Кардиопротезный психопатологический синдром

Кардиопротезный психопатологический синдром (синдром Скумина)
В. А. Скумин (в центре), 1994
МКБ-10	F99.
МКБ-9	300.94

Кардиопротезный психопатологический синдром (синдром Скумина) — пограничное психическое расстройство, развивающееся у части пациентов, перенёсших хирургическую операцию протезирования клапанного аппарата сердца и проявляющееся в виде специфического симптомокомплекса нарушений психического здоровья.

История

Описал эту болезнь в 1978 советский учёный В. А. Скумин под названием «кардиопротезный психопатологический синдром».

На основе научного исследования, выполненного в клинике сердечной хирургии Н. М. Амосова в 1976—1980 годах, В. А. Скумин изучил этиологию, патогенез, клиническую картину этой болезни, разработал методы её диагностики, лечения, профилактики, систему реабилитации. Со временем описанный В. А. Скуминым синдром получил имя автора.

Эпидемиология

Правое предсердие Левое предсердие Верхняя полая вена Аорта Лёгочная артерия Лёгочная вена Митральный клапан Аортальный клапан Левый желудочек Правый желудочек Нижняя полая вена Трикуспидальный клапан Пульмональный клапан

По данным В. А. Скумина (1980) кардиопротезный психопатологический синдром был выявлен у 26,1% больных, перенёсших операцию протезирования кардиальных клапанов. По данным Н. М. Амосова и Я. А. Бендета (1983) этот специфический психологический феномен наблюдался у 27,5% больных. Согласно интервью французского врача, торакального хирурга, профессора, академика французской академии наук А. Ф. Карпантье (2012) , работающего в CARMAT, биотехнологическом отделе EADS, синдром Скумина развивается у четверти больных с искусственными клапанами. Ален Карпантье полагает, что аналогичные нарушения могут возникать и у пациентов с искусственным сердцем.

Этиология

Синдром часто возникает после операции имплантации митрального клапана или многоклапанном протезировании, в основном при наличии психопатологического типа личностной реакции на имплантацию искусственных клапанов сердца.

Заключается он в фиксации внимания на работе имплантированного клапана, сопровождающейся характерными звуковыми явлениями.

Закрепляясь и притягивая ранее существующие симптомы, эти реакции обрастают кардиофобическими тревожно-депрессивными настроениями с часто сопутствующими им нарушениями сна.

Высказывается предположение, что

... Истинной причиной синдрома Скумина являются нарушения осцилляторной функции сердца, возникающие после протезирования его клапанов. Изменяются механические свойства потока крови, а вместе с ними нарушается процесс передачи жизненно важной информации от сердца к периферическим тканям (в первую очередь к ЦНС) через механизмы механотрансдукции.

Патогенез

Этиопатогенетическими механизмами, обуславливающими возникновение синдрома, являются:

1. Функционирование в сердце инородного тела (протеза), сопровождаемое шумом и ощущением вибрации, вследствие чего возникает неестественная обратная связь (сердце — ЦНС), обеспечиваемая слуховым анализатором;
2. Хирургическая травматизация рецептивных полей в месте вживления имплантата, что ведёт к нарушению церебро-кардиальных связей;
3. Специфические особенности психического и соматического состояния людей с приобретёнными пороками сердца.

По данным В. А. Скумина развитию синдрома способствуют психотравмирующий характер кардиохирургической ситуации в предоперационный период и состояние психологической дестабилизации после имплантации. На формирование синдрома влияет также характер пограничных психических расстройств, имеющихся у некоторых пациентов, поступивших на операцию протезирования кардиальных клапанов.

Кардиохирургической ситуацией В. А. Скумин назвал положение, в котором пациент безотлагательно должен сделать решающий выбор — согласиться на хирургическое лечение, открывающее перспективу восстановления здоровья, но одновременно представляющее непосредственную угрозу для жизни, или отказаться от операции, сознавая, что болезнь неизбежно будет прогрессировать, а кардиохирургическая коррекция может в будущем стать невозможной из-за необратимости нарушений.

Состояние психологической дестабилизации, по его мнению, возникает вследствие ослабления психологической установки борьбы за жизнь, доминировавшей в дооперационный и ближайший послеоперационный периоды. Ближайшие планы и надежды (успех операции, сохранение жизни) реализованы, дальнейшие же задачи с достаточной чёткостью не определены, перспективы не ясны. Несмотря на положительную динамику соматического статуса, пациенты заявляют об ухудшении самочувствия, высказывают сомнение в успешности операции. Это способствует фиксации внимания на соматических ощущениях, работе имплантатов.

Клиническая картина

Внимание пациента приковывается к работе имплантата. На основе этого появляется своеобразная кардиофобия. Возникает не лишённый реальных оснований страх по поводу поломки искусственных клапанов, их отрыва от мышцы сердца.

Угнетённое настроение усиливается к ночи, когда шум от работы протеза слышен особенно чётко. Из-за стука протеза больные не в состоянии заснуть — они часами прислушиваются к работе сердца, подсчитывают число экстрасистол, отмечают малейшие изменения в ритме и мелодии имплантата. Только днём, когда больной видит рядом медицинский персонал, он успокаивается и может уснуть, даже в неблагоприятной для сна шумной обстановке.

Больные положительно относятся к минимальной активности, полагая, что таким образом смогут предупредить преждевременный износ имплантатов.

Последним этапом развития синдрома является появление тревоги, депрессии с возможностью суицидальных действий.

Для неврологического статуса пациентов, оперированных по поводу ревматических пороков сердца, характерны головная боль, головокружение, бессонница, онемение и похолодание конечностей, боль в области сердца и за грудиной, удушье, быстрая утомляемость, одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, слабость конвергенции, снижение корнеальных рефлексов, гипотония мышц, снижение периостальных и сухожильных рефлексов, расстройства сознания, чаще в виде обмороков, указывающие на нарушение кровообращения в системе позвоночных и базиллярных артерий и в бассейне внутренней сонной артерии.

По данным В. А. Скумина в неврологическом статусе пациентов с протезами клапанного аппарата сердца нередко обнаруживаются такие вегетативные нарушения, как болезненность в зонах солнечного сплетения и сонной артерии, извращение рефлекса Даньини-Ашнера, артериальная гипотензия.

Лечение и профилактика

Лечение по В. А. Скумину

В процессе исследования синдрома В. А. Скумин разработал собственную систему профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятий, в структуре которых ведущее место занимает психотерапия. Она служит составной частью медицинских программ, проводимых по поводу основного заболевания. В структуре психотерапевтической помощи выделены четыре этапа: подготовительный, седативно-мобилизующий, активной психосоциальной реадаптации и поддерживающе-корригирующий.

Подготовительный этап соответствует предоперационному периоду. На этом этапе осуществляется первичная профилактика синдрома. С этой целью проводят сеансы рациональной и суггестивной психотерапии наяву и в состоянии гипноза. Пациенты информируются об особенностях функционирования сердца после операции, психологически адаптируются к появлению новых, необычных ощущений. Им внушается уверенность в надёжной работе сердца после протезирования клапанов. С больными проводят беседы хирурги, анестезиологи, кардиологи, в которых в доступной форме подаётся психотерапевтически опосредованная и психопрофилактически направленная информация о целях и возможностях хирургического лечения, безвредности современных способов наркоза, особенностях послеоперационного состояния и задачах реабилитации, возможностях и преимуществах возвращения к труду. Также применяют санитарное просвещение.

Седативно-мобилизующий этап начинается в реанимационном блоке и продолжается в хирургическом отделении. В. А. Скумин предлагает проводить разработанный им же метод психологической тренировки, учитывающий особенности психического и соматического состояния пациентов с протезами клапанного аппарата сердца. Психотренинг по В. А. Скумину включает пять упражнений:

1. «Релаксация» — заключается в сознательном и последовательном расслаблении мышц нижних и верхних конечностей, туловища, шеи, головы.
2. «Тепло» — последовательно вызывается ощущение теплоты в нижних и верхних конечностях, животе, спине, голове.
3. «Парение, невесомость» — используются аутосуггестивные формулы, приводящие к появлению ощущения потери массы тела, парения, невесомости, «растворения» тела, «исчезновения» его.
4. «Целевое самовнушение» — составляется индивидуально в зависимости от поставленных лечебных и психолого-педагогических задач.
5. «Активация» — выход из состояния аутогенного погружения проводится с помощью формул, направленных на постепенный переход в состояние активного бодрствования. Подчёркивается, что организм во время тренировки «зарядился» энергией, силой, которые будут способствовать более быстрому восстановлению здоровья и улучшению общего самочувствия. Упражнение «Активация» исключается в тех случаях, когда пациент проводит занятие непосредственно перед сном.

Этап активной психосоциальной реадаптации начинается в клинике сердечной хирургии и продолжается в санатории. Для решения задач применяются различные методы психотерапии. Реадаптации способствуют групповые занятия. Их тематика должна быть наиболее актуальной для пациентов: «Здоровый образ жизни после протезирования клапанов сердца», «Психологические механизмы выздоровления», «Физическая активность и сердце», «Основы рационального питания лиц с протезами клапанов сердца», «Трудовая активность — залог активного долголетия». В проведении бесед кроме психотерапевта принимают участие другие врачи  — хирурги, терапевты, диетологи, физиотерапевты, специалисты по ЛФК. Приглашаются к обсуждению отдельных тем оперированные с хорошими результатами реабилитации, служащие для больных наглядным примером успешного восстановительного лечения. Применяют трудотерапию, пациентов привлекают к культурно-массовым мероприятиям, опосредованным психотерапевтически.

Поддерживающе-корригирующий этап начинается за 5—10 дней до выписки из санатория, потом осуществляется в процессе амбулаторного наблюдения, при повторных поступлениях в стационар и путём переписки. Важным на этом этапе является предотвращение тревоги, связанной с пребыванием в отсутствие медицинского персонала, разъяснение необходимости тщательного выполнения назначенного режима, лечебно-тренировочных мероприятий.

Кроме психотерапии, применяют фармакотерапию, но с осторожностью, так как некоторые психофармакологические препараты обладают кардиотоксическим действием. При нерезко выраженных нарушениях, а также в качестве средства поддерживающей терапии после отмены фармакологических препаратов применяют микстуру Скумина, состоящую из настоя травы горицвета, экстракта боярышника, настойки валерианы, пустырника, эвкалипта, мяты перечной, сиропа плодов шиповника.

Лечение по общим принципам

Госпитализировать больных в психиатрический стационар нецелесообразно. Психиатр в процессе лечения является консультантом.

Продолжая базовую кардиологическую терапию, назначают снотворные, транквилизаторы и антидепрессанты. Дают животные и растительные адаптогены.

Стоит обращать внимание на перекрёстный эффект препаратов — например, бета-адреноблокаторы могут действовать как анксиолитики и, наоборот, сибазон — вызывать гипотензию. Поэтому важно корректировать дозировку и следить за сердечно-сосудистой деятельностью.

См. также

• Приобретённые пороки сердца
• Психологическая травма
• Аутогенная тренировка
• Психопрофилактика

Литература

• Скумин В. А. [biblus.ru/Default.aspx?book=1b099j28i1 Психотерапия и психопрофилактика в системе реабилитации больных с протезами клапанов сердца. Автореф. дисс. на соискание уч. ст. кандидата медицинских наук]. — Харьков: Здоров'я, 1980. — 17 с.
• Бачериков Н. Е. , Михайлова К. В. Соматогенные психические расстройства // [www.klex2.ru/921 Клиническая психиатрия] / Под ред. Н. Е. Бачерикова. — Киев: Здоров'я, 1989. — 512 с. — 40 000 экз. — ISBN 5-311-00334-0. В архиве WebCite ® на www.webcitation.org/6c6gZOcIm 7 октября 2015.
• Амосов Н. М., Бендет Я. А. Реабилитация оперированных по поводу болезней сердца // [www.theeuropeanlibrary.org/tel4/record/3000016012199?query=%D0%B0%D0%BC%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B2+%D0%B1%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B5%D1%82+ Терапевтические аспекты кардиохирургии]. — Киев: Здоров’я, 1990. — 288 с. — 5000 экз. — ISBN 5-311-00238-7.
• Менделевич В. Д., Соловьёва С. Л. Глава 9. Частная психосоматика // [psytopos.lviv.ua/downloads/biblioteka/studentam/klinichna/mendelevich_v_d_soloveva_s_l_nevrozologiya_i_psihosomatiches.pdf Неврозология и психосоматическая медицина]. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — 3000 экз. — ISBN 5-901712-27-7. В архиве WebCite ® на www.webcitation.org/6c6gu5Arl 7 октября 2015.
• Соловьёва С. Л. Астения при сердечно-сосудистых заболеваниях // [stimol.pro/files/monography.pdf Астенические расстройства в терапевтической практике. Руководство по диагностике и лечению] / Под ред. А. В. Шаброва, С. Л. Соловьёвой. — СПб: ИнформМед, 2010. — 288 с. — 2000 экз. — ISBN 978-5-904192-30-3. В архиве WebCite ® на www.webcitation.org/6c6h9i7Bo 7 октября 2015.
• Филатов А. Т., Скумин В. А. [old.rsl.ru/view.jsp?f=1016&t=3&v0=скумин+виктор+андреевич&f=1003&t=1&v1=&f=4&t=2&v2=&f=21&t=3&v3=&f=1016&t=3&v4=&f=1016&t=3&v5=&cc=a1&i=3&ce=4 Психопрофилактика и психотерапия в кардиохирургии]. — Киев: Здоров'я, 1985. — 72 с. — (Библиотека практического врача). — 5000 экз.
• Бендет Я. А., Морозов С. М., Скумин В. А. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7392405?dopt=Abstract Психологические аспекты реабилитации больных после хирургического лечения пороков сердца] (рус.) // Кардиология. — 1980. — № 6. — С. 45—51.
• Скумин В. А. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6758444 Непсихотические нарушения психики у больных с приобретёнными пороками сердца до и после операции (обзор)] (рус.) // Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 1982. — № 11. — С. 1730—1735.
• Скумин В. А. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/259874 Роль медицинской сестры в медико-психологической реабилитации больных с искусственными клапанами сердца] (рус.) // Медицинская сестра. — 1979. — № 9. — С. 44-45.

Отрывок, характеризующий Кардиопротезный психопатологический синдром

«Французы в Витебске, через четыре перехода они могут быть у Смоленска; может, они уже там».
– Тишка! – Тихон вскочил. – Нет, не надо, не надо! – прокричал он.
Он спрятал письмо под подсвечник и закрыл глаза. И ему представился Дунай, светлый полдень, камыши, русский лагерь, и он входит, он, молодой генерал, без одной морщины на лице, бодрый, веселый, румяный, в расписной шатер Потемкина, и жгучее чувство зависти к любимцу, столь же сильное, как и тогда, волнует его. И он вспоминает все те слова, которые сказаны были тогда при первом Свидании с Потемкиным. И ему представляется с желтизною в жирном лице невысокая, толстая женщина – матушка императрица, ее улыбки, слова, когда она в первый раз, обласкав, приняла его, и вспоминается ее же лицо на катафалке и то столкновение с Зубовым, которое было тогда при ее гробе за право подходить к ее руке.
«Ах, скорее, скорее вернуться к тому времени, и чтобы теперешнее все кончилось поскорее, поскорее, чтобы оставили они меня в покое!»


Лысые Горы, именье князя Николая Андреича Болконского, находились в шестидесяти верстах от Смоленска, позади его, и в трех верстах от Московской дороги.
В тот же вечер, как князь отдавал приказания Алпатычу, Десаль, потребовав у княжны Марьи свидания, сообщил ей, что так как князь не совсем здоров и не принимает никаких мер для своей безопасности, а по письму князя Андрея видно, что пребывание в Лысых Горах небезопасно, то он почтительно советует ей самой написать с Алпатычем письмо к начальнику губернии в Смоленск с просьбой уведомить ее о положении дел и о мере опасности, которой подвергаются Лысые Горы. Десаль написал для княжны Марьи письмо к губернатору, которое она подписала, и письмо это было отдано Алпатычу с приказанием подать его губернатору и, в случае опасности, возвратиться как можно скорее.
Получив все приказания, Алпатыч, провожаемый домашними, в белой пуховой шляпе (княжеский подарок), с палкой, так же как князь, вышел садиться в кожаную кибиточку, заложенную тройкой сытых саврасых.
Колокольчик был подвязан, и бубенчики заложены бумажками. Князь никому не позволял в Лысых Горах ездить с колокольчиком. Но Алпатыч любил колокольчики и бубенчики в дальней дороге. Придворные Алпатыча, земский, конторщик, кухарка – черная, белая, две старухи, мальчик казачок, кучера и разные дворовые провожали его.
Дочь укладывала за спину и под него ситцевые пуховые подушки. Свояченица старушка тайком сунула узелок. Один из кучеров подсадил его под руку.
– Ну, ну, бабьи сборы! Бабы, бабы! – пыхтя, проговорил скороговоркой Алпатыч точно так, как говорил князь, и сел в кибиточку. Отдав последние приказания о работах земскому и в этом уж не подражая князю, Алпатыч снял с лысой головы шляпу и перекрестился троекратно.
– Вы, ежели что… вы вернитесь, Яков Алпатыч; ради Христа, нас пожалей, – прокричала ему жена, намекавшая на слухи о войне и неприятеле.
– Бабы, бабы, бабьи сборы, – проговорил Алпатыч про себя и поехал, оглядывая вокруг себя поля, где с пожелтевшей рожью, где с густым, еще зеленым овсом, где еще черные, которые только начинали двоить. Алпатыч ехал, любуясь на редкостный урожай ярового в нынешнем году, приглядываясь к полоскам ржаных пелей, на которых кое где начинали зажинать, и делал свои хозяйственные соображения о посеве и уборке и о том, не забыто ли какое княжеское приказание.
Два раза покормив дорогой, к вечеру 4 го августа Алпатыч приехал в город.
По дороге Алпатыч встречал и обгонял обозы и войска. Подъезжая к Смоленску, он слышал дальние выстрелы, но звуки эти не поразили его. Сильнее всего поразило его то, что, приближаясь к Смоленску, он видел прекрасное поле овса, которое какие то солдаты косили, очевидно, на корм и по которому стояли лагерем; это обстоятельство поразило Алпатыча, но он скоро забыл его, думая о своем деле.
Все интересы жизни Алпатыча уже более тридцати лет были ограничены одной волей князя, и он никогда не выходил из этого круга. Все, что не касалось до исполнения приказаний князя, не только не интересовало его, но не существовало для Алпатыча.
Алпатыч, приехав вечером 4 го августа в Смоленск, остановился за Днепром, в Гаченском предместье, на постоялом дворе, у дворника Ферапонтова, у которого он уже тридцать лет имел привычку останавливаться. Ферапонтов двенадцать лет тому назад, с легкой руки Алпатыча, купив рощу у князя, начал торговать и теперь имел дом, постоялый двор и мучную лавку в губернии. Ферапонтов был толстый, черный, красный сорокалетний мужик, с толстыми губами, с толстой шишкой носом, такими же шишками над черными, нахмуренными бровями и толстым брюхом.
Ферапонтов, в жилете, в ситцевой рубахе, стоял у лавки, выходившей на улицу. Увидав Алпатыча, он подошел к нему.
– Добро пожаловать, Яков Алпатыч. Народ из города, а ты в город, – сказал хозяин.
– Что ж так, из города? – сказал Алпатыч.
– И я говорю, – народ глуп. Всё француза боятся.
– Бабьи толки, бабьи толки! – проговорил Алпатыч.
– Так то и я сужу, Яков Алпатыч. Я говорю, приказ есть, что не пустят его, – значит, верно. Да и мужики по три рубля с подводы просят – креста на них нет!
Яков Алпатыч невнимательно слушал. Он потребовал самовар и сена лошадям и, напившись чаю, лег спать.
Всю ночь мимо постоялого двора двигались на улице войска. На другой день Алпатыч надел камзол, который он надевал только в городе, и пошел по делам. Утро было солнечное, и с восьми часов было уже жарко. Дорогой день для уборки хлеба, как думал Алпатыч. За городом с раннего утра слышались выстрелы.
С восьми часов к ружейным выстрелам присоединилась пушечная пальба. На улицах было много народу, куда то спешащего, много солдат, но так же, как и всегда, ездили извозчики, купцы стояли у лавок и в церквах шла служба. Алпатыч прошел в лавки, в присутственные места, на почту и к губернатору. В присутственных местах, в лавках, на почте все говорили о войске, о неприятеле, который уже напал на город; все спрашивали друг друга, что делать, и все старались успокоивать друг друга.
У дома губернатора Алпатыч нашел большое количество народа, казаков и дорожный экипаж, принадлежавший губернатору. На крыльце Яков Алпатыч встретил двух господ дворян, из которых одного он знал. Знакомый ему дворянин, бывший исправник, говорил с жаром.
– Ведь это не шутки шутить, – говорил он. – Хорошо, кто один. Одна голова и бедна – так одна, а то ведь тринадцать человек семьи, да все имущество… Довели, что пропадать всем, что ж это за начальство после этого?.. Эх, перевешал бы разбойников…
– Да ну, будет, – говорил другой.
– А мне что за дело, пускай слышит! Что ж, мы не собаки, – сказал бывший исправник и, оглянувшись, увидал Алпатыча.
– А, Яков Алпатыч, ты зачем?
– По приказанию его сиятельства, к господину губернатору, – отвечал Алпатыч, гордо поднимая голову и закладывая руку за пазуху, что он делал всегда, когда упоминал о князе… – Изволили приказать осведомиться о положении дел, – сказал он.
– Да вот и узнавай, – прокричал помещик, – довели, что ни подвод, ничего!.. Вот она, слышишь? – сказал он, указывая на ту сторону, откуда слышались выстрелы.
– Довели, что погибать всем… разбойники! – опять проговорил он и сошел с крыльца.
Алпатыч покачал головой и пошел на лестницу. В приемной были купцы, женщины, чиновники, молча переглядывавшиеся между собой. Дверь кабинета отворилась, все встали с мест и подвинулись вперед. Из двери выбежал чиновник, поговорил что то с купцом, кликнул за собой толстого чиновника с крестом на шее и скрылся опять в дверь, видимо, избегая всех обращенных к нему взглядов и вопросов. Алпатыч продвинулся вперед и при следующем выходе чиновника, заложив руку зазастегнутый сюртук, обратился к чиновнику, подавая ему два письма.
– Господину барону Ашу от генерала аншефа князя Болконского, – провозгласил он так торжественно и значительно, что чиновник обратился к нему и взял его письмо. Через несколько минут губернатор принял Алпатыча и поспешно сказал ему:
– Доложи князю и княжне, что мне ничего не известно было: я поступал по высшим приказаниям – вот…
Он дал бумагу Алпатычу.
– А впрочем, так как князь нездоров, мой совет им ехать в Москву. Я сам сейчас еду. Доложи… – Но губернатор не договорил: в дверь вбежал запыленный и запотелый офицер и начал что то говорить по французски. На лице губернатора изобразился ужас.
– Иди, – сказал он, кивнув головой Алпатычу, и стал что то спрашивать у офицера. Жадные, испуганные, беспомощные взгляды обратились на Алпатыча, когда он вышел из кабинета губернатора. Невольно прислушиваясь теперь к близким и все усиливавшимся выстрелам, Алпатыч поспешил на постоялый двор. Бумага, которую дал губернатор Алпатычу, была следующая:
«Уверяю вас, что городу Смоленску не предстоит еще ни малейшей опасности, и невероятно, чтобы оный ею угрожаем был. Я с одной, а князь Багратион с другой стороны идем на соединение перед Смоленском, которое совершится 22 го числа, и обе армии совокупными силами станут оборонять соотечественников своих вверенной вам губернии, пока усилия их удалят от них врагов отечества или пока не истребится в храбрых их рядах до последнего воина. Вы видите из сего, что вы имеете совершенное право успокоить жителей Смоленска, ибо кто защищаем двумя столь храбрыми войсками, тот может быть уверен в победе их». (Предписание Барклая де Толли смоленскому гражданскому губернатору, барону Ашу, 1812 года.)
Народ беспокойно сновал по улицам.
Наложенные верхом возы с домашней посудой, стульями, шкафчиками то и дело выезжали из ворот домов и ехали по улицам. В соседнем доме Ферапонтова стояли повозки и, прощаясь, выли и приговаривали бабы. Дворняжка собака, лая, вертелась перед заложенными лошадьми.
Алпатыч более поспешным шагом, чем он ходил обыкновенно, вошел во двор и прямо пошел под сарай к своим лошадям и повозке. Кучер спал; он разбудил его, велел закладывать и вошел в сени. В хозяйской горнице слышался детский плач, надрывающиеся рыдания женщины и гневный, хриплый крик Ферапонтова. Кухарка, как испуганная курица, встрепыхалась в сенях, как только вошел Алпатыч.
– До смерти убил – хозяйку бил!.. Так бил, так волочил!..
– За что? – спросил Алпатыч.
– Ехать просилась. Дело женское! Увези ты, говорит, меня, не погуби ты меня с малыми детьми; народ, говорит, весь уехал, что, говорит, мы то? Как зачал бить. Так бил, так волочил!
Алпатыч как бы одобрительно кивнул головой на эти слова и, не желая более ничего знать, подошел к противоположной – хозяйской двери горницы, в которой оставались его покупки.
– Злодей ты, губитель, – прокричала в это время худая, бледная женщина с ребенком на руках и с сорванным с головы платком, вырываясь из дверей и сбегая по лестнице на двор. Ферапонтов вышел за ней и, увидав Алпатыча, оправил жилет, волосы, зевнул и вошел в горницу за Алпатычем.
– Аль уж ехать хочешь? – спросил он.
Не отвечая на вопрос и не оглядываясь на хозяина, перебирая свои покупки, Алпатыч спросил, сколько за постой следовало хозяину.
– Сочтем! Что ж, у губернатора был? – спросил Ферапонтов. – Какое решение вышло?
Алпатыч отвечал, что губернатор ничего решительно не сказал ему.
– По нашему делу разве увеземся? – сказал Ферапонтов. – Дай до Дорогобужа по семи рублей за подводу. И я говорю: креста на них нет! – сказал он.
– Селиванов, тот угодил в четверг, продал муку в армию по девяти рублей за куль. Что же, чай пить будете? – прибавил он. Пока закладывали лошадей, Алпатыч с Ферапонтовым напились чаю и разговорились о цене хлебов, об урожае и благоприятной погоде для уборки.
– Однако затихать стала, – сказал Ферапонтов, выпив три чашки чая и поднимаясь, – должно, наша взяла. Сказано, не пустят. Значит, сила… А намесь, сказывали, Матвей Иваныч Платов их в реку Марину загнал, тысяч осьмнадцать, что ли, в один день потопил.
Алпатыч собрал свои покупки, передал их вошедшему кучеру, расчелся с хозяином. В воротах прозвучал звук колес, копыт и бубенчиков выезжавшей кибиточки.
Было уже далеко за полдень; половина улицы была в тени, другая была ярко освещена солнцем. Алпатыч взглянул в окно и пошел к двери. Вдруг послышался странный звук дальнего свиста и удара, и вслед за тем раздался сливающийся гул пушечной пальбы, от которой задрожали стекла.
Алпатыч вышел на улицу; по улице пробежали два человека к мосту. С разных сторон слышались свисты, удары ядер и лопанье гранат, падавших в городе. Но звуки эти почти не слышны были и не обращали внимания жителей в сравнении с звуками пальбы, слышными за городом. Это было бомбардирование, которое в пятом часу приказал открыть Наполеон по городу, из ста тридцати орудий. Народ первое время не понимал значения этого бомбардирования.
Звуки падавших гранат и ядер возбуждали сначала только любопытство. Жена Ферапонтова, не перестававшая до этого выть под сараем, умолкла и с ребенком на руках вышла к воротам, молча приглядываясь к народу и прислушиваясь к звукам.
К воротам вышли кухарка и лавочник. Все с веселым любопытством старались увидать проносившиеся над их головами снаряды. Из за угла вышло несколько человек людей, оживленно разговаривая.
– То то сила! – говорил один. – И крышку и потолок так в щепки и разбило.
– Как свинья и землю то взрыло, – сказал другой. – Вот так важно, вот так подбодрил! – смеясь, сказал он. – Спасибо, отскочил, а то бы она тебя смазала.
Народ обратился к этим людям. Они приостановились и рассказывали, как подле самих их ядра попали в дом. Между тем другие снаряды, то с быстрым, мрачным свистом – ядра, то с приятным посвистыванием – гранаты, не переставали перелетать через головы народа; но ни один снаряд не падал близко, все переносило. Алпатыч садился в кибиточку. Хозяин стоял в воротах.
– Чего не видала! – крикнул он на кухарку, которая, с засученными рукавами, в красной юбке, раскачиваясь голыми локтями, подошла к углу послушать то, что рассказывали.
– Вот чуда то, – приговаривала она, но, услыхав голос хозяина, она вернулась, обдергивая подоткнутую юбку.
Опять, но очень близко этот раз, засвистело что то, как сверху вниз летящая птичка, блеснул огонь посередине улицы, выстрелило что то и застлало дымом улицу.
– Злодей, что ж ты это делаешь? – прокричал хозяин, подбегая к кухарке.
В то же мгновение с разных сторон жалобно завыли женщины, испуганно заплакал ребенок и молча столпился народ с бледными лицами около кухарки. Из этой толпы слышнее всех слышались стоны и приговоры кухарки:
– Ой о ох, голубчики мои! Голубчики мои белые! Не дайте умереть! Голубчики мои белые!..
Через пять минут никого не оставалось на улице. Кухарку с бедром, разбитым гранатным осколком, снесли в кухню. Алпатыч, его кучер, Ферапонтова жена с детьми, дворник сидели в подвале, прислушиваясь. Гул орудий, свист снарядов и жалостный стон кухарки, преобладавший над всеми звуками, не умолкали ни на мгновение. Хозяйка то укачивала и уговаривала ребенка, то жалостным шепотом спрашивала у всех входивших в подвал, где был ее хозяин, оставшийся на улице. Вошедший в подвал лавочник сказал ей, что хозяин пошел с народом в собор, где поднимали смоленскую чудотворную икону.
К сумеркам канонада стала стихать. Алпатыч вышел из подвала и остановился в дверях. Прежде ясное вечера нее небо все было застлано дымом. И сквозь этот дым странно светил молодой, высоко стоящий серп месяца. После замолкшего прежнего страшного гула орудий над городом казалась тишина, прерываемая только как бы распространенным по всему городу шелестом шагов, стонов, дальних криков и треска пожаров. Стоны кухарки теперь затихли. С двух сторон поднимались и расходились черные клубы дыма от пожаров. На улице не рядами, а как муравьи из разоренной кочки, в разных мундирах и в разных направлениях, проходили и пробегали солдаты. В глазах Алпатыча несколько из них забежали на двор Ферапонтова. Алпатыч вышел к воротам. Какой то полк, теснясь и спеша, запрудил улицу, идя назад.
– Сдают город, уезжайте, уезжайте, – сказал ему заметивший его фигуру офицер и тут же обратился с криком к солдатам:
– Я вам дам по дворам бегать! – крикнул он.
Алпатыч вернулся в избу и, кликнув кучера, велел ему выезжать. Вслед за Алпатычем и за кучером вышли и все домочадцы Ферапонтова. Увидав дым и даже огни пожаров, видневшиеся теперь в начинавшихся сумерках, бабы, до тех пор молчавшие, вдруг заголосили, глядя на пожары. Как бы вторя им, послышались такие же плачи на других концах улицы. Алпатыч с кучером трясущимися руками расправлял запутавшиеся вожжи и постромки лошадей под навесом.
Когда Алпатыч выезжал из ворот, он увидал, как в отпертой лавке Ферапонтова человек десять солдат с громким говором насыпали мешки и ранцы пшеничной мукой и подсолнухами. В то же время, возвращаясь с улицы в лавку, вошел Ферапонтов. Увидав солдат, он хотел крикнуть что то, но вдруг остановился и, схватившись за волоса, захохотал рыдающим хохотом.
– Тащи всё, ребята! Не доставайся дьяволам! – закричал он, сам хватая мешки и выкидывая их на улицу. Некоторые солдаты, испугавшись, выбежали, некоторые продолжали насыпать. Увидав Алпатыча, Ферапонтов обратился к нему.
– Решилась! Расея! – крикнул он. – Алпатыч! решилась! Сам запалю. Решилась… – Ферапонтов побежал на двор.
По улице, запружая ее всю, непрерывно шли солдаты, так что Алпатыч не мог проехать и должен был дожидаться. Хозяйка Ферапонтова с детьми сидела также на телеге, ожидая того, чтобы можно было выехать.
Была уже совсем ночь. На небе были звезды и светился изредка застилаемый дымом молодой месяц. На спуске к Днепру повозки Алпатыча и хозяйки, медленно двигавшиеся в рядах солдат и других экипажей, должны были остановиться. Недалеко от перекрестка, у которого остановились повозки, в переулке, горели дом и лавки. Пожар уже догорал. Пламя то замирало и терялось в черном дыме, то вдруг вспыхивало ярко, до странности отчетливо освещая лица столпившихся людей, стоявших на перекрестке. Перед пожаром мелькали черные фигуры людей, и из за неумолкаемого треска огня слышались говор и крики. Алпатыч, слезший с повозки, видя, что повозку его еще не скоро пропустят, повернулся в переулок посмотреть пожар. Солдаты шныряли беспрестанно взад и вперед мимо пожара, и Алпатыч видел, как два солдата и с ними какой то человек во фризовой шинели тащили из пожара через улицу на соседний двор горевшие бревна; другие несли охапки сена.
Алпатыч подошел к большой толпе людей, стоявших против горевшего полным огнем высокого амбара. Стены были все в огне, задняя завалилась, крыша тесовая обрушилась, балки пылали. Очевидно, толпа ожидала той минуты, когда завалится крыша. Этого же ожидал Алпатыч.
– Алпатыч! – вдруг окликнул старика чей то знакомый голос.
– Батюшка, ваше сиятельство, – отвечал Алпатыч, мгновенно узнав голос своего молодого князя.
Князь Андрей, в плаще, верхом на вороной лошади, стоял за толпой и смотрел на Алпатыча.
– Ты как здесь? – спросил он.
– Ваше… ваше сиятельство, – проговорил Алпатыч и зарыдал… – Ваше, ваше… или уж пропали мы? Отец…
– Как ты здесь? – повторил князь Андрей.
Пламя ярко вспыхнуло в эту минуту и осветило Алпатычу бледное и изнуренное лицо его молодого барина. Алпатыч рассказал, как он был послан и как насилу мог уехать.
– Что же, ваше сиятельство, или мы пропали? – спросил он опять.
Князь Андрей, не отвечая, достал записную книжку и, приподняв колено, стал писать карандашом на вырванном листе. Он писал сестре:
«Смоленск сдают, – писал он, – Лысые Горы будут заняты неприятелем через неделю. Уезжайте сейчас в Москву. Отвечай мне тотчас, когда вы выедете, прислав нарочного в Усвяж».
Написав и передав листок Алпатычу, он на словах передал ему, как распорядиться отъездом князя, княжны и сына с учителем и как и куда ответить ему тотчас же. Еще не успел он окончить эти приказания, как верховой штабный начальник, сопутствуемый свитой, подскакал к нему.
– Вы полковник? – кричал штабный начальник, с немецким акцентом, знакомым князю Андрею голосом. – В вашем присутствии зажигают дома, а вы стоите? Что это значит такое? Вы ответите, – кричал Берг, который был теперь помощником начальника штаба левого фланга пехотных войск первой армии, – место весьма приятное и на виду, как говорил Берг.
Князь Андрей посмотрел на него и, не отвечая, продолжал, обращаясь к Алпатычу:
– Так скажи, что до десятого числа жду ответа, а ежели десятого не получу известия, что все уехали, я сам должен буду все бросить и ехать в Лысые Горы.
– Я, князь, только потому говорю, – сказал Берг, узнав князя Андрея, – что я должен исполнять приказания, потому что я всегда точно исполняю… Вы меня, пожалуйста, извините, – в чем то оправдывался Берг.