Остеосцинтиграфия

Остеосцинтигра́фия, или сцинтигра́фия скеле́та (англ. bone scan или bone scintigraphy) — метод радионуклидной диагностики, основанный на введении в организм пациента тропного к костной ткани радиофармацевтического препарата (РФП) и последующей регистрации его распределения и накопления в скелете с помощью гамма-излучения изотопа, входящего в состав препарата. Регистрацию распределения радиофармацевтического препарата проводят с помощью гамма-камеры. Данный метод — один из наиболее востребованных в ядерной медицине за счёт высокой чувствительности выявления патологии костей. Чувствительность метода основана на способности обнаруживать функциональные, а не структурные изменения.

История

Впервые Chievitz O. and Hevesy G. в 1935 году обратили внимание при радиобиологических экспериментах на грызунах на возможность изучения метаболизма скелета с помощью ³²P. А в 1942 году Treawell Ade G. et al. использовали для этих целей ⁸⁹Sr, после чего было установлено сходство распределения стронция с распределением кальция. После данных экспериментов было исследовано несколько изотопов: ⁴⁷Са, ⁸⁵Sr, ⁷²Ga. В 1965 году Bolliger T.T. et al. предложил использовать в качестве радиофармпрепарата пертехнетат для диагностики экстракраниальных первичных и метастатических новообразований, но на практике распределение и накопление пертехнетата меньше в сравнении с ⁸⁹Sr. В дальнейшем G.Subramanian предложил использовать фосфатные соединения меченные ^99mTc: ^99mTc-триполифосфат, с помощью которого было получено существенно более значимое накопление индикатора в костной ткани. Затем R.Perez были предложены комплексы, превосходящие ^99mTc-полифосфаты, среди которых был ^99mTc-пирофосфат и ^99mTc-метилендифосфонат. Пирофосфат и бисфосфонаты различаются, в основном, связыванием между двумя фосфатными группами. У пирофосфата они связаны через кислород (P-O-P), а у бисфосфонатов (P-C-P) — через углерод.

Радиофармацевтические препараты для остеосцинтиграфии

В настоящее время для исследования костей используются исключительно меченые ^99mTc фосфатные комплексы:

Радиофармпрепарат	Носитель	Торговое название, производитель
99mTc-PyP	пирофосфат	Пирфотех (ООО «Диамед», Россия)
99mTc-MDP	метилендифосфонат, медронат	MDP (Amersham, Великобритания)
99mTc-HEDP	гидроксиэтилидендифосфонат, этидронат	Фосфотех (ООО"Диамед", Россия)
99mTc-EDTMP	этилендиаминтетраметиленфосфоновая кислота, оксабифор	Технефор (ООО"Диамед", Россия)
99mTc-ZDA	золедроновая кислота, золедронат	Резоскан (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия)

Наибольший интерес в радионуклидной диагностике скелета проявляется к РФП (Резоскан) на основе бисфосфоната последнего поколения золедроновой кислоты меченой ^99mTc (золедроновая кислота так же применяется при лечении костных метастазов и остеопороза) . Данный РФП обладает способностью накапливаться не только в бластных метастазах, но и в литических, а также его накопление более специфично к очагам костно-дегенеративных поражений скелета .

При остеосцинтиграфии в неизмененных костных структурах скелета накопление ^99mTc-золедроновой кислоты, как и других остеотропных РФП симметрично. При использовании режима исследования «whole body» (планарная сцинтиграфия всего тела в двух проекциях: передней и задней) в передней проекции относительно более выраженная степень накопления РФП встречается в суставах, метафизах длинных трубчатых костей, в грудине, костях лицевого черепа, гребешках подвздошной кости. В задней проекции — в тазовых костях, лопатках, крестце и позвоночнике.

Диагностика заболеваний скелета

Правильное заключение на основе полученных сцинтиграмм невозможно без понимания механизма захвата РФП костью. В областях остеогенной активности растет количество кристаллов гидроксиопатита, на поверхности которых адсорбируются фосфатные комплексы. Накопление РФП закономерно возрастает при:

1. Остеобластической активности патологического процесса
2. Увеличении кровотока
3. Сосудистой проницаемости

Для повышения эффективности диагностики в зависимости от стадии процесса и самой патологии, помимо скриниговой ренгенографии, применяют остеосцинтиграфию. Этапы эффективности выбора остеосцинтиграфия/рентгенография зависят от стадии патологического процесса и его характера:

Метаболическая активность	Стадия	Остеосцинтиграфия	Рентгенография
Активна	Деструкция/деминерализация	+	-
Активна	Созревание и минерализация молодого остеоида	+	+
Не активна	Полная минерализация и зрелость	-	+

Метастазы

Таблица распространенности метастазирования в скелет

Опухоль	Частота метастазирования	Медиана выживаемости, мес
Миелома	70-90 %	6-54
Почки	20-25 %	6
Меланома	14-45 %	6
Щитовидная железа	60 %	48
Легкие	30-40 %	6
Молочная железа	65-75 %	19-25
Предстательная железа	65-75 %	12-53

В настоящее время поиск метастазов в скелете — довольно сложная задача, где наиболее чувствительным и специфичным методом является сцинтиграфия остеотропными радиофармпрепаратами. Сцинтиграфические находки выглядят как единичные или множественные, равномерные — неравномерные, фотопенические или гепераккумулированные очаги и т. д.

Большинство костных метастазов соответствует распределению костного мозга в скелете и локализуется в осевом скелете (80 %): позвоночник, таз, ребра, грудина и череп. Соответственно до 20 % метастазов локализуется в конечностях или черепе, поэтому важно при проведении остеосцинтиграфии сканировать весь скелет.

Остеомиелит

Одной из традиционных сторон остеосцинтиграфии является диагностика остеомиелита и других костных воспалений. Так большинство специалистов в радионуклидной диагностики считают, что для диагностики остеомиелита целесообразно проведение трехфазной (четырёхфазной) сцинтиграфии. Протокол его следующий:

Фаза	Время проведения	Оценка
I	Первая минута	Уровень кровотока в патологического очаге
II	Следующие 5 минут	Распределение объёма крови в патологическом очаге
III	Через 2-4 часа	Распределение в кости
IV	Через 24 часа	Распределение в кости

Для остеомиелита как для любого другого воспалительного очага характерно:

1. Увеличение кровотока
2. Увеличение объёма крови
3. Сравнительно большая интенсивность накопления РФП в соответствующей области

Четвёртая фаза обеспечивает возможность дифференцировать выраженность воспалительной реакции на инфекцию в костной ткани и окружающих её мягких тканях . Таким образом, остеосцинтиграфия считается весьма чувствительным методом для раннего распознавания остеомиелита.

Травма

Остеосцинтиграфия превосходный метод обнаружения скрытых, стрессовых переломов (которые встречаются у 10 % бегунов), микротрещин, ушиба кости и спортивных травм. Для диагностики травмы также возможно применение метода трехфазной сцинтиграфии.

Артропатологии

Остеосцинтиграфия — самый чувствительный тест на обнаружение ранних патологических изменений в суставах, основу которых составляет поражение синовиальной оболочки с нередкими изменениями внутрисуставных костных структур. Так на сцинтиграммах при артропатиях отмечают:

• увеличение захвата в сосудистой фазе (гиперемия)
• увеличение захвата в мягкотканой фазе (повышенная проницаемость)

Лучевая нагрузка

Лучевые нагрузки на органы и все тело пациента при использовании различных радиофармацевтических препаратов отличается. Данная особенность зависит от фармакокинетики препарата, применяемого изотопа, вида излучения и т. д. В среднем эффективная доза при проведении исследования составляет 0,0016 мЗв/МБк.

Приготовление РФП

Радиофармацевтические препараты приготавливают непосредственно перед введением пациенту. В качестве метки, как правило, применяют ^99mTc, который получают в виде элюата из генератора ⁹⁹Mo/^99mTc прямо в диагностическом отделении. Далее полученный элюат добавляют в ампулу с лиофилизатом радиофармпрепарата для связывания метки с лигандом. После чего РФП готов к применению.

Работа с «активным» препаратом должна проводиться в соответствии с:

• [www.niiot.ru/doc/doc249/doc.htm «Основными санитарными правилами обеспечения радиационной безопасности» (ОСПОРБ-99)]
• [www.rospotrebnadzor.ru/press_center/press/7700/ Санитарными правилами СанПин 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)»]
• [www.niiot.ru/doc/doc304/doc.htm Методическими указаниями «Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов» (МУ 2.6.1.1892-04)]

Ссылки

Томский областной онкологический диспансер, отдел радионуклидной диагностики— страница Томского областного онкологического диспансера

[www.fmbcfmba.org/default.asp?id=3316#Cont_Lab Лаборатория доклинических и клинических исследований радиофармпрепаратов] — страница научно-исследовательской лаборатории ФМБЦ им. А. И. Бурназяна

[www.pharm-sintez.ru/ ЗАО «Фарм-Синтез»] — официальный сайт российской фармацевтической компании по производству радиофармпрепаратов

Отрывок, характеризующий Остеосцинтиграфия

Через полчаса вернулся ритор передать ищущему те семь добродетелей, соответствующие семи ступеням храма Соломона, которые должен был воспитывать в себе каждый масон. Добродетели эти были: 1) скромность , соблюдение тайны ордена, 2) повиновение высшим чинам ордена, 3) добронравие, 4) любовь к человечеству, 5) мужество, 6) щедрость и 7) любовь к смерти.
– В седьмых старайтесь, – сказал ритор, – частым помышлением о смерти довести себя до того, чтобы она не казалась вам более страшным врагом, но другом… который освобождает от бедственной сей жизни в трудах добродетели томившуюся душу, для введения ее в место награды и успокоения.
«Да, это должно быть так», – думал Пьер, когда после этих слов ритор снова ушел от него, оставляя его уединенному размышлению. «Это должно быть так, но я еще так слаб, что люблю свою жизнь, которой смысл только теперь по немногу открывается мне». Но остальные пять добродетелей, которые перебирая по пальцам вспомнил Пьер, он чувствовал в душе своей: и мужество , и щедрость , и добронравие , и любовь к человечеству , и в особенности повиновение , которое даже не представлялось ему добродетелью, а счастьем. (Ему так радостно было теперь избавиться от своего произвола и подчинить свою волю тому и тем, которые знали несомненную истину.) Седьмую добродетель Пьер забыл и никак не мог вспомнить ее.
В третий раз ритор вернулся скорее и спросил Пьера, всё ли он тверд в своем намерении, и решается ли подвергнуть себя всему, что от него потребуется.
– Я готов на всё, – сказал Пьер.
– Еще должен вам сообщить, – сказал ритор, – что орден наш учение свое преподает не словами токмо, но иными средствами, которые на истинного искателя мудрости и добродетели действуют, может быть, сильнее, нежели словесные токмо объяснения. Сия храмина убранством своим, которое вы видите, уже должна была изъяснить вашему сердцу, ежели оно искренно, более нежели слова; вы увидите, может быть, и при дальнейшем вашем принятии подобный образ изъяснения. Орден наш подражает древним обществам, которые открывали свое учение иероглифами. Иероглиф, – сказал ритор, – есть наименование какой нибудь неподверженной чувствам вещи, которая содержит в себе качества, подобные изобразуемой.
Пьер знал очень хорошо, что такое иероглиф, но не смел говорить. Он молча слушал ритора, по всему чувствуя, что тотчас начнутся испытанья.
– Ежели вы тверды, то я должен приступить к введению вас, – говорил ритор, ближе подходя к Пьеру. – В знак щедрости прошу вас отдать мне все драгоценные вещи.
– Но я с собою ничего не имею, – сказал Пьер, полагавший, что от него требуют выдачи всего, что он имеет.
– То, что на вас есть: часы, деньги, кольца…
Пьер поспешно достал кошелек, часы, и долго не мог снять с жирного пальца обручальное кольцо. Когда это было сделано, масон сказал:
– В знак повиновенья прошу вас раздеться. – Пьер снял фрак, жилет и левый сапог по указанию ритора. Масон открыл рубашку на его левой груди, и, нагнувшись, поднял его штанину на левой ноге выше колена. Пьер поспешно хотел снять и правый сапог и засучить панталоны, чтобы избавить от этого труда незнакомого ему человека, но масон сказал ему, что этого не нужно – и подал ему туфлю на левую ногу. С детской улыбкой стыдливости, сомнения и насмешки над самим собою, которая против его воли выступала на лицо, Пьер стоял, опустив руки и расставив ноги, перед братом ритором, ожидая его новых приказаний.
– И наконец, в знак чистосердечия, я прошу вас открыть мне главное ваше пристрастие, – сказал он.
– Мое пристрастие! У меня их было так много, – сказал Пьер.
– То пристрастие, которое более всех других заставляло вас колебаться на пути добродетели, – сказал масон.
Пьер помолчал, отыскивая.
«Вино? Объедение? Праздность? Леность? Горячность? Злоба? Женщины?» Перебирал он свои пороки, мысленно взвешивая их и не зная которому отдать преимущество.
– Женщины, – сказал тихим, чуть слышным голосом Пьер. Масон не шевелился и не говорил долго после этого ответа. Наконец он подвинулся к Пьеру, взял лежавший на столе платок и опять завязал ему глаза.
– Последний раз говорю вам: обратите всё ваше внимание на самого себя, наложите цепи на свои чувства и ищите блаженства не в страстях, а в своем сердце. Источник блаженства не вне, а внутри нас…
Пьер уже чувствовал в себе этот освежающий источник блаженства, теперь радостью и умилением переполнявший его душу.


Скоро после этого в темную храмину пришел за Пьером уже не прежний ритор, а поручитель Вилларский, которого он узнал по голосу. На новые вопросы о твердости его намерения, Пьер отвечал: «Да, да, согласен», – и с сияющею детскою улыбкой, с открытой, жирной грудью, неровно и робко шагая одной разутой и одной обутой ногой, пошел вперед с приставленной Вилларским к его обнаженной груди шпагой. Из комнаты его повели по коридорам, поворачивая взад и вперед, и наконец привели к дверям ложи. Вилларский кашлянул, ему ответили масонскими стуками молотков, дверь отворилась перед ними. Чей то басистый голос (глаза Пьера всё были завязаны) сделал ему вопросы о том, кто он, где, когда родился? и т. п. Потом его опять повели куда то, не развязывая ему глаз, и во время ходьбы его говорили ему аллегории о трудах его путешествия, о священной дружбе, о предвечном Строителе мира, о мужестве, с которым он должен переносить труды и опасности. Во время этого путешествия Пьер заметил, что его называли то ищущим, то страждущим, то требующим, и различно стучали при этом молотками и шпагами. В то время как его подводили к какому то предмету, он заметил, что произошло замешательство и смятение между его руководителями. Он слышал, как шопотом заспорили между собой окружающие люди и как один настаивал на том, чтобы он был проведен по какому то ковру. После этого взяли его правую руку, положили на что то, а левою велели ему приставить циркуль к левой груди, и заставили его, повторяя слова, которые читал другой, прочесть клятву верности законам ордена. Потом потушили свечи, зажгли спирт, как это слышал по запаху Пьер, и сказали, что он увидит малый свет. С него сняли повязку, и Пьер как во сне увидал, в слабом свете спиртового огня, несколько людей, которые в таких же фартуках, как и ритор, стояли против него и держали шпаги, направленные в его грудь. Между ними стоял человек в белой окровавленной рубашке. Увидав это, Пьер грудью надвинулся вперед на шпаги, желая, чтобы они вонзились в него. Но шпаги отстранились от него и ему тотчас же опять надели повязку. – Теперь ты видел малый свет, – сказал ему чей то голос. Потом опять зажгли свечи, сказали, что ему надо видеть полный свет, и опять сняли повязку и более десяти голосов вдруг сказали: sic transit gloria mundi. [так проходит мирская слава.]
Пьер понемногу стал приходить в себя и оглядывать комнату, где он был, и находившихся в ней людей. Вокруг длинного стола, покрытого черным, сидело человек двенадцать, всё в тех же одеяниях, как и те, которых он прежде видел. Некоторых Пьер знал по петербургскому обществу. На председательском месте сидел незнакомый молодой человек, в особом кресте на шее. По правую руку сидел итальянец аббат, которого Пьер видел два года тому назад у Анны Павловны. Еще был тут один весьма важный сановник и один швейцарец гувернер, живший прежде у Курагиных. Все торжественно молчали, слушая слова председателя, державшего в руке молоток. В стене была вделана горящая звезда; с одной стороны стола был небольшой ковер с различными изображениями, с другой было что то в роде алтаря с Евангелием и черепом. Кругом стола было 7 больших, в роде церковных, подсвечников. Двое из братьев подвели Пьера к алтарю, поставили ему ноги в прямоугольное положение и приказали ему лечь, говоря, что он повергается к вратам храма.
– Он прежде должен получить лопату, – сказал шопотом один из братьев.
– А! полноте пожалуйста, – сказал другой.
Пьер, растерянными, близорукими глазами, не повинуясь, оглянулся вокруг себя, и вдруг на него нашло сомнение. «Где я? Что я делаю? Не смеются ли надо мной? Не будет ли мне стыдно вспоминать это?» Но сомнение это продолжалось только одно мгновение. Пьер оглянулся на серьезные лица окружавших его людей, вспомнил всё, что он уже прошел, и понял, что нельзя остановиться на половине дороги. Он ужаснулся своему сомнению и, стараясь вызвать в себе прежнее чувство умиления, повергся к вратам храма. И действительно чувство умиления, еще сильнейшего, чем прежде, нашло на него. Когда он пролежал несколько времени, ему велели встать и надели на него такой же белый кожаный фартук, какие были на других, дали ему в руки лопату и три пары перчаток, и тогда великий мастер обратился к нему. Он сказал ему, чтобы он старался ничем не запятнать белизну этого фартука, представляющего крепость и непорочность; потом о невыясненной лопате сказал, чтобы он трудился ею очищать свое сердце от пороков и снисходительно заглаживать ею сердце ближнего. Потом про первые перчатки мужские сказал, что значения их он не может знать, но должен хранить их, про другие перчатки мужские сказал, что он должен надевать их в собраниях и наконец про третьи женские перчатки сказал: «Любезный брат, и сии женские перчатки вам определены суть. Отдайте их той женщине, которую вы будете почитать больше всех. Сим даром уверите в непорочности сердца вашего ту, которую изберете вы себе в достойную каменьщицу». И помолчав несколько времени, прибавил: – «Но соблюди, любезный брат, да не украшают перчатки сии рук нечистых». В то время как великий мастер произносил эти последние слова, Пьеру показалось, что председатель смутился. Пьер смутился еще больше, покраснел до слез, как краснеют дети, беспокойно стал оглядываться и произошло неловкое молчание.
Молчание это было прервано одним из братьев, который, подведя Пьера к ковру, начал из тетради читать ему объяснение всех изображенных на нем фигур: солнца, луны, молотка. отвеса, лопаты, дикого и кубического камня, столба, трех окон и т. д. Потом Пьеру назначили его место, показали ему знаки ложи, сказали входное слово и наконец позволили сесть. Великий мастер начал читать устав. Устав был очень длинен, и Пьер от радости, волнения и стыда не был в состоянии понимать того, что читали. Он вслушался только в последние слова устава, которые запомнились ему.
«В наших храмах мы не знаем других степеней, – читал „великий мастер, – кроме тех, которые находятся между добродетелью и пороком. Берегись делать какое нибудь различие, могущее нарушить равенство. Лети на помощь к брату, кто бы он ни был, настави заблуждающегося, подними упадающего и не питай никогда злобы или вражды на брата. Будь ласков и приветлив. Возбуждай во всех сердцах огнь добродетели. Дели счастье с ближним твоим, и да не возмутит никогда зависть чистого сего наслаждения. Прощай врагу твоему, не мсти ему, разве только деланием ему добра. Исполнив таким образом высший закон, ты обрящешь следы древнего, утраченного тобой величества“.
Кончил он и привстав обнял Пьера и поцеловал его. Пьер, с слезами радости на глазах, смотрел вокруг себя, не зная, что отвечать на поздравления и возобновления знакомств, с которыми окружили его. Он не признавал никаких знакомств; во всех людях этих он видел только братьев, с которыми сгорал нетерпением приняться за дело.
Великий мастер стукнул молотком, все сели по местам, и один прочел поучение о необходимости смирения.
Великий мастер предложил исполнить последнюю обязанность, и важный сановник, который носил звание собирателя милостыни, стал обходить братьев. Пьеру хотелось записать в лист милостыни все деньги, которые у него были, но он боялся этим выказать гордость, и записал столько же, сколько записывали другие.
Заседание было кончено, и по возвращении домой, Пьеру казалось, что он приехал из какого то дальнего путешествия, где он провел десятки лет, совершенно изменился и отстал от прежнего порядка и привычек жизни.