Травмы живота и органов брюшной полости

Травмы живота и органов брюшной полости — физическое повреждение стенок и органов брюшной полости.

Травмы живота и органов брюшной полости третья по распространенности (после черепно-мозговых травм и торакальных повреждений) причина смерти вследствие полученных травм.

Педиатрия

Виды травм живота

• Закрытая травма живота составляет — 85 % травм живота;
• Открытая травма живота — 15 % травм живота.

Наиболее распространены повреждения селезёнки и печени. Далее по распространенности идут повреждения почек, кишечника, поджелудочной железы. При множественных повреждениях могут охватываться тазовые кости и органы (мочевой пузырь, мочеточник, подвздошные сосуды)

Клиническая картина

• Боль
• Вздутие
• Симптом раздражения брюшины (отсутствие или значительное уменьшение кишечного шума, болезненность при внезапном ослаблении давления)
• Экхимоз
• Кровь в моче, стуле, назогастральном аспирате
• Необъяснимая гипотензия или другие признаки гиповолемического шока

Не один из признаков не является показателем и острое кровотечение в брюшной полости может первоначально не проявляться в болезненных ощущениях. Необъяснимая гипотензия (См. особенности гипотензии при кровопотери и основные показатели состояния организма ребенка в статье Травма) или шок указывают на необходимость обследования на предмет наличия кровотечения в брюшной полости. Травмы брюшной полости могут вести к значительной кровопотере. (Патофизиология шока при геморрагическом шоке отражена в статьях Травма и Шок). Селезенка и печень являются высоко васкуляризированными органами и кровоточивыми при повреждениях. Даже накопление подкапсулярных гематом без перфорации может привести к значительному падению гематокрита. Также следует учитывать, что значительные объемы крови могут накапливаться в чашевидной полости и ретроперитонеальном пространстве в силу их близости к брюшной полости.

Тупая травма как правило является повреждением цельных не полых органов брюшной полости (например, селезенка и печень, а не тонкая кишка). Это объясняется несколькими причинами. Во-первых грудная клетка ребенка более эластична поэтому уменьшается вероятность переломов ребер и следовательно повреждение ими внутренних органов. Во-вторых, у детей менее развита брюшная мускулатура и меньше жировой ткани и органы относительно больше по размеру чем у взрослых органы. Поэтому тупой удар легче передается к цельным органам. В-третьих у детей диафрагма ориентирована более горизонтально, а селезенка и печень лежат ближе к передней нижней части брюшной полости.

Повреждения полых органов пищеварительного тракта, таких как желудок и кишечник составляет 5-15 % повреждений от тупых травм. Существует три механизма повреждения полых органов пищеварительного тракта: сдавливание между внешней стенкой брюшной полости и спинным хребтом; отрыв при фиксации брыжейки, при продолжающемся движении кишечной петли; лопанье, когда наполненный воздухом или жидким содержимым участок кишечника закрыт с обеих сторон и на него осуществляется воздействие. Перитонит развивается через 6-48 часов после фекального разбрызгивания или деваскуляризации. Сложности с обнаружением повреждений полых органов пищеварительного тракта, отсрочка в их проявлении обуславливает необходимость периодического обследования после получения травмы.

Повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы также сложно диагностировать. Разлив желчи и ферментов могут повлечь аутолиз поджелудочной железы и сепсис.

Физикальное обследование

Не рекомендовано полагаться на физикальное обследование при оценки травм органов брюшной полости. Дети с повреждениями органов брюшной полости, как показывают исследования, как правило не отличаются от тех кто таких повреждений не получил, особенно по прошествии небольшого времени после получения травмы. Оценка повреждений органов в случаях значительного механизма травмирования должна осуществляться при помощи компьютерной томографии, ультразвукового исследования, диагностического перитонеального лаважа, лапароскопии, лапаротомии.

Падение кровяного давления является поздним признаком развития шокового состояния (См. Травма и Шок). Простой способ расчета нижнего уровня нормального систолического давления крови 70+(2 * возраст в годах).

Необходимо провести осмотр живота на наличие экхимоза, вздутия, отпечатков, пенетраций, парадоксальных движений, провести аускультацию кишечных шумов, пальпацию. При подозрении на повреждение печени и селезенки пальпация должна быть минимизирована во избежание провоцирования кровотечений.

Лабораторное обследование

Анализ мочи — для выявления гематурии и для проверки связанных повреждений мочеполовой системы. Амилаза, липаза, щелочная фосфатаза могут указывать на наличие повреждения, но нормальные значения не исключают патологии.

Стандартный перечень лабораторных тестов включает: полный дифференциальный подсчет кровяных телец, анализ электролитов, азота мочевины крови, креатанина, глюкозы, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, мочи, определение группы крови и совместимости.

Диагностическая визуализация

Диагностическая визуализация проводится после стабилизации состояния пациента наступающего в результате реанимационных действий. Компьютерная томография обеспечивает 97 % точность в определении повреждений органов брюшной полости и ретроперитонеальных (забрюшинных) повреждений. Ультразвуковое обследование показывает наличие повреждений не определяет природу повреждений, не позволяет отразить состояние забрюшинной области.

Лечение

В виду опасности травм и высокой смертности, диагностика и лечение должны производиться одновременно. Гиповолемический шок — главное осложнение травм органов брюшной полости, на которое необходимо обратить внимание. Это объясняется тем, что наиболее распространенная причина смерти от своевременно невыявленных причин при травмах брюшной полости — кровопотеря. Первые предпринимаемые меры — обеспечение проходимости дыхательных путей и качества дыхания, следующие действия — обеспечение сосудистого доступа и инфузионная терапия (См. Шок). Необходимо проверять гематокриты и гемоглобины, чтобы можно было оценивать кровопотерю. Основные показатели состояния организма должны контролироваться часто. Необходимо проводить агрессивное лечение ортостатического падения кровяного давления и супинированной гипотензии. Если гиподинамическая стабилизация не наступает после сосудистого доступа и реанимационных действий растворами (болюс См. Шок) травматолог должен провести диагностическую лапаротомию.

Одной из специфических мер при лечении травм органов брюшной полоости - ранняя декомпрессия желудка при помощи назогастральный и орогастральный трубки чтобы предупредить дыхательную недостаточность и декомпрессия моечевого пузыря при помощи мочевого катетера. Перед применением мочевого катетера необходимо убедится в отсутствии уретральной или мочеполовой травмы, по наличию крови в моче.

Появление грыжи требует хирургического вмешательства.

Отрывок, характеризующий Травмы живота и органов брюшной полости

– Ты кто? Бонапарт!.. – кричал Макар Алексеич.
– Это нехорошо, сударь. Вы пожалуйте в комнаты, вы отдохните. Пожалуйте пистолетик.
– Прочь, раб презренный! Не прикасайся! Видел? – кричал Макар Алексеич, потрясая пистолетом. – На абордаж!
– Берись, – шепнул Герасим дворнику.
Макара Алексеича схватили за руки и потащили к двери.
Сени наполнились безобразными звуками возни и пьяными хрипящими звуками запыхавшегося голоса.
Вдруг новый, пронзительный женский крик раздался от крыльца, и кухарка вбежала в сени.
– Они! Батюшки родимые!.. Ей богу, они. Четверо, конные!.. – кричала она.
Герасим и дворник выпустили из рук Макар Алексеича, и в затихшем коридоре ясно послышался стук нескольких рук во входную дверь.


Пьер, решивший сам с собою, что ему до исполнения своего намерения не надо было открывать ни своего звания, ни знания французского языка, стоял в полураскрытых дверях коридора, намереваясь тотчас же скрыться, как скоро войдут французы. Но французы вошли, и Пьер все не отходил от двери: непреодолимое любопытство удерживало его.
Их было двое. Один – офицер, высокий, бравый и красивый мужчина, другой – очевидно, солдат или денщик, приземистый, худой загорелый человек с ввалившимися щеками и тупым выражением лица. Офицер, опираясь на палку и прихрамывая, шел впереди. Сделав несколько шагов, офицер, как бы решив сам с собою, что квартира эта хороша, остановился, обернулся назад к стоявшим в дверях солдатам и громким начальническим голосом крикнул им, чтобы они вводили лошадей. Окончив это дело, офицер молодецким жестом, высоко подняв локоть руки, расправил усы и дотронулся рукой до шляпы.
– Bonjour la compagnie! [Почтение всей компании!] – весело проговорил он, улыбаясь и оглядываясь вокруг себя. Никто ничего не отвечал.
– Vous etes le bourgeois? [Вы хозяин?] – обратился офицер к Герасиму.
Герасим испуганно вопросительно смотрел на офицера.
– Quartire, quartire, logement, – сказал офицер, сверху вниз, с снисходительной и добродушной улыбкой глядя на маленького человека. – Les Francais sont de bons enfants. Que diable! Voyons! Ne nous fachons pas, mon vieux, [Квартир, квартир… Французы добрые ребята. Черт возьми, не будем ссориться, дедушка.] – прибавил он, трепля по плечу испуганного и молчаливого Герасима.
– A ca! Dites donc, on ne parle donc pas francais dans cette boutique? [Что ж, неужели и тут никто не говорит по французски?] – прибавил он, оглядываясь кругом и встречаясь глазами с Пьером. Пьер отстранился от двери.
Офицер опять обратился к Герасиму. Он требовал, чтобы Герасим показал ему комнаты в доме.
– Барин нету – не понимай… моя ваш… – говорил Герасим, стараясь делать свои слова понятнее тем, что он их говорил навыворот.
Французский офицер, улыбаясь, развел руками перед носом Герасима, давая чувствовать, что и он не понимает его, и, прихрамывая, пошел к двери, у которой стоял Пьер. Пьер хотел отойти, чтобы скрыться от него, но в это самое время он увидал из отворившейся двери кухни высунувшегося Макара Алексеича с пистолетом в руках. С хитростью безумного Макар Алексеич оглядел француза и, приподняв пистолет, прицелился.
– На абордаж!!! – закричал пьяный, нажимая спуск пистолета. Французский офицер обернулся на крик, и в то же мгновенье Пьер бросился на пьяного. В то время как Пьер схватил и приподнял пистолет, Макар Алексеич попал, наконец, пальцем на спуск, и раздался оглушивший и обдавший всех пороховым дымом выстрел. Француз побледнел и бросился назад к двери.
Забывший свое намерение не открывать своего знания французского языка, Пьер, вырвав пистолет и бросив его, подбежал к офицеру и по французски заговорил с ним.
– Vous n'etes pas blesse? [Вы не ранены?] – сказал он.
– Je crois que non, – отвечал офицер, ощупывая себя, – mais je l'ai manque belle cette fois ci, – прибавил он, указывая на отбившуюся штукатурку в стене. – Quel est cet homme? [Кажется, нет… но на этот раз близко было. Кто этот человек?] – строго взглянув на Пьера, сказал офицер.
– Ah, je suis vraiment au desespoir de ce qui vient d'arriver, [Ах, я, право, в отчаянии от того, что случилось,] – быстро говорил Пьер, совершенно забыв свою роль. – C'est un fou, un malheureux qui ne savait pas ce qu'il faisait. [Это несчастный сумасшедший, который не знал, что делал.]
Офицер подошел к Макару Алексеичу и схватил его за ворот.
Макар Алексеич, распустив губы, как бы засыпая, качался, прислонившись к стене.
– Brigand, tu me la payeras, – сказал француз, отнимая руку.
– Nous autres nous sommes clements apres la victoire: mais nous ne pardonnons pas aux traitres, [Разбойник, ты мне поплатишься за это. Наш брат милосерд после победы, но мы не прощаем изменникам,] – прибавил он с мрачной торжественностью в лице и с красивым энергическим жестом.
Пьер продолжал по французски уговаривать офицера не взыскивать с этого пьяного, безумного человека. Француз молча слушал, не изменяя мрачного вида, и вдруг с улыбкой обратился к Пьеру. Он несколько секунд молча посмотрел на него. Красивое лицо его приняло трагически нежное выражение, и он протянул руку.
– Vous m'avez sauve la vie! Vous etes Francais, [Вы спасли мне жизнь. Вы француз,] – сказал он. Для француза вывод этот был несомненен. Совершить великое дело мог только француз, а спасение жизни его, m r Ramball'я capitaine du 13 me leger [мосье Рамбаля, капитана 13 го легкого полка] – было, без сомнения, самым великим делом.
Но как ни несомненен был этот вывод и основанное на нем убеждение офицера, Пьер счел нужным разочаровать его.
– Je suis Russe, [Я русский,] – быстро сказал Пьер.
– Ти ти ти, a d'autres, [рассказывайте это другим,] – сказал француз, махая пальцем себе перед носом и улыбаясь. – Tout a l'heure vous allez me conter tout ca, – сказал он. – Charme de rencontrer un compatriote. Eh bien! qu'allons nous faire de cet homme? [Сейчас вы мне все это расскажете. Очень приятно встретить соотечественника. Ну! что же нам делать с этим человеком?] – прибавил он, обращаясь к Пьеру, уже как к своему брату. Ежели бы даже Пьер не был француз, получив раз это высшее в свете наименование, не мог же он отречься от него, говорило выражение лица и тон французского офицера. На последний вопрос Пьер еще раз объяснил, кто был Макар Алексеич, объяснил, что пред самым их приходом этот пьяный, безумный человек утащил заряженный пистолет, который не успели отнять у него, и просил оставить его поступок без наказания.
Француз выставил грудь и сделал царский жест рукой.
– Vous m'avez sauve la vie. Vous etes Francais. Vous me demandez sa grace? Je vous l'accorde. Qu'on emmene cet homme, [Вы спасли мне жизнь. Вы француз. Вы хотите, чтоб я простил его? Я прощаю его. Увести этого человека,] – быстро и энергично проговорил французский офицер, взяв под руку произведенного им за спасение его жизни во французы Пьера, и пошел с ним в дом.
Солдаты, бывшие на дворе, услыхав выстрел, вошли в сени, спрашивая, что случилось, и изъявляя готовность наказать виновных; но офицер строго остановил их.
– On vous demandera quand on aura besoin de vous, [Когда будет нужно, вас позовут,] – сказал он. Солдаты вышли. Денщик, успевший между тем побывать в кухне, подошел к офицеру.
– Capitaine, ils ont de la soupe et du gigot de mouton dans la cuisine, – сказал он. – Faut il vous l'apporter? [Капитан у них в кухне есть суп и жареная баранина. Прикажете принести?]