норме многослойный плоский эпителий эктоцервикса не ороговевает. Макроморфологически участок лейкоплакии представляет собой белесоватую бляшку. Основным микроморфологическим признаком кератоза является появление в эпителиальном пласте зернистых клеток. Нередко отмечается ороговение по ортокератотическому типу.

Воспалительные поражения

Для обозначения воспалительных изменений шейки матки используются следующие термины:

  • Цервицит (кольпит) — воспаление шейки матки в целом
  • Эктоцервицит — воспаление эктоцервикса
  • Эндоцервицит — воспаление цервикального канала
  • Кольповагинит — сочетание воспалительного поражения шейки матки и влагалища (изолированный цервицит развивается редко).

Основными условиями развития воспаления шейки матки и влагалища являются (1) бактериальный вагиноз (дисбиоз цервико-вагинального комплекса) и (2) атрофические изменения слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Атрофия тканей шеечно-влагалищного комплекса особенно характерна для гипоэстрогении, прежде всего в постменопаузе.

Бактериальный вагиноз

В норме микробиоценоз цервико-вагинального комплекса представлен (1) лактобациллами, (2) стафилококками, (3) стрептококками, (4), анаэробными кокками, (5) бактероидами и (6) коринебактериями. 95—98% всех микроорганизмов составляют лактобациллы, способные продуцировать пероксид водорода (пероксид-позитивные лактобактерии). За счёт продукции молочной кислоты лактобациллами в норме среда влагалища кислая (рН 3,8—4,5). При бактериальном вагинозе уменьшается количество лактобактерий, повышается рН и увеличивается число облигатных анаэробов (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и гарднерелл. Характерным морфологическим признаком бактериального вагиноза является наличие так называемых ключевых клеток — слущенных клеток сквамозного эпителия, покрытых многочисленными микроорганизмами.

Этиология инфекционного кольповульвовагинита

Возбудители инфекционного кольповульвовагинита:

  • Вирусы: вирус папилломы человека (известно более 60 типов), вирусы герпеса человека (1 и 2 типов). Особое значение в патологии нижних отделов полового тракта женщин имеет ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ) из семейства Papovaviridae. Все типы ВПЧ подразделяются на онкогенные и неонкогенные. Онкогенные типы способствуют развитию ряда злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки, прежде всего 16 и 18 типы. ВПЧ также является возбудителем вирусных бородавок, в том числе остроконечных кондилом.
  • Бактерии: Gardnerella vaginalis (гарднереллёз), энтеробактерии (особенно Escherichia coli), стафилококки, стрептококки, хламидии (хламидиоз), микоплазмы (микоплазмоз), возбудители гонореи и сифилиса.
  • Грибы: Candida spp. (кандидоз).
  • Простейшие: трихомонады (трихомоноз, или трихомониаз).

Опухоли и предзлокачественные процессы

Из доброкачественных опухолей шейки матки наиболее часто встречается плоскоклеточная папиллома.

Предзлокачественные поражения шейки матки обозначаются термином цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN (I, II, III степени). Аналогичные процессы вульвы и влагалища обозначаются как вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) и вагинальная интраэпителиальная неоплазия — VAIN.

Основной формой злокачественного новообразования эктоцервикса, а также вульвы и влагалища, является инвазивная плоскоклеточная карцинома (высоко- и низкодифференцированная формы). Основная причина развития рака шейки матки — инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека. Рак шейки матки также могут вызвать вирусы простого герпеса 2 типа. В цервикальном канале чаще встречается аденокарцинома.

Заболевания тела матки

Стенка матки состоит из трёх оболочек: слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозной (периметрий). Эндометрий выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные трубчатые железы.

Циклические изменения эндометрия

У женщин репродуктивного возраста эндометрий представлен базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным) слоями. Функциональный слой претерпевает циклические изменения в соответствии с овариально-менструальным циклом. Цикл в среднем продолжается 28 дней, начинается с первого дня менструального кровотечения и состоит из трёх фаз: (1) менструальной, (2) пост-менструальной и (3) предменструальной.

Фаза десквамации

Менструальная фаза, или фаза десквамации (1—4 дни цикла), характеризуется резким снижением в организме женщины содержания овариальных гормонов, вследствие чего наступает спазм спиралевидных артерий матки и развивается некроз функционального слоя эндометрия. Разрушенная ткань слизистой оболочки отторгается, кровеносные сосуды вскрываются, обусловливая маточное кровотечение.

Фаза пролиферации

В постменструальной фазе, или фазе пролиферации (5—14 дни), в яичниках активируются процессы фолликулогенеза (рост фолликула стимулирует фоллитропин гипофиза), усиливается продукция эстрогенов. Под их влиянием за счёт сохранившегося базального слоя слизистой оболочки матки сначала происходит регенерация эндометрия, затем развиваются пролиферативные изменения (фаза пролиферации). Маточные железы быстро растут, но остаются узкими, прямыми и не секретируют. К 14 дню созревает фолликул в яичнике, происходит овуляция (выброс яйцеклетки в брюшную полость). На месте лопнувшего фолликула формируется жёлтое тело, клетки которого продуцируют прогестерон. Овуляцию и перестройку фолликулярного эпителия лопнувшего фолликула в эпителий жёлтого тела вызывает лютропин аденогипофиза. Выработка и секреция прогестерона жёлтым телом усиливается под действием пролактина (лактотропного гормона) гипофиза.

Секреторная фаза

В предменструальной (секреторной) фазе (15—28 дни цикла) под влиянием прогестерона маточные железы начинают секретировать. Увеличиваясь, они приобретают извилистую форму. Эндометрий становится толще. В клетках стромы происходит накопление гликогена, часть из них трансформируется в децидуальные клетки. В конце периода жёлтое тело начинает инволюционировать, прекращается продукция прогестерона, вновь развивается спазм спиралевидных артерий матки и наступает менструальная фаза цикла.

Дисгормональные процессы

К дисгормональным поражениям тела матки относятся (1) полипы эндометрия, (2) гиперплазия слизистой оболочки матки и (3) эндометриоз.

Полипы и гиперплазия эндометрия

Полипом эндометрия называется очаговая гиперплазия слизистой оболочки матки с формированием экзофитного узелка/узла на широком основании или на ножке.

Термином гиперплазия эндометрия обозначают диффузные изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит синхронная неопухолевая пролиферация клеток желёз и стромы. Обычно гиперплазия эндометрия развивается на фоне гиперэстрогении у женщин в постменопаузе.

Слизистая оболочка матки при этом утолщена, серо-розовая, мягко-эластичной консистенции, с ровной, зернистой или складчатой поверхностью. Иногда заметны полости (кисты), заполненные прозрачным или кровянистым содержимым. При микроскопическом исследовании обнаруживаются пролиферативные изменения желёз и стромы. Основным признаком пролиферирующего эндометриального эпителия является его псевдостратификация (расположение ядер клеток однослойного эпителия в несколько рядов, создающее впечатление многослойности эпителиальной выстилки). Ядра клеток желёз и стромы гиперхромны; ядерно-цитоплазматическое отношение высокое. Среди эпителиоцитов и клеток стромы видны фигуры митозов. При наличии желёз с резко расширенным просветом (кистозно-трансформированных желёз) говорят о железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Основными клиническими проявлениями полипов и гиперплазии эндометрия являются ациклические маточные кровотечения (метроррагия). В ряде случаев эти процессы могут стать фоном для развития предраковых изменений (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия).

Эндометриоз

Эндометриоз — гиперплазия эндометрия за пределами слизистой оболочки матки. Поражаться могут любые органы. Различают (1) генитальный и (2) экстрагенитальный эндометриоз. Формами генитального эндометриоза являются аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), эндометриоз шейки матки, влагалища, вульвы, яичников, маточных связок и труб. Одна из характерных локализаций экстрагенитального эндометриоза — передняя брюшная стенка. Очаг эндометриоза в ней выглядит как плотный серый узел без чётких границ с участками кровоизлияний на разрезе.

Воспалительные поражения

В теле матки развиваются следующие воспалительные процессы: (1) эндометрит (острый и хронический), (2) эндомиометрит, (3) периметрит, (4) параметрит. Особое значение имеет послеродовый эндомиометрит, который может привести к развитию сепсиса (септический эндометрит).

Опухоли

Опухоли тела матки подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных новообразований данной локализации основное значение имеет лейомиома.

Лейомиома матки

Лейомиома матки является одним из наиболее часто встречающихся новообразований у человека. Основной причиной развития маточных лейомиом считается гиперэстрогения. В зависимости от локализации различают (1) интрамуральные (интерстициальные), (2) субмукозные и (3) субсерозные лейомиомы тела матки. В ряде случаев лейомиома матки метастазирует в регионарные лимфоузлы или в лёгкие, реже в другие органы (доброкачественная метастазирующая лейомиома). Макроморфологически лейомиома обычно представляет собой плотный белесоватый узел с чёткими границами. При микроскопическом исследовании выявляются пучки зрелых гладкомышечных клеток. В длительно существующих лейомиомах увеличивается объём фиброзной ткани в строме опухоли, поэтому лейомиомы с выраженной стромой называют фибромиомами.

Злокачественные опухоли

К злокачественным опухолям тела матки относятся (1) аденокарцинома эндометрия, (2) эндометриальная стромальная саркома, (3) лейомиосаркома. Аденокарцинома развивается из эндометриальных желёз, эндометриальная стромальная саркома — из цитогенной стромы эндометрия, а лейомиосаркома чаще всего является результатом малигнизации лейомиом матки. Все эти опухоли отличаются инвазивным ростом, за счёт чего границы опухоли становятся нечёткими, и метастазированием.

Заболевания яичников и маточных труб

В придатках матки развиваются разнообразные патологические процессы, включая дисгормональные, воспалительные и опухолевые.

Дисгормональные процессы

К основным дисгормональным поражениям яичников относятся кисты, часто встречающиеся в этих органах, особенно в постменопаузе. Киста представляет собой аномальную (отсутствующую в норме) полость, заполненную каким-либо содержимым (жидкостью, свернувшейся кровью, плотными массами). В зависимости от характера эпителиальной выстилки различают несколько типов кист (фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и др.). Нередко в длительно существующих кистах яичника эпителиальная выстилка внутренней поверхности атрофируется; такую кисту принято называть простой кистой.

Воспалительные поражения

К воспалительным поражениям придатков матки относятся (1) оофорит (воспаление яичника), (2) сальпингит (воспаление маточной трубы), (3) аднексит (сальпингоофорит).

В большинстве случаев воспалительные изменения придатков имеют инфекционную природу. Основными возбудителями аднексита являются бактерии, в том числе гифообразующие бактерии (актиномицеты). Чаще воспалительный процесс носит гнойный характер, придатки при этом увеличиваются, напоминая опухоль (воспалительная тубоовариальная «опухоль»). Гнойный процесс в трубе с накоплением в просвете гнойного экссудата носит название пиосальпинкс, в яичнике — пиовар.

Опухоли яичников

Основные опухоли яичников:

  1. Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли
  2. Опухоли стромы и элементов полового тяжа
  3. Герминогенные опухоли.

Макроморфологически различают кистозные и со́лидные (некистозные) опухоли яичников. Поверхностные эпителиально-стромальные новообразования яичников в основном являются кистозными.

1. Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли. Данная группа новообразований яичников встречается наиболее часто. Их подразделяют на клинико-морфологические (доброкачественные, пограничные и злокачественные) и микроморфологические (серозные, муцинозные, эндометриоидные и др.) варианты.

2. Опухоли стромы и элементов полового тяжа. К ним относятся гранулёзоклеточная опухоль, текома и фиброма. Эти новообразования являются потенциально злокачественными, т.к. рецидивируют и иногда метастазируют.

3. Герминогенные опухоли. Герминогенные опухоли подразделяются на два типа: (1) опухоли высокой степени злокачественности (дисгерминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, полиэмбриома, экстрагравидарная хориокарцинома) и (2) тератомы (зрелые и незрелые). Среди тератом в яичниках наиболее часто встречаются дермоидная киста и струма (зоб яичника).

Заболевания молочных желёз

Молочные железы являются видоизменёнными кожными потовыми железами. Каждая молочная железа состоит из 15—20 долек сложно-альвеолярного строения. Полного развития молочная железа достигает во время беременности. Выработка молока происходит в альвеолах (ацинусах), образованных железистыми клетками (лактоцитами), секретирующими по апокриновому типу. Снаружи от альвеолы располагаются миоэпителиоциты (корзинчатые клетки), способствующие выведению секрета. Секрет выводится по многочисленным млечным протокам (внутридольковым, междольковым). Протоки расширяются в молочные синусы (резервуары, в которых накапливается молоко), синусы открываются на поверхности соска — пигментированного выступа кожи. Вокруг соска область кожи молочной железы в виде окружности также интенсивно пигментирована (околососковая окружность, или ареола).

Нелактирующая молочная железа представляет собой систему выводных протоков. Самые мелкие из них, слепо заканчивающиеся внутридольковые протоки, или альвеолярные молочные ходы, собраны в небольшую группу (дольку). Они расположены в рыхлой волокнистой соединительной ткани (внутридольковой строме). Дольки разделяют прослойки плотной неоформленной волокнистой ткани (междольковая строма) с междольковыми протоками, а также белая жировая ткань. С возрастом происходит уменьшение числа протоков в дольках (атрофия долек), внутридольковая и междольковая строма замещаются жировой тканью (липоматоз).

Доброкачественная дисплазия

Дисгормональные поражения молочной железы в целом обозначаются термином доброкачественная дисплазия (МКБ Х). Основными формами доброкачественной дисплазии молочной железы являются (1) протоковая/дольковая гиперплазия, (2) аденоз, (3) радиальный рубец и (4) очаговый фиброз.

Макроморфологически доброкачественная дисплазия представляет собой очаговое, реже диффузное, уплотнение в молочной железе без чётких границ. Консистенция изменённой ткани, как правило, эластичная или плотно-эластичная, однако может быть очень плотной (радиальный рубец). Несмотря на то, что окончательный диагноз исключительно микроморфологический, большое значение в диагностике различных форм патологии молочной железы имеет рентгенологическое исследование — маммография.

Ранее выделяли непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии: в настоящее время эти термины применять не рекомендуется, т.к. при доброкачественной дисплазии в ткани молочной железы всегда развиваются пролиферативные изменения: в одних случаях отмечается гиперплазия стромы (очаговый фиброз), в других — эпителия протоков (протоковая гиперплазия), в третьих — сочетанная эпителиально-стромальная гиперплазия (аденоз и его вариант радиальный рубец).

Доброкачественная дисплазия молочной железы — процесс неопухолевый, но являющийся фоном для развития предраковых изменений. Основное предраковое значение среди форм доброкачественной гиперплазии имеет выраженная гиперплазия эпителия протоков и долек.

Воспалительные поражения

К воспалительным поражениям молочной железы относятся мастит и воспалительная псевдоопухоль (например, липогранулёма, силиконовые и тальковые гранулёмы).

Мастит

Различают острый (прежде всего гнойный) и хронический, неспецифический (вызванный кокковой гноеродной флорой) и специфический (например, туберкулёзный) мастит. Особенно часто острый мастит встречается после родов и в периоде лактации.

Воспалительная псевдоопухоль

Наиболее распространённой формой воспалительной псевдоопухоли молочной железы является липогранулёма — воспаление в участке некроза жировой ткани, обычно развивающееся в месте механической травмы вблизи кожи. Липогранулёма замещается грубоволокнистой тканью и может быть очень плотной, что при макроморфологическом исследовании симулирует рак.

Опухоли

В молочной железе развиваются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли

Наиболее часто в молочной железе встречаются следующие доброкачественные опухоли:

  1. Фиброаденома
  2. Аденома
  3. Доброкачественная листовидная опухоль
  4. Внутрипротоковые папилломы.

Фиброаденома, аденома и листовидная опухоль представляют собой плотно-эластичные или плотные узлы с чёткими границами, окружённые фиброзной капсулой. Внутрипротоковая папиллома — вырост стенки выводного протока, заполняющий его просвет.

Карцинома молочной железы

Карцинома (эпителиальная злокачественная опухоль) молочных желёз является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью у женщин в развитых странах.

Основные формы карциномы молочной железы:

  1. Карцинома in situ (протоковая и дольковая)
  2. Инвазивная карцинома (протоковая, дольковая и др.)
  3. Болезнь Педжета.

I. Неинвазивные формы рака обозначаются терминами протоковая и дольковая карцинома in situ. Ткань молочной железы при этом внешне может быть не изменена. Нередко карцинома in situ развивается на фоне доброкачественной дисплазии, прежде всего гиперплазии эпителия долек и протоков.

II. Различают два макроморфологических варианта инвазивной карциномы: (1) узловая и (2) диффузная формы.

1. Узел рака молочной железы чаще располагается в верхне-наружном квадранте, очень плотный, на разрезе белесовато-серого цвета, без чётких границ. При расположении узла под кожей или при распространении опухоли на кожу происходит изъязвление поверхности молочной железы над опухолевым узлом (инфильтративно-язвенная форма). Выделяют до 20 различных микроморфологических вариантов инвазивного рака молочных желёз, из которых ведущее значение имеют инвазивная протоковая и инвазивная дольковая карцинома.

2. Диффузная форма представляет собой запущенную стадию болезни, когда опухолью поражена вся молочная железа. Выделяют два клинико-морфологических варианта диффузной карциномы: (1) воспалительная карцинома и (2) панцирный рак. Воспалительная карцинома характеризуется покраснением кожи молочной железы, резкой болезненностью и увеличением органа. Эта форма рака внешне напоминает мастит (маститоподобная карцинома). При микроскопическом исследовании выявляется диссеминация опухоли по лимфатическим сосудам молочной железы (лимфогенное распространение опухолевых клеток). Панцирный рак характеризуется уменьшением и уплотнением всей молочной железы, её поверхность становится бугристой.

III. Болезнь Педжета кожи соска и околососковой окружности макроморфологически характеризуется появлением эрозий (участок поражения при этом напоминает экзему — экзематоидный вид), микроскопически — наличием в эпидермисе атипичных клеток со слизистыми веществами в цитоплазме (клеток Педжета).

Патология беременности

К основным формам патологии беременности относятся токсикозы беременности, эктопическая беременность, плацентарный полип, гестационная трофобластическая болезнь и родовая инфекция матки.

Токсикозы беременных

Гесто́з — поздний токсикоз беременных (узкое значение термина). В широком значении (используется реже) гестозом называют все токсикозы беременных. Различают (1) ранние (первой половины беременности) и (2) поздние (второй половины) токсикозы.

Этиология токсикозов беременности

Причиной токсикозов беременных служит влияние на организм матери антигенов плодного яйца. Поздний токсикоз беременных имеет общий генез — иммунопатологический. При нормальном течении беременности у женщины формируется иммунодефицитное состояние (физиологический гравидарный иммунодефицит). Это состояние ограничивает иммунный ответ на плодное яйцо, структуры которого являются чужеродными для материнского организма. Становление физиологического иммунодефицита беременности происходит под влиянием гормона хорионического гонадотропина, который начинает продуцироваться клетками трофобласта с 8 дня гестации. Хорионический гонадотропин активирует супрессорное звено иммунитета, прежде всего Т-лимфоциты-супрессоры. Физиологический иммунодефицит при беременности выражен умеренно, но тем не менее способствует развитию инфекционных заболеваний и опухолей. При недостаточности гравидарного иммунодефицита, основной причиной которой является дефицит эндогенного хорионического гонадотропина, иммунная система в полной мере реагирует на плодное яйцо. Иммунный ответ при этом называется реакцией отторжения плодного яйца.

Реакция отторжения плодного яйца

Различают две формы реакции отторжения плодного яйца: (1) острое и (2) пролонгированное отторжение.

Острое отторжение развивается в том случае, когда одинаково активны оба звена иммунитета — клеточное и гуморальное. Острое отторжение завершается прерыванием беременности: спонтанным выкидышем (в сроке до 28 недель) или преждевременными родами (в сроке 28—37 недель гестации).

Пролонгированное отторжение характеризуется преимущественной активацией гуморального звена иммунитета. При этом к антигенам плодного яйца в организме матери вырабатываются антитела и образуются иммунные комплексы. Избыток циркулирующих иммунных комплексов вызывает повреждение почечных клубочков (иммунокомплексная гломерулопатия беременных). Формирующийся при этом синдром носит название поздний токсикоз беременных (гестоз).

Формы гестоза

В зависимости от выраженности изменений различают четыре формы гестоза:

  1. Водянка беременных (hydrops gravidarum)
  2. Нефропатия беременных
  3. Преэклапсия
  4. Эклампсия беременных.

Водянка беременных характеризуется развитием нефротического синдрома. При присоединении к нефротическому гипертензивного синдрома говорят о нефропатии беременных. Наконец, поражение головного мозга, сопровождающееся судорожным синдромом и нередко смертью беременной или роженицы, носит название эклампси́я. Поражение головного мозга развивается на фоне гипертензивной ангиоспастической энцефалопатии. При патологоанатомическом исследовании умерших обычно выявляется ДВС-синдром с типичными изменениями печени («пёстрая печень»).

Эктопическая беременность

Эктопическая беременность развивается (1) в трубе (трубная беременность), (2) в яичнике (овариальная беременность) и (3) в полости брюшины (брюшинная беременность).

В подавляющем большинстве случаев встречается трубная беременность; при этом маточная труба увеличивается за счёт расположенного в просвете плодного яйца. Прерывание трубной беременности происходит двумя путями: (1) без разрыва стенки трубы (трубный аборт), при котором плодное яйцо выталкивается из трубы в брюшинную полость, и (2) разрыв трубы увеличивающимся плодным яйцом. При трубном аборте плодное яйцо иногда остаётся жизнеспособным и имплантируется на поверхности серозного покрова, в том числе яичника (вторичная яичниковая или вторичная брюшинная беременность). Наличие эктопической беременности требует хирургического вмешательства, т.к. развивающееся кровотечение может привести к смерти.

Плацентарный полип

Плацентарным полипом называют остатки плаценты в полости матки после родов или аборта. Они не позволяют матке инволюционировать, способствуя развитию метроррагии. Макроморфологически плацентарный полип (если он достаточно крупный, видимый невооружённым глазом) представляет собой губчатую ткань, пропитанную кровью. При микроскопическом исследовании обнаруживаются альтеративные изменения ворсин хориона, кровоизлияния и фиброз.

Гестационная трофобластическая болезнь

Трофобластической болезнью беременности (гестационной трофобластической болезнью) называют патологические процессы, связанные с аномальной пролиферацией трофобластического эпителия, покрывающего ворсины хориона.

Различают опухолевые и неопухолевые формы заболевания. Основными из них являются (1) пузырный занос (mola hydatidosa), (2) гравидарная хориокарцинома и (3) трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Хориокарцинома — злокачественная опухоль, нередко метастазирующая в лёгкие и другие органы. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа клинически протекает по разному, поэтому выделяют её доброкачественные и злокачественные варианты.

Пузырный занос (кистозная трансформация ворсин хориона) — доброкачественная форма трофобластической болезни, но способная в ряде случаев трансформироваться в хориокарциному. Пузырный занос подразделяют на полный и частичный, инвазивный (деструирующий) и метастазирующий (в основном в лёгкие). При полном заносе, когда кистозным изменениям подвергаются все ворсины хориона, плод погибает. В ряде случаев ворсины при заносе оказываются в просвете вен матки, вызывают нарушение кровообращения в стенке матки и её некроз (деструирующий пузырный занос).

См. также

Напишите отзыв о статье "Заболевания женских половых органов"

Литература

  • Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов.— М., 1987.
  • Патология: Руководство / Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова.— М., 2002.
  • Патологоанатомическая диагностика опухолей человека / Под ред. Н. А. Краевского, А. В. Смольянникова, Д. С. Саркисова: В 2 т.— М., 1993.
  • Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия.— М., 1995.
  • Tavassoli F. A., Devilee P. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs.— IARC Press: Lyon, 2003.

Отрывок, характеризующий Заболевания женских половых органов

– Что барин? – спросил он у Лаврушки, известного всему полку плута лакея Денисова.
– С вечера не бывали. Верно, проигрались, – отвечал Лаврушка. – Уж я знаю, коли выиграют, рано придут хвастаться, а коли до утра нет, значит, продулись, – сердитые придут. Кофею прикажете?
– Давай, давай.
Через 10 минут Лаврушка принес кофею. Идут! – сказал он, – теперь беда. – Ростов заглянул в окно и увидал возвращающегося домой Денисова. Денисов был маленький человек с красным лицом, блестящими черными глазами, черными взлохмоченными усами и волосами. На нем был расстегнутый ментик, спущенные в складках широкие чикчиры, и на затылке была надета смятая гусарская шапочка. Он мрачно, опустив голову, приближался к крыльцу.
– Лавг'ушка, – закричал он громко и сердито. – Ну, снимай, болван!
– Да я и так снимаю, – отвечал голос Лаврушки.
– А! ты уж встал, – сказал Денисов, входя в комнату.
– Давно, – сказал Ростов, – я уже за сеном сходил и фрейлен Матильда видел.
– Вот как! А я пг'одулся, бг'ат, вчег'а, как сукин сын! – закричал Денисов, не выговаривая р . – Такого несчастия! Такого несчастия! Как ты уехал, так и пошло. Эй, чаю!
Денисов, сморщившись, как бы улыбаясь и выказывая свои короткие крепкие зубы, начал обеими руками с короткими пальцами лохматить, как пес, взбитые черные, густые волосы.
– Чог'т меня дег'нул пойти к этой кг'ысе (прозвище офицера), – растирая себе обеими руками лоб и лицо, говорил он. – Можешь себе пг'едставить, ни одной каг'ты, ни одной, ни одной каг'ты не дал.
Денисов взял подаваемую ему закуренную трубку, сжал в кулак, и, рассыпая огонь, ударил ею по полу, продолжая кричать.
– Семпель даст, паг'оль бьет; семпель даст, паг'оль бьет.
Он рассыпал огонь, разбил трубку и бросил ее. Денисов помолчал и вдруг своими блестящими черными глазами весело взглянул на Ростова.
– Хоть бы женщины были. А то тут, кг'оме как пить, делать нечего. Хоть бы дг'аться ског'ей.
– Эй, кто там? – обратился он к двери, заслышав остановившиеся шаги толстых сапог с бряцанием шпор и почтительное покашливанье.
– Вахмистр! – сказал Лаврушка.
Денисов сморщился еще больше.
– Сквег'но, – проговорил он, бросая кошелек с несколькими золотыми. – Г`остов, сочти, голубчик, сколько там осталось, да сунь кошелек под подушку, – сказал он и вышел к вахмистру.
Ростов взял деньги и, машинально, откладывая и ровняя кучками старые и новые золотые, стал считать их.
– А! Телянин! Здог'ово! Вздули меня вчег'а! – послышался голос Денисова из другой комнаты.
– У кого? У Быкова, у крысы?… Я знал, – сказал другой тоненький голос, и вслед за тем в комнату вошел поручик Телянин, маленький офицер того же эскадрона.
Ростов кинул под подушку кошелек и пожал протянутую ему маленькую влажную руку. Телянин был перед походом за что то переведен из гвардии. Он держал себя очень хорошо в полку; но его не любили, и в особенности Ростов не мог ни преодолеть, ни скрывать своего беспричинного отвращения к этому офицеру.
– Ну, что, молодой кавалерист, как вам мой Грачик служит? – спросил он. (Грачик была верховая лошадь, подъездок, проданная Теляниным Ростову.)
Поручик никогда не смотрел в глаза человеку, с кем говорил; глаза его постоянно перебегали с одного предмета на другой.
– Я видел, вы нынче проехали…
– Да ничего, конь добрый, – отвечал Ростов, несмотря на то, что лошадь эта, купленная им за 700 рублей, не стоила и половины этой цены. – Припадать стала на левую переднюю… – прибавил он. – Треснуло копыто! Это ничего. Я вас научу, покажу, заклепку какую положить.
– Да, покажите пожалуйста, – сказал Ростов.
– Покажу, покажу, это не секрет. А за лошадь благодарить будете.
– Так я велю привести лошадь, – сказал Ростов, желая избавиться от Телянина, и вышел, чтобы велеть привести лошадь.
В сенях Денисов, с трубкой, скорчившись на пороге, сидел перед вахмистром, который что то докладывал. Увидав Ростова, Денисов сморщился и, указывая через плечо большим пальцем в комнату, в которой сидел Телянин, поморщился и с отвращением тряхнулся.
– Ох, не люблю молодца, – сказал он, не стесняясь присутствием вахмистра.
Ростов пожал плечами, как будто говоря: «И я тоже, да что же делать!» и, распорядившись, вернулся к Телянину.
Телянин сидел всё в той же ленивой позе, в которой его оставил Ростов, потирая маленькие белые руки.
«Бывают же такие противные лица», подумал Ростов, входя в комнату.
– Что же, велели привести лошадь? – сказал Телянин, вставая и небрежно оглядываясь.
– Велел.
– Да пойдемте сами. Я ведь зашел только спросить Денисова о вчерашнем приказе. Получили, Денисов?
– Нет еще. А вы куда?
– Вот хочу молодого человека научить, как ковать лошадь, – сказал Телянин.
Они вышли на крыльцо и в конюшню. Поручик показал, как делать заклепку, и ушел к себе.
Когда Ростов вернулся, на столе стояла бутылка с водкой и лежала колбаса. Денисов сидел перед столом и трещал пером по бумаге. Он мрачно посмотрел в лицо Ростову.
– Ей пишу, – сказал он.
Он облокотился на стол с пером в руке, и, очевидно обрадованный случаю быстрее сказать словом всё, что он хотел написать, высказывал свое письмо Ростову.
– Ты видишь ли, дг'уг, – сказал он. – Мы спим, пока не любим. Мы дети пг`axa… а полюбил – и ты Бог, ты чист, как в пег'вый день создания… Это еще кто? Гони его к чог'ту. Некогда! – крикнул он на Лаврушку, который, нисколько не робея, подошел к нему.
– Да кому ж быть? Сами велели. Вахмистр за деньгами пришел.
Денисов сморщился, хотел что то крикнуть и замолчал.
– Сквег'но дело, – проговорил он про себя. – Сколько там денег в кошельке осталось? – спросил он у Ростова.
– Семь новых и три старых.
– Ах,сквег'но! Ну, что стоишь, чучела, пошли вахмистг'а, – крикнул Денисов на Лаврушку.
– Пожалуйста, Денисов, возьми у меня денег, ведь у меня есть, – сказал Ростов краснея.
– Не люблю у своих занимать, не люблю, – проворчал Денисов.
– А ежели ты у меня не возьмешь деньги по товарищески, ты меня обидишь. Право, у меня есть, – повторял Ростов.
– Да нет же.
И Денисов подошел к кровати, чтобы достать из под подушки кошелек.
– Ты куда положил, Ростов?
– Под нижнюю подушку.
– Да нету.
Денисов скинул обе подушки на пол. Кошелька не было.
– Вот чудо то!
– Постой, ты не уронил ли? – сказал Ростов, по одной поднимая подушки и вытрясая их.
Он скинул и отряхнул одеяло. Кошелька не было.
– Уж не забыл ли я? Нет, я еще подумал, что ты точно клад под голову кладешь, – сказал Ростов. – Я тут положил кошелек. Где он? – обратился он к Лаврушке.
– Я не входил. Где положили, там и должен быть.
– Да нет…
– Вы всё так, бросите куда, да и забудете. В карманах то посмотрите.
– Нет, коли бы я не подумал про клад, – сказал Ростов, – а то я помню, что положил.
Лаврушка перерыл всю постель, заглянул под нее, под стол, перерыл всю комнату и остановился посреди комнаты. Денисов молча следил за движениями Лаврушки и, когда Лаврушка удивленно развел руками, говоря, что нигде нет, он оглянулся на Ростова.
– Г'остов, ты не школьнич…
Ростов почувствовал на себе взгляд Денисова, поднял глаза и в то же мгновение опустил их. Вся кровь его, бывшая запертою где то ниже горла, хлынула ему в лицо и глаза. Он не мог перевести дыхание.
– И в комнате то никого не было, окромя поручика да вас самих. Тут где нибудь, – сказал Лаврушка.
– Ну, ты, чог'това кукла, повог`ачивайся, ищи, – вдруг закричал Денисов, побагровев и с угрожающим жестом бросаясь на лакея. – Чтоб был кошелек, а то запог'ю. Всех запог'ю!
Ростов, обходя взглядом Денисова, стал застегивать куртку, подстегнул саблю и надел фуражку.
– Я тебе говог'ю, чтоб был кошелек, – кричал Денисов, тряся за плечи денщика и толкая его об стену.
– Денисов, оставь его; я знаю кто взял, – сказал Ростов, подходя к двери и не поднимая глаз.
Денисов остановился, подумал и, видимо поняв то, на что намекал Ростов, схватил его за руку.
– Вздог'! – закричал он так, что жилы, как веревки, надулись у него на шее и лбу. – Я тебе говог'ю, ты с ума сошел, я этого не позволю. Кошелек здесь; спущу шкуг`у с этого мег`завца, и будет здесь.
– Я знаю, кто взял, – повторил Ростов дрожащим голосом и пошел к двери.
– А я тебе говог'ю, не смей этого делать, – закричал Денисов, бросаясь к юнкеру, чтоб удержать его.
Но Ростов вырвал свою руку и с такою злобой, как будто Денисов был величайший враг его, прямо и твердо устремил на него глаза.
– Ты понимаешь ли, что говоришь? – сказал он дрожащим голосом, – кроме меня никого не было в комнате. Стало быть, ежели не то, так…
Он не мог договорить и выбежал из комнаты.
– Ах, чог'т с тобой и со всеми, – были последние слова, которые слышал Ростов.
Ростов пришел на квартиру Телянина.
– Барина дома нет, в штаб уехали, – сказал ему денщик Телянина. – Или что случилось? – прибавил денщик, удивляясь на расстроенное лицо юнкера.
– Нет, ничего.
– Немного не застали, – сказал денщик.
Штаб находился в трех верстах от Зальценека. Ростов, не заходя домой, взял лошадь и поехал в штаб. В деревне, занимаемой штабом, был трактир, посещаемый офицерами. Ростов приехал в трактир; у крыльца он увидал лошадь Телянина.
Во второй комнате трактира сидел поручик за блюдом сосисок и бутылкою вина.
– А, и вы заехали, юноша, – сказал он, улыбаясь и высоко поднимая брови.
– Да, – сказал Ростов, как будто выговорить это слово стоило большого труда, и сел за соседний стол.
Оба молчали; в комнате сидели два немца и один русский офицер. Все молчали, и слышались звуки ножей о тарелки и чавканье поручика. Когда Телянин кончил завтрак, он вынул из кармана двойной кошелек, изогнутыми кверху маленькими белыми пальцами раздвинул кольца, достал золотой и, приподняв брови, отдал деньги слуге.
– Пожалуйста, поскорее, – сказал он.
Золотой был новый. Ростов встал и подошел к Телянину.
– Позвольте посмотреть мне кошелек, – сказал он тихим, чуть слышным голосом.
С бегающими глазами, но всё поднятыми бровями Телянин подал кошелек.
– Да, хорошенький кошелек… Да… да… – сказал он и вдруг побледнел. – Посмотрите, юноша, – прибавил он.
Ростов взял в руки кошелек и посмотрел и на него, и на деньги, которые были в нем, и на Телянина. Поручик оглядывался кругом, по своей привычке и, казалось, вдруг стал очень весел.
– Коли будем в Вене, всё там оставлю, а теперь и девать некуда в этих дрянных городишках, – сказал он. – Ну, давайте, юноша, я пойду.
Ростов молчал.
– А вы что ж? тоже позавтракать? Порядочно кормят, – продолжал Телянин. – Давайте же.
Он протянул руку и взялся за кошелек. Ростов выпустил его. Телянин взял кошелек и стал опускать его в карман рейтуз, и брови его небрежно поднялись, а рот слегка раскрылся, как будто он говорил: «да, да, кладу в карман свой кошелек, и это очень просто, и никому до этого дела нет».
– Ну, что, юноша? – сказал он, вздохнув и из под приподнятых бровей взглянув в глаза Ростова. Какой то свет глаз с быстротою электрической искры перебежал из глаз Телянина в глаза Ростова и обратно, обратно и обратно, всё в одно мгновение.
– Подите сюда, – проговорил Ростов, хватая Телянина за руку. Он почти притащил его к окну. – Это деньги Денисова, вы их взяли… – прошептал он ему над ухом.
– Что?… Что?… Как вы смеете? Что?… – проговорил Телянин.
Но эти слова звучали жалобным, отчаянным криком и мольбой о прощении. Как только Ростов услыхал этот звук голоса, с души его свалился огромный камень сомнения. Он почувствовал радость и в то же мгновение ему стало жалко несчастного, стоявшего перед ним человека; но надо было до конца довести начатое дело.
– Здесь люди Бог знает что могут подумать, – бормотал Телянин, схватывая фуражку и направляясь в небольшую пустую комнату, – надо объясниться…
– Я это знаю, и я это докажу, – сказал Ростов.
– Я…
Испуганное, бледное лицо Телянина начало дрожать всеми мускулами; глаза всё так же бегали, но где то внизу, не поднимаясь до лица Ростова, и послышались всхлипыванья.
– Граф!… не губите молодого человека… вот эти несчастные деньги, возьмите их… – Он бросил их на стол. – У меня отец старик, мать!…
Ростов взял деньги, избегая взгляда Телянина, и, не говоря ни слова, пошел из комнаты. Но у двери он остановился и вернулся назад. – Боже мой, – сказал он со слезами на глазах, – как вы могли это сделать?
– Граф, – сказал Телянин, приближаясь к юнкеру.
– Не трогайте меня, – проговорил Ростов, отстраняясь. – Ежели вам нужда, возьмите эти деньги. – Он швырнул ему кошелек и выбежал из трактира.


Вечером того же дня на квартире Денисова шел оживленный разговор офицеров эскадрона.
– А я говорю вам, Ростов, что вам надо извиниться перед полковым командиром, – говорил, обращаясь к пунцово красному, взволнованному Ростову, высокий штаб ротмистр, с седеющими волосами, огромными усами и крупными чертами морщинистого лица.
Штаб ротмистр Кирстен был два раза разжалован в солдаты зa дела чести и два раза выслуживался.
– Я никому не позволю себе говорить, что я лгу! – вскрикнул Ростов. – Он сказал мне, что я лгу, а я сказал ему, что он лжет. Так с тем и останется. На дежурство может меня назначать хоть каждый день и под арест сажать, а извиняться меня никто не заставит, потому что ежели он, как полковой командир, считает недостойным себя дать мне удовлетворение, так…
– Да вы постойте, батюшка; вы послушайте меня, – перебил штаб ротмистр своим басистым голосом, спокойно разглаживая свои длинные усы. – Вы при других офицерах говорите полковому командиру, что офицер украл…
– Я не виноват, что разговор зашел при других офицерах. Может быть, не надо было говорить при них, да я не дипломат. Я затем в гусары и пошел, думал, что здесь не нужно тонкостей, а он мне говорит, что я лгу… так пусть даст мне удовлетворение…
– Это всё хорошо, никто не думает, что вы трус, да не в том дело. Спросите у Денисова, похоже это на что нибудь, чтобы юнкер требовал удовлетворения у полкового командира?
Денисов, закусив ус, с мрачным видом слушал разговор, видимо не желая вступаться в него. На вопрос штаб ротмистра он отрицательно покачал головой.
– Вы при офицерах говорите полковому командиру про эту пакость, – продолжал штаб ротмистр. – Богданыч (Богданычем называли полкового командира) вас осадил.
– Не осадил, а сказал, что я неправду говорю.
– Ну да, и вы наговорили ему глупостей, и надо извиниться.
– Ни за что! – крикнул Ростов.
– Не думал я этого от вас, – серьезно и строго сказал штаб ротмистр. – Вы не хотите извиниться, а вы, батюшка, не только перед ним, а перед всем полком, перед всеми нами, вы кругом виноваты. А вот как: кабы вы подумали да посоветовались, как обойтись с этим делом, а то вы прямо, да при офицерах, и бухнули. Что теперь делать полковому командиру? Надо отдать под суд офицера и замарать весь полк? Из за одного негодяя весь полк осрамить? Так, что ли, по вашему? А по нашему, не так. И Богданыч молодец, он вам сказал, что вы неправду говорите. Неприятно, да что делать, батюшка, сами наскочили. А теперь, как дело хотят замять, так вы из за фанаберии какой то не хотите извиниться, а хотите всё рассказать. Вам обидно, что вы подежурите, да что вам извиниться перед старым и честным офицером! Какой бы там ни был Богданыч, а всё честный и храбрый, старый полковник, так вам обидно; а замарать полк вам ничего? – Голос штаб ротмистра начинал дрожать. – Вы, батюшка, в полку без году неделя; нынче здесь, завтра перешли куда в адъютантики; вам наплевать, что говорить будут: «между павлоградскими офицерами воры!» А нам не всё равно. Так, что ли, Денисов? Не всё равно?
Денисов всё молчал и не шевелился, изредка взглядывая своими блестящими, черными глазами на Ростова.
– Вам своя фанаберия дорога, извиниться не хочется, – продолжал штаб ротмистр, – а нам, старикам, как мы выросли, да и умереть, Бог даст, приведется в полку, так нам честь полка дорога, и Богданыч это знает. Ох, как дорога, батюшка! А это нехорошо, нехорошо! Там обижайтесь или нет, а я всегда правду матку скажу. Нехорошо!
И штаб ротмистр встал и отвернулся от Ростова.
– Пг'авда, чог'т возьми! – закричал, вскакивая, Денисов. – Ну, Г'остов! Ну!
Ростов, краснея и бледнея, смотрел то на одного, то на другого офицера.
– Нет, господа, нет… вы не думайте… я очень понимаю, вы напрасно обо мне думаете так… я… для меня… я за честь полка.да что? это на деле я покажу, и для меня честь знамени…ну, всё равно, правда, я виноват!.. – Слезы стояли у него в глазах. – Я виноват, кругом виноват!… Ну, что вам еще?…
– Вот это так, граф, – поворачиваясь, крикнул штаб ротмистр, ударяя его большою рукою по плечу.
– Я тебе говог'ю, – закричал Денисов, – он малый славный.
– Так то лучше, граф, – повторил штаб ротмистр, как будто за его признание начиная величать его титулом. – Подите и извинитесь, ваше сиятельство, да с.
– Господа, всё сделаю, никто от меня слова не услышит, – умоляющим голосом проговорил Ростов, – но извиняться не могу, ей Богу, не могу, как хотите! Как я буду извиняться, точно маленький, прощенья просить?
Денисов засмеялся.
– Вам же хуже. Богданыч злопамятен, поплатитесь за упрямство, – сказал Кирстен.
– Ей Богу, не упрямство! Я не могу вам описать, какое чувство, не могу…
– Ну, ваша воля, – сказал штаб ротмистр. – Что ж, мерзавец то этот куда делся? – спросил он у Денисова.
– Сказался больным, завтг'а велено пг'иказом исключить, – проговорил Денисов.
– Это болезнь, иначе нельзя объяснить, – сказал штаб ротмистр.
– Уж там болезнь не болезнь, а не попадайся он мне на глаза – убью! – кровожадно прокричал Денисов.
В комнату вошел Жерков.
– Ты как? – обратились вдруг офицеры к вошедшему.
– Поход, господа. Мак в плен сдался и с армией, совсем.
– Врешь!
– Сам видел.
– Как? Мака живого видел? с руками, с ногами?
– Поход! Поход! Дать ему бутылку за такую новость. Ты как же сюда попал?
– Опять в полк выслали, за чорта, за Мака. Австрийской генерал пожаловался. Я его поздравил с приездом Мака…Ты что, Ростов, точно из бани?
– Тут, брат, у нас, такая каша второй день.
Вошел полковой адъютант и подтвердил известие, привезенное Жерковым. На завтра велено было выступать.
– Поход, господа!
– Ну, и слава Богу, засиделись.


Кутузов отступил к Вене, уничтожая за собой мосты на реках Инне (в Браунау) и Трауне (в Линце). 23 го октября .русские войска переходили реку Энс. Русские обозы, артиллерия и колонны войск в середине дня тянулись через город Энс, по сю и по ту сторону моста.
День был теплый, осенний и дождливый. Пространная перспектива, раскрывавшаяся с возвышения, где стояли русские батареи, защищавшие мост, то вдруг затягивалась кисейным занавесом косого дождя, то вдруг расширялась, и при свете солнца далеко и ясно становились видны предметы, точно покрытые лаком. Виднелся городок под ногами с своими белыми домами и красными крышами, собором и мостом, по обеим сторонам которого, толпясь, лилися массы русских войск. Виднелись на повороте Дуная суда, и остров, и замок с парком, окруженный водами впадения Энса в Дунай, виднелся левый скалистый и покрытый сосновым лесом берег Дуная с таинственною далью зеленых вершин и голубеющими ущельями. Виднелись башни монастыря, выдававшегося из за соснового, казавшегося нетронутым, дикого леса; далеко впереди на горе, по ту сторону Энса, виднелись разъезды неприятеля.
Между орудиями, на высоте, стояли спереди начальник ариергарда генерал с свитским офицером, рассматривая в трубу местность. Несколько позади сидел на хоботе орудия Несвицкий, посланный от главнокомандующего к ариергарду.
Казак, сопутствовавший Несвицкому, подал сумочку и фляжку, и Несвицкий угощал офицеров пирожками и настоящим доппелькюмелем. Офицеры радостно окружали его, кто на коленах, кто сидя по турецки на мокрой траве.
– Да, не дурак был этот австрийский князь, что тут замок выстроил. Славное место. Что же вы не едите, господа? – говорил Несвицкий.
– Покорно благодарю, князь, – отвечал один из офицеров, с удовольствием разговаривая с таким важным штабным чиновником. – Прекрасное место. Мы мимо самого парка проходили, двух оленей видели, и дом какой чудесный!
– Посмотрите, князь, – сказал другой, которому очень хотелось взять еще пирожок, но совестно было, и который поэтому притворялся, что он оглядывает местность, – посмотрите ка, уж забрались туда наши пехотные. Вон там, на лужку, за деревней, трое тащут что то. .Они проберут этот дворец, – сказал он с видимым одобрением.
– И то, и то, – сказал Несвицкий. – Нет, а чего бы я желал, – прибавил он, прожевывая пирожок в своем красивом влажном рте, – так это вон туда забраться.
Он указывал на монастырь с башнями, видневшийся на горе. Он улыбнулся, глаза его сузились и засветились.
– А ведь хорошо бы, господа!
Офицеры засмеялись.
– Хоть бы попугать этих монашенок. Итальянки, говорят, есть молоденькие. Право, пять лет жизни отдал бы!
– Им ведь и скучно, – смеясь, сказал офицер, который был посмелее.
Между тем свитский офицер, стоявший впереди, указывал что то генералу; генерал смотрел в зрительную трубку.
– Ну, так и есть, так и есть, – сердито сказал генерал, опуская трубку от глаз и пожимая плечами, – так и есть, станут бить по переправе. И что они там мешкают?
На той стороне простым глазом виден был неприятель и его батарея, из которой показался молочно белый дымок. Вслед за дымком раздался дальний выстрел, и видно было, как наши войска заспешили на переправе.
Несвицкий, отдуваясь, поднялся и, улыбаясь, подошел к генералу.
– Не угодно ли закусить вашему превосходительству? – сказал он.
– Нехорошо дело, – сказал генерал, не отвечая ему, – замешкались наши.
– Не съездить ли, ваше превосходительство? – сказал Несвицкий.
– Да, съездите, пожалуйста, – сказал генерал, повторяя то, что уже раз подробно было приказано, – и скажите гусарам, чтобы они последние перешли и зажгли мост, как я приказывал, да чтобы горючие материалы на мосту еще осмотреть.
– Очень хорошо, – отвечал Несвицкий.
Он кликнул казака с лошадью, велел убрать сумочку и фляжку и легко перекинул свое тяжелое тело на седло.
– Право, заеду к монашенкам, – сказал он офицерам, с улыбкою глядевшим на него, и поехал по вьющейся тропинке под гору.
– Нут ка, куда донесет, капитан, хватите ка! – сказал генерал, обращаясь к артиллеристу. – Позабавьтесь от скуки.
– Прислуга к орудиям! – скомандовал офицер.
И через минуту весело выбежали от костров артиллеристы и зарядили.
– Первое! – послышалась команда.
Бойко отскочил 1 й номер. Металлически, оглушая, зазвенело орудие, и через головы всех наших под горой, свистя, пролетела граната и, далеко не долетев до неприятеля, дымком показала место своего падения и лопнула.
Лица солдат и офицеров повеселели при этом звуке; все поднялись и занялись наблюдениями над видными, как на ладони, движениями внизу наших войск и впереди – движениями приближавшегося неприятеля. Солнце в ту же минуту совсем вышло из за туч, и этот красивый звук одинокого выстрела и блеск яркого солнца слились в одно бодрое и веселое впечатление.


Над мостом уже пролетели два неприятельские ядра, и на мосту была давка. В средине моста, слезши с лошади, прижатый своим толстым телом к перилам, стоял князь Несвицкий.
Он, смеючись, оглядывался назад на своего казака, который с двумя лошадьми в поводу стоял несколько шагов позади его.
Только что князь Несвицкий хотел двинуться вперед, как опять солдаты и повозки напирали на него и опять прижимали его к перилам, и ему ничего не оставалось, как улыбаться.
– Экой ты, братец, мой! – говорил казак фурштатскому солдату с повозкой, напиравшему на толпившуюся v самых колес и лошадей пехоту, – экой ты! Нет, чтобы подождать: видишь, генералу проехать.
Но фурштат, не обращая внимания на наименование генерала, кричал на солдат, запружавших ему дорогу: – Эй! землячки! держись влево, постой! – Но землячки, теснясь плечо с плечом, цепляясь штыками и не прерываясь, двигались по мосту одною сплошною массой. Поглядев за перила вниз, князь Несвицкий видел быстрые, шумные, невысокие волны Энса, которые, сливаясь, рябея и загибаясь около свай моста, перегоняли одна другую. Поглядев на мост, он видел столь же однообразные живые волны солдат, кутасы, кивера с чехлами, ранцы, штыки, длинные ружья и из под киверов лица с широкими скулами, ввалившимися щеками и беззаботно усталыми выражениями и движущиеся ноги по натасканной на доски моста липкой грязи. Иногда между однообразными волнами солдат, как взбрызг белой пены в волнах Энса, протискивался между солдатами офицер в плаще, с своею отличною от солдат физиономией; иногда, как щепка, вьющаяся по реке, уносился по мосту волнами пехоты пеший гусар, денщик или житель; иногда, как бревно, плывущее по реке, окруженная со всех сторон, проплывала по мосту ротная или офицерская, наложенная доверху и прикрытая кожами, повозка.
– Вишь, их, как плотину, прорвало, – безнадежно останавливаясь, говорил казак. – Много ль вас еще там?
– Мелион без одного! – подмигивая говорил близко проходивший в прорванной шинели веселый солдат и скрывался; за ним проходил другой, старый солдат.
– Как он (он – неприятель) таперича по мосту примется зажаривать, – говорил мрачно старый солдат, обращаясь к товарищу, – забудешь чесаться.
И солдат проходил. За ним другой солдат ехал на повозке.
– Куда, чорт, подвертки запихал? – говорил денщик, бегом следуя за повозкой и шаря в задке.
И этот проходил с повозкой. За этим шли веселые и, видимо, выпившие солдаты.
– Как он его, милый человек, полыхнет прикладом то в самые зубы… – радостно говорил один солдат в высоко подоткнутой шинели, широко размахивая рукой.
– То то оно, сладкая ветчина то. – отвечал другой с хохотом.
И они прошли, так что Несвицкий не узнал, кого ударили в зубы и к чему относилась ветчина.
– Эк торопятся, что он холодную пустил, так и думаешь, всех перебьют. – говорил унтер офицер сердито и укоризненно.
– Как оно пролетит мимо меня, дяденька, ядро то, – говорил, едва удерживаясь от смеха, с огромным ртом молодой солдат, – я так и обмер. Право, ей Богу, так испужался, беда! – говорил этот солдат, как будто хвастаясь тем, что он испугался. И этот проходил. За ним следовала повозка, непохожая на все проезжавшие до сих пор. Это был немецкий форшпан на паре, нагруженный, казалось, целым домом; за форшпаном, который вез немец, привязана была красивая, пестрая, с огромным вымем, корова. На перинах сидела женщина с грудным ребенком, старуха и молодая, багроворумяная, здоровая девушка немка. Видно, по особому разрешению были пропущены эти выселявшиеся жители. Глаза всех солдат обратились на женщин, и, пока проезжала повозка, двигаясь шаг за шагом, и, все замечания солдат относились только к двум женщинам. На всех лицах была почти одна и та же улыбка непристойных мыслей об этой женщине.
– Ишь, колбаса то, тоже убирается!
– Продай матушку, – ударяя на последнем слоге, говорил другой солдат, обращаясь к немцу, который, опустив глаза, сердито и испуганно шел широким шагом.
– Эк убралась как! То то черти!
– Вот бы тебе к ним стоять, Федотов.
– Видали, брат!
– Куда вы? – спрашивал пехотный офицер, евший яблоко, тоже полуулыбаясь и глядя на красивую девушку.
Немец, закрыв глаза, показывал, что не понимает.
– Хочешь, возьми себе, – говорил офицер, подавая девушке яблоко. Девушка улыбнулась и взяла. Несвицкий, как и все, бывшие на мосту, не спускал глаз с женщин, пока они не проехали. Когда они проехали, опять шли такие же солдаты, с такими же разговорами, и, наконец, все остановились. Как это часто бывает, на выезде моста замялись лошади в ротной повозке, и вся толпа должна была ждать.
– И что становятся? Порядку то нет! – говорили солдаты. – Куда прешь? Чорт! Нет того, чтобы подождать. Хуже того будет, как он мост подожжет. Вишь, и офицера то приперли, – говорили с разных сторон остановившиеся толпы, оглядывая друг друга, и всё жались вперед к выходу.
Оглянувшись под мост на воды Энса, Несвицкий вдруг услышал еще новый для него звук, быстро приближающегося… чего то большого и чего то шлепнувшегося в воду.
– Ишь ты, куда фатает! – строго сказал близко стоявший солдат, оглядываясь на звук.
– Подбадривает, чтобы скорей проходили, – сказал другой неспокойно.
Толпа опять тронулась. Несвицкий понял, что это было ядро.
– Эй, казак, подавай лошадь! – сказал он. – Ну, вы! сторонись! посторонись! дорогу!
Он с большим усилием добрался до лошади. Не переставая кричать, он тронулся вперед. Солдаты пожались, чтобы дать ему дорогу, но снова опять нажали на него так, что отдавили ему ногу, и ближайшие не были виноваты, потому что их давили еще сильнее.
– Несвицкий! Несвицкий! Ты, г'ожа! – послышался в это время сзади хриплый голос.
Несвицкий оглянулся и увидал в пятнадцати шагах отделенного от него живою массой двигающейся пехоты красного, черного, лохматого, в фуражке на затылке и в молодецки накинутом на плече ментике Ваську Денисова.
– Вели ты им, чег'тям, дьяволам, дать дог'огу, – кричал. Денисов, видимо находясь в припадке горячности, блестя и поводя своими черными, как уголь, глазами в воспаленных белках и махая невынутою из ножен саблей, которую он держал такою же красною, как и лицо, голою маленькою рукой.
– Э! Вася! – отвечал радостно Несвицкий. – Да ты что?
– Эскадг'ону пг'ойти нельзя, – кричал Васька Денисов, злобно открывая белые зубы, шпоря своего красивого вороного, кровного Бедуина, который, мигая ушами от штыков, на которые он натыкался, фыркая, брызгая вокруг себя пеной с мундштука, звеня, бил копытами по доскам моста и, казалось, готов был перепрыгнуть через перила моста, ежели бы ему позволил седок. – Что это? как баг'аны! точь в точь баг'аны! Пг'очь… дай дог'огу!… Стой там! ты повозка, чог'т! Саблей изг'ублю! – кричал он, действительно вынимая наголо саблю и начиная махать ею.
Солдаты с испуганными лицами нажались друг на друга, и Денисов присоединился к Несвицкому.
– Что же ты не пьян нынче? – сказал Несвицкий Денисову, когда он подъехал к нему.
– И напиться то вг'емени не дадут! – отвечал Васька Денисов. – Целый день то туда, то сюда таскают полк. Дг'аться – так дг'аться. А то чог'т знает что такое!
– Каким ты щеголем нынче! – оглядывая его новый ментик и вальтрап, сказал Несвицкий.
Денисов улыбнулся, достал из ташки платок, распространявший запах духов, и сунул в нос Несвицкому.
– Нельзя, в дело иду! выбг'ился, зубы вычистил и надушился.
Осанистая фигура Несвицкого, сопровождаемая казаком, и решительность Денисова, махавшего саблей и отчаянно кричавшего, подействовали так, что они протискались на ту сторону моста и остановили пехоту. Несвицкий нашел у выезда полковника, которому ему надо было передать приказание, и, исполнив свое поручение, поехал назад.
Расчистив дорогу, Денисов остановился у входа на мост. Небрежно сдерживая рвавшегося к своим и бившего ногой жеребца, он смотрел на двигавшийся ему навстречу эскадрон.
По доскам моста раздались прозрачные звуки копыт, как будто скакало несколько лошадей, и эскадрон, с офицерами впереди по четыре человека в ряд, растянулся по мосту и стал выходить на ту сторону.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Заболевания_женских_половых_органов&oldid=63161328»