Рак гортани

Рак гортани
Рак гортани
МКБ-10	C32.
МКБ-9	161
MeSH	D007822

Рак гортани — злокачественное новообразование гортани, происходящее из эпителиальной ткани.

Этиология

Рак гортани является наиболее распространённой злокачественной опухолью гортани — 50-60 % случаев. Он составляет около 3 % от всех злокачественных опухолей человека. Преимущественно встречается у мужчин 40-60 лет, которые составляют 80-95 % больных.

Подавляющее число больных раком гортани являются злостными курильщиками. Риск появления рака гортани повышается из-за употребления алкогольных напитков, работы в условиях запылённости, повышенной температуры, повышенного содержания в атмосфере табачного дыма, бензола, нефтепродуктов, сажи, фенольных смол.

Раку гортани зачастую предшествует хронический многолетний ларингит. Особое значение в возникновении рака гортани относятся предраковые заболевания:

• длительно существующая папиллома
• лейкоплакия слизистой оболочки гортани
• дискератозы
• пахидермия
• фиброма на широком основании
• кисты гортанных желудочков
• хронические воспалительные процессы

Часто наблюдается малигнизация папиллом и лейкоплакии. 98 % случаев рака гортани представлены плоскоклеточным раком.

Гортань клинически разделяется на 3 отдела: надсвязочный, связочный и подсвязочный. Чаще всего опухоль начинает развиваться из надскладочного отдела гортани (65 % случаев), причём этот вид опухоли является самым злокачественным: быстро развивается и рано метастазирует. Рак голосовых связок встречается в 32 % случаев и несколько менее злокачествен. В подскладочном отделе гортани рак развивается реже всего (3 % случаев), однако этот вид опухоли часто развивается в подслизистом слое, вследствие чего обнаруживается позже и имеет более серьёзный прогноз.

Опухоль может расти экзофитно в просвет гортани, для неё характерна бугристая и сосочковая поверхность и чёткие границы. Эндофитная разновидность рака растёт вглубь тканей, не имеет выраженных границ, часто сопровождается изъязвлениями. Существуют также смешанные виды рака гортани.

Классификация

Согласно отечественной классификации, рак гортани подразделяется на следующие стадии:

• I стадия — опухоль ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем, находится в пределах одного отдела гортани; метастазов нет
• II стадия — опухоль занимает весь отдел гортани, но не выходит за его пределы; метастазов нет
• IIIа стадия — опухоль прорастает за пределы одного отдела гортани на соседние ткани, вызывая неподвижность половины гортани, но не распространяется на соседние отделы
• IIIб стадия — опухоль прорастает в соседние отделы гортани; обнаруживаются одиночный неподвижный регионарный метастаз или множество подвижных
• IVа стадия — опухоль прорастает в соседние органы
• IVб стадия — опухоль распространяется на значительную часть гортани и прорастает подлежащие ткани
• IVв стадия — неподвижные метастазы обнаруживаются в лимфоузлах шеи
• IVг стадия — обнаружены отдалённые метастазы при опухоли любого размера

Согласно TNМ-классификации, опухоли определяют:

T — первичная опухоль:

• Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Т₀ — первичная опухоль не определяется
• Т_is — неинвазивный рак (carcinoma in situ)

Для надсвязочного отдела

• T_l — опухоль поражает только одну анатомическую часть надсвязочного отдела, при этом голосовые связки подвижны
• Т₂ — опухоль прорастает слизистую оболочку или несколько анатомических частей надсвязочной или связочной областей, либо область вне надсвязочнго отдела (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани.
• Т_З — опухоль распространена в пределах гортани, захватывая голосовые связки и (или) заперстневидное пространство, преднадгортанную ткань, окологлоточное пространство, щитовидный хрящ.
• Т_4а — опухоль поражает щитовидный хрящ и (или) мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод, мышцы корня языка.
• Т_4б — опухоль поражает предпозвоночное пространство, средостение, сонную артерию

Для связочного отдела

• T_l — опухоль поражает голосовые связки, которые ещё сохраняют подвижность, может прорастать переднюю или заднюю комиссуру
• T_lа — опухоль поражает одну голосовую связку
• T_lб — опухоль обе голосовые связки
• Т₂ — новообразование распространяется на надсвязочную и (или) подсвязочную области, при этом нарушается подвижность голосовых связок
• Т_З — опухоль распространена в пределах гортани, захватывая голосовые связки
• Т_4а — опухоль поражает щитовидный хрящ и (или) мягкие ткани шеи, щитовидную железу, трахею, глотку, пищевод, мышцы корня языка
• Т_4b — опухоль распространяется на превертебральное пространство, средостение, сонную артерию.

Для подсвязочного отдела

• T_l — опухоль поражает только подсвязочную область
• Т₂ — опухоль поражает голосовые связки
• Т_З — опухоль распространена в пределах гортани, захватывая голосовые связки
• Т_4а — опухолевый процесс распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и (или) на прилежащие к гортани ткани, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод
• Т_4b — новообразование поражает превертебральное пространство, средостение, сонную артерию.

N — регионарные лимфатические узлы

• N_x — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
• N₀ — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• N₁ — метастазы обнаруживаются в одном лимфатическом узле на стороне поражения, имеют размер до 3 см в наибольшем измерении
• N₂ — имеется поражение лимфатических узлов на стороне поражения 3-6 см в наибольшем измерении; или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне пора-

жения до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении

• N_2а — метастазы находятся в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
• N_2b — метастазы обнаруживаются в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
• N_2c — метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
• N₃ — поражение лимфатических узлов метастазами более 6 см в наибольшем измерении

М — отдаленные метастазы

• М_х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
• М₀ — нет признаков отдаленных метастазов
• M₁ — метастазы в отдалённых органах

G — гистопатологическая градация

• G_x — степень дифференцировки клеток не может быть оценена
• G₁ — высокая степень дифференцировки
• G₂ — умеренная степень дифференцировки
• G₃ — низкодифференцированная опухоль
• G₄ — недифференцированная опухоль

Клиническая картина

Симптомы рака гортани зависят от локализации опухоли, а также от формы её роста. При возникновении рака надскладочного отдела вначале появляются боли при глотании, которые иррадиируют в ухо на стороне поражения. С ростом новообразования появляется чувство инородного тела. Боли заставляют больного сокращать приём пищи, что приводит к истощению организма. К опухолевому процессу присоединяется воспаление окружающих тканей, а разрушение тканей приводит к попаданию пищи и воды в трахею. Разрастание опухоли на стенке гортани приводит к её стенозу. При прорастании голосовых связок появляется и нарастает охриплость вплоть до полной афонии, а при заполнении опухолевыми массами просвета гортани — затруднённое дыхание. Распад опухоли проявляется кровохарканьем и гнилостным запахом изо рта.

Довольно быстро присоединяются метастазы. В четверти случаев при обращении к врачу опухоль уже поражает 2 или все 3 отдела гортани.

Рак подскладочного отдела растёт преимущественно эндофитно, сужает просвет гортани и поражает голосовые связки, часто прорастает трахею.

Диагностика

Хотя симптомы рака гортани проявляются довольно рано (боли в горле, охриплость и т. д.), больным часто ставят неправильный диагноз, длительное время лечат от ларингита и назначают физиотерапевтические процедуры. В итоге рак диагностируется уже на поздних сроках.

Диагноз ставится на основании анамнеза, осмотра больного при помощи ларингоскопии и фиброларингоскопии, рентгенологических методов исследования. При помощи компьютерной томографии определяется распространённость опухолевого процесса. Биопсия используется для морфологического подтверждения диагноза.

Лечение

Лечение рака гортани проводят хирургически и методами лучевой терапии.

Хирургическое лечение показано при небольших размерах опухоли на I и II стадиях заболевания (T₁, T₂). Однако оно чаще всего комбинируется с лучевой терапией, которая позволяет значительно уменьшить размер опухоли. Вместе с облучением основной опухолевой массы проводят облучение и метастазов. Иногда требуется несколько сеансов облучения.

Лучевая терапия противопоказана, если диагностирован перихондрит хрящей гортани, опухоль проросла в пищевод и кровеносные сосуды, развились обширные регионарные и отдалённые метастазы или больной находится в тяжёлом состоянии.

На III—IV стадиях проводится предварительная лучевая терапия, во время которой облучается вся шея. Через 3-4 недели выполняется радикальная операция (резекция гортани, ларингэктомия, расширенная ларингэктомия), одновременно с которой удаляются и регионарные метастазы.

Низкой чувствительностью к облучению обладает рак подскладочного отдела гортани за исключением его малодифференцированных разновидностей, поэтому при его лечении преимущественно используют хирургическое лечение.

Химиотерапия при лечении рака гортани неэффективна и не может быть использована как самостоятельный вид лечения.

Хирургическая реконструкция гортани

После радикальной операции в плановом порядке выполняется хирургическая реконструкция гортани с пластикой голосовых связок. Это позволяет восстановить разделительную функцию гортани (между пищеварительным трактом и трахеей), предотвратить хроническую аспирацию пищи и восстановить голос. Однако используются такие операции лишь после того, как получены все данные о том, что рак излечен и нет вероятности рецидива патологии.

Прогноз

При комбинированном лечении рака гортани I—II стадий пятилетняя выживаемость больных составляет 75-90 %. На стадии III прогноз ухудшается — выживаемость снижается до 63-67 %.

После лечения больных раком гортани актуальным является их послеоперационная реабилитация, особенно после радикальных хирургических операций. Такие больные нуждаются в обучении речи.

Профилактика рака гортани

Профилактические мероприятия сводятся к устранению факторов, провоцирующих заболевание, а также к лечению предраковых патологий. Таким образом, можно выделить следующие подходы:

• Исключение курения, отказ от употребления алкоголя, в особенности крепких напитков.
• Использование средств индивидуальной защиты от вредного воздействия химических веществ при работе с таковыми.
• Обращение к специалисту при первых симптомах патологии гортани: длительном кашле, охриплости голоса, чувстве инородного тела, дискомфорте.
• Наблюдение у отоларинголога при наличии хронических воспалительных заболеваний лор-органов, в частности, ларингите.

Литература

• Онкология / В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2007. — 560 с. — 3 000 экз. — ISBN 978-5-9704-0454-6.
• Романчишен А. Ф., Жаринов Г. М. Курс онкологии. — СПб.: СПбГПМА, 1999. — 252 с. — 1 000 экз.
• Чесноков А. А., Чресщитовидные субтотальные резекции гортани первичной ларингопластикой при раке гортани III и IV стадии — Сургут.: Издательско-печатный Дом «Дефис», 2011. — 72 с. — 1000 экз.

Ссылки

• [otorhinolaryngology.eurodoctor.ru/larynx_cancer Рак гортани]
• [www.otolaryngology.ru/cancerlarynx Рак гортани]

Отрывок, характеризующий Рак гортани

«Так вот она какая, а я то дурак!» думал он, глядя на ее блестящие глаза и счастливую, восторженную, из под усов делающую ямочки на щеках, улыбку, которой он не видал прежде.
– Я ничего не боюсь, – сказала Соня. – Можно сейчас? – Она встала. Соне рассказали, где амбар, как ей молча стоять и слушать, и подали ей шубку. Она накинула ее себе на голову и взглянула на Николая.
«Что за прелесть эта девочка!» подумал он. «И об чем я думал до сих пор!»
Соня вышла в коридор, чтобы итти в амбар. Николай поспешно пошел на парадное крыльцо, говоря, что ему жарко. Действительно в доме было душно от столпившегося народа.
На дворе был тот же неподвижный холод, тот же месяц, только было еще светлее. Свет был так силен и звезд на снеге было так много, что на небо не хотелось смотреть, и настоящих звезд было незаметно. На небе было черно и скучно, на земле было весело.
«Дурак я, дурак! Чего ждал до сих пор?» подумал Николай и, сбежав на крыльцо, он обошел угол дома по той тропинке, которая вела к заднему крыльцу. Он знал, что здесь пойдет Соня. На половине дороги стояли сложенные сажени дров, на них был снег, от них падала тень; через них и с боку их, переплетаясь, падали тени старых голых лип на снег и дорожку. Дорожка вела к амбару. Рубленная стена амбара и крыша, покрытая снегом, как высеченная из какого то драгоценного камня, блестели в месячном свете. В саду треснуло дерево, и опять всё совершенно затихло. Грудь, казалось, дышала не воздухом, а какой то вечно молодой силой и радостью.
С девичьего крыльца застучали ноги по ступенькам, скрыпнуло звонко на последней, на которую был нанесен снег, и голос старой девушки сказал:
– Прямо, прямо, вот по дорожке, барышня. Только не оглядываться.
– Я не боюсь, – отвечал голос Сони, и по дорожке, по направлению к Николаю, завизжали, засвистели в тоненьких башмачках ножки Сони.
Соня шла закутавшись в шубку. Она была уже в двух шагах, когда увидала его; она увидала его тоже не таким, каким она знала и какого всегда немножко боялась. Он был в женском платье со спутанными волосами и с счастливой и новой для Сони улыбкой. Соня быстро подбежала к нему.
«Совсем другая, и всё та же», думал Николай, глядя на ее лицо, всё освещенное лунным светом. Он продел руки под шубку, прикрывавшую ее голову, обнял, прижал к себе и поцеловал в губы, над которыми были усы и от которых пахло жженой пробкой. Соня в самую середину губ поцеловала его и, выпростав маленькие руки, с обеих сторон взяла его за щеки.
– Соня!… Nicolas!… – только сказали они. Они подбежали к амбару и вернулись назад каждый с своего крыльца.


Когда все поехали назад от Пелагеи Даниловны, Наташа, всегда всё видевшая и замечавшая, устроила так размещение, что Луиза Ивановна и она сели в сани с Диммлером, а Соня села с Николаем и девушками.
Николай, уже не перегоняясь, ровно ехал в обратный путь, и всё вглядываясь в этом странном, лунном свете в Соню, отыскивал при этом всё переменяющем свете, из под бровей и усов свою ту прежнюю и теперешнюю Соню, с которой он решил уже никогда не разлучаться. Он вглядывался, и когда узнавал всё ту же и другую и вспоминал, слышав этот запах пробки, смешанный с чувством поцелуя, он полной грудью вдыхал в себя морозный воздух и, глядя на уходящую землю и блестящее небо, он чувствовал себя опять в волшебном царстве.
– Соня, тебе хорошо? – изредка спрашивал он.
– Да, – отвечала Соня. – А тебе ?
На середине дороги Николай дал подержать лошадей кучеру, на минутку подбежал к саням Наташи и стал на отвод.
– Наташа, – сказал он ей шопотом по французски, – знаешь, я решился насчет Сони.
– Ты ей сказал? – спросила Наташа, вся вдруг просияв от радости.
– Ах, какая ты странная с этими усами и бровями, Наташа! Ты рада?
– Я так рада, так рада! Я уж сердилась на тебя. Я тебе не говорила, но ты дурно с ней поступал. Это такое сердце, Nicolas. Как я рада! Я бываю гадкая, но мне совестно было быть одной счастливой без Сони, – продолжала Наташа. – Теперь я так рада, ну, беги к ней.
– Нет, постой, ах какая ты смешная! – сказал Николай, всё всматриваясь в нее, и в сестре тоже находя что то новое, необыкновенное и обворожительно нежное, чего он прежде не видал в ней. – Наташа, что то волшебное. А?
– Да, – отвечала она, – ты прекрасно сделал.
«Если б я прежде видел ее такою, какою она теперь, – думал Николай, – я бы давно спросил, что сделать и сделал бы всё, что бы она ни велела, и всё бы было хорошо».
– Так ты рада, и я хорошо сделал?
– Ах, так хорошо! Я недавно с мамашей поссорилась за это. Мама сказала, что она тебя ловит. Как это можно говорить? Я с мама чуть не побранилась. И никому никогда не позволю ничего дурного про нее сказать и подумать, потому что в ней одно хорошее.
– Так хорошо? – сказал Николай, еще раз высматривая выражение лица сестры, чтобы узнать, правда ли это, и, скрыпя сапогами, он соскочил с отвода и побежал к своим саням. Всё тот же счастливый, улыбающийся черкес, с усиками и блестящими глазами, смотревший из под собольего капора, сидел там, и этот черкес был Соня, и эта Соня была наверное его будущая, счастливая и любящая жена.
Приехав домой и рассказав матери о том, как они провели время у Мелюковых, барышни ушли к себе. Раздевшись, но не стирая пробочных усов, они долго сидели, разговаривая о своем счастьи. Они говорили о том, как они будут жить замужем, как их мужья будут дружны и как они будут счастливы.
На Наташином столе стояли еще с вечера приготовленные Дуняшей зеркала. – Только когда всё это будет? Я боюсь, что никогда… Это было бы слишком хорошо! – сказала Наташа вставая и подходя к зеркалам.
– Садись, Наташа, может быть ты увидишь его, – сказала Соня. Наташа зажгла свечи и села. – Какого то с усами вижу, – сказала Наташа, видевшая свое лицо.
– Не надо смеяться, барышня, – сказала Дуняша.
Наташа нашла с помощью Сони и горничной положение зеркалу; лицо ее приняло серьезное выражение, и она замолкла. Долго она сидела, глядя на ряд уходящих свечей в зеркалах, предполагая (соображаясь с слышанными рассказами) то, что она увидит гроб, то, что увидит его, князя Андрея, в этом последнем, сливающемся, смутном квадрате. Но как ни готова она была принять малейшее пятно за образ человека или гроба, она ничего не видала. Она часто стала мигать и отошла от зеркала.
– Отчего другие видят, а я ничего не вижу? – сказала она. – Ну садись ты, Соня; нынче непременно тебе надо, – сказала она. – Только за меня… Мне так страшно нынче!
Соня села за зеркало, устроила положение, и стала смотреть.
– Вот Софья Александровна непременно увидят, – шопотом сказала Дуняша; – а вы всё смеетесь.
Соня слышала эти слова, и слышала, как Наташа шопотом сказала:
– И я знаю, что она увидит; она и прошлого года видела.
Минуты три все молчали. «Непременно!» прошептала Наташа и не докончила… Вдруг Соня отсторонила то зеркало, которое она держала, и закрыла глаза рукой.
– Ах, Наташа! – сказала она.
– Видела? Видела? Что видела? – вскрикнула Наташа, поддерживая зеркало.
Соня ничего не видала, она только что хотела замигать глазами и встать, когда услыхала голос Наташи, сказавшей «непременно»… Ей не хотелось обмануть ни Дуняшу, ни Наташу, и тяжело было сидеть. Она сама не знала, как и вследствие чего у нее вырвался крик, когда она закрыла глаза рукою.
– Его видела? – спросила Наташа, хватая ее за руку.
– Да. Постой… я… видела его, – невольно сказала Соня, еще не зная, кого разумела Наташа под словом его: его – Николая или его – Андрея.
«Но отчего же мне не сказать, что я видела? Ведь видят же другие! И кто же может уличить меня в том, что я видела или не видала?» мелькнуло в голове Сони.
– Да, я его видела, – сказала она.
– Как же? Как же? Стоит или лежит?
– Нет, я видела… То ничего не было, вдруг вижу, что он лежит.
– Андрей лежит? Он болен? – испуганно остановившимися глазами глядя на подругу, спрашивала Наташа.
– Нет, напротив, – напротив, веселое лицо, и он обернулся ко мне, – и в ту минуту как она говорила, ей самой казалось, что она видела то, что говорила.
– Ну а потом, Соня?…
– Тут я не рассмотрела, что то синее и красное…
– Соня! когда он вернется? Когда я увижу его! Боже мой, как я боюсь за него и за себя, и за всё мне страшно… – заговорила Наташа, и не отвечая ни слова на утешения Сони, легла в постель и долго после того, как потушили свечу, с открытыми глазами, неподвижно лежала на постели и смотрела на морозный, лунный свет сквозь замерзшие окна.


Вскоре после святок Николай объявил матери о своей любви к Соне и о твердом решении жениться на ней. Графиня, давно замечавшая то, что происходило между Соней и Николаем, и ожидавшая этого объяснения, молча выслушала его слова и сказала сыну, что он может жениться на ком хочет; но что ни она, ни отец не дадут ему благословения на такой брак. В первый раз Николай почувствовал, что мать недовольна им, что несмотря на всю свою любовь к нему, она не уступит ему. Она, холодно и не глядя на сына, послала за мужем; и, когда он пришел, графиня хотела коротко и холодно в присутствии Николая сообщить ему в чем дело, но не выдержала: заплакала слезами досады и вышла из комнаты. Старый граф стал нерешительно усовещивать Николая и просить его отказаться от своего намерения. Николай отвечал, что он не может изменить своему слову, и отец, вздохнув и очевидно смущенный, весьма скоро перервал свою речь и пошел к графине. При всех столкновениях с сыном, графа не оставляло сознание своей виноватости перед ним за расстройство дел, и потому он не мог сердиться на сына за отказ жениться на богатой невесте и за выбор бесприданной Сони, – он только при этом случае живее вспоминал то, что, ежели бы дела не были расстроены, нельзя было для Николая желать лучшей жены, чем Соня; и что виновен в расстройстве дел только один он с своим Митенькой и с своими непреодолимыми привычками.
Отец с матерью больше не говорили об этом деле с сыном; но несколько дней после этого, графиня позвала к себе Соню и с жестокостью, которой не ожидали ни та, ни другая, графиня упрекала племянницу в заманивании сына и в неблагодарности. Соня, молча с опущенными глазами, слушала жестокие слова графини и не понимала, чего от нее требуют. Она всем готова была пожертвовать для своих благодетелей. Мысль о самопожертвовании была любимой ее мыслью; но в этом случае она не могла понять, кому и чем ей надо жертвовать. Она не могла не любить графиню и всю семью Ростовых, но и не могла не любить Николая и не знать, что его счастие зависело от этой любви. Она была молчалива и грустна, и не отвечала. Николай не мог, как ему казалось, перенести долее этого положения и пошел объясниться с матерью. Николай то умолял мать простить его и Соню и согласиться на их брак, то угрожал матери тем, что, ежели Соню будут преследовать, то он сейчас же женится на ней тайно.
Графиня с холодностью, которой никогда не видал сын, отвечала ему, что он совершеннолетний, что князь Андрей женится без согласия отца, и что он может то же сделать, но что никогда она не признает эту интригантку своей дочерью.
Взорванный словом интригантка , Николай, возвысив голос, сказал матери, что он никогда не думал, чтобы она заставляла его продавать свои чувства, и что ежели это так, то он последний раз говорит… Но он не успел сказать того решительного слова, которого, судя по выражению его лица, с ужасом ждала мать и которое может быть навсегда бы осталось жестоким воспоминанием между ними. Он не успел договорить, потому что Наташа с бледным и серьезным лицом вошла в комнату от двери, у которой она подслушивала.
– Николинька, ты говоришь пустяки, замолчи, замолчи! Я тебе говорю, замолчи!.. – почти кричала она, чтобы заглушить его голос.