Сунитиниб

Сунитиниб (Sunitinib)
Химическое соединение
ИЮПАК	N-[2-(диэтиламино)этил]-5-[(Z)-(5-фтор-1,2-дигидро-2-оксо-3H-индол-3-илиден)метил]-2,4-диметил-1H-пиррол-3-карбоксамид
Брутто- формула	C22H27FN4O2
Мол. масса	398,474 г/моль; 532,561 г/моль (малат)
CAS	[www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2006/MB_cgi?term=341031-54-7&rn=1 341031-54-7]
PubChem	[pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?cid=5329102 5329102]
DrugBank	[www.drugbank.ca/drugs/DB01268 DB01268]
Классификация
Фарм. группа	Противоопухолевые средства — ингибиторы протеинкиназ
АТХ	[www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=L01XE04 L01XE04]
Фармакокинетика
Биодоступность		не зависит от пищи
Связывание с белками плазмы		95 %
Метаболизм		печень
Период полувыведения		40—60 часов (сунитиниб); 80—110 часов (метаболит)
Лекарственные формы
желатиновые капсулы по 12,5, 25 и 50 мг
Способ введения
Перорально
Торговые названия
Сутент (Sutent®)

Сунитини́б — противоопухолевое средство, низкомолекулярный ингибитор различных (более 80) тирозинкиназ, участвующих в процессах роста опухолей, патологического ангиогенеза и образования метастазов.

Применяется для лечения почечно-клеточного рака, резистентных гастроинтестинальных стромальных опухолей и тяжёлых случаев рака поджелудочной железы.

В качестве средства, применяемого при терапии почечно-клеточного рака и гастроинтестинальных стромальных опухолей, сунитиниб был зарегистрирован в США в январе 2006 года (одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA). В России зарегистрирован для лечения больных раком почки в августе 2007 года, а в 2012 году включён в Перечень ЖНВЛП.

Препарат Сутент

Сунитиниб составляет основу противоопухолевого препарата, выпускаемого под торговым названием Сутент (Sutent) фармацевтической компанией Pfizer, Inc. (США) и предназначенного для перорального приёма. Лекарственная форма — желатиновые капсулы; в роли действующего вещества выступает малат сунитиниба.

Механизм действия

Основной мишенью сунитиниба являются α- и β-рецепторы тромбоцитарного фактора роста (PDGFR). Кроме того, он угнетает:

• рецепторы фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR-1, VEGFR-2 и VEGFR-3);
• рецепторы фактора стволовых клеток (KIT);
• рецепторы Fms-подобной тирозинкиназы-3 (FLT-3);
• рецепторы колониестимулирующего фактора (CSF-1R);
• рецепторы нейротрофического глиального фактора (RET).

Фармакокинетика

Сунитиниб применяется перорально в форме малата, в желатиновых капсулах, независимо от приёма пищи. После приёма препарата максимальная концентрация сунитиниба в плазме крови достигается примерно через 6—12 часов после приёма; приём пищи на биодоступность сунитиниба не влияет. Равновесные концентрации сунитиниба и его основного метаболита в плазме крови достигаются через 10—14 дней после начала приёма препарата. Связь сунитиниба и его метаболита с белками плазмы — 95 и 90 % соответственно.

Метаболизм сунитиниба происходит в основном в печени — за счёт окисления, опосредуемого изоферментом CYP3A4, в результате чего происходит образование основного активного метаболита (который дальше метаболизируется тем же изоферментом CYP3A4). Активность основного метаболита сходна с активностью самого сунитиниба. Доля циркулирующего в плазме активного метаболита составляет 23—37 % от величины площади под кривой «концентрация-время».

Сунитиниб имеет период полувыведения 40—60 часов, его основной активный метаболит — 80—110 часов; выводится из организма преимущественно вместе с калом (60 %).

Показания

Сунитиниб показан при:

• распространённом и (или) метастатическом почечно-клеточном раке (в том числе, при отсутствии эффекта от терапии цитокинами);
• гастроинтестинальных стромальных опухолях при отсутствии эффекта от терапии иматинибом;
• нерезектабельных или метастатических нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы.

Побочные эффекты

Ниже приводится перечень (неполный) основных нежелательных явлений, выявленных при применении сунитиба. В зависимости от их характера и степени выраженности лечащий врач принимает решение:  о продолжении лечения данным препаратом с использованием стандартной либо сниженной дозировки (и применением — при необходимости — местной симптоматической терапии);  о приостановке приёма препарата на 7 или более дней;  о прекращении терапии сунитинибом.

Перечень побочных эффектов
В перечне упоминание каждого из данных нежелательных побочных эффектов сопровождается:  пометкой «очень часто» — если частота возникновения эффекта больше 10 %;  пометкой «часто» — если она лежит в пределах от 1 до 10 %;  пометкой «нечасто» — если она лежит в пределах от 0,1 до 1 %.
со стороны кожи:  очень часто — кожная сыпь различного вида, ладонно-подошвенная эритродизэстезия, эритема, образование волдырей, сухость кожи, изменение окраски кожи или волос;  часто — алопеция, шелушение кожи, кожный зуд, эксфолиативный дерматит; со стороны системы пищеварения:  очень часто — извращение вкуса, диарея, тошнота, рвота, стоматит, невралгия языка, мукозиты, диспепсия, анорексия, запор, боли в животе, метеоризм;  часто — боли во рту, гастроэзофагеальный рефлюкс;  нечасто — панкреатит; со стороны системы кроветворения:  очень часто — анемия, нейтропения, тромбоцитопения;  часто — лейкопения; со стороны дыхательной системы:  очень часто — носовое кровотечение;  часто — одышка, гортанно-глоточные боли; со стороны сердечно-сосудистой системы:  очень часто — повышение артериального давления;  часто — снижение фракции выброса левого желудочка, венозные тромбоэмболии;  нечасто — кровотечения из опухолей, застойная сердечная недостаточность; со стороны эндокринной системы:  часто — гипотиреоз, повышение уровня тиреотропного гормона; со стороны нервной системы:  очень часто — головная боль;  часто — головокружение, парестезии, нарушения сна (бессонница или повышенная сонливость), депрессия; прочие:  очень часто — астения, повышенная утомляемость, повышение активности липазы в сыворотке крови;  часто — слезотечение, периферические отёки, уменьшение массы тела, боли в конечностях, хроматурия (изменение окраски мочи);  нечасто — гриппоподобный синдром.

Противопоказания

Основным противопоказанием является повышенная чувствительность к сунитинибу. Препарат не должны применять беременные женщины, поскольку для плода препарат потенциально опасен, обладая тератогенным действием и эмбриотоксичностью (в экспериментах на животных выявлена способность сунитиниба вызывать пороки развития). Не установлены эффективность и безопасность применения препарата для детей и кормящих матерей. Следует проявлять осторожность пациентам с артериальной гипертензией, кожными заболеваниями, наличием кровотечений в анамнезе, заболеваниями сердца, при почечной или печёночной недостаточности.

Лекарственное взаимодействие

Рекомендуется избегать одновременного приёма препарата с потенциальными ингибиторами изофермента CYP3A4 (кетоконазол, ритонавир, итраконазол, эритромицин, кларитромицин, грейпфрутовый сок), способными повышать концентрацию сунитиниба в плазме крови; если этого сделать нельзя, может потребоваться уменьшение суточной дозы. Рекомендуется также избегать одновременного приёма с потенциальными индукторами изофермента CYP3A4 (рифампицин, дексаметазон, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), способными понижать концентрацию сунитиниба в плазме крови; если этого сделать нельзя, может потребоваться поэтапное увеличение суточной дозы с тщательным мониторингом его переносимости.

Сунитиниб в таргетной терапии рака почки

Сунитиниб проявил себя — наряду с сорафенибом — как одно из наиболее многообещающих средств таргетной терапии почечно-клеточного рака. Эффективность данного средства изучалась, в частности, в двух исследованиях II фазы соответственно у 63 и 105 пациентов с метастатическим раком почки, которые не получили до этого положительного эффекта от терапии цитокинами. Частота частичных регрессий в данных исследованиях составила 40—43 %, стабилизации более чем на 3 месяца — 22—27 %. В исследованиях III фазы было показано, что применение сунитиниба приводило к более длительной безрецидивной выживаемости больных, чем терапия интерфероном-альфа.

Токсичность сунитиниба расценивается как умеренно выраженная; в то же время вопрос о профилактике и эффективной терапии токсических проявлений при терапии данным средством стоит весьма остро, поскольку (в отличие от рутинной терапии цитостатическими препаратами, которая осуществляется в ограниченные отрезки времени) лечение сунитинибом (и другими ингибиторами тирозинкиназ) носит непрерывный и длительный характер и продолжается иногда несколько лет. В этих условиях для врача весьма важны знание побочных эффектов применения сунитиниба, способов их профилактики и лечения, возможностей изменения дозы и режима назначения препарата, что позволяет минимизировать потребность в вынужденных перерывах таргетной терапии (чреватых бурным прогрессированием заболевания).

Литература

• Алексеев Б. Я., Шегай П. В.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2007_04/Onkourologiya_04_0757.file.pdf Таргетная терапия распространённого рака почки] // Онкоурология. — 2007. — № 4. — С. 6—11.
• Алексеев Б. Я., Калпинский А. С.  [netoncology.ru/.uploads/press/journals/oncourology/archiv/2008_03/Onkourologiya_3_200853.file.pdf Таргетная терапия распространенного рака почки Сутентом®: побочные эффекты и их коррекция] // Онкоурология. — 2008. — № 3. — С. 31—38. [www.webcitation.org/6IFe8uKii Архивировано] из первоисточника 20 июля 2012.
• Онкоурология. Фармакотерапия без ошибок / Под ред. И. Г. Русакова, В. И. Борисова. — М.: Е-ното, 2014. — 544 с. — ISBN 978-5-906023-07-0.

Ссылки

• [www.drugreg.ru/Bases/WebReestrDrugListInstr.Asp?TradeNmNx=30791&InnNx=50057 Сунитиниб]. Из базы данных по лекарственным средствам. «Клифар». [www.webcitation.org/6JKOFxGW1 Архивировано из первоисточника 2 сентября 2013].
• [www.sutent.com/resources/SUTENT_Patient_Handbook.pdf Sutent Patient Handbook] (англ.). Pfizer, Inc. (2012). [www.webcitation.org/6JKOGt1gw Архивировано из первоисточника 2 сентября 2013].
• [www.vidal.ru/drugs/sutent__15793 Сутент]. Описание препарата. Справочник «Видаль». [www.webcitation.org/6JKOICYGI Архивировано из первоисточника 2 сентября 2013].

Отрывок, характеризующий Сунитиниб

– Ложись, голубушка, ложись, мой дружок, – сказала графиня, слегка дотрогиваясь рукой до плеча Наташи. – Ну, ложись же.
– Ах, да… Я сейчас, сейчас лягу, – сказала Наташа, поспешно раздеваясь и обрывая завязки юбок. Скинув платье и надев кофту, она, подвернув ноги, села на приготовленную на полу постель и, перекинув через плечо наперед свою недлинную тонкую косу, стала переплетать ее. Тонкие длинные привычные пальцы быстро, ловко разбирали, плели, завязывали косу. Голова Наташи привычным жестом поворачивалась то в одну, то в другую сторону, но глаза, лихорадочно открытые, неподвижно смотрели прямо. Когда ночной костюм был окончен, Наташа тихо опустилась на простыню, постланную на сено с края от двери.
– Наташа, ты в середину ляг, – сказала Соня.
– Нет, я тут, – проговорила Наташа. – Да ложитесь же, – прибавила она с досадой. И она зарылась лицом в подушку.
Графиня, m me Schoss и Соня поспешно разделись и легли. Одна лампадка осталась в комнате. Но на дворе светлело от пожара Малых Мытищ за две версты, и гудели пьяные крики народа в кабаке, который разбили мамоновские казаки, на перекоске, на улице, и все слышался неумолкаемый стон адъютанта.
Долго прислушивалась Наташа к внутренним и внешним звукам, доносившимся до нее, и не шевелилась. Она слышала сначала молитву и вздохи матери, трещание под ней ее кровати, знакомый с свистом храп m me Schoss, тихое дыханье Сони. Потом графиня окликнула Наташу. Наташа не отвечала ей.
– Кажется, спит, мама, – тихо отвечала Соня. Графиня, помолчав немного, окликнула еще раз, но уже никто ей не откликнулся.
Скоро после этого Наташа услышала ровное дыхание матери. Наташа не шевелилась, несмотря на то, что ее маленькая босая нога, выбившись из под одеяла, зябла на голом полу.
Как бы празднуя победу над всеми, в щели закричал сверчок. Пропел петух далеко, откликнулись близкие. В кабаке затихли крики, только слышался тот же стой адъютанта. Наташа приподнялась.
– Соня? ты спишь? Мама? – прошептала она. Никто не ответил. Наташа медленно и осторожно встала, перекрестилась и ступила осторожно узкой и гибкой босой ступней на грязный холодный пол. Скрипнула половица. Она, быстро перебирая ногами, пробежала, как котенок, несколько шагов и взялась за холодную скобку двери.
Ей казалось, что то тяжелое, равномерно ударяя, стучит во все стены избы: это билось ее замиравшее от страха, от ужаса и любви разрывающееся сердце.
Она отворила дверь, перешагнула порог и ступила на сырую, холодную землю сеней. Обхвативший холод освежил ее. Она ощупала босой ногой спящего человека, перешагнула через него и отворила дверь в избу, где лежал князь Андрей. В избе этой было темно. В заднем углу у кровати, на которой лежало что то, на лавке стояла нагоревшая большим грибом сальная свечка.
Наташа с утра еще, когда ей сказали про рану и присутствие князя Андрея, решила, что она должна видеть его. Она не знала, для чего это должно было, но она знала, что свидание будет мучительно, и тем более она была убеждена, что оно было необходимо.
Весь день она жила только надеждой того, что ночью она уввдит его. Но теперь, когда наступила эта минута, на нее нашел ужас того, что она увидит. Как он был изуродован? Что оставалось от него? Такой ли он был, какой был этот неумолкавший стон адъютанта? Да, он был такой. Он был в ее воображении олицетворение этого ужасного стона. Когда она увидала неясную массу в углу и приняла его поднятые под одеялом колени за его плечи, она представила себе какое то ужасное тело и в ужасе остановилась. Но непреодолимая сила влекла ее вперед. Она осторожно ступила один шаг, другой и очутилась на середине небольшой загроможденной избы. В избе под образами лежал на лавках другой человек (это был Тимохин), и на полу лежали еще два какие то человека (это были доктор и камердинер).
Камердинер приподнялся и прошептал что то. Тимохин, страдая от боли в раненой ноге, не спал и во все глаза смотрел на странное явление девушки в бедой рубашке, кофте и вечном чепчике. Сонные и испуганные слова камердинера; «Чего вам, зачем?» – только заставили скорее Наташу подойти и тому, что лежало в углу. Как ни страшно, ни непохоже на человеческое было это тело, она должна была его видеть. Она миновала камердинера: нагоревший гриб свечки свалился, и она ясно увидала лежащего с выпростанными руками на одеяле князя Андрея, такого, каким она его всегда видела.
Он был таков же, как всегда; но воспаленный цвет его лица, блестящие глаза, устремленные восторженно на нее, а в особенности нежная детская шея, выступавшая из отложенного воротника рубашки, давали ему особый, невинный, ребяческий вид, которого, однако, она никогда не видала в князе Андрее. Она подошла к нему и быстрым, гибким, молодым движением стала на колени.
Он улыбнулся и протянул ей руку.


Для князя Андрея прошло семь дней с того времени, как он очнулся на перевязочном пункте Бородинского поля. Все это время он находился почти в постояниом беспамятстве. Горячечное состояние и воспаление кишок, которые были повреждены, по мнению доктора, ехавшего с раненым, должны были унести его. Но на седьмой день он с удовольствием съел ломоть хлеба с чаем, и доктор заметил, что общий жар уменьшился. Князь Андрей поутру пришел в сознание. Первую ночь после выезда из Москвы было довольно тепло, и князь Андрей был оставлен для ночлега в коляске; но в Мытищах раненый сам потребовал, чтобы его вынесли и чтобы ему дали чаю. Боль, причиненная ему переноской в избу, заставила князя Андрея громко стонать и потерять опять сознание. Когда его уложили на походной кровати, он долго лежал с закрытыми глазами без движения. Потом он открыл их и тихо прошептал: «Что же чаю?» Памятливость эта к мелким подробностям жизни поразила доктора. Он пощупал пульс и, к удивлению и неудовольствию своему, заметил, что пульс был лучше. К неудовольствию своему это заметил доктор потому, что он по опыту своему был убежден, что жить князь Андрей не может и что ежели он не умрет теперь, то он только с большими страданиями умрет несколько времени после. С князем Андреем везли присоединившегося к ним в Москве майора его полка Тимохина с красным носиком, раненного в ногу в том же Бородинском сражении. При них ехал доктор, камердинер князя, его кучер и два денщика.
Князю Андрею дали чаю. Он жадно пил, лихорадочными глазами глядя вперед себя на дверь, как бы стараясь что то понять и припомнить.
– Не хочу больше. Тимохин тут? – спросил он. Тимохин подполз к нему по лавке.
– Я здесь, ваше сиятельство.
– Как рана?
– Моя то с? Ничего. Вот вы то? – Князь Андрей опять задумался, как будто припоминая что то.
– Нельзя ли достать книгу? – сказал он.
– Какую книгу?
– Евангелие! У меня нет.
Доктор обещался достать и стал расспрашивать князя о том, что он чувствует. Князь Андрей неохотно, но разумно отвечал на все вопросы доктора и потом сказал, что ему надо бы подложить валик, а то неловко и очень больно. Доктор и камердинер подняли шинель, которою он был накрыт, и, морщась от тяжкого запаха гнилого мяса, распространявшегося от раны, стали рассматривать это страшное место. Доктор чем то очень остался недоволен, что то иначе переделал, перевернул раненого так, что тот опять застонал и от боли во время поворачивания опять потерял сознание и стал бредить. Он все говорил о том, чтобы ему достали поскорее эту книгу и подложили бы ее туда.
– И что это вам стоит! – говорил он. – У меня ее нет, – достаньте, пожалуйста, подложите на минуточку, – говорил он жалким голосом.
Доктор вышел в сени, чтобы умыть руки.
– Ах, бессовестные, право, – говорил доктор камердинеру, лившему ему воду на руки. – Только на минуту не досмотрел. Ведь вы его прямо на рану положили. Ведь это такая боль, что я удивляюсь, как он терпит.
– Мы, кажется, подложили, господи Иисусе Христе, – говорил камердинер.
В первый раз князь Андрей понял, где он был и что с ним было, и вспомнил то, что он был ранен и как в ту минуту, когда коляска остановилась в Мытищах, он попросился в избу. Спутавшись опять от боли, он опомнился другой раз в избе, когда пил чай, и тут опять, повторив в своем воспоминании все, что с ним было, он живее всего представил себе ту минуту на перевязочном пункте, когда, при виде страданий нелюбимого им человека, ему пришли эти новые, сулившие ему счастие мысли. И мысли эти, хотя и неясно и неопределенно, теперь опять овладели его душой. Он вспомнил, что у него было теперь новое счастье и что это счастье имело что то такое общее с Евангелием. Потому то он попросил Евангелие. Но дурное положение, которое дали его ране, новое переворачиванье опять смешали его мысли, и он в третий раз очнулся к жизни уже в совершенной тишине ночи. Все спали вокруг него. Сверчок кричал через сени, на улице кто то кричал и пел, тараканы шелестели по столу и образам, в осенняя толстая муха билась у него по изголовью и около сальной свечи, нагоревшей большим грибом и стоявшей подле него.
Душа его была не в нормальном состоянии. Здоровый человек обыкновенно мыслит, ощущает и вспоминает одновременно о бесчисленном количестве предметов, но имеет власть и силу, избрав один ряд мыслей или явлений, на этом ряде явлений остановить все свое внимание. Здоровый человек в минуту глубочайшего размышления отрывается, чтобы сказать учтивое слово вошедшему человеку, и опять возвращается к своим мыслям. Душа же князя Андрея была не в нормальном состоянии в этом отношении. Все силы его души были деятельнее, яснее, чем когда нибудь, но они действовали вне его воли. Самые разнообразные мысли и представления одновременно владели им. Иногда мысль его вдруг начинала работать, и с такой силой, ясностью и глубиною, с какою никогда она не была в силах действовать в здоровом состоянии; но вдруг, посредине своей работы, она обрывалась, заменялась каким нибудь неожиданным представлением, и не было сил возвратиться к ней.
«Да, мне открылась новое счастье, неотъемлемое от человека, – думал он, лежа в полутемной тихой избе и глядя вперед лихорадочно раскрытыми, остановившимися глазами. Счастье, находящееся вне материальных сил, вне материальных внешних влияний на человека, счастье одной души, счастье любви! Понять его может всякий человек, но сознать и предписать его мот только один бог. Но как же бог предписал этот закон? Почему сын?.. И вдруг ход мыслей этих оборвался, и князь Андрей услыхал (не зная, в бреду или в действительности он слышит это), услыхал какой то тихий, шепчущий голос, неумолкаемо в такт твердивший: „И пити пити питии“ потом „и ти тии“ опять „и пити пити питии“ опять „и ти ти“. Вместе с этим, под звук этой шепчущей музыки, князь Андрей чувствовал, что над лицом его, над самой серединой воздвигалось какое то странное воздушное здание из тонких иголок или лучинок. Он чувствовал (хотя это и тяжело ему было), что ему надо было старательна держать равновесие, для того чтобы воздвигавшееся здание это не завалилось; но оно все таки заваливалось и опять медленно воздвигалось при звуках равномерно шепчущей музыки. „Тянется! тянется! растягивается и все тянется“, – говорил себе князь Андрей. Вместе с прислушаньем к шепоту и с ощущением этого тянущегося и воздвигающегося здания из иголок князь Андрей видел урывками и красный, окруженный кругом свет свечки и слышал шуршанъе тараканов и шуршанье мухи, бившейся на подушку и на лицо его. И всякий раз, как муха прикасалась к егв лицу, она производила жгучее ощущение; но вместе с тем его удивляло то, что, ударяясь в самую область воздвигавшегося на лице его здания, муха не разрушала его. Но, кроме этого, было еще одно важное. Это было белое у двери, это была статуя сфинкса, которая тоже давила его.