Химиотерапия злокачественных новообразований

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Химиотерапи́я злокачественных новообразований — это один из современных высокотехнологичных методов лечения различных видов злокачественных новообразований с помощью введения в организм человека или животных специальных химических веществ или лекарственных препаратов, так называемых противоопухолевых (антинеопластических) химиотерапевтических агентов. Все противоопухолевые химиотерапевтические препараты по своему принципу действия являются мощнейшими клеточными ядами или токсинами, губительно воздействующими на быстро делящиеся клетки злокачественных опухолей при сравнительно меньшем отрицательном повреждающем воздействии на здоровые быстро делящиеся клетки и ткани организма хозяина, носителя злокачественной опухоли.





Содержание

Принципиальные отличия

Принципиальные отличия химиотерапии злокачественных новообразований от фармакотерапии и от других видов химиотерапии заключаются в следующем. В отличие от обычной фармакотерапии, в которой имеется всего два участника — фармакологический агент (лекарство) и подвергаемый его воздействию организм, в процессе противоопухолевой химиотерапии имеется целых три участника — химиотерапевтический агент, организм хозяина (носителя злокачественной опухоли) и подлежащий убиению, изничтожению (эрадикации или абляции) клон злокачественных опухолевых клеток. Именно их сложным комплексным взаимодействием и определяется исход химиотерапии злокачественных опухолей, её успешность или неуспешность. Поэтому при планировании химиотерапии злокачественных опухолей онкологам и гематологам приходится учитывать как свойства организма пациента (возраст, общее соматическое состояние, наличие или отсутствие тех или иных органных поражений, предопределяющие потенциальную способность пациента перенести предлагаемую химиотерапию без жизнеопасных побочных эффектов и при этом получить желаемый лечебный эффект), так и биологические свойства опухоли, проистекающие из особенностей её гистологического строения и цитоархитектоники, из её цитогенетики (наличия тех или иных хромосомных поломок и перестроек) и из её иммунофенотипа (паттерна экспрессии тех или иных генов и белков) и предопределяющие особенности её химиочувствительности, а также закономерности кинетики опухолевого роста, метастазирования и распространения (диссеминации) конкретной опухоли.

Цели и задачи

Целью химиотерапии злокачественных опухолей является максимально полное уничтожение, убийство (эрадикация) или, по крайней мере, хотя бы торможение роста, размножения и метастазирования клона злокачественных клеток, с по возможности меньшим или хотя бы условно приемлемым повреждающим действием на организм хозяина.

Вмешательства в цепь патогенеза опухолевого процесса (например, нормализации процесса созревания и дифференцировки злокачественных клеток и превращения их обратно в нормальные) при противоопухолевой химиотерапии не происходит в принципе. В этом отличие ситуации с противоопухолевой химиотерапией от ситуации с, например, фармакотерапией при гипертонической болезни или клинической депрессии, где лекарства воздействуют на уже известные биохимические нарушения (то есть на те или иные звенья патогенеза упомянутых болезней) и корректируют их. Не происходит при противоопухолевой химиотерапии и стимулирования естественных механизмов саногенеза. Хуже того, естественный противоопухолевый иммунитет, являющийся одним из потенциально возможных механизмов саногенеза при злокачественных опухолях, при химиотерапии опухолей весьма сильно страдает, так же как и другие иммунные функции организма. Связано это с тем, что иммунокомпетентные клетки, наряду с прочими гемопоэтическими клетками, относятся к числу быстро делящихся клеток организма, и поэтому больше других здоровых клеток (но все же меньше, чем злокачественные клетки) страдают от воздействия противоопухолевых химиопрепаратов.

Нормализация жизнедеятельности и улучшение функций организма в целом и поражённых органов и систем в частности, улучшение качества жизни больного при химиотерапии опухолей достигаются вторично, как следствие уничтожения или уменьшения размеров либо торможения роста и метастазирования самой причины, вызвавшей данное заболевание — злокачественной опухоли.

Отличия от других видов химиотерапии

Химиотерапия злокачественных опухолей принципиально отличается также и от других видов химиотерапии, в частности от химиотерапии инфекций (антибактериальной, противогрибковой, антипротозойной, противовирусной, противотуберкулёзной и т. п. химиотерапии) и от химиотерапии паразитарных инвазий (например, антигельминтной химиотерапии).

Дело в том, что при химиотерапии инфекций и паразитарных инвазий объектом, подлежащим уничтожению, является принципиально иной по своим биологическим свойствам, анатомическому строению, особенностям физиологии и биохимии и ДНК-набору, стоящий гораздо ниже человека и высших животных на эволюционной лестнице, достаточно примитивный организм — будь то бактерия, грибок, простейшее, вирус или гельминт.

Это предопределяет возможность его достаточно безопасного уничтожения при минимальном или весьма небольшом повреждении клеток и тканей организма хозяина, за счёт использования особенностей метаболизма паразита или инфекционного агента, которых нет у организма хозяина. Примером может служить блокада некоторыми противогельминтными средствами гладких мышц паразитов, вызывающая у них неспособность прикрепиться к внутренней поверхности кишечника и обеспечивающая возможность механического изгнания парализованного гельминта с калом, при полном отсутствии какого бы то ни было влияния тех же самых антигельминтиков на тонус мышц организма хозяина. Или блокада сульфаниламидами дигидрофолатредуктазы бактерий, при минимальном влиянии на активность дигидрофолатредуктазы в человеческих тканях и тканях животных.

В то же время при антинеопластической (противоопухолевой) химиотерапии объектом, подлежащим уничтожению, являются «взбунтовавшиеся», мутировавшие и приобретшие способность к безостановочному и бесконтрольному делению (то есть ставшие злокачественными, иначе говоря приобретшие злокачественные свойства) и при этом сумевшие ускользнуть от естественного иммунного контроля и «наказания» организма наши собственные клетки.

Это предопределяет принципиальную невозможность проведения сегодняшней противоопухолевой химиотерапии без сопутствующего, пусть и количественно меньшего по сравнению с «наказанием» и уничтожением злокачественного опухолевого клона, «наказания» и уничтожения здоровых клеток, особенно тех из них, которые и в норме быстро делятся (гемопоэтические клетки, иммунокомпетентные клетки, клетки кожи и придатков кожи (волосы, ногти), клетки эпителия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и мочевыводящих путей). И принципиально неизбежную более высокую токсичность (особенно гематологическую и иммунологическую токсичность), более высокий риск тяжёлых осложнений и побочных явлений и более высокую связанную с лечением летальность при проведении противоопухолевой химиотерапии, по сравнению с химиотерапией инфекционных заболеваний и паразитарных инвазий.

Эти же, упомянутые выше, причины (высокая потенциальная и реальная токсичность противоопухолевой химиотерапии, высокая вероятность и даже практически неизбежность повреждения в той или иной степени здоровых клеток и тканей, особенно быстро делящихся, таких, как клетки кроветворной ткани, кожи и слизистых), ограничивают как разовую, так и курсовую, и суммарную за жизнь дозу химиопрепаратов, и общее количество курсов химиотерапии сверху (так называемая «дозолимитирующая токсичность») и служат причиной принципиального ограничения их эффективности сверху. Нередко бывает невозможно ввести больному теоретически эффективную при его заболевании дозу химиопрепаратов или провести необходимое при его заболевании количество курсов химиотерапии без вызывания неприемлемой, недопустимой токсичности, неприемлемых и недопустимых побочных эффектов и осложнений или без неприемлемо высокого летального риска.

Вместе с тем, с учётом летальности злокачественных опухолей при отсутствии всякого лечения, приближающейся к 100 %, и с учётом отсутствия какой-либо вменяемой альтернативы сегодняшней химиотерапии при многих видах злокачественных опухолей, особенно при достаточной распространённости опухолевого процесса (исключающей возможность чисто хирургического или лучевого радикального решения проблемы) и высокой вероятности наличия микрометастазов или при изначально системном характере опухолевого процесса (как это имеет место быть при гемобластозах), с неизбежными побочными эффектами и осложнениями и летальным риском при проведении современной химиотерапии и с её принципиально ограниченной эффективностью приходится мириться.

Классификация противоопухолевых химиопрепаратов

По механизму действия

Классификация противоопухолевых химиотерапий

По механизму действия различают цитостатическую и цитотоксическую химиотерапию. Цитостатическая основана на применении цитостатических препаратов, тормозящих размножение (точнее, клональную пролиферацию) злокачественных клеток и вызывающих апоптоз клеток, не способных делиться вследствие воздействия цитостатика. Цитотоксическая химиотерапия основана на применении препаратов, вызывающих непосредственную гибель клеток вследствие их интоксикации и нарушения их жизнедеятельности, и как следствие некроз опухоли.

По условиям проведения химиотерапия бывает амбулаторной и стационарной. Амбулаторно проводится химиотерапия низкой или условно приемлемой дозовой интенсивности и токсичности, сравнительно низкоэметогенная и обладающая сравнительно низким миелосупрессивным и иммуносупрессивным потенциалом, низким потенциалом серьёзных осложнений и летальности и потому осуществляемая в домашних условиях, без госпитализации. Стационарная химиотерапия проводится исключительно в условиях специализированного стационара ввиду высокого риска серьёзных побочных явлений и летальности.

Химиотерапия может проводиться системно, либо регионарными и местными способами. К системным методам относятся пероральный прием химиопрепаратов и внутривенное ведение.

Наиболее распространена внутривенная химиотерапия. В современных клиниках для беспрепятственного проведения внутривенной химиотерапии пациентам часто устанавливается инфузионная порт-система в центральные вены (подключичная, яремная и др.). Это позволяет избежать чрезмерного локального воздействия высоких концентраций химиопрепаратов на желудочно-кишечный тракт и на стенки периферических вен, развития регионарных мукозитов в ЖКТ, флебитов периферических вен и чрезмерной эметогенности химиотерапии, что часто бывает проблемой при пероральном приёме химиопрепаратов или при их введении в периферические вены.

Липосомальная химиотерапия — разновидность метода внутривенной химиотерапии, при которой вводимый внутривенно химиопрепарат находится не в растворе, а в специальной суспензии липосом, то есть заключен в микроскопические липосомы, что повышает биодоступность химиопрепарата для злокачественных клеток (захват ими препарата, проникновение препарата в ткань опухоли), тем самым повышая эффективность химиотерапии и снижая её системную токсичность; примером может служить липосомальный доксорубицин;

Особую разновидность представляет таргетированная химиотерапия, при которой вводимый внутривенно химиопрепарат ковалентно химически связан с моноклональным антителом, селективно связывающимся со специфическими клеточными рецепторами или поверхностными антигенами, в изобилии присутствующими (гиперэкспрессируемыми) именно на поверхности злокачественных клеток данного конкретного типа. Это повышает специфичность и эффективность химиотерапии и снижает повреждающее воздействие химиотерапевтического средства на здоровые клетки и ткани, а иногда делает возможным применение даже таких лекарств, которые в противном случае были бы чрезмерно токсичны. Примером таргетированного химиопрепарата может служить препарат Милотарг — гемтузумаб озогамицин (en:gemtuzumab ozogamicin), применявшийся при лечении острого миелоидного лейкоза.

При регионарной химиотерапии препарат вводится непосредственно в заинтересованный орган или в опухоль:

  • интратекально — в подоболочечное пространство головного и спинного мозга при помощи терапевтических люмбальных пункций или катетеризации субдурального пространства;
  • интрацистернально - в желудочки головного мозга при помощи установки специального внутрижелудочкового катетера, соединённого с имплантируемым в височной области больного так называемым «резервуаром Оммайя»);
  • интраперитонеально — в брюшную полость, нередко одновременно с дренированием вызванного опухолевым процессом асцита;
  • интраплеврально или интраторакально — в полость плевры, нередко одновременно с дренированием вызванного опухолевым процессом плеврального выпота;
  • интраперикардиально - в полость перикарда, одновременно с пункционным дренированием вызванного опухолевым процессом перикардиального выпота (иногда применяется при лимфомах сердца);
  • интраэндокардиально — в полость эндокарда (в левый желудочек сердца) при помощи катетеризации левого желудочка (иногда применяется при лимфомах сердца).

Перфузионная химиотерапия, или химиоперфузия — основана на регионарной перфузии артерий, питающих опухоль или пораженный орган в целом, раствором химиопрепарата. Химиоэмболизация — основана на эмболизации артерий, питающих опухоль, специальным полимером, содержащим частицы химиопрепарата.

При опухолях кожи, доступных слизистых оболочек, опухолей мочевого пузыря может проводиться локальная химиотерапия при помощи местных мазевых аппликаций, промываний, инстилляций или местных инъекций химиопрепаратов.

По целям, преследуемым при назначении химиотерапии

  • Радикальная химиотерапия — преследует цель полной эрадикации или абляции злокачественной опухоли и полного излечения заболевания; как правило, о химиотерапии как о радикальном методе лечения можно говорить в основном при гемобластозах и лишь при некоторых весьма высоко химиочувствительных видах солидных злокачественных опухолей;
  • Циторедуктивная химиотерапия, или, иначе, сдерживающая, тормозящая химиотерапия — преследует цель уменьшения опухолевой массы, торможения, контроля и сдерживания или замедления роста и метастазирования опухоли и увеличения ожидаемой продолжительности жизни онкологического больного, но не цель его радикального излечения;
  • Паллиативная химиотерапия — преследует цель всего лишь снятия локального воспаления, отека и боли в зоне опухоли и/или метастазов, при этом цель увеличения ожидаемой продолжительности жизни и/или значительного сокращения опухолевой массы не ставится изначально или недостижима ввиду запущенности процесса, плохого соматического состояния больного или низкой химиочувствительности опухоли;
  • Химиотерапия ожидания — проводится больным, дольше запланированного ожидающим трансплантации костного мозга, с целью поддержания состояния ремиссии и профилактики рецидива в период ожидания;
  • Индукционная химиотерапия — химиотерапия, преследующая цель индукции ремиссии (выведения в ремиссию) больного с гемобластозом;
  • Консолидирующая химиотерапия — химиотерапия, преследующая цель закрепления (консолидации) ремиссии и профилактики рецидивов после успешной индукционной терапии (то есть после успешного выведения в ремиссию) гемобластоза;
  • Поддерживающая химиотерапия — химиотерапия, преследующая цель поддержания стабильной ремиссии и недопущения рецидивов заболевания после успешной индукционной и консолидирующей химиотерапии при гемобластозах;
  • Кондиционирующая химиотерапия — неоадъювантная химиотерапия, преследующая цель кондиционирования для последующего радикального лечения, то есть создания максимально благоприятных условий для последующего радикального хирургического или радикального лучевого лечения или, чаще всего, для трансплантации костного мозга;
  • Профилактическая химиотерапия, или химиопрофилактика — адъювантная химиотерапия, которая проводится больным после радикального хирургического или радикального лучевого лечения с целью полной эрадикации всех потенциально возможных микрометастазов и профилактики рецидивов злокачественного процесса после успешно проведённого радикального лечения.

Понятие химиопрофилактики (профилактической химиотерапии) может применяться также и к консолидирующей химиотерапии гемобластозов (дополнительным курсам или циклам химиотерапии, назначаемым после успешного достижения клинической ремиссии гемобластоза в ходе индукционной химиотерапии, для закрепления эффекта, консолидации ремиссии и профилактики рецидивов) и/или к поддерживающей химиотерапии (химиотерапии, назначаемой после успешного проведения индукционной и консолидирующей химиотерапий при гемобластозах, в целях поддержания ремиссии и недопущения рецидивов злокачественного процесса).

По временному отношению к радикальному оперативному или радикальному лучевому вмешательству

  • Химиотерапия как единственный метод лечения — без радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии — применяется чаще всего при гемобластозах, а также в тех случаях, когда радикальное хирургическое удаление опухоли и метастазов и/или лучевая терапия невозможны или нерациональны, рискованны и опасны ввиду распространённости опухолевого процесса и запущенности заболевания;
  • Адъювантная химиотерапия — назначается после радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии;
  • Неоадъювантная химиотерапия — назначается до радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии.

По количеству и составу применяемых препаратов и методов

  • Монохимиотерапия — химиотерапия одним препаратом;
  • Полихимиотерапия — комбинированная химиотерапия с применением строго определённых синергично действующих комбинаций нескольких препаратов;
  • Радиохимиотерапия, или химиорадиотерапия, химиолучевая терапия, химиолучевое лечение — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и лучевой терапии;
  • Иммунохимиотерапия, или химиоиммунотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и иммунопрепаратов — моноклональных антител, интерферонов;
  • Гормонохимиотерапия, или химиогормонотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и гормональных препаратов;
  • Гормоноиммунохимиотерапия, или химиогормоноиммунотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов, гормональных препаратов и моноклональных антител.

По степени эметогенности

  • Низкоэметогенная химиотерапия;
  • Умеренно эметогенная химиотерапия;
  • Химиотерапия средней степени эметогенности;
  • Высокоэметогенная химиотерапия;
  • Чрезвычайно высокоэметогенная химиотерапия.

По степени общей и специфической органной токсичности, переносимости и летального риска

  • Низкотоксичная химиотерапия (часто рекомендуется больным пожилого и старческого возраста, больным в плохом соматическом состоянии, а также с паллиативной целью);
  • Умеренно токсичная химиотерапия;
  • Химиотерапия средней степени токсичности;
  • Высокотоксичная химиотерапия (в частности, высоко миелосупрессивные, высоко иммуносупрессивные и даже тотально миелоаблативные режимы химиотерапии, применяемые при кондиционировании для трансплантации костного мозга);
  • Чрезвычайно высокотоксичная химиотерапия.

По дозовой интенсивности

  • Низкодозная (низкоинтенсивная) химиотерапия — часто рекомендуется больным пожилого и старческого возраста, больным в плохом соматическом состоянии, а также с паллиативной целью;
  • Химиотерапия стандартной дозовой интенсивности;
  • Высокодозная (высокоинтенсивная) химиотерапия, или химиотерапия высокой интенсивности — как правило, весьма миелосупрессивна и иммуносупрессивна, вплоть до полной миелоаблативности;
  • Сверхвысокодозная химиотерапия, или химиотерапия сверхвысокой интенсивности — как правило, представляет собой модификации уже существующих режимов высокодозной химиотерапии с добавлением дополнительных химиотерапевтических агентов или с дополнительной эскалацией доз одного или нескольких химиотерапевтических агентов.

По степени обязательности или желательности химиотерапии

  • Облигатная или мандаторная, иначе обязательная химиотерапия;
  • Рекомендуемая химиотерапия;
  • Опциональная, или необязательная химиотерапия.

По отношению к существующим стандартным протоколам

  • Стандартная химиотерапия I линии;
  • Стандартная химиотерапия резерва, применяемая в случае неэффективности, недостаточной эффективности, непереносимости или плохой переносимости стандартной химиотерапии I линии:
    • Стандартная химиотерапия II линии;
    • Стандартная химиотерапия III линии;
    • Стандартная химиотерапия IV линии;
  • Экспериментальная (исследовательская) химиотерапия.

По отношению к современности

  • Устаревшие протоколы химиотерапии;
  • Частично устаревшие протоколы химиотерапии, всё ещё применяемые, но постепенно вытесняемые более новыми и современными, более эффективными либо менее токсичными и менее летальными;
  • Современные стандартные протоколы химиотерапии, наиболее распространённые или наиболее рекомендуемые на сегодняшний день при лечении соответствующих злокачественных заболеваний;
  • Новейшие протоколы химиотерапии, которые имеют шанс в скором времени стать стандартными протоколами I линии химиотерапии по мере накопления данных об их эффективности и безопасности.

Побочные эффекты

В связи с тем, что препараты, применяемые для химиотерапии, являются токсичными для делящихся клеток (замедляют процессы деления), наиболее часто побочные эффекты проявляются в тех тканях, клетки которых быстрее обновляются. Перестают расти и выпадают волосы, ногти. Другие побочные эффекты:

  • Тошнота, рвота.
  • Выпадение волос, ломкость ногтей.
  • Нарушения аппетита, извращение вкусовых привычек.
  • Анемия, кровотечения.
  • Иммуносупрессия.
  • Бесплодие и другие.

Тошнота и рвота

Большинство пациентов, получающих химиотерапию, считают тошноту и рвоту самыми неприятными побочными эффектами этого вида лечения [1]. Причиной тошноты и рвоты во время химиотерапии является непосредственное эметогенное (рвотное) действие химиотерапевтических средств на желудочно-кишечный тракт, печень и головной мозг [2]. Факторами риска развития тошноты и рвоты являются: женский пол, возраст менее 50 лет, укачивание в транспорте, злоупотребление алкоголем [3][4], плохой контроль тошноты при более ранних курсах химиотерапии, водно-электролитные нарушения (гиповолемия, гиперкальциемия), вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта, печени или ЦНС, запоры, применение опиатов, инфекционные процессы, почечная недостаточность.

Выраженность тошноты и рвоты зависит от психологического настроя пациента во время инфузии химиопрепаратов, ожидания развития этих побочных эффектов.[5] Наиболее важным фактором является степень эметогенного действия выбранных конкретных препаратов [2][6], а также доза и способ их введения. Так, цитарабин в стандартных дозировках редко вызывает тошноту и рвоту, но при повышении дозы частота этого побочного эффекта значительно возрастает. При использовании комбинации химиотерапевтических средств необходимо учитывать дозы и эметогенный потенциал каждого препарата.

Чаще всего тошнота и рвота появляются под действием цисплатина, циклофосфамида, доксорубицина и изофосфамида, а также некоторых других препаратов при введении в больших дозах, либо 2 и более дня подряд. Вероятность отсроченной рвоты повышается у пациентов с ранее наблюдавшейся острой рвотой.

Основными средствами профилактики и лечения тошноты и рвоты у пациентов на химиотерапии являются антагонисты дофаминовых D2 рецепторов (фенотиазины, бутирофероны, замещенные бензамиды) и антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3: ондансетрон, гранисетрон и доласетрон).[2][7] Главным преимуществом антагонистов 5-НТ3 рецепторов перед антагонистами дофаминовых D2 рецепторов является меньшая токсичность.[8][9]

Выпадение волос

Потеря волос при химиотерапии связана с непосредственным токсическим действием химиопрепарата на волосяные фолликулы. Выпадать могут волосы на голове, теле, брови. Алопеция может быть полной или частичной, в зависимости от препарата и индивидуальной реакции пациента.[10] В любом случае, потеря волос в результате химиотерапии значительно снижает качество жизни пациентов, чувство уверенности в себе.[11][12]

Выпадение волос при химиотерапии можно предотвратить методом охлаждения кожи (гипотермии) с помощью специального устройства наподобие фена, надеваемого на голову.[13] Локальная гипотермия вызывает сужение сосудов скальпа, что затрудняет поступление токсичного для волос препарата в волосяные фолликулы.

По данным независимых исследований,[14] охлаждение кожи головы эффективно и безопасно предотвращает выпадение волос при лечении такими препаратами, как эпирубицин, доксорубицин, таксол, таксотер и другие. Успех метода зависит также от того, насколько человек ухаживает за своими волосами.[15]

По данным клинических онкологов [каких?], локальная гипотермия только оттягивает по сроку выпадение волос и никак не уменьшает статистически достоверно выпадение волос после химиотерапии.[16]

Данный побочный эффект является единственным, который проходит самостоятельно и не является угрозой для жизни пациента. После успешного окончания химиотерапии волосы всегда отрастают заново с ещё большей силой.

Запоры

Запоры являются одной из основных причин тошноты у больных с поздними формами рака [17]. Предупреждение и лечение запоров очень важно, особенно у пациентов, получающих опиоиды (вызывают запор как побочный эффект). Необходимо устранять факторы, вызывающие запоры.

Слабительные средства могут включать лекарства, размягчающие стул, стимулирующие моторику, а также лактулозу. Дозы и режим приема слабительных должны регулярно пересматриваться во избежание привыкания к препаратам. Больным рекомендуется диета к большим процентом клетчатки, если пациент может её переносить. Средства, увеличивающие объем кишечного сожержимого, должны использоваться с большой осторожностью. Иногда полезны солевые слабительные (магния цитрат, натрия фосфат).

Диарея

Диарея является частым побочным эффектов некоторых противоопухолевых средств (5-фторурацил, метотрексат, иринотекан)[2]. Тяжелая диарея вынуждает уменьшать дозы препаратов, либо вовсе отменять их. Для завершения курса используется агрессивное лечение диареи с помощью сильных средств, например лоперамида.

Когнитивные нарушения

Многие химиопрепараты оказывают побочное действие на мнестические и интеллектуальные функции головного мозга. Так, одним из самых неприятных эффектов после химиотерапии рака молочной железы является эффект "химио мозга", связанный с применением химиопрепаратов из группы антрациклинов.[18] В ретроспективном исследовании Shelli R. Kesler et al. 52 пациенток, выживших после рака молочной железы, женщины, получавшие лечение антрациклинами, хуже справлялись с задачами на словесную память, а в определенных зонах их головного мозга были обнаружены более выраженные изменения [19] по сравнению с пациентками, получавшими препараты не-антрациклинов или не получавших химиотерапию совсем.

Напишите отзыв о статье "Химиотерапия злокачественных новообразований"

Литература

  • Ганцев Ш. Х., Ганцев Ш. Х. Онкология. – М : МИА, 2004.
  • Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Онкология //Дарьялова СЛ─ М: ГЭО-7. – 2007.
  • Дурнов Л. А. Детская онкология //Учебная литература для студентов медицинских вузов. – 2002.
  • Имянитов Е. Н. Молекулярная онкология: клинические аспекты. – Издательский дом СПбМАПО, 2007.
  • Семиглазов, В. Ф., Семиглазов, В. В., Манихас, А. Г. Рак молочной железы. Химиотерапия и таргетная терапия [Текст] / В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов, А. Г. Манихас. – М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 359 с. - ISBN 978-5-98322-796-5.
  • Неоадъювантная системная терапия рака молочной железы : руководство для врачей [Текст] / В. Ф. Семиглазов, А. Г. Манихас, Т. Ю. Семиглазова [и др.]. – СПб.: Аграф+, 2012. - 109 с. - ISBN 978-5-9529-0046-2.

Примечания

  1. ↑ [practical-oncology.ru/arh039/06.pdf Телетаева Г. М. Профилактика и лечение желудочнокишечных осложнений лекарственной терапии (тошнота и рвота, мукозиты, диарея) //Практическая онкология. – 2009. – Т. 10. – №. 3. – С. 162-164.]
  2. ↑ 1 2 3 4 [www.pharmateca.ru/ru/archive/article/5688 Ушкалова Е. А. Менеджмент желудочно-кишечных побочных реакций, индуцированных противоопухолевыми средствами //Фарматека. – 2006. – №. 12. – С. 127.]
  3. ↑ Baines MJ. Nausea, vomiting, and intestinal obstruction. In: Fallon M, O'Neill B, eds.: ABC of Palliative Care. London:BMJ Books, 1998, pp 16-18.
  4. ↑ Wickham R: Nausea and vomiting. In: Yarbo CH, Frogge MH, Goodman M, eds.: Cancer Symptom Management. 2nd ed., Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 1999, pp 228-263.
  5. ↑ Lyles JN, Burish TG, Krozely MG, et al. Efficacy of relaxation training and guided imagery in reducing the aversiveness of cancer chemotherapy. J Consult Clin Psychol 1982;50:509-24.
  6. ↑ Wadler S, Benson AB III, Engelking C, et al. Recommended guidelines for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea. J Clin Oncol 1998;16:3169-78.
  7. ↑ Gralla RJ, Osoba D, et al, for the American Society of Clinical Oncology: Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1999;17:2971-94.
  8. ↑ Kaasa S, Kvaly S, Dicato MA, et al. A comparison of ondansetron with metoclopramide in the prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized, double-blind study. International Emesis Study Group. Eur J Cancer 1990;26:311-4.
  9. ↑ De Mulder PH, Seynaeve C, Vermorken JB, et al. Ondansetron compared with high-dose metoclopramide in prophylaxis of acute and delayed cisplatin-induced nausea and vomiting: a multicenter, randomized, double-blind,crossover study. Ann Int Med 1990;113:834-40.
  10. ↑ Chon S. Y. et al. Chemotherapy-induced alopecia //Journal of the American Academy of Dermatology. – 2012. – Т. 67. – №. 1. – С. e37-e47.
  11. ↑ McGarvey EL, Baum LD, Pinkerton RC, et al. Psychological sequelae and alopecia among women with cancer. Cancer Pract 9(6):283–9 (2001 Nov-Dec).
  12. ↑ Munstedt K, Manthey N, Sachsse S, et al. Changes in self-concept and body image during alopecia induced cancer chemotherapy. Support Care Cancer 5(2):139–43 (1997 Mar).
  13. ↑ [www.rae.ru/fs/pdf/2006/9/33.pdf Шевелев О. А., Бяхов М. Ю., Ходорович Н. А. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПОТЕРМИИ СКАЛЬПА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АЛОПЕЦИИ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ //Фундаментальные исследования. – 2006. – №. 9. – С. 32-106.]
  14. ↑ [link.springer.com/article/10.1007/s00520-003-0451-y#page-1 Ron I. G. et al. Scalp cooling in the prevention of alopecia in patients receiving depilating chemotherapy //Supportive care in cancer. – 1997. – Т. 5. – №. 2. – С. 136-138.]
  15. ↑ [www.euroonco.ru/himioterapiya/volosy-himioterapija Волосы после химиотерапии: можно ли защитить их от выпадения?]
  16. ↑ [cpm-devita.ru/chavo/vypadenie-volos-pri-himioterapii][неавторитетный источник?]
  17. ↑ Derby S, Portenoy RK: Assessment and management of opioid-induced constipation. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.:Topics in Palliative Care. Volume 1. New York, NY: Oxford University Press, 1997, pp 95-112.
  18. ↑ [www.euroonco.ru/science-news/kakoj-himiopreparat-vyzyvaet-samyj-tyazhelyj-effekt-himio-mozga Какой химиопрепарат вызывает самый тяжелый эффект «химио мозга»?] (рус.) (7.12.2015). Проверено 15 декабря 2015.
  19. ↑ [oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2473507 Kesler S. R., Blayney D. W. Neurotoxic Effects of Anthracycline-vs Nonanthracycline-Based Chemotherapy on Cognition in Breast Cancer Survivors //JAMA oncology. – 2015. – С. 1-8.]

Отрывок, характеризующий Химиотерапия злокачественных новообразований

Долохов, холодно улыбаясь и блестя своими красивыми, наглыми глазами, смотрел на него, видимо желая еще повеселиться над ним.
– Ну деньги выйдут, тогда что?
– Тогда что? А? – повторил Анатоль с искренним недоумением перед мыслью о будущем. – Тогда что? Там я не знаю что… Ну что глупости говорить! – Он посмотрел на часы. – Пора!
Анатоль пошел в заднюю комнату.
– Ну скоро ли вы? Копаетесь тут! – крикнул он на слуг.
Долохов убрал деньги и крикнув человека, чтобы велеть подать поесть и выпить на дорогу, вошел в ту комнату, где сидели Хвостиков и Макарин.
Анатоль в кабинете лежал, облокотившись на руку, на диване, задумчиво улыбался и что то нежно про себя шептал своим красивым ртом.
– Иди, съешь что нибудь. Ну выпей! – кричал ему из другой комнаты Долохов.
– Не хочу! – ответил Анатоль, всё продолжая улыбаться.
– Иди, Балага приехал.
Анатоль встал и вошел в столовую. Балага был известный троечный ямщик, уже лет шесть знавший Долохова и Анатоля, и служивший им своими тройками. Не раз он, когда полк Анатоля стоял в Твери, с вечера увозил его из Твери, к рассвету доставлял в Москву и увозил на другой день ночью. Не раз он увозил Долохова от погони, не раз он по городу катал их с цыганами и дамочками, как называл Балага. Не раз он с их работой давил по Москве народ и извозчиков, и всегда его выручали его господа, как он называл их. Не одну лошадь он загнал под ними. Не раз он был бит ими, не раз напаивали они его шампанским и мадерой, которую он любил, и не одну штуку он знал за каждым из них, которая обыкновенному человеку давно бы заслужила Сибирь. В кутежах своих они часто зазывали Балагу, заставляли его пить и плясать у цыган, и не одна тысяча их денег перешла через его руки. Служа им, он двадцать раз в году рисковал и своей жизнью и своей шкурой, и на их работе переморил больше лошадей, чем они ему переплатили денег. Но он любил их, любил эту безумную езду, по восемнадцати верст в час, любил перекувырнуть извозчика и раздавить пешехода по Москве, и во весь скок пролететь по московским улицам. Он любил слышать за собой этот дикий крик пьяных голосов: «пошел! пошел!» тогда как уж и так нельзя было ехать шибче; любил вытянуть больно по шее мужика, который и так ни жив, ни мертв сторонился от него. «Настоящие господа!» думал он.
Анатоль и Долохов тоже любили Балагу за его мастерство езды и за то, что он любил то же, что и они. С другими Балага рядился, брал по двадцати пяти рублей за двухчасовое катанье и с другими только изредка ездил сам, а больше посылал своих молодцов. Но с своими господами, как он называл их, он всегда ехал сам и никогда ничего не требовал за свою работу. Только узнав через камердинеров время, когда были деньги, он раз в несколько месяцев приходил поутру, трезвый и, низко кланяясь, просил выручить его. Его всегда сажали господа.
– Уж вы меня вызвольте, батюшка Федор Иваныч или ваше сиятельство, – говорил он. – Обезлошадничал вовсе, на ярманку ехать уж ссудите, что можете.
И Анатоль и Долохов, когда бывали в деньгах, давали ему по тысяче и по две рублей.
Балага был русый, с красным лицом и в особенности красной, толстой шеей, приземистый, курносый мужик, лет двадцати семи, с блестящими маленькими глазами и маленькой бородкой. Он был одет в тонком синем кафтане на шелковой подкладке, надетом на полушубке.
Он перекрестился на передний угол и подошел к Долохову, протягивая черную, небольшую руку.
– Федору Ивановичу! – сказал он, кланяясь.
– Здорово, брат. – Ну вот и он.
– Здравствуй, ваше сиятельство, – сказал он входившему Анатолю и тоже протянул руку.
– Я тебе говорю, Балага, – сказал Анатоль, кладя ему руки на плечи, – любишь ты меня или нет? А? Теперь службу сослужи… На каких приехал? А?
– Как посол приказал, на ваших на зверьях, – сказал Балага.
– Ну, слышишь, Балага! Зарежь всю тройку, а чтобы в три часа приехать. А?
– Как зарежешь, на чем поедем? – сказал Балага, подмигивая.
– Ну, я тебе морду разобью, ты не шути! – вдруг, выкатив глаза, крикнул Анатоль.
– Что ж шутить, – посмеиваясь сказал ямщик. – Разве я для своих господ пожалею? Что мочи скакать будет лошадям, то и ехать будем.
– А! – сказал Анатоль. – Ну садись.
– Что ж, садись! – сказал Долохов.
– Постою, Федор Иванович.
– Садись, врешь, пей, – сказал Анатоль и налил ему большой стакан мадеры. Глаза ямщика засветились на вино. Отказываясь для приличия, он выпил и отерся шелковым красным платком, который лежал у него в шапке.
– Что ж, когда ехать то, ваше сиятельство?
– Да вот… (Анатоль посмотрел на часы) сейчас и ехать. Смотри же, Балага. А? Поспеешь?
– Да как выезд – счастлив ли будет, а то отчего же не поспеть? – сказал Балага. – Доставляли же в Тверь, в семь часов поспевали. Помнишь небось, ваше сиятельство.
– Ты знаешь ли, на Рожество из Твери я раз ехал, – сказал Анатоль с улыбкой воспоминания, обращаясь к Макарину, который во все глаза умиленно смотрел на Курагина. – Ты веришь ли, Макарка, что дух захватывало, как мы летели. Въехали в обоз, через два воза перескочили. А?
– Уж лошади ж были! – продолжал рассказ Балага. – Я тогда молодых пристяжных к каурому запрег, – обратился он к Долохову, – так веришь ли, Федор Иваныч, 60 верст звери летели; держать нельзя, руки закоченели, мороз был. Бросил вожжи, держи, мол, ваше сиятельство, сам, так в сани и повалился. Так ведь не то что погонять, до места держать нельзя. В три часа донесли черти. Издохла левая только.


Анатоль вышел из комнаты и через несколько минут вернулся в подпоясанной серебряным ремнем шубке и собольей шапке, молодцовато надетой на бекрень и очень шедшей к его красивому лицу. Поглядевшись в зеркало и в той самой позе, которую он взял перед зеркалом, став перед Долоховым, он взял стакан вина.
– Ну, Федя, прощай, спасибо за всё, прощай, – сказал Анатоль. – Ну, товарищи, друзья… он задумался… – молодости… моей, прощайте, – обратился он к Макарину и другим.
Несмотря на то, что все они ехали с ним, Анатоль видимо хотел сделать что то трогательное и торжественное из этого обращения к товарищам. Он говорил медленным, громким голосом и выставив грудь покачивал одной ногой. – Все возьмите стаканы; и ты, Балага. Ну, товарищи, друзья молодости моей, покутили мы, пожили, покутили. А? Теперь, когда свидимся? за границу уеду. Пожили, прощай, ребята. За здоровье! Ура!.. – сказал он, выпил свой стакан и хлопнул его об землю.
– Будь здоров, – сказал Балага, тоже выпив свой стакан и обтираясь платком. Макарин со слезами на глазах обнимал Анатоля. – Эх, князь, уж как грустно мне с тобой расстаться, – проговорил он.
– Ехать, ехать! – закричал Анатоль.
Балага было пошел из комнаты.
– Нет, стой, – сказал Анатоль. – Затвори двери, сесть надо. Вот так. – Затворили двери, и все сели.
– Ну, теперь марш, ребята! – сказал Анатоль вставая.
Лакей Joseph подал Анатолю сумку и саблю, и все вышли в переднюю.
– А шуба где? – сказал Долохов. – Эй, Игнатка! Поди к Матрене Матвеевне, спроси шубу, салоп соболий. Я слыхал, как увозят, – сказал Долохов, подмигнув. – Ведь она выскочит ни жива, ни мертва, в чем дома сидела; чуть замешкаешься, тут и слезы, и папаша, и мамаша, и сейчас озябла и назад, – а ты в шубу принимай сразу и неси в сани.
Лакей принес женский лисий салоп.
– Дурак, я тебе сказал соболий. Эй, Матрешка, соболий! – крикнул он так, что далеко по комнатам раздался его голос.
Красивая, худая и бледная цыганка, с блестящими, черными глазами и с черными, курчавыми сизого отлива волосами, в красной шали, выбежала с собольим салопом на руке.
– Что ж, мне не жаль, ты возьми, – сказала она, видимо робея перед своим господином и жалея салопа.
Долохов, не отвечая ей, взял шубу, накинул ее на Матрешу и закутал ее.
– Вот так, – сказал Долохов. – И потом вот так, – сказал он, и поднял ей около головы воротник, оставляя его только перед лицом немного открытым. – Потом вот так, видишь? – и он придвинул голову Анатоля к отверстию, оставленному воротником, из которого виднелась блестящая улыбка Матреши.
– Ну прощай, Матреша, – сказал Анатоль, целуя ее. – Эх, кончена моя гульба здесь! Стешке кланяйся. Ну, прощай! Прощай, Матреша; ты мне пожелай счастья.
– Ну, дай то вам Бог, князь, счастья большого, – сказала Матреша, с своим цыганским акцентом.
У крыльца стояли две тройки, двое молодцов ямщиков держали их. Балага сел на переднюю тройку, и, высоко поднимая локти, неторопливо разобрал вожжи. Анатоль и Долохов сели к нему. Макарин, Хвостиков и лакей сели в другую тройку.
– Готовы, что ль? – спросил Балага.
– Пущай! – крикнул он, заматывая вокруг рук вожжи, и тройка понесла бить вниз по Никитскому бульвару.
– Тпрру! Поди, эй!… Тпрру, – только слышался крик Балаги и молодца, сидевшего на козлах. На Арбатской площади тройка зацепила карету, что то затрещало, послышался крик, и тройка полетела по Арбату.
Дав два конца по Подновинскому Балага стал сдерживать и, вернувшись назад, остановил лошадей у перекрестка Старой Конюшенной.
Молодец соскочил держать под уздцы лошадей, Анатоль с Долоховым пошли по тротуару. Подходя к воротам, Долохов свистнул. Свисток отозвался ему и вслед за тем выбежала горничная.
– На двор войдите, а то видно, сейчас выйдет, – сказала она.
Долохов остался у ворот. Анатоль вошел за горничной на двор, поворотил за угол и вбежал на крыльцо.
Гаврило, огромный выездной лакей Марьи Дмитриевны, встретил Анатоля.
– К барыне пожалуйте, – басом сказал лакей, загораживая дорогу от двери.
– К какой барыне? Да ты кто? – запыхавшимся шопотом спрашивал Анатоль.
– Пожалуйте, приказано привесть.
– Курагин! назад, – кричал Долохов. – Измена! Назад!
Долохов у калитки, у которой он остановился, боролся с дворником, пытавшимся запереть за вошедшим Анатолем калитку. Долохов последним усилием оттолкнул дворника и схватив за руку выбежавшего Анатоля, выдернул его за калитку и побежал с ним назад к тройке.


Марья Дмитриевна, застав заплаканную Соню в коридоре, заставила ее во всем признаться. Перехватив записку Наташи и прочтя ее, Марья Дмитриевна с запиской в руке взошла к Наташе.
– Мерзавка, бесстыдница, – сказала она ей. – Слышать ничего не хочу! – Оттолкнув удивленными, но сухими глазами глядящую на нее Наташу, она заперла ее на ключ и приказав дворнику пропустить в ворота тех людей, которые придут нынче вечером, но не выпускать их, а лакею приказав привести этих людей к себе, села в гостиной, ожидая похитителей.
Когда Гаврило пришел доложить Марье Дмитриевне, что приходившие люди убежали, она нахмурившись встала и заложив назад руки, долго ходила по комнатам, обдумывая то, что ей делать. В 12 часу ночи она, ощупав ключ в кармане, пошла к комнате Наташи. Соня, рыдая, сидела в коридоре.
– Марья Дмитриевна, пустите меня к ней ради Бога! – сказала она. Марья Дмитриевна, не отвечая ей, отперла дверь и вошла. «Гадко, скверно… В моем доме… Мерзавка, девчонка… Только отца жалко!» думала Марья Дмитриевна, стараясь утолить свой гнев. «Как ни трудно, уж велю всем молчать и скрою от графа». Марья Дмитриевна решительными шагами вошла в комнату. Наташа лежала на диване, закрыв голову руками, и не шевелилась. Она лежала в том самом положении, в котором оставила ее Марья Дмитриевна.
– Хороша, очень хороша! – сказала Марья Дмитриевна. – В моем доме любовникам свидания назначать! Притворяться то нечего. Ты слушай, когда я с тобой говорю. – Марья Дмитриевна тронула ее за руку. – Ты слушай, когда я говорю. Ты себя осрамила, как девка самая последняя. Я бы с тобой то сделала, да мне отца твоего жалко. Я скрою. – Наташа не переменила положения, но только всё тело ее стало вскидываться от беззвучных, судорожных рыданий, которые душили ее. Марья Дмитриевна оглянулась на Соню и присела на диване подле Наташи.
– Счастье его, что он от меня ушел; да я найду его, – сказала она своим грубым голосом; – слышишь ты что ли, что я говорю? – Она поддела своей большой рукой под лицо Наташи и повернула ее к себе. И Марья Дмитриевна, и Соня удивились, увидав лицо Наташи. Глаза ее были блестящи и сухи, губы поджаты, щеки опустились.
– Оставь… те… что мне… я… умру… – проговорила она, злым усилием вырвалась от Марьи Дмитриевны и легла в свое прежнее положение.
– Наталья!… – сказала Марья Дмитриевна. – Я тебе добра желаю. Ты лежи, ну лежи так, я тебя не трону, и слушай… Я не стану говорить, как ты виновата. Ты сама знаешь. Ну да теперь отец твой завтра приедет, что я скажу ему? А?
Опять тело Наташи заколебалось от рыданий.
– Ну узнает он, ну брат твой, жених!
– У меня нет жениха, я отказала, – прокричала Наташа.
– Всё равно, – продолжала Марья Дмитриевна. – Ну они узнают, что ж они так оставят? Ведь он, отец твой, я его знаю, ведь он, если его на дуэль вызовет, хорошо это будет? А?
– Ах, оставьте меня, зачем вы всему помешали! Зачем? зачем? кто вас просил? – кричала Наташа, приподнявшись на диване и злобно глядя на Марью Дмитриевну.
– Да чего ж ты хотела? – вскрикнула опять горячась Марья Дмитриевна, – что ж тебя запирали что ль? Ну кто ж ему мешал в дом ездить? Зачем же тебя, как цыганку какую, увозить?… Ну увез бы он тебя, что ж ты думаешь, его бы не нашли? Твой отец, или брат, или жених. А он мерзавец, негодяй, вот что!
– Он лучше всех вас, – вскрикнула Наташа, приподнимаясь. – Если бы вы не мешали… Ах, Боже мой, что это, что это! Соня, за что? Уйдите!… – И она зарыдала с таким отчаянием, с каким оплакивают люди только такое горе, которого они чувствуют сами себя причиной. Марья Дмитриевна начала было опять говорить; но Наташа закричала: – Уйдите, уйдите, вы все меня ненавидите, презираете. – И опять бросилась на диван.
Марья Дмитриевна продолжала еще несколько времени усовещивать Наташу и внушать ей, что всё это надо скрыть от графа, что никто не узнает ничего, ежели только Наташа возьмет на себя всё забыть и не показывать ни перед кем вида, что что нибудь случилось. Наташа не отвечала. Она и не рыдала больше, но с ней сделались озноб и дрожь. Марья Дмитриевна подложила ей подушку, накрыла ее двумя одеялами и сама принесла ей липового цвета, но Наташа не откликнулась ей. – Ну пускай спит, – сказала Марья Дмитриевна, уходя из комнаты, думая, что она спит. Но Наташа не спала и остановившимися раскрытыми глазами из бледного лица прямо смотрела перед собою. Всю эту ночь Наташа не спала, и не плакала, и не говорила с Соней, несколько раз встававшей и подходившей к ней.
На другой день к завтраку, как и обещал граф Илья Андреич, он приехал из Подмосковной. Он был очень весел: дело с покупщиком ладилось и ничто уже не задерживало его теперь в Москве и в разлуке с графиней, по которой он соскучился. Марья Дмитриевна встретила его и объявила ему, что Наташа сделалась очень нездорова вчера, что посылали за доктором, но что теперь ей лучше. Наташа в это утро не выходила из своей комнаты. С поджатыми растрескавшимися губами, сухими остановившимися глазами, она сидела у окна и беспокойно вглядывалась в проезжающих по улице и торопливо оглядывалась на входивших в комнату. Она очевидно ждала известий об нем, ждала, что он сам приедет или напишет ей.
Когда граф взошел к ней, она беспокойно оборотилась на звук его мужских шагов, и лицо ее приняло прежнее холодное и даже злое выражение. Она даже не поднялась на встречу ему.
– Что с тобой, мой ангел, больна? – спросил граф. Наташа помолчала.
– Да, больна, – отвечала она.
На беспокойные расспросы графа о том, почему она такая убитая и не случилось ли чего нибудь с женихом, она уверяла его, что ничего, и просила его не беспокоиться. Марья Дмитриевна подтвердила графу уверения Наташи, что ничего не случилось. Граф, судя по мнимой болезни, по расстройству дочери, по сконфуженным лицам Сони и Марьи Дмитриевны, ясно видел, что в его отсутствие должно было что нибудь случиться: но ему так страшно было думать, что что нибудь постыдное случилось с его любимою дочерью, он так любил свое веселое спокойствие, что он избегал расспросов и всё старался уверить себя, что ничего особенного не было и только тужил о том, что по случаю ее нездоровья откладывался их отъезд в деревню.


Со дня приезда своей жены в Москву Пьер сбирался уехать куда нибудь, только чтобы не быть с ней. Вскоре после приезда Ростовых в Москву, впечатление, которое производила на него Наташа, заставило его поторопиться исполнить свое намерение. Он поехал в Тверь ко вдове Иосифа Алексеевича, которая обещала давно передать ему бумаги покойного.
Когда Пьер вернулся в Москву, ему подали письмо от Марьи Дмитриевны, которая звала его к себе по весьма важному делу, касающемуся Андрея Болконского и его невесты. Пьер избегал Наташи. Ему казалось, что он имел к ней чувство более сильное, чем то, которое должен был иметь женатый человек к невесте своего друга. И какая то судьба постоянно сводила его с нею.
«Что такое случилось? И какое им до меня дело? думал он, одеваясь, чтобы ехать к Марье Дмитриевне. Поскорее бы приехал князь Андрей и женился бы на ней!» думал Пьер дорогой к Ахросимовой.
На Тверском бульваре кто то окликнул его.
– Пьер! Давно приехал? – прокричал ему знакомый голос. Пьер поднял голову. В парных санях, на двух серых рысаках, закидывающих снегом головашки саней, промелькнул Анатоль с своим всегдашним товарищем Макариным. Анатоль сидел прямо, в классической позе военных щеголей, закутав низ лица бобровым воротником и немного пригнув голову. Лицо его было румяно и свежо, шляпа с белым плюмажем была надета на бок, открывая завитые, напомаженные и осыпанные мелким снегом волосы.
«И право, вот настоящий мудрец! подумал Пьер, ничего не видит дальше настоящей минуты удовольствия, ничто не тревожит его, и оттого всегда весел, доволен и спокоен. Что бы я дал, чтобы быть таким как он!» с завистью подумал Пьер.
В передней Ахросимовой лакей, снимая с Пьера его шубу, сказал, что Марья Дмитриевна просят к себе в спальню.
Отворив дверь в залу, Пьер увидал Наташу, сидевшую у окна с худым, бледным и злым лицом. Она оглянулась на него, нахмурилась и с выражением холодного достоинства вышла из комнаты.
– Что случилось? – спросил Пьер, входя к Марье Дмитриевне.
– Хорошие дела, – отвечала Марья Дмитриевна: – пятьдесят восемь лет прожила на свете, такого сраму не видала. – И взяв с Пьера честное слово молчать обо всем, что он узнает, Марья Дмитриевна сообщила ему, что Наташа отказала своему жениху без ведома родителей, что причиной этого отказа был Анатоль Курагин, с которым сводила ее жена Пьера, и с которым она хотела бежать в отсутствие своего отца, с тем, чтобы тайно обвенчаться.
Пьер приподняв плечи и разинув рот слушал то, что говорила ему Марья Дмитриевна, не веря своим ушам. Невесте князя Андрея, так сильно любимой, этой прежде милой Наташе Ростовой, променять Болконского на дурака Анатоля, уже женатого (Пьер знал тайну его женитьбы), и так влюбиться в него, чтобы согласиться бежать с ним! – Этого Пьер не мог понять и не мог себе представить.
Милое впечатление Наташи, которую он знал с детства, не могло соединиться в его душе с новым представлением о ее низости, глупости и жестокости. Он вспомнил о своей жене. «Все они одни и те же», сказал он сам себе, думая, что не ему одному достался печальный удел быть связанным с гадкой женщиной. Но ему всё таки до слез жалко было князя Андрея, жалко было его гордости. И чем больше он жалел своего друга, тем с большим презрением и даже отвращением думал об этой Наташе, с таким выражением холодного достоинства сейчас прошедшей мимо него по зале. Он не знал, что душа Наташи была преисполнена отчаяния, стыда, унижения, и что она не виновата была в том, что лицо ее нечаянно выражало спокойное достоинство и строгость.
– Да как обвенчаться! – проговорил Пьер на слова Марьи Дмитриевны. – Он не мог обвенчаться: он женат.
– Час от часу не легче, – проговорила Марья Дмитриевна. – Хорош мальчик! То то мерзавец! А она ждет, второй день ждет. По крайней мере ждать перестанет, надо сказать ей.
Узнав от Пьера подробности женитьбы Анатоля, излив свой гнев на него ругательными словами, Марья Дмитриевна сообщила ему то, для чего она вызвала его. Марья Дмитриевна боялась, чтобы граф или Болконский, который мог всякую минуту приехать, узнав дело, которое она намерена была скрыть от них, не вызвали на дуэль Курагина, и потому просила его приказать от ее имени его шурину уехать из Москвы и не сметь показываться ей на глаза. Пьер обещал ей исполнить ее желание, только теперь поняв опасность, которая угрожала и старому графу, и Николаю, и князю Андрею. Кратко и точно изложив ему свои требования, она выпустила его в гостиную. – Смотри же, граф ничего не знает. Ты делай, как будто ничего не знаешь, – сказала она ему. – А я пойду сказать ей, что ждать нечего! Да оставайся обедать, коли хочешь, – крикнула Марья Дмитриевна Пьеру.
Пьер встретил старого графа. Он был смущен и расстроен. В это утро Наташа сказала ему, что она отказала Болконскому.
– Беда, беда, mon cher, – говорил он Пьеру, – беда с этими девками без матери; уж я так тужу, что приехал. Я с вами откровенен буду. Слышали, отказала жениху, ни у кого не спросивши ничего. Оно, положим, я никогда этому браку очень не радовался. Положим, он хороший человек, но что ж, против воли отца счастья бы не было, и Наташа без женихов не останется. Да всё таки долго уже так продолжалось, да и как же это без отца, без матери, такой шаг! А теперь больна, и Бог знает, что! Плохо, граф, плохо с дочерьми без матери… – Пьер видел, что граф был очень расстроен, старался перевести разговор на другой предмет, но граф опять возвращался к своему горю.
Соня с встревоженным лицом вошла в гостиную.
– Наташа не совсем здорова; она в своей комнате и желала бы вас видеть. Марья Дмитриевна у нее и просит вас тоже.
– Да ведь вы очень дружны с Болконским, верно что нибудь передать хочет, – сказал граф. – Ах, Боже мой, Боже мой! Как всё хорошо было! – И взявшись за редкие виски седых волос, граф вышел из комнаты.
Марья Дмитриевна объявила Наташе о том, что Анатоль был женат. Наташа не хотела верить ей и требовала подтверждения этого от самого Пьера. Соня сообщила это Пьеру в то время, как она через коридор провожала его в комнату Наташи.
Наташа, бледная, строгая сидела подле Марьи Дмитриевны и от самой двери встретила Пьера лихорадочно блестящим, вопросительным взглядом. Она не улыбнулась, не кивнула ему головой, она только упорно смотрела на него, и взгляд ее спрашивал его только про то: друг ли он или такой же враг, как и все другие, по отношению к Анатолю. Сам по себе Пьер очевидно не существовал для нее.
– Он всё знает, – сказала Марья Дмитриевна, указывая на Пьера и обращаясь к Наташе. – Он пускай тебе скажет, правду ли я говорила.
Наташа, как подстреленный, загнанный зверь смотрит на приближающихся собак и охотников, смотрела то на того, то на другого.
– Наталья Ильинична, – начал Пьер, опустив глаза и испытывая чувство жалости к ней и отвращения к той операции, которую он должен был делать, – правда это или не правда, это для вас должно быть всё равно, потому что…
– Так это не правда, что он женат!
– Нет, это правда.
– Он женат был и давно? – спросила она, – честное слово?
Пьер дал ей честное слово.
– Он здесь еще? – спросила она быстро.
– Да, я его сейчас видел.
Она очевидно была не в силах говорить и делала руками знаки, чтобы оставили ее.


Пьер не остался обедать, а тотчас же вышел из комнаты и уехал. Он поехал отыскивать по городу Анатоля Курагина, при мысли о котором теперь вся кровь у него приливала к сердцу и он испытывал затруднение переводить дыхание. На горах, у цыган, у Comoneno – его не было. Пьер поехал в клуб.
В клубе всё шло своим обыкновенным порядком: гости, съехавшиеся обедать, сидели группами и здоровались с Пьером и говорили о городских новостях. Лакей, поздоровавшись с ним, доложил ему, зная его знакомство и привычки, что место ему оставлено в маленькой столовой, что князь Михаил Захарыч в библиотеке, а Павел Тимофеич не приезжали еще. Один из знакомых Пьера между разговором о погоде спросил у него, слышал ли он о похищении Курагиным Ростовой, про которое говорят в городе, правда ли это? Пьер, засмеявшись, сказал, что это вздор, потому что он сейчас только от Ростовых. Он спрашивал у всех про Анатоля; ему сказал один, что не приезжал еще, другой, что он будет обедать нынче. Пьеру странно было смотреть на эту спокойную, равнодушную толпу людей, не знавшую того, что делалось у него в душе. Он прошелся по зале, дождался пока все съехались, и не дождавшись Анатоля, не стал обедать и поехал домой.
Анатоль, которого он искал, в этот день обедал у Долохова и совещался с ним о том, как поправить испорченное дело. Ему казалось необходимо увидаться с Ростовой. Вечером он поехал к сестре, чтобы переговорить с ней о средствах устроить это свидание. Когда Пьер, тщетно объездив всю Москву, вернулся домой, камердинер доложил ему, что князь Анатоль Васильич у графини. Гостиная графини была полна гостей.
Пьер не здороваясь с женою, которую он не видал после приезда (она больше чем когда нибудь ненавистна была ему в эту минуту), вошел в гостиную и увидав Анатоля подошел к нему.
– Ah, Pierre, – сказала графиня, подходя к мужу. – Ты не знаешь в каком положении наш Анатоль… – Она остановилась, увидав в опущенной низко голове мужа, в его блестящих глазах, в его решительной походке то страшное выражение бешенства и силы, которое она знала и испытала на себе после дуэли с Долоховым.
– Где вы – там разврат, зло, – сказал Пьер жене. – Анатоль, пойдемте, мне надо поговорить с вами, – сказал он по французски.
Анатоль оглянулся на сестру и покорно встал, готовый следовать за Пьером.
Пьер, взяв его за руку, дернул к себе и пошел из комнаты.
– Si vous vous permettez dans mon salon, [Если вы позволите себе в моей гостиной,] – шопотом проговорила Элен; но Пьер, не отвечая ей вышел из комнаты.
Анатоль шел за ним обычной, молодцоватой походкой. Но на лице его было заметно беспокойство.
Войдя в свой кабинет, Пьер затворил дверь и обратился к Анатолю, не глядя на него.
– Вы обещали графине Ростовой жениться на ней и хотели увезти ее?
– Мой милый, – отвечал Анатоль по французски (как и шел весь разговор), я не считаю себя обязанным отвечать на допросы, делаемые в таком тоне.
Лицо Пьера, и прежде бледное, исказилось бешенством. Он схватил своей большой рукой Анатоля за воротник мундира и стал трясти из стороны в сторону до тех пор, пока лицо Анатоля не приняло достаточное выражение испуга.
– Когда я говорю, что мне надо говорить с вами… – повторял Пьер.
– Ну что, это глупо. А? – сказал Анатоль, ощупывая оторванную с сукном пуговицу воротника.
– Вы негодяй и мерзавец, и не знаю, что меня воздерживает от удовольствия разможжить вам голову вот этим, – говорил Пьер, – выражаясь так искусственно потому, что он говорил по французски. Он взял в руку тяжелое пресспапье и угрожающе поднял и тотчас же торопливо положил его на место.
– Обещали вы ей жениться?
– Я, я, я не думал; впрочем я никогда не обещался, потому что…
Пьер перебил его. – Есть у вас письма ее? Есть у вас письма? – повторял Пьер, подвигаясь к Анатолю.
Анатоль взглянул на него и тотчас же, засунув руку в карман, достал бумажник.
Пьер взял подаваемое ему письмо и оттолкнув стоявший на дороге стол повалился на диван.
– Je ne serai pas violent, ne craignez rien, [Не бойтесь, я насилия не употреблю,] – сказал Пьер, отвечая на испуганный жест Анатоля. – Письма – раз, – сказал Пьер, как будто повторяя урок для самого себя. – Второе, – после минутного молчания продолжал он, опять вставая и начиная ходить, – вы завтра должны уехать из Москвы.
– Но как же я могу…
– Третье, – не слушая его, продолжал Пьер, – вы никогда ни слова не должны говорить о том, что было между вами и графиней. Этого, я знаю, я не могу запретить вам, но ежели в вас есть искра совести… – Пьер несколько раз молча прошел по комнате. Анатоль сидел у стола и нахмурившись кусал себе губы.
– Вы не можете не понять наконец, что кроме вашего удовольствия есть счастье, спокойствие других людей, что вы губите целую жизнь из того, что вам хочется веселиться. Забавляйтесь с женщинами подобными моей супруге – с этими вы в своем праве, они знают, чего вы хотите от них. Они вооружены против вас тем же опытом разврата; но обещать девушке жениться на ней… обмануть, украсть… Как вы не понимаете, что это так же подло, как прибить старика или ребенка!…
Пьер замолчал и взглянул на Анатоля уже не гневным, но вопросительным взглядом.
– Этого я не знаю. А? – сказал Анатоль, ободряясь по мере того, как Пьер преодолевал свой гнев. – Этого я не знаю и знать не хочу, – сказал он, не глядя на Пьера и с легким дрожанием нижней челюсти, – но вы сказали мне такие слова: подло и тому подобное, которые я comme un homme d'honneur [как честный человек] никому не позволю.
Пьер с удивлением посмотрел на него, не в силах понять, чего ему было нужно.
– Хотя это и было с глазу на глаз, – продолжал Анатоль, – но я не могу…
– Что ж, вам нужно удовлетворение? – насмешливо сказал Пьер.
– По крайней мере вы можете взять назад свои слова. А? Ежели вы хотите, чтоб я исполнил ваши желанья. А?
– Беру, беру назад, – проговорил Пьер и прошу вас извинить меня. Пьер взглянул невольно на оторванную пуговицу. – И денег, ежели вам нужно на дорогу. – Анатоль улыбнулся.
Это выражение робкой и подлой улыбки, знакомой ему по жене, взорвало Пьера.
– О, подлая, бессердечная порода! – проговорил он и вышел из комнаты.
На другой день Анатоль уехал в Петербург.


Пьер поехал к Марье Дмитриевне, чтобы сообщить об исполнении ее желанья – об изгнании Курагина из Москвы. Весь дом был в страхе и волнении. Наташа была очень больна, и, как Марья Дмитриевна под секретом сказала ему, она в ту же ночь, как ей было объявлено, что Анатоль женат, отравилась мышьяком, который она тихонько достала. Проглотив его немного, она так испугалась, что разбудила Соню и объявила ей то, что она сделала. Во время были приняты нужные меры против яда, и теперь она была вне опасности; но всё таки слаба так, что нельзя было думать везти ее в деревню и послано было за графиней. Пьер видел растерянного графа и заплаканную Соню, но не мог видеть Наташи.
Пьер в этот день обедал в клубе и со всех сторон слышал разговоры о попытке похищения Ростовой и с упорством опровергал эти разговоры, уверяя всех, что больше ничего не было, как только то, что его шурин сделал предложение Ростовой и получил отказ. Пьеру казалось, что на его обязанности лежит скрыть всё дело и восстановить репутацию Ростовой.
Он со страхом ожидал возвращения князя Андрея и каждый день заезжал наведываться о нем к старому князю.
Князь Николай Андреич знал через m lle Bourienne все слухи, ходившие по городу, и прочел ту записку к княжне Марье, в которой Наташа отказывала своему жениху. Он казался веселее обыкновенного и с большим нетерпением ожидал сына.
Чрез несколько дней после отъезда Анатоля, Пьер получил записку от князя Андрея, извещавшего его о своем приезде и просившего Пьера заехать к нему.
Князь Андрей, приехав в Москву, в первую же минуту своего приезда получил от отца записку Наташи к княжне Марье, в которой она отказывала жениху (записку эту похитила у княжны Марьи и передала князю m lle Вourienne) и услышал от отца с прибавлениями рассказы о похищении Наташи.
Князь Андрей приехал вечером накануне. Пьер приехал к нему на другое утро. Пьер ожидал найти князя Андрея почти в том же положении, в котором была и Наташа, и потому он был удивлен, когда, войдя в гостиную, услыхал из кабинета громкий голос князя Андрея, оживленно говорившего что то о какой то петербургской интриге. Старый князь и другой чей то голос изредка перебивали его. Княжна Марья вышла навстречу к Пьеру. Она вздохнула, указывая глазами на дверь, где был князь Андрей, видимо желая выразить свое сочувствие к его горю; но Пьер видел по лицу княжны Марьи, что она была рада и тому, что случилось, и тому, как ее брат принял известие об измене невесты.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Химиотерапия_злокачественных_новообразований&oldid=80828082»