Травма

Не следует путать с психической травмой.

Тра́вма (от греч. τραῦμα, то есть, рана) — физическое повреждение организма под воздействием внешних факторов. В зависимости от вида повреждающего фактора различают механические (ушибы, переломы и т. п.), термические (ожоги, обморожения), химические травмы, баротравмы (под действием резких изменений атмосферного давления), электротравмы, и так далее, а также комбинированные травмы.

По обстоятельствам получения повреждений различают бытовые, спортивные, производственные, боевые травмы и т. п. В клинической медицине существует специальный раздел — травматология, изучающий травмы, их причины, виды, течение, методы профилактики и лечения. Судебно-медицинская экспертиза решает другие задачи, связанные с точным установлением причин и объёма повреждений.

Детские травмы

Выделяют следующие характеристики повышающие опасность травмы для ребенка:

• Анатомические характеристики
  • Меньший размер тела ребенка обуславливает более значительное распределение силы, являющейся причиной травмы, поэтому большее число органов оказываются поврежденными,
  • Выступающий затылок, увеличенная пропорция головы по отношению к телу, слабые мышцы шеи, более высокий центр тяжести предрасполагают детей к травмам головы,
  • Кости черепа более тонкие, мозг в меньшей степени миелинизированный - это обуславливают большую серьезность травм головы,
  • Скелетная и связочная структура более пластична, что обусловливает более значительную передачу силы на внутренние органы,
  • Мышцы и подкожная основа обладают меньшей защитной функцией в отношении внутренних органов, что обуславливает их большую уязвимость,
  • Пластины роста еще не соединены, что может привести к эпифизеолизу и аномалии при росте кости после выздоровления
• Физиологические характеристики
  • Повышенная пропорция отношения площади поверхности тела к весу делает детей более предрасположенными к гипотермии, что может осложнить шоковое состояние ребенка и ухудшить ацидоз с коагулопатией
  • Гипоксия и нарушения дыхания наиболее вероятны в детском возрасте
  • Геморрагический шок первоначально сглаживается увеличенным сердечным ритмом и периферическим сосудистым сопротивлением без существенных изменений в артериальном систолическом давлении

Основные показатели состояния организма ребенка

Возраст	Вдохов в мин.	Пульс	Кровяное давление (систолическое)
Новорожденный	30–60	100–160	50–70
1-6 нед.	30–60	100–160	70–95
6 мес.	25–40	90–120	80–100
1 год	20–40	90–120	80–100
3 года	20–30	80–120	80–100
6 лет	12–25	70–110	80–100
10 лет	12–20	60–90	90–120

Сочетанное повреждение в детском возрасте является не исключением, а правилом. Внутренние повреждения должны всегда предполагаться, даже если они не очевидны. В отличие от взрослых детский организм в большей мере способен поддерживать артериальное систолическое давление даже при 25-30% кровопотери. Это является одной из препятствий для диагностирования шока. Гиповолемический шок сопровождающий кровопотерю - наиболее вероятная причина шока при детских травмах. Геморрагический шок не определяется абсолютным значением кровяного давления. Острая кровопотеря стимулирует периферический и центральные рецепторы, что приводит к увеличенной выработке катехоламинов и кортикостероидов. Организм отвечает увеличенными периферическим сосудистым сопротивлением, систолическим объемом и сердечным ритмом. Организм ребенка способен существенно увеличить сердечный ритм и периферическое сосудистое сопротивление и часто даже при гиповолемическом шоке иметь нормальное кровяное давление. С течением времени кровяное давление падает после потери 25-30% объема крови. В подростковом возрасте кровяное давление имеет тенденцию падать при менее значительной кровопотере и поэтому обнаруживается быстрее. Незначительные изменения в сердечном ритме, кровяном давлении, пульсовом артериальном давлении, наполнении капилляров могут свидетельствовать об угрожающей сердечно-сосудистой недостаточности. Дополнительным симптомом прекращения перфузии органа могут служить уровень молочной кислоты.

При травме следует учитывать стадии шока. На компенсированной стадии имеющиеся у организма механизмы сохранения кровяного давления эффективны. Могут проявляться такие признаки: уменьшенная наполнение капилляров, уменьшенный пульс, холодные конечности, тахипноэ, однако кровяное давление - нормальное, сопровождающееся тахикардией. Компенсированный шок если не предпринимаются меры переходит в некомпенсированную стадию, для которой характерны такие признаки как уменьшенный уровень сознания, бледность, уменьшенный диурез, пониженное кровяное давление, с нитевидным пульсом, выраженная тахикардия. Шок сопровождающий травму может иметь несколько причин, однако всегда должна предполагаться кровопотеря. Шоковое состояние не должно рассматриваться как исключительно следствие травмы головы. Понижение кровяного давления при травме головы как правило происходит на терминальной стадии.

Ввиду опасности травм и высокой смертности, диагностика и лечение должны производиться одновременно. Основные показатели состояния организма должны проверятся каждый 5 минут при первичном обследовании и каждые 15 минут при вторичном обследовании до стабилизации состояния пациента.

Физикальное обследование

Первичное обследование

Первичное обследование необходимо начинать с установления уровня сознания, проходимости дыхательных путей и качества дыхания. В отношении травмированных пациентов врач должен исходить из вероятности повреждения шейного отдела позвоночника и обеспечить линейную иммобилизацию для сохранения шейного отдела позвоночника. Позицией обеспечивающей проходимость дыхательных путей является выдвижение нижней челюсти.

Полость рта должна быть обследована на наличие инородных тел, крови или секрета. Часто у детей наблюдается западание языка, что решается правильной позицией (см. выше). Дальнейшие действия по поддержанию дыхания (ручной дыхательный аппарат для искусственной вентиляции легких, эндотрахеальная интубация) при первичном обследовании осуществляется если у детей наблюдается апноэ, существенная дыхательная недостаточность, серьезная травма головы, или если проходимость дыхательных путей не может поддерживаться иным образом. Все травмированные пациенты первоначально должны быть снабжены дополнительным кислородным питанием через нереверсивную маску в концентрации 100%. Адекватность дыхания оценивается по частоте дыхания, его интенсивности, движению и симметрии грудной клетки, трахеальным отклонениям. Также в зависимости от повреждений может понадобиться перевязка кровотечений, герметизация открытого пневмоторакса, окклюзионной (герметичной) повязкой, пунктирование для декомпрессии напряжённого пневмоторакса, установка плевральной дренажной трубки при пневмотераксе или гемотораксе

Следующий этап - оценка состояния кровообращения (См. также Шок). Необходимо установление катетера с максимальным диаметром допустимым для данного пациента, желательно в каждую локтевую ямку. В состояниях угрожающих жизни при трехкратной неудаче или невозможности такого доступа в течение 90 секунд, может быть применена внутрикостная инфузия или можно при интравенозном доступе применить катетер центральных вен или технику вскрытия вен. Необходим первоначальный внутривенный (внутрикостный) болюс 20 мл/на кг веса, изотонического кристаллоидного раствора такого как физиологического раствора или лактата Рингера должен быть влит в течение от 5 до 10 минут (например посредством большого шприца). Эту процедуру можно повторить для терапии гиповолемического шока. После того как был достигнут уровень влитого раствора в 60 мл/на кг веса, требуется вливание эритроцитарной массы объёмом 10 мл/на кг веса. Раны с высокой кровоточивостью необходимо перевязать давящей повязкой.

Вторичное обследование

После стабилизации состояния пациента проводится вторичное обследование. Осуществляется более тщательное обследование организма на наличие травм, контролируются основные показатели состояния организма как это делалось на предшествующей стадии, используются также другие способы контроля состояния организма такие как, катетер Фолея, назогастральный зонд, пульсовая оксиметрия.

Лабораторное обследование

Стандартный перечень лабораторных тестов включает: полный дифференциальный подсчет кровяных телец, анализ электролитов, азота мочевины крови, креатанина, глюкозы, амилазы, липазы, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, мочи, определение группы крови и совместимости.

Основанием для оперативного вмешательства могут быть следующие признаки: гемодинамическая нестабильность несмотря на активные реанимационные действия, трансфузия более чем 50% объема крови, пневмоперитонеум, интраперитонеальный разрыв мочевого пузыря, серьезные вазоренальное повреждение, эвисцерация, перитонит.

См. также

• Посттравматический шок
• Психологическая травма
• Травматизм

Литература

• Волков В. Н., Датий А. В. Судебная медицина: Учебное пособие для вузов / Под ред. проф. А. Ф. Волынского. — М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2000. — 639 с. «Юнити» 2000
• Пиголкин Ю. И., Баринов Е. Х. Судебная медицина: Учебник / Под ред. Д. В. Богомолов, И. Н. Богомолова. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 360 с. — (Серия <XXI век>).
• Самищенко С. С. — Судебная медицина, 2006. — 329 с. «Палек» 1998

Ссылки

• [www.traumaticsurgery.ru/athleticinjury/ Спортивная травма]
• [meduniver.com/Medical/Xirurgia/4.html Сочетанная травма. Диагностика. Лечение.]. Проверено 13 октября 2009. [www.webcitation.org/65QZVcMOe Архивировано из первоисточника 13 февраля 2012].

Отрывок, характеризующий Травма

Кутузов молча ехал на своей серенькой лошадке, лениво отвечая на предложения атаковать.
– У вас все на языке атаковать, а не видите, что мы не умеем делать сложных маневров, – сказал он Милорадовичу, просившемуся вперед.
– Не умели утром взять живьем Мюрата и прийти вовремя на место: теперь нечего делать! – отвечал он другому.
Когда Кутузову доложили, что в тылу французов, где, по донесениям казаков, прежде никого не было, теперь было два батальона поляков, он покосился назад на Ермолова (он с ним не говорил еще со вчерашнего дня).
– Вот просят наступления, предлагают разные проекты, а чуть приступишь к делу, ничего не готово, и предупрежденный неприятель берет свои меры.
Ермолов прищурил глаза и слегка улыбнулся, услыхав эти слова. Он понял, что для него гроза прошла и что Кутузов ограничится этим намеком.
– Это он на мой счет забавляется, – тихо сказал Ермолов, толкнув коленкой Раевского, стоявшего подле него.
Вскоре после этого Ермолов выдвинулся вперед к Кутузову и почтительно доложил:
– Время не упущено, ваша светлость, неприятель не ушел. Если прикажете наступать? А то гвардия и дыма не увидит.
Кутузов ничего не сказал, но когда ему донесли, что войска Мюрата отступают, он приказал наступленье; но через каждые сто шагов останавливался на три четверти часа.
Все сраженье состояло только в том, что сделали казаки Орлова Денисова; остальные войска лишь напрасно потеряли несколько сот людей.
Вследствие этого сражения Кутузов получил алмазный знак, Бенигсен тоже алмазы и сто тысяч рублей, другие, по чинам соответственно, получили тоже много приятного, и после этого сражения сделаны еще новые перемещения в штабе.
«Вот как у нас всегда делается, все навыворот!» – говорили после Тарутинского сражения русские офицеры и генералы, – точно так же, как и говорят теперь, давая чувствовать, что кто то там глупый делает так, навыворот, а мы бы не так сделали. Но люди, говорящие так, или не знают дела, про которое говорят, или умышленно обманывают себя. Всякое сражение – Тарутинское, Бородинское, Аустерлицкое – всякое совершается не так, как предполагали его распорядители. Это есть существенное условие.
Бесчисленное количество свободных сил (ибо нигде человек не бывает свободнее, как во время сражения, где дело идет о жизни и смерти) влияет на направление сражения, и это направление никогда не может быть известно вперед и никогда не совпадает с направлением какой нибудь одной силы.
Ежели многие, одновременно и разнообразно направленные силы действуют на какое нибудь тело, то направление движения этого тела не может совпадать ни с одной из сил; а будет всегда среднее, кратчайшее направление, то, что в механике выражается диагональю параллелограмма сил.
Ежели в описаниях историков, в особенности французских, мы находим, что у них войны и сражения исполняются по вперед определенному плану, то единственный вывод, который мы можем сделать из этого, состоит в том, что описания эти не верны.
Тарутинское сражение, очевидно, не достигло той цели, которую имел в виду Толь: по порядку ввести по диспозиции в дело войска, и той, которую мог иметь граф Орлов; взять в плен Мюрата, или цели истребления мгновенно всего корпуса, которую могли иметь Бенигсен и другие лица, или цели офицера, желавшего попасть в дело и отличиться, или казака, который хотел приобрести больше добычи, чем он приобрел, и т. д. Но, если целью было то, что действительно совершилось, и то, что для всех русских людей тогда было общим желанием (изгнание французов из России и истребление их армии), то будет совершенно ясно, что Тарутинское сражение, именно вследствие его несообразностей, было то самое, что было нужно в тот период кампании. Трудно и невозможно придумать какой нибудь исход этого сражения, более целесообразный, чем тот, который оно имело. При самом малом напряжении, при величайшей путанице и при самой ничтожной потере были приобретены самые большие результаты во всю кампанию, был сделан переход от отступления к наступлению, была обличена слабость французов и был дан тот толчок, которого только и ожидало наполеоновское войско для начатия бегства.


Наполеон вступает в Москву после блестящей победы de la Moskowa; сомнения в победе не может быть, так как поле сражения остается за французами. Русские отступают и отдают столицу. Москва, наполненная провиантом, оружием, снарядами и несметными богатствами, – в руках Наполеона. Русское войско, вдвое слабейшее французского, в продолжение месяца не делает ни одной попытки нападения. Положение Наполеона самое блестящее. Для того, чтобы двойными силами навалиться на остатки русской армии и истребить ее, для того, чтобы выговорить выгодный мир или, в случае отказа, сделать угрожающее движение на Петербург, для того, чтобы даже, в случае неудачи, вернуться в Смоленск или в Вильну, или остаться в Москве, – для того, одним словом, чтобы удержать то блестящее положение, в котором находилось в то время французское войско, казалось бы, не нужно особенной гениальности. Для этого нужно было сделать самое простое и легкое: не допустить войска до грабежа, заготовить зимние одежды, которых достало бы в Москве на всю армию, и правильно собрать находившийся в Москве более чем на полгода (по показанию французских историков) провиант всему войску. Наполеон, этот гениальнейший из гениев и имевший власть управлять армиею, как утверждают историки, ничего не сделал этого.
Он не только не сделал ничего этого, но, напротив, употребил свою власть на то, чтобы из всех представлявшихся ему путей деятельности выбрать то, что было глупее и пагубнее всего. Из всего, что мог сделать Наполеон: зимовать в Москве, идти на Петербург, идти на Нижний Новгород, идти назад, севернее или южнее, тем путем, которым пошел потом Кутузов, – ну что бы ни придумать, глупее и пагубнее того, что сделал Наполеон, то есть оставаться до октября в Москве, предоставляя войскам грабить город, потом, колеблясь, оставить или не оставить гарнизон, выйти из Москвы, подойти к Кутузову, не начать сражения, пойти вправо, дойти до Малого Ярославца, опять не испытав случайности пробиться, пойти не по той дороге, по которой пошел Кутузов, а пойти назад на Можайск и по разоренной Смоленской дороге, – глупее этого, пагубнее для войска ничего нельзя было придумать, как то и показали последствия. Пускай самые искусные стратегики придумают, представив себе, что цель Наполеона состояла в том, чтобы погубить свою армию, придумают другой ряд действий, который бы с такой же несомненностью и независимостью от всего того, что бы ни предприняли русские войска, погубил бы так совершенно всю французскую армию, как то, что сделал Наполеон.
Гениальный Наполеон сделал это. Но сказать, что Наполеон погубил свою армию потому, что он хотел этого, или потому, что он был очень глуп, было бы точно так же несправедливо, как сказать, что Наполеон довел свои войска до Москвы потому, что он хотел этого, и потому, что он был очень умен и гениален.
В том и другом случае личная деятельность его, не имевшая больше силы, чем личная деятельность каждого солдата, только совпадала с теми законами, по которым совершалось явление.
Совершенно ложно (только потому, что последствия не оправдали деятельности Наполеона) представляют нам историки силы Наполеона ослабевшими в Москве. Он, точно так же, как и прежде, как и после, в 13 м году, употреблял все свое уменье и силы на то, чтобы сделать наилучшее для себя и своей армии. Деятельность Наполеона за это время не менее изумительна, чем в Египте, в Италии, в Австрии и в Пруссии. Мы не знаем верно о том, в какой степени была действительна гениальность Наполеона в Египте, где сорок веков смотрели на его величие, потому что эти все великие подвиги описаны нам только французами. Мы не можем верно судить о его гениальности в Австрии и Пруссии, так как сведения о его деятельности там должны черпать из французских и немецких источников; а непостижимая сдача в плен корпусов без сражений и крепостей без осады должна склонять немцев к признанию гениальности как к единственному объяснению той войны, которая велась в Германии. Но нам признавать его гениальность, чтобы скрыть свой стыд, слава богу, нет причины. Мы заплатили за то, чтоб иметь право просто и прямо смотреть на дело, и мы не уступим этого права.
Деятельность его в Москве так же изумительна и гениальна, как и везде. Приказания за приказаниями и планы за планами исходят из него со времени его вступления в Москву и до выхода из нее. Отсутствие жителей и депутации и самый пожар Москвы не смущают его. Он не упускает из виду ни блага своей армии, ни действий неприятеля, ни блага народов России, ни управления долами Парижа, ни дипломатических соображений о предстоящих условиях мира.


В военном отношении, тотчас по вступлении в Москву, Наполеон строго приказывает генералу Себастиани следить за движениями русской армии, рассылает корпуса по разным дорогам и Мюрату приказывает найти Кутузова. Потом он старательно распоряжается об укреплении Кремля; потом делает гениальный план будущей кампании по всей карте России. В отношении дипломатическом, Наполеон призывает к себе ограбленного и оборванного капитана Яковлева, не знающего, как выбраться из Москвы, подробно излагает ему всю свою политику и свое великодушие и, написав письмо к императору Александру, в котором он считает своим долгом сообщить своему другу и брату, что Растопчин дурно распорядился в Москве, он отправляет Яковлева в Петербург. Изложив так же подробно свои виды и великодушие перед Тутолминым, он и этого старичка отправляет в Петербург для переговоров.
В отношении юридическом, тотчас же после пожаров, велено найти виновных и казнить их. И злодей Растопчин наказан тем, что велено сжечь его дома.
В отношении административном, Москве дарована конституция, учрежден муниципалитет и обнародовано следующее:
«Жители Москвы!
Несчастия ваши жестоки, но его величество император и король хочет прекратить течение оных. Страшные примеры вас научили, каким образом он наказывает непослушание и преступление. Строгие меры взяты, чтобы прекратить беспорядок и возвратить общую безопасность. Отеческая администрация, избранная из самих вас, составлять будет ваш муниципалитет или градское правление. Оное будет пещись об вас, об ваших нуждах, об вашей пользе. Члены оного отличаются красною лентою, которую будут носить через плечо, а градской голова будет иметь сверх оного белый пояс. Но, исключая время должности их, они будут иметь только красную ленту вокруг левой руки.