Экстренная контрацепция

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Экстренная контрацепция (англ. emergency contraception) — это способ предотвратить нежелательную беременность в случае незащищенного полового акта или при неэффективном применении методов постоянной контрацепции (разрыв или сползание презерватива, пропуск двух и более таблеток комбинированных оральных контрацептивов, ошибка календарного метода и т. д.) Суть экстренной контрацепции заключается в приеме лекарственных препаратов, специально для этого разработанных, в установленный срок (не позднее 72 часов после незащищенного полового акта), либо установке внутриматочной спирали не позднее 120 часов после незащищенного полового акта.[1] Согласно рекомендациям ВОЗ, экстренная контрацепция не должна быть регулярным методом контрацепции.[2]





Статистика сохранения незапланированной беременности

Незапланированная беременность — весьма распространенная ситуация во всем мире. Согласно одним из последних данных, только около 65,7 % беременностей являются запланированными. Чаще всего незапланированная беременность заканчивается её прерыванием. Согласно данным одного из исследований, проведенных в Шотландии на базе Эдинбургского госпиталя, которое заключалось в анкетировании более 3500 тысяч беременных женщин, как посещавших гинекологическое отделение с целью наблюдения течения беременности, так и тех, кто обратился за абортом, было выявлено, что 89,7 % беременных, решивших сделать аборт, назвали свою беременность незапланированной и только 8,6 % беременных, решивших сохранить беременность назвали её незапланированной.[3] Следовательно, около 90 % незапланированных беременностей, наступивших по различным причинам, заканчиваются абортом. К:Википедия:Статьи без источников (тип: не указан)[источник не указан 3680 дней]

Также исследователи в ходе опроса беременных женщин, выявили, что среди обратившихся за абортом 11,8 % забеременели в результате неудачного применения экстренных контрацептивов, а среди тех, кто решил сохранить беременность только 1 % забеременели в результате не сработавших экстренных контрацептивов.

Анализируя данные шотландского исследования можно сделать вывод, что в случае, если после принятия экстренного контрацептива беременность все-таки наступит, почти в 12 раз выше вероятность того, что эта беременность будет прервана, нежели сохранена. Не более 1 % беременностей, наступивших в результате неэффективности экстренных контрацептивов будут сохранены, следовательно, 99 % будут прерваны.

Учитывая вышеописанное, становится очевидным, что в случае риска возникновения незапланированной беременности в результате незащищенного секса, необходимо как можно скорее принять меры по экстренной контрацепции, а также то, что при выборе метода экстренной контрацепции, его эффективность в предупреждении незапланированной беременности является одним из важнейших параметров.[3]

Основные способы

  1. Применение в два приема с перерывом в 12 часов нескольких таблеток (от 2 до 4 на прием, в зависимости от содержания в таблетке эстрогенного компонента) комбинированных пероральных контрацептивов в общей дозе 200 мкг этинилэстрадиола и 1,5 мг левоноргестрела (метод Юзпе).
  2. Установка медь-содержащей внутриматочной спирали (ВМС).
  3. Применение таблеток, содержащих в высокой дозировке гормональный компонент в один или два приема (гестаген — левоноргестрел, 1,5 мг).
  4. Применение таблеток, содержащих низкую дозу антагониста прогестерона (мифепристон) однократно.

Несмотря на то, что в Европе и США применяются перечисленные методы, часть из них доступны только в специализированных клиниках (США), в Канаде только первые три[4] , в России одобрен только прием антигестагенов и гестагенов, хотя некоторые специалисты до сих пор остаются привержены методу Юзпе и ВМС, несмотря на большое количество серьезных побочных эффектов, вызванных большой единовременно принятой дозой эстрогенного компонента в методе Юзпе и высокой стоимостью установки ВМС, которая, к тому же, устанавливается на очень длительный срок (несколько лет) и не рекомендована не рожавшим женщинам.

Ряд сравнительных исследований показал большее количество побочных эффектов[5][6][7] и меньшую эффективность[8][9][10][11] при применении метода Юзпе чем при применении таблеток, содержащих только прогестин.

Информационный бюллетень Всемирной организация здравоохранения № 244[12], датированный июлем 2012 года в основных фактах об экстренной контрацепции сообщает следующее:

  • Экстренная контрацепция в большинстве случаев может предупреждать наступление беременности при использовании её после полового акта.
  • Экстренная контрацепция может использоваться после незащищенного полового акта, неудачного применения контрацептивов, неправильного использования контрацептивов или в случаях сексуального насилия.
  • Существуют два метода экстренной контрацепции: применение таблеток для экстренной контрацепции (ECPs) и применение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов (IUDs).
  • При применении в течение пяти дней после незащищенного полового акта медьсодержащие внутриматочные контрацептивы являются наиболее эффективной формой существующей экстренной контрацепции.
  • ВОЗ рекомендует применение таблеток для экстренной контрацепции в виде одной дозы левоноргестрела 1,5 мг, принимаемой в течение пяти дней (120 часов) после незащищенного полового акта.[12]

Торговые названия препаратов, содержащих левоноргестрел — Norlevo, Plan B, Levonelle, Эскапел (пр-во Венгрия), Постинор (пр-во Венгрия).

В более ранних публикациях ВОЗ, в частности датированных 2008 годом встречается рекомендация применения 25-50 мг мифепристона, а если он недоступен — 1,5 мг левоноргестрела.[13].

В дальнейшем исследования показали, что при уменьшении дозы мифепристона для однократного приема, эффективность в предотвращении нежелательной беременности не имеет тенденции к снижению . Так, в рандомизированном, контролируемом исследовании, проведенном в Австралии, было инициировано сравнение трех дозировок мифепристона в качестве экстренного контрацептива (600, 50 и 10 мг). По итогам сравнительного исследования был сделан вывод, что доза в 10 мг является такой же эффективной для предотвращения нежелательной беременности после незащищенного полового акта, как и доза в 600 мг и 50 мг. К тому же, меньшая доза мифепристона обладает меньшим количеством побочных эффектов, в частности, значительно реже вызывает задержку менструации, по сравнению с более высокими дозировками. Поэтому, оптимальной дозировкой мифепристона в качестве экстренного контрацептива по соотношению эффективность — безопасность является доза в 10 мг.[14]

В 2008 году авторитетное международное медицинское сообщество [www.cochrane.org/about-us Cochrane collaboration] рекомендовало препараты с содержанием 10 мг мифепристона — препаратами первого выбора в качестве средств экстренной контрацепции[15]

В 2013 году авторами [www.cochrane.org/about-us Cochrane collaboration] был сделан аналогичный вывод на основании анализа 100 международных исследований, посвященных сравнению эффективности различных методов экстренной контрацепции, в которых приняли участие более 55 000 женщин со всего мира. 31 из 100 исследований были посвящены сравнению эффективности средних (25-50 мг) и низких (<25 мг) доз мифепристона с двумя режимами дозирования левоноргестрела (0,75 мг в два приема, 1,5 мг однократно). Анализ исследований показал, что средние и низкие дозы мифепристона превосходят по эффективности оба режима дозирования левоноргестрела.[16]

В 2005 году мифепристон был включен ВОЗ в список важнейших лекарственных средств, в котором он присутствует и в списке 2013 года.[17]

Торговые названия препаратов содержащих мифепристон 10 мг — Агеста (пр-во Россия), Гинепристон (пр-во Россия), Женале (пр-во Россия).

«Гормон» и «антигормон»

Основная статья: Гормоны

Гормоны (др.-греч. ὁρμάω — вынуждать, побуждать) — это биологически активные вещества белковой или стероидной структуры, продуцируемые тканями или органами, транспортируемые от органа к органу кровотоком и обусловливающие в органах и тканях физиологическую активность, такие как, например, рост, метаболизм и т. д.[18].

Антигормоны (от др.-греч. αντι — против) — это биологически активные вещества, эндогенного и экзогенного происхождения, избирательно подавляющие биологическую активность гормонов; часто являются их структурными аналогами[19]

Механизм действия

Механизм действия гестагена (левоноргестрела) в качестве средства экстренной контрацепции: подавляет овуляцию, значительно снижая выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом за счет реализации принципа отрицательной обратной связи, и оплодотворение, если половой акт произошел преовуляторной фазе менструального цикла, то есть в период наибольшей вероятности оплодотворения. Кроме того, вызываемая препаратом регрессия пролиферации эндометрия препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки[20]

Вопрос о способности левоноргестрела препятствовать имплантации оплодотворенной яйцеклетки до последнего времени был до конца не изучен и оставался спорным[21] В марте 2011 года Международной Федерацией Акушерства и Гинекологии был опубликован доклад, в котором просуммированы данные, подтверждающие, что единственно возможным механизмом действия левоноргестрела является подавление или нарушение процесса овуляции. Последние исследования подтвердили, что левоноргестрел никак не препятствует имплантации.[22] В связи с этим, в июне 2012 года в газете New York Times была опубликована статья, призывающая FDA удалить из инструкции к экстренным контрацептивам на основе левоноргестрела несоответствующую информацию о их способности нарушать имплантацию[23]. Однако не все ученыe расходятся с этим[24][25][26][27][28].


Говоря о способности левоноргестрела подавлять овуляцию, следует учитывать, что данный механизм успешно реализуется в том случае, если размер доминирующего фолликула не превышает 17 мм. Такой размер доминирующего фолликула характерен в период за 3 дня до овуляции (среднее значение — 17-17,5 мм). За 2 дня до овуляции размер фолликула уже достигает 18,5-18,8 мм, за день — уже около 20 — 20,5 мм.

Другими словами, максимальная способность левоноргестрела подавлять овуляцию отмечается не позднее, чем за 3 дня до неё.[29],[30]

Учитывая, что левоноргестрел обладает схожим с прогестероном действием, а прогестерон является основным гормоном, ответственным за развитие и сохранение беременности, а также принимая во внимание максимальный размер доминирующего фолликула, дальнейшее развитие которого может быть подавлено левоногестрелом, становится объяснимым, почему в случае приема левоноргестрела после произошедшего незащищенного полового акта за 1-2 дня до овуляции левоноргестрел значительно теряет в эффективности (до 68 %)[21]. А в случае приема в день овуляции или сразу после неё может быть вовсе неэффективен[22].

Механизм действия антигестагена (мифепристона) как средства экстренной контрацепции — вызывает торможение овуляции, препятствует секреторной трансформации эндометрия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки[31]

В отличие от гестагенсодержащих препаратов, антигестагены действуют в любую фазу менструального цикла, при приеме до овуляции — подавляют её, при приеме после состоявшейся овуляции — препятствуют адгезии оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки, поскольку под действием препаратов не образуется окно имплантации.

Антигестагены способны подавлять овуляцию даже при размерах доминирующего фолликула 20 мм и более. Такой размер доминирующего фолликула характерен в период, когда до овуляции осталось 1-2 дня, либо для дня, когда она должна состояться.[32]

Таким образом, антигестагены способны эффективно подавлять овуляцию даже если приняты в день, когда она должна состояться. Именно поэтому эффективность антигестагенов не снижается при приеме в фертильные дни, в отличие от левоноргестрела.

Не менее важным является и тот факт, что мифепристон в дозе 10 мг способен замедлять овуляцию до 4 дней и более.[33]

Вышеописанный факт особенно интересен при рассмотрении в контексте времени жизни сперматозоидов, попавших в генитальный тракт женщины. Несмотря на то, что некоторые сперматозоиды способны сохранять подвижность в течение 5 дней, более 94 % оплодотворений происходит при участии сперматозоидов, которые находятся в генитальном тракте женщины менее 3 дней. Способность сперматозоидов к зачатию жизнеспособного плода наблюдается максимум в течение 4 дней после попадания в половые пути женщины.[34]

Следовательно, даже если мифепристон в дозировке 10 мг был принят в день овуляции, то есть в период максимальной вероятности беременности, овуляция будет отсрочена как раз на тот срок, в течение которого попавшие в половые пути женщины сперматозоиды способны сохранять фертильную активность. Не следует забывать, что данные об эффективности всех экстренных контрацептивов рассчитываются с учетом того, что после приема препарата не было повторных незащищенных половых контактов.

Tакие действия могут иметь также aцетат yлипристала[35] и внутриматочная спираль[36].

Эффективность методов

В таблице 1 «Сравнение методов экстренной контрацепции» указана степень эффективности различных методов предупреждения нежелательной беременности. Более подробно рассматривая часто применяемые, в частности в России, методы, а именно прием гестагенов и антигестагенов из инструкций к препаратам и данных международных исследований, можно сделать вывод, что применение антигестагенов является более эффективным и щадящим по сравнению с применением гестагенов.

В случае использования в качестве экстренного контрацептива гестагенсодержащих (левоноргестрел) препаратов, эффективность этих средств будет зависеть от времени их приема, прошедшего после незащищенного полового акта. Чем больше времени прошло между половым актом и приемом препарата, тем ниже его эффективность (95 % в течение 0-24 ч., 85 %, в течение 24—48 ч, и 58 % в течение 48-72 ч.)[20] А также от фазы цикла, в которую был принят препарат. В ряде исследований было доказано, что применение левоноргестрела эффективно до произошедшей овуляции, в случае приема в фертильные дни, то есть в течение 5 дней до овуляции и 1-2 дня после неё, его эффективность не превышает 68 % даже при приеме в первые 24 часа после незащищенного полового акта. Это наглядно подтверждено в исследовании Gabriela Noe, H.B. Croxatto et al[21], проведенном на группе из 148 женщин, которые имели незащищенный ПА в фертильные дни (5 дней до овуляции и день овуляции). Фаза цикла была подтверждена анализами уровня гормонов (ЛГ, ФСГ) и ультразвуковым исследованием. При этом 103 женщины находились в преовуляторной фазе, 45 женщин — в постовуляторной фазе цикла. После незащищенного ПА подавляющее большинство женщин принимали левоноргестрел 1,5 мг однократно в течение 3-х суток после ПА. Количество беременностей после приема левоноргестрела составило 8 из 148, причем все 8 беременностей наблюдались в группе женщин, принявших левоноргестрел в день овуляции или сразу после неё. После статистической обработки результатов и учета относительных рисков была установлена эффективность левоноргестрела при приеме в фертильные дни на уровне 68 %. Причем, наименьшая эффективность выявлена при приеме в день овуляции и сразу после неё (8 беременностей из 8,7 ожидаемых).

В случае использования антигестагенсодержащих препаратов (мифепристон), эффективность предотвращения беременности в течение первых 48 часов — около 99 %, к исходу третьих суток — 97,9 %[37] Эффективность приема антигестагенсодержащих препаратов одинакова в любую фазу менструального цикла, вне зависимости от того, была овуляция или нет.

Сравнение методов экстренной контрацепции, табл.1
Метод Юзпе ВМС Гестагены Антигестагены
Начало исследований, г.[38] 1972 1976 1993 1992
Эффективность, %

(в зависимости от времени приема от 1 к 3 дню)

77-31 [39] 95,8-92,4 [40](разница в эффективности у рожавших и нерожавших женщин) 95-58 [39] 99-98 [41]
Частые побочные эффекты [40][42][43] Тошнота (до 70%), рвота, слабость в молочных железах, повышение свертываемости крови, риск тромбообразования Боль, кровотечение, выпадение спирали, механическое повреждение слизистых Кровотечение, головная боль, усталость, боль в нижней части живота, головокружение, задержка менструации Кровотечение, головная боль, усталость, боль в нижней части живота, головокружение, задержка менструации

Побочные эффекты

Побочные эффекты гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции: аллергические реакции: возможно — крапивница, сыпь, зуд, отек лица.

Побочные реакции, возникающие с разной частотой и не требующие медикаментозной терапии: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, 1/10).

  • Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота; часто — рвота, диарея.
  • Со стороны ЦНС: очень часто — усталость; часто — головная боль, головокружение.
  • Со стороны половой системы: очень часто — боли внизу живота, ациклические кровянистые выделения (кровотечения); часто — болезненность молочных желез, задержка менструации (не более 5-7 дней). Если менструация задерживается на более длительный срок, необходимо исключить беременность[20]

Побочные эффекты антигестагенов (мифепристон) в качестве средств экстренной контрацепции:

  • Со стороны половой системы: кровянистые выделения из половых путей, дискомфорт и боль внизу живота, обострение воспалительных заболеваний матки и придатков.
  • Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.
  • Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение.
  • Прочие: слабость, гипертермия, крапивница[31]

Обобщенные данные по частоте встречаемости и разнице в побочных эффектах между гестагенами (на примере левоноргестрела) и антигестагенами (на примере мифепристона) приведены в таблице 2 «Сравнение эффективности и выраженности побочных эффектов мифепристона и левоноргестрела».

Сравнение эффективности и выраженности побочных эффектов мифепристона и левоноргестрела, табл.2
Мифепристон Левоноргестрел
Эффективность в зависимости от времени прошедшего после незащищенного ПА Практически не меняется:

при приеме в
первые 48 часов — 99 %
48-72 часа — 98 %[37]

Снижается:

при приеме в
первые 24 часа — 95 %,
24-48 часов — 85 %,
48-72 часа — 58 %[44]

Эффективность в зависимости от фазы менструального цикла Одинаково эффективен в любую фазу МС Эффективность при приеме в день овуляции и сразу после неё снижается [45]
Риск эктопической беременности,% [46] 0,8 1,6
Маточное кровотечение,% [21] 19 31
Боль в нижней части живота,% [21] 14 15
Задержка менструации на 7 и более дней,% [21] 9 5

Внематочная беременность после приема экстренных контрацептивов

Особенностью действия гестагенов (левоноргестрел) является его способность замедлять движение яйцеклетки по маточным трубам, что с одной стороны, уменьшает вероятность оплодотворения, с другой — может способствовать увеличению риска внематочной (эктопической) беременности.

Антигестагены (мифепристон) в отличие от левоноргестрела, ускоряют транспорт яйцеклетки по маточным трубам, тем самым, не вызывают повышения риска возникновения эктопической беременности.

По данным исследования Kelly Cleland[47] , популяционная встречаемость внематочной (эктопической) беременности зафиксирована на уровне 0,8-2 % от общего числа беременностей. В обзоре проанализированы данные 131 исследования, посвященных изучению левоноргестрела и мифепристона в качестве средств экстренной контрацепции. Среди 131 исследования 124 было посвящено мифепристону в дозировках от 10 мг до 600 мг , 46 — левоноргестрелу в дозировке 1,5 мг однократно или в 2 приема. Общее число пациенток, принимавших мифепристон в качестве экстренного контрацептива составило 35867, из них забеременели 494, из которых 3 беременности были внематочными. Левоноргестрел получали 15696 пациенток, из которых забеременели 307, из которых 3 беременности были внематочными. После анализа всех данных и учета относительных рисков была выявлена следующая встречаемость внематочной беременности:

  • после приема левоноргестрела — 1,6 %
  • после мифепристона — 0,8 %

Помимо того, что мифепристон реже является причиной возникновения внематочной беременности, есть данные, свидетельствующие о том, что препарат может использоваться в схемах её лечения, что подтверждает исследование M.R. Gazvani, D.N. Baruah, Z.Alfirevic and S.J. Emery[48]. При добавлении к схеме медикаментозного лечения внематочной беременности инъекциями метотрексата 600 мг мифепристона однократно эффективность лечения возрастает. В исследование были включены 50 пациенток с подтвержденной внематочной беременностью. Их разделили на 2 группы: первая группа (25 человек) получала инъекции метотрексата 50 мг/м2, вторая группа (25 человек) получала аналогичную дозу метотрексата и 600 мг мифепристона однократно после инъекции метотрексата. В результате, в первой группе разрешение внематочной беременности произошло в 22 из 25 случаев (88 %), а во второй группе в 23 из 25 случаев (92 %) Повторная инъекция метотрексата потребовалась в 16 % случаев в первой группе и в 4 % случаев во второй группе.

Противопоказания

Противопоказания к применению гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции:

  • тяжелая печеночная недостаточность;
  • применение у подростков до 16 лет;
  • беременность;
  • непереносимость лактозы, дефицит лактазы или мальабсорбция глюкозы/галактозы;
  • повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов:

  • с заболеваниями печени или желчевыводящих путей,
  • при желтухе (в том числе в анамнезе),
  • при болезни Крона,
  • в период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 24 часа)[20]

Противопоказания к применению антигестагенов (мифепристона) в качестве экстренных контрацептивов:

  • острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность;
  • длительная терапия глюкокортикостероидными средствами;
  • порфирия;
  • анемия;
  • нарушения гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами);
  • наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;
  • надпочечниковая недостаточность;
  • беременность;
  • период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней);
  • наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону и/или вспомогательным компонентам[31]

Дополнительные ограничения

Лекарственные взаимодействия левоноргестрелсодержащих контрацептивов

  • При одновременном применении препарата с индукторами ферментов печени метаболизм левоногестрела ускоряется.
  • Контрацептивный эффект препарата уменьшается при одновременном применении со следующими лекарственными средствами: ампренавир, ланзопразол, невирапин, оксикарбазепин, такролимус, топирамат, третиноин, барбитураты, включая примидон, фенитоин и карбамазепин, препараты, содержащие зверобой продырявленный, а также рифампицин, ритонавир, ампициллин, тетрациклин, рифабутин, гризеофульвин.
  • Препарат снижает эффективность гипогликемических и антикоагулянтных (производные кумарина, фениндион) препаратов.
  • Левоноргестрел повышает плазменные концентрации ГКС.
  • Препараты, содержащие левоноргестрел, могут повышать риск токсичности циклоспорина, вследствие подавления его метаболизма[20]

Особые указания при приеме левоноргестрелсодержащих препаратов

  • Эффективность левоноргестрелсодержащей экстренной контрацепции при отсроченном применении препарата существенно снижается.
  • Появление болей внизу живота, обморочных состояний может свидетельствовать о внематочной (эктопической) беременности.
  • При нарушениях функции ЖКТ (например, при болезни Крона) эффективность препарата может снижаться.
  • Влияние препарата на способность к управлению автотранспортом и другими механизмами не изучено.[20]

Лекарственные взаимодействия мифепристонсодержащих препаратов

  • Следует избегать применения НПВП в течение 8-12 дней после приема препарата[31]

Особые указания при приеме мифепристонсодержащих препаратов

  • Доза препарата содержащего мифепристона 10 мг недостаточна для того, чтобы вызвать аборт, поэтому до его дальнейшего применения следует провести высокочувствительный тест на беременность, гарантирующий, что данный препарат применяется только при отсутствии беременности. В случае наступления беременности, несмотря на применение препарата, рекомендуется её прерывание медикаментозным или хирургическим методом. Если пациентка примет решение сохранить беременность, невозможно полностью исключить риск для здоровья будущего ребёнка.
  • Влияние препарата на способность управлять автомобилем и работать с механизмами не отмечено.[31]

Влияние лишнего веса на эффективность экстренных контрацептивов

В последних исследованиях было выявлено значительное влияние веса женщины на эффективность различных методов экстренной контрацепции.

Так, в случае, если у женщины ИМТ>30 кг/м2,то есть ожирение, то эффективность экстренной контрацепции снижается в более, чем 3 раза, по сравнению с женщинами с ИМТ в пределах нормы (19-25 кг/м2.

У женщин с ИМТ>25 кг/м2, то есть избыточной массой тела, эффективность экстренных контрацептивов снижается в 1,5 раза, по сравнению с женщинами, не имеющими лишнего веса.

Если рассматривать отдельно группы женщин, принимавших в качестве экстренных контрацептивов левоноргестрел, статистика несколько иная:

  • В группе женщин с ИМТ>25 кг/м2 эффективность экстренной контрацепции при помощи левоноргестрела снижалась в 2,09 раза, по сравнению с женщинами с нормальным весом
  • В группе женщин с ИМТ>30 кг/м2 эффективность экстренной контрацепции при помощи левоноргестрела снижалась в 4,41 раз, по сравнению с женщинами с нормальным весом.

Фактически, количество наступивших беременностей после приема левоноргестрела у женщин с ИМТ>30 кг/м2, практически равно тому количеству, которое ожидалось и без применения средств экстренной контрацепции (количество наступивших беременностей около 6 %, что лишь немного ниже количества ожидаемых).

Для экстренных контрацептивов на основе антигестагенов, тенденция к снижению эффективности была в более чем 2 раза ниже, по сравнению с контрацептивами на основе левоноргестрела.

Поэтому, если у женщины диагностировано ожирение или есть лишний вес, в этом случае предпочтительными методами экстренной контрацепции будут прием антигестагенов или введение внутриматочной спирали.

Применение экстренных контрацептивов с левоноргестрелом женщинам, имеющим лишний вес или ожирение, может быть малоэффективно для предупреждения нежелательной беременности.[49]

Сохранение беременности

Гестагены (левоноргестрел)

На основании имеющихся данных, не выявлено неблагоприятного влияния препарата на плод при возникновении беременности на фоне применения экстренного метода контрацепции.[20] Учитывая, что эффективность предупреждения беременности при применении левоноргестрела значительно снижается и к третьим суткам составляет всего 58 %, а также тот факт, что применение левоноргестрела в фертильные, то есть наиболее благоприятные для зачатия дни эффективно только в 68 %[21] случаев, для левоноргестрелсодержащих препаратов вопрос возможности сохранения беременности является очень важным.

Антигестагены (мифепристон)

В случае применения антигестагенов для экстренной контрацепции, вероятность наступления беременности очень низка — 1-2 % в течение 72 часов после незащищенного полового акта и не зависит от факта состоявшейся овуляции.[37] В связи с очень малым количеством наступивших беременностей после использования антигестагенов, собрать достаточное количество данных для анализа степени выраженности влияния препаратов на плод пока не удалось. Поэтому, в инструкциях к препаратам рекомендуют наступившую на фоне приема антигестагенов беременность прервать, из-за недостаточного количества данных.[31]

Однако, в мировой практике известны случаи[50][51] сохранения беременности и рождения здоровых детей и после применения более высоких доз антигестагенов (до 600 мг мифепристона), которые были приняты в процессе процедуры аборта, однако впоследствии пациентки изменили своё решение и оставили беременность, не доводя процедуру медикаментозного аборта до окончательной стадии, то есть приема необходимой дозы аналога простагландина (мизопростол, гемепрост) после приема мифепристона, что является утвержденной схемой проведения медикаментозного аборта в большинстве стран мира. В описанных единичных случаях аномалий в развитии детей после приема высоких доз мифепристона (200—600 мг и более) при наличии на момент приема беременности на сроке 4-9 недель, связь с приемом мифепристона не установлена, в связи с наличием других значимых факторов риска[51][52][53]. Согласно заключению ВОЗ мифепристон не обладает тератогенным эффектом[54].

Вопрос об экстраполяции возможного влияния на развитие плода высоких доз мифепристона (200—600 мг) при наличии уже существующей беременности и возможном влиянии в десятки раз более низкой дозировки для экстренной контрацепции при отсутствии на момент приема беременности является очень сомнительным.

В любом случае, принимать решение о том, оставлять беременность после приема любых экстренных контрацептивов или нет, должна женщина после детальной консультации специалиста и оценки всех возможных рисков, в том числе, не связанных с приемом экстренных контрацептивов.

Напишите отзыв о статье "Экстренная контрацепция"

Примечания

  1. ↑ [apps.who.int/rhl/fertility/contraception/smcom1/ru/index.html ВОЗ: Библиотека репродуктивного здоровья. Методы неотложной контрацепции (последняя редакция: 1 ноября 2008 г.)]
  2. ↑ [www.who.int/mediacentre/factsheets/fs244/ru/ ВОЗ. Экстренная контрацепция. Информационный бюллетень N°244], Июль 2012 г.
  3. ↑ 1 2 « Lancet. 2006 Nov 18;368(9549):1782-7. Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal care or abortion in Scotland. Lakha F, Glasier A. /[www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lancet.%202006%20Nov%2018%3B368%289549%29%3A1782-7.%20Unintended%20pregnancy%20and%20use%20of%20emergency%20contraception%20among%20a%20large%20cohort%20of%20women%20attending%20for%20antenatal%20care%20or%20abortion%20in%20Scotland.%20Lakha%20F%2C%20Glasier%20A.]»
  4. ↑ «D.K. Katzman, D. Taddeo; Canadian Paediatric Society, Adolescent Health Committee. Emergency contraception. Paediatr Child Health 2010; 15(6): 363—372»
  5. ↑ WHO Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (1998). «Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception». Lancet 352 (9126): 428–33. DOI:10.1016/S0140-6736(98)05145-9. PMID 9708750.
  6. ↑ von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, Ng E, Gemzell-Danielsson K, Oyunbileg A, Wu S, Cheng W, Ludicke F, Pretnar-Darovec A, Kirkman R, Mittal S, Khomassuridze A, Apter D, Peregoudov A; WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation (2002). «Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial» 360 (9348): 1803–10. PMID 12480356.
  7. ↑ FFRPHC (2006). «[www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/449_EmergencyContraceptionCEUguidance.pdf FFPRHC Guidance (April 2006). Emergency contraception]» (PDF). J Fam Plann Reprod Health Care 32 (2): 121–8. DOI:10.1783/147118906776276323. PMID 16824309.
  8. ↑ Weismiller D (2004). «[www.aafp.org/afp/20040815/707.html Emergency contraception.]». Am Fam Physician 70 (4): 707–14. PMID 15338783. Проверено 2006-12-01.
  9. ↑ [www.fda.gov/cder/foi/label/2006/021045s011lbl.pdf Plan B label information] (PDF)(недоступная ссылка — история). Food and Drug Administration (August 24, 2006). Проверено 3 июля 2007.
  10. ↑ Trussell J, Rodriguez G, Ellertson C (1999). «Updated estimates of the effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception». Contraception 59 (3): 147–51. DOI:10.1016/S0010-7824(99)00018-9. PMID 10382076.
  11. ↑ Trussell J, Ellertson C, von Hertzen H, Bigrigg A, Webb A, Evans M, Ferden S, Leadbetter C (2003). «Estimating the effectiveness of emergency contraceptive pills». Contraception 67 (4): 259–65. DOI:10.1016/S0010-7824(02)00535-8. PMID 12684144.
  12. ↑ 1 2 ВОЗ. Экстренная контрацепция. Информационный бюллетень № 244. Июль 2012
  13. ↑ [apps.who.int/rhl/fertility/contraception/smcom1/ru/index.html ВОЗ | Методы неотложной контрацепции]
  14. ↑ « Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Dec;45(6):489-94. Comparison of three single doses of mifepristone as emergency contraception: a randomised controlled trial»
  15. ↑ Cheng L, Gulmezoglu AM, Piaggo OGGP, Ezcurra EE, Van Look PPFA. Interventions for emergency contraception (Review). Reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008, Issue 3
  16. ↑ Cheng L, Che Y, Gülmezoglu A. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD001324. DOI: 10.1002/14651858.CD001324.pub4
  17. ↑ WHO model list of essential medicines, 18 edition (April, 2013)
  18. ↑ «The American Heritage® Dictionary of the English Language, Fourth Edition copyright © 2000 by Houghton Mifflin Company. Updated in 2009. Published by Houghton Mifflin Company.»
  19. ↑ «Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc»
  20. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 « Инструкция по медицинскому применению к препарату Эскапел»
  21. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 «Gabriela Noe, H.B. Croxatto et al. Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception 84(2011) 486—492. 2011 Elsevier Inc»
  22. ↑ 1 2 «FIGO 2011»>International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and International Consortium for Emergency Contraception (ICEC). [www.figo.org/files/figo-corp/MOA_FINAL_2011_ENG.pdf Mechanism of action: How do levonorgestrel-only emergency contraceptive pills (LNG ECPs) prevent pregnancy?]. London: International Federation of Gynecology and Obstetrics (April 4, 2011).
  23. ↑ «NYT 2012»>editorial. [www.nytimes.com/2012/06/09/opinion/how-morning-after-pills-really-work.html How morning-after pills really work] (June 9, 2012), стр. A20. «The F.D.A. now acknowledges that the emerging data suggest the morning-after pill, often called Plan B, does not inhibit implantation. It should remove that unsupported suggestion from the label.».
  24. ↑ Chris Kahlenborn, Rebecca Peck, Walter B. Severs, Mechanism of action of levonorgestrel emergency contraception, 2015.
  25. ↑ Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, et al. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation: a pilot study. Contraception. 2007;75:112-8
  26. ↑ Davidoff F, Trussell J. Plan B and the politics of doubt. JAMA. 2006;296:1775-8.
  27. ↑ Linacre Q. 2014 May;81(2):117-29. doi: 10.1179/2050854914Y.0000000017. Levonorgestrel in cases of rape: How does it work?
  28. ↑ A Yuzpe, A Kubba — Contraception: Science and Practice, 2013 — books.google.com
  29. ↑ « Contraception. 2004 Dec;70(6):442-50. Pituitary-ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75-mg dose given on the days preceding ovulation. Croxatto HB, Brache V, Pavez M, Cochon L, Forcelledo ML, Alvarez F, Massai R, Faundes A, Salvatierra AM.Source Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, J. V. Lastarria 29, Department 101, Santiago, Chile. hbcroxatto@icmer.org»
  30. ↑ « Multilevel model to assess sources of variation in follicular growth close to the time of ovulation in women with normal fertility: a multicenter observational study Rafael T Mikolajczyk1*, Joseph B Stanford2 and René Ecochard. Reproductive Biology and Endocrinology 2008, 6:61 doi:10.1186/1477-7827-6-61 The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: www.rbej.com/content/6/1/61
  31. ↑ 1 2 3 4 5 6 „Инструкция по медицинскому применению к препарату Женале“
  32. ↑ » Emergency contraception: A last chance to prevent unintended pregnancy. J.Trussel, PhD, Elizabeth G. Raymond, MD, PhD, June, 2013. The electronic version of this article is the complete one and can be found online at:ec.princeton.edu/questions/ec-review.pdf»
  33. ↑ «Riikka Leminen, Taneli Raivio, Sirpa Ranta, Joachim Oehler, Helena von Hertzen, Olli A Janne, Oskari Heikinheimo. Late follicular phase administration of mifepristone suppresses circulating leptin and FSH — mechanism (s) of action in emergency contraception? European Journal of Endocrinology, 2005, 152, р. 411—418.»
  34. ↑ «Timing of Sexual Intercourse in Relation to Ovulation — Effects on the Probability of Conception, Survival of the Pregnancy, and Sex of the Baby. Allen J. Wilcox, M.D., Ph.D., Clarice R. Weinberg, Ph.D., and Donna D. Baird, Ph.D. N Engl J Med 1995; 333:1517-1521 December 7, 1995DOI: 10.1056/NEJM199512073332301»
  35. ↑ Watson Pharma (under license from HRA Pharma) (May 2, 2012). «Prescribing information: Ella; 12.1 Mechanism of action» (PDF). Silver Spring, Md.: FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER). pp. 4-5.
  36. ↑ Speroff, Leon; Darney, Philip D. (2011). «Special uses of oral contraception: emergency contraception, the progestin-only minipill». A clinical guide for contraception (5th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 153—166. ISBN 978-1-60831-610-6. p. 155:
  37. ↑ 1 2 3 «Gilda Piaggioa,*, Zhao Hengb, Helena von Hertzena, Xiao Bilianb, Cheng Linanc, Combined estimates of effectiveness of mifepristone 10 mg in emergency contraception; Contraception 68 (2003) 439—446»
  38. ↑ "Raymond Hang Wun Li, Sue Seen Tsing Lo.Evolutionary voyage of modern birth control methods. HKJGOM 2005; 5: 40-45"
  39. ↑ 1 2 "Anna Glazier. Emergency contraception. British medical bulletin 2000, 56 (№3), p.729-738"
  40. ↑ 1 2 "Zhou L, Xiao B. Emergency contraception with Multiload Cu-375 SL IUD: a multicenter clinical trial. Contraception 2001 Aug; 64(2):107-12"
  41. ↑ "Gilda Piaggioa,*, Zhao Hengb, Helena von Hertzena, Xiao Bilianb, Cheng Linanc, Combined estimates of effectiveness of mifepristone 10 mg in emergency contraception; Contraception 68 (2003) 439–446"
  42. ↑ "Anne M C Webb, J.Russel, M.Elstein. Comparison of Yuzpe regimen, danazol,and mifepriston (RU486) in oral postcoital contraception..BMJ 1992;305:927-31"
  43. ↑ "Helena von Hertzen, Gilda Piaggio, Juhong Ding et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicenterrandomised trial.The Lancet, Vol 360, December7, 2002, 1803-1810"
  44. ↑ «Anna Glazier. Emergency contraception. British medical bulletin 2000, 56 (№ 3), p.729-738»
  45. ↑ "Gabriela Noe, H.B. Croxatto et al. Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception 84(2011) 486-492. 2011 Elsevier Inc"
  46. ↑ "Kelly Cleland, MPA,MPH, E.Raymond,MD,MPH et al. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills. Obstetrics&Gynecology, Vol.115.№6, June 2010, p.1263-1266."
  47. ↑ «Kelly Cleland, MPA,MPH, E.Raymond,MD,MPH et al. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills. Obstetrics&Gynecology, Vol.115.№ 6, June 2010, p.1263-1266»
  48. ↑ «M.R. Gazvani, D.N. Baruah, Z.Alfirevic and S.J. Emery. Mifepristone in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy: a randomized, controlled trial. Human Reproduction, vol. 13, № 7, 1998, pp. 1987—1990»
  49. ↑ « Emergency contraception: Separating fact from fiction PELIN BATUR, MD, FACP, NCMP, doi: 10.3949/ccjm.79a.12019 Cleveland Clinic Journal of Medicine November 2012 vol. 79 11 771—776»
  50. ↑ «B.H. Lim, D.A.R. Lees, S. Bjornsson et al. Normal development after exposure to mifepristone in early pregnancy. Lancet 1990;336:257»
  51. ↑ 1 2 «Jean-Claud Pons, Marie-Claire Imbert, Elisabeth Elefant et al. Development after exposure to mifepristone in early pregnancy. Lancet 1991; 338:763»
  52. ↑ «L. Sentile, S.Patter, S. Chochene et al. Amniotic band syndrome with limb amputation after exposure to mifepristone in early pregnancy. Fetal diagnosis and therapy 2005; 487. DOI: 10.1159/000000000»
  53. ↑ «BJOG. 2013 Apr;120(5):568-74. doi: 10.1111/1471-0528.12147. Epub 2013 Jan 24. Continuation of pregnancy after first trimester exposure to mifepristone: an observational prospective study. Bernard N1, Elefant E, Carlier P, Tebacher M, Barjhoux CE, Bos-Thompson MA, Amar E, Descotes J, Vial T.»
  54. ↑ «Часто задаваемые клинические вопросы о медикаментозном аборте. Авторы: Всемирная организация здравоохранения. Репродуктивное здоровье и исследования.» www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9241594845/ru/

Литература и источники

  1. Anna Glazier. Emergency contraception. British medical bulletin 2000, 56 (№ 3), p. 729—738
  2. Anne M C Webb, J.Russel, M.Elstein. Comparison of Yuzpe regimen, danazol, and mifepriston (RU486) in oral postcoital contraception..BMJ 1992;305:927-31
  3. B.H. Lim, D.A.R. Lees, S. Bjornsson et al. Normal development after exposure to mifepristone in early pregnancy. Lancet 1990;336:257
  4. Cheng L, Gulmezoglu AM, Piaggo OGGP, Ezcurra EE, Van Look PPFA. Interventions for emergency contraception (Review). Reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008, Issue 3
  5. D.K. Katzman, D. Taddeo; Canadian Paediatric Society, Adolescent Health Committee. Emergency contraception. Paediatr Child Health 2010; 15(6): 363—372
  6. Gabriela Noe, H.B. Croxatto et al. Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception 84(2011) 486—492. 2011 Elsevier Inc
  7. Gilda Piaggioa,*, Zhao Hengb, Helena von Hertzena, Xiao Bilianb, Cheng Linanc, Combined estimates of effectiveness of mifepristone 10 mg in emergency contraception; Contraception 68 (2003) 439—446
  8. Helena von Hertzen, Gilda Piaggio, Juhong Ding et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicenter randomised trial.The Lancet, Vol 360, December7,1803 2, −1810
  9. Jean-Claud Pons, Marie-Claire Imbert, Elisabeth Elefant et al. Development after exposure to mifepristone in early pregnancy. Lancet 1991; 338:763
  10. Kelly Cleland, MPA,MPH, E.Raymond,MD,MPH et al. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills. Obstetrics&Gynecology, Vol.115.№ 6, June 2010, p. 1263—1266
  11. L. Sentile, S.Patter, S. Chochene et al. Amniotic band syndrome with limb amputation after exposure to mifepristone in early pregnancy. Fetal diagnosis and therapy 2005; 487. DOI: 10.1159/000000000
  12. M.R. Gazvani, D.N. Baruah, Z.Alfirevic and S.J. Emery. Mifepristone in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy: a randomized, controlled trial. Human Reproduction, vol. 13, № 7, 1998, pp. 1987—1990
  13. Miller-Keane Encyclopedia and Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health, Seventh Edition. © 2003 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.
  14. Raymond Hang Wun Li, Sue Seen Tsing Lo.Evolutionary voyage of modern birth control methods. HKJGOM 2005; 5: 40-45
  15. The American Heritage® Dictionary of the English Language, Fourth Edition copyright ©2000 by Houghton Mifflin Company. Updated in 2009. Published by Houghton Mifflin Company.
  16. Zhou L, Xiao B. Emergency contraception with Multiload Cu-375 SL IUD: a multicenter clinical trial. Contraception 2001 Aug; 64(2):107-12
  17. Инструкция по медицинскому применению к препарату Женале
  18. Инструкция по медицинскому применению к препарату Эскапел
  19. В. Н. Прилепская. Экстренная контрацепция с применением гестагенов
  20. Т. Н. Бебнева, В. Н. Прилепская. «Фарматека» № 15(110), 2005
  21. Контрацепция: пусть все будет вовремя ISBN 5-902781-05-1

Ссылки

  1. [www.who.int/mediacenter/factsheets/fs244/ru/ ВОЗ. Экстренная контрацепция. Информационный бюллетень № 244. Июль 2012 ]
  2. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Anna%20Glazier.%20Emergency%20contraception.%20British%20medical%20bulletin%202000%2C%2056%20%28%E2%84%96%203%29%2C%20p.729-738/ Anna Glazier. Emergency contraception. British medical bulletin 2000]
  3. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18425871 Interventions for emergency contraception]
  4. [www.cps.ca/en/documents/position/emergency-contraception/Canadian Paediatric Society, Adolescent Health Committee. Emergency contraception]

Отрывок, характеризующий Экстренная контрацепция

Тот вопрос, который с Можайской горы и во весь этот день тревожил Пьера, теперь представился ему совершенно ясным и вполне разрешенным. Он понял теперь весь смысл и все значение этой войны и предстоящего сражения. Все, что он видел в этот день, все значительные, строгие выражения лиц, которые он мельком видел, осветились для него новым светом. Он понял ту скрытую (latente), как говорится в физике, теплоту патриотизма, которая была во всех тех людях, которых он видел, и которая объясняла ему то, зачем все эти люди спокойно и как будто легкомысленно готовились к смерти.
– Не брать пленных, – продолжал князь Андрей. – Это одно изменило бы всю войну и сделало бы ее менее жестокой. А то мы играли в войну – вот что скверно, мы великодушничаем и тому подобное. Это великодушничанье и чувствительность – вроде великодушия и чувствительности барыни, с которой делается дурнота, когда она видит убиваемого теленка; она так добра, что не может видеть кровь, но она с аппетитом кушает этого теленка под соусом. Нам толкуют о правах войны, о рыцарстве, о парламентерстве, щадить несчастных и так далее. Все вздор. Я видел в 1805 году рыцарство, парламентерство: нас надули, мы надули. Грабят чужие дома, пускают фальшивые ассигнации, да хуже всего – убивают моих детей, моего отца и говорят о правилах войны и великодушии к врагам. Не брать пленных, а убивать и идти на смерть! Кто дошел до этого так, как я, теми же страданиями…
Князь Андрей, думавший, что ему было все равно, возьмут ли или не возьмут Москву так, как взяли Смоленск, внезапно остановился в своей речи от неожиданной судороги, схватившей его за горло. Он прошелся несколько раз молча, но тлаза его лихорадочно блестели, и губа дрожала, когда он опять стал говорить:
– Ежели бы не было великодушничанья на войне, то мы шли бы только тогда, когда стоит того идти на верную смерть, как теперь. Тогда не было бы войны за то, что Павел Иваныч обидел Михаила Иваныча. А ежели война как теперь, так война. И тогда интенсивность войск была бы не та, как теперь. Тогда бы все эти вестфальцы и гессенцы, которых ведет Наполеон, не пошли бы за ним в Россию, и мы бы не ходили драться в Австрию и в Пруссию, сами не зная зачем. Война не любезность, а самое гадкое дело в жизни, и надо понимать это и не играть в войну. Надо принимать строго и серьезно эту страшную необходимость. Всё в этом: откинуть ложь, и война так война, а не игрушка. А то война – это любимая забава праздных и легкомысленных людей… Военное сословие самое почетное. А что такое война, что нужно для успеха в военном деле, какие нравы военного общества? Цель войны – убийство, орудия войны – шпионство, измена и поощрение ее, разорение жителей, ограбление их или воровство для продовольствия армии; обман и ложь, называемые военными хитростями; нравы военного сословия – отсутствие свободы, то есть дисциплина, праздность, невежество, жестокость, разврат, пьянство. И несмотря на то – это высшее сословие, почитаемое всеми. Все цари, кроме китайского, носят военный мундир, и тому, кто больше убил народа, дают большую награду… Сойдутся, как завтра, на убийство друг друга, перебьют, перекалечат десятки тысяч людей, а потом будут служить благодарственные молебны за то, что побили много люден (которых число еще прибавляют), и провозглашают победу, полагая, что чем больше побито людей, тем больше заслуга. Как бог оттуда смотрит и слушает их! – тонким, пискливым голосом прокричал князь Андрей. – Ах, душа моя, последнее время мне стало тяжело жить. Я вижу, что стал понимать слишком много. А не годится человеку вкушать от древа познания добра и зла… Ну, да не надолго! – прибавил он. – Однако ты спишь, да и мне пера, поезжай в Горки, – вдруг сказал князь Андрей.
– О нет! – отвечал Пьер, испуганно соболезнующими глазами глядя на князя Андрея.
– Поезжай, поезжай: перед сраженьем нужно выспаться, – повторил князь Андрей. Он быстро подошел к Пьеру, обнял его и поцеловал. – Прощай, ступай, – прокричал он. – Увидимся ли, нет… – и он, поспешно повернувшись, ушел в сарай.
Было уже темно, и Пьер не мог разобрать того выражения, которое было на лице князя Андрея, было ли оно злобно или нежно.
Пьер постоял несколько времени молча, раздумывая, пойти ли за ним или ехать домой. «Нет, ему не нужно! – решил сам собой Пьер, – и я знаю, что это наше последнее свидание». Он тяжело вздохнул и поехал назад в Горки.
Князь Андрей, вернувшись в сарай, лег на ковер, но не мог спать.
Он закрыл глаза. Одни образы сменялись другими. На одном он долго, радостно остановился. Он живо вспомнил один вечер в Петербурге. Наташа с оживленным, взволнованным лицом рассказывала ему, как она в прошлое лето, ходя за грибами, заблудилась в большом лесу. Она несвязно описывала ему и глушь леса, и свои чувства, и разговоры с пчельником, которого она встретила, и, всякую минуту прерываясь в своем рассказе, говорила: «Нет, не могу, я не так рассказываю; нет, вы не понимаете», – несмотря на то, что князь Андрей успокоивал ее, говоря, что он понимает, и действительно понимал все, что она хотела сказать. Наташа была недовольна своими словами, – она чувствовала, что не выходило то страстно поэтическое ощущение, которое она испытала в этот день и которое она хотела выворотить наружу. «Это такая прелесть был этот старик, и темно так в лесу… и такие добрые у него… нет, я не умею рассказать», – говорила она, краснея и волнуясь. Князь Андрей улыбнулся теперь той же радостной улыбкой, которой он улыбался тогда, глядя ей в глаза. «Я понимал ее, – думал князь Андрей. – Не только понимал, но эту то душевную силу, эту искренность, эту открытость душевную, эту то душу ее, которую как будто связывало тело, эту то душу я и любил в ней… так сильно, так счастливо любил…» И вдруг он вспомнил о том, чем кончилась его любовь. «Ему ничего этого не нужно было. Он ничего этого не видел и не понимал. Он видел в ней хорошенькую и свеженькую девочку, с которой он не удостоил связать свою судьбу. А я? И до сих пор он жив и весел».
Князь Андрей, как будто кто нибудь обжег его, вскочил и стал опять ходить перед сараем.


25 го августа, накануне Бородинского сражения, префект дворца императора французов m r de Beausset и полковник Fabvier приехали, первый из Парижа, второй из Мадрида, к императору Наполеону в его стоянку у Валуева.
Переодевшись в придворный мундир, m r de Beausset приказал нести впереди себя привезенную им императору посылку и вошел в первое отделение палатки Наполеона, где, переговариваясь с окружавшими его адъютантами Наполеона, занялся раскупориванием ящика.
Fabvier, не входя в палатку, остановился, разговорясь с знакомыми генералами, у входа в нее.
Император Наполеон еще не выходил из своей спальни и оканчивал свой туалет. Он, пофыркивая и покряхтывая, поворачивался то толстой спиной, то обросшей жирной грудью под щетку, которою камердинер растирал его тело. Другой камердинер, придерживая пальцем склянку, брызгал одеколоном на выхоленное тело императора с таким выражением, которое говорило, что он один мог знать, сколько и куда надо брызнуть одеколону. Короткие волосы Наполеона были мокры и спутаны на лоб. Но лицо его, хоть опухшее и желтое, выражало физическое удовольствие: «Allez ferme, allez toujours…» [Ну еще, крепче…] – приговаривал он, пожимаясь и покряхтывая, растиравшему камердинеру. Адъютант, вошедший в спальню с тем, чтобы доложить императору о том, сколько было во вчерашнем деле взято пленных, передав то, что нужно было, стоял у двери, ожидая позволения уйти. Наполеон, сморщась, взглянул исподлобья на адъютанта.
– Point de prisonniers, – повторил он слова адъютанта. – Il se font demolir. Tant pis pour l'armee russe, – сказал он. – Allez toujours, allez ferme, [Нет пленных. Они заставляют истреблять себя. Тем хуже для русской армии. Ну еще, ну крепче…] – проговорил он, горбатясь и подставляя свои жирные плечи.
– C'est bien! Faites entrer monsieur de Beausset, ainsi que Fabvier, [Хорошо! Пускай войдет де Боссе, и Фабвье тоже.] – сказал он адъютанту, кивнув головой.
– Oui, Sire, [Слушаю, государь.] – и адъютант исчез в дверь палатки. Два камердинера быстро одели его величество, и он, в гвардейском синем мундире, твердыми, быстрыми шагами вышел в приемную.
Боссе в это время торопился руками, устанавливая привезенный им подарок от императрицы на двух стульях, прямо перед входом императора. Но император так неожиданно скоро оделся и вышел, что он не успел вполне приготовить сюрприза.
Наполеон тотчас заметил то, что они делали, и догадался, что они были еще не готовы. Он не захотел лишить их удовольствия сделать ему сюрприз. Он притворился, что не видит господина Боссе, и подозвал к себе Фабвье. Наполеон слушал, строго нахмурившись и молча, то, что говорил Фабвье ему о храбрости и преданности его войск, дравшихся при Саламанке на другом конце Европы и имевших только одну мысль – быть достойными своего императора, и один страх – не угодить ему. Результат сражения был печальный. Наполеон делал иронические замечания во время рассказа Fabvier, как будто он не предполагал, чтобы дело могло идти иначе в его отсутствие.
– Я должен поправить это в Москве, – сказал Наполеон. – A tantot, [До свиданья.] – прибавил он и подозвал де Боссе, который в это время уже успел приготовить сюрприз, уставив что то на стульях, и накрыл что то покрывалом.
Де Боссе низко поклонился тем придворным французским поклоном, которым умели кланяться только старые слуги Бурбонов, и подошел, подавая конверт.
Наполеон весело обратился к нему и подрал его за ухо.
– Вы поспешили, очень рад. Ну, что говорит Париж? – сказал он, вдруг изменяя свое прежде строгое выражение на самое ласковое.
– Sire, tout Paris regrette votre absence, [Государь, весь Париж сожалеет о вашем отсутствии.] – как и должно, ответил де Боссе. Но хотя Наполеон знал, что Боссе должен сказать это или тому подобное, хотя он в свои ясные минуты знал, что это было неправда, ему приятно было это слышать от де Боссе. Он опять удостоил его прикосновения за ухо.
– Je suis fache, de vous avoir fait faire tant de chemin, [Очень сожалею, что заставил вас проехаться так далеко.] – сказал он.
– Sire! Je ne m'attendais pas a moins qu'a vous trouver aux portes de Moscou, [Я ожидал не менее того, как найти вас, государь, у ворот Москвы.] – сказал Боссе.
Наполеон улыбнулся и, рассеянно подняв голову, оглянулся направо. Адъютант плывущим шагом подошел с золотой табакеркой и подставил ее. Наполеон взял ее.
– Да, хорошо случилось для вас, – сказал он, приставляя раскрытую табакерку к носу, – вы любите путешествовать, через три дня вы увидите Москву. Вы, верно, не ждали увидать азиатскую столицу. Вы сделаете приятное путешествие.
Боссе поклонился с благодарностью за эту внимательность к его (неизвестной ему до сей поры) склонности путешествовать.
– А! это что? – сказал Наполеон, заметив, что все придворные смотрели на что то, покрытое покрывалом. Боссе с придворной ловкостью, не показывая спины, сделал вполуоборот два шага назад и в одно и то же время сдернул покрывало и проговорил:
– Подарок вашему величеству от императрицы.
Это был яркими красками написанный Жераром портрет мальчика, рожденного от Наполеона и дочери австрийского императора, которого почему то все называли королем Рима.
Весьма красивый курчавый мальчик, со взглядом, похожим на взгляд Христа в Сикстинской мадонне, изображен был играющим в бильбоке. Шар представлял земной шар, а палочка в другой руке изображала скипетр.
Хотя и не совсем ясно было, что именно хотел выразить живописец, представив так называемого короля Рима протыкающим земной шар палочкой, но аллегория эта, так же как и всем видевшим картину в Париже, так и Наполеону, очевидно, показалась ясною и весьма понравилась.
– Roi de Rome, [Римский король.] – сказал он, грациозным жестом руки указывая на портрет. – Admirable! [Чудесно!] – С свойственной итальянцам способностью изменять произвольно выражение лица, он подошел к портрету и сделал вид задумчивой нежности. Он чувствовал, что то, что он скажет и сделает теперь, – есть история. И ему казалось, что лучшее, что он может сделать теперь, – это то, чтобы он с своим величием, вследствие которого сын его в бильбоке играл земным шаром, чтобы он выказал, в противоположность этого величия, самую простую отеческую нежность. Глаза его отуманились, он подвинулся, оглянулся на стул (стул подскочил под него) и сел на него против портрета. Один жест его – и все на цыпочках вышли, предоставляя самому себе и его чувству великого человека.
Посидев несколько времени и дотронувшись, сам не зная для чего, рукой до шероховатости блика портрета, он встал и опять позвал Боссе и дежурного. Он приказал вынести портрет перед палатку, с тем, чтобы не лишить старую гвардию, стоявшую около его палатки, счастья видеть римского короля, сына и наследника их обожаемого государя.
Как он и ожидал, в то время как он завтракал с господином Боссе, удостоившимся этой чести, перед палаткой слышались восторженные клики сбежавшихся к портрету офицеров и солдат старой гвардии.
– Vive l'Empereur! Vive le Roi de Rome! Vive l'Empereur! [Да здравствует император! Да здравствует римский король!] – слышались восторженные голоса.
После завтрака Наполеон, в присутствии Боссе, продиктовал свой приказ по армии.
– Courte et energique! [Короткий и энергический!] – проговорил Наполеон, когда он прочел сам сразу без поправок написанную прокламацию. В приказе было:
«Воины! Вот сражение, которого вы столько желали. Победа зависит от вас. Она необходима для нас; она доставит нам все нужное: удобные квартиры и скорое возвращение в отечество. Действуйте так, как вы действовали при Аустерлице, Фридланде, Витебске и Смоленске. Пусть позднейшее потомство с гордостью вспомнит о ваших подвигах в сей день. Да скажут о каждом из вас: он был в великой битве под Москвою!»
– De la Moskowa! [Под Москвою!] – повторил Наполеон, и, пригласив к своей прогулке господина Боссе, любившего путешествовать, он вышел из палатки к оседланным лошадям.
– Votre Majeste a trop de bonte, [Вы слишком добры, ваше величество,] – сказал Боссе на приглашение сопутствовать императору: ему хотелось спать и он не умел и боялся ездить верхом.
Но Наполеон кивнул головой путешественнику, и Боссе должен был ехать. Когда Наполеон вышел из палатки, крики гвардейцев пред портретом его сына еще более усилились. Наполеон нахмурился.
– Снимите его, – сказал он, грациозно величественным жестом указывая на портрет. – Ему еще рано видеть поле сражения.
Боссе, закрыв глаза и склонив голову, глубоко вздохнул, этим жестом показывая, как он умел ценить и понимать слова императора.


Весь этот день 25 августа, как говорят его историки, Наполеон провел на коне, осматривая местность, обсуживая планы, представляемые ему его маршалами, и отдавая лично приказания своим генералам.
Первоначальная линия расположения русских войск по Ко лоче была переломлена, и часть этой линии, именно левый фланг русских, вследствие взятия Шевардинского редута 24 го числа, была отнесена назад. Эта часть линии была не укреплена, не защищена более рекою, и перед нею одною было более открытое и ровное место. Очевидно было для всякого военного и невоенного, что эту часть линии и должно было атаковать французам. Казалось, что для этого не нужно было много соображений, не нужно было такой заботливости и хлопотливости императора и его маршалов и вовсе не нужно той особенной высшей способности, называемой гениальностью, которую так любят приписывать Наполеону; но историки, впоследствии описывавшие это событие, и люди, тогда окружавшие Наполеона, и он сам думали иначе.
Наполеон ездил по полю, глубокомысленно вглядывался в местность, сам с собой одобрительно или недоверчиво качал головой и, не сообщая окружавшим его генералам того глубокомысленного хода, который руководил его решеньями, передавал им только окончательные выводы в форме приказаний. Выслушав предложение Даву, называемого герцогом Экмюльским, о том, чтобы обойти левый фланг русских, Наполеон сказал, что этого не нужно делать, не объясняя, почему это было не нужно. На предложение же генерала Компана (который должен был атаковать флеши), провести свою дивизию лесом, Наполеон изъявил свое согласие, несмотря на то, что так называемый герцог Эльхингенский, то есть Ней, позволил себе заметить, что движение по лесу опасно и может расстроить дивизию.
Осмотрев местность против Шевардинского редута, Наполеон подумал несколько времени молча и указал на места, на которых должны были быть устроены к завтрему две батареи для действия против русских укреплений, и места, где рядом с ними должна была выстроиться полевая артиллерия.
Отдав эти и другие приказания, он вернулся в свою ставку, и под его диктовку была написана диспозиция сражения.
Диспозиция эта, про которую с восторгом говорят французские историки и с глубоким уважением другие историки, была следующая:
«С рассветом две новые батареи, устроенные в ночи, на равнине, занимаемой принцем Экмюльским, откроют огонь по двум противостоящим батареям неприятельским.
В это же время начальник артиллерии 1 го корпуса, генерал Пернетти, с 30 ю орудиями дивизии Компана и всеми гаубицами дивизии Дессе и Фриана, двинется вперед, откроет огонь и засыплет гранатами неприятельскую батарею, против которой будут действовать!
24 орудия гвардейской артиллерии,
30 орудий дивизии Компана
и 8 орудий дивизии Фриана и Дессе,
Всего – 62 орудия.
Начальник артиллерии 3 го корпуса, генерал Фуше, поставит все гаубицы 3 го и 8 го корпусов, всего 16, по флангам батареи, которая назначена обстреливать левое укрепление, что составит против него вообще 40 орудий.
Генерал Сорбье должен быть готов по первому приказанию вынестись со всеми гаубицами гвардейской артиллерии против одного либо другого укрепления.
В продолжение канонады князь Понятовский направится на деревню, в лес и обойдет неприятельскую позицию.
Генерал Компан двинется чрез лес, чтобы овладеть первым укреплением.
По вступлении таким образом в бой будут даны приказания соответственно действиям неприятеля.
Канонада на левом фланге начнется, как только будет услышана канонада правого крыла. Стрелки дивизии Морана и дивизии вице короля откроют сильный огонь, увидя начало атаки правого крыла.
Вице король овладеет деревней [Бородиным] и перейдет по своим трем мостам, следуя на одной высоте с дивизиями Морана и Жерара, которые, под его предводительством, направятся к редуту и войдут в линию с прочими войсками армии.
Все это должно быть исполнено в порядке (le tout se fera avec ordre et methode), сохраняя по возможности войска в резерве.
В императорском лагере, близ Можайска, 6 го сентября, 1812 года».
Диспозиция эта, весьма неясно и спутанно написанная, – ежели позволить себе без религиозного ужаса к гениальности Наполеона относиться к распоряжениям его, – заключала в себе четыре пункта – четыре распоряжения. Ни одно из этих распоряжений не могло быть и не было исполнено.
В диспозиции сказано, первое: чтобы устроенные на выбранном Наполеоном месте батареи с имеющими выравняться с ними орудиями Пернетти и Фуше, всего сто два орудия, открыли огонь и засыпали русские флеши и редут снарядами. Это не могло быть сделано, так как с назначенных Наполеоном мест снаряды не долетали до русских работ, и эти сто два орудия стреляли по пустому до тех пор, пока ближайший начальник, противно приказанию Наполеона, не выдвинул их вперед.
Второе распоряжение состояло в том, чтобы Понятовский, направясь на деревню в лес, обошел левое крыло русских. Это не могло быть и не было сделано потому, что Понятовский, направясь на деревню в лес, встретил там загораживающего ему дорогу Тучкова и не мог обойти и не обошел русской позиции.
Третье распоряжение: Генерал Компан двинется в лес, чтоб овладеть первым укреплением. Дивизия Компана не овладела первым укреплением, а была отбита, потому что, выходя из леса, она должна была строиться под картечным огнем, чего не знал Наполеон.
Четвертое: Вице король овладеет деревнею (Бородиным) и перейдет по своим трем мостам, следуя на одной высоте с дивизиями Марана и Фриана (о которых не сказано: куда и когда они будут двигаться), которые под его предводительством направятся к редуту и войдут в линию с прочими войсками.
Сколько можно понять – если не из бестолкового периода этого, то из тех попыток, которые деланы были вице королем исполнить данные ему приказания, – он должен был двинуться через Бородино слева на редут, дивизии же Морана и Фриана должны были двинуться одновременно с фронта.
Все это, так же как и другие пункты диспозиции, не было и не могло быть исполнено. Пройдя Бородино, вице король был отбит на Колоче и не мог пройти дальше; дивизии же Морана и Фриана не взяли редута, а были отбиты, и редут уже в конце сражения был захвачен кавалерией (вероятно, непредвиденное дело для Наполеона и неслыханное). Итак, ни одно из распоряжений диспозиции не было и не могло быть исполнено. Но в диспозиции сказано, что по вступлении таким образом в бой будут даны приказания, соответственные действиям неприятеля, и потому могло бы казаться, что во время сражения будут сделаны Наполеоном все нужные распоряжения; но этого не было и не могло быть потому, что во все время сражения Наполеон находился так далеко от него, что (как это и оказалось впоследствии) ход сражения ему не мог быть известен и ни одно распоряжение его во время сражения не могло быть исполнено.


Многие историки говорят, что Бородинское сражение не выиграно французами потому, что у Наполеона был насморк, что ежели бы у него не было насморка, то распоряжения его до и во время сражения были бы еще гениальнее, и Россия бы погибла, et la face du monde eut ete changee. [и облик мира изменился бы.] Для историков, признающих то, что Россия образовалась по воле одного человека – Петра Великого, и Франция из республики сложилась в империю, и французские войска пошли в Россию по воле одного человека – Наполеона, такое рассуждение, что Россия осталась могущественна потому, что у Наполеона был большой насморк 26 го числа, такое рассуждение для таких историков неизбежно последовательно.
Ежели от воли Наполеона зависело дать или не дать Бородинское сражение и от его воли зависело сделать такое или другое распоряжение, то очевидно, что насморк, имевший влияние на проявление его воли, мог быть причиной спасения России и что поэтому тот камердинер, который забыл подать Наполеону 24 го числа непромокаемые сапоги, был спасителем России. На этом пути мысли вывод этот несомненен, – так же несомненен, как тот вывод, который, шутя (сам не зная над чем), делал Вольтер, говоря, что Варфоломеевская ночь произошла от расстройства желудка Карла IX. Но для людей, не допускающих того, чтобы Россия образовалась по воле одного человека – Петра I, и чтобы Французская империя сложилась и война с Россией началась по воле одного человека – Наполеона, рассуждение это не только представляется неверным, неразумным, но и противным всему существу человеческому. На вопрос о том, что составляет причину исторических событий, представляется другой ответ, заключающийся в том, что ход мировых событий предопределен свыше, зависит от совпадения всех произволов людей, участвующих в этих событиях, и что влияние Наполеонов на ход этих событий есть только внешнее и фиктивное.
Как ни странно кажется с первого взгляда предположение, что Варфоломеевская ночь, приказанье на которую отдано Карлом IX, произошла не по его воле, а что ему только казалось, что он велел это сделать, и что Бородинское побоище восьмидесяти тысяч человек произошло не по воле Наполеона (несмотря на то, что он отдавал приказания о начале и ходе сражения), а что ему казалось только, что он это велел, – как ни странно кажется это предположение, но человеческое достоинство, говорящее мне, что всякий из нас ежели не больше, то никак не меньше человек, чем великий Наполеон, велит допустить это решение вопроса, и исторические исследования обильно подтверждают это предположение.
В Бородинском сражении Наполеон ни в кого не стрелял и никого не убил. Все это делали солдаты. Стало быть, не он убивал людей.
Солдаты французской армии шли убивать русских солдат в Бородинском сражении не вследствие приказания Наполеона, но по собственному желанию. Вся армия: французы, итальянцы, немцы, поляки – голодные, оборванные и измученные походом, – в виду армии, загораживавшей от них Москву, чувствовали, что le vin est tire et qu'il faut le boire. [вино откупорено и надо выпить его.] Ежели бы Наполеон запретил им теперь драться с русскими, они бы его убили и пошли бы драться с русскими, потому что это было им необходимо.
Когда они слушали приказ Наполеона, представлявшего им за их увечья и смерть в утешение слова потомства о том, что и они были в битве под Москвою, они кричали «Vive l'Empereur!» точно так же, как они кричали «Vive l'Empereur!» при виде изображения мальчика, протыкающего земной шар палочкой от бильбоке; точно так же, как бы они кричали «Vive l'Empereur!» при всякой бессмыслице, которую бы им сказали. Им ничего больше не оставалось делать, как кричать «Vive l'Empereur!» и идти драться, чтобы найти пищу и отдых победителей в Москве. Стало быть, не вследствие приказания Наполеона они убивали себе подобных.
И не Наполеон распоряжался ходом сраженья, потому что из диспозиции его ничего не было исполнено и во время сражения он не знал про то, что происходило впереди его. Стало быть, и то, каким образом эти люди убивали друг друга, происходило не по воле Наполеона, а шло независимо от него, по воле сотен тысяч людей, участвовавших в общем деле. Наполеону казалось только, что все дело происходило по воле его. И потому вопрос о том, был ли или не был у Наполеона насморк, не имеет для истории большего интереса, чем вопрос о насморке последнего фурштатского солдата.
Тем более 26 го августа насморк Наполеона не имел значения, что показания писателей о том, будто вследствие насморка Наполеона его диспозиция и распоряжения во время сражения были не так хороши, как прежние, – совершенно несправедливы.
Выписанная здесь диспозиция нисколько не была хуже, а даже лучше всех прежних диспозиций, по которым выигрывались сражения. Мнимые распоряжения во время сражения были тоже не хуже прежних, а точно такие же, как и всегда. Но диспозиция и распоряжения эти кажутся только хуже прежних потому, что Бородинское сражение было первое, которого не выиграл Наполеон. Все самые прекрасные и глубокомысленные диспозиции и распоряжения кажутся очень дурными, и каждый ученый военный с значительным видом критикует их, когда сражение по ним не выиграно, и самью плохие диспозиции и распоряжения кажутся очень хорошими, и серьезные люди в целых томах доказывают достоинства плохих распоряжений, когда по ним выиграно сражение.
Диспозиция, составленная Вейротером в Аустерлицком сражении, была образец совершенства в сочинениях этого рода, но ее все таки осудили, осудили за ее совершенство, за слишком большую подробность.
Наполеон в Бородинском сражении исполнял свое дело представителя власти так же хорошо, и еще лучше, чем в других сражениях. Он не сделал ничего вредного для хода сражения; он склонялся на мнения более благоразумные; он не путал, не противоречил сам себе, не испугался и не убежал с поля сражения, а с своим большим тактом и опытом войны спокойно и достойно исполнял свою роль кажущегося начальствованья.


Вернувшись после второй озабоченной поездки по линии, Наполеон сказал:
– Шахматы поставлены, игра начнется завтра.
Велев подать себе пуншу и призвав Боссе, он начал с ним разговор о Париже, о некоторых изменениях, которые он намерен был сделать в maison de l'imperatrice [в придворном штате императрицы], удивляя префекта своею памятливостью ко всем мелким подробностям придворных отношений.
Он интересовался пустяками, шутил о любви к путешествиям Боссе и небрежно болтал так, как это делает знаменитый, уверенный и знающий свое дело оператор, в то время как он засучивает рукава и надевает фартук, а больного привязывают к койке: «Дело все в моих руках и в голове, ясно и определенно. Когда надо будет приступить к делу, я сделаю его, как никто другой, а теперь могу шутить, и чем больше я шучу и спокоен, тем больше вы должны быть уверены, спокойны и удивлены моему гению».
Окончив свой второй стакан пунша, Наполеон пошел отдохнуть пред серьезным делом, которое, как ему казалось, предстояло ему назавтра.
Он так интересовался этим предстоящим ему делом, что не мог спать и, несмотря на усилившийся от вечерней сырости насморк, в три часа ночи, громко сморкаясь, вышел в большое отделение палатки. Он спросил о том, не ушли ли русские? Ему отвечали, что неприятельские огни всё на тех же местах. Он одобрительно кивнул головой.
Дежурный адъютант вошел в палатку.
– Eh bien, Rapp, croyez vous, que nous ferons do bonnes affaires aujourd'hui? [Ну, Рапп, как вы думаете: хороши ли будут нынче наши дела?] – обратился он к нему.
– Sans aucun doute, Sire, [Без всякого сомнения, государь,] – отвечал Рапп.
Наполеон посмотрел на него.
– Vous rappelez vous, Sire, ce que vous m'avez fait l'honneur de dire a Smolensk, – сказал Рапп, – le vin est tire, il faut le boire. [Вы помните ли, сударь, те слова, которые вы изволили сказать мне в Смоленске, вино откупорено, надо его пить.]
Наполеон нахмурился и долго молча сидел, опустив голову на руку.
– Cette pauvre armee, – сказал он вдруг, – elle a bien diminue depuis Smolensk. La fortune est une franche courtisane, Rapp; je le disais toujours, et je commence a l'eprouver. Mais la garde, Rapp, la garde est intacte? [Бедная армия! она очень уменьшилась от Смоленска. Фортуна настоящая распутница, Рапп. Я всегда это говорил и начинаю испытывать. Но гвардия, Рапп, гвардия цела?] – вопросительно сказал он.
– Oui, Sire, [Да, государь.] – отвечал Рапп.
Наполеон взял пастильку, положил ее в рот и посмотрел на часы. Спать ему не хотелось, до утра было еще далеко; а чтобы убить время, распоряжений никаких нельзя уже было делать, потому что все были сделаны и приводились теперь в исполнение.
– A t on distribue les biscuits et le riz aux regiments de la garde? [Роздали ли сухари и рис гвардейцам?] – строго спросил Наполеон.
– Oui, Sire. [Да, государь.]
– Mais le riz? [Но рис?]
Рапп отвечал, что он передал приказанья государя о рисе, но Наполеон недовольно покачал головой, как будто он не верил, чтобы приказание его было исполнено. Слуга вошел с пуншем. Наполеон велел подать другой стакан Раппу и молча отпивал глотки из своего.
– У меня нет ни вкуса, ни обоняния, – сказал он, принюхиваясь к стакану. – Этот насморк надоел мне. Они толкуют про медицину. Какая медицина, когда они не могут вылечить насморка? Корвизар дал мне эти пастильки, но они ничего не помогают. Что они могут лечить? Лечить нельзя. Notre corps est une machine a vivre. Il est organise pour cela, c'est sa nature; laissez y la vie a son aise, qu'elle s'y defende elle meme: elle fera plus que si vous la paralysiez en l'encombrant de remedes. Notre corps est comme une montre parfaite qui doit aller un certain temps; l'horloger n'a pas la faculte de l'ouvrir, il ne peut la manier qu'a tatons et les yeux bandes. Notre corps est une machine a vivre, voila tout. [Наше тело есть машина для жизни. Оно для этого устроено. Оставьте в нем жизнь в покое, пускай она сама защищается, она больше сделает одна, чем когда вы ей будете мешать лекарствами. Наше тело подобно часам, которые должны идти известное время; часовщик не может открыть их и только ощупью и с завязанными глазами может управлять ими. Наше тело есть машина для жизни. Вот и все.] – И как будто вступив на путь определений, definitions, которые любил Наполеон, он неожиданно сделал новое определение. – Вы знаете ли, Рапп, что такое военное искусство? – спросил он. – Искусство быть сильнее неприятеля в известный момент. Voila tout. [Вот и все.]
Рапп ничего не ответил.
– Demainnous allons avoir affaire a Koutouzoff! [Завтра мы будем иметь дело с Кутузовым!] – сказал Наполеон. – Посмотрим! Помните, в Браунау он командовал армией и ни разу в три недели не сел на лошадь, чтобы осмотреть укрепления. Посмотрим!
Он поглядел на часы. Было еще только четыре часа. Спать не хотелось, пунш был допит, и делать все таки было нечего. Он встал, прошелся взад и вперед, надел теплый сюртук и шляпу и вышел из палатки. Ночь была темная и сырая; чуть слышная сырость падала сверху. Костры не ярко горели вблизи, во французской гвардии, и далеко сквозь дым блестели по русской линии. Везде было тихо, и ясно слышались шорох и топот начавшегося уже движения французских войск для занятия позиции.
Наполеон прошелся перед палаткой, посмотрел на огни, прислушался к топоту и, проходя мимо высокого гвардейца в мохнатой шапке, стоявшего часовым у его палатки и, как черный столб, вытянувшегося при появлении императора, остановился против него.
– С которого года в службе? – спросил он с той привычной аффектацией грубой и ласковой воинственности, с которой он всегда обращался с солдатами. Солдат отвечал ему.
– Ah! un des vieux! [А! из стариков!] Получили рис в полк?
– Получили, ваше величество.
Наполеон кивнул головой и отошел от него.

В половине шестого Наполеон верхом ехал к деревне Шевардину.
Начинало светать, небо расчистило, только одна туча лежала на востоке. Покинутые костры догорали в слабом свете утра.
Вправо раздался густой одинокий пушечный выстрел, пронесся и замер среди общей тишины. Прошло несколько минут. Раздался второй, третий выстрел, заколебался воздух; четвертый, пятый раздались близко и торжественно где то справа.
Еще не отзвучали первые выстрелы, как раздались еще другие, еще и еще, сливаясь и перебивая один другой.
Наполеон подъехал со свитой к Шевардинскому редуту и слез с лошади. Игра началась.


Вернувшись от князя Андрея в Горки, Пьер, приказав берейтору приготовить лошадей и рано утром разбудить его, тотчас же заснул за перегородкой, в уголке, который Борис уступил ему.
Когда Пьер совсем очнулся на другое утро, в избе уже никого не было. Стекла дребезжали в маленьких окнах. Берейтор стоял, расталкивая его.
– Ваше сиятельство, ваше сиятельство, ваше сиятельство… – упорно, не глядя на Пьера и, видимо, потеряв надежду разбудить его, раскачивая его за плечо, приговаривал берейтор.
– Что? Началось? Пора? – заговорил Пьер, проснувшись.
– Изволите слышать пальбу, – сказал берейтор, отставной солдат, – уже все господа повышли, сами светлейшие давно проехали.
Пьер поспешно оделся и выбежал на крыльцо. На дворе было ясно, свежо, росисто и весело. Солнце, только что вырвавшись из за тучи, заслонявшей его, брызнуло до половины переломленными тучей лучами через крыши противоположной улицы, на покрытую росой пыль дороги, на стены домов, на окна забора и на лошадей Пьера, стоявших у избы. Гул пушек яснее слышался на дворе. По улице прорысил адъютант с казаком.
– Пора, граф, пора! – прокричал адъютант.
Приказав вести за собой лошадь, Пьер пошел по улице к кургану, с которого он вчера смотрел на поле сражения. На кургане этом была толпа военных, и слышался французский говор штабных, и виднелась седая голова Кутузова с его белой с красным околышем фуражкой и седым затылком, утонувшим в плечи. Кутузов смотрел в трубу вперед по большой дороге.
Войдя по ступенькам входа на курган, Пьер взглянул впереди себя и замер от восхищенья перед красотою зрелища. Это была та же панорама, которою он любовался вчера с этого кургана; но теперь вся эта местность была покрыта войсками и дымами выстрелов, и косые лучи яркого солнца, поднимавшегося сзади, левее Пьера, кидали на нее в чистом утреннем воздухе пронизывающий с золотым и розовым оттенком свет и темные, длинные тени. Дальние леса, заканчивающие панораму, точно высеченные из какого то драгоценного желто зеленого камня, виднелись своей изогнутой чертой вершин на горизонте, и между ними за Валуевым прорезывалась большая Смоленская дорога, вся покрытая войсками. Ближе блестели золотые поля и перелески. Везде – спереди, справа и слева – виднелись войска. Все это было оживленно, величественно и неожиданно; но то, что более всего поразило Пьера, – это был вид самого поля сражения, Бородина и лощины над Колочею по обеим сторонам ее.
Над Колочею, в Бородине и по обеим сторонам его, особенно влево, там, где в болотистых берегах Во йна впадает в Колочу, стоял тот туман, который тает, расплывается и просвечивает при выходе яркого солнца и волшебно окрашивает и очерчивает все виднеющееся сквозь него. К этому туману присоединялся дым выстрелов, и по этому туману и дыму везде блестели молнии утреннего света – то по воде, то по росе, то по штыкам войск, толпившихся по берегам и в Бородине. Сквозь туман этот виднелась белая церковь, кое где крыши изб Бородина, кое где сплошные массы солдат, кое где зеленые ящики, пушки. И все это двигалось или казалось движущимся, потому что туман и дым тянулись по всему этому пространству. Как в этой местности низов около Бородина, покрытых туманом, так и вне его, выше и особенно левее по всей линии, по лесам, по полям, в низах, на вершинах возвышений, зарождались беспрестанно сами собой, из ничего, пушечные, то одинокие, то гуртовые, то редкие, то частые клубы дымов, которые, распухая, разрастаясь, клубясь, сливаясь, виднелись по всему этому пространству.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Экстренная_контрацепция&oldid=80606022»