Рак мочевого пузыря
| Рак мочевого пузыря | |
 | |
| МКБ-10 | |
|---|---|
| МКБ-9 |
188, 188.9 |
| OMIM |
109800 |
| DiseasesDB |
1427 |
| eMedicine |
[www.emedicine.com/radio/topic711.htm radio/711] med/2344 med/3022 |
| MeSH |
D001749 |
Рак мочево́го пузыря́ (РМП) — заболевание, при котором в слизистой оболочке или в стенке мочевого пузыря возникают злокачественные новообразования.
Содержание
Общие сведения
Рак мочевого пузыря составляет 3 % рака всех локализаций. В группу риска попадают люди, организм которых подвергается воздействию ароматических аминов, а также страдающие хроническим циститом.
Более половины случаев рака мочевого пузыря среди мужчин связаны с курением (у женщин — около трети)[1]. Исследователи утверждают, что есть прямая связь между курением и риском, в то время как прекращение курения понижает риск[2].
Самой распространённой формой рака мочевого пузыря является переходноклеточный рак (развивающийся из переходного эпителия мочевых путей), более редко встречаются [www.pozvonok.ru/med/page_10_12_4.html/ плоскоклеточный] рак и аденокарцинома (опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия). Болезнь может проявляться в виде папиллярных разрастаний (нелинейные пристеночные включения) с [www.nedug.ru/library/doc.aspx?item=38241/ малигнизацией] или солидной, изъязвлённой, инвазирующей опухоли. Различают рак мочевого пузыря in situ, поверхностный рак (Т1-2) и рак, инвазирующий в мышечный слой и окружающие ткани (ТЗ-4).
Основной очаг папиллярной формы рака мочевого пузыря нередко даёт множественные метастазы. Поверхностный же рак мочевого пузыря образует метастазы значительно реже. В ходе прогрессирования заболевания поражаются тазовые (N1-2), забрюшинные лимфатические узлы (N3-4), а также происходит метастазирование в лёгкие, печень, кости.
Симптомы
Один из первых признаков рака мочевого пузыря — гематурия (появление крови в моче), хотя она может быть вызвана и другими причинами. Свертывание крови в полости мочевого пузыря может привести к развитию острой задержки мочи.
Другим распространенным симптомом заболевания является частое болезненное мочеиспускание. Возможно также появление боли над лоном. Сдавление устьев мочеточников опухолью приводит к нарушению оттока мочи из почек, вследствие чего могут развиться пиелонефрит или хроническая почечная недостаточность.
Диагностика
Основными методами диагностики рака мочевого пузыря считаются цистоскопия с биопсией.
Дополнительные методы диагностики — экскреторная урография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и т. д.
Всегда обязательно бимануальная пальпация, но растущие внутрь пузыря, небольшие опухоли обычно не прощупываются. Пальпируемое образование свидетельствует о распространённом проникающем поражении пузыря.
Для уточнения степени инфильтрации стенки пузыря и перехода её на окружающие ткани иногда прибегают к рентгенологическому исследованию в условиях двойного контрастирования, при котором в пузырь и в окружающую клетчатку вводят кислород. На фоне газа можно увидеть утолщение стенки пузыря и участки выхода опухоли за его пределы.
Для определения или исключения метастазов в лёгкие проводят рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на метастазы в кости проводят рентгенографию костей.
Генетические маркеры
Генетический аппарат клеток человеческого организма обладает сложной системой контроля деления, роста и дифференцировки клеток. В настоящее время выявлены ряд сигнальных путей, вовлечённых в регулирование клеточного цикла и приводящих в случае их нарушения к онкогенезу или прогрессированию рака мочевого пузыря, а также молекулярно-генетические маркеры таких нарушений. Наиболее исследованы происходящие при РМП изменения в клеточном цикле. Здесь среди генетических маркеров надо выделить[3]:
- ген-супрессор опухоли ТР53, расположенный в локусе р13.1 17-й хромосомы и кодирующий транскрипционный фактор p53 (утрата указанного локуса ведёт к потере супрессивной функции белка p53 и к прогрессированию РМП);
- ген CDKN1A, локализованный в локусе р21.1 на 6-й хромосоме и кодирующий ингибитор циклин-зависимой киназы р21 (работа последнего регулируется белком p53);
- ген MDM2, расположенный в локусе q14.3-q15 12-й хромосомы и кодирующий белок MDM2 — природный ингибитор p53 (при РМП обнаружено увеличение числа копий указанного гена);
- ген INK4a, расположенный в локусе p21 9-й хромосомы и кодирующий одновременно два негомологичных ядерных белка — P16INK4a и P14ARF (продукты альтернативных рамок считывания; второй из них способен стабилизировать и активировать белок p53, так что нормальная работа указанного гена обеспечивает сдерживание онкогенеза).
Классификация по системе TNM
Данная классификация (Европейская ассоциация урологов, 2009 год) использует числовое обозначение различных категорий для обозначения распространения опухоли, а также наличия или отсутствия локальных и отдалённых метастазов.
T — от лат. tumor ‘опухоль’. Описывает и классифицирует основной очаг опухоли.
Та – неинвазивная папиллярная карцинома
Tis – карцинома in situ (плоская опухоль)
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя
Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина)
Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина)
Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку
Т3а – микроскопически
Т3b – макроскопически (экстравезикальный конгломерат)
Т4 – опухолевая инвазия любого из перечисленных органов: предстательная железа, матка, влагалище, стенка таза, брюшная стенка
Т4а – распространение опухоли на предстательную железу или матку, или влагалище
T4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки
N — от лат. nodulus ‘узел’. Описывает и характеризует наличие регионарных метастазов, то есть метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле (внутренние подвздошные, обтураторные, наружные подвздошные, пресакральные)
N2 – множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах (внутренние подвздошные, обтураторные, наружные подвздошные, пресакральные)
N3 – метастазы в общих подвздошных лимфатических узлах
M — от лат. metastasis ‘метастаз’. Характеристика наличия отдалённых метастазов, то есть метастазов в отдалённые лимфоузлы, другие органы, ткани (исключая прорастание опухоли).
Мx – отдалённые метастазы не могут быть оценены
М0 – нет отдалённых метастазов
М1 – отдалённые метастазы
P, G
Для некоторых органов или систем применяются дополнительные параметры (P или G, в зависимости от системы органов), характеризующие степень дифференцировки её клеток.
Лечение
Лечение включает различные варианты оперативного вмешательства, лучевую и лекарственную терапию. При раке мочевого пузыря in situ и поверхностном раке стадии Т1 применяют трансуретральную резекцию мочевого пузыря, а в стадии Т2 — частичную резекцию мочевого пузыря. При инвазирующей опухоли значительных размеров (ТЗ) рекомендуется цистэктомия[en] (удаление мочевого пузыря) с тазовой [vocabulary.ru/dictionary/480/word/%CB%C8%CC%D4%C0%C4%C5%CD%DD%CA%D2%CE%CC%C8%DF/ лимфаденэктомией] или без неё. Иногда проведению такой операции предпочитают химио- и лучевую терапию, а затем при необходимости производят хирургическую операцию. При раке мочевого пузыря стадии Т4, вовлечении забрюшинных лимфатических узлов (МЗ), отдалённых метастазах основное значение имеет химиотерапия.
Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций.
Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. Внутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида сроком на 1 ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или [homefarm.ru/fullinfo/95.html/ адриамицин] 80 мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40 мг 1 раз в 2 мес).
Робот daVinci позволяет проводить операцию по удалению мочевого пузыря и дальнейшей его реконструкции при помощи тканей пациента. Данное устройство было использовано, в частности, в клинике им. Мешалкина в Новосибирске[4].
Потенциальным противораковым действием в отношении опухолей мочевого пузыря обладает природный пептид Polybia-MP1, полученный из яда бразильской осы Polybia paulista. Как показывают доклинические исследования, пептид способен образовывать в стенке раковых клеток крупные поры (отверстия), тем самым повреждая их и приводя к гибели клетки[5][6].
Прогноз
Прогноз зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения. После радикальной операции 5-летняя выживаемость доходит до 50 %. Наилучшие результаты наблюдаются при комбинированном лечении (резекция мочевого пузыря с лучевой терапией). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т1-2 обычно составляет 50-80 %, стадиях ТЗ-4 — 20-30 %.
Профилактика
В десятилетнем исследовании включавшем почти 49 000 человек, было установлено, что у тех, кто пил как минимум полтора литра воды (6-8 стаканов) в сутки, существенно снижались случаи рака по сравнению с теми, кто пил меньше. Также было обнаружено, что риск рака мочевого пузыря снижался на 7 % за каждые 240 миллилитров добавленной жидкости[7].
Профилактика рака мочевого пузыря состоит из мероприятий по устранению профессиональных вредностей химического производства: в первую очередь исключают непосредственный контакт рабочих с химикатами, а также строго проводят и диспансеризацию. Радикальному лечению методом электрокоагуляции или хирургическому удалению подлежат все доброкачественные папилломы мочевого пузыря. Необходимо также своевременное лечение воспалительных заболеваний.
Проведенные в последнее время исследования выявили непосредственную связь рака мочевого пузыря с курением, поэтому отказ от последнего часто рассматривают как необходимую профилактическую меру для предупреждения разных онкологических заболеваний, в том числе и рака мочевого пузыря.
Напишите отзыв о статье "Рак мочевого пузыря"
Примечания
- ↑ Zeegers MP (2000). «The impact of characteristics of cigarette smoking on urinary tract cancer risk: a meta-analysis of epidemiologic studies». Cancer 89 (3): 630–9. DOI:10.1002/1097-0142(20000801)89:3<630::AID-CNCR19>3.0.CO;2-Q. PMID 10931463.
- ↑ Boffetta P (2008). «Tobacco smoking and risk of bladder cancer». Scand J Urol Nephrol Suppl 42 (S218): 45–54. DOI:10.1080/03008880802283664. PMID 18815916.
- ↑ Измайлов А. А. [cyberleninka.ru/article/n/molekulyarnohgeneticheskie-prognosticheskie-markery-raka-mochevogo-puzyrya-obzor-literatury Молекулярно-генетические прогностические маркеры рака мочевого пузыря (обзор литературы)] // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 26, вып. 4-1. — С. 24—28.
- ↑ [www.nsktv.ru/news/medicine/novosibirskie_vrachi_proveli_unikalnuyu_operatsiyu_s_pomoshchyu_robota_da_vinchi_020320161148/ Новосибирские врачи провели уникальную операцию с помощью робота Да Винчи]. ВЕСТИ Новосибирск. Проверено 2 марта 2016.
- ↑ Leite N. B. et al. PE and PS Lipids Synergistically Enhance Membrane Poration by a Peptide with Anticancer Properties //Biophysical journal. – 2015. – Т. 109. – №. 5. – С. 936-947.
- ↑ [www.euroonco.ru/science-news/yad-osy-unichtozhaet-rakovye-kletki.html Яд осы уничтожает раковые клетки]. Проверено 19 сентября 2015.
- ↑ Valtin H (November 2002). «[ajpregu.physiology.org/content/283/5/R993#T2 "Drink at least eight glasses of water a day." Really? Is there scientific evidence for "8 × 8"?]». American Journal of Physiology 283 (5): R993-R1004. DOI:10.1152/ajpregu.00365.2002. PMID 12376390.
Литература
- Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева. — М.: АБВ-Пресс, 2011. — 934 с. — ISBN 978-5-903018-23-9.
- Пытель А. Я., Лопаткин Н. А. Урология. — М.: Медицина, 1970. — 436 с.
- Широкорад В. И. Хирургическое лечение местно-распространённых опухолей органов малого таза. — М.: Медицина, Шико, 2008. — 192 с. — ISBN 5-225-03927-8.
<imagemap>: неверное или отсутствующее изображение |
Для улучшения этой статьи желательно?:
|
Отрывок, характеризующий Рак мочевого пузыря
– Да, да, будет что посмотреть…Пьер слез и, остановившись, разговорился с доктором, объясняя ему свое намерение участвовать в сражении.
Доктор посоветовал Безухову прямо обратиться к светлейшему.
– Что же вам бог знает где находиться во время сражения, в безызвестности, – сказал он, переглянувшись с своим молодым товарищем, – а светлейший все таки знает вас и примет милостиво. Так, батюшка, и сделайте, – сказал доктор.
Доктор казался усталым и спешащим.
– Так вы думаете… А я еще хотел спросить вас, где же самая позиция? – сказал Пьер.
– Позиция? – сказал доктор. – Уж это не по моей части. Проедете Татаринову, там что то много копают. Там на курган войдете: оттуда видно, – сказал доктор.
– И видно оттуда?.. Ежели бы вы…
Но доктор перебил его и подвинулся к бричке.
– Я бы вас проводил, да, ей богу, – вот (доктор показал на горло) скачу к корпусному командиру. Ведь у нас как?.. Вы знаете, граф, завтра сражение: на сто тысяч войска малым числом двадцать тысяч раненых считать надо; а у нас ни носилок, ни коек, ни фельдшеров, ни лекарей на шесть тысяч нет. Десять тысяч телег есть, да ведь нужно и другое; как хочешь, так и делай.
Та странная мысль, что из числа тех тысяч людей живых, здоровых, молодых и старых, которые с веселым удивлением смотрели на его шляпу, было, наверное, двадцать тысяч обреченных на раны и смерть (может быть, те самые, которых он видел), – поразила Пьера.
Они, может быть, умрут завтра, зачем они думают о чем нибудь другом, кроме смерти? И ему вдруг по какой то тайной связи мыслей живо представился спуск с Можайской горы, телеги с ранеными, трезвон, косые лучи солнца и песня кавалеристов.
«Кавалеристы идут на сраженье, и встречают раненых, и ни на минуту не задумываются над тем, что их ждет, а идут мимо и подмигивают раненым. А из этих всех двадцать тысяч обречены на смерть, а они удивляются на мою шляпу! Странно!» – думал Пьер, направляясь дальше к Татариновой.
У помещичьего дома, на левой стороне дороги, стояли экипажи, фургоны, толпы денщиков и часовые. Тут стоял светлейший. Но в то время, как приехал Пьер, его не было, и почти никого не было из штабных. Все были на молебствии. Пьер поехал вперед к Горкам.
Въехав на гору и выехав в небольшую улицу деревни, Пьер увидал в первый раз мужиков ополченцев с крестами на шапках и в белых рубашках, которые с громким говором и хохотом, оживленные и потные, что то работали направо от дороги, на огромном кургане, обросшем травою.
Одни из них копали лопатами гору, другие возили по доскам землю в тачках, третьи стояли, ничего не делая.
Два офицера стояли на кургане, распоряжаясь ими. Увидав этих мужиков, очевидно, забавляющихся еще своим новым, военным положением, Пьер опять вспомнил раненых солдат в Можайске, и ему понятно стало то, что хотел выразить солдат, говоривший о том, что всем народом навалиться хотят. Вид этих работающих на поле сражения бородатых мужиков с их странными неуклюжими сапогами, с их потными шеями и кое у кого расстегнутыми косыми воротами рубах, из под которых виднелись загорелые кости ключиц, подействовал на Пьера сильнее всего того, что он видел и слышал до сих пор о торжественности и значительности настоящей минуты.
Пьер вышел из экипажа и мимо работающих ополченцев взошел на тот курган, с которого, как сказал ему доктор, было видно поле сражения.
Было часов одиннадцать утра. Солнце стояло несколько влево и сзади Пьера и ярко освещало сквозь чистый, редкий воздух огромную, амфитеатром по поднимающейся местности открывшуюся перед ним панораму.
Вверх и влево по этому амфитеатру, разрезывая его, вилась большая Смоленская дорога, шедшая через село с белой церковью, лежавшее в пятистах шагах впереди кургана и ниже его (это было Бородино). Дорога переходила под деревней через мост и через спуски и подъемы вилась все выше и выше к видневшемуся верст за шесть селению Валуеву (в нем стоял теперь Наполеон). За Валуевым дорога скрывалась в желтевшем лесу на горизонте. В лесу этом, березовом и еловом, вправо от направления дороги, блестел на солнце дальний крест и колокольня Колоцкого монастыря. По всей этой синей дали, вправо и влево от леса и дороги, в разных местах виднелись дымящиеся костры и неопределенные массы войск наших и неприятельских. Направо, по течению рек Колочи и Москвы, местность была ущелиста и гориста. Между ущельями их вдали виднелись деревни Беззубово, Захарьино. Налево местность была ровнее, были поля с хлебом, и виднелась одна дымящаяся, сожженная деревня – Семеновская.
Все, что видел Пьер направо и налево, было так неопределенно, что ни левая, ни правая сторона поля не удовлетворяла вполне его представлению. Везде было не доле сражения, которое он ожидал видеть, а поля, поляны, войска, леса, дымы костров, деревни, курганы, ручьи; и сколько ни разбирал Пьер, он в этой живой местности не мог найти позиции и не мог даже отличить ваших войск от неприятельских.
«Надо спросить у знающего», – подумал он и обратился к офицеру, с любопытством смотревшему на его невоенную огромную фигуру.
– Позвольте спросить, – обратился Пьер к офицеру, – это какая деревня впереди?
– Бурдино или как? – сказал офицер, с вопросом обращаясь к своему товарищу.
– Бородино, – поправляя, отвечал другой.
Офицер, видимо, довольный случаем поговорить, подвинулся к Пьеру.
– Там наши? – спросил Пьер.
– Да, а вон подальше и французы, – сказал офицер. – Вон они, вон видны.
– Где? где? – спросил Пьер.
– Простым глазом видно. Да вот, вот! – Офицер показал рукой на дымы, видневшиеся влево за рекой, и на лице его показалось то строгое и серьезное выражение, которое Пьер видел на многих лицах, встречавшихся ему.
– Ах, это французы! А там?.. – Пьер показал влево на курган, около которого виднелись войска.
– Это наши.
– Ах, наши! А там?.. – Пьер показал на другой далекий курган с большим деревом, подле деревни, видневшейся в ущелье, у которой тоже дымились костры и чернелось что то.
– Это опять он, – сказал офицер. (Это был Шевардинский редут.) – Вчера было наше, а теперь его.
– Так как же наша позиция?
– Позиция? – сказал офицер с улыбкой удовольствия. – Я это могу рассказать вам ясно, потому что я почти все укрепления наши строил. Вот, видите ли, центр наш в Бородине, вот тут. – Он указал на деревню с белой церковью, бывшей впереди. – Тут переправа через Колочу. Вот тут, видите, где еще в низочке ряды скошенного сена лежат, вот тут и мост. Это наш центр. Правый фланг наш вот где (он указал круто направо, далеко в ущелье), там Москва река, и там мы три редута построили очень сильные. Левый фланг… – и тут офицер остановился. – Видите ли, это трудно вам объяснить… Вчера левый фланг наш был вот там, в Шевардине, вон, видите, где дуб; а теперь мы отнесли назад левое крыло, теперь вон, вон – видите деревню и дым? – это Семеновское, да вот здесь, – он указал на курган Раевского. – Только вряд ли будет тут сраженье. Что он перевел сюда войска, это обман; он, верно, обойдет справа от Москвы. Ну, да где бы ни было, многих завтра не досчитаемся! – сказал офицер.
Старый унтер офицер, подошедший к офицеру во время его рассказа, молча ожидал конца речи своего начальника; но в этом месте он, очевидно, недовольный словами офицера, перебил его.
– За турами ехать надо, – сказал он строго.
Офицер как будто смутился, как будто он понял, что можно думать о том, сколь многих не досчитаются завтра, но не следует говорить об этом.
– Ну да, посылай третью роту опять, – поспешно сказал офицер.
– А вы кто же, не из докторов?
– Нет, я так, – отвечал Пьер. И Пьер пошел под гору опять мимо ополченцев.
– Ах, проклятые! – проговорил следовавший за ним офицер, зажимая нос и пробегая мимо работающих.
– Вон они!.. Несут, идут… Вон они… сейчас войдут… – послышались вдруг голоса, и офицеры, солдаты и ополченцы побежали вперед по дороге.
Из под горы от Бородина поднималось церковное шествие. Впереди всех по пыльной дороге стройно шла пехота с снятыми киверами и ружьями, опущенными книзу. Позади пехоты слышалось церковное пение.
Обгоняя Пьера, без шапок бежали навстречу идущим солдаты и ополченцы.
– Матушку несут! Заступницу!.. Иверскую!..
– Смоленскую матушку, – поправил другой.
Ополченцы – и те, которые были в деревне, и те, которые работали на батарее, – побросав лопаты, побежали навстречу церковному шествию. За батальоном, шедшим по пыльной дороге, шли в ризах священники, один старичок в клобуке с причтом и певчпми. За ними солдаты и офицеры несли большую, с черным ликом в окладе, икону. Это была икона, вывезенная из Смоленска и с того времени возимая за армией. За иконой, кругом ее, впереди ее, со всех сторон шли, бежали и кланялись в землю с обнаженными головами толпы военных.
Взойдя на гору, икона остановилась; державшие на полотенцах икону люди переменились, дьячки зажгли вновь кадила, и начался молебен. Жаркие лучи солнца били отвесно сверху; слабый, свежий ветерок играл волосами открытых голов и лентами, которыми была убрана икона; пение негромко раздавалось под открытым небом. Огромная толпа с открытыми головами офицеров, солдат, ополченцев окружала икону. Позади священника и дьячка, на очищенном месте, стояли чиновные люди. Один плешивый генерал с Георгием на шее стоял прямо за спиной священника и, не крестясь (очевидно, пемец), терпеливо дожидался конца молебна, который он считал нужным выслушать, вероятно, для возбуждения патриотизма русского народа. Другой генерал стоял в воинственной позе и потряхивал рукой перед грудью, оглядываясь вокруг себя. Между этим чиновным кружком Пьер, стоявший в толпе мужиков, узнал некоторых знакомых; но он не смотрел на них: все внимание его было поглощено серьезным выражением лиц в этой толпе солдат и оиолченцев, однообразно жадно смотревших на икону. Как только уставшие дьячки (певшие двадцатый молебен) начинали лениво и привычно петь: «Спаси от бед рабы твоя, богородице», и священник и дьякон подхватывали: «Яко вси по бозе к тебе прибегаем, яко нерушимой стене и предстательству», – на всех лицах вспыхивало опять то же выражение сознания торжественности наступающей минуты, которое он видел под горой в Можайске и урывками на многих и многих лицах, встреченных им в это утро; и чаще опускались головы, встряхивались волоса и слышались вздохи и удары крестов по грудям.
Толпа, окружавшая икону, вдруг раскрылась и надавила Пьера. Кто то, вероятно, очень важное лицо, судя по поспешности, с которой перед ним сторонились, подходил к иконе.
Это был Кутузов, объезжавший позицию. Он, возвращаясь к Татариновой, подошел к молебну. Пьер тотчас же узнал Кутузова по его особенной, отличавшейся от всех фигуре.
В длинном сюртуке на огромном толщиной теле, с сутуловатой спиной, с открытой белой головой и с вытекшим, белым глазом на оплывшем лице, Кутузов вошел своей ныряющей, раскачивающейся походкой в круг и остановился позади священника. Он перекрестился привычным жестом, достал рукой до земли и, тяжело вздохнув, опустил свою седую голову. За Кутузовым был Бенигсен и свита. Несмотря на присутствие главнокомандующего, обратившего на себя внимание всех высших чинов, ополченцы и солдаты, не глядя на него, продолжали молиться.
Когда кончился молебен, Кутузов подошел к иконе, тяжело опустился на колена, кланяясь в землю, и долго пытался и не мог встать от тяжести и слабости. Седая голова его подергивалась от усилий. Наконец он встал и с детски наивным вытягиванием губ приложился к иконе и опять поклонился, дотронувшись рукой до земли. Генералитет последовал его примеру; потом офицеры, и за ними, давя друг друга, топчась, пыхтя и толкаясь, с взволнованными лицами, полезли солдаты и ополченцы.
Покачиваясь от давки, охватившей его, Пьер оглядывался вокруг себя.
– Граф, Петр Кирилыч! Вы как здесь? – сказал чей то голос. Пьер оглянулся.
Борис Друбецкой, обчищая рукой коленки, которые он запачкал (вероятно, тоже прикладываясь к иконе), улыбаясь подходил к Пьеру. Борис был одет элегантно, с оттенком походной воинственности. На нем был длинный сюртук и плеть через плечо, так же, как у Кутузова.
