Фототерапия

Не следует путать с фототерапией — разновидностью арт-терапии.

Фототерапия (светолечение, светотерапия) — вид лечения, состоящий в том, что пациент подвергается воздействию солнечного света, или яркого света от искусственных источников с определёнными длинами волн, таких, как лазеры, светоизлучающие диоды, флуоресцентные лампы, дихроические лампы, или же очень яркого света, имеющего полный спектр дневного света, в течение определённого, предписанного врачом, времени, а иногда также и в строго определённое время суток.

Фототерапия обладает доказанной клинической эффективностью в лечении обыкновенных угрей, сезонных аффективных расстройств, и является частью стандартного лечения при «синдроме позднего засыпания». Недавно было показано, что светолечение действенно также в лечении несезонных депрессий. Светолечение оказывает также определённый положительный эффект при псориазе, экземе, нейродермите.

Показания к назначению фототерапии

Кожные заболевания

Обыкновенные угри

• Лечение синим/красным светом

О способности солнечного излучения улучшать течение обыкновенных угрей было известно давно. В то время предполагалось, что солнечное излучение помогает при угревой сыпи вследствие антибактериального и других эффектов солнечного ультрафиолета. Однако искусственный ультрафиолет не давал такого же хорошего лечебного эффекта при обыкновенных угрях, как естественное солнечное излучение. Кроме того, длительное применение ультрафиолета (естественного или искусственного) для лечения обыкновенных угрей оказалось затруднительным вследствие повреждающего действия ультрафиолета на кожу, ускорения её старения и иссушивания, и повышения риска заболевания раком кожи.

Оба этих фактора (различия в эффективности естественного и искусственного ультрафиолетового излучения при лечении угрей, и затруднительность длительного применения УФ при лечении кожных заболеваний) привели исследователей к заключению, что в механизме «противоугревого» действия солнечного излучения, по-видимому, играет роль не только ультрафиолет, но и какая-то часть видимого спектра. Впоследствии было обнаружено, что некоторая часть видимого фиолетового излучения, присутствующая в спектре излучения Солнца, а именно излучение в диапазоне длин волн 405—420 нм, активирует порфирин (копропорфирин III) у бактерии Propionibacterium acne, являющейся одним из основных патогенов при обыкновенных угрях. Активация копропорфирина III приводит к образованию в бактериальной клетке свободного кислорода, что приводит к повреждению и в конце концов гибели бактерии. Доставка 320 Дж/см² излучения, находящегося в этом диапазоне длин волн, надёжно убивает данную бактерию.. Эти длины волн несколько больше, чем длины волн ультрафиолетового излучения, энергия кванта излучения соответственно ниже, и облучение таким светом не вызывает загара, ультрафиолетовых ожогов, не ускоряет старение кожи и не приводит к её повреждению, и соответственно не повышает риск развития рака кожи.

Было показано, что применение яркого сине-фиолетового облучения кожи в течение 3 дней подряд уменьшает обсеменение пор сальных желёз бактерией Propionibacterium acne на 99,9 %. Поскольку в коже здорового человека содержится очень мало естественных порфиринов, данный вид лечения считается безопасным, за исключением больных с порфирией. Однако больным, получающим такой вид лечения, необходима защита глаз, поскольку сетчатка глаза содержит порфирины, чувствительные к этим длинам волн. Излучение, которым лечат пациентов с угревой сыпью, может создаваться флуоресцентными лампами, яркими светодиодами либо дихроическими лампами.

Лечение сине-фиолетовым облучением часто дополняется облучением красным светом, который способствует активации накопления АТФ в клетках кожи человека (фотобиомодуляционный эффект), и, по-видимому, повышает частоту положительных ответов на фототерапию угревой сыпи.

В среднем у 80 % пациентов при систематическом применении комбинации сине-фиолетового и красного облучения в течение трёх месяцев уменьшение количества и частоты угревых высыпаний достигает 76 %. Согласно данным большинства исследований, облучение комбинированным сине-фиолетовым и красным светом даёт больший процент положительных результатов лечения, чем местное применение бензоил-пероксида, и к тому же намного лучше переносится кожей. Однако приблизительно у 10 % пациентов, подвергавшихся такому облучению, не наблюдается никакого улучшения состояния кожи.

Лампы для лечения угревой сыпи, предназначенные для домашнего применения, обычно также дают хорошие результаты лечения, эффективны у пациентов с длительно существующей угревой сыпью, нуждающихся в длительном лечении, и с большой вероятностью обойдутся дешевле, чем регулярные визиты к дерматологу с целью получения сеансов фототерапии в кабинете. Ещё одним преимуществом является возможность проводить в домашних условиях сеансы фототерапии ежедневно или через день в течение длительного времени (несколько лет), в то время как у дерматолога при длительном лечении (особенно у работающих или учащихся больных, имеющих мало свободного времени для ежедневных визитов) обычно используется режим облучения 1-2 раза в неделю. С другой стороны, профессиональная лампа для фототерапии, используемая в дерматологическом кабинете, с большой вероятностью будет иметь большую интенсивность излучения, чем домашняя лампа, что, возможно, уравновешивает негативное влияние слишком редкого её применения. По состоянию на 2007 год, даже несмотря на то, что большинство ламп для лечения угревой сыпи, по-видимому, чрезмерно дороги, стоимость владения и использования такой лампы приблизительно сопоставима со стоимостью бензоил-пероксида, лечебных и увлажняющих кремов, специальных моющих средств и лицевых масок за ожидаемый срок жизни лампы.

Фотодинамическая терапия

Хотя фототерапия в кабинете дерматолога обычно обходится значительно дороже, и не обязательно более эффективна, чем самостоятельное домашнее применение ламп комбинированного синего и красного света, существует ещё один вид фототерапии, применяемый только специалистами-дерматологами. Он заключается в предварительном нанесении на кожу раствора аминолевулиновой кислоты, которая резко увеличивает продукцию порфиринов бактериями Propionibacterium acne. Это резко повышает вероятность положительного клинического ответа на фототерапию. Такой метод лечения получил название фотодинамической терапии. Осложнениями такого лечения являются временное покраснение, шелушение кожи и отек лица. Однако фотодинамическая терапия способна давать очень хорошие, длительные и стойкие (порой до года) ремиссии угревой сыпи после всего лишь нескольких сеансов.

Вместе с тем, ряд специалистов высказывает скептические оценки эффективности фототерапии обыкновенных угрей видимым светом и указывают на отсутствие достаточного количества клинических данных об их эффективности. Особенно это касается более новых и пока остающихся во многом экспериментальными методов фотодинамической терапии.

Псориаз, нейродермит и экзема

Этиология и патогенез псориаза заключаются в аутоиммунной агрессии собственных лимфоцитов организма больного против клеток его же кожи, что приводит к развитию местного воспаления кожи. Экзема и нейродермит являются аллергическими заболеваниями, также связанными с нарушениями местного иммунитета. Как показали исследования, ультрафиолетовое облучение кожи подавляет местный кожный иммунитет и уменьшает воспалительные явления в коже, оказывает противовоспалительное действие.

Фототерапия при этих состояниях использует мягкие УФ А (диапазон длин волн 315—400 нм) и/или жёсткие УФ Б (диапазон длин волн 280—315 нм) излучение. Ультрафиолетовые лучи из диапазона УФ А, комбинируемые с пероральным приёмом специальных фотосенсибилизирующих лекарств, известны как ПУВА-терапия. Терапия УФ Б узкого спектра (использующая более мягкую часть УФ Б спектра с большей длиной волны и меньшей энергией кванта) использует излучение с длиной волны около 310 нм, и в настоящее время применяется чаще, чем терапия УФ Б лучами полного спектра, поскольку считается более безопасной для кожи.

С этим методом лечения псориаза, экземы и нейродермита сопряжены те же проблемы, риски и осложнения, что и с любым другим применением УФ облучения кожи, в частности, необходимость защищать глаза от воздействия ультрафиолета, риск ультрафиолетовых ожогов и шелушения или отслойки верхних слоёв кожи при передозировке облучения, ускорение старения кожи, её иссушивание, повышение вероятности развития злокачественных опухолей кожи (в частности, меланомы) с годами, при накоплении определённой дозы излучения.

Загар

Загар используется в эстетических и косметических целях. Загар кожи вызывается эффектами обоих субспектров ультрафиолетового излучения — УФ А и УФ Б, однако УФ А является несколько более безопасным для кожи. Избыточное ультрафиолетовое облучение кожи в дозах, практикуемых в соляриях и салонах красоты или косметологических клиниках, способно постепенно, с годами, привести к ускорению старения кожи, её истончению и иссушиванию, раннему появлению морщин, а также может повысить вероятность возникновения злокачественных опухолей кожи, в частности меланомы. К такому же эффекту способно привести неумеренное увлечение солнечными ваннами и загаром на пляжах, особенно на южных курортах и в часы максимального УФ излучения (днём с 11 до 17 часов), пренебрежение мерами безопасности при загаре, неиспользование или неправильное использование солнцезащитных кремов.

Ускорение заживления ран, трофических язв и лечение нейропатий

Монохроматическое инфракрасное излучение с длиной волны около 890 нм показало определённую эффективность в небольших, ограниченных по масштабу, клинических исследованиях у пациентов с периферическими нейропатиями и невралгиями. При этом у пациентов улучшалась или частично восстанавливалась чувствительность в зоне иннервации пораженного нерва или корешка, и/или уменьшался болевой синдром. Определённый положительный эффект был получен также у пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами и ранами, а также эндартериитом или варикозом вен: улучшался регионарный кровоток, особенно микроциркуляция, и ускорялось заживление ран и трофических язв. Предполагается, что инфракрасное излучение способствует повышению выброса оксида азота в кровь из стенок сосудов, что приводит к местному расширению сосудов, улучшению микроциркуляции и вообще регионарного кровотока, а также снижению вероятности тромботических осложнений.

Больные сахарным диабетом, которые составляют значительный процент среди больных с периферическими нейропатиями и невралгиями, трофическими язвами, предположительно имеют проблемы с сосудами отчасти вследствие низкого уровня эндогенного оксида азота и замедленного его высвобождения в кровоток, а также низкой физической активности и сидячего образа жизни. В таком случае лечение, которое усиливает образование и высвобождение эндогенного оксида азота в кровоток, следует считать патогенетическим.

Аффективные расстройства и расстройства сна

Сезонное аффективное расстройство (сезонная депрессия)

Хотя пребывание на ярком солнечном свету в течение не менее 2 часов в день, предпочтительно двумя порциями — в ранние утренние и в дневные или ранневечерние часы (то есть облучение полным спектром солнечного излучения) по-прежнему остаётся наиболее предпочтительным, дешёвым и эффективным методом лечения сезонного аффективного расстройства, тем не менее множество исследований показывают, что мощный искусственный источник света также может быть весьма эффективен в лечении этого типа аффективных расстройств.

Важным преимуществом использования мощных искусственных источников света для лечения САР является то, что при этом требуется значительно меньшее время одного сеанса: при 2 500 люкс для получения терапевтического эффекта требуется 2 часа облучения (точная эмуляция эффекта солнечного облучения), при 5 000 люкс — 1 час, при 10 000 люкс — 30 мин. В некоторых редких случаях надо проводить более длительную светотерапию. Это весьма удобно как для занятых (работающих или учащихся) больных, так и для врачей и персонала клиник, занимающихся лечением расстройств аффективной сферы. Как показали исследования, дальнейшее увеличение интенсивности излучения сверх 10 000 люкс не приводит ни к дальнейшему увеличению терапевтического эффекта, ни к дальнейшему сокращению необходимого времени облучения, но лишь усиливает или вызывает неприятные и даже болезненные ощущения в глазах. Поэтому основным, наиболее часто применяемым режимом облучения при САР в настоящее время является режим 10 000 люкс в течение 30 мин дважды в день — рано утром и рано вечером. Лишь при высокой чувствительности глаз и жалобах на их раздражение, и наличии свободного времени у пациента, применяются более щадящие режимы — 5 000 люкс в течение 1 часа дважды в день, или 2 500 люкс в течение 2 часов дважды в день.

Ещё одним преимуществом использования для лечения САР мощных искусственных источников света перед использованием естественного солнечного излучения является то, что при этом больной не подвергается опасному воздействию ультрафиолетовых лучей, которые способствуют старению и иссушиванию кожи, повреждению глаз и повышению вероятности развития рака кожи.

Ранее устройства для фототерапии САР производились только в виде специальных световых кабинок, доступных по цене только клиникам, занимающимся лечением аффективных расстройств, и занимавших достаточно много места. В настоящее время многими производителями предлагаются компактные лампы для самостоятельного домашнего применения при лечении сезонных депрессий, которые, тем не менее, прошли одобрение FDA именно в качестве медицинских (а не бытовых) устройств и имеют доказанную эффективность в терапии САР, сравнимую с эффективностью фототерапии в световых кабинках в клиниках. Эти лампы обычно также имеют несколько режимов облучения, и способны при их использовании на определённом расстоянии от глаз доставлять 10 000, 5 000 или 2 500 люкс искусственного полноспектрового излучения под углом на сетчатку глаза пациента, и при этом также не дают опасного для глаз и кожи ультрафиолетового излучения.

Несезонная депрессия

Ранее полагали, что фототерапия эффективна и показана только у пациентов с сезонной депрессией. Только в последнее время были проведены методологически корректные клинические исследования эффективности фототерапии у больных с депрессиями, в рамках которых были специально исключены из числа участников исследования больные с любой степенью сезонности депрессий. При этом было убедительно показано, что фототерапия эффективна и у больных с несезонными депрессиями и биполярным аффективным расстройством (БАР). До появления этих исследований у специалистов имелись опасения, что любой депрессивный пациент, которому полностью или частично помогает или помогала фототерапия, в действительности получал облегчение или устранение только сезонного компонента депрессии, но не эндогенного и других компонентов. Однако сегодня фототерапия является признанным и обладающим доказанной эффективностью методом лечения любых видов депрессий, независимо от наличия или отсутствия сезонного компонента.

Одним из важных преимуществ фототерапии перед психофармакотерапией (лекарственным лечением, в частности антидепрессантами, атипичными нейролептиками и нормотимиками) является то, что антидепрессивный эффект фототерапии часто наступает быстрее, чем эффект лекарств. Антидепрессанты и атипичные нейролептики обычно требуют 1-3 недель для начала действия, и до 4-8 недель для полного развёртывания эффекта. Нормотимические препараты обычно работают ещё медленнее: 4-8 недель для начала действия, и до 12 недель для полного развёртывания их собственного антидепрессивного эффекта. Комбинация фототерапии с лекарственным лечением оказалась значительно эффективнее и быстрее, чем любой из видов лечения по отдельности (то есть только фототерапия или только лекарства).

Синдром позднего засыпания

При лечении позднего засыпания критически важна не только интенсивность светового излучения и длительность сеанса, но и соблюдение точного времени сеанса, с целью ресинхронизации биологических часов на правильное время засыпания и пробуждения. Чтобы достичь требуемого эффекта (ресинхронизации биологических часов), сеанс фототерапии должен быть проведён как можно раньше после спонтанного или вынужденного пробуждения больного. Необходимость этого легко понять, если посмотреть на кривую зависимости светочувствительности человеческого организма от времени суток и смены фаз сна и бодрствования (Phase response curve). Некоторым людям ещё лучше помогает свет, который постепенно включается и нарастает по мощности незадолго до планируемого пробуждения (или до обычного времени спонтанного пробуждения), то есть такой сеанс фототерапии, который эмулирует естественный восход солнца, служивший сигналом к пробуждению эволюционным предкам человека, а также современному человеку до перехода к городскому образу жизни.

Желтуха новорождённых

Облучение мощным источником сине-фиолетового излучения приводит к изомеризации билирубина в коже новорождённого, и тем самым облегчает биотрансформацию билирубина в соединения, которые новорождённый в состоянии вывести с мочой и калом. При этом снижается уровень билирубина в крови и предотвращается его накопление в богатых липидами тканях мозга и почек, которое может привести к развитию ядерной желтухи (повреждения ЦНС билирубином) или почечной недостаточности. В России наиболее распространённым прибором для облучения является Устройство фототерапии ОФТН-420/470-01.

Сдвиг часовых поясов

Фототерапия ярким видимым светом является признанным методом лечения проблем, связанных с резкой сменой часовых поясов или рассинхронизацией биологических часов. Облучение ярким видимым светом до, во время и после воздушного перелёта способно уменьшить неприятные симптомы, связанные с резкой сменой часовых поясов и ускорить перекалибровку биологических часов организма, синхронизацию циркадианных ритмов. Американское аэрокосмическое агентство (НАСА) с 1991 года использует фототерапию определёнными дозами яркого видимого света в определённые часы для подготовки лётчиков, космонавтов и обслуживающего персонала к ночным рейсам и дежурствам.

Гелиотерапия

К:Википедия:Статьи без источников (тип: не указан)

Гелиотерапия (от греческого helios — солнце; therapia — медицинские заботы, лечение) — солнцелечение. Метод климатотерапии — лечебное и профилактическое использование прямого излучения солнца (так называемые солнечные ванны). Проводится с целью закаливания организма и лечения некоторых заболеваний кожи, внелегочных форм туберкулеза и др. (только по назначению врача и строго дозируется). Противопоказания к гелиотерапии: активные формы туберкулеза легких, новообразования, выраженная сердечная недостаточность, повышенная функция щитовидной железы и некоторые другие заболевания.

Все мы зависим от солнца. Более того, мы и существуем-то, по сути, благодаря солнечной энергии и теплу. Однако солнечные лучи не сразу попадают на Землю, многократно отражаясь и рассеиваясь.

Сам солнечный свет человек видит бесцветным и только с помощью специальных приборов луч разбивают на красную, оранжевую, жёлтую, зелёную, голубую, синюю и фиолетовую составляющие.

Инфракрасные и ультрафиолетовые составляющие также присутствуют в солнечном луче, однако глазу они не видны.

Под воздействием солнечных лучей повышается работоспособность, поднимается общий тонус организма, улучшается качественный состав нашей крови. Ультрафиолетовые лучи обеспечивают организм человека очень нужным и полезным витамином Д, а также уничтожают вредоносные микробы.

Сила ультрафиолетового излучения не одинакова на протяжении всего дня. Начинаясь с малой, с восхода солнца, сила излучения, постепенно увеличиваясь, достигает своего максимума в полдень и опять снижаясь к вечеру. Поэтому злоупотреблять загаром в дневные часы не стоит.

Гелиотерапия как вид фототерапии

К:Википедия:Статьи без источников (тип: не указан)

В индустрии искусственного загара, соляриях, салонах красоты и СПА термин «гелиотерапия» стал популярным обозначением вида терапии, заключающегося в облучении ультрафиолетом, обычно комбинированным УФ А и УФ Б. Это понятие может включать в себя облучение естественным солнечным излучением, но чаще при этом подразумевается использование специальных ламп для загара, ванн для загара или ванн, комбинирующих ультрафиолетовое и инфракрасное облучение тела.

В понятие гелиотерапии входит, в частности, лечение ультрафиолетом при псориазе, экземе, нейродермите, дефиците витамина D, депрессиях, сезонном аффективном расстройстве. Как и при любом УФ облучении, в таком лечении имеются определённые риски, в частности, риск ускорения старения и иссушивания кожи, повышение вероятности развития рака кожи, но обычно положительный эффект перевешивает эти риски.

Нередко УФ облучение больные получают в клинике или дерматологическом кабинете. Однако на Западе все более частым явлением становится ситуация, когда дерматологи рекомендуют пациентам со сравнительно небольшими или умеренно выраженными кожными проявлениями болезни регулярные визиты в солярий, салон красоты или СПА для получения УФ облучения. Это имеет то преимущество, что УФ ванны и лампы, используемые в соляриях и салонах красоты, имеют меньшую мощность УФ излучения, чем медицинские устройства, и обладают меньшим повреждающим действием на кожу. Кроме того, в странах Запада получать УФ облучение в салоне красоты, солярии или СПА обычно стоит дешевле и для пациента удобнее, чем регулярные визиты в дерматологическую клинику или офис частнопрактикующего врача, заказ очереди и пр. В очень редких случаях особенно серьёзных кожных проблем, пациенту может быть рекомендовано приобретение домашней лампы или ванны для УФ облучения и загара. В некоторых странах Запада приобретение подобных устройств покрывается медицинской страховкой.

Существуют также данные, что облучение светом с определёнными длинами волн, прежде всего УФ облучение, НЕ способствует выработке эндорфинов (эндогенных опиоидов, эндогенных аналогов морфина) в глубоких слоях кожи.. Это, наряду с образованием в коже витамина D, может объяснить наблюдаемый иногда при депрессиях и особенно часто — при сезонном аффективном расстройстве — антидепрессивный эффект ультрафиолетового облучения тела. Однако это же явление (высвобождение эндогенных опиоидов при УФ облучении) потенциально может способствовать развитию болезненного пристрастия к загару и УФ облучению (что не следует путать с танорексией — сугубо психологическим расстройством, при котором больные считают себя бледными или недостаточно загорелыми, даже имея значительный загар, и постоянно стремятся загорать ещё больше, чтобы загореть сильнее).

Безопасность

Ультрафиолетовое облучение вызывает кумулятивное (накапливающееся с течением времени и увеличением суммарной дозы облучения) повреждение кожи у человека. Это связано с повреждением ДНК хромосом клеток кожи, деструкцией коллагена, снижением местного кожного иммунитета, разрушением витамина А и витамина C в коже, повышенным образованием свободных радикалов в клетках кожи.

Видимый синий и фиолетовый свет способен вызывать повреждения ДНК, однако его канцерогенность, в отличие от канцерогенности ультрафиолетового излучения, до сих пор не была доказана. Предполагается, что специализированные внутриклеточные ферменты типа эндо- и экзонуклеаз способны достаточно хорошо восстанавливать повреждения ДНК в клетках, вызываемые сине-фиолетовым излучением. Однако канцерогенез (образование злокачественных клеток) удавалось вызвать при облучении видимым сине-фиолетовым светом, если при этом специально искусственно отключали естественные механизмы репарации повреждений ДНК в клетках. Некоторые исследователи также полагают, что ограничение количества попадающего на сетчатку за жизнь сине-фиолетового света и яркого света вообще, способно замедлить прогрессирование возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

Современные лампы для фототерапии депрессий, сезонного аффективного расстройства и синдрома позднего засыпания не излучают ультрафиолет, и считаются безопасными и эффективными для лечения данных заболеваний, при условии, что пациент не принимает одновременно каких-либо фотосенсибилизирующих или дерматотоксичных лекарств и не страдает какими-либо заболеваниями глаз. Фототерапия является антидепрессивным лечением, и, так же, как и в случае лекарственного лечения, ЭСТ или депривации сна, способна спровоцировать переключение знака фазы из депрессии в манию или гипоманию, или развитие смешанного состояния, быстрого цикла, или вызвать тревогу, бессонницу, возбуждение, усиление или появление агрессивности или раздражительности. И хотя эти побочные эффекты обычно выражены меньше, чем при лекарственной терапии, и легче поддаются контролю и купированию, тем не менее, пациентам рекомендуется проходить фототерапию под наблюдением опытного психиатра, предпочтительно имеющего специализацию в области терапии аффективных расстройств (то есть психиатра-аффектолога), а не пытаться заниматься самолечением.

Побочные эффекты фототерапии

Побочные эффекты фототерапии при синдроме позднего засыпания, сезонных и несезонных депрессиях включают в себя повышенную возбудимость, нервозность, тревогу, раздражительность, головные боли, боль или раздражение в глазах (слезотечение), тошноту, провокацию мании или гипомании. Описаны единичные случаи провокации эпилептиформных припадков при фототерапии, однако это случается значительно реже, чем при терапии антидепрессантами (особенно трициклическими) или депривации сна. Некоторые соматические жалобы, не связанные с депрессией (такие, как плохое зрение, кожный зуд или раздражение кожи) могут, напротив, уменьшиться при фототерапии, согласно данным М. Термана, полученным в 1999 году.

Противопоказания

Существует очень мало абсолютных противопоказаний к фототерапии. Однако есть состояния и клинические ситуации, при которых требуется особая осторожность и особое внимание к возможным побочным эффектам, и тщательное взвешивание соотношения пользы и риска фототерапии и других методов лечения. Эти ситуации включают в себя, но не ограничиваются, следующими случаями:

1. Абсолютным противопоказанием для облучения тела ультрафиолетом является заболевание туберкулезом. Специфическая активация обменных процессов в организме приводит в этом случае к резкому обострению заболевания. Вместе с тем, отмечается положительный эффект от облучения жестким ультрафиолетом крови пациентов.
2. У пациента имеется заболевание глаз, которое может сделать его глаза более чувствительными к фототоксичности яркого света;
3. У пациента имеется история спонтанно возникавших маний или гипоманий, смешанных состояний или быстрого цикла, или тенденция к развитию подобных состояний при лечении;
4. У пациента имеется кожное заболевание, при котором повышена светочувствительность кожи;
5. Пациент принимает дерматотоксичное лекарство (такое, как ламотриджин), либо лекарство (такое, как галоперидол) или травяной экстракт (такой, как экстракт зверобоя), которые потенциально способны вызывать фотосенсибилизацию кожи. Больные с порфирией не должны подвергаться фототерапии (во всяком случае, большинству её форм). Больные тиреотоксикозом, а также больные, получающие некоторые лекарства, такие, как метотрексат или хлорохин, должны соблюдать особую осторожность при фототерапии, поскольку существует некоторая вероятность, что тиреотоксикоз или принимаемое лекарство могут вызвать лекарственную или эндокринно обусловленную (тиреотоксическую) порфирию.

Отрывок, характеризующий Фототерапия

[Смерть спасительна и смерть спокойна;
О! против страданий нет другого убежища.]
Жюли сказала, что это прелестно.
– II y a quelque chose de si ravissant dans le sourire de la melancolie, [Есть что то бесконечно обворожительное в улыбке меланхолии,] – сказала она Борису слово в слово выписанное это место из книги.
– C'est un rayon de lumiere dans l'ombre, une nuance entre la douleur et le desespoir, qui montre la consolation possible. [Это луч света в тени, оттенок между печалью и отчаянием, который указывает на возможность утешения.] – На это Борис написал ей стихи:
«Aliment de poison d'une ame trop sensible,
«Toi, sans qui le bonheur me serait impossible,
«Tendre melancolie, ah, viens me consoler,
«Viens calmer les tourments de ma sombre retraite
«Et mele une douceur secrete
«A ces pleurs, que je sens couler».
[Ядовитая пища слишком чувствительной души,
Ты, без которой счастье было бы для меня невозможно,
Нежная меланхолия, о, приди, меня утешить,
Приди, утиши муки моего мрачного уединения
И присоедини тайную сладость
К этим слезам, которых я чувствую течение.]
Жюли играла Борису нa арфе самые печальные ноктюрны. Борис читал ей вслух Бедную Лизу и не раз прерывал чтение от волнения, захватывающего его дыханье. Встречаясь в большом обществе, Жюли и Борис смотрели друг на друга как на единственных людей в мире равнодушных, понимавших один другого.
Анна Михайловна, часто ездившая к Карагиным, составляя партию матери, между тем наводила верные справки о том, что отдавалось за Жюли (отдавались оба пензенские именья и нижегородские леса). Анна Михайловна, с преданностью воле провидения и умилением, смотрела на утонченную печаль, которая связывала ее сына с богатой Жюли.
– Toujours charmante et melancolique, cette chere Julieie, [Она все так же прелестна и меланхолична, эта милая Жюли.] – говорила она дочери. – Борис говорит, что он отдыхает душой в вашем доме. Он так много понес разочарований и так чувствителен, – говорила она матери.
– Ах, мой друг, как я привязалась к Жюли последнее время, – говорила она сыну, – не могу тебе описать! Да и кто может не любить ее? Это такое неземное существо! Ах, Борис, Борис! – Она замолкала на минуту. – И как мне жалко ее maman, – продолжала она, – нынче она показывала мне отчеты и письма из Пензы (у них огромное имение) и она бедная всё сама одна: ее так обманывают!
Борис чуть заметно улыбался, слушая мать. Он кротко смеялся над ее простодушной хитростью, но выслушивал и иногда выспрашивал ее внимательно о пензенских и нижегородских имениях.
Жюли уже давно ожидала предложенья от своего меланхолического обожателя и готова была принять его; но какое то тайное чувство отвращения к ней, к ее страстному желанию выйти замуж, к ее ненатуральности, и чувство ужаса перед отречением от возможности настоящей любви еще останавливало Бориса. Срок его отпуска уже кончался. Целые дни и каждый божий день он проводил у Карагиных, и каждый день, рассуждая сам с собою, Борис говорил себе, что он завтра сделает предложение. Но в присутствии Жюли, глядя на ее красное лицо и подбородок, почти всегда осыпанный пудрой, на ее влажные глаза и на выражение лица, изъявлявшего всегдашнюю готовность из меланхолии тотчас же перейти к неестественному восторгу супружеского счастия, Борис не мог произнести решительного слова: несмотря на то, что он уже давно в воображении своем считал себя обладателем пензенских и нижегородских имений и распределял употребление с них доходов. Жюли видела нерешительность Бориса и иногда ей приходила мысль, что она противна ему; но тотчас же женское самообольщение представляло ей утешение, и она говорила себе, что он застенчив только от любви. Меланхолия ее однако начинала переходить в раздражительность, и не задолго перед отъездом Бориса, она предприняла решительный план. В то самое время как кончался срок отпуска Бориса, в Москве и, само собой разумеется, в гостиной Карагиных, появился Анатоль Курагин, и Жюли, неожиданно оставив меланхолию, стала очень весела и внимательна к Курагину.
– Mon cher, – сказала Анна Михайловна сыну, – je sais de bonne source que le Prince Basile envoie son fils a Moscou pour lui faire epouser Julieie. [Мой милый, я знаю из верных источников, что князь Василий присылает своего сына в Москву, для того чтобы женить его на Жюли.] Я так люблю Жюли, что мне жалко бы было ее. Как ты думаешь, мой друг? – сказала Анна Михайловна.
Мысль остаться в дураках и даром потерять весь этот месяц тяжелой меланхолической службы при Жюли и видеть все расписанные уже и употребленные как следует в его воображении доходы с пензенских имений в руках другого – в особенности в руках глупого Анатоля, оскорбляла Бориса. Он поехал к Карагиным с твердым намерением сделать предложение. Жюли встретила его с веселым и беззаботным видом, небрежно рассказывала о том, как ей весело было на вчерашнем бале, и спрашивала, когда он едет. Несмотря на то, что Борис приехал с намерением говорить о своей любви и потому намеревался быть нежным, он раздражительно начал говорить о женском непостоянстве: о том, как женщины легко могут переходить от грусти к радости и что у них расположение духа зависит только от того, кто за ними ухаживает. Жюли оскорбилась и сказала, что это правда, что для женщины нужно разнообразие, что всё одно и то же надоест каждому.
– Для этого я бы советовал вам… – начал было Борис, желая сказать ей колкость; но в ту же минуту ему пришла оскорбительная мысль, что он может уехать из Москвы, не достигнув своей цели и даром потеряв свои труды (чего с ним никогда ни в чем не бывало). Он остановился в середине речи, опустил глаза, чтоб не видать ее неприятно раздраженного и нерешительного лица и сказал: – Я совсем не с тем, чтобы ссориться с вами приехал сюда. Напротив… – Он взглянул на нее, чтобы увериться, можно ли продолжать. Всё раздражение ее вдруг исчезло, и беспокойные, просящие глаза были с жадным ожиданием устремлены на него. «Я всегда могу устроиться так, чтобы редко видеть ее», подумал Борис. «А дело начато и должно быть сделано!» Он вспыхнул румянцем, поднял на нее глаза и сказал ей: – «Вы знаете мои чувства к вам!» Говорить больше не нужно было: лицо Жюли сияло торжеством и самодовольством; но она заставила Бориса сказать ей всё, что говорится в таких случаях, сказать, что он любит ее, и никогда ни одну женщину не любил более ее. Она знала, что за пензенские имения и нижегородские леса она могла требовать этого и она получила то, что требовала.
Жених с невестой, не поминая более о деревьях, обсыпающих их мраком и меланхолией, делали планы о будущем устройстве блестящего дома в Петербурге, делали визиты и приготавливали всё для блестящей свадьбы.


Граф Илья Андреич в конце января с Наташей и Соней приехал в Москву. Графиня всё была нездорова, и не могла ехать, – а нельзя было ждать ее выздоровления: князя Андрея ждали в Москву каждый день; кроме того нужно было закупать приданое, нужно было продавать подмосковную и нужно было воспользоваться присутствием старого князя в Москве, чтобы представить ему его будущую невестку. Дом Ростовых в Москве был не топлен; кроме того они приехали на короткое время, графини не было с ними, а потому Илья Андреич решился остановиться в Москве у Марьи Дмитриевны Ахросимовой, давно предлагавшей графу свое гостеприимство.
Поздно вечером четыре возка Ростовых въехали во двор Марьи Дмитриевны в старой Конюшенной. Марья Дмитриевна жила одна. Дочь свою она уже выдала замуж. Сыновья ее все были на службе.
Она держалась всё так же прямо, говорила также прямо, громко и решительно всем свое мнение, и всем своим существом как будто упрекала других людей за всякие слабости, страсти и увлечения, которых возможности она не признавала. С раннего утра в куцавейке, она занималась домашним хозяйством, потом ездила: по праздникам к обедни и от обедни в остроги и тюрьмы, где у нее бывали дела, о которых она никому не говорила, а по будням, одевшись, дома принимала просителей разных сословий, которые каждый день приходили к ней, и потом обедала; за обедом сытным и вкусным всегда бывало человека три четыре гостей, после обеда делала партию в бостон; на ночь заставляла себе читать газеты и новые книги, а сама вязала. Редко она делала исключения для выездов, и ежели выезжала, то ездила только к самым важным лицам в городе.
Она еще не ложилась, когда приехали Ростовы, и в передней завизжала дверь на блоке, пропуская входивших с холода Ростовых и их прислугу. Марья Дмитриевна, с очками спущенными на нос, закинув назад голову, стояла в дверях залы и с строгим, сердитым видом смотрела на входящих. Можно бы было подумать, что она озлоблена против приезжих и сейчас выгонит их, ежели бы она не отдавала в это время заботливых приказаний людям о том, как разместить гостей и их вещи.
– Графские? – сюда неси, говорила она, указывая на чемоданы и ни с кем не здороваясь. – Барышни, сюда налево. Ну, вы что лебезите! – крикнула она на девок. – Самовар чтобы согреть! – Пополнела, похорошела, – проговорила она, притянув к себе за капор разрумянившуюся с мороза Наташу. – Фу, холодная! Да раздевайся же скорее, – крикнула она на графа, хотевшего подойти к ее руке. – Замерз, небось. Рому к чаю подать! Сонюшка, bonjour, – сказала она Соне, этим французским приветствием оттеняя свое слегка презрительное и ласковое отношение к Соне.
Когда все, раздевшись и оправившись с дороги, пришли к чаю, Марья Дмитриевна по порядку перецеловала всех.
– Душой рада, что приехали и что у меня остановились, – говорила она. – Давно пора, – сказала она, значительно взглянув на Наташу… – старик здесь и сына ждут со дня на день. Надо, надо с ним познакомиться. Ну да об этом после поговорим, – прибавила она, оглянув Соню взглядом, показывавшим, что она при ней не желает говорить об этом. – Теперь слушай, – обратилась она к графу, – завтра что же тебе надо? За кем пошлешь? Шиншина? – она загнула один палец; – плаксу Анну Михайловну? – два. Она здесь с сыном. Женится сын то! Потом Безухова чтоль? И он здесь с женой. Он от нее убежал, а она за ним прискакала. Он обедал у меня в середу. Ну, а их – она указала на барышень – завтра свожу к Иверской, а потом и к Обер Шельме заедем. Ведь, небось, всё новое делать будете? С меня не берите, нынче рукава, вот что! Намедни княжна Ирина Васильевна молодая ко мне приехала: страх глядеть, точно два боченка на руки надела. Ведь нынче, что день – новая мода. Да у тебя то у самого какие дела? – обратилась она строго к графу.
– Всё вдруг подошло, – отвечал граф. – Тряпки покупать, а тут еще покупатель на подмосковную и на дом. Уж ежели милость ваша будет, я времечко выберу, съезжу в Маринское на денек, вам девчат моих прикину.
– Хорошо, хорошо, у меня целы будут. У меня как в Опекунском совете. Я их и вывезу куда надо, и побраню, и поласкаю, – сказала Марья Дмитриевна, дотрогиваясь большой рукой до щеки любимицы и крестницы своей Наташи.
На другой день утром Марья Дмитриевна свозила барышень к Иверской и к m me Обер Шальме, которая так боялась Марьи Дмитриевны, что всегда в убыток уступала ей наряды, только бы поскорее выжить ее от себя. Марья Дмитриевна заказала почти всё приданое. Вернувшись она выгнала всех кроме Наташи из комнаты и подозвала свою любимицу к своему креслу.
– Ну теперь поговорим. Поздравляю тебя с женишком. Подцепила молодца! Я рада за тебя; и его с таких лет знаю (она указала на аршин от земли). – Наташа радостно краснела. – Я его люблю и всю семью его. Теперь слушай. Ты ведь знаешь, старик князь Николай очень не желал, чтоб сын женился. Нравный старик! Оно, разумеется, князь Андрей не дитя, и без него обойдется, да против воли в семью входить нехорошо. Надо мирно, любовно. Ты умница, сумеешь обойтись как надо. Ты добренько и умненько обойдись. Вот всё и хорошо будет.
Наташа молчала, как думала Марья Дмитриевна от застенчивости, но в сущности Наташе было неприятно, что вмешивались в ее дело любви князя Андрея, которое представлялось ей таким особенным от всех людских дел, что никто, по ее понятиям, не мог понимать его. Она любила и знала одного князя Андрея, он любил ее и должен был приехать на днях и взять ее. Больше ей ничего не нужно было.
– Ты видишь ли, я его давно знаю, и Машеньку, твою золовку, люблю. Золовки – колотовки, ну а уж эта мухи не обидит. Она меня просила ее с тобой свести. Ты завтра с отцом к ней поедешь, да приласкайся хорошенько: ты моложе ее. Как твой то приедет, а уж ты и с сестрой и с отцом знакома, и тебя полюбили. Так или нет? Ведь лучше будет?
– Лучше, – неохотно отвечала Наташа.


На другой день, по совету Марьи Дмитриевны, граф Илья Андреич поехал с Наташей к князю Николаю Андреичу. Граф с невеселым духом собирался на этот визит: в душе ему было страшно. Последнее свидание во время ополчения, когда граф в ответ на свое приглашение к обеду выслушал горячий выговор за недоставление людей, было памятно графу Илье Андреичу. Наташа, одевшись в свое лучшее платье, была напротив в самом веселом расположении духа. «Не может быть, чтобы они не полюбили меня, думала она: меня все всегда любили. И я так готова сделать для них всё, что они пожелают, так готова полюбить его – за то, что он отец, а ее за то, что она сестра, что не за что им не полюбить меня!»
Они подъехали к старому, мрачному дому на Вздвиженке и вошли в сени.
– Ну, Господи благослови, – проговорил граф, полу шутя, полу серьезно; но Наташа заметила, что отец ее заторопился, входя в переднюю, и робко, тихо спросил, дома ли князь и княжна. После доклада о их приезде между прислугой князя произошло смятение. Лакей, побежавший докладывать о них, был остановлен другим лакеем в зале и они шептали о чем то. В залу выбежала горничная девушка, и торопливо тоже говорила что то, упоминая о княжне. Наконец один старый, с сердитым видом лакей вышел и доложил Ростовым, что князь принять не может, а княжна просит к себе. Первая навстречу гостям вышла m lle Bourienne. Она особенно учтиво встретила отца с дочерью и проводила их к княжне. Княжна с взволнованным, испуганным и покрытым красными пятнами лицом выбежала, тяжело ступая, навстречу к гостям, и тщетно пытаясь казаться свободной и радушной. Наташа с первого взгляда не понравилась княжне Марье. Она ей показалась слишком нарядной, легкомысленно веселой и тщеславной. Княжна Марья не знала, что прежде, чем она увидала свою будущую невестку, она уже была дурно расположена к ней по невольной зависти к ее красоте, молодости и счастию и по ревности к любви своего брата. Кроме этого непреодолимого чувства антипатии к ней, княжна Марья в эту минуту была взволнована еще тем, что при докладе о приезде Ростовых, князь закричал, что ему их не нужно, что пусть княжна Марья принимает, если хочет, а чтоб к нему их не пускали. Княжна Марья решилась принять Ростовых, но всякую минуту боялась, как бы князь не сделал какую нибудь выходку, так как он казался очень взволнованным приездом Ростовых.
– Ну вот, я вам, княжна милая, привез мою певунью, – сказал граф, расшаркиваясь и беспокойно оглядываясь, как будто он боялся, не взойдет ли старый князь. – Уж как я рад, что вы познакомились… Жаль, жаль, что князь всё нездоров, – и сказав еще несколько общих фраз он встал. – Ежели позволите, княжна, на четверть часика вам прикинуть мою Наташу, я бы съездил, тут два шага, на Собачью Площадку, к Анне Семеновне, и заеду за ней.
Илья Андреич придумал эту дипломатическую хитрость для того, чтобы дать простор будущей золовке объясниться с своей невесткой (как он сказал это после дочери) и еще для того, чтобы избежать возможности встречи с князем, которого он боялся. Он не сказал этого дочери, но Наташа поняла этот страх и беспокойство своего отца и почувствовала себя оскорбленною. Она покраснела за своего отца, еще более рассердилась за то, что покраснела и смелым, вызывающим взглядом, говорившим про то, что она никого не боится, взглянула на княжну. Княжна сказала графу, что очень рада и просит его только пробыть подольше у Анны Семеновны, и Илья Андреич уехал.
M lle Bourienne, несмотря на беспокойные, бросаемые на нее взгляды княжны Марьи, желавшей с глазу на глаз поговорить с Наташей, не выходила из комнаты и держала твердо разговор о московских удовольствиях и театрах. Наташа была оскорблена замешательством, происшедшим в передней, беспокойством своего отца и неестественным тоном княжны, которая – ей казалось – делала милость, принимая ее. И потом всё ей было неприятно. Княжна Марья ей не нравилась. Она казалась ей очень дурной собою, притворной и сухою. Наташа вдруг нравственно съёжилась и приняла невольно такой небрежный тон, который еще более отталкивал от нее княжну Марью. После пяти минут тяжелого, притворного разговора, послышались приближающиеся быстрые шаги в туфлях. Лицо княжны Марьи выразило испуг, дверь комнаты отворилась и вошел князь в белом колпаке и халате.
– Ах, сударыня, – заговорил он, – сударыня, графиня… графиня Ростова, коли не ошибаюсь… прошу извинить, извинить… не знал, сударыня. Видит Бог не знал, что вы удостоили нас своим посещением, к дочери зашел в таком костюме. Извинить прошу… видит Бог не знал, – повторил он так не натурально, ударяя на слово Бог и так неприятно, что княжна Марья стояла, опустив глаза, не смея взглянуть ни на отца, ни на Наташу. Наташа, встав и присев, тоже не знала, что ей делать. Одна m lle Bourienne приятно улыбалась.
– Прошу извинить, прошу извинить! Видит Бог не знал, – пробурчал старик и, осмотрев с головы до ног Наташу, вышел. M lle Bourienne первая нашлась после этого появления и начала разговор про нездоровье князя. Наташа и княжна Марья молча смотрели друг на друга, и чем дольше они молча смотрели друг на друга, не высказывая того, что им нужно было высказать, тем недоброжелательнее они думали друг о друге.
Когда граф вернулся, Наташа неучтиво обрадовалась ему и заторопилась уезжать: она почти ненавидела в эту минуту эту старую сухую княжну, которая могла поставить ее в такое неловкое положение и провести с ней полчаса, ничего не сказав о князе Андрее. «Ведь я не могла же начать первая говорить о нем при этой француженке», думала Наташа. Княжна Марья между тем мучилась тем же самым. Она знала, что ей надо было сказать Наташе, но она не могла этого сделать и потому, что m lle Bourienne мешала ей, и потому, что она сама не знала, отчего ей так тяжело было начать говорить об этом браке. Когда уже граф выходил из комнаты, княжна Марья быстрыми шагами подошла к Наташе, взяла ее за руки и, тяжело вздохнув, сказала: «Постойте, мне надо…» Наташа насмешливо, сама не зная над чем, смотрела на княжну Марью.
– Милая Натали, – сказала княжна Марья, – знайте, что я рада тому, что брат нашел счастье… – Она остановилась, чувствуя, что она говорит неправду. Наташа заметила эту остановку и угадала причину ее.
– Я думаю, княжна, что теперь неудобно говорить об этом, – сказала Наташа с внешним достоинством и холодностью и с слезами, которые она чувствовала в горле.
«Что я сказала, что я сделала!» подумала она, как только вышла из комнаты.
Долго ждали в этот день Наташу к обеду. Она сидела в своей комнате и рыдала, как ребенок, сморкаясь и всхлипывая. Соня стояла над ней и целовала ее в волосы.
– Наташа, об чем ты? – говорила она. – Что тебе за дело до них? Всё пройдет, Наташа.
– Нет, ежели бы ты знала, как это обидно… точно я…
– Не говори, Наташа, ведь ты не виновата, так что тебе за дело? Поцелуй меня, – сказала Соня.
Наташа подняла голову, и в губы поцеловав свою подругу, прижала к ней свое мокрое лицо.
– Я не могу сказать, я не знаю. Никто не виноват, – говорила Наташа, – я виновата. Но всё это больно ужасно. Ах, что он не едет!…
Она с красными глазами вышла к обеду. Марья Дмитриевна, знавшая о том, как князь принял Ростовых, сделала вид, что она не замечает расстроенного лица Наташи и твердо и громко шутила за столом с графом и другими гостями.


В этот вечер Ростовы поехали в оперу, на которую Марья Дмитриевна достала билет.
Наташе не хотелось ехать, но нельзя было отказаться от ласковости Марьи Дмитриевны, исключительно для нее предназначенной. Когда она, одетая, вышла в залу, дожидаясь отца и поглядевшись в большое зеркало, увидала, что она хороша, очень хороша, ей еще более стало грустно; но грустно сладостно и любовно.
«Боже мой, ежели бы он был тут; тогда бы я не так как прежде, с какой то глупой робостью перед чем то, а по новому, просто, обняла бы его, прижалась бы к нему, заставила бы его смотреть на меня теми искательными, любопытными глазами, которыми он так часто смотрел на меня и потом заставила бы его смеяться, как он смеялся тогда, и глаза его – как я вижу эти глаза! думала Наташа. – И что мне за дело до его отца и сестры: я люблю его одного, его, его, с этим лицом и глазами, с его улыбкой, мужской и вместе детской… Нет, лучше не думать о нем, не думать, забыть, совсем забыть на это время. Я не вынесу этого ожидания, я сейчас зарыдаю», – и она отошла от зеркала, делая над собой усилия, чтоб не заплакать. – «И как может Соня так ровно, так спокойно любить Николиньку, и ждать так долго и терпеливо»! подумала она, глядя на входившую, тоже одетую, с веером в руках Соню.
«Нет, она совсем другая. Я не могу»!
Наташа чувствовала себя в эту минуту такой размягченной и разнеженной, что ей мало было любить и знать, что она любима: ей нужно теперь, сейчас нужно было обнять любимого человека и говорить и слышать от него слова любви, которыми было полно ее сердце. Пока она ехала в карете, сидя рядом с отцом, и задумчиво глядела на мелькавшие в мерзлом окне огни фонарей, она чувствовала себя еще влюбленнее и грустнее и забыла с кем и куда она едет. Попав в вереницу карет, медленно визжа колесами по снегу карета Ростовых подъехала к театру. Поспешно выскочили Наташа и Соня, подбирая платья; вышел граф, поддерживаемый лакеями, и между входившими дамами и мужчинами и продающими афиши, все трое пошли в коридор бенуара. Из за притворенных дверей уже слышались звуки музыки.
– Nathalie, vos cheveux, [Натали, твои волосы,] – прошептала Соня. Капельдинер учтиво и поспешно проскользнул перед дамами и отворил дверь ложи. Музыка ярче стала слышна в дверь, блеснули освещенные ряды лож с обнаженными плечами и руками дам, и шумящий и блестящий мундирами партер. Дама, входившая в соседний бенуар, оглянула Наташу женским, завистливым взглядом. Занавесь еще не поднималась и играли увертюру. Наташа, оправляя платье, прошла вместе с Соней и села, оглядывая освещенные ряды противуположных лож. Давно не испытанное ею ощущение того, что сотни глаз смотрят на ее обнаженные руки и шею, вдруг и приятно и неприятно охватило ее, вызывая целый рой соответствующих этому ощущению воспоминаний, желаний и волнений.
Две замечательно хорошенькие девушки, Наташа и Соня, с графом Ильей Андреичем, которого давно не видно было в Москве, обратили на себя общее внимание. Кроме того все знали смутно про сговор Наташи с князем Андреем, знали, что с тех пор Ростовы жили в деревне, и с любопытством смотрели на невесту одного из лучших женихов России.
Наташа похорошела в деревне, как все ей говорили, а в этот вечер, благодаря своему взволнованному состоянию, была особенно хороша. Она поражала полнотой жизни и красоты, в соединении с равнодушием ко всему окружающему. Ее черные глаза смотрели на толпу, никого не отыскивая, а тонкая, обнаженная выше локтя рука, облокоченная на бархатную рампу, очевидно бессознательно, в такт увертюры, сжималась и разжималась, комкая афишу.
– Посмотри, вот Аленина – говорила Соня, – с матерью кажется!
– Батюшки! Михаил Кирилыч то еще потолстел, – говорил старый граф.
– Смотрите! Анна Михайловна наша в токе какой!
– Карагины, Жюли и Борис с ними. Сейчас видно жениха с невестой. – Друбецкой сделал предложение!
– Как же, нынче узнал, – сказал Шиншин, входивший в ложу Ростовых.
Наташа посмотрела по тому направлению, по которому смотрел отец, и увидала, Жюли, которая с жемчугами на толстой красной шее (Наташа знала, обсыпанной пудрой) сидела с счастливым видом, рядом с матерью.
Позади их с улыбкой, наклоненная ухом ко рту Жюли, виднелась гладко причесанная, красивая голова Бориса. Он исподлобья смотрел на Ростовых и улыбаясь говорил что то своей невесте.
«Они говорят про нас, про меня с ним!» подумала Наташа. «И он верно успокоивает ревность ко мне своей невесты: напрасно беспокоятся! Ежели бы они знали, как мне ни до кого из них нет дела».
Сзади сидела в зеленой токе, с преданным воле Божией и счастливым, праздничным лицом, Анна Михайловна. В ложе их стояла та атмосфера – жениха с невестой, которую так знала и любила Наташа. Она отвернулась и вдруг всё, что было унизительного в ее утреннем посещении, вспомнилось ей.
«Какое право он имеет не хотеть принять меня в свое родство? Ах лучше не думать об этом, не думать до его приезда!» сказала она себе и стала оглядывать знакомые и незнакомые лица в партере. Впереди партера, в самой середине, облокотившись спиной к рампе, стоял Долохов с огромной, кверху зачесанной копной курчавых волос, в персидском костюме. Он стоял на самом виду театра, зная, что он обращает на себя внимание всей залы, так же свободно, как будто он стоял в своей комнате. Около него столпившись стояла самая блестящая молодежь Москвы, и он видимо первенствовал между ними.
Граф Илья Андреич, смеясь, подтолкнул краснеющую Соню, указывая ей на прежнего обожателя.
– Узнала? – спросил он. – И откуда он взялся, – обратился граф к Шиншину, – ведь он пропадал куда то?
– Пропадал, – отвечал Шиншин. – На Кавказе был, а там бежал, и, говорят, у какого то владетельного князя был министром в Персии, убил там брата шахова: ну с ума все и сходят московские барыни! Dolochoff le Persan, [Персианин Долохов,] да и кончено. У нас теперь нет слова без Долохова: им клянутся, на него зовут как на стерлядь, – говорил Шиншин. – Долохов, да Курагин Анатоль – всех у нас барынь с ума свели.
В соседний бенуар вошла высокая, красивая дама с огромной косой и очень оголенными, белыми, полными плечами и шеей, на которой была двойная нитка больших жемчугов, и долго усаживалась, шумя своим толстым шелковым платьем.
Наташа невольно вглядывалась в эту шею, плечи, жемчуги, прическу и любовалась красотой плеч и жемчугов. В то время как Наташа уже второй раз вглядывалась в нее, дама оглянулась и, встретившись глазами с графом Ильей Андреичем, кивнула ему головой и улыбнулась. Это была графиня Безухова, жена Пьера. Илья Андреич, знавший всех на свете, перегнувшись, заговорил с ней.
– Давно пожаловали, графиня? – заговорил он. – Приду, приду, ручку поцелую. А я вот приехал по делам и девочек своих с собой привез. Бесподобно, говорят, Семенова играет, – говорил Илья Андреич. – Граф Петр Кириллович нас никогда не забывал. Он здесь?
– Да, он хотел зайти, – сказала Элен и внимательно посмотрела на Наташу.
Граф Илья Андреич опять сел на свое место.
– Ведь хороша? – шопотом сказал он Наташе.
– Чудо! – сказала Наташа, – вот влюбиться можно! В это время зазвучали последние аккорды увертюры и застучала палочка капельмейстера. В партере прошли на места запоздавшие мужчины и поднялась занавесь.
Как только поднялась занавесь, в ложах и партере всё замолкло, и все мужчины, старые и молодые, в мундирах и фраках, все женщины в драгоценных каменьях на голом теле, с жадным любопытством устремили всё внимание на сцену. Наташа тоже стала смотреть.


На сцене были ровные доски по средине, с боков стояли крашеные картины, изображавшие деревья, позади было протянуто полотно на досках. В середине сцены сидели девицы в красных корсажах и белых юбках. Одна, очень толстая, в шелковом белом платье, сидела особо на низкой скамеечке, к которой был приклеен сзади зеленый картон. Все они пели что то. Когда они кончили свою песню, девица в белом подошла к будочке суфлера, и к ней подошел мужчина в шелковых, в обтяжку, панталонах на толстых ногах, с пером и кинжалом и стал петь и разводить руками.
Мужчина в обтянутых панталонах пропел один, потом пропела она. Потом оба замолкли, заиграла музыка, и мужчина стал перебирать пальцами руку девицы в белом платье, очевидно выжидая опять такта, чтобы начать свою партию вместе с нею. Они пропели вдвоем, и все в театре стали хлопать и кричать, а мужчина и женщина на сцене, которые изображали влюбленных, стали, улыбаясь и разводя руками, кланяться.
После деревни и в том серьезном настроении, в котором находилась Наташа, всё это было дико и удивительно ей. Она не могла следить за ходом оперы, не могла даже слышать музыку: она видела только крашеные картоны и странно наряженных мужчин и женщин, при ярком свете странно двигавшихся, говоривших и певших; она знала, что всё это должно было представлять, но всё это было так вычурно фальшиво и ненатурально, что ей становилось то совестно за актеров, то смешно на них. Она оглядывалась вокруг себя, на лица зрителей, отыскивая в них то же чувство насмешки и недоумения, которое было в ней; но все лица были внимательны к тому, что происходило на сцене и выражали притворное, как казалось Наташе, восхищение. «Должно быть это так надобно!» думала Наташа. Она попеременно оглядывалась то на эти ряды припомаженных голов в партере, то на оголенных женщин в ложах, в особенности на свою соседку Элен, которая, совершенно раздетая, с тихой и спокойной улыбкой, не спуская глаз, смотрела на сцену, ощущая яркий свет, разлитый по всей зале и теплый, толпою согретый воздух. Наташа мало по малу начинала приходить в давно не испытанное ею состояние опьянения. Она не помнила, что она и где она и что перед ней делается. Она смотрела и думала, и самые странные мысли неожиданно, без связи, мелькали в ее голове. То ей приходила мысль вскочить на рампу и пропеть ту арию, которую пела актриса, то ей хотелось зацепить веером недалеко от нее сидевшего старичка, то перегнуться к Элен и защекотать ее.
В одну из минут, когда на сцене всё затихло, ожидая начала арии, скрипнула входная дверь партера, на той стороне где была ложа Ростовых, и зазвучали шаги запоздавшего мужчины. «Вот он Курагин!» прошептал Шиншин. Графиня Безухова улыбаясь обернулась к входящему. Наташа посмотрела по направлению глаз графини Безуховой и увидала необыкновенно красивого адъютанта, с самоуверенным и вместе учтивым видом подходящего к их ложе. Это был Анатоль Курагин, которого она давно видела и заметила на петербургском бале. Он был теперь в адъютантском мундире с одной эполетой и эксельбантом. Он шел сдержанной, молодецкой походкой, которая была бы смешна, ежели бы он не был так хорош собой и ежели бы на прекрасном лице не было бы такого выражения добродушного довольства и веселия. Несмотря на то, что действие шло, он, не торопясь, слегка побрякивая шпорами и саблей, плавно и высоко неся свою надушенную красивую голову, шел по ковру коридора. Взглянув на Наташу, он подошел к сестре, положил руку в облитой перчатке на край ее ложи, тряхнул ей головой и наклонясь спросил что то, указывая на Наташу.