Рак почки

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск
Рак почки

Микрофотография, демонстрирующая наиболее частый тип рака почки — светлоклеточный (окраска гематоксилином и эозином)
МКБ-10

C[apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/C64 64]64.-C[apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/C65 65]65.

МКБ-9

[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=189.0 189.0]189.0

МКБ-О

M[www.progenetix.net/~pgscripts/progenetix/I83123/casetable.html 8312/3]

OMIM

144700

DiseasesDB

11245

MedlinePlus

000516

eMedicine

[www.emedicine.com/med/topic2002.htm med/2002] 

Рак по́чки — злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается либо из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек[en] (почечно-клеточный рак, ПКР), либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (переходно-клеточный рак)[1].

Почечно-клеточный рак представляет собой ведущую разновидность злокачественных опухолей, локализующихся в почке (хотя метастазы почечно-клеточного рака могут поражать другие органы). У взрослых доля почечно-клеточного рака среди первичных злокачественных опухолей почки составляет 80—85 %[2]. По другим сведениям, на почечно-клеточный рак приходится примерно 90 % всех злокачественных опухолей почки[3].





История изучения

Первое описание расположенной в почке раковой опухоли дал немецкий врач Даниил Зеннерт, который практиковал в Виттенберге и поместил это описание в своей книге Practicae Medicinae (опубликована в 1613 году)[4]. Однако признание современников получило лишь описание, данное французским врачом Г. Мирилом, который в 1810 году описал[5] случай заболевания раком почки, выявленного у 35-летней беременной женщины Франсуазы Левелли[6][7].

В 1826 году Г. Кёниг опубликовал[8] первый вариант классификации опухолей почки; этот вариант был основан на данных макроскопической морфологии и предусматривал подразделение опухолей почки на четыре группы: скиррозные, стеатоматозные, фунгоидные и медуллярные. В 1855 году Ш. Ф. Робин установил, что рак почки развивается из эпителия почечных канальцев[en]. Наконец, в 1883 году немецкий врач-патолог Пауль Гравиц дал классическое описание почечно-клеточного рака под названием «гипернефрома», хотя в понимании его происхождения сделал шаг назад (считая, что опухоли почки берут начало из остатков ткани надпочечников)[7][9][10].

Эпидемиология

В мире ежегодно заболевает и погибает от почечно-клеточного рака приблизительно 250 тыс. и 100 тыс. человек соответственно. В 2008 году в России было зарегистрировано 17 563 новых случаев почечно-клеточного рака и 8 370 человек умерло вследствие прогрессирования заболевания[11]. В 2010 году число новых случаев заболевания раком почки в России возросло до 18 723[2]. В 2011 году в России из 522 410 впервые выявленных онкологических больных диагноз рака почки был поставлен 19 657 (2,64 %) из них, в том числе 10 872 мужчинам и 8 785 женщинам; в том же году от рака почки в России умер уже 8 561 пациент[12]. В 2013 году число зарегистрированных в России новых случаев заболевания почечно-клеточным раком возросло до 20 892[13].

В мировой структуре злокачественных новообразований доля почечно-клеточного рака в 2008 году занимала 2—3 %[14]. По данным на тот же год, в России почечно-клеточный рак составлял приблизительно 4,3 % всех злокачественных новообразований у мужчин (8-е место среди различных злокачественных новообразований) и 2,9 % у женщин (11-е место). При этом стандартизованные (по европейскому возрастному стандарту) показатели заболеваемости на 100 000 населения составили: 12,2 — среди всего населения, 16,5 — среди мужчин и 8,4 — среди женщин; стандартизованные показатели смертности составляли 6,2 для мужчин и 2,2 для женщин. Медиана возраста больного на момент постановки диагноза равнялась 61 году. Общая 5-летняя выживаемость в 2001—2005 годах составила 59,7 %; за период с 1999 по 2006 годы показатели опухоль-специфической выживаемости при почечно-клеточном раке среди обоих полов несколько улучшились, но незначительно[15].

В последние годы заболеваемость почечно-клеточным раком в большинстве развитых стран возрастает, причём по темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы[16].

Основные факторы риска

Хотя эпидемиологические исследования позволили выделить несколько факторов риска, которые могут иметь отношение к развитию почечно-клеточного рака, этиология выяснена далеко не полностью[17].

В качестве основных факторов, повышающих риск развития рака почки, выделяют:

  • принадлежность к мужскому полу (повышает риск в 2—3 раза)[18];
  • курение (повышает риск в 1,5 раза)[18];
  • ожирение (повышает риск примерно на 20 %)[19].

Специфический фактор риска выявлен у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, к которым длительное время применяли процедуру гемодиализа. У таких пациентов почки в 35 — 47 % случаев претерпевают кистозную дегенерацию, причём клетки эпителия, выстилающего такие кисты, подвергаются раковому перерождению примерно в 30 раз чаще, чем клетки паренхимы почек здоровых людей[20].

Классификация

Клиническая классификация рака почки

Клинически рак почки классифицируется, как и все другие злокачественные образования, по системе TNM. В данной системе компонент T (лат. tumor ‘опухоль’) характеризует размеры и распространённость первичной опухоли, компонент N (лат. nodus ‘узел’) — степень метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, компонент M (греч. μετάστασις ‘перемещение’) — отсутствие или наличие метастазов в отдалённые органы. Такая клиническая классификация в компактной форме отражает диагноз, частично предопределяя тактику лечения и прогноз[21].

Применительно к почечно-клеточному раку TNM-классификация выглядит следующим образом[22]:

  • Компонент T:
  • Тх — невозможно оценить первичную опухоль;
  • Т0 — данных о первичной опухоли нет;
  • Т1 — первичная опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой:
  • 1) T1a — опухоль до 4 см в диаметре;
  • 2) T1b — опухоль 4—7 см в диаметре;
  • Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой;
  • Т3 — опухоль распространяется на крупные вены, или в надпочечник либо окружающие ткани, но при этом не выходит за пределы фасции Герота[en]:
  • 1) Т3а — опухоль прорастает надпочечник или паранефральную клетчатку в пределах фасции Герота;
  • 2) Т3b — опухоль распространяется на почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы;
  • 3) Т3с — опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в её стенку;
  • Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота.
  • Компонент N:
  • Nх — невозможно оценить регионарные лимфатические узлы;
  • N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах нет;
  • N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле;
  • N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле.
  • Компонент М:
  • Мх — невозможно оценить отдалённые метастазы;
  • М0 — отдалённых метастазов нет;
  • М1 — отдалённые метастазы есть.

Кроме классификации TNM, существует также классификация Робсона[23]:

  • Стадия I. Опухоль ограничена почкой и не проникает через её капсулу.
  • Стадия II. Опухоль проникает через капсулу почки.
  • Стадия III. Опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену.
  • Стадия IV. Опухоль переходит на соседние с почкой органы (например, на поджелудочную железу или кишечник) либо имеют место отдалённые метастазы (например, в лёгкие).

Метастазирование

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путём. Метастазы обнаруживаются у 25 % пациентов на момент установления диагноза. Выживаемость данных больных составляет от 6 до 12 месяцев и только 10 % переживают 2 года. Приблизительно у 30 — 50 % больных в различные сроки после нефрэктомии появляются метахронные метастазы. Прогноз для последней группы несколько лучше, однако 5-летняя выживаемость не превышает 9 %. По данным Saitoh et al. (1982), наиболее частыми локализациями множественных метастазов являются:  лёгкие (76 %), лимфатические узлы (64 %), кости (43 %), печень (41 %), ипсилатеральный и контралатеральный надпочечники (19 % и 11,5 %), контралатеральная почка (25 %), головной мозг (11,2 %). Солитарные метастазы или метастатическое поражение только одного органа имеет место только в 8—11 % случаев.

Способностью метастазировать, хотя и редко, обладают даже весьма скромные по размерам (менее 3 см в наибольшем измерении) первичные опухоли, обнаруженные в почках. В 1987 году японскими онкологами[24] был описан случай, когда пациент с выявленной в его почке 8-миллиметровой карциномой (светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака) имел уже костные метастазы и умер через 7 месяцев после выявления заболевания[25].

При диссеминированных злокачественных опухолях почки костные метастазы возникают в 30 — 70 % случаев; при этом метастатические опухоли костей более распространены, чем первичные, составляя около 96 % всех новообразований костной системы[26]. Характерную особенность метастазирования почечно-клеточного рака в кости по сравнению с метастазами опухолей других локализаций составляет преобладание солитарных очагов[27]. Стратегия лечения костных метастазов зависит от их типа: при солитарных метастазах показано радикальное и абластичное их удаление (независимо от времени возникновения), что позволяет достичь длительной ремиссии, а при множественных метастатических поражениях (когда речь идёт лишь об улучшении качества жизни пациента) предпочтительны малоинвазивные хирургические вмешательства[28].

По данным проведённого в 2012 году многоцентрового кооперированного исследования с использованием базы данных, содержащей информацию о 7813 больных раком почки в России, было обнаружено 1158 больных с IV клинической стадией рака, причём отдалённые метастазы были выявлены у 1011 (87,3 %) из них. У 557 (54,1 %) пациентов наблюдались метастазы в лёгких, у 283 (28 %) — в костях, у 172 (17 %) — в нерегионарных лимфатических узлах, у 141 (13,9 %) — в печени, у 107 (10,6 %) — в контралатеральном надпочечнике и у 38 (3,8 %) — в головном мозге (у ряда больных метастазы появились в нескольких органах)[29].

Говоря о течении метастатической болезни при раке почки, нельзя не упомянуть о случаях спонтанной регрессии и стабилизации. Спонтанная регрессия отмечается у 0,4 — 0,8 % больных раком почки (это касается в подавляющем большинстве случаев регрессии лёгочных метастазов). Стабилизация болезни (определяемая как отсутствие роста и появления новых метастазов) наблюдается у 20 — 30 % больных, и с такой же частотой отмечается стабилизация болезни (отсутствие роста первичной опухоли) у больных раком почки без метастазов. Этот феномен должен учитываться при решении вопроса о хирургическом или системном лечении больных с высоким риском, которые в действительности могут прожить дольше без всякого лечения.

Гистологическая классификация рака почки

Ранее рак почки классифицировали по типу клеток и характеру роста. Позже было установлено что рак почки в абсолютном большинстве — смешанный. Современная классификация основывается на морфологических, цитогенетических и молекулярных исследованиях, а также иммуногистохимическом анализе и выделяет 5 видов почечно-клеточного рака[30]:

  • светлоклеточный рак почки
  • хромофильный (папиллярный) рак почки
  • хромофобный рак почки
  • онкоцитарный рак почки
  • рак собирательных трубочек

Папиллярный почечно-клеточный рак при этом включает два отдельных подтипа: 1-й из них представлен мелкими клетками со светлой цитоплазмой, 2-й — крупными клетками и эозинофильной цитоплазмой (для данного подтипа вероятность развития метастазов выше)[14].

В 2013 году в рамках Ванкуверской классификации злокачественных опухолей почки были выделены новые гистологические виды почечно-клеточного рака: тубулярно-кистозный ПКР, светлоклеточный папиллярный ПКР, ассоциированная с ПКР приобретённая кистозная болезнь, ПКР с транслокацией в семействе MiT и ассоциированный с ПКР наследственный лейомиоматоз. Эксперты выделяют также ещё 3 редких опухоли, которые в будущем могут войти в классификацию: ПКР с транслокацией ALK, подобный раку щитовидной железы фолликулярный ПКР, и ассоциированный с недостаточностью сукцинатдегидрогеназы B ПКР. Предполагается, что Ванкуверская классификация станет основой очередного пересмотра классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения[31].

В рамках упоминавшегося выше многоцентрового кооперированного исследования 2012 года гистологический тип опухоли почки после операции был описан у 7357 из 7813 больных раком почки, присутствовавших в базе данных. При этом светлоклеточный вариант рака был выявлен у 6774 (92,1 %) пациентов, папиллярный — у 303 (4,1 %), хромофобный — у 175 (2,4 %), рак собирательных трубочек — у 17 (0,2 %), а наличие саркомоподобного рака в опухоли отмечалось у 88 пациентов. Частота выявления светлоклеточных и несветлоклеточных форм почечно-клеточного рака заметно отличалась от данных, полученных в начале 2000-х гг. в зарубежной клинической практике (где на долю светлоклеточного варианта приходилось 80—90 % злокачественных опухолей, папиллярного — 10—15 %, хромофобного — 4—5 %, рака из собирательных трубочек — менее 1 %, а 7 % случаев осталось неклассифицированными[14]); это, возможно, связано с определённой недооценкой частоты хромофобного и особенно папиллярного вариантов, допускаемой российскими морфологами[29].

Возникновение различных гистологических разновидностей почечно-клеточного рака сопряжено с различного характера изменениями в геноме. Так, для светлоклеточного рака почки основным «драйверным» механизмом оказывается инактивация (делеция, гиперметилирование или миссенс-мутация) гена VHL (расположен на коротком плече 3-й хромосомы[32]). Такая инактивация ведёт к потере функций кодируемого данным геном белка-супрессора pVHL[en]), отмечаемой почти в 100 % случаев наследственного и более чем в 75 % спорадического светлоклеточного рака. В результате, в частности, нарушается внутриклеточная регуляция уровня одного из транскрипционных факторов — фактора HIF (фактор, индуцируемый гипоксией[en]), следствием чего оказывается неконтролируемое усиление ангиогенеза (последнее выступает как необходимое условие развития опухоли)[33].

Гистологическая классификация оказывает основное влияние на выбор наиболее эффективных вариантов лечения, поскольку разные типы рака по-разному отвечают на различные препараты для химиотерапии, лучевую терапию и т. д.

Симптомы

Диагностика

В диагностике рака почки применяют следующие методы:

Окончательный диагноз любого рака ставится только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком.

Распространение и внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики опухолей (ультрасонография, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) привели к росту выявляемости инцидентального почечно-клеточного рака (инцидентальные опухоли почек — опухоли, не проявившие себя клинически и обнаруженные случайно в ходе диспансеризации или обследования по поводу других заболеваний). Если в 1970-е годы такие опухоли выявлялись менее чем в 10 % случаев, то на рубеже XX—XXI вв. они составляли почти 60 % от всех случаев выявления рака почки[34].

Выявляемость рака почки на ранних стадиях заболевания продолжает желать лучшего. Так, в 2012 году в России 21,5 % больных обратилось в онкологические учреждения уже при наличии отдалённых метастазов, и ещё 20,1 % имели исходно III стадию заболевания. С учётом того, что примерно у 50 % пациентов, перенёсших радикальную нефрэктомию на ранней (М0) стадии заболевания, впоследствии возникают метастазы, необходимость в противоопухолевой лекарственной терапии рано или поздно возникает более чем у половины больных[35].

Методы лечения

К основным методам лечения почечно-клеточного рака относятся:  оперативное удаление опухоли, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, таргетная терапия, предоперационная и паллиативная химиоэмболизация.

Оперативное удаление опухоли

Оперативное удаление опухоли является основным и самым эффективным методом лечения почечно-клеточного рака. Удаление первичного очага увеличивает выживаемость на всех стадиях заболевания. Наилучшие результаты на первой стадии даёт нефрэктомия (полное удаление поражённой почки); однако если размеры опухоли невелики (либо почка всего одна, или же диагностирован двусторонний рак почек[36]), применяют органосохраняющее лечение — резекцию почки (в последние годы процентное соотношение резекций почки и нефрэктомий значительно возросло, что связано с улучшением диагностики и повышением частоты выявления ранних стадий опухолей[37]). В настоящее время часто считают, что показанием к резекции почки служит опухоль класса T1 с доступной для резекции локализацией, диаметр которой не превосходит 5 см; в этом случае органосохраняющее лечение оказывается предпочтительным, поскольку сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни пациента[38]. В последнее время всё большее применение находят также малоинвазивные методы удаления опухоли: радиочастотная абляция[en], криоабляция[en][39][40].

Химиотерапия

При лечении почечно-клеточного рака применяется крайне редко (чаще всего назначают капецитабин, доксорубицин), поскольку данный тип опухоли мало чувствителен к известным химиотерапевтическим препаратам. Одной из основных причин высокой устойчивости опухолей почки к химиотерапии считается гиперэкспрессия белка множественной лекарственной устойчивости (MDR-1), связанная, вероятнее всего, с тем, что данный белок в норме продуцируется в клетках проксимальных канальцев почки, из которых чаще всего и развиваются опухоли[16].

Лучевая терапия

Используется при лечении почечно-клеточного рака несколько чаще, чем химиотерапия; хотя чувствительность опухоли почки к облучению также невелика, но применение лучевой терапии иногда оправдано с паллиативной целью у пациентов с метастазами и выраженным болевым синдромом, поскольку это позволяет уменьшить испытываемые пациентом боли и улучшить на определённое время его самочувствие[41].

Иммунотерапия

Стала широко применяться при лечении почечно-клеточного рака в 80-е гг. XX века. До недавнего времени иммунотерапевтические методы с применением интерферона-альфа или интерлейкина-2 являлись единственным стандартом при лекарственном лечении больных диссеминированными формами почечно-клеточного рака; однако частота объективных эффектов при их применении остаётся невысокой, и в настоящее время они уступили своё место препаратам таргетной терапии с связи с явными преимуществами последних[11][42].

Таргетная терапия

Таргетная терапия как метод лечения почечно-клеточного рака, предполагающий избирательную нацеленность на специфические «мишени» опухолевых клеток, возникла в начале XXI века[43]. Её появление связано с открытием — благодаря успехам молекулярной биологии — основных патогенетических путей развития данного типа рака, опосредованных через фактор роста эндотелия сосудов VEGF или через мишень рапамицина у млекопитающих mTOR. Рост раковой опухоли и её способность к метастазированию связаны с протекающим в опухолевых тканях интенсивным ангиогенезом[44], который стимулируется сигнальным белком VEGF, а белок mTOR регулирует клеточный рост; препараты таргетной терапии ингибируют эти белки, подавляя рост и размножение раковых клеток.  В терапии почечно-клеточного рака находят применение следующие препараты:  1) ингибиторы VEGF-рецепторов: сорафениб, сунитиниб, пазопаниб[en][45];  2) ингибиторы белка VEGF: бевацизумаб;  3) ингибиторы mTOR: темсиролимус, эверолимус[46]. В 2012 году к числу используемых ингибиторов VEGF-рецепторов добавились акситиниб[en] и тивозаниб[en][47].

Разработка новых таргетных препаратов для лечения почечно-клеточного рака активно ведётся в различных странах мира. Так, созданное российскими специалистами моноклональное антитело OM-RCA-01, нацеленное против рецептора фактора роста фибробластов FGFR1, показало в 2013—2014 гг. в доклинических испытаниях обнадёживающие результаты в качестве ингибитора ангиогенеза и переведено в фазу клинических испытаний с перспективой использования при лечении метастатического почечно-клеточного рака[48][49].

Наиболее универсальным среди таргетных препаратов первоначально считался сорафениб, подавляющий не только ангиогенез, но и клеточную пролиферацию[50]; в то же время проведённые в конце 2000-х — начале 2010-х гг. клинические исследования показали, что сунитиниб, пазопаниб и акситиниб имеют (по крайней мере на 1-й линии терапии) вполне сравнимые с сорафенибом показатели эффективности[51][52]. Получены данные в пользу целесообразности применения на 1-й линии терапии сунитиниба (при его непереносимости — пазопаниба), а на 2-й — акситиниба или эверолимуса[53]. В качестве стандарта лечения больных метастатическим почечно-клеточным раком светлоклеточного типа при неблагоприятном прогнозе рекомендован темсиролимус[54].

Серьёзной проблемой на пути применения препаратов данного класса является, впрочем, быстро развивающаяся резистентность организма к ним, а также (наблюдаемая достаточно часто) плохая их переносимость, сопровождающаяся различными побочными эффектами[55][56]; для борьбы с этим пытаются применять комбинированную терапию (по предварительным данным, обнадёживающие результаты даёт совместное применение бевацизумаба и одного из ингибиторов mTOR)[57].

Тем не менее именно применение таргетной терапии позволило перевести рак почки в разряд хронических онкозаболеваний, поскольку во многих случаях метастатического процесса удалось добиться увеличения продолжительности жизни больных на годы. В последние годы всё большее распространение получает современная онкологическая концепция, основанная на принципе «если болезнь нельзя вылечить — её можно контролировать». Применение данной концепции предполагает активную хирургическую тактику в отношении метастазов: их стремятся удалять во всех возможных (и целесообразных) случаях на фоне проводимой таргетной терапии[58].

Прогноз

При диагностике заболевания на первой стадии полностью излечиваются 90 % больных. При диагностике заболевания на четвёртой стадии прогноз неблагоприятный, тяжело добиться даже однолетней выживаемости.

Напишите отзыв о статье "Рак почки"

Примечания

  1. ↑ Онкология, 2007, с. 547.
  2. ↑ 1 2 Москвина Л. В., Андреева Ю. Ю., Мальков П. Г., Франк Г. А., Алексеев Б. Я., Калпинский А. С., Прядилова Е. В.  Клинически значимые морфологические параметры почечно-клеточного рака // Онкология. — 2013. — № 4. — С. 34—39.
  3. ↑ Ljungberg, Bensalah, Bex et al., 2014, p. 8.
  4. ↑ Antic T., Taxy J. B.  [download.springer.com/static/pdf/372/bok%253A978-1-4939-0431-0.pdf?auth66=1418840429_73cc801904cd941d9b02f3fada372b29&ext=.pdf Renal Neoplasms: An Integrative Approach to Cytopathologic Diagnosis]. — New York: Springer, 2014. — ix + 69 p. — ISBN 978-1-4939-0430-3. — P. 1—3.
  5. ↑ Miriel G.  Reflexions sommaires sur l'importance du diagnostic. — Paris, 1810. — 13 p.
  6. ↑ Delahunt B., Thornton A.  Renal cell carcinoma. A historical perspective // Journal of Urologic Pathology, 1996, 4. — P. 31—49.
  7. ↑ 1 2 Delahunt B., Eble J. N.  [www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272271205000077 History of the Development of the Classification of Renal Cell Neoplasia] // Clinics in Laboratory Medicine, 2005, 25 (2). — P. 231—246. — DOI:10.1016/j.cll.2005.01.007.
  8. ↑ König G.  Praktische Abhandlungen über die Krankheiten der Niere. — Leipzig: C. Cnobloch, 1826.
  9. ↑ Онкология, 2007, с. 548.
  10. ↑ Renal Cell Cancer: Diagnosis and Therapy, 2008, p. 15.
  11. ↑ 1 2 Носов, 2012, с. 185.
  12. ↑ Широкорад и др., 2013, с. 24.
  13. ↑ Алексеев Б. Я., Нюшко К. М., Калпинский А. С.  [oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/450/433 Неоадъювантная таргетная терапия у больных почечно-клеточным раком] // Онкоурология. — 2015. — Т. 11, № 2. — С. 23—33. — DOI:10.17650/1726-9776-2015-11-2-23-33.
  14. ↑ 1 2 3 Padrik P.  [www.rosoncoweb.ru/journal/archive/2011/01-1/ Лечение несветлоклеточного почечно-клеточного рака] // Злокачественные опухоли. — 2011. — Т. 1, № 1. — С. 40—44.
  15. ↑ Тимофеев И. В., Аксель Е. М.  [www.rosoncoweb.ru/journal/archive/2011/01-1/ Почечно-клеточный рак в России в 2008 году] // Злокачественные опухоли. — 2011. — Т. 1, № 1. — С. 6—10.
  16. ↑ 1 2 Алексеев, Шегай, 2007, с. 6.
  17. ↑ Renal Cell Cancer: Diagnosis and Therapy, 2008, p. 2.
  18. ↑ 1 2 Черенков, 2010, с. 256.
  19. ↑ [www.medines.net/cms/%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D0%B8/28-%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8C%D0%B8/207-ohzyreniye-riski.html?page=2 Риски для здоровья при избыточном весе и похудении]
  20. ↑ Онкология, 2007, с. 549.
  21. ↑ Черенков, 2010, с. 33—34.
  22. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 541.
  23. ↑ Robson C. J.  Staging of Renal Cell Carcinoma // Prog. Clin. Biol. Res, 1982, 100. — P. 439—445. — PMID [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7145967 7145967].
  24. ↑ Aizawa S., Suzuki M., Kikuchi Y., Nikaido T., Matsumoto K.  [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1827.1987.tb00444.x/abstract Clinicopathological Study on Small Renal Cell Carcinomas with Metastases] // Acta Pathologica Japonica, 1987, 37 (6). — P. 947—954. — DOI:10.1111/j.1440-1827.1987.tb00444.x. — PMID [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3630706 3630706].
  25. ↑ Renal Cell Cancer: Diagnosis and Therapy, 2008, p. 10.
  26. ↑ Семков и др., 2010, с. 10.
  27. ↑ Кострицкий С. В., Широкорад В. И., Семёнов Д. В., Пташников Д. А., Щупак М. Ю., Махсон А. Н., Манихас Г. М., Шестаев А. Ю., Костюк И. П., Карлов П. А., Митрофанов П. П.  [oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/376/393 Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в позвоночник] // Онкоурология. — 2014. — Т. 10, № 3. — С. 40—42. — DOI:10.17650/1726-9776-2014-10-3-40-42.
  28. ↑ Семков и др., 2010, с. 14—15.
  29. ↑ 1 2 Алексеев Б. Я., Анжиганова Ю. В., Лыков А. В., Леонов О. В., Варламов С. А., Горбачёв А. Л., Магер В. О., Демичева Н. Н., Мишугин С. В., Зырянов А. В., Карнаух П. А., Никитин Р. В.  [issuu.com/abvpress/docs/onkourology_3-2012_screen Особенности диагностики и лечения рака почки в России: предварительные результаты многоцентрового кооперированного исследования] // Онкоурология. — 2012. — № 3. — С. 24—30.
  30. ↑ Матвеев В. Б. [netoncology.ru/patient/diagnostics/adult/kidney_and_renal_pelvis/441/ Классификация рака почки. Клиническая картина]. // Сайт netoncology.ru. Проверено 29 апреля 2015.
  31. ↑ Тимофеев И. В.  [oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/521/487 Современные возможности лечения несветлоклеточного почечно-клеточного рака] // Онкоурология. — 2015. — Т. 11, № 4. — С. 24—33. — DOI:10.17650/1726-9776-2015-11-4-24-33.
  32. ↑ [vega.sanger.ac.uk/Homo_sapiens/mapview?chr=3 Human chromosome 3 map view]. // Vertebrate Genome Annotation (VEGA) database. Проверено 23 февраля 2016. [www.webcitation.org/66hLmBM5O Архивировано из первоисточника 5 апреля 2012].
  33. ↑ Носов Д. А., Ворошилова Е. А., Саяпина М. С.  [oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/372/389 Современное представление об алгоритме лекарственного лечения и оптимальной последовательности использования таргетных препаратов] // Онкоурология. — 2014. — Т. 10, № 3. — С. 12—21. — DOI:10.17650/1726-9776-2014-10-3-12-21.
  34. ↑ Базаев В. В., Дутов В. В., Тян П. А., Казанцева И. А.  Инцидентальный почечно-клеточный рак: клинико-морфологические особенности // Урология. — 2013. — № 2. — С. 66—68.
  35. ↑ Широкорад и др., 2013, с. 25.
  36. ↑ Аляев Ю. Г., Григорян З. Г.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2008_03/Onkourologiya_3_200853.file.pdf Двусторонний рак почек] // Онкоурология. — 2008. — № 3. — С. 16—24.
  37. ↑ Матвеев и др., 2007, с. 8.
  38. ↑ Матвеев и др., 2007, с. 11.
  39. ↑ Павлов А. Ю., Клименко А. А., Момджан Б. К., Иванов С. А.  [ecuro.ru/sites/default/files/33.pdf Радиочастотная интерстициальная термоабляция (РЧА) рака почки] // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 112—113.
  40. ↑ Жернов А. А., Корякин А. В.  [ecuro.ru/sites/default/files/32.pdf Криоабляция опухоли почки] // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2—3. — С. 109—111.
  41. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 354.
  42. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 355—357.
  43. ↑ Черенков, 2010, с. 87.
  44. ↑ Алексеев, Шегай, 2007, с. 7.
  45. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 116—117.
  46. ↑ Алексеев, Калпинский, 2010, с. 16, 20.
  47. ↑ Носов, 2012, с. 189.
  48. ↑ Tsimafeyeu I., Zaveleva E., Stepanova E., Low W.  [link.springer.com/article/10.1007%2Fs10637-013-0017-x OM-RCA-01, a novel humanized monoclonal antibody targeting fibroblast growth factor receptor 1, in renal cell carcinoma model] // Investigational New Drugs, 2013, 31 (6). — P. 1436—1443. — DOI:10.1007/s10637-013-0017-x.
  49. ↑ [www.oncomax.ru//content/razrabatyvaemyy-kompaniey-onkomaks-preparat-voshel-v-top-100-izobreteniy-rossii-za-2013-god Разрабатываемый компанией «ОнкоМакс» препарат вошёл в Топ-100 изобретений России за 2013 год]
  50. ↑ Алексеев, Шегай, 2007, с. 9.
  51. ↑ Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок, 2014, с. 356—357.
  52. ↑ Широкорад и др., 2013, с. 28.
  53. ↑ Sun M., Larcher A., Karakiewicz P. I.  [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4219683/pdf/ijnrd-7-401.pdf Optimal first-line and second-line treatments for metastatic renal cell carcinoma: current evidence] // International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 2014, 7. — P. 401—407. — DOI:10.2147/IJNRD.S48496. — PMID [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25378943 25378943].
  54. ↑ Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.  [issuu.com/abvpress/docs/onkourology_3-2012_screen Эффективность применения таргетной терапии в гетерогенной популяции больных метастатическим раком почки] // Онкоурология. — 2012. — № 3. — С. 37—43.
  55. ↑ Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2008_03/Onkourologiya_3_200853.file.pdf Таргетная терапия распространённого рака почки Сутентом®: побочные эффекты и их коррекция] // Онкоурология. — 2008. — № 3. — С. 31—38.
  56. ↑ Бирюков В. А., Карякин О. Б.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2009_01/Onkourologiya_1_200949.file.pdf Безопасность и переносимость сорафениба при лечении распространённого рака почки] // Онкоурология. — 2009. — № 1. — С. 22—26.
  57. ↑ Алексеев, Калпинский, 2010, с. 21.
  58. ↑ Широкорад и др., 2013, с. 25—26.

Литература

Монографии, учебные пособия и справочники

  • Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева. — М.: АБВ-Пресс, 2011. — 934 с. — ISBN 978-5-903018-23-9.
  • Онкология / Под ред. И. В. Залуцкого. — Минск: Вышэйшая школа, 2007. — 703 с. — ISBN 978-985-06-1330-1.
  • Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок / Под ред. И. Г. Русакова, В. И. Борисова. — М.: Е-ното, 2014. — 544 с. — ISBN 978-5-906023-07-0.
  • Струков А. И., Серов В. В.  Патологическая анатомия. — М.: Литтерра, 2010. — 848 с. — ISBN 978-5-904090-63-0.
  • Черенков В. Г.  Клиническая онкология. 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2010. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Ljungberg B., Bensalah K., Bex A. et al.  [www.uroweb.org/gls/pdf/10%20Renal%20Cell%20Carcinoma_LR.pdf Renal Cell Carcinoma: EAU Guideline]. — European Association of Urology, 2014. — 70 p.
  • [books.google.ru/books?id=tldQfMuoMAoC&pg=PA1&lpg=PA600&hl=ru#v=onepage&q&f=false Renal Cell Cancer: Diagnosis and Therapy] / Ed. by J. J. M. C. H. de la Rosette, C. N. Sternberg, H. P. A. van Poppel. — London: Springer Verlag, 2008. — xvii + 584 p. — ISBN 978-1-84628-385-7.

Статьи

  • Давыдов М. И., Матвеев В. Б., Полоцкий Б. Е., Матвеев Б. П., Носов Д. А.  Хирургическое лечение метастазов рака почки в лёгких // Российский онкологический журнал. — 2003. — № 4. — С. 15—18.
  • Матвеев В. Б., Матвеев Б. П., Волкова М. И., Перлин Д. В., Фигурин К. М.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2007_02/Onkourologiya_02_2007_bez_rekl9.file48.file.pdf Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе] // Онкоурология. — 2007. — № 2. — С. 5—11.
  • Алексеев Б. Я., Шегай П. В.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2007_04/Onkourologiya_04_0757.file.pdf Таргетная терапия распространённого рака почки] // Онкоурология. — 2007. — № 4. — С. 6—11.
  • Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.  [oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/325/343 Применение таргетных препаратов в лечении метастатического рака почки: последовательное назначение или комбинация] // Онкоурология. — 2010. — № 4. — С. 16—23.
  • Семков А. С., Махсон А. Н., Петерсон С. Б., Широкорад В. И., Щупак М. Ю.  [oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/324/342 Хирургическое лечение костных метастазов рака почки] // Онкоурология. — 2010. — № 4. — С. 10—15.
  • Носов Д. А.  [www.practical-oncology.ru/arh051/06.pdf Диссеминированный рак почки: современные возможности лекарственного лечения] // Практическая онкология. — 2012. — Т. 15, № 3. — С. 185—195.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Борисов В. И., Минакова Л. Р., Попов М. И., Щупак М. Ю., Кирдакова Н. В., Мишугин С. В., Матуров М. Р., Виноградский А. Г., Шихов С. Д., Гайдамака Е. В., Апольская Н. А., Шушаков М., Бабаев Э. Р., Воронцова А. А., Иванов А. М., Амосов Ф. Р., Колесников Г. П.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2744/OU_3_2013_web154.file.pdf Первые результаты таргетной терапии при раке почки в Москве] // Онкоурология. — 2013. — № 3. — С. 24—29.

Ссылки

  • [www.rakpochki.net/ Портал «RAKPOCHKI.NET»]
  • [chemoemboli.ru/node/833 Исследование «Значение паллиативной эмболизации в лечении больных неоперабельным почечно-клеточным раком» ФГУ РНЦРХТ, Санкт-Петербург, 2010 год]
  • [chemoemboli.ru/node/851 Исследование «Первичные результаты химиоэмболизации почечно-клеточного рака гепасферами с доксирубицином» ФГУ РНЦРХТ, Санкт-Петербург, 2010 год]
  • [rakpochki.net/default.aspx Лига пациентов по раку почки]

Отрывок, характеризующий Рак почки

Хотя никто из колонных начальников не подъезжал к рядам и не говорил с солдатами (колонные начальники, как мы видели на военном совете, были не в духе и недовольны предпринимаемым делом и потому только исполняли приказания и не заботились о том, чтобы повеселить солдат), несмотря на то, солдаты шли весело, как и всегда, идя в дело, в особенности в наступательное. Но, пройдя около часу всё в густом тумане, большая часть войска должна была остановиться, и по рядам пронеслось неприятное сознание совершающегося беспорядка и бестолковщины. Каким образом передается это сознание, – весьма трудно определить; но несомненно то, что оно передается необыкновенно верно и быстро разливается, незаметно и неудержимо, как вода по лощине. Ежели бы русское войско было одно, без союзников, то, может быть, еще прошло бы много времени, пока это сознание беспорядка сделалось бы общею уверенностью; но теперь, с особенным удовольствием и естественностью относя причину беспорядков к бестолковым немцам, все убедились в том, что происходит вредная путаница, которую наделали колбасники.
– Что стали то? Аль загородили? Или уж на француза наткнулись?
– Нет не слыхать. А то палить бы стал.
– То то торопили выступать, а выступили – стали без толку посереди поля, – всё немцы проклятые путают. Эки черти бестолковые!
– То то я бы их и пустил наперед. А то, небось, позади жмутся. Вот и стой теперь не емши.
– Да что, скоро ли там? Кавалерия, говорят, дорогу загородила, – говорил офицер.
– Эх, немцы проклятые, своей земли не знают, – говорил другой.
– Вы какой дивизии? – кричал, подъезжая, адъютант.
– Осьмнадцатой.
– Так зачем же вы здесь? вам давно бы впереди должно быть, теперь до вечера не пройдете.
– Вот распоряжения то дурацкие; сами не знают, что делают, – говорил офицер и отъезжал.
Потом проезжал генерал и сердито не по русски кричал что то.
– Тафа лафа, а что бормочет, ничего не разберешь, – говорил солдат, передразнивая отъехавшего генерала. – Расстрелял бы я их, подлецов!
– В девятом часу велено на месте быть, а мы и половины не прошли. Вот так распоряжения! – повторялось с разных сторон.
И чувство энергии, с которым выступали в дело войска, начало обращаться в досаду и злобу на бестолковые распоряжения и на немцев.
Причина путаницы заключалась в том, что во время движения австрийской кавалерии, шедшей на левом фланге, высшее начальство нашло, что наш центр слишком отдален от правого фланга, и всей кавалерии велено было перейти на правую сторону. Несколько тысяч кавалерии продвигалось перед пехотой, и пехота должна была ждать.
Впереди произошло столкновение между австрийским колонновожатым и русским генералом. Русский генерал кричал, требуя, чтобы остановлена была конница; австриец доказывал, что виноват был не он, а высшее начальство. Войска между тем стояли, скучая и падая духом. После часовой задержки войска двинулись, наконец, дальше и стали спускаться под гору. Туман, расходившийся на горе, только гуще расстилался в низах, куда спустились войска. Впереди, в тумане, раздался один, другой выстрел, сначала нескладно в разных промежутках: тратта… тат, и потом всё складнее и чаще, и завязалось дело над речкою Гольдбахом.
Не рассчитывая встретить внизу над речкою неприятеля и нечаянно в тумане наткнувшись на него, не слыша слова одушевления от высших начальников, с распространившимся по войскам сознанием, что было опоздано, и, главное, в густом тумане не видя ничего впереди и кругом себя, русские лениво и медленно перестреливались с неприятелем, подвигались вперед и опять останавливались, не получая во время приказаний от начальников и адъютантов, которые блудили по туману в незнакомой местности, не находя своих частей войск. Так началось дело для первой, второй и третьей колонны, которые спустились вниз. Четвертая колонна, при которой находился сам Кутузов, стояла на Праценских высотах.
В низах, где началось дело, был всё еще густой туман, наверху прояснело, но всё не видно было ничего из того, что происходило впереди. Были ли все силы неприятеля, как мы предполагали, за десять верст от нас или он был тут, в этой черте тумана, – никто не знал до девятого часа.
Было 9 часов утра. Туман сплошным морем расстилался по низу, но при деревне Шлапанице, на высоте, на которой стоял Наполеон, окруженный своими маршалами, было совершенно светло. Над ним было ясное, голубое небо, и огромный шар солнца, как огромный пустотелый багровый поплавок, колыхался на поверхности молочного моря тумана. Не только все французские войска, но сам Наполеон со штабом находился не по ту сторону ручьев и низов деревень Сокольниц и Шлапаниц, за которыми мы намеревались занять позицию и начать дело, но по сю сторону, так близко от наших войск, что Наполеон простым глазом мог в нашем войске отличать конного от пешего. Наполеон стоял несколько впереди своих маршалов на маленькой серой арабской лошади, в синей шинели, в той самой, в которой он делал итальянскую кампанию. Он молча вглядывался в холмы, которые как бы выступали из моря тумана, и по которым вдалеке двигались русские войска, и прислушивался к звукам стрельбы в лощине. В то время еще худое лицо его не шевелилось ни одним мускулом; блестящие глаза были неподвижно устремлены на одно место. Его предположения оказывались верными. Русские войска частью уже спустились в лощину к прудам и озерам, частью очищали те Праценские высоты, которые он намерен был атаковать и считал ключом позиции. Он видел среди тумана, как в углублении, составляемом двумя горами около деревни Прац, всё по одному направлению к лощинам двигались, блестя штыками, русские колонны и одна за другой скрывались в море тумана. По сведениям, полученным им с вечера, по звукам колес и шагов, слышанным ночью на аванпостах, по беспорядочности движения русских колонн, по всем предположениям он ясно видел, что союзники считали его далеко впереди себя, что колонны, двигавшиеся близ Працена, составляли центр русской армии, и что центр уже достаточно ослаблен для того, чтобы успешно атаковать его. Но он всё еще не начинал дела.
Нынче был для него торжественный день – годовщина его коронования. Перед утром он задремал на несколько часов и здоровый, веселый, свежий, в том счастливом расположении духа, в котором всё кажется возможным и всё удается, сел на лошадь и выехал в поле. Он стоял неподвижно, глядя на виднеющиеся из за тумана высоты, и на холодном лице его был тот особый оттенок самоуверенного, заслуженного счастья, который бывает на лице влюбленного и счастливого мальчика. Маршалы стояли позади его и не смели развлекать его внимание. Он смотрел то на Праценские высоты, то на выплывавшее из тумана солнце.
Когда солнце совершенно вышло из тумана и ослепляющим блеском брызнуло по полям и туману (как будто он только ждал этого для начала дела), он снял перчатку с красивой, белой руки, сделал ею знак маршалам и отдал приказание начинать дело. Маршалы, сопутствуемые адъютантами, поскакали в разные стороны, и через несколько минут быстро двинулись главные силы французской армии к тем Праценским высотам, которые всё более и более очищались русскими войсками, спускавшимися налево в лощину.


В 8 часов Кутузов выехал верхом к Працу, впереди 4 й Милорадовичевской колонны, той, которая должна была занять места колонн Пржебышевского и Ланжерона, спустившихся уже вниз. Он поздоровался с людьми переднего полка и отдал приказание к движению, показывая тем, что он сам намерен был вести эту колонну. Выехав к деревне Прац, он остановился. Князь Андрей, в числе огромного количества лиц, составлявших свиту главнокомандующего, стоял позади его. Князь Андрей чувствовал себя взволнованным, раздраженным и вместе с тем сдержанно спокойным, каким бывает человек при наступлении давно желанной минуты. Он твердо был уверен, что нынче был день его Тулона или его Аркольского моста. Как это случится, он не знал, но он твердо был уверен, что это будет. Местность и положение наших войск были ему известны, насколько они могли быть известны кому нибудь из нашей армии. Его собственный стратегический план, который, очевидно, теперь и думать нечего было привести в исполнение, был им забыт. Теперь, уже входя в план Вейротера, князь Андрей обдумывал могущие произойти случайности и делал новые соображения, такие, в которых могли бы потребоваться его быстрота соображения и решительность.
Налево внизу, в тумане, слышалась перестрелка между невидными войсками. Там, казалось князю Андрею, сосредоточится сражение, там встретится препятствие, и «туда то я буду послан, – думал он, – с бригадой или дивизией, и там то с знаменем в руке я пойду вперед и сломлю всё, что будет предо мной».
Князь Андрей не мог равнодушно смотреть на знамена проходивших батальонов. Глядя на знамя, ему всё думалось: может быть, это то самое знамя, с которым мне придется итти впереди войск.
Ночной туман к утру оставил на высотах только иней, переходивший в росу, в лощинах же туман расстилался еще молочно белым морем. Ничего не было видно в той лощине налево, куда спустились наши войска и откуда долетали звуки стрельбы. Над высотами было темное, ясное небо, и направо огромный шар солнца. Впереди, далеко, на том берегу туманного моря, виднелись выступающие лесистые холмы, на которых должна была быть неприятельская армия, и виднелось что то. Вправо вступала в область тумана гвардия, звучавшая топотом и колесами и изредка блестевшая штыками; налево, за деревней, такие же массы кавалерии подходили и скрывались в море тумана. Спереди и сзади двигалась пехота. Главнокомандующий стоял на выезде деревни, пропуская мимо себя войска. Кутузов в это утро казался изнуренным и раздражительным. Шедшая мимо его пехота остановилась без приказания, очевидно, потому, что впереди что нибудь задержало ее.
– Да скажите же, наконец, чтобы строились в батальонные колонны и шли в обход деревни, – сердито сказал Кутузов подъехавшему генералу. – Как же вы не поймете, ваше превосходительство, милостивый государь, что растянуться по этому дефилею улицы деревни нельзя, когда мы идем против неприятеля.
– Я предполагал построиться за деревней, ваше высокопревосходительство, – отвечал генерал.
Кутузов желчно засмеялся.
– Хороши вы будете, развертывая фронт в виду неприятеля, очень хороши.
– Неприятель еще далеко, ваше высокопревосходительство. По диспозиции…
– Диспозиция! – желчно вскрикнул Кутузов, – а это вам кто сказал?… Извольте делать, что вам приказывают.
– Слушаю с.
– Mon cher, – сказал шопотом князю Андрею Несвицкий, – le vieux est d'une humeur de chien. [Мой милый, наш старик сильно не в духе.]
К Кутузову подскакал австрийский офицер с зеленым плюмажем на шляпе, в белом мундире, и спросил от имени императора: выступила ли в дело четвертая колонна?
Кутузов, не отвечая ему, отвернулся, и взгляд его нечаянно попал на князя Андрея, стоявшего подле него. Увидав Болконского, Кутузов смягчил злое и едкое выражение взгляда, как бы сознавая, что его адъютант не был виноват в том, что делалось. И, не отвечая австрийскому адъютанту, он обратился к Болконскому:
– Allez voir, mon cher, si la troisieme division a depasse le village. Dites lui de s'arreter et d'attendre mes ordres. [Ступайте, мой милый, посмотрите, прошла ли через деревню третья дивизия. Велите ей остановиться и ждать моего приказа.]
Только что князь Андрей отъехал, он остановил его.
– Et demandez lui, si les tirailleurs sont postes, – прибавил он. – Ce qu'ils font, ce qu'ils font! [И спросите, размещены ли стрелки. – Что они делают, что они делают!] – проговорил он про себя, все не отвечая австрийцу.
Князь Андрей поскакал исполнять поручение.
Обогнав всё шедшие впереди батальоны, он остановил 3 ю дивизию и убедился, что, действительно, впереди наших колонн не было стрелковой цепи. Полковой командир бывшего впереди полка был очень удивлен переданным ему от главнокомандующего приказанием рассыпать стрелков. Полковой командир стоял тут в полной уверенности, что впереди его есть еще войска, и что неприятель не может быть ближе 10 ти верст. Действительно, впереди ничего не было видно, кроме пустынной местности, склоняющейся вперед и застланной густым туманом. Приказав от имени главнокомандующего исполнить упущенное, князь Андрей поскакал назад. Кутузов стоял всё на том же месте и, старчески опустившись на седле своим тучным телом, тяжело зевал, закрывши глаза. Войска уже не двигались, а стояли ружья к ноге.
– Хорошо, хорошо, – сказал он князю Андрею и обратился к генералу, который с часами в руках говорил, что пора бы двигаться, так как все колонны с левого фланга уже спустились.
– Еще успеем, ваше превосходительство, – сквозь зевоту проговорил Кутузов. – Успеем! – повторил он.
В это время позади Кутузова послышались вдали звуки здоровающихся полков, и голоса эти стали быстро приближаться по всему протяжению растянувшейся линии наступавших русских колонн. Видно было, что тот, с кем здоровались, ехал скоро. Когда закричали солдаты того полка, перед которым стоял Кутузов, он отъехал несколько в сторону и сморщившись оглянулся. По дороге из Працена скакал как бы эскадрон разноцветных всадников. Два из них крупным галопом скакали рядом впереди остальных. Один был в черном мундире с белым султаном на рыжей энглизированной лошади, другой в белом мундире на вороной лошади. Это были два императора со свитой. Кутузов, с аффектацией служаки, находящегося во фронте, скомандовал «смирно» стоявшим войскам и, салютуя, подъехал к императору. Вся его фигура и манера вдруг изменились. Он принял вид подначальственного, нерассуждающего человека. Он с аффектацией почтительности, которая, очевидно, неприятно поразила императора Александра, подъехал и салютовал ему.
Неприятное впечатление, только как остатки тумана на ясном небе, пробежало по молодому и счастливому лицу императора и исчезло. Он был, после нездоровья, несколько худее в этот день, чем на ольмюцком поле, где его в первый раз за границей видел Болконский; но то же обворожительное соединение величавости и кротости было в его прекрасных, серых глазах, и на тонких губах та же возможность разнообразных выражений и преобладающее выражение благодушной, невинной молодости.
На ольмюцком смотру он был величавее, здесь он был веселее и энергичнее. Он несколько разрумянился, прогалопировав эти три версты, и, остановив лошадь, отдохновенно вздохнул и оглянулся на такие же молодые, такие же оживленные, как и его, лица своей свиты. Чарторижский и Новосильцев, и князь Болконский, и Строганов, и другие, все богато одетые, веселые, молодые люди, на прекрасных, выхоленных, свежих, только что слегка вспотевших лошадях, переговариваясь и улыбаясь, остановились позади государя. Император Франц, румяный длиннолицый молодой человек, чрезвычайно прямо сидел на красивом вороном жеребце и озабоченно и неторопливо оглядывался вокруг себя. Он подозвал одного из своих белых адъютантов и спросил что то. «Верно, в котором часу они выехали», подумал князь Андрей, наблюдая своего старого знакомого, с улыбкой, которую он не мог удержать, вспоминая свою аудиенцию. В свите императоров были отобранные молодцы ординарцы, русские и австрийские, гвардейских и армейских полков. Между ними велись берейторами в расшитых попонах красивые запасные царские лошади.
Как будто через растворенное окно вдруг пахнуло свежим полевым воздухом в душную комнату, так пахнуло на невеселый Кутузовский штаб молодостью, энергией и уверенностью в успехе от этой прискакавшей блестящей молодежи.
– Что ж вы не начинаете, Михаил Ларионович? – поспешно обратился император Александр к Кутузову, в то же время учтиво взглянув на императора Франца.
– Я поджидаю, ваше величество, – отвечал Кутузов, почтительно наклоняясь вперед.
Император пригнул ухо, слегка нахмурясь и показывая, что он не расслышал.
– Поджидаю, ваше величество, – повторил Кутузов (князь Андрей заметил, что у Кутузова неестественно дрогнула верхняя губа, в то время как он говорил это поджидаю ). – Не все колонны еще собрались, ваше величество.
Государь расслышал, но ответ этот, видимо, не понравился ему; он пожал сутуловатыми плечами, взглянул на Новосильцева, стоявшего подле, как будто взглядом этим жалуясь на Кутузова.
– Ведь мы не на Царицыном лугу, Михаил Ларионович, где не начинают парада, пока не придут все полки, – сказал государь, снова взглянув в глаза императору Францу, как бы приглашая его, если не принять участие, то прислушаться к тому, что он говорит; но император Франц, продолжая оглядываться, не слушал.
– Потому и не начинаю, государь, – сказал звучным голосом Кутузов, как бы предупреждая возможность не быть расслышанным, и в лице его еще раз что то дрогнуло. – Потому и не начинаю, государь, что мы не на параде и не на Царицыном лугу, – выговорил он ясно и отчетливо.
В свите государя на всех лицах, мгновенно переглянувшихся друг с другом, выразился ропот и упрек. «Как он ни стар, он не должен бы, никак не должен бы говорить этак», выразили эти лица.
Государь пристально и внимательно посмотрел в глаза Кутузову, ожидая, не скажет ли он еще чего. Но Кутузов, с своей стороны, почтительно нагнув голову, тоже, казалось, ожидал. Молчание продолжалось около минуты.
– Впрочем, если прикажете, ваше величество, – сказал Кутузов, поднимая голову и снова изменяя тон на прежний тон тупого, нерассуждающего, но повинующегося генерала.
Он тронул лошадь и, подозвав к себе начальника колонны Милорадовича, передал ему приказание к наступлению.
Войско опять зашевелилось, и два батальона Новгородского полка и батальон Апшеронского полка тронулись вперед мимо государя.
В то время как проходил этот Апшеронский батальон, румяный Милорадович, без шинели, в мундире и орденах и со шляпой с огромным султаном, надетой набекрень и с поля, марш марш выскакал вперед и, молодецки салютуя, осадил лошадь перед государем.
– С Богом, генерал, – сказал ему государь.
– Ma foi, sire, nous ferons ce que qui sera dans notre possibilite, sire, [Право, ваше величество, мы сделаем, что будет нам возможно сделать, ваше величество,] – отвечал он весело, тем не менее вызывая насмешливую улыбку у господ свиты государя своим дурным французским выговором.
Милорадович круто повернул свою лошадь и стал несколько позади государя. Апшеронцы, возбуждаемые присутствием государя, молодецким, бойким шагом отбивая ногу, проходили мимо императоров и их свиты.
– Ребята! – крикнул громким, самоуверенным и веселым голосом Милорадович, видимо, до такой степени возбужденный звуками стрельбы, ожиданием сражения и видом молодцов апшеронцев, еще своих суворовских товарищей, бойко проходивших мимо императоров, что забыл о присутствии государя. – Ребята, вам не первую деревню брать! – крикнул он.
– Рады стараться! – прокричали солдаты.
Лошадь государя шарахнулась от неожиданного крика. Лошадь эта, носившая государя еще на смотрах в России, здесь, на Аустерлицком поле, несла своего седока, выдерживая его рассеянные удары левой ногой, настораживала уши от звуков выстрелов, точно так же, как она делала это на Марсовом поле, не понимая значения ни этих слышавшихся выстрелов, ни соседства вороного жеребца императора Франца, ни всего того, что говорил, думал, чувствовал в этот день тот, кто ехал на ней.
Государь с улыбкой обратился к одному из своих приближенных, указывая на молодцов апшеронцев, и что то сказал ему.


Кутузов, сопутствуемый своими адъютантами, поехал шагом за карабинерами.
Проехав с полверсты в хвосте колонны, он остановился у одинокого заброшенного дома (вероятно, бывшего трактира) подле разветвления двух дорог. Обе дороги спускались под гору, и по обеим шли войска.
Туман начинал расходиться, и неопределенно, верстах в двух расстояния, виднелись уже неприятельские войска на противоположных возвышенностях. Налево внизу стрельба становилась слышнее. Кутузов остановился, разговаривая с австрийским генералом. Князь Андрей, стоя несколько позади, вглядывался в них и, желая попросить зрительную трубу у адъютанта, обратился к нему.
– Посмотрите, посмотрите, – говорил этот адъютант, глядя не на дальнее войско, а вниз по горе перед собой. – Это французы!
Два генерала и адъютанты стали хвататься за трубу, вырывая ее один у другого. Все лица вдруг изменились, и на всех выразился ужас. Французов предполагали за две версты от нас, а они явились вдруг, неожиданно перед нами.
– Это неприятель?… Нет!… Да, смотрите, он… наверное… Что ж это? – послышались голоса.
Князь Андрей простым глазом увидал внизу направо поднимавшуюся навстречу апшеронцам густую колонну французов, не дальше пятисот шагов от того места, где стоял Кутузов.
«Вот она, наступила решительная минута! Дошло до меня дело», подумал князь Андрей, и ударив лошадь, подъехал к Кутузову. «Надо остановить апшеронцев, – закричал он, – ваше высокопревосходительство!» Но в тот же миг всё застлалось дымом, раздалась близкая стрельба, и наивно испуганный голос в двух шагах от князя Андрея закричал: «ну, братцы, шабаш!» И как будто голос этот был команда. По этому голосу всё бросилось бежать.
Смешанные, всё увеличивающиеся толпы бежали назад к тому месту, где пять минут тому назад войска проходили мимо императоров. Не только трудно было остановить эту толпу, но невозможно было самим не податься назад вместе с толпой.
Болконский только старался не отставать от нее и оглядывался, недоумевая и не в силах понять того, что делалось перед ним. Несвицкий с озлобленным видом, красный и на себя не похожий, кричал Кутузову, что ежели он не уедет сейчас, он будет взят в плен наверное. Кутузов стоял на том же месте и, не отвечая, доставал платок. Из щеки его текла кровь. Князь Андрей протеснился до него.
– Вы ранены? – спросил он, едва удерживая дрожание нижней челюсти.
– Раны не здесь, а вот где! – сказал Кутузов, прижимая платок к раненой щеке и указывая на бегущих. – Остановите их! – крикнул он и в то же время, вероятно убедясь, что невозможно было их остановить, ударил лошадь и поехал вправо.
Вновь нахлынувшая толпа бегущих захватила его с собой и повлекла назад.
Войска бежали такой густой толпой, что, раз попавши в середину толпы, трудно было из нее выбраться. Кто кричал: «Пошел! что замешкался?» Кто тут же, оборачиваясь, стрелял в воздух; кто бил лошадь, на которой ехал сам Кутузов. С величайшим усилием выбравшись из потока толпы влево, Кутузов со свитой, уменьшенной более чем вдвое, поехал на звуки близких орудийных выстрелов. Выбравшись из толпы бегущих, князь Андрей, стараясь не отставать от Кутузова, увидал на спуске горы, в дыму, еще стрелявшую русскую батарею и подбегающих к ней французов. Повыше стояла русская пехота, не двигаясь ни вперед на помощь батарее, ни назад по одному направлению с бегущими. Генерал верхом отделился от этой пехоты и подъехал к Кутузову. Из свиты Кутузова осталось только четыре человека. Все были бледны и молча переглядывались.
– Остановите этих мерзавцев! – задыхаясь, проговорил Кутузов полковому командиру, указывая на бегущих; но в то же мгновение, как будто в наказание за эти слова, как рой птичек, со свистом пролетели пули по полку и свите Кутузова.
Французы атаковали батарею и, увидав Кутузова, выстрелили по нем. С этим залпом полковой командир схватился за ногу; упало несколько солдат, и подпрапорщик, стоявший с знаменем, выпустил его из рук; знамя зашаталось и упало, задержавшись на ружьях соседних солдат.
Солдаты без команды стали стрелять.
– Ооох! – с выражением отчаяния промычал Кутузов и оглянулся. – Болконский, – прошептал он дрожащим от сознания своего старческого бессилия голосом. – Болконский, – прошептал он, указывая на расстроенный батальон и на неприятеля, – что ж это?
Но прежде чем он договорил эти слова, князь Андрей, чувствуя слезы стыда и злобы, подступавшие ему к горлу, уже соскакивал с лошади и бежал к знамени.
– Ребята, вперед! – крикнул он детски пронзительно.
«Вот оно!» думал князь Андрей, схватив древко знамени и с наслаждением слыша свист пуль, очевидно, направленных именно против него. Несколько солдат упало.
– Ура! – закричал князь Андрей, едва удерживая в руках тяжелое знамя, и побежал вперед с несомненной уверенностью, что весь батальон побежит за ним.
Действительно, он пробежал один только несколько шагов. Тронулся один, другой солдат, и весь батальон с криком «ура!» побежал вперед и обогнал его. Унтер офицер батальона, подбежав, взял колебавшееся от тяжести в руках князя Андрея знамя, но тотчас же был убит. Князь Андрей опять схватил знамя и, волоча его за древко, бежал с батальоном. Впереди себя он видел наших артиллеристов, из которых одни дрались, другие бросали пушки и бежали к нему навстречу; он видел и французских пехотных солдат, которые хватали артиллерийских лошадей и поворачивали пушки. Князь Андрей с батальоном уже был в 20 ти шагах от орудий. Он слышал над собою неперестававший свист пуль, и беспрестанно справа и слева от него охали и падали солдаты. Но он не смотрел на них; он вглядывался только в то, что происходило впереди его – на батарее. Он ясно видел уже одну фигуру рыжего артиллериста с сбитым на бок кивером, тянущего с одной стороны банник, тогда как французский солдат тянул банник к себе за другую сторону. Князь Андрей видел уже ясно растерянное и вместе озлобленное выражение лиц этих двух людей, видимо, не понимавших того, что они делали.
«Что они делают? – думал князь Андрей, глядя на них: – зачем не бежит рыжий артиллерист, когда у него нет оружия? Зачем не колет его француз? Не успеет добежать, как француз вспомнит о ружье и заколет его».
Действительно, другой француз, с ружьем на перевес подбежал к борющимся, и участь рыжего артиллериста, всё еще не понимавшего того, что ожидает его, и с торжеством выдернувшего банник, должна была решиться. Но князь Андрей не видал, чем это кончилось. Как бы со всего размаха крепкой палкой кто то из ближайших солдат, как ему показалось, ударил его в голову. Немного это больно было, а главное, неприятно, потому что боль эта развлекала его и мешала ему видеть то, на что он смотрел.
«Что это? я падаю? у меня ноги подкашиваются», подумал он и упал на спину. Он раскрыл глаза, надеясь увидать, чем кончилась борьба французов с артиллеристами, и желая знать, убит или нет рыжий артиллерист, взяты или спасены пушки. Но он ничего не видал. Над ним не было ничего уже, кроме неба – высокого неба, не ясного, но всё таки неизмеримо высокого, с тихо ползущими по нем серыми облаками. «Как тихо, спокойно и торжественно, совсем не так, как я бежал, – подумал князь Андрей, – не так, как мы бежали, кричали и дрались; совсем не так, как с озлобленными и испуганными лицами тащили друг у друга банник француз и артиллерист, – совсем не так ползут облака по этому высокому бесконечному небу. Как же я не видал прежде этого высокого неба? И как я счастлив, я, что узнал его наконец. Да! всё пустое, всё обман, кроме этого бесконечного неба. Ничего, ничего нет, кроме его. Но и того даже нет, ничего нет, кроме тишины, успокоения. И слава Богу!…»


На правом фланге у Багратиона в 9 ть часов дело еще не начиналось. Не желая согласиться на требование Долгорукова начинать дело и желая отклонить от себя ответственность, князь Багратион предложил Долгорукову послать спросить о том главнокомандующего. Багратион знал, что, по расстоянию почти 10 ти верст, отделявшему один фланг от другого, ежели не убьют того, кого пошлют (что было очень вероятно), и ежели он даже и найдет главнокомандующего, что было весьма трудно, посланный не успеет вернуться раньше вечера.
Багратион оглянул свою свиту своими большими, ничего невыражающими, невыспавшимися глазами, и невольно замиравшее от волнения и надежды детское лицо Ростова первое бросилось ему в глаза. Он послал его.
– А ежели я встречу его величество прежде, чем главнокомандующего, ваше сиятельство? – сказал Ростов, держа руку у козырька.
– Можете передать его величеству, – поспешно перебивая Багратиона, сказал Долгоруков.
Сменившись из цепи, Ростов успел соснуть несколько часов перед утром и чувствовал себя веселым, смелым, решительным, с тою упругостью движений, уверенностью в свое счастие и в том расположении духа, в котором всё кажется легко, весело и возможно.
Все желания его исполнялись в это утро; давалось генеральное сражение, он участвовал в нем; мало того, он был ординарцем при храбрейшем генерале; мало того, он ехал с поручением к Кутузову, а может быть, и к самому государю. Утро было ясное, лошадь под ним была добрая. На душе его было радостно и счастливо. Получив приказание, он пустил лошадь и поскакал вдоль по линии. Сначала он ехал по линии Багратионовых войск, еще не вступавших в дело и стоявших неподвижно; потом он въехал в пространство, занимаемое кавалерией Уварова и здесь заметил уже передвижения и признаки приготовлений к делу; проехав кавалерию Уварова, он уже ясно услыхал звуки пушечной и орудийной стрельбы впереди себя. Стрельба всё усиливалась.
В свежем, утреннем воздухе раздавались уже, не как прежде в неравные промежутки, по два, по три выстрела и потом один или два орудийных выстрела, а по скатам гор, впереди Працена, слышались перекаты ружейной пальбы, перебиваемой такими частыми выстрелами из орудий, что иногда несколько пушечных выстрелов уже не отделялись друг от друга, а сливались в один общий гул.
Видно было, как по скатам дымки ружей как будто бегали, догоняя друг друга, и как дымы орудий клубились, расплывались и сливались одни с другими. Видны были, по блеску штыков между дымом, двигавшиеся массы пехоты и узкие полосы артиллерии с зелеными ящиками.
Ростов на пригорке остановил на минуту лошадь, чтобы рассмотреть то, что делалось; но как он ни напрягал внимание, он ничего не мог ни понять, ни разобрать из того, что делалось: двигались там в дыму какие то люди, двигались и спереди и сзади какие то холсты войск; но зачем? кто? куда? нельзя было понять. Вид этот и звуки эти не только не возбуждали в нем какого нибудь унылого или робкого чувства, но, напротив, придавали ему энергии и решительности.
«Ну, еще, еще наддай!» – обращался он мысленно к этим звукам и опять пускался скакать по линии, всё дальше и дальше проникая в область войск, уже вступивших в дело.
«Уж как это там будет, не знаю, а всё будет хорошо!» думал Ростов.
Проехав какие то австрийские войска, Ростов заметил, что следующая за тем часть линии (это была гвардия) уже вступила в дело.
«Тем лучше! посмотрю вблизи», подумал он.
Он поехал почти по передней линии. Несколько всадников скакали по направлению к нему. Это были наши лейб уланы, которые расстроенными рядами возвращались из атаки. Ростов миновал их, заметил невольно одного из них в крови и поскакал дальше.
«Мне до этого дела нет!» подумал он. Не успел он проехать нескольких сот шагов после этого, как влево от него, наперерез ему, показалась на всем протяжении поля огромная масса кавалеристов на вороных лошадях, в белых блестящих мундирах, которые рысью шли прямо на него. Ростов пустил лошадь во весь скок, для того чтоб уехать с дороги от этих кавалеристов, и он бы уехал от них, ежели бы они шли всё тем же аллюром, но они всё прибавляли хода, так что некоторые лошади уже скакали. Ростову всё слышнее и слышнее становился их топот и бряцание их оружия и виднее становились их лошади, фигуры и даже лица. Это были наши кавалергарды, шедшие в атаку на французскую кавалерию, подвигавшуюся им навстречу.
Кавалергарды скакали, но еще удерживая лошадей. Ростов уже видел их лица и услышал команду: «марш, марш!» произнесенную офицером, выпустившим во весь мах свою кровную лошадь. Ростов, опасаясь быть раздавленным или завлеченным в атаку на французов, скакал вдоль фронта, что было мочи у его лошади, и всё таки не успел миновать их.
Крайний кавалергард, огромный ростом рябой мужчина, злобно нахмурился, увидав перед собой Ростова, с которым он неминуемо должен был столкнуться. Этот кавалергард непременно сбил бы с ног Ростова с его Бедуином (Ростов сам себе казался таким маленьким и слабеньким в сравнении с этими громадными людьми и лошадьми), ежели бы он не догадался взмахнуть нагайкой в глаза кавалергардовой лошади. Вороная, тяжелая, пятивершковая лошадь шарахнулась, приложив уши; но рябой кавалергард всадил ей с размаху в бока огромные шпоры, и лошадь, взмахнув хвостом и вытянув шею, понеслась еще быстрее. Едва кавалергарды миновали Ростова, как он услыхал их крик: «Ура!» и оглянувшись увидал, что передние ряды их смешивались с чужими, вероятно французскими, кавалеристами в красных эполетах. Дальше нельзя было ничего видеть, потому что тотчас же после этого откуда то стали стрелять пушки, и всё застлалось дымом.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Рак_почки&oldid=80453285»