Паховая грыжа

Паховая грыжа
Diagram of an indirect, scrotal inguinal hernia ( median view from the left).
МКБ-10	K40.
МКБ-9	550
DiseasesDB	6806
MedlinePlus	000960
eMedicine	[www.emedicine.com/med/topic2703.htm med/2703] emerg/251 ped/2559

Паховая грыжа — патологическое выпячивание брюшины в полость пахового канала. У мужчин встречаются значительно чаще (риск 27% у мужчин и 3% у женщин). Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик. Паховые грыжи относятся к наиболее распространённым грыжам брюшной стенки.

Классификация

По подвижности грыжевого мешка различают:

• ущемленные:
• эластическое ущемление,

• каловое ущемление,
• Ретроградное ущемление,
• Рихтеровское ущемление;
• Грыжа Литтре - ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже;

• не ущемленные паховые грыжи.

При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение. При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи. Также выделяют врождённые и приобретённые грыжи. Врождённые возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретённые появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъёма тяжестей, переноски грузов и подобных действий.

Этиология

Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости. Прохождение в эмбриональный период развития (в 6—8 мес беременности) через паховый канал спускающегося яичка, семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин создают анатомические предпосылки, которые при наличии предрасполагающих и производящих причин могут повлечь за собой развитие грыжи. К 7 мес жизни полное заращение влагалищного отростка происходит в 35 % случаев, к 12 мес — в 41 %, а у взрослых — в 90 %. При врождённой грыже элементы семенного канатика распластаны по грыжевому мешку (задней его стенке) и интимно с ним связаны, яичко лежит в стенке грыжевого мешка и собственная оболочка его выстоит в просвет мешка.

Клиника

Клиническая картина при не осложнённых паховых грыжах, в целом, однородна. Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. Наличие таких жалоб позволяет с легкостью установить правильный диагноз.

При ущемленной паховой грыже наблюдается следующая клиника:

• внезапное начало;
• невправимость;
• резкая, постепенно усиливающаяся боль;
• тошнота, икота, многократная мучительная рвота;
• задержка стула и газов;
• тяжёлое состояние больного;
• напряжение, болезненность грыжевого выпячивания.

Наличие данных клинических симптомов является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Диагностика

При обследовании больных при паховых грыжах проводится внешний осмотр в положении стоя и лежа обеих паховых областей для выявления в неясных случаях асимметрии, даже малозаметной, но дающей некоторые указания на возможное наличие грыжи. Намечается линия, определяющая положение паховой связки, для дифференциальной диагностики между паховой и бедренной грыжами. Определение этой линии несколько затрудняется при значительной полноте больного. Одновременно проводится осмотр обеих половин мошонки, определяется форма и величина яичек, также фиксируется и наличие расширенных вен семенного канатика. Натуживание больного, кашлевые толчки позволяют получить объективные данные и при внешнем осмотре в виде появления умеренного выпячивания соответствующей паховой области.

Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном напряжении брюшной стенки (покашливание) даёт «симптом толчка».

Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значительно сложнее, чем у мужчин, и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца.

Лечение

См. статью Герниорафия.

Грыжи живота относятся к распространённой хирургической патологии. В странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.

Существуют различные хирургические стратегии при лечении паховой грыжи. Для закрытия грыжи может использоваться сетка (синтетическая или биологическая), открытая операция или лапароскопия, вид анестезии (общая или местная), целесообразность двустороннего закрытия и т.д.

Довольно часто грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга. И успешное выполнение данной операции является важным свидетельством профессионализма хирурга, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Следует помнить, что даже распространённые и отработанные оперативные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном исполнении могут привести к ущемлению нервов, ранению крупных сосудов и мочевого пузыря, развитию инфекции в ране.

Выдающийся русский хирург С. П. Фёдоров писал:

«У нас считается, что грыжа — есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения».

Операция выполняется под общим наркозом. В ней выделяют следующие этапы:

1. Доступ к паховому каналу;
2. Выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка;
3. Ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении;
4. Пластика пахового канала.

Выполнение каждого из этих этапов без учета топографии грыжи и индивидуальных анатомических особенностей больного может привести к осложнениям или рецидивам грыж.

По данным российских хирургов, оперирование паховых грыж без учета их топографии и анатомии больного приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3. Однако с приходом сетчатых аллотрансплантатов этот показатель снизился до нескольких десятых процента.

При нежизнеспособности участка кишечника, ущемленного в грыжевом мешке, выполняется лапаротомия

Критерии жизнеспособности кишечника:

• цвет серозной оболочки,
• пульсация,
• перистальтика.

Осложнения

1. ретроградное — обратное ущемление трёх и более петель тонкой кишки в виде букв «V» или «W», причём петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными, а промежуточные, находящиеся в брюшной полости, некротизируются.
2. пристеночное — ущемляется часть кишечной стенки, расположенная противоположно брыжейке. Наблюдается при бедренных, паховых
3. мнимое или ложное — при остром перитоните содержимое брюшной полости поступает в грыжевой мешок и в нём развивается воспаление. Грыжа, ранее вправимая, становится невправимой. Появляется боль в области грыжевого мешка

Прогноз

Прогноз заболевания условно-благоприятный: при своевременном оперативном лечении заболевание полностью устраняется, трудоспособность восстанавливается.

Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж брюшной стенки за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и количество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных аппендицитов, а также после гинекологических и урологических вмешательств.

Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является прежде всего недооценка при операции анатомо-топографических отношений, складывающихся при возникновении грыжевого выпячивания и дальнейшем его развитии. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания которой зависят в значительной степени результаты хирургического лечения. Это положение можно иллюстрировать существенными различиями хирургической анатомии косых и прямых паховых грыж, при которых могут быть эффективными только методы оперирования, учитывающие эти различия. Вторая причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетия в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты.

См. также

• Симптом Спасокукоцкого
• Герниорафия

Ссылки

• [www.consilium-medicum.com/article/13986 Современные аспекты хирургического лечения грыж брюшной стенки И. А. Шляховский, И. А. Чекмазов Научно-клинический отдел хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва]
• [www.youtube.com/watch?v=CIh7cu8nwb8 Паховая грыжа, учебный фильм]
• [www.ckbran.ru/cure/surgical-diseases/pakhovaya-gryzha Грыжа ЦКБ РАН]

Отрывок, характеризующий Паховая грыжа

В просторной, лучшей избе мужика Андрея Савостьянова в два часа собрался совет. Мужики, бабы и дети мужицкой большой семьи теснились в черной избе через сени. Одна только внучка Андрея, Малаша, шестилетняя девочка, которой светлейший, приласкав ее, дал за чаем кусок сахара, оставалась на печи в большой избе. Малаша робко и радостно смотрела с печи на лица, мундиры и кресты генералов, одного за другим входивших в избу и рассаживавшихся в красном углу, на широких лавках под образами. Сам дедушка, как внутренне называла Maлаша Кутузова, сидел от них особо, в темном углу за печкой. Он сидел, глубоко опустившись в складное кресло, и беспрестанно покряхтывал и расправлял воротник сюртука, который, хотя и расстегнутый, все как будто жал его шею. Входившие один за другим подходили к фельдмаршалу; некоторым он пожимал руку, некоторым кивал головой. Адъютант Кайсаров хотел было отдернуть занавеску в окне против Кутузова, но Кутузов сердито замахал ему рукой, и Кайсаров понял, что светлейший не хочет, чтобы видели его лицо.
Вокруг мужицкого елового стола, на котором лежали карты, планы, карандаши, бумаги, собралось так много народа, что денщики принесли еще лавку и поставили у стола. На лавку эту сели пришедшие: Ермолов, Кайсаров и Толь. Под самыми образами, на первом месте, сидел с Георгием на шее, с бледным болезненным лицом и с своим высоким лбом, сливающимся с голой головой, Барклай де Толли. Второй уже день он мучился лихорадкой, и в это самое время его знобило и ломало. Рядом с ним сидел Уваров и негромким голосом (как и все говорили) что то, быстро делая жесты, сообщал Барклаю. Маленький, кругленький Дохтуров, приподняв брови и сложив руки на животе, внимательно прислушивался. С другой стороны сидел, облокотивши на руку свою широкую, с смелыми чертами и блестящими глазами голову, граф Остерман Толстой и казался погруженным в свои мысли. Раевский с выражением нетерпения, привычным жестом наперед курчавя свои черные волосы на висках, поглядывал то на Кутузова, то на входную дверь. Твердое, красивое и доброе лицо Коновницына светилось нежной и хитрой улыбкой. Он встретил взгляд Малаши и глазами делал ей знаки, которые заставляли девочку улыбаться.
Все ждали Бенигсена, который доканчивал свой вкусный обед под предлогом нового осмотра позиции. Его ждали от четырех до шести часов, и во все это время не приступали к совещанию и тихими голосами вели посторонние разговоры.
Только когда в избу вошел Бенигсен, Кутузов выдвинулся из своего угла и подвинулся к столу, но настолько, что лицо его не было освещено поданными на стол свечами.
Бенигсен открыл совет вопросом: «Оставить ли без боя священную и древнюю столицу России или защищать ее?» Последовало долгое и общее молчание. Все лица нахмурились, и в тишине слышалось сердитое кряхтенье и покашливанье Кутузова. Все глаза смотрели на него. Малаша тоже смотрела на дедушку. Она ближе всех была к нему и видела, как лицо его сморщилось: он точно собрался плакать. Но это продолжалось недолго.
– Священную древнюю столицу России! – вдруг заговорил он, сердитым голосом повторяя слова Бенигсена и этим указывая на фальшивую ноту этих слов. – Позвольте вам сказать, ваше сиятельство, что вопрос этот не имеет смысла для русского человека. (Он перевалился вперед своим тяжелым телом.) Такой вопрос нельзя ставить, и такой вопрос не имеет смысла. Вопрос, для которого я просил собраться этих господ, это вопрос военный. Вопрос следующий: «Спасенье России в армии. Выгоднее ли рисковать потерею армии и Москвы, приняв сраженье, или отдать Москву без сражения? Вот на какой вопрос я желаю знать ваше мнение». (Он откачнулся назад на спинку кресла.)
Начались прения. Бенигсен не считал еще игру проигранною. Допуская мнение Барклая и других о невозможности принять оборонительное сражение под Филями, он, проникнувшись русским патриотизмом и любовью к Москве, предлагал перевести войска в ночи с правого на левый фланг и ударить на другой день на правое крыло французов. Мнения разделились, были споры в пользу и против этого мнения. Ермолов, Дохтуров и Раевский согласились с мнением Бенигсена. Руководимые ли чувством потребности жертвы пред оставлением столицы или другими личными соображениями, но эти генералы как бы не понимали того, что настоящий совет не мог изменить неизбежного хода дел и что Москва уже теперь оставлена. Остальные генералы понимали это и, оставляя в стороне вопрос о Москве, говорили о том направлении, которое в своем отступлении должно было принять войско. Малаша, которая, не спуская глаз, смотрела на то, что делалось перед ней, иначе понимала значение этого совета. Ей казалось, что дело было только в личной борьбе между «дедушкой» и «длиннополым», как она называла Бенигсена. Она видела, что они злились, когда говорили друг с другом, и в душе своей она держала сторону дедушки. В средине разговора она заметила быстрый лукавый взгляд, брошенный дедушкой на Бенигсена, и вслед за тем, к радости своей, заметила, что дедушка, сказав что то длиннополому, осадил его: Бенигсен вдруг покраснел и сердито прошелся по избе. Слова, так подействовавшие на Бенигсена, были спокойным и тихим голосом выраженное Кутузовым мнение о выгоде и невыгоде предложения Бенигсена: о переводе в ночи войск с правого на левый фланг для атаки правого крыла французов.
– Я, господа, – сказал Кутузов, – не могу одобрить плана графа. Передвижения войск в близком расстоянии от неприятеля всегда бывают опасны, и военная история подтверждает это соображение. Так, например… (Кутузов как будто задумался, приискивая пример и светлым, наивным взглядом глядя на Бенигсена.) Да вот хоть бы Фридландское сражение, которое, как я думаю, граф хорошо помнит, было… не вполне удачно только оттого, что войска наши перестроивались в слишком близком расстоянии от неприятеля… – Последовало, показавшееся всем очень продолжительным, минутное молчание.
Прения опять возобновились, но часто наступали перерывы, и чувствовалось, что говорить больше не о чем.
Во время одного из таких перерывов Кутузов тяжело вздохнул, как бы сбираясь говорить. Все оглянулись на него.
– Eh bien, messieurs! Je vois que c'est moi qui payerai les pots casses, [Итак, господа, стало быть, мне платить за перебитые горшки,] – сказал он. И, медленно приподнявшись, он подошел к столу. – Господа, я слышал ваши мнения. Некоторые будут несогласны со мной. Но я (он остановился) властью, врученной мне моим государем и отечеством, я – приказываю отступление.
Вслед за этим генералы стали расходиться с той же торжественной и молчаливой осторожностью, с которой расходятся после похорон.
Некоторые из генералов негромким голосом, совсем в другом диапазоне, чем когда они говорили на совете, передали кое что главнокомандующему.
Малаша, которую уже давно ждали ужинать, осторожно спустилась задом с полатей, цепляясь босыми ножонками за уступы печки, и, замешавшись между ног генералов, шмыгнула в дверь.
Отпустив генералов, Кутузов долго сидел, облокотившись на стол, и думал все о том же страшном вопросе: «Когда же, когда же наконец решилось то, что оставлена Москва? Когда было сделано то, что решило вопрос, и кто виноват в этом?»
– Этого, этого я не ждал, – сказал он вошедшему к нему, уже поздно ночью, адъютанту Шнейдеру, – этого я не ждал! Этого я не думал!
– Вам надо отдохнуть, ваша светлость, – сказал Шнейдер.
– Да нет же! Будут же они лошадиное мясо жрать, как турки, – не отвечая, прокричал Кутузов, ударяя пухлым кулаком по столу, – будут и они, только бы…


В противоположность Кутузову, в то же время, в событии еще более важнейшем, чем отступление армии без боя, в оставлении Москвы и сожжении ее, Растопчин, представляющийся нам руководителем этого события, действовал совершенно иначе.
Событие это – оставление Москвы и сожжение ее – было так же неизбежно, как и отступление войск без боя за Москву после Бородинского сражения.
Каждый русский человек, не на основании умозаключений, а на основании того чувства, которое лежит в нас и лежало в наших отцах, мог бы предсказать то, что совершилось.
Начиная от Смоленска, во всех городах и деревнях русской земли, без участия графа Растопчина и его афиш, происходило то же самое, что произошло в Москве. Народ с беспечностью ждал неприятеля, не бунтовал, не волновался, никого не раздирал на куски, а спокойно ждал своей судьбы, чувствуя в себе силы в самую трудную минуту найти то, что должно было сделать. И как только неприятель подходил, богатейшие элементы населения уходили, оставляя свое имущество; беднейшие оставались и зажигали и истребляли то, что осталось.