Наружный отит

Поделись знанием:
(перенаправлено с «Ухо пловца»)
Перейти к: навигация, поиск
Наружный отит

Тяжёлый случай наружного отита. Видны глубокое поражение тканей, сужение слухового прохода и отёк ушной раковины.
МКБ-10

H[apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/H60 60]60.

МКБ-9

[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=053.71 053.71]053.71, [www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=054.73 054.73]054.73, [www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=112.82 112.82]112.82, [www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=380.1 380.1]380.1-[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=380.2 380.2]380.2

DiseasesDB

9401

MedlinePlus

000622

eMedicine

[www.emedicine.com/ped/topic1688.htm ped/1688] [www.emedicine.com/emerg/topic350.htm emerg/350]emerg/350

MeSH

D010032

Нару́жный оти́т — отит, при котором поражаются ткани наружного слухового прохода (а также барабанной перепонки) или ушной раковины. Является широко распространённым заболеванием, которому подвержены все возрастные группы. Как правило, причиной наружного отита являются острые бактериальные инфекции кожи наружного слухового прохода, хотя заболевание может иметь и неинфекционный характер. Протекает весьма болезненно, хотя редко приводит к серьёзным осложнениям или длительной утрате работоспособности. В то же время у пациентов с диабетом, иммунодефицитными состояниями, а также при хронизации инфекции может развиться потенциально опасный для жизни злокачественный наружный отит.[1][2]





Классификация

По длительности течения различают острый и хронический наружный отит. Отит определяется как хронический, когда длительность заболевания превышает 4 недели или в течение года происходит более 4 рецидивов болезни. Хронический отит может развиваться в случае отсутствия лечения (или неполного лечения) острой формы, однако чаще всего он возникает в результате регулярной чистки ушного канала ватными палочками, благодаря которой удаляется защитный слой серы, травмируются покровы слухового прохода, что в итоге приводит к огрублению рогового слоя эпидермиса, появлению постоянного зуда в ушах (провоцирующего многократное повторение процедуры очистки) и снижению воспалительного ответа. В конце концов кожа слухового прохода утолщается и происходит стеноз канала.[3]

Ограниченный наружный отит проявляется как воспаление (абсцесс) тканей наружного уха в виде фурункулов или карбункулов, связанных с инфекционным поражением волосяных мешочков и сальных желез в перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода, а также локальных нарывов, возникающих в результате травмирующих воздействий. Основным патогеном при абсцессе является золотистый стафилококк.

В отличие от ограниченного, разлитой (диффузный) отит характеризуется обширным поражением покровов наружного слухового прохода, а часто и барабанной перепонки. Как правило, возникает в результате попадания в ухо воды (особенно загрязнённой), которая разжижает ушной секрет и, вкупе с высокой влажностью, создаёт благоприятные условия для развития патогенных бактерий (в основном синегнойной палочки), в связи с чем данный синдром часто называют как «ухо пловца».

Грибковые поражения наружного уха встречаются реже (менее 10 % случаев) и их выделяют в отдельную группу заболеваний — отомикозов.

Наружный отит также может развиваться как осложнение при гриппе, при этом наблюдается его геморрагическая форма, характеризующийся образованием содержащих кровь пузырей, возникающих в результате гематогенного распространения инфекции.[4]

Некоторые факторы могут способствовать развитию неинфекционного отита: экзема, себорея, нейродерматит, контактный дерматит (например, при использовании слуховых аппаратов или серёг), аллергия на местные препараты.[5]

Этиопатогенез

Наружный слуховой проход защищён от попадания инфекции благодаря покрывающему его слою ушной серы, которая создаёт кислую среду, богатую лизоцимами. Росту бактерий может способствовать как недостаток ушной серы, не обеспечивающий должного уровня защиты, так и её избыток, который может приводить к удержанию попадающих в ухо воды и пыли. И то и другое может произойти в результате систематического попадания воды в наружный слуховой проход, а также в жаркую и влажную погоду.

Вторым важным фактором возникновения болезни являются травмы наружного слухового прохода, которые обусловливают проникновение бактерий через повреждённую кожу. Такие травмы могут возникать в результате помещения в ушной канал посторонних предметов, например, при попытках очистить ухо с помощью ватных палочек, спичек, карандашей и т. п.

После инфицирования начинается воспаление и отёк поверхностных тканей наружного слухового прохода, что приводит к появлению соответствующих симптомов. В тяжёлых случаях инфекция может распространиться и привести к целлюлиту лица или шеи, либо лимфадениту. Иногда бактериальные инфекции могут поражать более глубокие слои мягких тканей и даже вызывать остеомиелит височной кости — опасное для жизни заболевание с высокой смертностью (при отсутствии лечения — около 50 %). Подобные осложнения, классифицируемые как злокачественный (некротический) отит, наиболее часто встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями (обусловленными такими заболеваниями, как СПИД или диабет), а также у лиц, проходящих курс химиотерапии, принимающих иммунодепрессанты, либо у пациентов, которым назначалась лучевая терапия в области основания черепа.

Бактериальные инфекции наружного слухового прохода чаще всего вызываются синегнойной палочкой (выделяется в 38 % случаев), а также множеством иных грамположительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Microbacterium otitidis и др.). В связи с этим при проведении антибиотикотерапии лучшим выбором будут антибиотики широкого спектра действия, наиболее эффективные в отношении синегнойной палочки.[6]

Грибковые инфекции могут быть вызваны аспергиллами, реже — дрожжами рода Candida, часто выделяются и другие патогены. Как правило, грибковые инвазии возникают в результате необоснованного или избыточного применения местных антибиотиков, но иногда развиваются и самостоятельно в случае попадания в ухо воды со спорами грибка.[7]

Эпидемиология

Наружный отит является весьма распространённым заболеванием и встречается во всех регионах мира, хотя болезнь может чаще наблюдаться в районах с жарким и влажным климатом. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 4 человека из 1000, хронической формой болеют 3—5 % населения.[8] Болезнь наиболее распространена среди пловцов, дайверов и других людей, чьи уши подвергаются регулярному воздействию воды.

Заболеванию подвержены все возрастные группы, однако пик заболеваемости приходится на детей в возрасте 7−12 лет. Вероятность возникновения наружного отита у мужчин и женщин примерно одинакова. У людей некоторых расовых групп наблюдаются меньшие по сравнению с общей популяцией размеры наружного слухового прохода, что может предрасполагать к его обструкции и инфекции.[9]

Клиника

В анамнезе: жалобы на боли в ухе (оталгия) от лёгкой до тяжёлой степени выраженности, продолжающиеся в течение нескольких дней, потеря слуха (кондуктивная тугоухость), ощущение заложенности или давления, шум (или звон) в ушах, зуд в слуховом проходе (особенно при грибковой инфекции, а также у пациентов с хроническим наружным отитом), гнойные выделения из уха, иногда — повышение температуры. Зачастую — предшествовавшее попадание воды в ухо или занятия водными видами отдыха (плавание, сёрфинг, каякинг и т. п.)

Отличительным признаком наружного отита является усиление болевых ощущений при потягивании ушной раковины или при пальпации козелка. Иногда проявляется периаденит, хотя он и не является обязательным условием для постановки диагноза.

При наружном обследовании наблюдаются покраснение (эритема), отёк и сужение наружного слухового прохода, в связи с чем могут возникнуть затруднения при отоскопическом исследовании барабанной перепонки, которая тоже может быть слегка воспалена, но с сохранением её подвижности. Зачастую в слуховом проходе выявляются гнойные или серозные выделения. Также может обнаруживаться наличие в ушном канале инородных тел, влажных загрязнений.

У некоторых пациентов может наблюдаться целлюлит лица или шеи, либо односторонняя лимфаденопатия. Возможно присутствие экзематозных высыпаний на ушной раковине (при неинфекционной форме).

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза достаточно данных анамнеза и физического обследования.[10] Для уточнения диагноза могут применяться следующие методы диагностики: отоскопия, пневматическая отоскопия, отомикроскопия, тимпанометрия, акустическая рефлектометрия, микробиологические исследования, методы медицинской визуализации (например, компьютерная томография).[11]

Дифференциальная диагностика

При некротическом (злокачественном) наружном отите характерным признаком является сильная боль в ухе, непропорционально большая, чем это можно было бы предположить по наблюдаемым симптомам. Детальный осмотр при этом может выявить грануляции на стенке наружного слухового прохода, иногда — на барабанной перепонке. Также у пациента могут присутствовать высокая температура и другие симптомы общей интоксикации. При подозрении на некротический отит дополнительно проводятся стандартные лабораторные исследования: анализы крови и мочи на глюкозу для выявления диабета (как одного из факторов осложнений наружного отита). Целесообразно проведение рентгено-радиологической диагностики: ранее для окончательной постановки диагноза применялись методы радиоизотопного сканирования костных тканей, в настоящее время основную роль играет компьютерная томография височной и сосцевидной кости. Магнитно-резонансная томография используется гораздо реже, тем не менее её результаты также могут быть полезны для диагностических целей.

При отомикозах (грибковых инфекциях) отмечаются следующие отличительные особенности: более сильно выраженный зуд в ухе, чем боль (при бактериальных инвазиях — наоборот), зачастую — толстый белый или серый налёт на поверхности слухового прохода, в котором при внимательном рассмотрении могут обнаруживаться (но не обязательно) гифы и споры грибка. При подозрении на грибковую инфекцию может понадобиться микробиологическое исследование выделений из слухового прохода.

Гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки или установленной тимпаностомической трубкой, как и наружный отит, может сопровождаться выделениями из наружного слухового прохода, однако обычно он не сопровождается отёком слухового прохода и переносится менее болезненно. При подозрении на средний отит проводится диагностика средствами пневматической отоскопии.

Опоясывающий герпес при его локализации в коленчатом ганглии иногда проявляется с симптомами, похожими на симптомы наружного отита, при этом характерная везикулярная эрупция может появиться только через 1−2 дня после первичного обращения, что может привести к ошибке при первоначальной постановке диагноза. Такое редкое осложнение опоясывающего лишая называют синдромом Рамсея — Ханта. Как правило, оно также сопровождается периферическим односторонним параличом лицевого нерва.[12]

При диагностике заболевания также следует исключить возможность проявления болей в ухе, вызванных краниальной невралгией.

Лечение

Лечение в основном проводится амбулаторно после первичного обследования у отоларинголога. Медицинское вмешательство обычно включает в себя: диагностику заболевания, очистку наружного слухового прохода (если это необходимо и возможно), назначение лекарственных препаратов и консультирование пациентов о порядке их применения. Для оценки успешности лечения, как правило, достаточно одного контрольного посещения врача через неделю после начала терапии.

В большинстве случаев острый наружный отит хорошо поддаётся лечению местными препаратами. Основой терапии является применение антибиотиков либо комбинаций антибиотиков с кортикостероидами в форме ушных капель. В случае сильного отёка наружного слухового прохода в него с помощью небольшого зонда может быть введена ватная или марлевая турунда, обеспечивающая более эффективную доставку и удержание лекарственных средств в месте воспаления. При этом капли наносятся на наружный конец турунды, в результате чего она пропитывается используемым препаратом, расширяется из-за поглощённой жидкости и хорошо удерживается в слуховом проходе. После того, как отёк уменьшится и, соответственно, необходимость в использовании турунды пропадёт, она сама выпадет из ушного канала или может быть удалена вручную.

Ранее для лечения наружного отита в качестве альтернативы местным антибиотикам часто применялись слабые растворы уксусной кислоты в качестве подкисляющего агента. Однако использование подобных средств может переноситься весьма болезненно, в связи с чем на сегодняшний день они практически не применяются.

Некоторым пациентам может понадобиться назначение анальгетиков (в случае жалоб на сильные боли) в первые несколько дней лечения. При аллергической природе отита применяется терапия антигистаминными средствами.[13]

В большинстве случаев наружного отита системного приёма антибиотиков (перорально) не требуется, за исключением ситуаций с осложнениями в виде целлюлита кожи лица или шеи, а также пациентов, у которых сильный отёк слухового прохода затрудняет применение местных препаратов. Также возможно применение пероральных антибиотиков у лиц с ослабленным иммунитетом.

Антибиотики назначаются внутривенно пациентам с некротическим наружным отитом, а также лицам с тяжёлыми случаями целлюлита (в случае неэффективности терапии местными и пероральными препаратами). Как правило, сначала назначается антибиотик, наиболее эффективный в отношении синегнойной палочки, затем курс лечения может быть скорректирован в зависимости от результатов микробиологического исследования.[14]

При формировании абсцесса в наружном слуховом проходе (при ограниченном отите) может потребоваться несложное хирургическое вмешательство, обычно подразумевающее разрез и дренаж абсцесса, выполняемые отоларингологом. Также при тяжёлых случаях наружного отита и грибковых инвазиях зачастую возникает необходимость в медицинской обработке слухового прохода для удаления гнойных выделений или налёта.[15]

Во время лечения и в течение 1−2 недель после окончания болезни пациентам рекомендуется предохранять уши от попадания влаги. Во время мытья или купания слуховой проход следует закрывать ватным тампоном, слегка пропитанным вазелином.[16]

Схемы медикаментозной терапии

Анальгетики

В случае, когда отит протекает весьма болезненно и боли сильно беспокоят пациента, лечащим врачом могут назначаться анальгетики. В основном применяются обычные анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты, предназначенные для снятия лёгкой и умеренной боли (парацетамол, ибупрофен и т. п.), либо комбинации ненаркотических анальгетиков с опиатами (например, парацетамол в комбинации с кодеином). Данные препараты смягчают болевые симптомы и уменьшают воспаление и раздражение. Также их можно использовать перед проведением медицинских процедур по обработке (очистке) слухового прохода или установке турунды.[17]

Подкисляющие средства

Использование подкисляющих агентов предполагает создание в наружном слуховом проходе кислой среды, неблагоприятной для роста патогенов. Препараты подобного класса могут использоваться при грибковых инфекциях, реже — при лёгких бактериальных инфекциях (когда поверхность слухового прохода не сильно раздражена), а также в качестве профилактического средства, например, после попадания в уши воды.

В качестве подкисляющего средства в основном применяется раствор уксусной кислоты (2 % ушные капли) — недорогой препарат, хорошо помогающий при лёгких поверхностных бактериальных и грибковых инфекциях слухового прохода. Данный препарат также может использоваться в комбинации с гидрокортизоном, оказывающим противовоспалительное, антиаллергическое и противозудное действие. При более тяжёлых грибковых инфекциях используется в комбинации с местными противогрибковыми средствами, например, клотримазолом (1 % раствор для наружного применения). Кроме рассмотренных препаратов, в качестве подкисляющего агента может применяться ацетат алюминия, а точнее, раствор алюминиевых квасцов в разведённой уксусной кислоте, известный под названием «Жидкость Бурова», который имеет аналогичный принцип действия и дополнительно оказывает подсушивающий эффект.

Следует отметить, что в России на сегодняшний день лекарственных средств на основе уксусной кислоты или ацетата алюминия не зарегистрировано.[18] В качестве альтернативы фармацевтическим препаратам может использоваться приготовляемая в домашних условиях смесь спирта, уксуса и дистиллированной воды в соотношении 2:1:1, которая настолько же эффективна, но является более дешёвым и доступным средством.[19]

Местные антибиотики

Наружный отит в большинстве случаев успешно поддаётся лечению с помощью местных антибиотиков. Зачастую данные препараты применяются в комбинации с кортикостероидами для уменьшения воспаления.

Антибиотики из группы аминогликозидов (неомицин, тобрамицин и др.) следует применять с особой осторожностью по причине высокого риска возникновения аллергических реакций (при гиперчувствительности на препараты этой группы), а также их значительной ототоксичностью. Не допускается применять данные лекарственные средства в случае перфорации (нарушении целостности) барабанной перепонки, так как при этом препарат может попасть в среднее ухо, что увеличивает риск ототоксических реакций. В связи с этим указанные лекарства можно применять только под наблюдением квалифицированного врача.

В отличие от аминогликозидов, антибиотики группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) являются более безопасными препаратами, не обладают ототоксичностью и могут применяться даже при перфорированной барабанной перепонке.

Одновременный приём местных антибиотиков и антибиотиков для системного применения (перорально) не является оправданным и не улучшает показателей эффективности лечения.[20]

Комбинация дексаметазона и ципрофлоксацина

Применяется в форме стерильного раствора, содержащего 0,3 % ципрофлоксацина и 0,1 % дексаметазона. Ципрофлоксацин относится к антибиотикам группы фторхинолонов, своим действием ингибирует синтез бактериальных ДНК (и, соответственно, препятствует размножению бактерий) путём ингибирования ДНК-гиразы и топоизомеразы, которые необходимы для репликации, транскрипции и трансляции генетического материала. Обладает широкой активностью в отношении многих грамположительных и большинства грамотрицательных аэробных организмов: псевдомонад, в том числе синегнойной палочки, стрептококков, золотистого стафилококка, а также его метициллин-резистентных штаммов, эпидермального стафилококка, однако неактивнен в отношении анаэробов. Дексаметазон, являясь кортикостероидным препаратом, уменьшает воспаление, подавляя миграцию полиморфноядерных лейкоцитов и снижение проницаемости капилляров, снимает отек внешнего слухового прохода и облегчает болевые симптомы, тем самым улучшая эффективность антибиотикотерапии.

Данный комбинированный препарат достаточно широко апробирован, его эффективность и безопасность подтверждена множеством независимых испытаний. Вероятность успешного лечения, по разным оценкам, находится в пределах 87—97 %.[21] Вместо дексаметазона в составе комбинации может использоваться и другой кортикостероид, гидрокортизон, обладающий аналогичным действием. К сожалению, на сегодняшний день подобные комбинированные препараты (а также аналогичные им) в России не зарегистрированы и в аптечной продаже отсутствуют.

Комбинация гидрокортизона и неомицина с полимиксином

Тройной комбинированный лекарственный препарат антибактериального и противовоспалительного действия, используемый в виде раствора или суспензии. В своём составе имеет аминогликозид (неомицин) в сочетании с другим антибиотиком (полимиксин В), расширяющим спектр его антибактериального действия, и местным кортикостероидным средством (гидрокортизон), дополнительно оказывающим противовоспалительный эффект. Механизм действия аминогликозидов заключается в их связывании с 30S- или 50S-субъединицей бактериальных рибосом, что препятствует синтезу белка и приводит к нарушению клеточной мембраны бактерий.

Ранее относился к наиболее часто применяемым при наружном отите препаратам, однако наличие в его составе аминогликозидного антибиотика налагает определённые ограничения на его использование (см. выше). В России не зарегистрировано комбинированных лекарственных средств именно такого состава, однако имеется препарат с аналогичным сочетанием действующих веществ — «Полидекса» (неомицин + полимиксин В + дексаметазон) производства Франции.

Офлоксацин, ципрофлоксацин

Монопрепараты на основе антибиотиков группы фторхинолонов, обладающие широким спектром бактерицидного действия, применяются в виде 0,3 % растворов. Офлоксацин доступен в России в форме капель (глазных и ушных) под торговыми марками «Унифлокс» (производства Словацкой Республики) и «Данцил» (Индия). Ципрофлоксацин выпускается в форме ушных капель «Ципромед» (производства Индии), глазных и ушных капель: «Ципрофлоксацин» (Румыния), «Бетаципрол» (Россия). Также при наружном отите могут применяться и офтальмологические растворы ципрофлоксацина (глазные капли), представленные в России торговыми марками «Ципролет», «Ципромед» (Индия), «Цилоксан» (Бельгия), «Ципрофлоксацин», «Ципролон» (Россия).

Комбинация дексаметазона и тобрамицина

Ещё одна комбинация аминогликозида с кортикостероидом. Данный комбинированный препарат выпускается в форме глазных капель, которые могут использоваться и для лечения наружного отита. В России зарегистрировано несколько торговых марок с подобным составом и формой выпуска: «Тобразон» (производства Индии), «Тобрадекс» (Бельгия) и «ДексаТобропт» (Румыния).

Гентамицин

Гентамицин также относится к монопрепаратам группы аминогликозидов, основной спектр его активности — грамотрицательные бактерии. В форме ушных капель не выпускается, однако для лечения могут применяться и глазные капли, доступные в аптечной сети в виде множества дженериков производства России и Польши.[22]

Антибиотики для системного применения

Антибиотики назначаются перорально только для лечения тяжелых случаев наружного отита или его осложнений (например, целлюлита). Препаратами выбора в данном случае являются препараты группы фторхинолонов по причине их высокой эффективности в отношении всех видов псевдомонад, в том числе синегнойной палочки. В основном применяется ципрофлоксацин, пероральные формы которого широко представлены на российском фармацевтическом рынке различными торговыми марками и дженериками.[23]

Профилактика

Пациенты, у которых наружный отит носит рецидивирующий характер, должны использовать превентивные средства. К ним относятся: применение берушей для плавания (после применения — протирать их спиртом), либо тщательное удаление воды из ушей после купания. Эффективной профилактической мерой также является использование подкисляющих средств после каждого контакта ушей с водой.[24][25]

Во избежание получения травм слухового прохода не следует чистить уши с помощью ватных палочек и аналогичных средств. Помимо травматического воздействия указанных предметов, неправильное их применение может привести к закупорке канала ушной серой и травмам барабанной перепонки.[26]

Прогноз

Большинство случаев наружного отита разрешаются без каких-либо трудностей. Болевые ощущения обычно проходят за 2—5 дней, полное выздоровление наступает в течение 7—10 дней. Для полного восстановления слуха может понадобиться обработка (очистка) наружного слухового прохода врачом.[27]

Улучшение состояния, как правило, происходит за 2−3 дня после начала местной антибиотикотерапии. При отсутствии улучшения пациент должен быть обследован повторно в целях уточнения диагноза.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство (при абсцессе, хроническом наружном отите). При экзематозном отите также требуется консультация врача-дерматолога.[28]

Осложнения наружного отита достаточно редки. Возможно появление целлюлита или лимфаденита, требующих для лечения системной антибиотикотерапии. Острый отит также может распространиться на ушную раковину, переходя в хондрит, особенно у пациентов с недавно сделанным пирсингом.[29]

Единственным существенным осложнением является злокачественный наружный отит, встречающийся у больных сахарным диабетом (зачастую — с проявлениями диабетического кетоацидоза) и у пациентов с ослабленным иммунитетом. Как правило, данное осложнение характеризуется распространением бактериальной инфекции на хрящевую ткань ушной раковины с появлением соответствующих сильных болей и отёков, при этом оно может сопровождаться повышением температуры и другими системными проявлениями инфекции. Такие пациенты нуждаются в госпитализации с назначением курса парентеральных антибиотиков в дополнение к местной терапии.[30]

Напишите отзыв о статье "Наружный отит"

Примечания

  1. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-overview#a0101 Background].
  2. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-overview#a0101 Background].
  3. Roland P. S. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11488077 Chronic external otitis] // Ear Nose Throat J. — 2001. — P. 12—16.
  4. [medarticle.moslek.ru/articles/29424.htm Малая медицинская энциклопедия] / Гл. ред. В. И. Покровский. — М.: Сов. энцикл., 1991−1996.
  5. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-clinical#a0218 Causes].
  6. Roland P. S., Stroman D. W. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12169893 Microbiology of acute otitis externa] // Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112, № 7 Pt 1. — P. 1166—1177.
  7. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-clinical#a0218 Causes].
  8. Osguthorpe J. D., Nielsen D. R. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17111889 Otitis externa: Review and clinical update] // Am Fam Physician. — 2006. — Vol. 4, № 9. — P. 1510—1516.
  9. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-overview#a0199 Epidemiology].
  10. Ngan, Vanessa. [www.dermnetnz.org/dermatitis/otitis-externa.html Otitis externa] (англ.). New Zealand Dermatological Society Incorporated (29.06.2011). Проверено 15 сентября 2012. [www.webcitation.org/6Bl5E1BZE Архивировано из первоисточника 28 октября 2012].
  11. Rosenfeld R. M., Brown L., Cannon C. R. et al [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16638473 Clinical practice guideline: acute otitis externa] // Otolaryngol Head Neck Surg.. — 2006. — Vol. 134 (4 Suppl). — P. 4—23.
  12. Kim D., Bhimani M. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019276 Ramsay Hunt syndrome presenting as simple otitis externa] // CJEM. — 2008. — Vol. 10, № 3. — P. 247—250.
  13. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-treatment#a1126 Emergency Department Care].
  14. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-treatment#a1127 Medical Care].
  15. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-treatment#a1128 Surgical Care].
  16. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-treatment#a1131 Activity].
  17. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-medication#2 Analgesics].
  18. Здесь и далее данные о регистрации лекарственных средств приведены по состоянию на 2012. Для сверки информации использовался [grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx Государственный реестр лекарственных средств].
  19. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-medication#2 Otic acidifying agents].
  20. Roland P. S., Belcher B. P., Bettis R. et al [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18598837 A single topical agent is clinically equivalent to the combination of topical and oral antibiotic treatment for otitis externa] // Am J Otolaryngol.. — 2008. — Vol. 29, № 4. — P. 255—261.
  21. Wall G. M., Stroman D. W., Roland P. S. et al [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19116600 Ciprofloxacin 0.3%/dexamethasone 0.1% sterile otic suspension for the topical treatment of ear infections: a review of the literature] // Pediatr Infect Dis J.. — 2009. — Vol. 28, № 2. — P. 141—144.
  22. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-medication#1 Otic antibiotic agents].
  23. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-medication#3 Oral antibiotics].
  24. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/763918-followup#a2648 Deterrence/Prevention].
  25. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-followup#a2648 Deterrence/Prevention].
  26. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-followup#a2651 Patient Education].
  27. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-followup#a2650 Prognosis].
  28. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-followup#a2650 Prognosis].
  29. Waitzman, [emedicine.medscape.com/article/994550-followup#a2649 Complications].
  30. Lee & Rosh, [emedicine.medscape.com/article/763918-followup#a2649 Complications].

Ссылки

  • Lee, Samuel; Rosh, Adam J. [emedicine.medscape.com/article/763918-overview Otitis Externa in Emergency Medicine] (англ.). WebMD LLC (20 April 2010). Проверено 9 сентября 2012. [www.webcitation.org/6Bl5EVQb9 Архивировано из первоисточника 28 октября 2012].
  • Waitzman, Ariel A. [emedicine.medscape.com/article/994550-overview Pediatric Otitis Externa] (англ.). WebMD LLC (2 April 2012). Проверено 9 сентября 2012. [www.webcitation.org/6Bl5F0uqQ Архивировано из первоисточника 28 октября 2012].

Отрывок, характеризующий Наружный отит

– Не нужно ли чего?
– Нет, merci, mon pere. [благодарю, батюшка.]
– Ну, хорошо, хорошо.
Он вышел и дошел до официантской. Алпатыч, нагнув голову, стоял в официантской.
– Закидана дорога?
– Закидана, ваше сиятельство; простите, ради Бога, по одной глупости.
Князь перебил его и засмеялся своим неестественным смехом.
– Ну, хорошо, хорошо.
Он протянул руку, которую поцеловал Алпатыч, и прошел в кабинет.
Вечером приехал князь Василий. Его встретили на прешпекте (так назывался проспект) кучера и официанты, с криком провезли его возки и сани к флигелю по нарочно засыпанной снегом дороге.
Князю Василью и Анатолю были отведены отдельные комнаты.
Анатоль сидел, сняв камзол и подпершись руками в бока, перед столом, на угол которого он, улыбаясь, пристально и рассеянно устремил свои прекрасные большие глаза. На всю жизнь свою он смотрел как на непрерывное увеселение, которое кто то такой почему то обязался устроить для него. Так же и теперь он смотрел на свою поездку к злому старику и к богатой уродливой наследнице. Всё это могло выйти, по его предположению, очень хорошо и забавно. А отчего же не жениться, коли она очень богата? Это никогда не мешает, думал Анатоль.
Он выбрился, надушился с тщательностью и щегольством, сделавшимися его привычкою, и с прирожденным ему добродушно победительным выражением, высоко неся красивую голову, вошел в комнату к отцу. Около князя Василья хлопотали его два камердинера, одевая его; он сам оживленно оглядывался вокруг себя и весело кивнул входившему сыну, как будто он говорил: «Так, таким мне тебя и надо!»
– Нет, без шуток, батюшка, она очень уродлива? А? – спросил он, как бы продолжая разговор, не раз веденный во время путешествия.
– Полно. Глупости! Главное дело – старайся быть почтителен и благоразумен с старым князем.
– Ежели он будет браниться, я уйду, – сказал Анатоль. – Я этих стариков терпеть не могу. А?
– Помни, что для тебя от этого зависит всё.
В это время в девичьей не только был известен приезд министра с сыном, но внешний вид их обоих был уже подробно описан. Княжна Марья сидела одна в своей комнате и тщетно пыталась преодолеть свое внутреннее волнение.
«Зачем они писали, зачем Лиза говорила мне про это? Ведь этого не может быть! – говорила она себе, взглядывая в зеркало. – Как я выйду в гостиную? Ежели бы он даже мне понравился, я бы не могла быть теперь с ним сама собою». Одна мысль о взгляде ее отца приводила ее в ужас.
Маленькая княгиня и m lle Bourienne получили уже все нужные сведения от горничной Маши о том, какой румяный, чернобровый красавец был министерский сын, и о том, как папенька их насилу ноги проволок на лестницу, а он, как орел, шагая по три ступеньки, пробежал зa ним. Получив эти сведения, маленькая княгиня с m lle Bourienne,еще из коридора слышные своими оживленно переговаривавшими голосами, вошли в комнату княжны.
– Ils sont arrives, Marieie, [Они приехали, Мари,] вы знаете? – сказала маленькая княгиня, переваливаясь своим животом и тяжело опускаясь на кресло.
Она уже не была в той блузе, в которой сидела поутру, а на ней было одно из лучших ее платьев; голова ее была тщательно убрана, и на лице ее было оживление, не скрывавшее, однако, опустившихся и помертвевших очертаний лица. В том наряде, в котором она бывала обыкновенно в обществах в Петербурге, еще заметнее было, как много она подурнела. На m lle Bourienne тоже появилось уже незаметно какое то усовершенствование наряда, которое придавало ее хорошенькому, свеженькому лицу еще более привлекательности.
– Eh bien, et vous restez comme vous etes, chere princesse? – заговорила она. – On va venir annoncer, que ces messieurs sont au salon; il faudra descendre, et vous ne faites pas un petit brin de toilette! [Ну, а вы остаетесь, в чем были, княжна? Сейчас придут сказать, что они вышли. Надо будет итти вниз, а вы хоть бы чуть чуть принарядились!]
Маленькая княгиня поднялась с кресла, позвонила горничную и поспешно и весело принялась придумывать наряд для княжны Марьи и приводить его в исполнение. Княжна Марья чувствовала себя оскорбленной в чувстве собственного достоинства тем, что приезд обещанного ей жениха волновал ее, и еще более она была оскорблена тем, что обе ее подруги и не предполагали, чтобы это могло быть иначе. Сказать им, как ей совестно было за себя и за них, это значило выдать свое волнение; кроме того отказаться от наряжения, которое предлагали ей, повело бы к продолжительным шуткам и настаиваниям. Она вспыхнула, прекрасные глаза ее потухли, лицо ее покрылось пятнами и с тем некрасивым выражением жертвы, чаще всего останавливающемся на ее лице, она отдалась во власть m lle Bourienne и Лизы. Обе женщины заботились совершенно искренно о том, чтобы сделать ее красивой. Она была так дурна, что ни одной из них не могла притти мысль о соперничестве с нею; поэтому они совершенно искренно, с тем наивным и твердым убеждением женщин, что наряд может сделать лицо красивым, принялись за ее одеванье.
– Нет, право, ma bonne amie, [мой добрый друг,] это платье нехорошо, – говорила Лиза, издалека боком взглядывая на княжну. – Вели подать, у тебя там есть масака. Право! Что ж, ведь это, может быть, судьба жизни решается. А это слишком светло, нехорошо, нет, нехорошо!
Нехорошо было не платье, но лицо и вся фигура княжны, но этого не чувствовали m lle Bourienne и маленькая княгиня; им все казалось, что ежели приложить голубую ленту к волосам, зачесанным кверху, и спустить голубой шарф с коричневого платья и т. п., то всё будет хорошо. Они забывали, что испуганное лицо и фигуру нельзя было изменить, и потому, как они ни видоизменяли раму и украшение этого лица, само лицо оставалось жалко и некрасиво. После двух или трех перемен, которым покорно подчинялась княжна Марья, в ту минуту, как она была зачесана кверху (прическа, совершенно изменявшая и портившая ее лицо), в голубом шарфе и масака нарядном платье, маленькая княгиня раза два обошла кругом нее, маленькой ручкой оправила тут складку платья, там подернула шарф и посмотрела, склонив голову, то с той, то с другой стороны.
– Нет, это нельзя, – сказала она решительно, всплеснув руками. – Non, Marie, decidement ca ne vous va pas. Je vous aime mieux dans votre petite robe grise de tous les jours. Non, de grace, faites cela pour moi. [Нет, Мари, решительно это не идет к вам. Я вас лучше люблю в вашем сереньком ежедневном платьице: пожалуйста, сделайте это для меня.] Катя, – сказала она горничной, – принеси княжне серенькое платье, и посмотрите, m lle Bourienne, как я это устрою, – сказала она с улыбкой предвкушения артистической радости.
Но когда Катя принесла требуемое платье, княжна Марья неподвижно всё сидела перед зеркалом, глядя на свое лицо, и в зеркале увидала, что в глазах ее стоят слезы, и что рот ее дрожит, приготовляясь к рыданиям.
– Voyons, chere princesse, – сказала m lle Bourienne, – encore un petit effort. [Ну, княжна, еще маленькое усилие.]
Маленькая княгиня, взяв платье из рук горничной, подходила к княжне Марье.
– Нет, теперь мы это сделаем просто, мило, – говорила она.
Голоса ее, m lle Bourienne и Кати, которая о чем то засмеялась, сливались в веселое лепетанье, похожее на пение птиц.
– Non, laissez moi, [Нет, оставьте меня,] – сказала княжна.
И голос ее звучал такой серьезностью и страданием, что лепетанье птиц тотчас же замолкло. Они посмотрели на большие, прекрасные глаза, полные слез и мысли, ясно и умоляюще смотревшие на них, и поняли, что настаивать бесполезно и даже жестоко.
– Au moins changez de coiffure, – сказала маленькая княгиня. – Je vous disais, – с упреком сказала она, обращаясь к m lle Bourienne, – Marieie a une de ces figures, auxquelles ce genre de coiffure ne va pas du tout. Mais du tout, du tout. Changez de grace. [По крайней мере, перемените прическу. У Мари одно из тех лиц, которым этот род прически совсем нейдет. Перемените, пожалуйста.]
– Laissez moi, laissez moi, tout ca m'est parfaitement egal, [Оставьте меня, мне всё равно,] – отвечал голос, едва удерживающий слезы.
M lle Bourienne и маленькая княгиня должны были признаться самим себе, что княжна. Марья в этом виде была очень дурна, хуже, чем всегда; но было уже поздно. Она смотрела на них с тем выражением, которое они знали, выражением мысли и грусти. Выражение это не внушало им страха к княжне Марье. (Этого чувства она никому не внушала.) Но они знали, что когда на ее лице появлялось это выражение, она была молчалива и непоколебима в своих решениях.
– Vous changerez, n'est ce pas? [Вы перемените, не правда ли?] – сказала Лиза, и когда княжна Марья ничего не ответила, Лиза вышла из комнаты.
Княжна Марья осталась одна. Она не исполнила желания Лизы и не только не переменила прически, но и не взглянула на себя в зеркало. Она, бессильно опустив глаза и руки, молча сидела и думала. Ей представлялся муж, мужчина, сильное, преобладающее и непонятно привлекательное существо, переносящее ее вдруг в свой, совершенно другой, счастливый мир. Ребенок свой, такой, какого она видела вчера у дочери кормилицы, – представлялся ей у своей собственной груди. Муж стоит и нежно смотрит на нее и ребенка. «Но нет, это невозможно: я слишком дурна», думала она.
– Пожалуйте к чаю. Князь сейчас выйдут, – сказал из за двери голос горничной.
Она очнулась и ужаснулась тому, о чем она думала. И прежде чем итти вниз, она встала, вошла в образную и, устремив на освещенный лампадой черный лик большого образа Спасителя, простояла перед ним с сложенными несколько минут руками. В душе княжны Марьи было мучительное сомненье. Возможна ли для нее радость любви, земной любви к мужчине? В помышлениях о браке княжне Марье мечталось и семейное счастие, и дети, но главною, сильнейшею и затаенною ее мечтою была любовь земная. Чувство было тем сильнее, чем более она старалась скрывать его от других и даже от самой себя. Боже мой, – говорила она, – как мне подавить в сердце своем эти мысли дьявола? Как мне отказаться так, навсегда от злых помыслов, чтобы спокойно исполнять Твою волю? И едва она сделала этот вопрос, как Бог уже отвечал ей в ее собственном сердце: «Не желай ничего для себя; не ищи, не волнуйся, не завидуй. Будущее людей и твоя судьба должна быть неизвестна тебе; но живи так, чтобы быть готовой ко всему. Если Богу угодно будет испытать тебя в обязанностях брака, будь готова исполнить Его волю». С этой успокоительной мыслью (но всё таки с надеждой на исполнение своей запрещенной, земной мечты) княжна Марья, вздохнув, перекрестилась и сошла вниз, не думая ни о своем платье, ни о прическе, ни о том, как она войдет и что скажет. Что могло всё это значить в сравнении с предопределением Бога, без воли Которого не падет ни один волос с головы человеческой.


Когда княжна Марья взошла в комнату, князь Василий с сыном уже были в гостиной, разговаривая с маленькой княгиней и m lle Bourienne. Когда она вошла своей тяжелой походкой, ступая на пятки, мужчины и m lle Bourienne приподнялись, и маленькая княгиня, указывая на нее мужчинам, сказала: Voila Marie! [Вот Мари!] Княжна Марья видела всех и подробно видела. Она видела лицо князя Василья, на мгновенье серьезно остановившееся при виде княжны и тотчас же улыбнувшееся, и лицо маленькой княгини, читавшей с любопытством на лицах гостей впечатление, которое произведет на них Marie. Она видела и m lle Bourienne с ее лентой и красивым лицом и оживленным, как никогда, взглядом, устремленным на него; но она не могла видеть его, она видела только что то большое, яркое и прекрасное, подвинувшееся к ней, когда она вошла в комнату. Сначала к ней подошел князь Василий, и она поцеловала плешивую голову, наклонившуюся над ее рукою, и отвечала на его слова, что она, напротив, очень хорошо помнит его. Потом к ней подошел Анатоль. Она всё еще не видала его. Она только почувствовала нежную руку, твердо взявшую ее, и чуть дотронулась до белого лба, над которым были припомажены прекрасные русые волосы. Когда она взглянула на него, красота его поразила ее. Анатопь, заложив большой палец правой руки за застегнутую пуговицу мундира, с выгнутой вперед грудью, а назад – спиною, покачивая одной отставленной ногой и слегка склонив голову, молча, весело глядел на княжну, видимо совершенно о ней не думая. Анатоль был не находчив, не быстр и не красноречив в разговорах, но у него зато была драгоценная для света способность спокойствия и ничем не изменяемая уверенность. Замолчи при первом знакомстве несамоуверенный человек и выкажи сознание неприличности этого молчания и желание найти что нибудь, и будет нехорошо; но Анатоль молчал, покачивал ногой, весело наблюдая прическу княжны. Видно было, что он так спокойно мог молчать очень долго. «Ежели кому неловко это молчание, так разговаривайте, а мне не хочется», как будто говорил его вид. Кроме того в обращении с женщинами у Анатоля была та манера, которая более всего внушает в женщинах любопытство, страх и даже любовь, – манера презрительного сознания своего превосходства. Как будто он говорил им своим видом: «Знаю вас, знаю, да что с вами возиться? А уж вы бы рады!» Может быть, что он этого не думал, встречаясь с женщинами (и даже вероятно, что нет, потому что он вообще мало думал), но такой у него был вид и такая манера. Княжна почувствовала это и, как будто желая ему показать, что она и не смеет думать об том, чтобы занять его, обратилась к старому князю. Разговор шел общий и оживленный, благодаря голоску и губке с усиками, поднимавшейся над белыми зубами маленькой княгини. Она встретила князя Василья с тем приемом шуточки, который часто употребляется болтливо веселыми людьми и который состоит в том, что между человеком, с которым так обращаются, и собой предполагают какие то давно установившиеся шуточки и веселые, отчасти не всем известные, забавные воспоминания, тогда как никаких таких воспоминаний нет, как их и не было между маленькой княгиней и князем Васильем. Князь Василий охотно поддался этому тону; маленькая княгиня вовлекла в это воспоминание никогда не бывших смешных происшествий и Анатоля, которого она почти не знала. M lle Bourienne тоже разделяла эти общие воспоминания, и даже княжна Марья с удовольствием почувствовала и себя втянутою в это веселое воспоминание.
– Вот, по крайней мере, мы вами теперь вполне воспользуемся, милый князь, – говорила маленькая княгиня, разумеется по французски, князю Василью, – это не так, как на наших вечерах у Annette, где вы всегда убежите; помните cette chere Annette? [милую Аннет?]
– А, да вы мне не подите говорить про политику, как Annette!
– А наш чайный столик?
– О, да!
– Отчего вы никогда не бывали у Annette? – спросила маленькая княгиня у Анатоля. – А я знаю, знаю, – сказала она, подмигнув, – ваш брат Ипполит мне рассказывал про ваши дела. – О! – Она погрозила ему пальчиком. – Еще в Париже ваши проказы знаю!
– А он, Ипполит, тебе не говорил? – сказал князь Василий (обращаясь к сыну и схватив за руку княгиню, как будто она хотела убежать, а он едва успел удержать ее), – а он тебе не говорил, как он сам, Ипполит, иссыхал по милой княгине и как она le mettait a la porte? [выгнала его из дома?]
– Oh! C'est la perle des femmes, princesse! [Ах! это перл женщин, княжна!] – обратился он к княжне.
С своей стороны m lle Bourienne не упустила случая при слове Париж вступить тоже в общий разговор воспоминаний. Она позволила себе спросить, давно ли Анатоль оставил Париж, и как понравился ему этот город. Анатоль весьма охотно отвечал француженке и, улыбаясь, глядя на нее, разговаривал с нею про ее отечество. Увидав хорошенькую Bourienne, Анатоль решил, что и здесь, в Лысых Горах, будет нескучно. «Очень недурна! – думал он, оглядывая ее, – очень недурна эта demoiselle de compagn. [компаньонка.] Надеюсь, что она возьмет ее с собой, когда выйдет за меня, – подумал он, – la petite est gentille». [малютка – мила.]
Старый князь неторопливо одевался в кабинете, хмурясь и обдумывая то, что ему делать. Приезд этих гостей сердил его. «Что мне князь Василий и его сынок? Князь Василий хвастунишка, пустой, ну и сын хорош должен быть», ворчал он про себя. Его сердило то, что приезд этих гостей поднимал в его душе нерешенный, постоянно заглушаемый вопрос, – вопрос, насчет которого старый князь всегда сам себя обманывал. Вопрос состоял в том, решится ли он когда либо расстаться с княжной Марьей и отдать ее мужу. Князь никогда прямо не решался задавать себе этот вопрос, зная вперед, что он ответил бы по справедливости, а справедливость противоречила больше чем чувству, а всей возможности его жизни. Жизнь без княжны Марьи князю Николаю Андреевичу, несмотря на то, что он, казалось, мало дорожил ею, была немыслима. «И к чему ей выходить замуж? – думал он, – наверно, быть несчастной. Вон Лиза за Андреем (лучше мужа теперь, кажется, трудно найти), а разве она довольна своей судьбой? И кто ее возьмет из любви? Дурна, неловка. Возьмут за связи, за богатство. И разве не живут в девках? Еще счастливее!» Так думал, одеваясь, князь Николай Андреевич, а вместе с тем всё откладываемый вопрос требовал немедленного решения. Князь Василий привез своего сына, очевидно, с намерением сделать предложение и, вероятно, нынче или завтра потребует прямого ответа. Имя, положение в свете приличное. «Что ж, я не прочь, – говорил сам себе князь, – но пусть он будет стоить ее. Вот это то мы и посмотрим».
– Это то мы и посмотрим, – проговорил он вслух. – Это то мы и посмотрим.
И он, как всегда, бодрыми шагами вошел в гостиную, быстро окинул глазами всех, заметил и перемену платья маленькой княгини, и ленточку Bourienne, и уродливую прическу княжны Марьи, и улыбки Bourienne и Анатоля, и одиночество своей княжны в общем разговоре. «Убралась, как дура! – подумал он, злобно взглянув на дочь. – Стыда нет: а он ее и знать не хочет!»
Он подошел к князю Василью.
– Ну, здравствуй, здравствуй; рад видеть.
– Для мила дружка семь верст не околица, – заговорил князь Василий, как всегда, быстро, самоуверенно и фамильярно. – Вот мой второй, прошу любить и жаловать.
Князь Николай Андреевич оглядел Анатоля. – Молодец, молодец! – сказал он, – ну, поди поцелуй, – и он подставил ему щеку.
Анатоль поцеловал старика и любопытно и совершенно спокойно смотрел на него, ожидая, скоро ли произойдет от него обещанное отцом чудацкое.
Князь Николай Андреевич сел на свое обычное место в угол дивана, подвинул к себе кресло для князя Василья, указал на него и стал расспрашивать о политических делах и новостях. Он слушал как будто со вниманием рассказ князя Василья, но беспрестанно взглядывал на княжну Марью.
– Так уж из Потсдама пишут? – повторил он последние слова князя Василья и вдруг, встав, подошел к дочери.
– Это ты для гостей так убралась, а? – сказал он. – Хороша, очень хороша. Ты при гостях причесана по новому, а я при гостях тебе говорю, что вперед не смей ты переодеваться без моего спроса.
– Это я, mon pиre, [батюшка,] виновата, – краснея, заступилась маленькая княгиня.
– Вам полная воля с, – сказал князь Николай Андреевич, расшаркиваясь перед невесткой, – а ей уродовать себя нечего – и так дурна.
И он опять сел на место, не обращая более внимания на до слез доведенную дочь.
– Напротив, эта прическа очень идет княжне, – сказал князь Василий.
– Ну, батюшка, молодой князь, как его зовут? – сказал князь Николай Андреевич, обращаясь к Анатолию, – поди сюда, поговорим, познакомимся.
«Вот когда начинается потеха», подумал Анатоль и с улыбкой подсел к старому князю.
– Ну, вот что: вы, мой милый, говорят, за границей воспитывались. Не так, как нас с твоим отцом дьячок грамоте учил. Скажите мне, мой милый, вы теперь служите в конной гвардии? – спросил старик, близко и пристально глядя на Анатоля.
– Нет, я перешел в армию, – отвечал Анатоль, едва удерживаясь от смеха.
– А! хорошее дело. Что ж, хотите, мой милый, послужить царю и отечеству? Время военное. Такому молодцу служить надо, служить надо. Что ж, во фронте?
– Нет, князь. Полк наш выступил. А я числюсь. При чем я числюсь, папа? – обратился Анатоль со смехом к отцу.
– Славно служит, славно. При чем я числюсь! Ха ха ха! – засмеялся князь Николай Андреевич.
И Анатоль засмеялся еще громче. Вдруг князь Николай Андреевич нахмурился.
– Ну, ступай, – сказал он Анатолю.
Анатоль с улыбкой подошел опять к дамам.
– Ведь ты их там за границей воспитывал, князь Василий? А? – обратился старый князь к князю Василью.
– Я делал, что мог; и я вам скажу, что тамошнее воспитание гораздо лучше нашего.
– Да, нынче всё другое, всё по новому. Молодец малый! молодец! Ну, пойдем ко мне.
Он взял князя Василья под руку и повел в кабинет.
Князь Василий, оставшись один на один с князем, тотчас же объявил ему о своем желании и надеждах.
– Что ж ты думаешь, – сердито сказал старый князь, – что я ее держу, не могу расстаться? Вообразят себе! – проговорил он сердито. – Мне хоть завтра! Только скажу тебе, что я своего зятя знать хочу лучше. Ты знаешь мои правила: всё открыто! Я завтра при тебе спрошу: хочет она, тогда пусть он поживет. Пускай поживет, я посмотрю. – Князь фыркнул.
– Пускай выходит, мне всё равно, – закричал он тем пронзительным голосом, которым он кричал при прощаньи с сыном.
– Я вам прямо скажу, – сказал князь Василий тоном хитрого человека, убедившегося в ненужности хитрить перед проницательностью собеседника. – Вы ведь насквозь людей видите. Анатоль не гений, но честный, добрый малый, прекрасный сын и родной.
– Ну, ну, хорошо, увидим.
Как оно всегда бывает для одиноких женщин, долго проживших без мужского общества, при появлении Анатоля все три женщины в доме князя Николая Андреевича одинаково почувствовали, что жизнь их была не жизнью до этого времени. Сила мыслить, чувствовать, наблюдать мгновенно удесятерилась во всех их, и как будто до сих пор происходившая во мраке, их жизнь вдруг осветилась новым, полным значения светом.
Княжна Марья вовсе не думала и не помнила о своем лице и прическе. Красивое, открытое лицо человека, который, может быть, будет ее мужем, поглощало всё ее внимание. Он ей казался добр, храбр, решителен, мужествен и великодушен. Она была убеждена в этом. Тысячи мечтаний о будущей семейной жизни беспрестанно возникали в ее воображении. Она отгоняла и старалась скрыть их.
«Но не слишком ли я холодна с ним? – думала княжна Марья. – Я стараюсь сдерживать себя, потому что в глубине души чувствую себя к нему уже слишком близкою; но ведь он не знает всего того, что я о нем думаю, и может вообразить себе, что он мне неприятен».
И княжна Марья старалась и не умела быть любезной с новым гостем. «La pauvre fille! Elle est diablement laide», [Бедная девушка, она дьявольски дурна собою,] думал про нее Анатоль.
M lle Bourienne, взведенная тоже приездом Анатоля на высокую степень возбуждения, думала в другом роде. Конечно, красивая молодая девушка без определенного положения в свете, без родных и друзей и даже родины не думала посвятить свою жизнь услугам князю Николаю Андреевичу, чтению ему книг и дружбе к княжне Марье. M lle Bourienne давно ждала того русского князя, который сразу сумеет оценить ее превосходство над русскими, дурными, дурно одетыми, неловкими княжнами, влюбится в нее и увезет ее; и вот этот русский князь, наконец, приехал. У m lle Bourienne была история, слышанная ею от тетки, доконченная ею самой, которую она любила повторять в своем воображении. Это была история о том, как соблазненной девушке представлялась ее бедная мать, sa pauvre mere, и упрекала ее за то, что она без брака отдалась мужчине. M lle Bourienne часто трогалась до слез, в воображении своем рассказывая ему , соблазнителю, эту историю. Теперь этот он , настоящий русский князь, явился. Он увезет ее, потом явится ma pauvre mere, и он женится на ней. Так складывалась в голове m lle Bourienne вся ее будущая история, в самое то время как она разговаривала с ним о Париже. Не расчеты руководили m lle Bourienne (она даже ни минуты не обдумывала того, что ей делать), но всё это уже давно было готово в ней и теперь только сгруппировалось около появившегося Анатоля, которому она желала и старалась, как можно больше, нравиться.
Маленькая княгиня, как старая полковая лошадь, услыхав звук трубы, бессознательно и забывая свое положение, готовилась к привычному галопу кокетства, без всякой задней мысли или борьбы, а с наивным, легкомысленным весельем.
Несмотря на то, что Анатоль в женском обществе ставил себя обыкновенно в положение человека, которому надоедала беготня за ним женщин, он чувствовал тщеславное удовольствие, видя свое влияние на этих трех женщин. Кроме того он начинал испытывать к хорошенькой и вызывающей Bourienne то страстное, зверское чувство, которое на него находило с чрезвычайной быстротой и побуждало его к самым грубым и смелым поступкам.
Общество после чаю перешло в диванную, и княжну попросили поиграть на клавикордах. Анатоль облокотился перед ней подле m lle Bourienne, и глаза его, смеясь и радуясь, смотрели на княжну Марью. Княжна Марья с мучительным и радостным волнением чувствовала на себе его взгляд. Любимая соната переносила ее в самый задушевно поэтический мир, а чувствуемый на себе взгляд придавал этому миру еще большую поэтичность. Взгляд же Анатоля, хотя и был устремлен на нее, относился не к ней, а к движениям ножки m lle Bourienne, которую он в это время трогал своею ногою под фортепиано. M lle Bourienne смотрела тоже на княжну, и в ее прекрасных глазах было тоже новое для княжны Марьи выражение испуганной радости и надежды.
«Как она меня любит! – думала княжна Марья. – Как я счастлива теперь и как могу быть счастлива с таким другом и таким мужем! Неужели мужем?» думала она, не смея взглянуть на его лицо, чувствуя всё тот же взгляд, устремленный на себя.
Ввечеру, когда после ужина стали расходиться, Анатоль поцеловал руку княжны. Она сама не знала, как у ней достало смелости, но она прямо взглянула на приблизившееся к ее близоруким глазам прекрасное лицо. После княжны он подошел к руке m lle Bourienne (это было неприлично, но он делал всё так уверенно и просто), и m lle Bourienne вспыхнула и испуганно взглянула на княжну.
«Quelle delicatesse» [Какая деликатность,] – подумала княжна. – Неужели Ame (так звали m lle Bourienne) думает, что я могу ревновать ее и не ценить ее чистую нежность и преданность ко мне. – Она подошла к m lle Bourienne и крепко ее поцеловала. Анатоль подошел к руке маленькой княгини.
– Non, non, non! Quand votre pere m'ecrira, que vous vous conduisez bien, je vous donnerai ma main a baiser. Pas avant. [Нет, нет, нет! Когда отец ваш напишет мне, что вы себя ведете хорошо, тогда я дам вам поцеловать руку. Не прежде.] – И, подняв пальчик и улыбаясь, она вышла из комнаты.


Все разошлись, и, кроме Анатоля, который заснул тотчас же, как лег на постель, никто долго не спал эту ночь.
«Неужели он мой муж, именно этот чужой, красивый, добрый мужчина; главное – добрый», думала княжна Марья, и страх, который почти никогда не приходил к ней, нашел на нее. Она боялась оглянуться; ей чудилось, что кто то стоит тут за ширмами, в темном углу. И этот кто то был он – дьявол, и он – этот мужчина с белым лбом, черными бровями и румяным ртом.