Трабекулоэктомия
| Трабекулоэктомия | |
 Искусственное «окно» в трабекулярной сети позволяет сбросить повышенное внутриглазное давление | |
| MeSH |
D014130 |
|---|---|
Трабекулоэктомия — хирургическая процедура, используемая при лечении глаукомы, чтобы снизить внутриглазное давление путём удаления части трабекулярной сети и смежных структур глаза. Это наиболее распространённая операция при глаукоме открывает дренаж водянистой влаги из глаза под конъюнктиву, где она поглощается. Эта амбулаторная процедура обычно выполняется под регулируемой ретробульбарной анестезией или проводниковой анестезией или комбинацией местной и субтеноновой анестезии (Тенонова капсула). Из-за высоких рисков, связанных с бульбарной блокадой, местное обезболивание с мягкой седацией становится все более распространённым. Общая анестезия редко будет использоваться, лишь у пациентов, неспособных сотрудничать во время операции.
Содержание
Процедура
Первоначально карман создается в конъюнктиве и Теноновой капсуле и раны обрабатывают в течение времени от нескольких секунд до нескольких минут пропитанной губкой митомицином С (MMC, 0.5-0.2 мг/мл) или 5-фторурацилом (5-ФУ, 50 мг/мл). Эти химиотерапевтическая помощь предотвращает отказ фильтрующего пузырька из-за рубцов путём ингибирования пролиферации фибробластов. В качестве альтернативы, нехимиотерапевтические адъюванты могут быть использованы, чтобы предотвратить образование суперрубцов по границе модуляции раны, такие как имплантированные коллагеновые матрицы [1][2][3][4][5] или биоразлагаемые спейсеры. Некоторые хирурги предпочитают прорезать конъюнктивальный лоскут основанием к своду в то время как другие — основанием к лимбу на стыке склеры с роговицей, что может позволить более лёгкий доступ к глазу. Затем делается в склере клапан с основанием в роговичносклеральном переходе, после тщательного прижигания области клапана, создаётся окно под клапаном с помощью пуансона Келли, чтобы удалить часть склеры, канала Шлемма и трабекулярной сети, чтобы войти в переднюю камеру. Из-за выхода жидкости радужная оболочка частично выпадает из-за склеростомии и поэтому, как правило, вынуждает выполнить иссечение под названием иридоэктомия. Эта иридоэктомия предотвратит будущие закупорки отверстия в склере. Клапан склеры затем свободно пришивается на место несколькими швами. Конъюнктива закрывается водонепроницаемом образом в конце процедуры.
Механизм
Внутриглазное давление может быть снижено возобновлением дренажа внутриглазной жидкости внутри глаза следующими путями: (1) фильтрование через склеростому вокруг периферии склерального клапана в фильтрующий пузырёк, который образуется под конъюнктивой, (2) фильтрации через выпускное отверстие канала в склеральном клапане под конъюнктиву (3) фильтрование через соединительную ткань склерального клапана, под конъюнктиву и в срезанные концы канала Шлемма, (4) водного потока в срезанных концах шлеммова канала в коллектор каналов и эписклеральных вен и (5) в циклодиализную щель между цилиарным телом и склерой, если ткань рассечена сзади от склеральных шпор.
Послеоперационный уход
Приём глаукомных медикаментов, как правило, прекращается по улучшению потока водянистой влаги в пузырьке. Актуальные лекарства обычно состоят из капель антибиотиков четыре раза в день и противовоспалительной терапии, например, капли преднизолона каждые два часа. Глаз закрывают повязкой, пока действует анестезия (что также обезболивает зрительный нерв) и зрение возобновляется.
Пациенты инструктируются о немедленном вызове в случае болей, которые не устраняются обезболивающими препаратами или если снижается зрение, не тереть глаза и надевать повязку на ночь в течение нескольких дней после операции.
Если 5-ФУ был использован во время операции или, если антифиброзный агент не был применен, 5 мг 5-ФУ в день может быть введен в 7-14 дней после операции. В последующие дни и недели швы, которые держат клапан внизу склеры можно удалить с помощью лазерного лизиса шва для титрования внутриглазного давления при улучшении оттока. При лазерном лизисе шва используется светло-красный лазер и контактные линзы, для проникновения к неинвазивно лежащему клапану конъюнктивы и удаления чёрного нейлонового шва. Некоторые хирурги предпочитают регулируемый швов клапана во время трабекулоэктомии, который может быть ослаблен в дальнейшем пинцетом с помощью щелевой лампы в офисе.
Послеоперационные проблемы
Плоский пузырь - неудачная операция, если пузырек не образуются в первые послеоперационные дни; если рубцы причиной, субконъюнктивальные инъекции 5-FU может предохранить конъюнктиву от прилипания снизу напротив дна раны.
Утечка пузыря - может привести к плоскому волдырю; Повязка с контактной линзой в течение нескольких дней с последующим устранением утечки, если это необходимо
Плоская передняя камера - мера, чтобы предотвратить декомпенсацию роговицы; часто можно сделать в офисе под щелевой лампой с помощью вискоэластиков, используемых в хирургии катаракты.
Воспаление пузырчатой ткани - если инфекционный процесс прогрессирует до разрушительного эндофтальмита.
Супрахориоидальное кровоизлияние - разрыв длинной задней цилиарной артерии из-за прогрессирующего растяжения с прогрессирующим серозным хориоидальным отделением; как правило, происходит через несколько дней после трабекулоэктомии, часто с острой болью при напряжении
Гипотония - ревизия раны [6]
Образование катаракты - хирургия катаракты, если значительная.
Небольшой инкапсулированный пузырь - введение субконъюнктивальной MMC и лидокаина может надуть пузырь до прилегающей конъюнктивы с последующим проколом иглой сбоку пузыря и расширения пузырька; В качестве альтернативы или комбинации, может быть реализовано использование биоразлагаемых прокладок или имплантата коллагеновой матрицы.[7]
Заключение
Трабекулоэктомия является наиболее распространённой инвазивной хирургией глаукомы. Она весьма эффективна в лечении прогрессирующей глаукомы, что было продемонстрировано в основных исследованиях глаукомы. Даже если трабекулоэктомия не удалась, вторая операция может быть выполнена в другом месте. Если образование рубцов является основной причиной неудачи, антифиброзная и противовоспалительная терапия должна быть усилена во второй операции. С другой стороны, можно использовать вставку глаукомного клапанного устройства.
Модификации трабекулоэктомии
Трабекулоэктомия претерпела многочисленные изменения, например, фильтрующая трепанотрабекулоэктомия (TTE) является модификацией операции после J. Fronimopoulos. Создаётся треугольный клапан склеры, который составляет примерно половину толщины склеры. Затем выполняется трепанация 2 мм трепаном. Края трепанационного отверстия склеры термически прижигаются.[8]
Дополнительное глубокое вскрытия склеры также может быть выполнено в склеральном клапане трабекулоэктомии, впервые введена Т. Дада др.;[9] глубокое вскрытие склеры выполняется непроникающей фильтрующей операцией, но не традиционной трабекулоэктомией. В пространство, созданное глубоким вскрытием склеры, предлагается разместить определенную биосовместимую прокладку или устройство, чтобы предотвратить субсклеральный фиброз и поддерживать хорошие результаты фильтрации в этой модифицированной операции.
Напишите отзыв о статье "Трабекулоэктомия"
Примечания
- ↑ Cillino, S (Sep 2011). «Biodegradable collagen matrix implant vs mitomycin-C as an adjuvant in trabeculectomy: a 24-month, randomized clinical trial». Eye 25 (12): 1598–606. DOI:10.1038/eye.2011.219. PMID 21921953.
- ↑ Marey, H M (Oct 2012). «Subscleral Trabeculectomy with Mitomycin-C Versus Ologen for Treatment of Glaucoma». Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics Epub ahead of print (3): 330–4. DOI:10.1089/jop.2012.0120. PMID 23113645.
- ↑ Papaconstantinou, Dimitris (Feb 2010). «Trabeculectomy with ologen versus trabeculectomy for the treatment of glaucoma: a pilot study». Acta Ophthalmol 88 (1): 80–85. DOI:10.1111/j.1755-3768.2009.01753.x. PMID 19900209.
- ↑ Rosentreter, Andre (Sep 2010). «A prospective randomised trial of trabeculectomy using mitomycin C vs an ologen implant in open angle glaucoma». Eye 24 (9): 1449–57. DOI:10.1038/eye.2010.106. PMID 20733558.
- ↑ Nilforushan, Naveed (2010). «[www.irjo.org/article-A-10-11-139-1-en.html Evaluation of subconjunctival Oculusgen* implantation as an adjunct to trabeculectomy]». Iranian J Ophthalmol 22 (2): 55–62. Проверено 3 November 2011.
- ↑ Dietlein TS, Rosentreter A [www.oic.it/~egscopenaghen2012/abstracts/P5.10.pdf Secondary subconjunctival implantation of biodegradable porous collagen matrix for treating ocular hypotony following trabeculectomy with mitomycin C]. 2012 EGS Congress, Copenhagen. Проверено 1 декабря 2012.
- ↑ Kouros P, Loesche C C, Sbeity Z, Palmiero PM [www.oic.it/~egscopenaghen2012/abstracts/P5.22.pdf Ologen implants as an adjuvant for revision surgery after failed trabeculectomy]. 2012 EGS Congress, Copenhagen. Проверено 1 декабря 2012.
- ↑ Sjarov N, Draganska A (July 1984). «[Filtering trepano-trabeculectomy with sponge-like scar]» (German). Klin Monbl Augenheilkd 185 (1): 55–8. DOI:10.1055/s-2008-1054571. PMID 6482288.
- ↑ Tanuj, D (May 2013). «Combined Subconjunctival and Subscleral Ologen Implant Insertion In Trabeculectomy». Eye E-pub ahead of print; doi:10.1038/eye.2013.76 (7): 889. DOI:10.1038/eye.2013.76. PMID 23640614.
Отрывок, характеризующий Трабекулоэктомия
Кутузов желчно засмеялся.– Хороши вы будете, развертывая фронт в виду неприятеля, очень хороши.
– Неприятель еще далеко, ваше высокопревосходительство. По диспозиции…
– Диспозиция! – желчно вскрикнул Кутузов, – а это вам кто сказал?… Извольте делать, что вам приказывают.
– Слушаю с.
– Mon cher, – сказал шопотом князю Андрею Несвицкий, – le vieux est d'une humeur de chien. [Мой милый, наш старик сильно не в духе.]
К Кутузову подскакал австрийский офицер с зеленым плюмажем на шляпе, в белом мундире, и спросил от имени императора: выступила ли в дело четвертая колонна?
Кутузов, не отвечая ему, отвернулся, и взгляд его нечаянно попал на князя Андрея, стоявшего подле него. Увидав Болконского, Кутузов смягчил злое и едкое выражение взгляда, как бы сознавая, что его адъютант не был виноват в том, что делалось. И, не отвечая австрийскому адъютанту, он обратился к Болконскому:
– Allez voir, mon cher, si la troisieme division a depasse le village. Dites lui de s'arreter et d'attendre mes ordres. [Ступайте, мой милый, посмотрите, прошла ли через деревню третья дивизия. Велите ей остановиться и ждать моего приказа.]
Только что князь Андрей отъехал, он остановил его.
– Et demandez lui, si les tirailleurs sont postes, – прибавил он. – Ce qu'ils font, ce qu'ils font! [И спросите, размещены ли стрелки. – Что они делают, что они делают!] – проговорил он про себя, все не отвечая австрийцу.
Князь Андрей поскакал исполнять поручение.
Обогнав всё шедшие впереди батальоны, он остановил 3 ю дивизию и убедился, что, действительно, впереди наших колонн не было стрелковой цепи. Полковой командир бывшего впереди полка был очень удивлен переданным ему от главнокомандующего приказанием рассыпать стрелков. Полковой командир стоял тут в полной уверенности, что впереди его есть еще войска, и что неприятель не может быть ближе 10 ти верст. Действительно, впереди ничего не было видно, кроме пустынной местности, склоняющейся вперед и застланной густым туманом. Приказав от имени главнокомандующего исполнить упущенное, князь Андрей поскакал назад. Кутузов стоял всё на том же месте и, старчески опустившись на седле своим тучным телом, тяжело зевал, закрывши глаза. Войска уже не двигались, а стояли ружья к ноге.
– Хорошо, хорошо, – сказал он князю Андрею и обратился к генералу, который с часами в руках говорил, что пора бы двигаться, так как все колонны с левого фланга уже спустились.
– Еще успеем, ваше превосходительство, – сквозь зевоту проговорил Кутузов. – Успеем! – повторил он.
В это время позади Кутузова послышались вдали звуки здоровающихся полков, и голоса эти стали быстро приближаться по всему протяжению растянувшейся линии наступавших русских колонн. Видно было, что тот, с кем здоровались, ехал скоро. Когда закричали солдаты того полка, перед которым стоял Кутузов, он отъехал несколько в сторону и сморщившись оглянулся. По дороге из Працена скакал как бы эскадрон разноцветных всадников. Два из них крупным галопом скакали рядом впереди остальных. Один был в черном мундире с белым султаном на рыжей энглизированной лошади, другой в белом мундире на вороной лошади. Это были два императора со свитой. Кутузов, с аффектацией служаки, находящегося во фронте, скомандовал «смирно» стоявшим войскам и, салютуя, подъехал к императору. Вся его фигура и манера вдруг изменились. Он принял вид подначальственного, нерассуждающего человека. Он с аффектацией почтительности, которая, очевидно, неприятно поразила императора Александра, подъехал и салютовал ему.
Неприятное впечатление, только как остатки тумана на ясном небе, пробежало по молодому и счастливому лицу императора и исчезло. Он был, после нездоровья, несколько худее в этот день, чем на ольмюцком поле, где его в первый раз за границей видел Болконский; но то же обворожительное соединение величавости и кротости было в его прекрасных, серых глазах, и на тонких губах та же возможность разнообразных выражений и преобладающее выражение благодушной, невинной молодости.
На ольмюцком смотру он был величавее, здесь он был веселее и энергичнее. Он несколько разрумянился, прогалопировав эти три версты, и, остановив лошадь, отдохновенно вздохнул и оглянулся на такие же молодые, такие же оживленные, как и его, лица своей свиты. Чарторижский и Новосильцев, и князь Болконский, и Строганов, и другие, все богато одетые, веселые, молодые люди, на прекрасных, выхоленных, свежих, только что слегка вспотевших лошадях, переговариваясь и улыбаясь, остановились позади государя. Император Франц, румяный длиннолицый молодой человек, чрезвычайно прямо сидел на красивом вороном жеребце и озабоченно и неторопливо оглядывался вокруг себя. Он подозвал одного из своих белых адъютантов и спросил что то. «Верно, в котором часу они выехали», подумал князь Андрей, наблюдая своего старого знакомого, с улыбкой, которую он не мог удержать, вспоминая свою аудиенцию. В свите императоров были отобранные молодцы ординарцы, русские и австрийские, гвардейских и армейских полков. Между ними велись берейторами в расшитых попонах красивые запасные царские лошади.
Как будто через растворенное окно вдруг пахнуло свежим полевым воздухом в душную комнату, так пахнуло на невеселый Кутузовский штаб молодостью, энергией и уверенностью в успехе от этой прискакавшей блестящей молодежи.
– Что ж вы не начинаете, Михаил Ларионович? – поспешно обратился император Александр к Кутузову, в то же время учтиво взглянув на императора Франца.
– Я поджидаю, ваше величество, – отвечал Кутузов, почтительно наклоняясь вперед.
Император пригнул ухо, слегка нахмурясь и показывая, что он не расслышал.
– Поджидаю, ваше величество, – повторил Кутузов (князь Андрей заметил, что у Кутузова неестественно дрогнула верхняя губа, в то время как он говорил это поджидаю ). – Не все колонны еще собрались, ваше величество.
Государь расслышал, но ответ этот, видимо, не понравился ему; он пожал сутуловатыми плечами, взглянул на Новосильцева, стоявшего подле, как будто взглядом этим жалуясь на Кутузова.
– Ведь мы не на Царицыном лугу, Михаил Ларионович, где не начинают парада, пока не придут все полки, – сказал государь, снова взглянув в глаза императору Францу, как бы приглашая его, если не принять участие, то прислушаться к тому, что он говорит; но император Франц, продолжая оглядываться, не слушал.
– Потому и не начинаю, государь, – сказал звучным голосом Кутузов, как бы предупреждая возможность не быть расслышанным, и в лице его еще раз что то дрогнуло. – Потому и не начинаю, государь, что мы не на параде и не на Царицыном лугу, – выговорил он ясно и отчетливо.
В свите государя на всех лицах, мгновенно переглянувшихся друг с другом, выразился ропот и упрек. «Как он ни стар, он не должен бы, никак не должен бы говорить этак», выразили эти лица.
Государь пристально и внимательно посмотрел в глаза Кутузову, ожидая, не скажет ли он еще чего. Но Кутузов, с своей стороны, почтительно нагнув голову, тоже, казалось, ожидал. Молчание продолжалось около минуты.
– Впрочем, если прикажете, ваше величество, – сказал Кутузов, поднимая голову и снова изменяя тон на прежний тон тупого, нерассуждающего, но повинующегося генерала.
Он тронул лошадь и, подозвав к себе начальника колонны Милорадовича, передал ему приказание к наступлению.
Войско опять зашевелилось, и два батальона Новгородского полка и батальон Апшеронского полка тронулись вперед мимо государя.
В то время как проходил этот Апшеронский батальон, румяный Милорадович, без шинели, в мундире и орденах и со шляпой с огромным султаном, надетой набекрень и с поля, марш марш выскакал вперед и, молодецки салютуя, осадил лошадь перед государем.
– С Богом, генерал, – сказал ему государь.
– Ma foi, sire, nous ferons ce que qui sera dans notre possibilite, sire, [Право, ваше величество, мы сделаем, что будет нам возможно сделать, ваше величество,] – отвечал он весело, тем не менее вызывая насмешливую улыбку у господ свиты государя своим дурным французским выговором.
Милорадович круто повернул свою лошадь и стал несколько позади государя. Апшеронцы, возбуждаемые присутствием государя, молодецким, бойким шагом отбивая ногу, проходили мимо императоров и их свиты.
– Ребята! – крикнул громким, самоуверенным и веселым голосом Милорадович, видимо, до такой степени возбужденный звуками стрельбы, ожиданием сражения и видом молодцов апшеронцев, еще своих суворовских товарищей, бойко проходивших мимо императоров, что забыл о присутствии государя. – Ребята, вам не первую деревню брать! – крикнул он.
– Рады стараться! – прокричали солдаты.
Лошадь государя шарахнулась от неожиданного крика. Лошадь эта, носившая государя еще на смотрах в России, здесь, на Аустерлицком поле, несла своего седока, выдерживая его рассеянные удары левой ногой, настораживала уши от звуков выстрелов, точно так же, как она делала это на Марсовом поле, не понимая значения ни этих слышавшихся выстрелов, ни соседства вороного жеребца императора Франца, ни всего того, что говорил, думал, чувствовал в этот день тот, кто ехал на ней.
