Трудотерапия психически больных

Трудотерапия психически больных — область медицинской практики, пограничная между психиатрией, клинической психологией и психологией труда, центральной задачей которой является адаптация психически больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую в стационаре или на производстве.

Уровни социально-трудовой реадаптации психически больных (по С. Г. Геллерштейну):

1. Профессиональная реадаптация: возврат к прежней профессии, когда коллеги «дефект не замечают».
2. Производственная реадаптация: возврат к труду, но при снижении квалификации.
3. Специализированно-производственная реадаптация.
4. Лечебно-производственная реадаптация.
5. Внутрисемейная реадаптация: выполнение домашних обязанностей.
6. Внутрибольничная реадаптация: при глубоких дефектах психики.

Эффективность и противопоказания

Геллерштейн указывает на следующие важные признаки трудотерапии, влияющие на восстановление активности больных:

1. Соответствие человеческим потребностям
2. Целевой характер деятельности
3. Мощное воздействие упражнения
4. Мобилизация активности, внимания и т. д.
5. Необходимость приложения усилия, напряжения
6. Широкие возможности компенсации
7. Преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их дозировки
8. Включение в жизненно полезный ритм
9. Результативность, предпосылки организации обратной связи
10. Благодатное поле для отвлечения, переключения, смены установки
11. Рождение положительных эмоций — чувства удовлетворения, полноценности и др.
12. Коллективный характер труда.

Противопоказания к трудотерапии

• Трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, патологии сознания, кататонии и проч.
• Временно противопоказана при активном медикаментозном лечении, выраженных депрессивных и астенических состояниях, при наличии у больного негативизма к труду.

Принципы трудотерапии

При трудотерапии надо ориентироваться на доступные больному виды труда и его зону ближайшего развития (по Л. С. Выготскому). Для этого используется особая модификация профессиографии (Геллерштейн).

Принципы использования трудотерапии:

1. Труд больных должен быть результативным, и больной должен видеть результаты своей деятельности.
2. Необходим индивидуальный учёт выработки больных.

Трудотерапия при конкретных видах психопатологии

• Галлюцинаторный синдром. Активное включение больных в труд приводит к ослабеванию галлюцинаций. Но труд должен быть напряженным, активным и мало поддающимся автоматизации. Механизм лечебного действия труда в этих случаях: подавление патологической доминанты и создание новой трудовой доминанты. Больные страдают не столько от самих галлюцинаций, сколько от поглощенности психики этими переживаниями; активный труд уменьшает такую поглощенность, наполняя психическую жизнь больного новым здоровым содержанием.
• Депрессивные состояния. Больным важно отвлечься от тягостных переживаний, дать надежду на выздоровление, создать доминанту для отвлечения от тревожных мыслей. Труд должен быть исключительно индивидуальным, позволяющим оценивать продуктивность и чередовать различные формы работы. Эта работа должна опираться на привычные навыки, важно показать больному его полноценность, пригодность к осмысленной, полезной деятельности.
• Двигательная заторможенность. Партнером по работе может быть лишь больной, незначительно превосходящий по активности, либо инструктор по труду. Метод рабочих проб: инструктор некоторое время работает с больным на спаренной работе, выделяет свойственный больному ритм, темп движений, стиль его работы, характерные недостатки и др.
• Умственная отсталость. Если у этих больных есть интерес к труду, то они ничем не отличаются от здоровых (по экспериментальным данным). У умственно отсталых (например, при болезни Дауна) хорошо развита моторная память и исполнительность (они очень старательны); кроме того, они очень эмоциональны и эмпатийны.

История трудотерапии

Терапия занятостью начинает распространяться в Советском Союзе с 1930-х гг. Хотя система социально-трудовой реабилитации в СССР считалась безусловным достижением советской психиатрии, для неё был характерен ряд недостатков. Работа, как правило, была низко оплачиваемой и малопривлекательной для пациентов; предлагавшийся выбор видов труда сводился главным образом к рутинным и примитивным. Почти отсутствовала возможность поэтапной трудовой реабилитации, трудовое переобучение и переориентация были затруднены из-за ограничения видов специальностей, отсутствия дифференцировки в зависимости от индивидуальных потребностей и склонностей пациентов.

Сохранились воспоминания бывшего пациента Сычёвской специальной психиатрической больницы, диссидента М. Кукобаки: «Так называемая „трудотерапия“ превратилась в доходное коммерческое предприятие для властей. Станки расставлены без учета санитарных норм, теснота. Вся вентиляция — это несколько форточек. Больных под прямым или косвенным давлением вынуждают работать с утра и до вечера. В летние месяцы практикуются работы и после ужина. Разумеется, все это формально на добровольных началах. Но попробуй не пойти! Тут же обнаружат у тебя „изменение состояния“, и начнется истязание различными уколами, травля со стороны санитаров-уголовников и т.д.». Сходные впечатления остались и у В. П. Рафальского, проведшего двадцать лет в психиатрических больницах специального типа: «При психушке фабрика на пятьсот машинок. Рабочий день — шесть часов, благодаря Богу, ибо на фабрике грохот — стены дрожат, и, вдобавок, уйму динамиков добавляют, и себе на полную катушку, магнитофонную запись современной супермузыки. <…> Погнали на работу с первых дней. А представляете ли Вы, что значит работать под нейролептиками? А работали».

Трудотерапия в некоторых советских спецпсихбольницах была обязательной, в некоторых лишь поощрялась администрацией. Пациенты работали в картонажных, ткацких, переплётных, швейных и других мастерских, получая за это чрезвычайно малую заработную плату — от 2 до 10 рублей в месяц, перечислявшихся на личный денежный счёт. Администрации специальных психиатрических больниц этот труд был очень выгоден, так как цена сбыта изготовляемой продукции в десятки раз превышала стоимость оплаты труда.

В постсоветское время бóльшая часть существовавших практически во всех психиатрических стационарах СССР лечебно-трудовых мастерских оказалась заброшенной из-за недостатка финансирования; объёмы трудотерапии снизились, оплата труда пациентов носит чисто символический характер, продолжают отмечаться нарушения прав человека. Зачастую в больницах имеет место эксплуатация труда пациентов, порой недобровольного: пациенты занимаются уборкой территорий и отделений, участвуют в ремонтных, разгрузочно-погрузочных работах и т. п. Случаи грубой эксплуатации труда проживающих отмечались и в психоневрологических интернатах.

В материалах опроса, проведенного в 1990-е годы, отмечалось, что российские пациенты выражали недовольство плохой организацией трудотерапии во всех организационных формах, где она используется. Пациенты заявляли, что предлагаемые им виды работы примитивны и монотонны, не соответствуют их потребностям и трудовым навыкам, трудотерапия носит по сути принудительный характер. Опросы показывали, что трудотерапия в том виде, в котором она существует в большинстве исследованных психиатрических учреждений, не только не достигает своей цели, но и является одним из основных источников неудовлетворённости больных.

При деинституционализации психиатрии в ряде западных стран произошел отказ от трудотерапии и переход к труду по трудовому договору, которым права пациента и оплата его работы гарантируются в полном объёме.

Литература

• Геллерштейн С.Г., Цфасман И.Л. Пиринципы и методы трудовой терапии психически больных. М., 1964.
• Геллерштейн С.Г. К построению психологической теории трудовой терапии // Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями: Материалы Всес. научной конференции 10-13 нояб. 1965 г. Л., 1965.
• Носкова О.Г. Психология труда. М., 2004 (глава 10 "Психологические аспекты социально-трудовой адаптации больных и инвалидов").

Отрывок, характеризующий Трудотерапия психически больных

На другой день после смотра Борис, одевшись в лучший мундир и напутствуемый пожеланиями успеха от своего товарища Берга, поехал в Ольмюц к Болконскому, желая воспользоваться его лаской и устроить себе наилучшее положение, в особенности положение адъютанта при важном лице, казавшееся ему особенно заманчивым в армии. «Хорошо Ростову, которому отец присылает по 10 ти тысяч, рассуждать о том, как он никому не хочет кланяться и ни к кому не пойдет в лакеи; но мне, ничего не имеющему, кроме своей головы, надо сделать свою карьеру и не упускать случаев, а пользоваться ими».
В Ольмюце он не застал в этот день князя Андрея. Но вид Ольмюца, где стояла главная квартира, дипломатический корпус и жили оба императора с своими свитами – придворных, приближенных, только больше усилил его желание принадлежать к этому верховному миру.
Он никого не знал, и, несмотря на его щегольской гвардейский мундир, все эти высшие люди, сновавшие по улицам, в щегольских экипажах, плюмажах, лентах и орденах, придворные и военные, казалось, стояли так неизмеримо выше его, гвардейского офицерика, что не только не хотели, но и не могли признать его существование. В помещении главнокомандующего Кутузова, где он спросил Болконского, все эти адъютанты и даже денщики смотрели на него так, как будто желали внушить ему, что таких, как он, офицеров очень много сюда шляется и что они все уже очень надоели. Несмотря на это, или скорее вследствие этого, на другой день, 15 числа, он после обеда опять поехал в Ольмюц и, войдя в дом, занимаемый Кутузовым, спросил Болконского. Князь Андрей был дома, и Бориса провели в большую залу, в которой, вероятно, прежде танцовали, а теперь стояли пять кроватей, разнородная мебель: стол, стулья и клавикорды. Один адъютант, ближе к двери, в персидском халате, сидел за столом и писал. Другой, красный, толстый Несвицкий, лежал на постели, подложив руки под голову, и смеялся с присевшим к нему офицером. Третий играл на клавикордах венский вальс, четвертый лежал на этих клавикордах и подпевал ему. Болконского не было. Никто из этих господ, заметив Бориса, не изменил своего положения. Тот, который писал, и к которому обратился Борис, досадливо обернулся и сказал ему, что Болконский дежурный, и чтобы он шел налево в дверь, в приемную, коли ему нужно видеть его. Борис поблагодарил и пошел в приемную. В приемной было человек десять офицеров и генералов.
В то время, как взошел Борис, князь Андрей, презрительно прищурившись (с тем особенным видом учтивой усталости, которая ясно говорит, что, коли бы не моя обязанность, я бы минуты с вами не стал разговаривать), выслушивал старого русского генерала в орденах, который почти на цыпочках, на вытяжке, с солдатским подобострастным выражением багрового лица что то докладывал князю Андрею.
– Очень хорошо, извольте подождать, – сказал он генералу тем французским выговором по русски, которым он говорил, когда хотел говорить презрительно, и, заметив Бориса, не обращаясь более к генералу (который с мольбою бегал за ним, прося еще что то выслушать), князь Андрей с веселой улыбкой, кивая ему, обратился к Борису.
Борис в эту минуту уже ясно понял то, что он предвидел прежде, именно то, что в армии, кроме той субординации и дисциплины, которая была написана в уставе, и которую знали в полку, и он знал, была другая, более существенная субординация, та, которая заставляла этого затянутого с багровым лицом генерала почтительно дожидаться, в то время как капитан князь Андрей для своего удовольствия находил более удобным разговаривать с прапорщиком Друбецким. Больше чем когда нибудь Борис решился служить впредь не по той писанной в уставе, а по этой неписанной субординации. Он теперь чувствовал, что только вследствие того, что он был рекомендован князю Андрею, он уже стал сразу выше генерала, который в других случаях, во фронте, мог уничтожить его, гвардейского прапорщика. Князь Андрей подошел к нему и взял за руку.
– Очень жаль, что вчера вы не застали меня. Я целый день провозился с немцами. Ездили с Вейротером поверять диспозицию. Как немцы возьмутся за аккуратность – конца нет!
Борис улыбнулся, как будто он понимал то, о чем, как об общеизвестном, намекал князь Андрей. Но он в первый раз слышал и фамилию Вейротера и даже слово диспозиция.
– Ну что, мой милый, всё в адъютанты хотите? Я об вас подумал за это время.
– Да, я думал, – невольно отчего то краснея, сказал Борис, – просить главнокомандующего; к нему было письмо обо мне от князя Курагина; я хотел просить только потому, – прибавил он, как бы извиняясь, что, боюсь, гвардия не будет в деле.
– Хорошо! хорошо! мы обо всем переговорим, – сказал князь Андрей, – только дайте доложить про этого господина, и я принадлежу вам.
В то время как князь Андрей ходил докладывать про багрового генерала, генерал этот, видимо, не разделявший понятий Бориса о выгодах неписанной субординации, так уперся глазами в дерзкого прапорщика, помешавшего ему договорить с адъютантом, что Борису стало неловко. Он отвернулся и с нетерпением ожидал, когда возвратится князь Андрей из кабинета главнокомандующего.
– Вот что, мой милый, я думал о вас, – сказал князь Андрей, когда они прошли в большую залу с клавикордами. – К главнокомандующему вам ходить нечего, – говорил князь Андрей, – он наговорит вам кучу любезностей, скажет, чтобы приходили к нему обедать («это было бы еще не так плохо для службы по той субординации», подумал Борис), но из этого дальше ничего не выйдет; нас, адъютантов и ординарцев, скоро будет батальон. Но вот что мы сделаем: у меня есть хороший приятель, генерал адъютант и прекрасный человек, князь Долгоруков; и хотя вы этого можете не знать, но дело в том, что теперь Кутузов с его штабом и мы все ровно ничего не значим: всё теперь сосредоточивается у государя; так вот мы пойдемте ка к Долгорукову, мне и надо сходить к нему, я уж ему говорил про вас; так мы и посмотрим; не найдет ли он возможным пристроить вас при себе, или где нибудь там, поближе .к солнцу.
Князь Андрей всегда особенно оживлялся, когда ему приходилось руководить молодого человека и помогать ему в светском успехе. Под предлогом этой помощи другому, которую он по гордости никогда не принял бы для себя, он находился вблизи той среды, которая давала успех и которая притягивала его к себе. Он весьма охотно взялся за Бориса и пошел с ним к князю Долгорукову.
Было уже поздно вечером, когда они взошли в Ольмюцкий дворец, занимаемый императорами и их приближенными.
В этот самый день был военный совет, на котором участвовали все члены гофкригсрата и оба императора. На совете, в противность мнения стариков – Кутузова и князя Шварцернберга, было решено немедленно наступать и дать генеральное сражение Бонапарту. Военный совет только что кончился, когда князь Андрей, сопутствуемый Борисом, пришел во дворец отыскивать князя Долгорукова. Еще все лица главной квартиры находились под обаянием сегодняшнего, победоносного для партии молодых, военного совета. Голоса медлителей, советовавших ожидать еще чего то не наступая, так единодушно были заглушены и доводы их опровергнуты несомненными доказательствами выгод наступления, что то, о чем толковалось в совете, будущее сражение и, без сомнения, победа, казались уже не будущим, а прошедшим. Все выгоды были на нашей стороне. Огромные силы, без сомнения, превосходившие силы Наполеона, были стянуты в одно место; войска были одушевлены присутствием императоров и рвались в дело; стратегический пункт, на котором приходилось действовать, был до малейших подробностей известен австрийскому генералу Вейротеру, руководившему войска (как бы счастливая случайность сделала то, что австрийские войска в прошлом году были на маневрах именно на тех полях, на которых теперь предстояло сразиться с французом); до малейших подробностей была известна и передана на картах предлежащая местность, и Бонапарте, видимо, ослабленный, ничего не предпринимал.
Долгоруков, один из самых горячих сторонников наступления, только что вернулся из совета, усталый, измученный, но оживленный и гордый одержанной победой. Князь Андрей представил покровительствуемого им офицера, но князь Долгоруков, учтиво и крепко пожав ему руку, ничего не сказал Борису и, очевидно не в силах удержаться от высказывания тех мыслей, которые сильнее всего занимали его в эту минуту, по французски обратился к князю Андрею.
– Ну, мой милый, какое мы выдержали сражение! Дай Бог только, чтобы то, которое будет следствием его, было бы столь же победоносно. Однако, мой милый, – говорил он отрывочно и оживленно, – я должен признать свою вину перед австрийцами и в особенности перед Вейротером. Что за точность, что за подробность, что за знание местности, что за предвидение всех возможностей, всех условий, всех малейших подробностей! Нет, мой милый, выгодней тех условий, в которых мы находимся, нельзя ничего нарочно выдумать. Соединение австрийской отчетливости с русской храбростию – чего ж вы хотите еще?
– Так наступление окончательно решено? – сказал Болконский.
– И знаете ли, мой милый, мне кажется, что решительно Буонапарте потерял свою латынь. Вы знаете, что нынче получено от него письмо к императору. – Долгоруков улыбнулся значительно.
– Вот как! Что ж он пишет? – спросил Болконский.
– Что он может писать? Традиридира и т. п., всё только с целью выиграть время. Я вам говорю, что он у нас в руках; это верно! Но что забавнее всего, – сказал он, вдруг добродушно засмеявшись, – это то, что никак не могли придумать, как ему адресовать ответ? Ежели не консулу, само собою разумеется не императору, то генералу Буонапарту, как мне казалось.
– Но между тем, чтобы не признавать императором, и тем, чтобы называть генералом Буонапарте, есть разница, – сказал Болконский.
– В том то и дело, – смеясь и перебивая, быстро говорил Долгоруков. – Вы знаете Билибина, он очень умный человек, он предлагал адресовать: «узурпатору и врагу человеческого рода».
Долгоруков весело захохотал.
– Не более того? – заметил Болконский.
– Но всё таки Билибин нашел серьезный титул адреса. И остроумный и умный человек.
– Как же?
– Главе французского правительства, au chef du gouverienement francais, – серьезно и с удовольствием сказал князь Долгоруков. – Не правда ли, что хорошо?
– Хорошо, но очень не понравится ему, – заметил Болконский.
– О, и очень! Мой брат знает его: он не раз обедал у него, у теперешнего императора, в Париже и говорил мне, что он не видал более утонченного и хитрого дипломата: знаете, соединение французской ловкости и итальянского актерства? Вы знаете его анекдоты с графом Марковым? Только один граф Марков умел с ним обращаться. Вы знаете историю платка? Это прелесть!
И словоохотливый Долгоруков, обращаясь то к Борису, то к князю Андрею, рассказал, как Бонапарт, желая испытать Маркова, нашего посланника, нарочно уронил перед ним платок и остановился, глядя на него, ожидая, вероятно, услуги от Маркова и как, Марков тотчас же уронил рядом свой платок и поднял свой, не поднимая платка Бонапарта.