Трансплантация островковых клеток

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск
Трансплантация островковых клеток

Изображение под микроскопом островка Лангерганса (светлая зона) в окружении экзокринной панкреатической ткани (более темное окрашивание).
MeSH

[www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2011/MB_cgi?field=uid&term=D016381 D016381]

Трансплантация клеток островков Лангерганса поджелудочной железы — пересадка (аллотрансплантация) изолированных островков поджелудочной железы от одного человека, донора, другому человеку — реципиенту. Это один из видов экспериментального лечения сахарного диабета первого типа. После пересадки островковые клетки начинают вырабатывать инсулин, активно регулируя уровень глюкозы в крови.

Островки Лангерганса, как правило, вводятся вливанием (инфузией) в печень пациента.[1] Если клетки берутся не от генетически идентичного донора, тело пациента воспринимает их как чужеродные и иммунная система начинает атаковать их, как и в случае любого отторжения трансплантата. Чтобы предотвратить это, используются иммунодепрессанты. Недавние исследования показали, что трансплантация островковых клеток развилась до такой степени, что 58 % пациентов в одном исследовании были инсулиннезависимы через год после операции.[2]

В период с 1999 по 2004 год 471 пациент с сахарным диабетом 1-го типа получил трансплантации островковых клеток в 43 лечебных учреждениях по всему миру.[3]





История

Концепция трансплантации островковых клеток не нова.[4] Уже такие исследователи, как английский хирург Чарльз Пайбус (Frederick Charles Pybus) (1882—1975), пытались приживить ткани поджелудочной железы, чтобы вылечить диабет. Большинство специалистов, однако, считает, что современная эра трансплантации островковых клеток наступила вместе с исследованиями американского врача Пола Лейси (Paul Lacy) и насчитывает более трех десятилетий. В 1967 году группой Лейси описан основанный на коллагеназе новаторский метод (позднее модифицированный доктором Камилло Рикорди, работавшим тогда с доктором Лейси) выделения островков Лангерганса, что проложило дорогу для будущих экспериментов с ними in vitro (в пробирке) и in vivo (на живых организмах).[5]

Последующие исследования показали, что пересаженные островки могут повернуть вспять течение диабета как у грызунов, так и у приматов, не принадлежащих к роду людей.[6][7] Подводя итоги состоявшегося в 1977 году семинара по трансплантации островковых клеток поджелудочной железы при диабете, Лейси прокомментировал целесообразность «трансплантации островковых клеток в качестве терапевтического подхода [для] возможного предотвращения осложнений диабета у человека».[8] Улучшения методов выделения и схем иммуносупрессии дали возможность проведения первых клинических испытаний трансплантации островок Лангерганса у человека в середине 1980-х годов. Первые успешные испытания аллотрансплантации островковых клеток поджелудочной железы человека, приведшие к долговременному купированию диабета были проведены в Питтсбургском университете в 1990 году.[9] Тем не менее, несмотря на продолжающиеся улучшения техники проведения трансплантации, только около 10 % реципиентов островковых клеток в конце 1990-х годов достигло эугликемии (нормального уровня глюкозы в крови).

В 2000 году Джеймс Шапиро (James Shapiro) и его коллеги опубликовали отчёт о семи пациентах подряд, у которых в результате трансплантации островков с использованием протокола, предусматривавшего отказ от применения стероидов и большого количества донорских островков, удалось достигнуть эугликемии. С тех пор методика получила именование Эдмонтонский протокол (Edmonton protocol).[10] Этот протокол был адаптирован центрами трансплантации островковых клеток по всему миру и значительно увеличил успех трансплантации.

Цели

Цель трансплантации островковых клеток состоит в том, чтобы вселить достаточное количество островков для контроля уровня глюкозы в крови (гликемии), устранив необходимость в инъекциях инсулина. Для человека среднего размера (70 кг) типичный трансплантат требует около одного миллиона островков, выделенных из двух донорских поджелудочных желёз. Поскольку хороший контроль уровня глюкозы в крови может замедлить или предотвратить развитие осложнений, связанных с диабетом, таких как повреждения нервов (диабетическая нейропатия) или глаз (диабетическая ретинопатия — заболевание сетчатки), успешная трансплантация может уменьшить риск этих осложнений. Но реципиенту трансплантата будет необходимо принимать иммунодепрессанты, которые остановят иммунную систему от отторжения пересаженных островков.

Процедура

Исследователи используют смесь высокоочищенных ферментов (коллагеназы), чтобы изолировать островки из поджелудочной железы погибшего донора. Раствор коллагеназы вводят в проток поджелудочной железы, который проходит через голову, тело и хвост поджелудочной железы. Доставленный таким путём, раствор фермента вызывает вздутие поджелудочной железы, которую затем разрезают на мелкие куски и переносят в так называемую камеру Рикорди, где происходит расщепление до тех пор, пока островки не будут освобождены и удалены из раствора. Изолированные островки затем отделяются от экзокринной ткани и мусора в процессе, называемом очисткой (пурификацией).

Во время пересадки специалист по лучевой диагностике (радиолог, рентгенолог) использует ультразвук и рентгенографию для руководства проведением катетера через верхнюю часть живота и в воротную вену печени. Островки затем вводятся через катетер в печень. Пациент получает местную анестезию. Если пациент не может переносить местную анестезию, хирург может использовать общий наркоз и делать пересадку через небольшой разрез. Возможные риски процедуры включают кровотечение или образование сгустков крови.

Требуется время для присоединения островков к новым кровеносным сосудам и начала выделения инсулина. Врач назначит множество анализов, чтобы проверить уровень глюкозы в крови после пересадки, и может быть необходимо введение дополнительного инсулина до тех пор, пока контроль за уровнем собственного не будет достигнут.

  • Portal vein pre TX.JPG

    Рентгенографическое изображение воротной вены и её ветвей у реципиента трансплантата до введения изолированных островков.

  • Portal vein post TX.JPG

    Посттрансплантационное рентгенографическое изображение древовидного разрастания портальной вены реципиента.

Иммуносупрессия

Эдмонтонский протокол использует комбинацию иммуносупрессивных препаратов, включая даклизумаб (Zenapax), сиролимус (Rapamune) и такролимус (Prograf). Даклизумаб вводят внутривенно сразу после пересадки, а затем прекращают. Сиролимус и такролимус, два основных препарата, которые удерживают иммунную систему от разрушения пересаженных островков, должны приниматься в течение всей жизни.

Ограничения

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в области трансплантации островковых клеток[11], в настоящее время остаются многие препятствия её широкому применению. Двумя из наиболее важных ограничений являются на данный момент недостаточность средств для предотвращения отторжения островковых клеток и ограниченный запас островков для трансплантации. Текущие схемы иммуносупрессии способны предотвращать отторжение островков на срок от нескольких месяцев до нескольких лет, но действующие вещества, используемые в этих процедурах, являются дорогостоящими и могут увеличить риск возникновения специфических злокачественных опухолей и оппортунистических инфекций. Кроме того, и, в некоторой степени, парадоксально то, что наиболее часто используемые средства (например, ингибиторы кальциневрина и рапамицин), как установлено, ухудшают нормальную функцию островков и / или действие инсулина. Кроме того, как и все лекарства, эти вещества имеют другие ассоциированные токсические действия, с побочными эффектами, такими как язвы с, периферический отек, анемия, потеря веса, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, диарея и усталость.[12] Возможно, наибольший интерес для пациента и врача представляет вредное воздействие определенных широко использующихся иммунодепрессантов на функцию почек. Для пациента с сахарным диабетом почечная функция является решающим фактором в определении долгосрочных результатов, а ингибиторы кальциневрина (такролимус и циклоспорин) значительно нефротоксичны. Таким образом, в то время как у некоторых пациентов с трансплантатом поджелудочной железы отмечается хорошая переносимость иммунодепрессантов, и у таких пациентов диабетическая нефропатия может постепенно улучшаться, у других пациентов суммарный эффект (сниженный риск за счет улучшения контроля уровня глюкозы в крови, но повышенный риск от иммунодепрессантов) может ухудшить функцию почек. И действительно, Ожо (Ojo) и соавторы опубликовали анализ, указывающий, что среди пациентов, получавших непочечные аллотрансплантаты, 7—21 % в конечном итоге страдают почечной недостаточностью в результате трансплантации и / или последующей иммуносупрессии.[13]

С другой стороны, пациенты с недостаточностью функций сердца, печени, лёгких или почечной недостаточностью имеют неблагоприятный прогноз для выживания, и токсичность, связанная с иммуносупрессией является обоснованной (преимущества выживания трансплантата перевешивают риски, связанные с лекарствами). Но для подгруппы пациентов с сахарным диабетом и сохранённой функцией почек, даже с давним и трудно контролируемым заболеванием, прогноз выживания сравнительно намного лучше. В дополнение к токсичности иммунодепрессантов, есть другие риски, связанные с самой процедурой трансплантации островковых клеток, в том числе опасность внутрибрюшного кровотечения после трансплантации, и тромбоза портальной вены. Наличие уже достаточно хорошей альтернативы трансплантации островковых клеток (то есть современного интенсивных схем инсулинотерапии) заставляет нас рассматривать любые новые, более рискованные лечебные мероприятия с критической точки зрения.

Как и все трансплантации, трансплантации островков также страдают от ограниченности круга доноров. По крайней мере, 1 млн американцев болеют сахарным диабетом 1 типа, и только несколько тысяч доноров поджелудочной железы бывают доступны каждый год. Чтобы обойти эту проблему дефицита органов, исследователи продолжают искать способы «выращивать» островки — или, по крайней мере, клетки, способные к физиологически регулируемой секреции инсулина — в пробирке, но в настоящее время только островки от трупных доноров могут быть использованы для восстановления эугликемии. Что еще больше усугубляет проблему (и, в отличие от трансплантации почек, печени и сердца, где только один донор необходим для каждого реципиента), большинство реципиентов пересадки островков требуют островковых клеток от двух или более доноров для достижения эугликемии. Наконец, современные методы выделения островковых клеток нуждаются в улучшении, так как только около половины попыток выделения приводят к получению готовых к пересадке островков.

В то время как исследования в области трансплантации островковых клеток добились значительного прогресса и истории успеха являются обнадеживающими, долгосрочные прогнозы безопасности и эффективности процедуры остаются неясными. Другие проблемы, связанные с данной областью, включают вопросы о влиянии наличия инсулин-продуцирующие чужеродных клеток в печеночной паренхиме, долгосрочные последствия портальной гипертензии, проистекающей из введения островков и тот факт, что островок получателей могут иметь повышенную чувствительность к типам донорской ткани, что затрудняет нахождение подходящего донора, если для спасения жизни в будущем потребуется еще одна трансплантация. Кроме того, за четыре года после трансплантации очень мало реципиентов за четыре года после трансплантации клеток сохранили эугликемию без использования какого-либо экзогенного инсулина. Таким образом, в то время как большинство получателей островков достигают лучшего контроля гликемии и меньше страдают серьезной гипогликемией, трансплантация островковых клеток всё ещё не является способом окончательного лечения диабета.

Будущее

Точно так же, как первые исследования трансплантации островковых клеток поджелудочной железы давали многообещающие результаты, нынешние исследования должны преодолеть препятствия, выявленные в ходе недавних опытов по пересадке данного вида клеток. Новые иммуномодуляторы дают наибольшую надежду на революцию в данной области. Новые схемы лечения, способные вызвать переносимость пересаженных островков, позволят получателям сохранить свои трансплантаты без общего подавления иммунитета и связанных с этим токсических эффектов. Хотя в настоящее время исследуются многие варианты, никакие из них не готовы к использованию в клинической практике.

Островковые клетки также могут снабжаться специальным покрытием, которое защищает их от иммунной системы, в то же время не препятствуя высвобождению инсулина. Сообщается, что так делается в «биореакторе» ßAir, «проприетарной (то есть фирменной) имплантируемой биоискусственной поджелудочной железе»[14] разработанном израильской медико-технической компанией Beta-O 2 Technologies Ltd. Компания была основана в 2004 году. Первая имплантация больному человеку была проведена в 2012 году с последующим медицинским наблюдением в Техническом университете Дрездена (Германия) в течение 10 месяцев, и исследование безопасности / эффективности I фазы ßAir (клиническое испытание) началось в 2014 в университетской клинике Упсалы в Швеции[15] . Как сообщают разработчики, свободному от необходимости проверить уровень глюкозы в крови и вводить инсулин, пациенту с вживленным ßAir все равно придется вводить с помощью иглы из отдельного устройства суточные дозы кислорода в имплантат для поддержания в нем жизнеспособности клеток[16] .

Напишите отзыв о статье "Трансплантация островковых клеток"

Ссылки

  1. ↑ Lakey J, Burridge P, Shapiro A (2003). «Technical aspects of islet preparation and transplantation». Transpl Int 16 (9): 613–632. DOI:10.1111/j.1432-2277.2003.tb00361.x. PMID 12928769.
  2. ↑ Close N, Hering B, Eggerman T (2005). «Results from the inaugural year of the Collaborative Islet Transplant Registry». Transplant Proc 37 (2): 1305–1308. DOI:10.1016/j.transproceed.2004.12.117. PMID 15848704.
  3. ↑ Shapiro A, Lakey J, Paty B, Senior P, Bigam D, Ryan E (2005). «Strategic opportunities in clinical islet transplantation». Transplantation 79 (10): 1304–1307. DOI:10.1097/01.TP.0000157300.53976.2A. PMID 15912095.
  4. ↑ Piemonti L, Pileggi A (2013). «25 Years of the Ricordi Automated Method for Islet Isolation». CellR4 1 (1): 8–22.
  5. ↑ Lacy P, Kostianovsky M (1967). «Method for the isolation of intact islets of Langerhans from the rat pancreas». Diabetes 16 (1): 35–39. PMID 5333500.
  6. ↑ Kemp C, Knight M, Scharp D, Lacy P, Ballinger W (1973). «Transplantation of isolated pancreatic islets into the portal vein of diabetic rats». Nature 244 (5416): 447. DOI:10.1038/244447a0. PMID 4200461.
  7. ↑ Scharp D, Murphy J, Newton W, Ballinger W, Lacy P (1975). «Transplantation of islets of Langerhans in diabetic rhesus monkeys». Surgery 77 (1): 100–105. PMID 122797.
  8. ↑ Lacy P (1978). «Workshop on Pancreatic Islet Cell Transplantation in Diabetes sponsored by the National Institute of Arthritis, Metabolism, and Digestive Diseases and held at the National Institutes of Health in Bethesda, Maryland, on November 29 and 30, 1977». Diabetes 27 (4): 427–429. DOI:10.2337/diab.27.4.427. PMID 416985.
  9. ↑ Tzakis A, Ricordi C, Alejandro R, Zeng Y, Fung J, Todo S, Demetris A, Mintz D, Starzl T (1990). «Pancreatic islet transplantation after upper abdominal exenteration and liver replacement». Lancet 336 (8712): 402–405. DOI:10.1016/0140-6736(90)91946-8. PMID 1974944.
  10. ↑ Shapiro A, Lakey J, Ryan E, Korbutt G, Toth E, Warnock G, Kneteman N, Rajotte R (2000). «Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen». N Engl J Med 343 (4): 230–238. DOI:10.1056/NEJM200007273430401. PMID 10911004.
  11. ↑ Robertson R (2004). «Islet transplantation as a treatment for diabetes - a work in progress». N Engl J Med 350 (7): 694–705. DOI:10.1056/NEJMra032425. PMID 14960745.
  12. ↑ Hirshberg B, Rother K, Digon B, Lee J, Gaglia J, Hines K, Read E, Chang R, Wood B, Harlan D (2003). «Benefits and risks of solitary islet transplantation for type 1 diabetes using steroid-sparing immunosuppression: the National Institutes of Health experience». Diabetes Care 26 (12): 3288–3295. DOI:10.2337/diacare.26.12.3288. PMID 14633816. [care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/26/12/3288 Полный текст ]
  13. ↑ Ojo A, Held P, Port F, Wolfe R, Leichtman A, Young E, Arndorfer J, Christensen L, Merion R (2003). «Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ». N Engl J Med 349 (10): 931–940. DOI:10.1056/NEJMoa021744. PMID 12954741.
  14. ↑ [beta-o2.com/the-company/ Beta-o2 Technologies Company - About]. Beta-o2 Technologies Company. Проверено 20 февраля 2015.
  15. ↑ [beta-o2.com/clinical-trials/ Clinical trials]. Проверено 20 февраля 2915.
  16. ↑ [beta-o2.com/living-with-sair/ Living with ßAir]. Beta-o2 Technologies Ltd.. Проверено 20 февраля 2015.

Напишите отзыв о статье "Трансплантация островковых клеток"

Ссылки

  • [www.chicagodiabetesproject.org Chicago Diabetes Project: Global Collaboration for a Faster Cure (англ. Чикагский диабетический проект: Глобальное сотрудничество для поиска более быстрого средства исцеления).]
  • [www.isletstudy.org NIH Clinical Islet Transplant Consortium (CIT) (англ. NIH Клинический консорциум Национальных институтов здравоохранения по трансплантации островковых клеток (CIT))]
  • [www.citregistry.org/ Collaborative Islet Transplant Registry (CITR) (англ. Совместный реестр трансплантации островковых клеток (CITR))]
  • [nordicislets.medscinet.com Uppsala University Hospital] (англ. Университетская клиника Упсала) Обновлено 20 сентября 2012
  • [videos.med.wisc.edu/videoInfo.php?videoid=1112 VIDEO: Update on Islet Transplantation at the University of Wisconsin] Dr. Luis Fernandez, November 2007. (англ. ВИДЕО: Обновление по Трансплантации островковых клеток в Университете Висконсина доктора Луиса Фернандеса, ноябрь 2007).
  • [www.islet.ca Clinical Islet Transplant Program — University of Alberta (англ. Клиническая программа трансплантации островковых клеток — Университет провинции Альберта, Канада)]
  • [www.diabetesresearch.org Diabetes Research Institute (DRI) (англ. Научно-исследовательский институт диабета (DRI))]
  • [www.diabetesresearch.org/diabetes-clinical-trials Diabetes Clinical Trials (Диабет. Клинические испытания)]
  • Майами: реципиенты островковых клеток [www.islets.fanspace.com ]
  • [www.mayoclinic.com/health/islet-cell-transplant/DA00046 Mayo Clinic: Islet cell transplant: Emerging treatment for type 1 diabetes (Клиника Mayo: трансплантации островковых клеток: новые методы лечения больных диабетом 1 типа)]
  • [www.uwhealth.org/transplant/isletcelltransplant/10361 Islet Cell Transplant Program — UW Health (Программа трансплантации островковых клеток — Издание факультета медицины и охраны здоровья Университета штата Висконсин).]
  • [www.immunetolerance.org Immune Tolerance Network (Сеть иммунной толерантности)]


Отрывок, характеризующий Трансплантация островковых клеток

После столкновения при Вязьме, где Кутузов не мог удержать свои войска от желания опрокинуть, отрезать и т. д., дальнейшее движение бежавших французов и за ними бежавших русских, до Красного, происходило без сражений. Бегство было так быстро, что бежавшая за французами русская армия не могла поспевать за ними, что лошади в кавалерии и артиллерии становились и что сведения о движении французов были всегда неверны.
Люди русского войска были так измучены этим непрерывным движением по сорок верст в сутки, что не могли двигаться быстрее.
Чтобы понять степень истощения русской армии, надо только ясно понять значение того факта, что, потеряв ранеными и убитыми во все время движения от Тарутина не более пяти тысяч человек, не потеряв сотни людей пленными, армия русская, вышедшая из Тарутина в числе ста тысяч, пришла к Красному в числе пятидесяти тысяч.
Быстрое движение русских за французами действовало на русскую армию точно так же разрушительно, как и бегство французов. Разница была только в том, что русская армия двигалась произвольно, без угрозы погибели, которая висела над французской армией, и в том, что отсталые больные у французов оставались в руках врага, отсталые русские оставались у себя дома. Главная причина уменьшения армии Наполеона была быстрота движения, и несомненным доказательством тому служит соответственное уменьшение русских войск.
Вся деятельность Кутузова, как это было под Тарутиным и под Вязьмой, была направлена только к тому, чтобы, – насколько то было в его власти, – не останавливать этого гибельного для французов движения (как хотели в Петербурге и в армии русские генералы), а содействовать ему и облегчить движение своих войск.
Но, кроме того, со времени выказавшихся в войсках утомления и огромной убыли, происходивших от быстроты движения, еще другая причина представлялась Кутузову для замедления движения войск и для выжидания. Цель русских войск была – следование за французами. Путь французов был неизвестен, и потому, чем ближе следовали наши войска по пятам французов, тем больше они проходили расстояния. Только следуя в некотором расстоянии, можно было по кратчайшему пути перерезывать зигзаги, которые делали французы. Все искусные маневры, которые предлагали генералы, выражались в передвижениях войск, в увеличении переходов, а единственно разумная цель состояла в том, чтобы уменьшить эти переходы. И к этой цели во всю кампанию, от Москвы до Вильны, была направлена деятельность Кутузова – не случайно, не временно, но так последовательно, что он ни разу не изменил ей.
Кутузов знал не умом или наукой, а всем русским существом своим знал и чувствовал то, что чувствовал каждый русский солдат, что французы побеждены, что враги бегут и надо выпроводить их; но вместе с тем он чувствовал, заодно с солдатами, всю тяжесть этого, неслыханного по быстроте и времени года, похода.
Но генералам, в особенности не русским, желавшим отличиться, удивить кого то, забрать в плен для чего то какого нибудь герцога или короля, – генералам этим казалось теперь, когда всякое сражение было и гадко и бессмысленно, им казалось, что теперь то самое время давать сражения и побеждать кого то. Кутузов только пожимал плечами, когда ему один за другим представляли проекты маневров с теми дурно обутыми, без полушубков, полуголодными солдатами, которые в один месяц, без сражений, растаяли до половины и с которыми, при наилучших условиях продолжающегося бегства, надо было пройти до границы пространство больше того, которое было пройдено.
В особенности это стремление отличиться и маневрировать, опрокидывать и отрезывать проявлялось тогда, когда русские войска наталкивались на войска французов.
Так это случилось под Красным, где думали найти одну из трех колонн французов и наткнулись на самого Наполеона с шестнадцатью тысячами. Несмотря на все средства, употребленные Кутузовым, для того чтобы избавиться от этого пагубного столкновения и чтобы сберечь свои войска, три дня у Красного продолжалось добивание разбитых сборищ французов измученными людьми русской армии.
Толь написал диспозицию: die erste Colonne marschiert [первая колонна направится туда то] и т. д. И, как всегда, сделалось все не по диспозиции. Принц Евгений Виртембергский расстреливал с горы мимо бегущие толпы французов и требовал подкрепления, которое не приходило. Французы, по ночам обегая русских, рассыпались, прятались в леса и пробирались, кто как мог, дальше.
Милорадович, который говорил, что он знать ничего не хочет о хозяйственных делах отряда, которого никогда нельзя было найти, когда его было нужно, «chevalier sans peur et sans reproche» [«рыцарь без страха и упрека»], как он сам называл себя, и охотник до разговоров с французами, посылал парламентеров, требуя сдачи, и терял время и делал не то, что ему приказывали.
– Дарю вам, ребята, эту колонну, – говорил он, подъезжая к войскам и указывая кавалеристам на французов. И кавалеристы на худых, ободранных, еле двигающихся лошадях, подгоняя их шпорами и саблями, рысцой, после сильных напряжений, подъезжали к подаренной колонне, то есть к толпе обмороженных, закоченевших и голодных французов; и подаренная колонна кидала оружие и сдавалась, чего ей уже давно хотелось.
Под Красным взяли двадцать шесть тысяч пленных, сотни пушек, какую то палку, которую называли маршальским жезлом, и спорили о том, кто там отличился, и были этим довольны, но очень сожалели о том, что не взяли Наполеона или хоть какого нибудь героя, маршала, и упрекали в этом друг друга и в особенности Кутузова.
Люди эти, увлекаемые своими страстями, были слепыми исполнителями только самого печального закона необходимости; но они считали себя героями и воображали, что то, что они делали, было самое достойное и благородное дело. Они обвиняли Кутузова и говорили, что он с самого начала кампании мешал им победить Наполеона, что он думает только об удовлетворении своих страстей и не хотел выходить из Полотняных Заводов, потому что ему там было покойно; что он под Красным остановил движенье только потому, что, узнав о присутствии Наполеона, он совершенно потерялся; что можно предполагать, что он находится в заговоре с Наполеоном, что он подкуплен им, [Записки Вильсона. (Примеч. Л.Н. Толстого.) ] и т. д., и т. д.
Мало того, что современники, увлекаемые страстями, говорили так, – потомство и история признали Наполеона grand, a Кутузова: иностранцы – хитрым, развратным, слабым придворным стариком; русские – чем то неопределенным – какой то куклой, полезной только по своему русскому имени…


В 12 м и 13 м годах Кутузова прямо обвиняли за ошибки. Государь был недоволен им. И в истории, написанной недавно по высочайшему повелению, сказано, что Кутузов был хитрый придворный лжец, боявшийся имени Наполеона и своими ошибками под Красным и под Березиной лишивший русские войска славы – полной победы над французами. [История 1812 года Богдановича: характеристика Кутузова и рассуждение о неудовлетворительности результатов Красненских сражений. (Примеч. Л.Н. Толстого.) ]
Такова судьба не великих людей, не grand homme, которых не признает русский ум, а судьба тех редких, всегда одиноких людей, которые, постигая волю провидения, подчиняют ей свою личную волю. Ненависть и презрение толпы наказывают этих людей за прозрение высших законов.
Для русских историков – странно и страшно сказать – Наполеон – это ничтожнейшее орудие истории – никогда и нигде, даже в изгнании, не выказавший человеческого достоинства, – Наполеон есть предмет восхищения и восторга; он grand. Кутузов же, тот человек, который от начала и до конца своей деятельности в 1812 году, от Бородина и до Вильны, ни разу ни одним действием, ни словом не изменяя себе, являет необычайный s истории пример самоотвержения и сознания в настоящем будущего значения события, – Кутузов представляется им чем то неопределенным и жалким, и, говоря о Кутузове и 12 м годе, им всегда как будто немножко стыдно.
А между тем трудно себе представить историческое лицо, деятельность которого так неизменно постоянно была бы направлена к одной и той же цели. Трудно вообразить себе цель, более достойную и более совпадающую с волею всего народа. Еще труднее найти другой пример в истории, где бы цель, которую поставило себе историческое лицо, была бы так совершенно достигнута, как та цель, к достижению которой была направлена вся деятельность Кутузова в 1812 году.
Кутузов никогда не говорил о сорока веках, которые смотрят с пирамид, о жертвах, которые он приносит отечеству, о том, что он намерен совершить или совершил: он вообще ничего не говорил о себе, не играл никакой роли, казался всегда самым простым и обыкновенным человеком и говорил самые простые и обыкновенные вещи. Он писал письма своим дочерям и m me Stael, читал романы, любил общество красивых женщин, шутил с генералами, офицерами и солдатами и никогда не противоречил тем людям, которые хотели ему что нибудь доказывать. Когда граф Растопчин на Яузском мосту подскакал к Кутузову с личными упреками о том, кто виноват в погибели Москвы, и сказал: «Как же вы обещали не оставлять Москвы, не дав сраженья?» – Кутузов отвечал: «Я и не оставлю Москвы без сражения», несмотря на то, что Москва была уже оставлена. Когда приехавший к нему от государя Аракчеев сказал, что надо бы Ермолова назначить начальником артиллерии, Кутузов отвечал: «Да, я и сам только что говорил это», – хотя он за минуту говорил совсем другое. Какое дело было ему, одному понимавшему тогда весь громадный смысл события, среди бестолковой толпы, окружавшей его, какое ему дело было до того, к себе или к нему отнесет граф Растопчин бедствие столицы? Еще менее могло занимать его то, кого назначат начальником артиллерии.
Не только в этих случаях, но беспрестанно этот старый человек дошедший опытом жизни до убеждения в том, что мысли и слова, служащие им выражением, не суть двигатели людей, говорил слова совершенно бессмысленные – первые, которые ему приходили в голову.
Но этот самый человек, так пренебрегавший своими словами, ни разу во всю свою деятельность не сказал ни одного слова, которое было бы не согласно с той единственной целью, к достижению которой он шел во время всей войны. Очевидно, невольно, с тяжелой уверенностью, что не поймут его, он неоднократно в самых разнообразных обстоятельствах высказывал свою мысль. Начиная от Бородинского сражения, с которого начался его разлад с окружающими, он один говорил, что Бородинское сражение есть победа, и повторял это и изустно, и в рапортах, и донесениях до самой своей смерти. Он один сказал, что потеря Москвы не есть потеря России. Он в ответ Лористону на предложение о мире отвечал, что мира не может быть, потому что такова воля народа; он один во время отступления французов говорил, что все наши маневры не нужны, что все сделается само собой лучше, чем мы того желаем, что неприятелю надо дать золотой мост, что ни Тарутинское, ни Вяземское, ни Красненское сражения не нужны, что с чем нибудь надо прийти на границу, что за десять французов он не отдаст одного русского.
И он один, этот придворный человек, как нам изображают его, человек, который лжет Аракчееву с целью угодить государю, – он один, этот придворный человек, в Вильне, тем заслуживая немилость государя, говорит, что дальнейшая война за границей вредна и бесполезна.
Но одни слова не доказали бы, что он тогда понимал значение события. Действия его – все без малейшего отступления, все были направлены к одной и той же цели, выражающейся в трех действиях: 1) напрячь все свои силы для столкновения с французами, 2) победить их и 3) изгнать из России, облегчая, насколько возможно, бедствия народа и войска.
Он, тот медлитель Кутузов, которого девиз есть терпение и время, враг решительных действий, он дает Бородинское сражение, облекая приготовления к нему в беспримерную торжественность. Он, тот Кутузов, который в Аустерлицком сражении, прежде начала его, говорит, что оно будет проиграно, в Бородине, несмотря на уверения генералов о том, что сражение проиграно, несмотря на неслыханный в истории пример того, что после выигранного сражения войско должно отступать, он один, в противность всем, до самой смерти утверждает, что Бородинское сражение – победа. Он один во все время отступления настаивает на том, чтобы не давать сражений, которые теперь бесполезны, не начинать новой войны и не переходить границ России.
Теперь понять значение события, если только не прилагать к деятельности масс целей, которые были в голове десятка людей, легко, так как все событие с его последствиями лежит перед нами.
Но каким образом тогда этот старый человек, один, в противность мнения всех, мог угадать, так верно угадал тогда значение народного смысла события, что ни разу во всю свою деятельность не изменил ему?
Источник этой необычайной силы прозрения в смысл совершающихся явлений лежал в том народном чувстве, которое он носил в себе во всей чистоте и силе его.
Только признание в нем этого чувства заставило народ такими странными путями из в немилости находящегося старика выбрать его против воли царя в представители народной войны. И только это чувство поставило его на ту высшую человеческую высоту, с которой он, главнокомандующий, направлял все свои силы не на то, чтоб убивать и истреблять людей, а на то, чтобы спасать и жалеть их.
Простая, скромная и потому истинно величественная фигура эта не могла улечься в ту лживую форму европейского героя, мнимо управляющего людьми, которую придумала история.
Для лакея не может быть великого человека, потому что у лакея свое понятие о величии.


5 ноября был первый день так называемого Красненского сражения. Перед вечером, когда уже после многих споров и ошибок генералов, зашедших не туда, куда надо; после рассылок адъютантов с противуприказаниями, когда уже стало ясно, что неприятель везде бежит и сражения не может быть и не будет, Кутузов выехал из Красного и поехал в Доброе, куда была переведена в нынешний день главная квартира.
День был ясный, морозный. Кутузов с огромной свитой недовольных им, шушукающихся за ним генералов, верхом на своей жирной белой лошадке ехал к Доброму. По всей дороге толпились, отогреваясь у костров, партии взятых нынешний день французских пленных (их взято было в этот день семь тысяч). Недалеко от Доброго огромная толпа оборванных, обвязанных и укутанных чем попало пленных гудела говором, стоя на дороге подле длинного ряда отпряженных французских орудий. При приближении главнокомандующего говор замолк, и все глаза уставились на Кутузова, который в своей белой с красным околышем шапке и ватной шинели, горбом сидевшей на его сутуловатых плечах, медленно подвигался по дороге. Один из генералов докладывал Кутузову, где взяты орудия и пленные.
Кутузов, казалось, чем то озабочен и не слышал слов генерала. Он недовольно щурился и внимательно и пристально вглядывался в те фигуры пленных, которые представляли особенно жалкий вид. Большая часть лиц французских солдат были изуродованы отмороженными носами и щеками, и почти у всех были красные, распухшие и гноившиеся глаза.
Одна кучка французов стояла близко у дороги, и два солдата – лицо одного из них было покрыто болячками – разрывали руками кусок сырого мяса. Что то было страшное и животное в том беглом взгляде, который они бросили на проезжавших, и в том злобном выражении, с которым солдат с болячками, взглянув на Кутузова, тотчас же отвернулся и продолжал свое дело.
Кутузов долго внимательно поглядел на этих двух солдат; еще более сморщившись, он прищурил глаза и раздумчиво покачал головой. В другом месте он заметил русского солдата, который, смеясь и трепля по плечу француза, что то ласково говорил ему. Кутузов опять с тем же выражением покачал головой.
– Что ты говоришь? Что? – спросил он у генерала, продолжавшего докладывать и обращавшего внимание главнокомандующего на французские взятые знамена, стоявшие перед фронтом Преображенского полка.
– А, знамена! – сказал Кутузов, видимо с трудом отрываясь от предмета, занимавшего его мысли. Он рассеянно оглянулся. Тысячи глаз со всех сторон, ожидая его сло ва, смотрели на него.
Перед Преображенским полком он остановился, тяжело вздохнул и закрыл глаза. Кто то из свиты махнул, чтобы державшие знамена солдаты подошли и поставили их древками знамен вокруг главнокомандующего. Кутузов помолчал несколько секунд и, видимо неохотно, подчиняясь необходимости своего положения, поднял голову и начал говорить. Толпы офицеров окружили его. Он внимательным взглядом обвел кружок офицеров, узнав некоторых из них.
– Благодарю всех! – сказал он, обращаясь к солдатам и опять к офицерам. В тишине, воцарившейся вокруг него, отчетливо слышны были его медленно выговариваемые слова. – Благодарю всех за трудную и верную службу. Победа совершенная, и Россия не забудет вас. Вам слава вовеки! – Он помолчал, оглядываясь.
– Нагни, нагни ему голову то, – сказал он солдату, державшему французского орла и нечаянно опустившему его перед знаменем преображенцев. – Пониже, пониже, так то вот. Ура! ребята, – быстрым движением подбородка обратись к солдатам, проговорил он.
– Ура ра ра! – заревели тысячи голосов. Пока кричали солдаты, Кутузов, согнувшись на седле, склонил голову, и глаз его засветился кротким, как будто насмешливым, блеском.
– Вот что, братцы, – сказал он, когда замолкли голоса…
И вдруг голос и выражение лица его изменились: перестал говорить главнокомандующий, а заговорил простой, старый человек, очевидно что то самое нужное желавший сообщить теперь своим товарищам.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Трансплантация_островковых_клеток&oldid=81245369»