Ринопластика

Ринопла́стика (др.-греч. ῥίς, р. п. ῥινός — нос + πλαστική — пластика) — это исправление врождённых или приобретённых деформаций носа, а также полное восстановление отсутствующего носа.

Ринопластика представляет собой раздел пластической хирургии, который изучает не только способы восстановления отсутствующего носа и его частей путём замещения дефектов живыми тканями, но и способы исправления хирургическим путём врождённых и приобретённых неправильных форм носа. Российский профессор П. И. Дьяконов писал по поводу этого оперативного вмешательства следующее: «Операция исправления обезображенного носа, известная также под названием ринопластика, представляет собой один из частных случаев практического применения общих правил пластической хирургии».

Задача пластических операций состоит в восстановлении правильных форм, которые были нарушены на стадии эмбриогенеза или в результате каких-либо заболеваний, или механических (травматических) повреждений в течение жизни.

История

Первые операции по ринопластике проводились ещё много веков назад в древней Индии, Аравии и Персии. Техника восстановления носа в своём историческом развитии прошла три периода. Первый период начался примерно за 1000 лет до н. э. в Индии. В этот период хирурги для ринопластики использовали лоскуты ткани со лба, щеки, ягодицы. Второй период развития ринопластики происходил в Европе с 1450 г. до 1760 г. при этом использовали кожные лоскуты с руки, со щеки, а также усовершенствовали технику взятия лоскута со лба. Третий период в развитии ринопластики начался с 1760 г. Начали применять кожный лоскут с подкладкой и с опорой, изучали вопросы, связанные с созданием костной опоры, с восстановлением слизистой оболочки носа. Появилась обширная научная литература, посвящённая вопросам ринопластики.

Ринопластика в древности

К:Википедия:Статьи без источников (тип: не указан)

Первые упоминания о ринопластике можно обнаружить в древнейшем индийском манускрипте Susrutas Ayur Veda. Аюрведа («Знание жизни») — является древнеиндийским литературным памятником. По нему можно получить представление о состоянии медицины в Древней Индии. Аюрведа фактически первое медицинское произведение, в котором накопленные знания начинали основываться на научных исследованиях. Однако много места отводится вмешательству в течение заболеваний и в излечение от них божественного, сверхъестественного, описаны религиозные обряды. Это произведение создавалось постепенно, на протяжении многих десятилетий. Древнейшая редакция «Аюрведы» принадлежит врачу Атрейе, более поздняя — врачу Хараке (Чараке), позднейшая, которая более сохранилась, врачу Сушруте. «Сушрута-самхита» — трактат о хирургии. Индийские хирурги добились значительных успехов в соблюдении стерильности при проведении операций, умело владели хирургическим инструментарием. Они освоили технику восстановления носов, ушей, губ, потерянных или искалеченных в бою или по приговору суда. При ринопластике восстанавливали нос, используя для этого кожу щеки. В дальнейшем трансплантат брали в области лба. Для этого со лба выкраивали лоскут кожи на питающей ножке. Кровообращение в лоскуте сохранялось, что способствовало его приживлению. Недостатком являлось наличие рубца в области взятия кожи. Технику ринопластики освоили многие хирурги Индии. Она в дальнейшем все более и более совершенствовалась. Английские врачи Дж. Финдей и Т. Круссо приводят описание операции ринопластики, которую они видели в Бомбее в 1494 году. Английский военный хирург Люкас научился выполнять ринопластику и, затем, многократно оперировал больных, применяя индийскую технологию.

Ринопластика в Средние века

Техникой ринопластики вначале овладели итальянские хирурги. Сицилийский хирург Бранка из Катании, живший в первой половине XV века, обладал искусством изготавливать носы из кожи лица.

Где ознакомились с ринопластикой хирурги семейства Бранка, неизвестно. Возможно, этому способствовали арабы или египтяне. Может быть, к этому имели отношение итальянские путешественники. Антонио Бранка является создателем итальянского способа ринопластики. В дальнейшем ринопластика была освоена другими итальянскими хирургами, принадлежавшими к различным семействам. Одним из учеников семейства Vianeo был «отец пластической хирургии» Гаспаре Тальякоцци (1546—1599). Со временем он стал профессором медицины и анатомии в Болонском университете. Этот итальянский хирург первым с научной точки зрения описал ринопластику и её значение для хирургии. Он также первым широко обнародовал это искусство и сделал его доступным для других хирургов Европы. Все свои исследования по пластической хирургии Г. Тальякоцци изложил в труде «De Chirurgia Curtorum Per Insitionem», вышедшем в 2-х тт. в Венеции в 1597 г. После смерти Г. Тальякоцци в 1599 г. в Италии осталось очень мало последователей ринопластики. Его работы были продолжены Джованни Кортези (Giovanni Battista Cortesi, 1554—1636), который был учеником Г. Тальякоцци. Со временем эта операция по ряду причин была забыта в Европе почти на 200 лет. Возрождение ринопластики в Европе в XVIII веке обязано в основном хирургам Ост-Индской компании, которые не сочли для себя унизительным овладевать искусством ринопластики под руководством индийских хирургов.

Ринопластика в Новое время

Окончательно ринопластика была признана европейскими хирургами в начале XIX века. Технику восстановления носа освоил в Калькутте английский хирург Дж. К. Карпю (J. C. Carpue). Он усовершенствовал технику ринопластики, занимаясь хирургической практикой в Лондоне. В Германии немецкий хирург Карл Фердинанд фон Грефе (отец) (Carl Ferdinand Graefe, 1787—1840) произвел частичную ринопластику из кожи щеки в 1811 г., он восстановил девочке кончик носа из рядом расположенных участков кожи. В Германии начали осваивать новые способы ринопластики. В 1816 г. Грефе восстанавливал нос по методу Г. Тальякоцца. Новоитальянский метод начал своё возрождение. Грефе принадлежит заслуга также в том, что он возвратил к итальянскому способу ринопластики прежнее внимание хирургов и способствовал возникновению новых методов ринопластики. Новоитальянский способ Грефе и индийский способ Карпю стали широко применяться в Европе хирургами до асептического периода. Эти хирурги вносили свои усовершенствования в технику выкраивания лоскута. Например, достоверно известно, что Бюнгер, в 1823 г. вырезал у одной больной в области бедра кусок кожи и перенёс его на нос; однако большая часть лоскута омертвела, но произошло также и частичное приживление ткани. Но только Иоганн Фридрих Диффенбах (Dieffenbach Johann Friedrich, 1792—1847) довел пластическую хирургию до высшего значения тем, что научил хирургов применять основные её начала в различных болезненных формах и перестал смотреть на этот предмет с косметической точки зрения, которая, во всяком случае должна играть только второстепенную роль. Последний и, во многих отношениях, не менее значительный шаг был сделан Бернгардом Рудольфом Конрадом фон Лангенбеком (B. R. K. Langenbeck, 1810—1887), который первым сумел при пластических операциях использовать с хорошим результатом надкостницу, чтобы выполнить недостающую костную опору в повреждённых или в недостаточно развившихся частях (в особенности в области носа и неба). Он основывался на том, что надкостница принимает активное участие в регенерации кости. Б. Лангенбек выкраивал для крыльев и для перегородки носа лоскут со лба, с тремя лопастями на концах для удвоения, кроме того, располагал лоскут на лбу в косом положении. Американец Дж. Рок в 1887 г. провёл операцию по исправлению кончика носа и опубликовал её результаты с описанием техники.

Проблемами ринопластики в Российской империи занимались такие ученики и последователи Н. И. Пирогова, как В. А. Караваев, А. А. Китер, П. Ю. Неммерт и др. Киевский профессор Владимир Афанасьевич Караваев предложил 12 оригинальных операций, среди них большую часть представляют пластические операции. В журнале «Друг здравия» за 1840 г. была опубликована его статья. «Ринопластика, образование правой стороны, правого крыла и перегородки носа», в которой он сообщил и о своей методике проведения операции. «Кусок кожи, писал В. Караваев, взятый в одном месте и перенесённый в другое, подчиняется новым влияниям жизни и поэтому принимает другую жизнь и совсем другую организацию, чем та, которой он обладал, будучи на своей родительской почве. Если бы кто-нибудь исследовал заново образованную перегородку носа, которая теперь имеет крепость хряща и есть прекрасной опорой для кончика носа, то он бы не поверил, что она могла быть образована из жирной и мягкой кожи щеки». В. А. Караваев описал также и свой метод выпрямления спинки носа куском кожи со лба, способ восстановления дефекта крыла носа, образование перегородки носа из верхней губы.

Длительный период цель преследуемая хирургами при ринопластике была восстановительной (при травмах, болезнях и врождённых дефектах), а эстетические факторы только сопутствовали основной цели. И вот в конце XIX века начинают производить операции, учитывая эстетические аспекты. Первопроходцем в этом вопросе был врач из Рочестера Джон Орландо Рой (1848—1915 гг.), описавший методику коррекции курносого носа. Он первым предложил закрытый способ операции. Также он разработал методику подкожной коррекции профиля носа, уменьшения его размеров и удалении горба. Чуть позже появилась публикация на аналогичную тему Жака Жозефа, который разделяет с Роем славу отца эстетической ринопластики. Именно он сформулировал основные принципы корригирующих и реконструктивных операций на лице. В 1900—1901 годах появились сообщения об успешной пересадке хряща перегородки носа при исправлении седловидной деформации носа.

Легендарным пластическим хирургом советской эпохи был доктор Цопе, Хуцидзе Вахтанг Галактионович (пластический хирург, оториноларинголог), проводивший с 1956 года операции носа закрытым доступом, деятельность которого отображает документальный фильм «Сделайте меня красивой», снятый московскими кинодокументалистами в 1984 году. В 1980-х годах данный вид операции стал особенно популярным. Разрабатывались различные методики, в том числе известным Российским пластическим хирургом Вульфом Игорем Александровичем была изобретена новая менее травматичная методика «закрытой ринопластики» — процедура проводится специальным инструментом через точечные разрезы. Реабилитационный период после такого вмешательства не превышает 2-х недель.

Хирургическое вмешательство

Показания к ринопластике

Если дефекты носа были врождёнными, ринопластику можно проводить с 18 лет, хотя окончательное формирование носа заканчивается в среднем к 20 годам (формирование костной ткани носа заканчивается примерно к 16—18 годам, а хрящевой — примерно к 20 годам). Оптимальный возраст для проведения ринопластики — от 20 до 35 лет.

Ринопластика показана в следующих случаях :

Горбинка на спинке носа

Данная проблема является одной из наиболее частых причин обращения к пластическому хирургу. Горбинка может носить врожденный характер или являться результатом перенесенной травмы. Она может отличаться по высоте, быть симметричной или асимметричной. После коррекции хорошим эстетическим результатом будет являться ровная слегка пологая спинка носа, с анатомически правильными контурами.

Утолщение переносицы

Утолщение может быть врожденным дефектом или сформироваться впоследствии травмы. В большинстве случаев коррекция данной проблемы предусматривает остеотомию, в ходе которой удаляются избыточные сегменты кости.

Седловидная форма носа

Такая форма характеризуется проседанием (западением, углублением) спинки носа, кончик носа при этом поднимается кверху. Различают разные степени западения в зависимости от выраженности: от умеренно выраженной седловидности до тяжелых форм с ярко выраженными дефектами структур носа.

Боковое искривление носа

Боковое искривление носа в области спинки чаще всего бывает результатом травмы, либо особенностями развития. В зависимости от характера выраженности выделяют до четырех степеней боковой деформации.

Слишком крупный, большой, нарушающий пропорции лица нос

В таких случаях нос имеет достаточно правильную форму, но нарушена гармония лица по причине избыточной величины носа.

Неправильная форма кончика носа

К проблемным формам кончика носа относятся:

• крючковатая форма
• чрезмерно вытянутый
• заостренный
• раздвоенный
• вытянутый книзу
• большой, недостаточно изящный, неопределенной формы

Негармоничная форма крыльев носа и ноздрей

Ноздри могут быть выпирающими, слишком крупными, слишком широкими или слишком толстыми. Часто это так называемые этнические формы ноздрей.

Слишком длинный нос

Длина такого носа значительно превышает гармоничные размеры, согласно которым считается, что нос должен занимать третью часть длины лица, по ширине - третью часть ширины, высота - в полтора раза больше его ширины.

Затруднение носового дыхания

Если затруднение носового дыхания возникло в результате деформаций (искривление носовой перегородки) или измененных размеров хрящей носа.

Каноны красоты

Существующие в актуальный промежуток времени каноны красоты на определенную форму или размеры носа являются относительными показаниями к ринопластике.

Противопоказания к ринопластике

• возраст до 18 лет (в некоторых случаях возможны исключения, например, в случае травмы ринопластика может быть проведена в более раннем возрасте).
• возраст после 40 лет (в связи с возрастанием риска развития осложнений, а также замедлением заживления тканей в силу ослабления регенеративных процессов).
• заболевания сердечно–сосудистой системы, в частности, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и артериальная гипертензия.
• заболевания печени и почек.
• сахарный диабет.
• нарушение свертываемости крови.
• фолликулит в области планируемого оперативного вмешательства.
• акне в области планируемого оперативного вмешательства.
• острые вирусные заболевания.
• онкологические заболевания.
• психические заболевания.

Перед проведением ринопластики рекомендуется посетить психолога. Бывают случаи, когда человек имеет совершенно нормальный нос без каких-либо функциональных и эстетических дефектов, но ему кажется, что нужна операция. В подобных случаях у пациента могут быть такие заболевания, как дисморфофобия и дисморфомания, и ему требуется не проведение оперативного вмешательства, а помощь психолога и/или психиатра. Проведя специальные замеры, хирург может сказать, действительно ли у человека имеются дефекты носа, или же этого не наблюдается. В челюстно-лицевой хирургии существуют среднестатистические параметры размера и формы носа, а также его гармоничного расположения относительно глаз, лба, ушей, губ и подбородка.

Перед хирургическим вмешательством также рекомендуется по возможности больше отдыхать, не курить, не употреблять алкоголь и любые лекарственные препараты без ведома врача. На консультации с пластическим хирургом рекомендуется воспользоваться компьютерным моделированием, с помощью которого можно увидеть предполагаемый внешний облик носа после операции.

Хирургическое вмешательство после травм

После травмы носа возникают две проблемы: нарушается носовое дыхание и меняется форма носа.

Следует отметить, что в случае травмы, на раннем этапе заживления (первые 10 дней) без хирургического вмешательства, амбулаторно, восстанавливается первоначальное расположение спинки носа (при боковом смешении, искривлении). Возможность восстановления ухудшенного носового дыхания и в других случаях изменения формы, устанавливается при осмотре.

Если травма была серьёзной, выполняют реконструкцию носа с восстановлением как внешних, так и внутренних структур. Нередко внутренние операции на носу выполняются пациентам после неоднократно перенесённых операций по ринопластике.

Необходимым считается операционное вмешательство после перенесённой травмы, которой может сопутствовать нарушение носового дыхания (искривление носовой перегородки). Операцию желательно выполнять за один этап – восстановить физиологию дыхания (подслизистая резекция носовой перегородки) и изменить форму носа (собственно эстетическая ринопластика).

Виды ринопластики

Различают следующие виды коррекции носа:

Септопластика

Производится при искривлении носовой перегородки. Искривление перегородки может быть как врождённым, так и в результате травм. Кроме того, такое искривление может быть результатом возрастных изменений. В большинстве случаев (80 %) перегородка носа бывает немного деформирована. Однако оперативное лечение данной проблемы требуется лишь при нарушении функции носового дыхания.

«Закрытая ринопластика»

При закрытой ринопластике проводится один или несколько разрезов в зависимости от целей, которые поставлены для коррекции в полости носа. Хирург отделяет кожу носа носовых костей и хряща, которые составляют каркас носа. После этого врач может легко менять их форму, удалять излишек хряща или кости, наращивать объём, чтобы достичь желаемой формы. К примеру, чтобы немного сузить нос, хирург может удалить хрящ в области спинки носа. Удаление выступающих частей костей носа проводится с помощью особого инструмента — долота. После того, как хирург изменил форму костей носа и хрящей, он сшивает обратно разрез мягких тканей. При закрытой ринопластике хирург не делает разреза колумеллы.

В большинстве случаев ринопластика проводится закрытым методом, без внешних надрезов. Если же такой разрез необходим, его располагают на ножке колумеллы в самом незаметном месте. Обычно операция длится около 1 часа и проводится под общей анестезией. До проведения операции хирург тщательно исследует дыхательную функцию и по показаниям выполняет пластику перегородки носа и вмешательство на нижних носовых раковинах. Необходимо отметить, что для получения хорошего эстетического и главное функционального эффекта, предоперационное обследование функции носового дыхания крайне важно и должно проводиться высококвалифицированными в этой области специалистами и с использованием самого современного диагностического оборудования, чего реально не делается в большинстве клиник пластической хирургии.

В случае, если ринопластика требует использования костного трансплантата, он берётся либо от костной ткани черепа, либо от бёдер или от грудной клетки; кроме того, когда никакой тип аутотрансплантата не доступен, может быть использован искусственный трансплантат (англ. nasal implant) для увеличения моста носа. Для увеличения спинки носа предпочтительнее использовать хрящевые и костные трансплантаты, взятые у самого пациента (а не искусственные), поскольку это снижает вероятность гистологического отторжения и медицинских осложнений.

Во время операции хирург может выполнять вмешательство только на хрящевом отделе носа, тогда реабилитационный период сокращается до 5—7 дней, или на всех структурах носа (на хрящах и костях). Во втором случае объём операции увеличивается, что требует более длительного периода реабилитации (до 12—14 дней).

Открытая ринопластика

Открытая ринопластика проводится в случае большего объёма вмешательств на нос, а также в случае повторных реконструктивных вмешательств. При этом разрезы делаются как в полости носа (краевой разрез, который используется также изолированно при открытом доступе]), так и в области колумеллы — вертикальной складки кожи, которая отделяет ноздри. После разреза мягких тканей, хирург проводит манипуляции на носовых костях и хрящах носа, как и в случае закрытой операции ринопластики.

Вторичная ринопластика

Вторичная ринопластика, или ревизионная ринопластика, проводится с целью коррекции проблем, которые остались после первой ринопластики. Такие проблемы могут быть как незначительными и легкоустранимыми, так и зачастую довольно трудными. Вторичная ринопластика может быть как открытой, так и закрытой.

Безоперационная ринопластика

Следует отметить, что безоперационная ринопластика не является полной альтернативой традиционной ринопластике. С её помощью могут быть исправлены только небольшие дефекты. Среди всех пациентов, обращающихся к пластическим хирургам с целью проведения ринопластики, только у 5—7% коррекция может быть проведена одним из безоперационных способов.

Ринопластика с помощью филлеров

В некоторых случаях пациент хочет не изменять форму носа, а лишь корректировать некоторые мелкие изъяны, например, сглаживание острых углов, изменение угла кончика носа, восстановление симметрии носа и т. д. В таких случаях на помощь могут прийти филлеры. После 2000 года врачи стали успешно развивать методы безоперационной ринопластики с использованием современных филлеров. С их помощью можно «закруглить» кончик носа, «убрать» впалости в области крыльев носа, «замаскировать» горбинку, если она небольшого размера. Естественно, что восстановительный период такой ринопластики протекает гораздо легче, быстрее, да и стоимость этой операции в сравнении с традиционной ринопластикой также значительно меньше. Но результат ринопластики с помощью филлеров сохраняется ненадолго: нос сохраняет новый вид обычно от нескольких месяцев до полутора лет, поскольку со временем филлеры рассасываются. Время рассасывания зависит от того, какие филлеры были использованы, а также от уровня их качества. В некоторых случаях на месте введения препарата формируется фиброзная ткань, которая остаётся после его рассасывания, и повторные инъекции не требуются. Следует учитывать, что существует вероятность «миграции» введённого вещества. Стоит также отметить, что при многократных инъекциях возможно изменение структуры тканей носа.

Ринопластика с помощью рассасывающих препаратов

Существуют также специальные гормональные препараты, которые вызывают рассасывание тканей, позволяя устранить неровности и выпуклости, не устраивающие пациента. Данную методику чаще применяют для коррекции кончика носа, крыльев носа и надкончиковой зоны. Изредка при помощи этих препаратов можно провести коррекцию костного отдела носа, например, горбинки. Хирургу необходимо чётко определить, куда нужно ввести препарат и сколько его потребуется; препарат необходимо вводить именно в выпуклость, от которой пациент хочет избавиться. Важно проследить, чтобы препарат понемногу попал во все точки. Результаты подобной коррекции можно увидеть через 2—3 недели. Иногда процедура проводится в несколько этапов, поскольку при введении рассасывающих препаратов необходимо соблюдать осторожность.

Ринопластика с помощью нитей Aptos

При помощи нитей Aptos можно «подтянуть» кончик носа и провести коррекцию крыльев носа. Нити Aptos устанавливаются через проколы и «подтягивают» необходимые участки носа. Данная методика хирургами широко не применяется в связи с высокой вероятностью грубого рубцевания на месте введения нити, контурирования, разрыва нити, что довольно вероятно, учитывая подвижность носа.

Реабилитационный период

После проведения ринопластики, как правило, наблюдается сильный отёк носа и в области вокруг глаз. После операции необходимо ношение гипсовой повязки не менее 7—10 дней, если проводилась остеотомия. Отеки частично проходят через 10—20 дней. Предварительный результат оценивается через 6 месяцев, окончательный — через 12 месяцев. Как правило, послеоперационный период не доставляет пациенту болезненных ощущений. Некоторое время пациенту приходится дышать ртом, если хирург считает необходимым оставить тампоны в носу до трёх дней.

Срок заживления во многом зависит от индивидуальных особенностей организма и возраста пациента, поэтому врач может назвать только приблизительную продолжительность реабилитации. После снятия гипса необходимо посещение врача с указанной им периодичностью для осмотра.

После ринопластики рекомендуется ограничивать физические нагрузки. Поскольку в первые недели нос ещё слабый и его легко травмировать, рекомендуется на время отказаться от ношения очков. Чтобы не спровоцировать носовые кровотечения, из питания рекомендуется исключить слишком горячую и слишком холодную пищу.

Также следует принять во внимание, ряд врачебных рекомендаций по ограничениям после ринопластики:

Следует отказаться от курения минимум на 30 дней, как до, так и после операции. Игнорирование этого пункта может вызвать осложнения, вплоть до некроза.

Поскольку в первые недели нос ещё слабый и его легко травмировать, рекомендуется на 1-2 месяца, а желательно и дольше, отказаться от ношения очков, и перейти на контактные линзы.

Стоит ограничить физические нагрузки. К любительским занятиям спортом можно вернуться через 2 месяца, профессиональным - не менее, чем через 6 месяцев.

В течение 2 месяцев следует отказаться от посещения бань, саун, бассейнов и каких-либо водоемов. Также нельзя загорать.

Чтобы не спровоцировать носовые кровотечения, из питания рекомендуется исключить слишком горячие и слишком холодные пищу и напитки. Также, для избежания лишней отечности, желательно ограничивать потребление соленой пищи.

Ко всему прочему, следует соблюдать ряд общих рекомендаций, таких как не спать на боку или животе, не снимать самостоятельно гипс и не менять тампоны, стараться аккуратнее смеяться, чихать или кашлять. Нарушение какой-либо рекомендации врача может затянуть реабилитационный период или даже ухудшить ожидаемый результат.

Осложнения после ринопластики

1. Аллергическая реакция на анестезию.
2. Носовое кровотечение. Обычно не представляет опасности, блокируется тампоном. Может продолжаться в течение 2—3 дней.
3. Отёк носа. Может вызвать затруднение носового дыхания в период реабилитации.
4. Отёки, распространяющиеся на веки и на другие области лица.
5. Подкожные гематомы в области нижних век.
6. Снижение чувствительности носа и верхней губы во время реабилитационного периода.
7. Инфекции. После проведения операции необходим курс антибиотиков.
8. Образование шрамов (рубцов). Может потребоваться повторное оперативное вмешательство для их коррекции.
9. Затруднение носового дыхания в дальнейшем (может возникнуть при удалении большой горбинки с узкого носа, поскольку в данном случае горбинка служит вертикальным расширением носовых проходов).
10. Нарушение обоняния.
11. Перфорация носовой перегородки.
12. Атрофия носовых хрящей.
13. Снижение упругости кожи носа и её «провисание», приводящее к нарушению формы кончика носа (может возникнуть при избыточном удалении костной и хрящевой ткани).
14. Образование сосудистых сеток на коже носа.
15. Пигментация кожи носа, остающаяся на длительное время.
16. Некроз тканей носа (редко).
17. Неудовлетворённость результатом операции.

Помимо перечисленных осложнений существует также риск летального исхода, который может быть вызван анафилактическим шоком. Как одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, анафилактический шок примерно в 10—20 % случаев заканчивается летальным исходом.

Результаты операции

Решение на ринопластику каждый принимает индивидуально. И оно не обязательно будет одобрено окружающими, поэтому пациенту следует быть готовым к неожиданной реакции друзей и родственников. Ведь изменениям подвергнется не только форма одного носа, но и облик в целом. Может случиться, что родственники будут выплескивать обиду из-за утраты характерных семейных или этнических черт лица. Но часто даже самые близкие люди не замечают больших перемен после операции потому, что форма носа обретает задуманный пациентом и хирургом вид довольно долго, а отечность тканей, образовавшаяся после операции, маскирует полученный эффект. Также следует отметить, что изменения носа, полученные в ходе операции, не передаются по наследству, поскольку пластика не влияет на генетику, а даёт лишь внешний эффект. Полный курс постоперационной реабилитации длится до 6—8 месяцев. Именно поэтому итоговый результат ринопластики следует оценивать не ранее указанного срока.

Повторная ринопластика

Особо сложными вмешательствами являются так называемые вторичные ринопластические операции, которые следуют после неудачно проведённых пластик носа, либо в тех случаях, когда операция прошла относительно успешно, но её результат не соответствует ожиданиям пациента (к примеру, «новый» нос может оказаться «слишком исправленным» и выглядеть на лице чужеродно, плохо сочетаясь с остальными чертами лица). Предсказуемость окончательной формы носа обычно не более 70%. Результат зависит как от квалификации пластического хирурга, так и от индивидуальных особенностей организма пациента. Около 30% пациентов по тем или иным причинам остаются неудовлетворёнными результатом первичной ринопластики. Проведение вторичных операций возможно не раньше, чем через 6 месяцев после первичного вмешательства. Причиной для повторной ринопластики может послужить: неправильно сшитые хрящи, которые делают нос неестественно коротким; чрезмерное уменьшение колумеллы, приводящее к т.н. «слепому носу» (колумелла выглядит втянутой и находится практически вровень с ноздрями носа); чрезмерное удаление хрящей, в результате чего деформируется форма кончика носа; чрезмерное удаление латеральных хрящей.

См. также

• Малярпластика

Литература

Литература на русском языке

• П. И. Дьяконов. «Восстановление разрушенного носа». — СПБ, 1902.
• П. И. Дьяконов, Ф. А. Рейн. «Общая оперативная хирургия». — СПБ, 1903.
• О. Вебер. «Руководство к общей и частной хирургии. Болезни лица». — СПБ, 1868.
• Н. И. Пирогов. Севастопольские письма и воспоминания. — М., 1950, с. 365.
• Собрание сочинений Н. И. Пирогова, т.1, с. 102.

Литература на украинском языке

• М. П. Ковальский, О. О. Маркевич, К. О. Прокопець. — «Рінопластика — короткий екскурс в історію», Науковий вісник НМУ ім. О. О. Богомольця, Київ, 2009, № 1.

Литература на английском языке

• Swanepoel PF, Fysh R (2007). «Laminated dorsal beam graft to eliminate postoperative twisting complications». Archives of Facial Plastic Surgery 9 (4): 285–9. DOI:10.1001/archfaci.9.4.285. PMID 17638765.
• Inanli S, Sari M, Baylancicek S (2007). «The use of expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) in rhinoplasty». Aesthetic Plastic Surgery 31 (4): 345–8. DOI:10.1007/s00266-007-0037-z. PMID 17549553.
• Arslan E, Aksoy A (June 2007). «Upper lateral cartilage-sparing component dorsal hump reduction in primary rhinoplasty». The Laryngoscope 117 (6): 990–6. DOI:10.1097/MLG.0b013e31805366ed. PMID 17545863.
• Cochran CS, Ducic Y, DeFatta RJ (May 2007). «Restorative rhinoplasty in the aging patient». The Laryngoscope 117 (5): 803–7. DOI:10.1097/01.mlg.0000248240.72296.b9. PMID 17473672.
• Hellings PW, Nolst Trenité GJ (June 2007). «Long-term patient satisfaction after revision rhinoplasty». The Laryngoscope 117 (6): 985–9. DOI:10.1097/MLG.0b013e31804f8152. PMID 17460577.
• Thomson C, Mendelsohn M (April 2007). «Reducing the incidence of revision rhinoplasty». The Journal of Otolaryngology 36 (2): 130–4. DOI:10.2310/7070.2007.0012. PMID 17459286.
• Reilly MJ, Davison SP (2007). «Open vs closed approach to the nasal pyramid for fracture reduction». Archives of Facial Plastic Surgery 9 (2): 82–6. DOI:10.1001/archfaci.9.2.82. PMID 17372060.
• Patrocínio LG, Patrocínio JA (October 2007). «Open rhinoplasty for African-American noses». The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 45 (7): 561–6. DOI:10.1016/j.bjoms.2007.01.011. PMID 17350737.
• Gurney TA, Kim DW (February 2007). «Applications of porcine dermal collagen (ENDURAGen) in facial plastic surgery». Facial Plastic Surgery Clinics of North America 15 (1): 113–21, viii. DOI:10.1016/j.fsc.2006.10.007. PMID 17317562.
• Gruber R, Chang TN, Kahn D, Sullivan P (March 2007). «Broad nasal bone reduction: an algorithm for osteotomies». Plastic and Reconstructive Surgery 119 (3): 1044–53. DOI:10.1097/01.prs.0000252504.65746.18. PMID 17312512.
• Gubisch W (November 2006). «Twenty-five years experience with extracorporeal septoplasty». Facial Plastic Surgery 22 (4): 230–9. DOI:10.1055/s-2006-954841. PMID 17131265.
• Thornton MA, Mendelsohn M (November 2006). «Total skeletal reconstruction of the nasal dorsum». Archives of Otolaryngology—Head & Neck Surgery 132 (11): 1183–8. DOI:10.1001/archotol.132.11.1183. PMID 17116812.
• Pedroza F, Anjos GC, Patrocinio LG, Barreto JM, Cortes J, Quessep SH (2006). «Seagull wing graft: a technique for the replacement of lower lateral cartilages». Archives of Facial Plastic Surgery 8 (6): 396–403. DOI:10.1001/archfaci.8.6.396. PMID 17116787.
• Romo T, Kwak ES, Sclafani AP (2006). «Revision rhinoplasty using porous high-density polyethylene implants to re-establish ethnic identity». Aesthetic Plastic Surgery 30 (6): 679–84; discussion 685. DOI:10.1007/s00266-006-0049-0. PMID 17093875.
• Romo T, Kwak ES (November 2006). «Difficult revision case: Overaggressive resection». Facial Plastic Surgery Clinics of North America 14 (4): 411–5, viii. DOI:10.1016/j.fsc.2006.06.009. PMID 17088190.
• Boccieri A, Macro C (November 2006). «Difficult revision case: Two previous septo-rhinoplasties». Facial Plastic Surgery Clinics of North America 14 (4): 407–9, viii. DOI:10.1016/j.fsc.2006.06.013. PMID 17088189.
• Toriumi DM (November 2006). «Difficult revision case: Foreshortened nose and severe alar retraction, two prior rhinoplasty surgeries». Facial Plastic Surgery Clinics of North America 14 (4): 401–6, viii. DOI:10.1016/j.fsc.2006.06.012. PMID 17088188.

Ссылки

• [www.umm.edu/plassurg/rhino.htm Rhinoplasty Surgery — Guide] University of Maryland plastic surgery guides series.

Отрывок, характеризующий Ринопластика

Получив известие о болезни Наташи, графиня, еще не совсем здоровая и слабая, с Петей и со всем домом приехала в Москву, и все семейство Ростовых перебралось от Марьи Дмитриевны в свой дом и совсем поселилось в Москве.
Болезнь Наташи была так серьезна, что, к счастию ее и к счастию родных, мысль о всем том, что было причиной ее болезни, ее поступок и разрыв с женихом перешли на второй план. Она была так больна, что нельзя было думать о том, насколько она была виновата во всем случившемся, тогда как она не ела, не спала, заметно худела, кашляла и была, как давали чувствовать доктора, в опасности. Надо было думать только о том, чтобы помочь ей. Доктора ездили к Наташе и отдельно и консилиумами, говорили много по французски, по немецки и по латыни, осуждали один другого, прописывали самые разнообразные лекарства от всех им известных болезней; но ни одному из них не приходила в голову та простая мысль, что им не может быть известна та болезнь, которой страдала Наташа, как не может быть известна ни одна болезнь, которой одержим живой человек: ибо каждый живой человек имеет свои особенности и всегда имеет особенную и свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь, не болезнь легких, печени, кожи, сердца, нервов и т. д., записанных в медицине, но болезнь, состоящую из одного из бесчисленных соединений в страданиях этих органов. Эта простая мысль не могла приходить докторам (так же, как не может прийти колдуну мысль, что он не может колдовать) потому, что их дело жизни состояло в том, чтобы лечить, потому, что за то они получали деньги, и потому, что на это дело они потратили лучшие годы своей жизни. Но главное – мысль эта не могла прийти докторам потому, что они видели, что они несомненно полезны, и были действительно полезны для всех домашних Ростовых. Они были полезны не потому, что заставляли проглатывать больную большей частью вредные вещества (вред этот был мало чувствителен, потому что вредные вещества давались в малом количестве), но они полезны, необходимы, неизбежны были (причина – почему всегда есть и будут мнимые излечители, ворожеи, гомеопаты и аллопаты) потому, что они удовлетворяли нравственной потребности больной и людей, любящих больную. Они удовлетворяли той вечной человеческой потребности надежды на облегчение, потребности сочувствия и деятельности, которые испытывает человек во время страдания. Они удовлетворяли той вечной, человеческой – заметной в ребенке в самой первобытной форме – потребности потереть то место, которое ушиблено. Ребенок убьется и тотчас же бежит в руки матери, няньки для того, чтобы ему поцеловали и потерли больное место, и ему делается легче, когда больное место потрут или поцелуют. Ребенок не верит, чтобы у сильнейших и мудрейших его не было средств помочь его боли. И надежда на облегчение и выражение сочувствия в то время, как мать трет его шишку, утешают его. Доктора для Наташи были полезны тем, что они целовали и терли бобо, уверяя, что сейчас пройдет, ежели кучер съездит в арбатскую аптеку и возьмет на рубль семь гривен порошков и пилюль в хорошенькой коробочке и ежели порошки эти непременно через два часа, никак не больше и не меньше, будет в отварной воде принимать больная.
Что же бы делали Соня, граф и графиня, как бы они смотрели на слабую, тающую Наташу, ничего не предпринимая, ежели бы не было этих пилюль по часам, питья тепленького, куриной котлетки и всех подробностей жизни, предписанных доктором, соблюдать которые составляло занятие и утешение для окружающих? Чем строже и сложнее были эти правила, тем утешительнее было для окружающих дело. Как бы переносил граф болезнь своей любимой дочери, ежели бы он не знал, что ему стоила тысячи рублей болезнь Наташи и что он не пожалеет еще тысяч, чтобы сделать ей пользу: ежели бы он не знал, что, ежели она не поправится, он не пожалеет еще тысяч и повезет ее за границу и там сделает консилиумы; ежели бы он не имел возможности рассказывать подробности о том, как Метивье и Феллер не поняли, а Фриз понял, и Мудров еще лучше определил болезнь? Что бы делала графиня, ежели бы она не могла иногда ссориться с больной Наташей за то, что она не вполне соблюдает предписаний доктора?
– Эдак никогда не выздоровеешь, – говорила она, за досадой забывая свое горе, – ежели ты не будешь слушаться доктора и не вовремя принимать лекарство! Ведь нельзя шутить этим, когда у тебя может сделаться пневмония, – говорила графиня, и в произношении этого непонятного не для нее одной слова, она уже находила большое утешение. Что бы делала Соня, ежели бы у ней не было радостного сознания того, что она не раздевалась три ночи первое время для того, чтобы быть наготове исполнять в точности все предписания доктора, и что она теперь не спит ночи, для того чтобы не пропустить часы, в которые надо давать маловредные пилюли из золотой коробочки? Даже самой Наташе, которая хотя и говорила, что никакие лекарства не вылечат ее и что все это глупости, – и ей было радостно видеть, что для нее делали так много пожертвований, что ей надо было в известные часы принимать лекарства, и даже ей радостно было то, что она, пренебрегая исполнением предписанного, могла показывать, что она не верит в лечение и не дорожит своей жизнью.
Доктор ездил каждый день, щупал пульс, смотрел язык и, не обращая внимания на ее убитое лицо, шутил с ней. Но зато, когда он выходил в другую комнату, графиня поспешно выходила за ним, и он, принимая серьезный вид и покачивая задумчиво головой, говорил, что, хотя и есть опасность, он надеется на действие этого последнего лекарства, и что надо ждать и посмотреть; что болезнь больше нравственная, но…
Графиня, стараясь скрыть этот поступок от себя и от доктора, всовывала ему в руку золотой и всякий раз с успокоенным сердцем возвращалась к больной.
Признаки болезни Наташи состояли в том, что она мало ела, мало спала, кашляла и никогда не оживлялась. Доктора говорили, что больную нельзя оставлять без медицинской помощи, и поэтому в душном воздухе держали ее в городе. И лето 1812 года Ростовы не уезжали в деревню.
Несмотря на большое количество проглоченных пилюль, капель и порошков из баночек и коробочек, из которых madame Schoss, охотница до этих вещиц, собрала большую коллекцию, несмотря на отсутствие привычной деревенской жизни, молодость брала свое: горе Наташи начало покрываться слоем впечатлений прожитой жизни, оно перестало такой мучительной болью лежать ей на сердце, начинало становиться прошедшим, и Наташа стала физически оправляться.


Наташа была спокойнее, но не веселее. Она не только избегала всех внешних условий радости: балов, катанья, концертов, театра; но она ни разу не смеялась так, чтобы из за смеха ее не слышны были слезы. Она не могла петь. Как только начинала она смеяться или пробовала одна сама с собой петь, слезы душили ее: слезы раскаяния, слезы воспоминаний о том невозвратном, чистом времени; слезы досады, что так, задаром, погубила она свою молодую жизнь, которая могла бы быть так счастлива. Смех и пение особенно казались ей кощунством над ее горем. О кокетстве она и не думала ни раза; ей не приходилось даже воздерживаться. Она говорила и чувствовала, что в это время все мужчины были для нее совершенно то же, что шут Настасья Ивановна. Внутренний страж твердо воспрещал ей всякую радость. Да и не было в ней всех прежних интересов жизни из того девичьего, беззаботного, полного надежд склада жизни. Чаще и болезненнее всего вспоминала она осенние месяцы, охоту, дядюшку и святки, проведенные с Nicolas в Отрадном. Что бы она дала, чтобы возвратить хоть один день из того времени! Но уж это навсегда было кончено. Предчувствие не обманывало ее тогда, что то состояние свободы и открытости для всех радостей никогда уже не возвратится больше. Но жить надо было.
Ей отрадно было думать, что она не лучше, как она прежде думала, а хуже и гораздо хуже всех, всех, кто только есть на свете. Но этого мало было. Она знала это и спрашивала себя: «Что ж дальше?А дальше ничего не было. Не было никакой радости в жизни, а жизнь проходила. Наташа, видимо, старалась только никому не быть в тягость и никому не мешать, но для себя ей ничего не нужно было. Она удалялась от всех домашних, и только с братом Петей ей было легко. С ним она любила бывать больше, чем с другими; и иногда, когда была с ним с глазу на глаз, смеялась. Она почти не выезжала из дому и из приезжавших к ним рада была только одному Пьеру. Нельзя было нежнее, осторожнее и вместе с тем серьезнее обращаться, чем обращался с нею граф Безухов. Наташа Осссознательно чувствовала эту нежность обращения и потому находила большое удовольствие в его обществе. Но она даже не была благодарна ему за его нежность; ничто хорошее со стороны Пьера не казалось ей усилием. Пьеру, казалось, так естественно быть добрым со всеми, что не было никакой заслуги в его доброте. Иногда Наташа замечала смущение и неловкость Пьера в ее присутствии, в особенности, когда он хотел сделать для нее что нибудь приятное или когда он боялся, чтобы что нибудь в разговоре не навело Наташу на тяжелые воспоминания. Она замечала это и приписывала это его общей доброте и застенчивости, которая, по ее понятиям, таковая же, как с нею, должна была быть и со всеми. После тех нечаянных слов о том, что, ежели бы он был свободен, он на коленях бы просил ее руки и любви, сказанных в минуту такого сильного волнения для нее, Пьер никогда не говорил ничего о своих чувствах к Наташе; и для нее было очевидно, что те слова, тогда так утешившие ее, были сказаны, как говорятся всякие бессмысленные слова для утешения плачущего ребенка. Не оттого, что Пьер был женатый человек, но оттого, что Наташа чувствовала между собою и им в высшей степени ту силу нравственных преград – отсутствие которой она чувствовала с Kyрагиным, – ей никогда в голову не приходило, чтобы из ее отношений с Пьером могла выйти не только любовь с ее или, еще менее, с его стороны, но даже и тот род нежной, признающей себя, поэтической дружбы между мужчиной и женщиной, которой она знала несколько примеров.
В конце Петровского поста Аграфена Ивановна Белова, отрадненская соседка Ростовых, приехала в Москву поклониться московским угодникам. Она предложила Наташе говеть, и Наташа с радостью ухватилась за эту мысль. Несмотря на запрещение доктора выходить рано утром, Наташа настояла на том, чтобы говеть, и говеть не так, как говели обыкновенно в доме Ростовых, то есть отслушать на дому три службы, а чтобы говеть так, как говела Аграфена Ивановна, то есть всю неделю, не пропуская ни одной вечерни, обедни или заутрени.
Графине понравилось это усердие Наташи; она в душе своей, после безуспешного медицинского лечения, надеялась, что молитва поможет ей больше лекарств, и хотя со страхом и скрывая от доктора, но согласилась на желание Наташи и поручила ее Беловой. Аграфена Ивановна в три часа ночи приходила будить Наташу и большей частью находила ее уже не спящею. Наташа боялась проспать время заутрени. Поспешно умываясь и с смирением одеваясь в самое дурное свое платье и старенькую мантилью, содрогаясь от свежести, Наташа выходила на пустынные улицы, прозрачно освещенные утренней зарей. По совету Аграфены Ивановны, Наташа говела не в своем приходе, а в церкви, в которой, по словам набожной Беловой, был священник весьма строгий и высокой жизни. В церкви всегда было мало народа; Наташа с Беловой становились на привычное место перед иконой божией матери, вделанной в зад левого клироса, и новое для Наташи чувство смирения перед великим, непостижимым, охватывало ее, когда она в этот непривычный час утра, глядя на черный лик божией матери, освещенный и свечами, горевшими перед ним, и светом утра, падавшим из окна, слушала звуки службы, за которыми она старалась следить, понимая их. Когда она понимала их, ее личное чувство с своими оттенками присоединялось к ее молитве; когда она не понимала, ей еще сладостнее было думать, что желание понимать все есть гордость, что понимать всего нельзя, что надо только верить и отдаваться богу, который в эти минуты – она чувствовала – управлял ее душою. Она крестилась, кланялась и, когда не понимала, то только, ужасаясь перед своею мерзостью, просила бога простить ее за все, за все, и помиловать. Молитвы, которым она больше всего отдавалась, были молитвы раскаяния. Возвращаясь домой в ранний час утра, когда встречались только каменщики, шедшие на работу, дворники, выметавшие улицу, и в домах еще все спали, Наташа испытывала новое для нее чувство возможности исправления себя от своих пороков и возможности новой, чистой жизни и счастия.
В продолжение всей недели, в которую она вела эту жизнь, чувство это росло с каждым днем. И счастье приобщиться или сообщиться, как, радостно играя этим словом, говорила ей Аграфена Ивановна, представлялось ей столь великим, что ей казалось, что она не доживет до этого блаженного воскресенья.
Но счастливый день наступил, и когда Наташа в это памятное для нее воскресенье, в белом кисейном платье, вернулась от причастия, она в первый раз после многих месяцев почувствовала себя спокойной и не тяготящеюся жизнью, которая предстояла ей.
Приезжавший в этот день доктор осмотрел Наташу и велел продолжать те последние порошки, которые он прописал две недели тому назад.
– Непременно продолжать – утром и вечером, – сказал он, видимо, сам добросовестно довольный своим успехом. – Только, пожалуйста, аккуратнее. Будьте покойны, графиня, – сказал шутливо доктор, в мякоть руки ловко подхватывая золотой, – скоро опять запоет и зарезвится. Очень, очень ей в пользу последнее лекарство. Она очень посвежела.
Графиня посмотрела на ногти и поплевала, с веселым лицом возвращаясь в гостиную.


В начале июля в Москве распространялись все более и более тревожные слухи о ходе войны: говорили о воззвании государя к народу, о приезде самого государя из армии в Москву. И так как до 11 го июля манифест и воззвание не были получены, то о них и о положении России ходили преувеличенные слухи. Говорили, что государь уезжает потому, что армия в опасности, говорили, что Смоленск сдан, что у Наполеона миллион войска и что только чудо может спасти Россию.
11 го июля, в субботу, был получен манифест, но еще не напечатан; и Пьер, бывший у Ростовых, обещал на другой день, в воскресенье, приехать обедать и привезти манифест и воззвание, которые он достанет у графа Растопчина.
В это воскресенье Ростовы, по обыкновению, поехали к обедне в домовую церковь Разумовских. Был жаркий июльский день. Уже в десять часов, когда Ростовы выходили из кареты перед церковью, в жарком воздухе, в криках разносчиков, в ярких и светлых летних платьях толпы, в запыленных листьях дерев бульвара, в звуках музыки и белых панталонах прошедшего на развод батальона, в громе мостовой и ярком блеске жаркого солнца было то летнее томление, довольство и недовольство настоящим, которое особенно резко чувствуется в ясный жаркий день в городе. В церкви Разумовских была вся знать московская, все знакомые Ростовых (в этот год, как бы ожидая чего то, очень много богатых семей, обыкновенно разъезжающихся по деревням, остались в городе). Проходя позади ливрейного лакея, раздвигавшего толпу подле матери, Наташа услыхала голос молодого человека, слишком громким шепотом говорившего о ней:
– Это Ростова, та самая…
– Как похудела, а все таки хороша!
Она слышала, или ей показалось, что были упомянуты имена Курагина и Болконского. Впрочем, ей всегда это казалось. Ей всегда казалось, что все, глядя на нее, только и думают о том, что с ней случилось. Страдая и замирая в душе, как всегда в толпе, Наташа шла в своем лиловом шелковом с черными кружевами платье так, как умеют ходить женщины, – тем спокойнее и величавее, чем больнее и стыднее у ней было на душе. Она знала и не ошибалась, что она хороша, но это теперь не радовало ее, как прежде. Напротив, это мучило ее больше всего в последнее время и в особенности в этот яркий, жаркий летний день в городе. «Еще воскресенье, еще неделя, – говорила она себе, вспоминая, как она была тут в то воскресенье, – и все та же жизнь без жизни, и все те же условия, в которых так легко бывало жить прежде. Хороша, молода, и я знаю, что теперь добра, прежде я была дурная, а теперь я добра, я знаю, – думала она, – а так даром, ни для кого, проходят лучшие годы». Она стала подле матери и перекинулась с близко стоявшими знакомыми. Наташа по привычке рассмотрела туалеты дам, осудила tenue [манеру держаться] и неприличный способ креститься рукой на малом пространстве одной близко стоявшей дамы, опять с досадой подумала о том, что про нее судят, что и она судит, и вдруг, услыхав звуки службы, ужаснулась своей мерзости, ужаснулась тому, что прежняя чистота опять потеряна ею.
Благообразный, тихий старичок служил с той кроткой торжественностью, которая так величаво, успокоительно действует на души молящихся. Царские двери затворились, медленно задернулась завеса; таинственный тихий голос произнес что то оттуда. Непонятные для нее самой слезы стояли в груди Наташи, и радостное и томительное чувство волновало ее.
«Научи меня, что мне делать, как мне исправиться навсегда, навсегда, как мне быть с моей жизнью… – думала она.
Дьякон вышел на амвон, выправил, широко отставив большой палец, длинные волосы из под стихаря и, положив на груди крест, громко и торжественно стал читать слова молитвы:
– «Миром господу помолимся».
«Миром, – все вместе, без различия сословий, без вражды, а соединенные братской любовью – будем молиться», – думала Наташа.
– О свышнем мире и о спасении душ наших!
«О мире ангелов и душ всех бестелесных существ, которые живут над нами», – молилась Наташа.
Когда молились за воинство, она вспомнила брата и Денисова. Когда молились за плавающих и путешествующих, она вспомнила князя Андрея и молилась за него, и молилась за то, чтобы бог простил ей то зло, которое она ему сделала. Когда молились за любящих нас, она молилась о своих домашних, об отце, матери, Соне, в первый раз теперь понимая всю свою вину перед ними и чувствуя всю силу своей любви к ним. Когда молились о ненавидящих нас, она придумала себе врагов и ненавидящих для того, чтобы молиться за них. Она причисляла к врагам кредиторов и всех тех, которые имели дело с ее отцом, и всякий раз, при мысли о врагах и ненавидящих, она вспоминала Анатоля, сделавшего ей столько зла, и хотя он не был ненавидящий, она радостно молилась за него как за врага. Только на молитве она чувствовала себя в силах ясно и спокойно вспоминать и о князе Андрее, и об Анатоле, как об людях, к которым чувства ее уничтожались в сравнении с ее чувством страха и благоговения к богу. Когда молились за царскую фамилию и за Синод, она особенно низко кланялась и крестилась, говоря себе, что, ежели она не понимает, она не может сомневаться и все таки любит правительствующий Синод и молится за него.
Окончив ектенью, дьякон перекрестил вокруг груди орарь и произнес:
– «Сами себя и живот наш Христу богу предадим».
«Сами себя богу предадим, – повторила в своей душе Наташа. – Боже мой, предаю себя твоей воле, – думала она. – Ничего не хочу, не желаю; научи меня, что мне делать, куда употребить свою волю! Да возьми же меня, возьми меня! – с умиленным нетерпением в душе говорила Наташа, не крестясь, опустив свои тонкие руки и как будто ожидая, что вот вот невидимая сила возьмет ее и избавит от себя, от своих сожалений, желаний, укоров, надежд и пороков.
Графиня несколько раз во время службы оглядывалась на умиленное, с блестящими глазами, лицо своей дочери и молилась богу о том, чтобы он помог ей.
Неожиданно, в середине и не в порядке службы, который Наташа хорошо знала, дьячок вынес скамеечку, ту самую, на которой читались коленопреклоненные молитвы в троицын день, и поставил ее перед царскими дверьми. Священник вышел в своей лиловой бархатной скуфье, оправил волосы и с усилием стал на колена. Все сделали то же и с недоумением смотрели друг на друга. Это была молитва, только что полученная из Синода, молитва о спасении России от вражеского нашествия.
– «Господи боже сил, боже спасения нашего, – начал священник тем ясным, ненапыщенным и кротким голосом, которым читают только одни духовные славянские чтецы и который так неотразимо действует на русское сердце. – Господи боже сил, боже спасения нашего! Призри ныне в милости и щедротах на смиренные люди твоя, и человеколюбно услыши, и пощади, и помилуй нас. Се враг смущаяй землю твою и хотяй положити вселенную всю пусту, восста на ны; се людие беззаконии собрашася, еже погубити достояние твое, разорити честный Иерусалим твой, возлюбленную тебе Россию: осквернити храмы твои, раскопати алтари и поругатися святыне нашей. Доколе, господи, доколе грешницы восхвалятся? Доколе употребляти имать законопреступный власть?
Владыко господи! Услыши нас, молящихся тебе: укрепи силою твоею благочестивейшего, самодержавнейшего великого государя нашего императора Александра Павловича; помяни правду его и кротость, воздаждь ему по благости его, ею же хранит ны, твой возлюбленный Израиль. Благослови его советы, начинания и дела; утверди всемогущною твоею десницею царство его и подаждь ему победу на врага, яко же Моисею на Амалика, Гедеону на Мадиама и Давиду на Голиафа. Сохрани воинство его; положи лук медян мышцам, во имя твое ополчившихся, и препояши их силою на брань. Приими оружие и щит, и восстани в помощь нашу, да постыдятся и посрамятся мыслящий нам злая, да будут пред лицем верного ти воинства, яко прах пред лицем ветра, и ангел твой сильный да будет оскорбляяй и погоняяй их; да приидет им сеть, юже не сведают, и их ловитва, юже сокрыша, да обымет их; да падут под ногами рабов твоих и в попрание воем нашим да будут. Господи! не изнеможет у тебе спасати во многих и в малых; ты еси бог, да не превозможет противу тебе человек.
Боже отец наших! Помяни щедроты твоя и милости, яже от века суть: не отвержи нас от лица твоего, ниже возгнушайся недостоинством нашим, но помилуй нас по велицей милости твоей и по множеству щедрот твоих презри беззакония и грехи наша. Сердце чисто созижди в нас, и дух прав обнови во утробе нашей; всех нас укрепи верою в тя, утверди надеждою, одушеви истинною друг ко другу любовию, вооружи единодушием на праведное защищение одержания, еже дал еси нам и отцем нашим, да не вознесется жезл нечестивых на жребий освященных.
Господи боже наш, в него же веруем и на него же уповаем, не посрами нас от чаяния милости твоея и сотвори знамение во благо, яко да видят ненавидящий нас и православную веру нашу, и посрамятся и погибнут; и да уведят все страны, яко имя тебе господь, и мы людие твои. Яви нам, господи, ныне милость твою и спасение твое даждь нам; возвесели сердце рабов твоих о милости твоей; порази враги наши, и сокруши их под ноги верных твоих вскоре. Ты бо еси заступление, помощь и победа уповающим на тя, и тебе славу воссылаем, отцу и сыну и святому духу и ныне, и присно, и во веки веков. Аминь».
В том состоянии раскрытости душевной, в котором находилась Наташа, эта молитва сильно подействовала на нее. Она слушала каждое слово о победе Моисея на Амалика, и Гедеона на Мадиама, и Давида на Голиафа, и о разорении Иерусалима твоего и просила бога с той нежностью и размягченностью, которою было переполнено ее сердце; но не понимала хорошенько, о чем она просила бога в этой молитве. Она всей душой участвовала в прошении о духе правом, об укреплении сердца верою, надеждою и о воодушевлении их любовью. Но она не могла молиться о попрании под ноги врагов своих, когда она за несколько минут перед этим только желала иметь их больше, чтобы любить их, молиться за них. Но она тоже не могла сомневаться в правоте читаемой колено преклонной молитвы. Она ощущала в душе своей благоговейный и трепетный ужас перед наказанием, постигшим людей за их грехи, и в особенности за свои грехи, и просила бога о том, чтобы он простил их всех и ее и дал бы им всем и ей спокойствия и счастия в жизни. И ей казалось, что бог слышит ее молитву.


С того дня, как Пьер, уезжая от Ростовых и вспоминая благодарный взгляд Наташи, смотрел на комету, стоявшую на небе, и почувствовал, что для него открылось что то новое, – вечно мучивший его вопрос о тщете и безумности всего земного перестал представляться ему. Этот страшный вопрос: зачем? к чему? – который прежде представлялся ему в середине всякого занятия, теперь заменился для него не другим вопросом и не ответом на прежний вопрос, а представлением ее. Слышал ли он, и сам ли вел ничтожные разговоры, читал ли он, или узнавал про подлость и бессмысленность людскую, он не ужасался, как прежде; не спрашивал себя, из чего хлопочут люди, когда все так кратко и неизвестно, но вспоминал ее в том виде, в котором он видел ее в последний раз, и все сомнения его исчезали, не потому, что она отвечала на вопросы, которые представлялись ему, но потому, что представление о ней переносило его мгновенно в другую, светлую область душевной деятельности, в которой не могло быть правого или виноватого, в область красоты и любви, для которой стоило жить. Какая бы мерзость житейская ни представлялась ему, он говорил себе:
«Ну и пускай такой то обокрал государство и царя, а государство и царь воздают ему почести; а она вчера улыбнулась мне и просила приехать, и я люблю ее, и никто никогда не узнает этого», – думал он.
Пьер все так же ездил в общество, так же много пил и вел ту же праздную и рассеянную жизнь, потому что, кроме тех часов, которые он проводил у Ростовых, надо было проводить и остальное время, и привычки и знакомства, сделанные им в Москве, непреодолимо влекли его к той жизни, которая захватила его. Но в последнее время, когда с театра войны приходили все более и более тревожные слухи и когда здоровье Наташи стало поправляться и она перестала возбуждать в нем прежнее чувство бережливой жалости, им стало овладевать более и более непонятное для него беспокойство. Он чувствовал, что то положение, в котором он находился, не могло продолжаться долго, что наступает катастрофа, долженствующая изменить всю его жизнь, и с нетерпением отыскивал во всем признаки этой приближающейся катастрофы. Пьеру было открыто одним из братьев масонов следующее, выведенное из Апокалипсиса Иоанна Богослова, пророчество относительно Наполеона.
В Апокалипсисе, главе тринадцатой, стихе восемнадцатом сказано: «Зде мудрость есть; иже имать ум да почтет число зверино: число бо человеческо есть и число его шестьсот шестьдесят шесть».
И той же главы в стихе пятом: «И даны быта ему уста глаголюща велика и хульна; и дана бысть ему область творити месяц четыре – десять два».
Французские буквы, подобно еврейскому число изображению, по которому первыми десятью буквами означаются единицы, а прочими десятки, имеют следующее значение:
a b c d e f g h i k.. l..m..n..o..p..q..r..s..t.. u…v w.. x.. y.. z
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
Написав по этой азбуке цифрами слова L'empereur Napoleon [император Наполеон], выходит, что сумма этих чисел равна 666 ти и что поэтому Наполеон есть тот зверь, о котором предсказано в Апокалипсисе. Кроме того, написав по этой же азбуке слова quarante deux [сорок два], то есть предел, который был положен зверю глаголати велика и хульна, сумма этих чисел, изображающих quarante deux, опять равна 666 ти, из чего выходит, что предел власти Наполеона наступил в 1812 м году, в котором французскому императору минуло 42 года. Предсказание это очень поразило Пьера, и он часто задавал себе вопрос о том, что именно положит предел власти зверя, то есть Наполеона, и, на основании тех же изображений слов цифрами и вычислениями, старался найти ответ на занимавший его вопрос. Пьер написал в ответе на этот вопрос: L'empereur Alexandre? La nation Russe? [Император Александр? Русский народ?] Он счел буквы, но сумма цифр выходила гораздо больше или меньше 666 ти. Один раз, занимаясь этими вычислениями, он написал свое имя – Comte Pierre Besouhoff; сумма цифр тоже далеко не вышла. Он, изменив орфографию, поставив z вместо s, прибавил de, прибавил article le и все не получал желаемого результата. Тогда ему пришло в голову, что ежели бы ответ на искомый вопрос и заключался в его имени, то в ответе непременно была бы названа его национальность. Он написал Le Russe Besuhoff и, сочтя цифры, получил 671. Только 5 было лишних; 5 означает «е», то самое «е», которое было откинуто в article перед словом L'empereur. Откинув точно так же, хотя и неправильно, «е», Пьер получил искомый ответ; L'Russe Besuhof, равное 666 ти. Открытие это взволновало его. Как, какой связью был он соединен с тем великим событием, которое было предсказано в Апокалипсисе, он не знал; но он ни на минуту не усумнился в этой связи. Его любовь к Ростовой, антихрист, нашествие Наполеона, комета, 666, l'empereur Napoleon и l'Russe Besuhof – все это вместе должно было созреть, разразиться и вывести его из того заколдованного, ничтожного мира московских привычек, в которых, он чувствовал себя плененным, и привести его к великому подвигу и великому счастию.
Пьер накануне того воскресенья, в которое читали молитву, обещал Ростовым привезти им от графа Растопчина, с которым он был хорошо знаком, и воззвание к России, и последние известия из армии. Поутру, заехав к графу Растопчину, Пьер у него застал только что приехавшего курьера из армии.
Курьер был один из знакомых Пьеру московских бальных танцоров.
– Ради бога, не можете ли вы меня облегчить? – сказал курьер, – у меня полна сумка писем к родителям.
В числе этих писем было письмо от Николая Ростова к отцу. Пьер взял это письмо. Кроме того, граф Растопчин дал Пьеру воззвание государя к Москве, только что отпечатанное, последние приказы по армии и свою последнюю афишу. Просмотрев приказы по армии, Пьер нашел в одном из них между известиями о раненых, убитых и награжденных имя Николая Ростова, награжденного Георгием 4 й степени за оказанную храбрость в Островненском деле, и в том же приказе назначение князя Андрея Болконского командиром егерского полка. Хотя ему и не хотелось напоминать Ростовым о Болконском, но Пьер не мог воздержаться от желания порадовать их известием о награждении сына и, оставив у себя воззвание, афишу и другие приказы, с тем чтобы самому привезти их к обеду, послал печатный приказ и письмо к Ростовым.
Разговор с графом Растопчиным, его тон озабоченности и поспешности, встреча с курьером, беззаботно рассказывавшим о том, как дурно идут дела в армии, слухи о найденных в Москве шпионах, о бумаге, ходящей по Москве, в которой сказано, что Наполеон до осени обещает быть в обеих русских столицах, разговор об ожидаемом назавтра приезде государя – все это с новой силой возбуждало в Пьере то чувство волнения и ожидания, которое не оставляло его со времени появления кометы и в особенности с начала войны.
Пьеру давно уже приходила мысль поступить в военную службу, и он бы исполнил ее, ежели бы не мешала ему, во первых, принадлежность его к тому масонскому обществу, с которым он был связан клятвой и которое проповедывало вечный мир и уничтожение войны, и, во вторых, то, что ему, глядя на большое количество москвичей, надевших мундиры и проповедывающих патриотизм, было почему то совестно предпринять такой шаг. Главная же причина, по которой он не приводил в исполнение своего намерения поступить в военную службу, состояла в том неясном представлении, что он l'Russe Besuhof, имеющий значение звериного числа 666, что его участие в великом деле положения предела власти зверю, глаголящему велика и хульна, определено предвечно и что поэтому ему не должно предпринимать ничего и ждать того, что должно совершиться.


У Ростовых, как и всегда по воскресениям, обедал кое кто из близких знакомых.