Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГК, англ. Hematopoietic cell transplantation, HCT) — трансплантация стволовых кроветворных клеток костного мозга (трансплантация костного мозга) или крови. ТГК — медицинская процедура, применяемая в гематологии и онкологии при заболеваниях крови и костного мозга, а также некоторых иных злокачественных заболеваниях.

Существуют три разновидности подобной трансплантации:[1]

  • трансплантация костного мозга (ТКМ);
  • трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТПСК);
  • трансплантация пуповинной крови.

Исторически именно трансплантация костного мозга была первым методом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, и поэтому термин «трансплантация костного мозга» зачастую до сих пор применяется для описания любой трансплантации гемопоэтических стволовых клеток[2].

Благодаря использованию факторов роста стволовых клеток (Г-КСФ, G-CSF), большинство трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток проводится сегодня с применением стволовых клеток периферической крови, а не костного мозга[3].

При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток сохраняется высокий риск осложнений, эта процедура традиционно применяется для пациентов с угрожающими жизни заболеваниями. Хотя ТГК иногда проводится в экспериментальных целях при незлокачественных и негематологических заболеваниях (например, тяжело протекающем аутоиммунном или сердечно-сосудистом заболевании), риск фатальных осложнений сохраняется достаточно высоким, чтобы расширить спектр показаний к применению ТГК[4][5].





История

Идея трансплантации костного мозга возникла достаточно давно. Уже к началу XX века учёные поняли, что из каких-то немногочисленных клеток в костном мозге могут развиваться все клетки крови; такие клетки костного мозга стали называть стволовыми. Позже возникла мысль, что стволовые клетки из костного мозга здорового человека можно использовать для восстановления неработающего костного мозга другого человека. Иными словами, можно пересаживать с лечебной целью клетки из костного мозга одного человека (донора) другому человеку (реципиенту, то есть получателю). В середине XX века эта идея заинтересовала американских военных, а затем и гражданских учёных, которые начали активную работу[6].

Французский онколог Жорж Мате (фр. Georges Mathé) в 1959 году выполнил первую в Европе[7] пересадку костного мозга от неродственного донора пяти югославским атомщикам, которые были подвержены облучению в результате аварии[8] в Институте ядерных наук «Винча» (серб. Институт за нуклеарне науке Винча) под Белградом, в результате проведённого лечения четверо пациентов выздоровели, один скончался[9]. Через несколько лет одна из реципиенток родила полностью здорового ребёнка.

Первым врачом, который в 1968 году выполнил успешную пересадку костного мозга человека, был Роберт Гуд (англ. Robert A. Good) из Университета Миннесоты. 5-месячный мальчик, страдающий тяжёлым иммуннодефицитом, от которого погибли 11 его близких родственников мужского пола, получил внутривенно клетки костного мозга от своей 8-летней сестры. По состоянию на 2003 год этот мужчина здоров и стал отцом[10].

В 1975 году обладатель докторской степени по медицине Джон Керси (англ. John Kersey), также из Университета Миннесоты, выполнил первую успешную трансплантацию костного мозга для лечения лимфомы. Его пациент, 16-летний англ. Dave Stahl, сегодня самый долгоживущий пациент с лимфомой, получивший трансплантацию[11].

Значительный вклад в развитие трансплантации стволовых клеток сделала команда Онкологического научного центра Фреда Хатчинсона (англ. Fred Hutchinson Cancer Research Center) в 1950—1970-х годах во главе с Эдвардом Доннелом Томасом (англ. E. Donnall Thomas). Исследования Томаса показали, что клетки костного мозга, введенные внутривенно, могут заселить костный мозг и производить новые клетки крови. Его работы также позволили снизить вероятность развития опасного для жизни осложнения «трансплантат против хозяина»[12].

В 1990 году Эдвард Доннел Томас вместе с Джозефом Мюрреем (англ. Joseph Edward Murray), который занимался трансплантацией почки, получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытия, касающиеся «органной и клеточной трансплантации при лечении заболеваний человека»[13].

В 1970-е годы Трансплантацию костного мозга проводили уже десяткам пациентов, а затем ТКМ стала применяться всё шире. По данным на 2005—2006 годы во всём мире ежегодно проводится почти 50 тысяч трансплантаций костного мозга[6].

К декабрю 2012 года в мире проведено около 1 миллиона аллогенных трансплантаций костного мозга. В последние десятилетия количество таких трансплантаций растёт без признаков насыщения[14].

Донорство костного мозга

В зависимости от источника клеток костного мозга, различают аутологичную трансплантацию (заранее заготовленные клетки, которые получены от самого пациента[15]) и аллогенную трансплантацию (от доноров, в том числе родственников)[2].

Подбор донора костного мозга для конкретного пациента — сложная процедура, которая производится по принципу тканевой совместимости донора и реципиента. Совпадение групп крови по системе AB0 при этом не является обязательным[16] и учитывается только при прочих равных условиях.

Наибольшие шансы найти донора обычно бывают среди родных братьев и сестёр больного: вероятность полной совместимости с братом или сестрой составляет 25 %. Если братьев и сестёр, пригодных для донорства, нет, то необходимо искать неродственных доноров костного мозга. Для представителей некоторых народов России вероятность найти полностью совместимых доноров в иностранных регистрах низка в силу генетических различий между нациями.

Наиболее крупный регистр, насчитывающий более 6.5 миллионов, находится в США[17]. Больше всего доноров среди европейских стран предоставляет Германия (более 5 миллионов человек состоят в регистре[18]). Всего в Международной поисковой системе доноров костного мозга насчитывается более 25 миллионов потенциальных доноров[19].

В России количество регистров доноров очень невелико, а донорская база в них крайне мала, по этой причине почти все неродственные трансплантации костного мозга в России проводятся от иностранных доноров[20].

Российские организации

Согласно сведениям Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (World Marrow Donor Association, WMDA), в России существуют пять организаций, занимающихся поиском доноров костного мозга в международных базах данных:

Регистры доноров стволовых клеток, не являющиеся международными:

Трансплантации костного мозга от неродственных доноров из Российских регистров случаются крайне редко. Чаще трансплантации проводятся от полностью или частично совместимого родственного донора или от донора из иностранного регистра[16][34].

Требования к донору

По данным ежегодного отчёта Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA) от 2007 года, из каждых 1430 потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток, включённых в регистры, только один становился реальным, то есть осуществил донацию ГСК.

Потенциальным донором стволовых гемопоэтических клеток может стать любой дееспособный человек в возрасте от 18 до 55 лет, который никогда не болел гепатитом В или С, туберкулёзом, малярией, злокачественными заболеваниями, психическими расстройствами, не является носителем ВИЧ и удовлетворяет некоторым другим требованиям.[35]

Для того, чтоб стать потенциальным донором костного мозга (быть зачисленным в регистр), необходимо пройти HLA-типирование в одном из центров, предоставляющих эту услугу. Для желающего стать донором процедура заключается в заборе 5-10 миллилитров крови из вены[36].

Благотворительный фонд «Карельский Регистр неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток» на собранные от жертвователей средства проводит HLA-типирование тех, кто желает стать потенциальным донором[37].

Если вы подходите как потенциальный донор для какого-либо пациента, потребуется ещё один образец вашей крови в объёме 10 мл для того, чтобы убедиться, что Вы достаточно совместимы с пациентом. Если вы окажетесь совместимыми, то немедленно будете проинформированы о методах забора костного мозга или периферических стволовых кроветворных клеток и способах предпочтительных для данного пациента.

До недавнего времени считалось, что беременность способствует иммунизации женщины, что может влиять на реципиента. По этой причине предпочтение при прочих равных условиях отдавалось донорам мужского пола. Однако в последнее время это мнение было поколеблено, поскольку трансплантологам не удалось выявить существенных различий в течении пострансплантационного периода у реципиентов в случаях, когда донорами были мужчины в сравнении с теми реципиентами, у которых донорами были женщины, перенесшие беременность. Однако, согласно международным рекомендациям, вопрос о количестве беременностей в анкете все же решено было оставить с целью более полного информирования трансплантологов о характеристике донора.

Процедура забора костного мозга

Для донора процедура изъятия стволовых клеток проходит безболезненно. Человека подключают к аппарату, который забирает его кровь и разделяет на фракции. Затем клетки отправляют в лабораторию, где проходит самый важный этап подготовки. Кровь, взятая у донора, специальным образом обрабатывается, на клетки наносят магнитные метки, затем помещают в аппарат, где при помощи магнитного фильтра, ненужные клетки удаляют, а полезные собирают в специальный пакет. Сама трансплантация выглядит, как переливание крови. Ребёнок получает только те клетки, которые помогут ему бороться с опухолью.

— [www.1tv.ru/news/techno/277810 Российские врачи добиваются новых успехов в излечении онкологических заболеваний у детей] // Первый канал, 15 февраля 2015

Благодаря использованию препаратов, стимулирующих выход клеток костного мозга в периферическую кровь, удаётся избежать забора у донора именно костного мозга. В этом случае у донора берётся кровь из вены, которая подвергается аферезу, в результате чего из крови изымаются нужные реципиенту клетки, а сама кровь возвращается в организм донора. Внешне процедура похожа на гемодиализ. Затем больному внутривенно вводится суспензия гемопоэтических стволовых клеток, которые постепенно из кровеносного русла заселяют его костный мозг и восстанавливают кроветворение.

Если для трансплантации у донора забираются клетки костного мозга, а не периферической крови, то донора госпитализируют в клинику на один день. Процедура взятия костного мозга проходит под общей анестезией. Костный мозг берут из тазовых костей специальными иглами с широким просветом. Процедура продолжается до двух часов, во время неё забирается не более 5 % от общего объёма костного мозга донора. Как правило, вечером в день операции донор может уйти из клиники домой[36]. В течение нескольких дней может ощущаться болезненность как после удара при падении. Помогают обычные обезболивающие препараты. Полное восстановление костного мозга у донора происходит в пределах двух недель.

Подготовка пациента

Когда донор найден и подтверждена его совместимость, пациент подвергается кондиционированию.

Эта процедура имеет две цели:

  • уничтожение собственного костного мозга, который вырабатывает неправильные клетки кроветворения;
  • подавление иммунитета с целью снизить риск отторжения донорских клеток.

Пациент, в отношении которого начато кондиционирование, уже не сможет выжить без трансплантации.

Осложнения у реципиента

Кондиционирование пациента, в ходе которого уничтожается собственный костный мозг и угнетается иммунитет, является серьёзным вмешательством, которое само по себе приводит к летальному исходу в 5-10 % случаев у пациентов в возрасте до 35 лет. В более старшей группе летальность доходит до 30 %[16].

Самое частое и опасное осложнение трансплантации костного мозга — Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

РТПХ это ожидаемое осложнение — оно возникает у большинства пациентов после неродственной трансплантации[38].

Так как подобрать абсолютно совместимого донора для неродственной трансплантации невозможно, пересаженные клетки производят лимфоциты, которые не совсем подходят к тканям пациента. Лимфоциты реагируют на ткани нового хозяина как на враждебные, с которыми нужно бороться. Чаще всего поражаются кожа, слизистые оболочки, печень и кишечник. Для лечения РТПХ применяются препараты, угнетающие иммунитет (иммуносупрессоры), но летальность остаётся высокой: до 50 %[16].

Реципиенты костного мозга в период РТПХ восприимчивы ко многим инфекциям, как возникающим в результате заражения, так и реактивации латентно находившихся в организме долгие периоды времени. Наиболее серьёзную опасность для реципиента представляют широко распространённые в популяции цитомегаловирус[39][40], вирус Эпштейна — Барр[41][42], вирус varicella-zoster[43][44], вирус простого герпеса[45][46] и Toxoplasma gondii[47][48].

Риски для донора

Риски осложнений зависят от характеристик донора, квалификации медицинских работников и от применяемого метода: общая анестезия при получении клеток из костей таза или применение колониестимулирующих препаратов перед аферезом.

Лекарственные риски

Для получения стволовых кроветворных клеток из периферической крови необходимо стимулировать кроветворение. Этого добиваются, используя человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ, G-CSF): Филграстим[49] (Нейпоген, Неуласта, Лейкостим), и Ленограстим[50] (Graslopin, Granocyte).

Филграстим как правило назначается на уровне 10 мкг/кг в течение 4-5 дней во время извлечения стволовых клеток. Документально зафиксированные побочные эффекты филграстима включают разрыв селезёнки (идентифицируется болью в левой верхней части живота или болью в плече, риск 1 к 40 000), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), альвеолярное кровоизлияние и аллергические реакции (обычно проявляются в первые 30 минут, риск 1 к 300)[51][52]. Кроме того, уровень тромбоцитов и гемоглобина понижается после процедуры, возвращаясь к нормальному уровню в срок до одного месяца.

Вопрос о том, реагируют ли пожилые люди (пациенты старше 65 лет) на указанные лекарственные препараты также как и пациенты моложе 65 лет, не изучен в достаточной степени. Проблемы со свертываемостью крови и воспаления атеросклеротических бляшек, как известно, происходят в результате G-CSF инъекции[53]. Побочным следствием применения G-CSF препаратов также была описана возможность индуцировать генетические изменения в агранулоцитах обычных доноров[53]. Существует доказательство того, что миелодиспластический синдром (МДС) или острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) могут быть вызваны GCSF у восприимчивых лиц[54].

Риск для донора может заключаться в побочных эффектах от применения колонийстимулирующих факторов (боль в костях, слабость, аллергические реакции) и от используемого метода доступа (онемение или покалывание в месте установки катетера).

Исследование, в котором обследовали 2408 доноров, показало, что серьёзные побочные эффекты (требующие длительной госпитализации) произошли у 15 доноров (0,6 %). Ни одно из этих осложнений не было смертельным. Риск онкологических заболеваний у доноров не превышает наблюдаемого в общей популяции[52].

В 2009 году были проанализированы показатели 51024 человек[53] (27770 доноров собственно костного мозга и 23254 доноров, у которых клетки забирали из периферической крови).

  • Пять человек погибли (один после донации собственно костного мозга и четверо из тех, у которых клетки забирали из периферической крови): 0.98 на 10.000 донаций.
  • У 37 наблюдались тяжёлые побочные эффекты (12 после донации собственно костного мозга и 25 из тех, у которых клетки забирали из периферической крови): 4.32 и 10.76 на 10.000 донаций соответственно.
  • У 20 впоследствии выявлены злокачественные гематологические новообразования (8 после донации собственно костного мозга и 12 из тех, у которых клетки забирали из периферической крови): 3.92 на 10.000 донаций. Наблюдаемая заболеваемость онкогематологическими заболеваниями не превышает ожидаемую частоту в популяции в целом с учётом возрастной и половой поправок.
Two hundred and sixty-two of the 338 teams (77.5 %) responded to a first survey (1993—2002) and 169 of the 262 responder teams (65 %) to a second survey (2003—2005). They had performed a total of 51,024 first allogeneic hematopoietic stem cell transplantations, of which 27,770 were bone marrow and 23,254 peripheral blood. They observed five donor fatalities, one after a bone marrow donation and four after peripheral blood donation (incidence 0.98 per 10,000 donations; 95 % CI 0.32-2.29), 37 severe adverse events (7.25/10,000; 95 % CI 5.11-9.99), of which 12 in bone marrow donors (4.32/10,000; 95 % CI 2.24-7.75) and 25 in peripheral blood donors (10.76/10,000; 95 % CI 6.97-15.85; p<0.05) and 20 hematologic malignancies (3.92/10,000; 95 % CI 2.39-6.05), of which 8 after donating bone marrow and 12 after donating peripheral blood stem cells. The observed incidence rate of hematologic malignancies did not exceed the expected incidence in an age- and sex-adjusted general population.

— Severe Events In Donors After Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Donation[53]. // Haematologica. — 2009. — Vol. 94. — № 1. — P. 94–101

Проблемы донорства костного мозга в России

Российский бюджет не предусматривает расходов на HLA-типирование потенциальных доноров, потому у желающих стать донорами возникают проблемы с поиском организации, которая провела бы эту процедуру. Первичное типирование стоит €250, его обычно оплачивают благотворительные фонды[36]. По этой причине в российских регистрах состоит ничтожно малое количество потенциальных доноров (40-50 тысяч человек на август 2015 года),[55] что позволило подобрать неродственных доноров лишь для нескольких пациентов.

Российский бюджет не предусматривает расходов на транспорт, проживание и медицинское страхование для российского донора костного мозга непосредственно перед процедурой забора клеток. Кроме того, в связи с отсутствием законодательного регулирования, на донора ложится обязанность оплатить налог на те средства, которые благотворительная организация потратила на него[34].

При пользовании международными регистрами необходимо оплачивать поиск донора и его активацию, то есть медицинское обследование донора, стимуляцию роста его костного мозга и процедуру забора гемопоэтических стволовых клеток. Российский бюджет не предусматривает таких расходов. Средства (на начало 2013 года стоимость составляет 720 тысяч рублей) собирают благотворительные организации[56]. В среднем стоимость поиска и активации неродственного донора в иностранном регистре стоит €18000, но, в зависимости от страны проживания донора, может составить €30000[57].

В России нет центрального регулирующего органа, занимающегося учётом потенциальных доноров, как в других странах — например, ZKRD в Германии или NMDP в США. Для жителей России наиболее вероятно найти доноров среди россиян, но если регистры не включены в мировую базу, то в каждый российский регистр надо рассылать отдельные письменные запросы. Полного перечня всех мелких российских регистров не знают даже врачи отделений трансплантации костного мозга[34].

Создание и поддержка национального регистра доноров костного мозга экономически нецелесообразна до тех пор, пока в стране не будет достаточное количество центров, занимающихся неродственной трансплантацией костного мозга. В противном случае выгоднее оплачивать поиск и активацию донора в иностранных регистрах[58].

Практически невозможно найти донора для представителей немногочисленных народов, с древности живущих изолированно, например, на Кавказе[16].

См. также

Всемирная поисковая система доноров костного мозга

Напишите отзыв о статье "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток"

Примечания

  1. ↑ [podari-zhizn.ru/main/node/7781 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток] // «Словарь медицинских терминов», Фонд «Подари жизнь»
  2. ↑ 1 2 [podari-zhizn.ru/main/node/7782 Фонд «Подари жизнь»: Трансплантация костного мозга]
  3. ↑ Cutler C., Antin J. H. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11239165 Peripheral blood stem cells for allogeneic transplantation: a review.] (англ.) // Stem cells (Dayton, Ohio). — 2001. — Vol. 19, no. 2. — P. 108—117. — DOI:10.1634/stemcells.19-2-108. — PMID 11239165.
  4. ↑ Tyndall A., Fassas A., Passweg J., Ruiz de Elvira C., Attal M., Brooks P., Black C., Durez P., Finke J., Forman S., Fouillard L., Furst D., Holmes J., Joske D., Jouet J., Kötter I., Locatelli F., Prentice H., Marmont A. M., McSweeney P., Musso M., Peter H. H., Snowden J. A., Sullivan K., Gratwohl A. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10516675 Autologous haematopoietic stem cell transplants for autoimmune disease--feasibility and transplant-related mortality. Autoimmune Disease and Lymphoma Working Parties of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, the European League Against Rheumatism and the International Stem Cell Project for Autoimmune Disease.] (англ.) // Bone marrow transplantation. — 1999. — Vol. 24, no. 7. — P. 729—734. — DOI:10.1038/sj.bmt.1701987. — PMID 10516675.
  5. ↑ Burt R. K., Loh Y., Pearce W., Beohar N., Barr W. G., Craig R., Wen Y., Rapp J. A., Kessler J. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18314435 Clinical applications of blood-derived and marrow-derived stem cells for nonmalignant diseases.] (англ.) // JAMA. — 2008. — Vol. 299, no. 8. — P. 925—936. — DOI:10.1001/jama.299.8.925. — PMID 18314435.
  6. ↑ 1 2 [podari-zhizn.ru/sites/default/files/transplantaciya_kostnogo_mozga.pdf Трансплантация костного мозга. Применение при лечении онкологических и других заболеваний. Книга для пациентов, родителей и помощников] / Т. В. Мелешенко. — Москва: ММТК-СТРОЙ, 2010. — 89 с. — 500 экз. — ISBN 9785380000529, ББК 55.694.15-3.
  7. ↑ Douglas Martin. [www.nytimes.com/2010/10/21/health/research/21mathe.html Dr. Georges Mathé, Transplant Pioneer, Dies at 88] (англ.). The New York Times (20 October 2010). Проверено 16 августа 2015. [web.archive.org/web/20101021062258/www.nytimes.com/2010/10/21/health/research/21mathe.html Архивировано из первоисточника 21 октября 2010].
  8. ↑ [www.johnstonsarchive.net/nuclear/radevents/1958YUG1.html Vinca reactor accident, 1958], compiled by Wm. Robert Johnston // johnstonsarchive.net
  9. ↑ McLaughlin, Thomas P. [www.orau.org/ptp/Library/accidents/la-13638.pdf A Review of Criticality Accidents]. CSRIC(недоступная ссылка — история). Los Alamos National Laboratory (May 2000). — «Radiation doses were intense, being estimated at 205, 320, 410, 415, 422, and 433 rem.74 Of the six persons present, one died and the other five recovered after severe cases of radiation sickness.»  [web.archive.org/web/20070926101253/www.csirc.net/docs/reports/la-13638.pdf Архивировано из первоисточника 26 сентября 2007].
  10. ↑ Wolfgang Saxon. [www.nytimes.com/2003/06/18/us/robert-a-good-81-founder-of-modern-immunology-dies.html Robert A. Good, 81, Founder Of Modern Immunology, Dies] (англ.). The New York Times (18 June 2003). Проверено 16 августа 2015. [web.archive.org/web/20121104161834/www.nytimes.com/2003/06/18/us/robert-a-good-81-founder-of-modern-immunology-dies.html Архивировано из первоисточника 4 ноября 2012].
  11. ↑ [bonemarrowfoundation.wordpress.com/2013/03/18/cancer-research-pioneer-dies/ Cancer Research Pioneer Dies] (англ.). The Bone Marrow Foundation (18 March 2013). — «The first lymphoma patient that Dr. Kersey cured, Dave Stahl, is still alive today. Dave was 16 at the time of his transplant and had a rare form of cancer – Birkitt’s Lymphoma»  Проверено 16 августа 2015. [web.archive.org/web/20130526092322/bonemarrowfoundation.wordpress.com/2013/03/18/cancer-research-pioneer-dies/ Архивировано из первоисточника 26 мая 2013].
  12. ↑ Thomas E. D., Lochte H. L. Jr., Lu W. C., Ferrebee J. W. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13464965 Intravenous infusion of bone marrow in patients receiving radiation and chemotherapy.] (англ.) // The New England journal of medicine. — 1957. — Vol. 257, no. 11. — P. 491—496. — DOI:10.1056/Nejm195709122571102. — PMID 13464965.
  13. ↑ [www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1990/press.html The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1990]. Nobel Assembly at the Karolinska Institute. Проверено 13 сентября 2014.
  14. ↑ Prof Alois Gratwohl, MD, Marcelo C Pasquini, MD, Prof Mahmoud Aljurf et al. (2015). «[www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(15)00028-9/abstract One million haemopoietic stem-cell transplants: a retrospective observational study]». The Lancet Haematology 2 (3): e91–e100. DOI:10.1016/S2352-3026(15)00028-9.
  15. ↑ Например, перед химиотерапией или лучевой терапией, при которой ожидается гибель клеток костного мозга.
  16. ↑ 1 2 3 4 5 [esquire.ru/marrow Esquire Russia. Реакция отторжения. 8 августа 2013], статья из № 49 за ноябрь 2009 года
  17. ↑ [bethematchclinical.org/Research-and-News/About-Our-Research/ National Marrow Donor Program (NMDP) — About Our Research]
  18. ↑ [www.zkrd.de/en/about_the_zkrd/the_zkrd.php The ZKRD — the German National Registry of Blood Stem Cell Donors]
  19. ↑ [www.bmdw.org/index.php?id=97 The current number of donors and cord blood units in the BMDW database. Bone Marrow Donors Worldwide.]
  20. ↑ 1 2 [bmd.onego.ru Карельский регистр костного мозга]
  21. ↑ [stemdonor.ru Сайт российского регистра потенциальных доноров стволовых клеток костного мозга при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии в Санкт-Петербурге ]
  22. ↑ [www.worldmarrow.org/index.php?id=517 Russia BMDR Blood Banks на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)]
  23. ↑ [collaboration.wmda.info/display/WMDAREG/ION-8256 Karelian Registry of Hematopoietic Stem Cells на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)]
  24. ↑ [hpcregistry.com Сайт НК «Регистр доноров», Самара]
  25. ↑ [www.worldmarrow.org/index.php?id=518 Russia HPC Registry на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)]
  26. ↑ [blood.ru Гематологический научный центр Минздрава России]
  27. ↑ [worldmarrow.org/index.php?id=440 Research Center for Hematology на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)]
  28. ↑ [mosgorzdrav.ru/ Департамент здравоохранения города Москвы]
  29. ↑ [worldmarrow.org/index.php?id=440 Moscow Stem Cell Bank на сайте Международной Ассоциации Доноров Костного Мозга (WMDA)]
  30. ↑ [www.rusfond.ru/registr/009 Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова] (рус.). rusfond.ru. Проверено 26 января 2016.
  31. ↑ [www.spb-gmu.ru/universitatskaya-klinika/kliniki-spbgmu/320-glavnaya/universitet/sructure/universitetskaya-klinika/kliniki/klinika-institut-detskoj-gematologii-i-transplantologii-im-r-m-gorbachevoj/255-klinika-institut-detskoj-gematologii-i-transplantologii-im-r-m-gorbachevoj Клиника «Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачёвой»]
  32. ↑ [www.ospk.ru/ Челябинская областная станция переливания крови]
  33. ↑ [www.rosplasma.ru/donor/stvol/ ФГБУ «Российский медицинский научно-производственный центр „Росплазма“ Федерального медико-биологического агентства»]
  34. ↑ 1 2 3 [podari-zhizn.ru/main/node/16145 Фонд «Подари Жизнь». Сделано в России]
  35. ↑ Sacchi N., Costeas P., Hartwell L., Hurley C. K., Raffoux C., Rosenmayr A., Greinix H. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362904 Haematopoietic stem cell donor registries: World Marrow Donor Association recommendations for evaluation of donor health.] (англ.) // Bone marrow transplantation. — 2008. — Vol. 42, no. 1. — P. 9—14. — DOI:10.1038/bmt.2008.76. — PMID 18362904.
  36. ↑ 1 2 3 [podari-zhizn.ru/main/node/7405 Фонд «Подари Жизнь»: Всенародное кровеизъявление]
  37. ↑ [bmd.onego.ru/ru/info/donor/22/ Карельский Регистр неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток. Как стать донором костного мозга.]
  38. ↑ [podari-zhizn.ru/main/node/7769 Благотворительный фонд «Подари жизнь». Реакция «трансплантат против хозяина»]
  39. ↑ Boeckh M., Nichols W. G., Papanicolaou G., Rubin R., Wingard J. R., Zaia J. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14506657 Cytomegalovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients: Current status, known challenges, and future strategies.] (англ.) // Biology of blood and marrow transplantation : journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation. — 2003. — Vol. 9, no. 9. — P. 543—558. — DOI:10.1016/S1083-8791(03)00287-8. — PMID 14506657.
  40. ↑ Bacigalupo A., Boyd A., Slipper J., Curtis J., Clissold S. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23167560 Foscarnet in the management of cytomegalovirus infections in hematopoietic stem cell transplant patients.] (англ.) // Expert review of anti-infective therapy. — 2012. — Vol. 10, no. 11. — P. 1249—1264. — DOI:10.1586/eri.12.115. — PMID 23167560.
  41. ↑ Clave E., Agbalika F., Bajzik V., Peffault de Latour R., Trillard M., Rabian C., Scieux C., Devergie A., Socié G., Ribaud P., Adès L., Ferry C., Gluckman E., Charron D., Esperou H., Toubert A., Moins-Teisserenc H. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14724439 Epstein-Barr virus (EBV) reactivation in allogeneic stem-cell transplantation: relationship between viral load, EBV-specific T-cell reconstitution and rituximab therapy.] (англ.) // Transplantation. — 2004. — Vol. 77, no. 1. — P. 76—84. — DOI:10.1097/01.TP.0000093997.83754.2B. — PMID 14724439.
  42. ↑ Meijer E., Cornelissen J. J. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18832928 Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation: molecular monitoring and early treatment of high-risk patients.] (англ.) // Current opinion in hematology. — 2008. — Vol. 15, no. 6. — P. 576—585. — DOI:10.1097/MOH.0b013e328311f438. — PMID 18832928.
  43. ↑ Peritz D. C., Duncan C., Kurek K., Perez-Atayde A. R., Lehmann L. E. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19131784 Visceral varicella zoster virus (VZV) after allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT) in pediatric patients with chronic graft-versus-host disease (cGVHD).] (англ.) // Journal of pediatric hematology/oncology. — 2008. — Vol. 30, no. 12. — P. 931—934. — DOI:10.1097/MPH.0b013e31817e4b14. — PMID 19131784.
  44. ↑ Doki N., Miyawaki S., Tanaka M., Kudo D., Wake A., Oshima K., Fujita H., Uehara T., Hyo R., Mori T., Takahashi S., Okamoto S., Sakamaki H. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23551634 Visceral varicella zoster virus infection after allogeneic stem cell transplantation.] (англ.) // Transplant infectious disease : an official journal of the Transplantation Society. — 2013. — Vol. 15, no. 3. — P. 314—318. — DOI:10.1111/tid.12073. — PMID 23551634.
  45. ↑ Akpek G., Joseph R., Günay C., Kessler I. I., Shvartsbeyn M., Bhatnagar B., Aurelian L. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23313704 Frequent detection of herpes simplex virus antigen in skin and peripheral blood CD34+ mononuclear cells from patients with graft-versus-host disease.] (англ.) // Biology of blood and marrow transplantation : journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation. — 2013. — Vol. 19, no. 4. — P. 529—537. — DOI:10.1016/j.bbmt.2012.12.021. — PMID 23313704.
  46. ↑ Andrei G., Georgala A., Topalis D., Fiten P., Aoun M., Opdenakker G., Snoeck R. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23315323 Heterogeneity and evolution of thymidine kinase and DNA polymerase mutants of herpes simplex virus type 1: implications for antiviral therapy.] (англ.) // The Journal of infectious diseases. — 2013. — Vol. 207, no. 8. — P. 1295—1305. — DOI:10.1093/infdis/jit019. — PMID 23315323.
  47. ↑ Robert-Gangneux F., Sterkers Y., Yera H., Accoceberry I., Menotti J., Cassaing S., Brenier-Pinchart M. P., Hennequin C., Delhaes L., Bonhomme J., Villena I., Scherer E., Dalle F., Touafek F., Filisetti D., Varlet-Marie E., Pelloux H., Bastien P. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25762774 Molecular diagnosis of toxoplasmosis in immunocompromised patients: a 3-year multicenter retrospective study.] (англ.) // Journal of clinical microbiology. — 2015. — Vol. 53, no. 5. — P. 1677—1684. — DOI:10.1128/JCM.03282-14. — PMID 25762774.
  48. ↑ Nigro M. G., Figueroa C., Ledesma B. A. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24721270 Retrospective study of the implementation of the qualitative PCR technique in biological samples for monitoring toxoplasmosis in pediatric patients receiving hematopoietic stem cell transplantation] // Revista Argentina de microbiologia. — 2014. — Vol. 46, № 1. — P. 24—29. — DOI:10.1016/S0325-7541(14)70043-4. — PMID 24721270.
  49. ↑ [www.rlsnet.ru/mnn_index_id_1827.htm Филграстим]. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
  50. ↑ [www.rlsnet.ru/mnn_index_id_2069.htm Ленограстим]. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. РЛС Патент. — Инструкция, применение и формула.
  51. ↑ Neupogen Prescription information provided by Amgen pi.amgen.com/united_states/neupogen/neupogen_pi_hcp_english.pdf
  52. ↑ 1 2 Pulsipher M. A., Chitphakdithai P., Miller J. P., Logan B. R., King R. J., Rizzo J. D., Leitman S. F., Anderlini P., Haagenson M. D., Kurian S., Klein J. P., Horowitz M. M., Confer D. L. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19190248 Adverse events among 2408 unrelated donors of peripheral blood stem cells: results of a prospective trial from the National Marrow Donor Program.] (англ.) // Blood. — 2009. — Vol. 113, no. 15. — P. 3604—3611. — DOI:10.1182/blood-2008-08-175323. — PMID 19190248.
  53. ↑ 1 2 3 4 Halter J., Kodera Y., Ispizua A. U., Greinix H. T., Schmitz N., Favre G., Baldomero H., Niederwieser D., Apperley J. F., Gratwohl A. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19059940 Severe events in donors after allogeneic hematopoietic stem cell donation.] (англ.) // Haematologica. — 2009. — Vol. 94, no. 1. — P. 94—101. — DOI:10.3324/haematol.13668. — PMID 19059940.
  54. ↑ Pamphilon D., Siddiq S., Brunskill S., Dorée C., Hyde C., Horowitz M., Stanworth S. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19681886 Stem cell donation--what advice can be given to the donor?] (англ.) // British journal of haematology. — 2009. — Vol. 147, no. 1. — P. 71—76. — DOI:10.1111/j.1365-2141.2009.07832.x. — PMID 19681886.
  55. ↑ Евгений Лисаков. [rk.karelia.ru/special-projects/initiatives/yurij-ioffe-karelskij-registr-donorov-kostnogo-mozga-odin-iz-nemnogih-v-rossii/ Юрий Иоффе: «Карельский регистр доноров костного мозга — один из немногих в России»] (рус.). Информационное агентство «Республика» (6 августа 2015). Проверено 14 августа 2015. [web.archive.org/web/20150814221209/rk.karelia.ru/special-projects/initiatives/yurij-ioffe-karelskij-registr-donorov-kostnogo-mozga-odin-iz-nemnogih-v-rossii/ Архивировано из первоисточника 14 августа 2015].
  56. ↑ [podari-zhizn.ru/main/node/13145 Благотворительный фонд «Подари жизнь». Коля Литвинов]
  57. ↑ [podari-zhizn.ru/main/node/21 Поиск и активация донора КМ. Фонд «Подари жизнь»]
  58. ↑ Яна Подзюбан. [www.1tv.ru/news/health/148114 Чтобы спасти своих пациентов, российским онкологам приходится нарушать закон] (рус.). Первый канал. Проверено 28 июля 2015. [web.archive.org/web/20150728201747/www.1tv.ru/news/health/148114 Архивировано из первоисточника 2015.07.28].

Отрывок, характеризующий Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток




Когда человек видит умирающее животное, ужас охватывает его: то, что есть он сам, – сущность его, в его глазах очевидно уничтожается – перестает быть. Но когда умирающее есть человек, и человек любимый – ощущаемый, тогда, кроме ужаса перед уничтожением жизни, чувствуется разрыв и духовная рана, которая, так же как и рана физическая, иногда убивает, иногда залечивается, но всегда болит и боится внешнего раздражающего прикосновения.
После смерти князя Андрея Наташа и княжна Марья одинаково чувствовали это. Они, нравственно согнувшись и зажмурившись от грозного, нависшего над ними облака смерти, не смели взглянуть в лицо жизни. Они осторожно берегли свои открытые раны от оскорбительных, болезненных прикосновений. Все: быстро проехавший экипаж по улице, напоминание об обеде, вопрос девушки о платье, которое надо приготовить; еще хуже, слово неискреннего, слабого участия болезненно раздражало рану, казалось оскорблением и нарушало ту необходимую тишину, в которой они обе старались прислушиваться к незамолкшему еще в их воображении страшному, строгому хору, и мешало вглядываться в те таинственные бесконечные дали, которые на мгновение открылись перед ними.
Только вдвоем им было не оскорбительно и не больно. Они мало говорили между собой. Ежели они говорили, то о самых незначительных предметах. И та и другая одинаково избегали упоминания о чем нибудь, имеющем отношение к будущему.
Признавать возможность будущего казалось им оскорблением его памяти. Еще осторожнее они обходили в своих разговорах все то, что могло иметь отношение к умершему. Им казалось, что то, что они пережили и перечувствовали, не могло быть выражено словами. Им казалось, что всякое упоминание словами о подробностях его жизни нарушало величие и святыню совершившегося в их глазах таинства.
Беспрестанные воздержания речи, постоянное старательное обхождение всего того, что могло навести на слово о нем: эти остановки с разных сторон на границе того, чего нельзя было говорить, еще чище и яснее выставляли перед их воображением то, что они чувствовали.

Но чистая, полная печаль так же невозможна, как чистая и полная радость. Княжна Марья, по своему положению одной независимой хозяйки своей судьбы, опекунши и воспитательницы племянника, первая была вызвана жизнью из того мира печали, в котором она жила первые две недели. Она получила письма от родных, на которые надо было отвечать; комната, в которую поместили Николеньку, была сыра, и он стал кашлять. Алпатыч приехал в Ярославль с отчетами о делах и с предложениями и советами переехать в Москву в Вздвиженский дом, который остался цел и требовал только небольших починок. Жизнь не останавливалась, и надо было жить. Как ни тяжело было княжне Марье выйти из того мира уединенного созерцания, в котором она жила до сих пор, как ни жалко и как будто совестно было покинуть Наташу одну, – заботы жизни требовали ее участия, и она невольно отдалась им. Она поверяла счеты с Алпатычем, советовалась с Десалем о племяннике и делала распоряжения и приготовления для своего переезда в Москву.
Наташа оставалась одна и с тех пор, как княжна Марья стала заниматься приготовлениями к отъезду, избегала и ее.
Княжна Марья предложила графине отпустить с собой Наташу в Москву, и мать и отец радостно согласились на это предложение, с каждым днем замечая упадок физических сил дочери и полагая для нее полезным и перемену места, и помощь московских врачей.
– Я никуда не поеду, – отвечала Наташа, когда ей сделали это предложение, – только, пожалуйста, оставьте меня, – сказала она и выбежала из комнаты, с трудом удерживая слезы не столько горя, сколько досады и озлобления.
После того как она почувствовала себя покинутой княжной Марьей и одинокой в своем горе, Наташа большую часть времени, одна в своей комнате, сидела с ногами в углу дивана, и, что нибудь разрывая или переминая своими тонкими, напряженными пальцами, упорным, неподвижным взглядом смотрела на то, на чем останавливались глаза. Уединение это изнуряло, мучило ее; но оно было для нее необходимо. Как только кто нибудь входил к ней, она быстро вставала, изменяла положение и выражение взгляда и бралась за книгу или шитье, очевидно с нетерпением ожидая ухода того, кто помешал ей.
Ей все казалось, что она вот вот сейчас поймет, проникнет то, на что с страшным, непосильным ей вопросом устремлен был ее душевный взгляд.
В конце декабря, в черном шерстяном платье, с небрежно связанной пучком косой, худая и бледная, Наташа сидела с ногами в углу дивана, напряженно комкая и распуская концы пояса, и смотрела на угол двери.
Она смотрела туда, куда ушел он, на ту сторону жизни. И та сторона жизни, о которой она прежде никогда не думала, которая прежде ей казалась такою далекою, невероятною, теперь была ей ближе и роднее, понятнее, чем эта сторона жизни, в которой все было или пустота и разрушение, или страдание и оскорбление.
Она смотрела туда, где она знала, что был он; но она не могла его видеть иначе, как таким, каким он был здесь. Она видела его опять таким же, каким он был в Мытищах, у Троицы, в Ярославле.
Она видела его лицо, слышала его голос и повторяла его слова и свои слова, сказанные ему, и иногда придумывала за себя и за него новые слова, которые тогда могли бы быть сказаны.
Вот он лежит на кресле в своей бархатной шубке, облокотив голову на худую, бледную руку. Грудь его страшно низка и плечи подняты. Губы твердо сжаты, глаза блестят, и на бледном лбу вспрыгивает и исчезает морщина. Одна нога его чуть заметно быстро дрожит. Наташа знает, что он борется с мучительной болью. «Что такое эта боль? Зачем боль? Что он чувствует? Как у него болит!» – думает Наташа. Он заметил ее вниманье, поднял глаза и, не улыбаясь, стал говорить.
«Одно ужасно, – сказал он, – это связать себя навеки с страдающим человеком. Это вечное мученье». И он испытующим взглядом – Наташа видела теперь этот взгляд – посмотрел на нее. Наташа, как и всегда, ответила тогда прежде, чем успела подумать о том, что она отвечает; она сказала: «Это не может так продолжаться, этого не будет, вы будете здоровы – совсем».
Она теперь сначала видела его и переживала теперь все то, что она чувствовала тогда. Она вспомнила продолжительный, грустный, строгий взгляд его при этих словах и поняла значение упрека и отчаяния этого продолжительного взгляда.
«Я согласилась, – говорила себе теперь Наташа, – что было бы ужасно, если б он остался всегда страдающим. Я сказала это тогда так только потому, что для него это было бы ужасно, а он понял это иначе. Он подумал, что это для меня ужасно бы было. Он тогда еще хотел жить – боялся смерти. И я так грубо, глупо сказала ему. Я не думала этого. Я думала совсем другое. Если бы я сказала то, что думала, я бы сказала: пускай бы он умирал, все время умирал бы перед моими глазами, я была бы счастлива в сравнении с тем, что я теперь. Теперь… Ничего, никого нет. Знал ли он это? Нет. Не знал и никогда не узнает. И теперь никогда, никогда уже нельзя поправить этого». И опять он говорил ей те же слова, но теперь в воображении своем Наташа отвечала ему иначе. Она останавливала его и говорила: «Ужасно для вас, но не для меня. Вы знайте, что мне без вас нет ничего в жизни, и страдать с вами для меня лучшее счастие». И он брал ее руку и жал ее так, как он жал ее в тот страшный вечер, за четыре дня перед смертью. И в воображении своем она говорила ему еще другие нежные, любовные речи, которые она могла бы сказать тогда, которые она говорила теперь. «Я люблю тебя… тебя… люблю, люблю…» – говорила она, судорожно сжимая руки, стискивая зубы с ожесточенным усилием.
И сладкое горе охватывало ее, и слезы уже выступали в глаза, но вдруг она спрашивала себя: кому она говорит это? Где он и кто он теперь? И опять все застилалось сухим, жестким недоумением, и опять, напряженно сдвинув брови, она вглядывалась туда, где он был. И вот, вот, ей казалось, она проникает тайну… Но в ту минуту, как уж ей открывалось, казалось, непонятное, громкий стук ручки замка двери болезненно поразил ее слух. Быстро и неосторожно, с испуганным, незанятым ею выражением лица, в комнату вошла горничная Дуняша.
– Пожалуйте к папаше, скорее, – сказала Дуняша с особенным и оживленным выражением. – Несчастье, о Петре Ильиче… письмо, – всхлипнув, проговорила она.


Кроме общего чувства отчуждения от всех людей, Наташа в это время испытывала особенное чувство отчуждения от лиц своей семьи. Все свои: отец, мать, Соня, были ей так близки, привычны, так будничны, что все их слова, чувства казались ей оскорблением того мира, в котором она жила последнее время, и она не только была равнодушна, но враждебно смотрела на них. Она слышала слова Дуняши о Петре Ильиче, о несчастии, но не поняла их.
«Какое там у них несчастие, какое может быть несчастие? У них все свое старое, привычное и покойное», – мысленно сказала себе Наташа.
Когда она вошла в залу, отец быстро выходил из комнаты графини. Лицо его было сморщено и мокро от слез. Он, видимо, выбежал из той комнаты, чтобы дать волю давившим его рыданиям. Увидав Наташу, он отчаянно взмахнул руками и разразился болезненно судорожными всхлипываниями, исказившими его круглое, мягкое лицо.
– Пе… Петя… Поди, поди, она… она… зовет… – И он, рыдая, как дитя, быстро семеня ослабевшими ногами, подошел к стулу и упал почти на него, закрыв лицо руками.
Вдруг как электрический ток пробежал по всему существу Наташи. Что то страшно больно ударило ее в сердце. Она почувствовала страшную боль; ей показалось, что что то отрывается в ней и что она умирает. Но вслед за болью она почувствовала мгновенно освобождение от запрета жизни, лежавшего на ней. Увидав отца и услыхав из за двери страшный, грубый крик матери, она мгновенно забыла себя и свое горе. Она подбежала к отцу, но он, бессильно махая рукой, указывал на дверь матери. Княжна Марья, бледная, с дрожащей нижней челюстью, вышла из двери и взяла Наташу за руку, говоря ей что то. Наташа не видела, не слышала ее. Она быстрыми шагами вошла в дверь, остановилась на мгновение, как бы в борьбе с самой собой, и подбежала к матери.
Графиня лежала на кресле, странно неловко вытягиваясь, и билась головой об стену. Соня и девушки держали ее за руки.
– Наташу, Наташу!.. – кричала графиня. – Неправда, неправда… Он лжет… Наташу! – кричала она, отталкивая от себя окружающих. – Подите прочь все, неправда! Убили!.. ха ха ха ха!.. неправда!
Наташа стала коленом на кресло, нагнулась над матерью, обняла ее, с неожиданной силой подняла, повернула к себе ее лицо и прижалась к ней.
– Маменька!.. голубчик!.. Я тут, друг мой. Маменька, – шептала она ей, не замолкая ни на секунду.
Она не выпускала матери, нежно боролась с ней, требовала подушки, воды, расстегивала и разрывала платье на матери.
– Друг мой, голубушка… маменька, душенька, – не переставая шептала она, целуя ее голову, руки, лицо и чувствуя, как неудержимо, ручьями, щекоча ей нос и щеки, текли ее слезы.
Графиня сжала руку дочери, закрыла глаза и затихла на мгновение. Вдруг она с непривычной быстротой поднялась, бессмысленно оглянулась и, увидав Наташу, стала из всех сил сжимать ее голову. Потом она повернула к себе ее морщившееся от боли лицо и долго вглядывалась в него.
– Наташа, ты меня любишь, – сказала она тихим, доверчивым шепотом. – Наташа, ты не обманешь меня? Ты мне скажешь всю правду?
Наташа смотрела на нее налитыми слезами глазами, и в лице ее была только мольба о прощении и любви.
– Друг мой, маменька, – повторяла она, напрягая все силы своей любви на то, чтобы как нибудь снять с нее на себя излишек давившего ее горя.
И опять в бессильной борьбе с действительностью мать, отказываясь верить в то, что она могла жить, когда был убит цветущий жизнью ее любимый мальчик, спасалась от действительности в мире безумия.
Наташа не помнила, как прошел этот день, ночь, следующий день, следующая ночь. Она не спала и не отходила от матери. Любовь Наташи, упорная, терпеливая, не как объяснение, не как утешение, а как призыв к жизни, всякую секунду как будто со всех сторон обнимала графиню. На третью ночь графиня затихла на несколько минут, и Наташа закрыла глаза, облокотив голову на ручку кресла. Кровать скрипнула. Наташа открыла глаза. Графиня сидела на кровати и тихо говорила.
– Как я рада, что ты приехал. Ты устал, хочешь чаю? – Наташа подошла к ней. – Ты похорошел и возмужал, – продолжала графиня, взяв дочь за руку.
– Маменька, что вы говорите!..
– Наташа, его нет, нет больше! – И, обняв дочь, в первый раз графиня начала плакать.


Княжна Марья отложила свой отъезд. Соня, граф старались заменить Наташу, но не могли. Они видели, что она одна могла удерживать мать от безумного отчаяния. Три недели Наташа безвыходно жила при матери, спала на кресле в ее комнате, поила, кормила ее и не переставая говорила с ней, – говорила, потому что один нежный, ласкающий голос ее успокоивал графиню.
Душевная рана матери не могла залечиться. Смерть Пети оторвала половину ее жизни. Через месяц после известия о смерти Пети, заставшего ее свежей и бодрой пятидесятилетней женщиной, она вышла из своей комнаты полумертвой и не принимающею участия в жизни – старухой. Но та же рана, которая наполовину убила графиню, эта новая рана вызвала Наташу к жизни.
Душевная рана, происходящая от разрыва духовного тела, точно так же, как и рана физическая, как ни странно это кажется, после того как глубокая рана зажила и кажется сошедшейся своими краями, рана душевная, как и физическая, заживает только изнутри выпирающею силой жизни.
Так же зажила рана Наташи. Она думала, что жизнь ее кончена. Но вдруг любовь к матери показала ей, что сущность ее жизни – любовь – еще жива в ней. Проснулась любовь, и проснулась жизнь.
Последние дни князя Андрея связали Наташу с княжной Марьей. Новое несчастье еще более сблизило их. Княжна Марья отложила свой отъезд и последние три недели, как за больным ребенком, ухаживала за Наташей. Последние недели, проведенные Наташей в комнате матери, надорвали ее физические силы.
Однажды княжна Марья, в середине дня, заметив, что Наташа дрожит в лихорадочном ознобе, увела ее к себе и уложила на своей постели. Наташа легла, но когда княжна Марья, опустив сторы, хотела выйти, Наташа подозвала ее к себе.
– Мне не хочется спать. Мари, посиди со мной.
– Ты устала – постарайся заснуть.
– Нет, нет. Зачем ты увела меня? Она спросит.
– Ей гораздо лучше. Она нынче так хорошо говорила, – сказала княжна Марья.
Наташа лежала в постели и в полутьме комнаты рассматривала лицо княжны Марьи.
«Похожа она на него? – думала Наташа. – Да, похожа и не похожа. Но она особенная, чужая, совсем новая, неизвестная. И она любит меня. Что у ней на душе? Все доброе. Но как? Как она думает? Как она на меня смотрит? Да, она прекрасная».
– Маша, – сказала она, робко притянув к себе ее руку. – Маша, ты не думай, что я дурная. Нет? Маша, голубушка. Как я тебя люблю. Будем совсем, совсем друзьями.
И Наташа, обнимая, стала целовать руки и лицо княжны Марьи. Княжна Марья стыдилась и радовалась этому выражению чувств Наташи.
С этого дня между княжной Марьей и Наташей установилась та страстная и нежная дружба, которая бывает только между женщинами. Они беспрестанно целовались, говорили друг другу нежные слова и большую часть времени проводили вместе. Если одна выходила, то другаябыла беспокойна и спешила присоединиться к ней. Они вдвоем чувствовали большее согласие между собой, чем порознь, каждая сама с собою. Между ними установилось чувство сильнейшее, чем дружба: это было исключительное чувство возможности жизни только в присутствии друг друга.
Иногда они молчали целые часы; иногда, уже лежа в постелях, они начинали говорить и говорили до утра. Они говорили большей частию о дальнем прошедшем. Княжна Марья рассказывала про свое детство, про свою мать, про своего отца, про свои мечтания; и Наташа, прежде с спокойным непониманием отворачивавшаяся от этой жизни, преданности, покорности, от поэзии христианского самоотвержения, теперь, чувствуя себя связанной любовью с княжной Марьей, полюбила и прошедшее княжны Марьи и поняла непонятную ей прежде сторону жизни. Она не думала прилагать к своей жизни покорность и самоотвержение, потому что она привыкла искать других радостей, но она поняла и полюбила в другой эту прежде непонятную ей добродетель. Для княжны Марьи, слушавшей рассказы о детстве и первой молодости Наташи, тоже открывалась прежде непонятная сторона жизни, вера в жизнь, в наслаждения жизни.
Они всё точно так же никогда не говорили про него с тем, чтобы не нарушать словами, как им казалось, той высоты чувства, которая была в них, а это умолчание о нем делало то, что понемногу, не веря этому, они забывали его.
Наташа похудела, побледнела и физически так стала слаба, что все постоянно говорили о ее здоровье, и ей это приятно было. Но иногда на нее неожиданно находил не только страх смерти, но страх болезни, слабости, потери красоты, и невольно она иногда внимательно разглядывала свою голую руку, удивляясь на ее худобу, или заглядывалась по утрам в зеркало на свое вытянувшееся, жалкое, как ей казалось, лицо. Ей казалось, что это так должно быть, и вместе с тем становилось страшно и грустно.
Один раз она скоро взошла наверх и тяжело запыхалась. Тотчас же невольно она придумала себе дело внизу и оттуда вбежала опять наверх, пробуя силы и наблюдая за собой.
Другой раз она позвала Дуняшу, и голос ее задребезжал. Она еще раз кликнула ее, несмотря на то, что она слышала ее шаги, – кликнула тем грудным голосом, которым она певала, и прислушалась к нему.
Она не знала этого, не поверила бы, но под казавшимся ей непроницаемым слоем ила, застлавшим ее душу, уже пробивались тонкие, нежные молодые иглы травы, которые должны были укорениться и так застлать своими жизненными побегами задавившее ее горе, что его скоро будет не видно и не заметно. Рана заживала изнутри. В конце января княжна Марья уехала в Москву, и граф настоял на том, чтобы Наташа ехала с нею, с тем чтобы посоветоваться с докторами.


После столкновения при Вязьме, где Кутузов не мог удержать свои войска от желания опрокинуть, отрезать и т. д., дальнейшее движение бежавших французов и за ними бежавших русских, до Красного, происходило без сражений. Бегство было так быстро, что бежавшая за французами русская армия не могла поспевать за ними, что лошади в кавалерии и артиллерии становились и что сведения о движении французов были всегда неверны.
Люди русского войска были так измучены этим непрерывным движением по сорок верст в сутки, что не могли двигаться быстрее.
Чтобы понять степень истощения русской армии, надо только ясно понять значение того факта, что, потеряв ранеными и убитыми во все время движения от Тарутина не более пяти тысяч человек, не потеряв сотни людей пленными, армия русская, вышедшая из Тарутина в числе ста тысяч, пришла к Красному в числе пятидесяти тысяч.
Быстрое движение русских за французами действовало на русскую армию точно так же разрушительно, как и бегство французов. Разница была только в том, что русская армия двигалась произвольно, без угрозы погибели, которая висела над французской армией, и в том, что отсталые больные у французов оставались в руках врага, отсталые русские оставались у себя дома. Главная причина уменьшения армии Наполеона была быстрота движения, и несомненным доказательством тому служит соответственное уменьшение русских войск.
Вся деятельность Кутузова, как это было под Тарутиным и под Вязьмой, была направлена только к тому, чтобы, – насколько то было в его власти, – не останавливать этого гибельного для французов движения (как хотели в Петербурге и в армии русские генералы), а содействовать ему и облегчить движение своих войск.
Но, кроме того, со времени выказавшихся в войсках утомления и огромной убыли, происходивших от быстроты движения, еще другая причина представлялась Кутузову для замедления движения войск и для выжидания. Цель русских войск была – следование за французами. Путь французов был неизвестен, и потому, чем ближе следовали наши войска по пятам французов, тем больше они проходили расстояния. Только следуя в некотором расстоянии, можно было по кратчайшему пути перерезывать зигзаги, которые делали французы. Все искусные маневры, которые предлагали генералы, выражались в передвижениях войск, в увеличении переходов, а единственно разумная цель состояла в том, чтобы уменьшить эти переходы. И к этой цели во всю кампанию, от Москвы до Вильны, была направлена деятельность Кутузова – не случайно, не временно, но так последовательно, что он ни разу не изменил ей.
Кутузов знал не умом или наукой, а всем русским существом своим знал и чувствовал то, что чувствовал каждый русский солдат, что французы побеждены, что враги бегут и надо выпроводить их; но вместе с тем он чувствовал, заодно с солдатами, всю тяжесть этого, неслыханного по быстроте и времени года, похода.
Но генералам, в особенности не русским, желавшим отличиться, удивить кого то, забрать в плен для чего то какого нибудь герцога или короля, – генералам этим казалось теперь, когда всякое сражение было и гадко и бессмысленно, им казалось, что теперь то самое время давать сражения и побеждать кого то. Кутузов только пожимал плечами, когда ему один за другим представляли проекты маневров с теми дурно обутыми, без полушубков, полуголодными солдатами, которые в один месяц, без сражений, растаяли до половины и с которыми, при наилучших условиях продолжающегося бегства, надо было пройти до границы пространство больше того, которое было пройдено.
В особенности это стремление отличиться и маневрировать, опрокидывать и отрезывать проявлялось тогда, когда русские войска наталкивались на войска французов.
Так это случилось под Красным, где думали найти одну из трех колонн французов и наткнулись на самого Наполеона с шестнадцатью тысячами. Несмотря на все средства, употребленные Кутузовым, для того чтобы избавиться от этого пагубного столкновения и чтобы сберечь свои войска, три дня у Красного продолжалось добивание разбитых сборищ французов измученными людьми русской армии.
Толь написал диспозицию: die erste Colonne marschiert [первая колонна направится туда то] и т. д. И, как всегда, сделалось все не по диспозиции. Принц Евгений Виртембергский расстреливал с горы мимо бегущие толпы французов и требовал подкрепления, которое не приходило. Французы, по ночам обегая русских, рассыпались, прятались в леса и пробирались, кто как мог, дальше.
Милорадович, который говорил, что он знать ничего не хочет о хозяйственных делах отряда, которого никогда нельзя было найти, когда его было нужно, «chevalier sans peur et sans reproche» [«рыцарь без страха и упрека»], как он сам называл себя, и охотник до разговоров с французами, посылал парламентеров, требуя сдачи, и терял время и делал не то, что ему приказывали.
– Дарю вам, ребята, эту колонну, – говорил он, подъезжая к войскам и указывая кавалеристам на французов. И кавалеристы на худых, ободранных, еле двигающихся лошадях, подгоняя их шпорами и саблями, рысцой, после сильных напряжений, подъезжали к подаренной колонне, то есть к толпе обмороженных, закоченевших и голодных французов; и подаренная колонна кидала оружие и сдавалась, чего ей уже давно хотелось.
Под Красным взяли двадцать шесть тысяч пленных, сотни пушек, какую то палку, которую называли маршальским жезлом, и спорили о том, кто там отличился, и были этим довольны, но очень сожалели о том, что не взяли Наполеона или хоть какого нибудь героя, маршала, и упрекали в этом друг друга и в особенности Кутузова.
Люди эти, увлекаемые своими страстями, были слепыми исполнителями только самого печального закона необходимости; но они считали себя героями и воображали, что то, что они делали, было самое достойное и благородное дело. Они обвиняли Кутузова и говорили, что он с самого начала кампании мешал им победить Наполеона, что он думает только об удовлетворении своих страстей и не хотел выходить из Полотняных Заводов, потому что ему там было покойно; что он под Красным остановил движенье только потому, что, узнав о присутствии Наполеона, он совершенно потерялся; что можно предполагать, что он находится в заговоре с Наполеоном, что он подкуплен им, [Записки Вильсона. (Примеч. Л.Н. Толстого.) ] и т. д., и т. д.
Мало того, что современники, увлекаемые страстями, говорили так, – потомство и история признали Наполеона grand, a Кутузова: иностранцы – хитрым, развратным, слабым придворным стариком; русские – чем то неопределенным – какой то куклой, полезной только по своему русскому имени…


В 12 м и 13 м годах Кутузова прямо обвиняли за ошибки. Государь был недоволен им. И в истории, написанной недавно по высочайшему повелению, сказано, что Кутузов был хитрый придворный лжец, боявшийся имени Наполеона и своими ошибками под Красным и под Березиной лишивший русские войска славы – полной победы над французами. [История 1812 года Богдановича: характеристика Кутузова и рассуждение о неудовлетворительности результатов Красненских сражений. (Примеч. Л.Н. Толстого.) ]
Такова судьба не великих людей, не grand homme, которых не признает русский ум, а судьба тех редких, всегда одиноких людей, которые, постигая волю провидения, подчиняют ей свою личную волю. Ненависть и презрение толпы наказывают этих людей за прозрение высших законов.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Трансплантация_гемопоэтических_стволовых_клеток&oldid=77932402»