D-димер

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба (процесс фибринолиза). Он называется «димер», так как содержит два соединяющихся D фрагмента белка фибриногена.[1]

Для диагностики тромбоза можно определить концентрацию D-димеров в крови — тест на D-димеры. С момента своего появления в 1990-х годах тест на D-димеры стал важным исследованием для пациентов с подозрением на тромботические нарушения. В то время как отрицательный результат практически исключает тромбоз, положительный результат может быть вызван как тромбозом, так и другими возможными причинами. Его главная польза, таким образом, — исключение тромбоэмболии. Кроме того, он используется в диагностике такого нарушения, как ДВС-синдром (синдром внутрисосудистого свертывания).[1]





Принципы

Коагуляция — образование сгустка крови или тромба — начинается при активации белков свертывания: либо при контакте с поврежденной стенкой кровеносного сосуда («внешний путь» свертывания), либо под влиянием факторов свертывания, содержащихся в плазме крови («внутренний путь» свертывания). Оба пути активации приводят к генерации тромбина — фермента, который преобразует растворимый белок крови фибриноген в фибрин, в свою очередь фибрин образует фибриновое волокно. Другой фермент, генерируемый тромбином, фактор XIII, затем сшивает фибриновое волокно поперечными соединениями, что приводит к образованию нерастворимого геля, служащего каркасом для образования сгустка крови.[1]

Циркулирующий в крови энзим плазмин, основной фермент фибринолиза, расщепляет фибриновый гель в нескольких местах. Полученные фрагменты «высокомолекулярных полимеров» расщепляются плазмином в несколько раз дольше и оставляют после себя промежуточные, а затем малые полимеры (продукты распада фибрина). Однако, поперечные связи между двумя D фрагментами остаются неизменными. Типичный фрагмент, содержащий D-димер, состоит из двух доменов D и одного домена E от оригинальной молекулы фибриногена.[1]

D-димеры обычно не присутствуют в плазме крови человека, кроме случаев, когда свертывающая система была активирована, например в случае состоявшегося тромбоза или ДВС-синдрома. Анализ на D-димеры зависит от связывания моноклональных антител с конкретным эпитопом на фрагменте D-димера. Для коммерческого использования существует несколько различных анализаторов на D-димеры, использующих различные моноклональные антитела к D-димеру. Для некоторых из них расстояние до D-димера, на котором возможно связывание с моноклональным антителом, известно. Связывание антитела затем измеряется количественно с помощью одной из различных лабораторных методик.[1]

Показания

Анализ на D-димеры показан при подозрениях на тромбоз глубоких вен (ТГВ), легочную эмболию (ТЭЛА) или ДВС-синдром.[2] Изучается возможность диагностики расслоения аорты.[3][4] Для ТГВ и ТЭЛА существуют различные системы расчета, которые используются для определения «априорной» клинической вероятности этих заболеваний; самые известные были введены Wells и другими (2003).

  • при наличии или вероятности серьезных клинических показаний, уровень D-димеров будет иметь незначительное влияние, и начинать антикоагулянтную терапию надо независимо от результатов теста. В случае тромбоза глубоких вен или ТЭЛА могут быть выполнены дополнительные исследования.
  • при невысоких и средних клинических показаниях или вероятности:[5]
    • отрицательный уровень D-димера в крови практически исключает тромбоэмболию: уровень, до которого тест на D-димеры уменьшает вероятность тромботических нарушений, зависит от особенностей конкретного теста, использовавшегося в клинических условиях: самый распространенный тест на D-димеры при отрицательном результате говорит о вероятности тромбоэмболии менее 1 %, тогда как вероятность предварительной оценки составляет меньше 15-20 %.
    • Если D-димеры показывают высокий результат, то дальше для подтверждения наличия тромба проводят ультразвуковые исследования вен ног (ультрасонография) или легких (сцинтиграфия). В зависимости от клинической ситуации, антикоагулянтную терапию можно начать сразу или же после проведения дополнительных исследований.

В некоторых клиниках лабораторные исследования проводят после того, как будет заполнена форма, показывающая оценочную величину, и только в том случае, если эта оценочная величина низкая или средняя. Это уменьшает количество ненужных исследований для пациентов с высокой вероятностью ТГВ и ТЭЛА.[6] Выполнение теста на D-димеры в первую очередь позволяет избежать большого числа визуальных исследований, а также является менее инвазивным. Поэтому тест на D-димеры рекомендуется в качестве первоначальной диагностики.[7][8][9][10]

Характеристики теста

Различные лабораторные анализаторы имеют чувствительность в диапазоне 93-95 % и специфичность приблизительно 50 % при диагностике тромботических заболеваний.[11]

  • Ложноположительный результат возможен в следующих случаях: болезни печени, высокий ревматоидный фактор, воспаление, онкологическое заболевание, травма, беременность, недавно перенесенное хирургическое вмешательство.
  • Ложноотрицательный результат встречается в случаях, если анализ взят слишком быстро после формирования тромба, либо наоборот, по прошествии нескольких дней. Кроме того, присутствие антикоагулянтов может приводить к отрицательному результату, так как они препятствуют росту тромба.
  • Ложные показания могут наблюдаться в случаях, если объём образца для анализа меньше или больше требуемого. Это наблюдается вследствие дилюционного эффекта антикоагулянтов (образец крови необходимо разбавлять антикоагулянтом в соотношении 9:1)
  • Отношение правдоподобия определяется чувствительностью и специфичностью, соотнесенными с предварительной вероятностью.

При интерпретации теста на D-димеры для пациентов старше 50 лет величина, равная возрасту x10, является патологической.[12][13]

История

D-димер был впервые описан в 70-е годы, а его диагностическое применение было найдено в 1990-е.[1]

См. также

Напишите отзыв о статье "D-димер"

Ссылки

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Adam S. S., Key N. S., Greenberg C. S. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19008457 D-dimer antigen: current concepts and future prospects.] (англ.) // Blood. — 2009. — Vol. 113, no. 13. — P. 2878—2887. — DOI:10.1182/blood-2008-06-165845. — PMID 19008457. исправить
  2. ↑ [www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=26869806 General Practice Notebook > D-dimer] Retrieved September 2011
  3. ↑ Suzuki T., Distante A., Eagle K. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20717014 Biomarker-assisted diagnosis of acute aortic dissection: how far we have come and what to expect.] (англ.) // Current opinion in cardiology. — 2010. — Vol. 25, no. 6. — P. 541—545. — DOI:10.1097/HCO.0b013e32833e6e13. — PMID 20717014. исправить
  4. ↑ Ranasinghe A. M., Bonser R. S. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21029872 Biomarkers in acute aortic dissection and other aortic syndromes.] (англ.) // Journal of the American College of Cardiology. — 2010. — Vol. 56, no. 19. — P. 1535—1541. — DOI:10.1016/j.jacc.2010.01.076. — PMID 21029872. исправить
  5. ↑ Wells P. S., Anderson D. R., Rodger M., Forgie M., Kearon C., Dreyer J., Kovacs G., Mitchell M., Lewandowski B., Kovacs M. J. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14507948 Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis.] (англ.) // The New England journal of medicine. — 2003. — Vol. 349, no. 13. — P. 1227—1235. — DOI:10.1056/NEJMoa023153. — PMID 14507948. исправить
  6. ↑ Rathbun S. W., Whitsett T. L., Vesely S. K., Raskob G. E. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15006941 Clinical utility of D-dimer in patients with suspected pulmonary embolism and nondiagnostic lung scans or negative CT findings.] (англ.) // Chest. — 2004. — Vol. 125, no. 3. — P. 851—855. — PMID 15006941. исправить
  7. ↑ American College of Physicians, [choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_Amer_College_Phys.pdf Five Things Physicians and Patients Should Question], American College of Physicians, <choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_Amer_College_Phys.pdf>. Проверено 14 августа 2012. 
  8. ↑ Fesmire F. M., Brown M. D., Espinosa J. A., Shih R. D., Silvers S. M., Wolf S. J., Decker W. W. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21621092 Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism.] (англ.) // Annals of emergency medicine. — 2011. — Vol. 57, no. 6. — P. 628—652. — DOI:10.1016/j.annemergmed.2011.01.020. — PMID 21621092. исправить
  9. ↑ Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., Agnelli G., Galie N., Pruszczyk P., Bengel F., Brady A. J.B., Ferreira D., Janssens U., Klepetko W., Mayer E., Remy-Jardin M., Bassand J.-P., Vahanian A., Camm J., De Caterina R., Dean V., Dickstein K., Filippatos G., Funck-Brentano C., Hellemans I., Kristensen S. D., McGregor K., Sechtem U., Silber S., Tendera M., Widimsky P., Zamorano J. L., Zamorano J.-L., Andreotti F., Ascherman M., Athanassopoulos G., De Sutter J., Fitzmaurice D., Forster T., Heras M., Jondeau G., Kjeldsen K., Knuuti J., Lang I., Lenzen M., Lopez-Sendon J., Nihoyannopoulos P., Perez Isla L., Schwehr U., Torraca L., Vachiery J.-L. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2008. — Vol. 29, № 18. — P. 2276–2315. — DOI:10.1093/eurheartj/ehn310. исправить
  10. ↑ Qaseem A., Snow V., Barry P., Hornbake E. R., Rodnick J. E., Tobolic T., Ireland B., Segal J., Bass E., Weiss K. B., Green L., Owens D. K. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians // The Annals of Family Medicine. — 2007. — Vol. 5, № 1. — P. 57–62. — DOI:10.1370/afm.667. исправить
  11. ↑ Schrecengost J. E., LeGallo R. D., Boyd J. C., Moons K. G., Gonias S. L., Rose C. E. Jr., Bruns D. E. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12928229 Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism.] (англ.) // Clinical chemistry. — 2003. — Vol. 49, no. 9. — P. 1483—1490. — PMID 12928229. исправить
  12. ↑ van Es J., Mos I., Douma R., Erkens P., Durian M., Nizet T., van Houten A., Hofstee H., ten Cate H., Ullmann E., Büller H., Huisman M., Kamphuisen P. W. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22072293 The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded.] (англ.) // Thrombosis and haemostasis. — 2012. — Vol. 107, no. 1. — P. 167—171. — DOI:10.1160/TH11-08-0587. — PMID 22072293. исправить
  13. ↑ Douma R. A., le Gal G., Söhne M., Righini M., Kamphuisen P. W., Perrier A., Kruip M. J., Bounameaux H., Büller H. R., Roy P. M. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20354012 Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts.] (англ.) // BMJ (Clinical research ed.). — 2010. — Vol. 340. — P. 1475. — PMID 20354012. исправить

Отрывок, характеризующий D-димер

– Что прикажете?
– Куда ж ты едешь? – крикнул Пьер на кучера, выезжавшего на Лубянку.
– К главнокомандующему приказали, – отвечал кучер.
– Дурак! скотина! – закричал Пьер, что редко с ним случалось, ругая своего кучера. – Домой я велел; и скорее ступай, болван. Еще нынче надо выехать, – про себя проговорил Пьер.
Пьер при виде наказанного француза и толпы, окружавшей Лобное место, так окончательно решил, что не может долее оставаться в Москве и едет нынче же в армию, что ему казалось, что он или сказал об этом кучеру, или что кучер сам должен был знать это.
Приехав домой, Пьер отдал приказание своему все знающему, все умеющему, известному всей Москве кучеру Евстафьевичу о том, что он в ночь едет в Можайск к войску и чтобы туда были высланы его верховые лошади. Все это не могло быть сделано в тот же день, и потому, по представлению Евстафьевича, Пьер должен был отложить свой отъезд до другого дня, с тем чтобы дать время подставам выехать на дорогу.
24 го числа прояснело после дурной погоды, и в этот день после обеда Пьер выехал из Москвы. Ночью, переменя лошадей в Перхушкове, Пьер узнал, что в этот вечер было большое сражение. Рассказывали, что здесь, в Перхушкове, земля дрожала от выстрелов. На вопросы Пьера о том, кто победил, никто не мог дать ему ответа. (Это было сражение 24 го числа при Шевардине.) На рассвете Пьер подъезжал к Можайску.
Все дома Можайска были заняты постоем войск, и на постоялом дворе, на котором Пьера встретили его берейтор и кучер, в горницах не было места: все было полно офицерами.
В Можайске и за Можайском везде стояли и шли войска. Казаки, пешие, конные солдаты, фуры, ящики, пушки виднелись со всех сторон. Пьер торопился скорее ехать вперед, и чем дальше он отъезжал от Москвы и чем глубже погружался в это море войск, тем больше им овладевала тревога беспокойства и не испытанное еще им новое радостное чувство. Это было чувство, подобное тому, которое он испытывал и в Слободском дворце во время приезда государя, – чувство необходимости предпринять что то и пожертвовать чем то. Он испытывал теперь приятное чувство сознания того, что все то, что составляет счастье людей, удобства жизни, богатство, даже самая жизнь, есть вздор, который приятно откинуть в сравнении с чем то… С чем, Пьер не мог себе дать отчета, да и ее старался уяснить себе, для кого и для чего он находит особенную прелесть пожертвовать всем. Его не занимало то, для чего он хочет жертвовать, но самое жертвование составляло для него новое радостное чувство.


24 го было сражение при Шевардинском редуте, 25 го не было пущено ни одного выстрела ни с той, ни с другой стороны, 26 го произошло Бородинское сражение.
Для чего и как были даны и приняты сражения при Шевардине и при Бородине? Для чего было дано Бородинское сражение? Ни для французов, ни для русских оно не имело ни малейшего смысла. Результатом ближайшим было и должно было быть – для русских то, что мы приблизились к погибели Москвы (чего мы боялись больше всего в мире), а для французов то, что они приблизились к погибели всей армии (чего они тоже боялись больше всего в мире). Результат этот был тогда же совершении очевиден, а между тем Наполеон дал, а Кутузов принял это сражение.
Ежели бы полководцы руководились разумными причинами, казалось, как ясно должно было быть для Наполеона, что, зайдя за две тысячи верст и принимая сражение с вероятной случайностью потери четверти армии, он шел на верную погибель; и столь же ясно бы должно было казаться Кутузову, что, принимая сражение и тоже рискуя потерять четверть армии, он наверное теряет Москву. Для Кутузова это было математически ясно, как ясно то, что ежели в шашках у меня меньше одной шашкой и я буду меняться, я наверное проиграю и потому не должен меняться.
Когда у противника шестнадцать шашек, а у меня четырнадцать, то я только на одну восьмую слабее его; а когда я поменяюсь тринадцатью шашками, то он будет втрое сильнее меня.
До Бородинского сражения наши силы приблизительно относились к французским как пять к шести, а после сражения как один к двум, то есть до сражения сто тысяч; ста двадцати, а после сражения пятьдесят к ста. А вместе с тем умный и опытный Кутузов принял сражение. Наполеон же, гениальный полководец, как его называют, дал сражение, теряя четверть армии и еще более растягивая свою линию. Ежели скажут, что, заняв Москву, он думал, как занятием Вены, кончить кампанию, то против этого есть много доказательств. Сами историки Наполеона рассказывают, что еще от Смоленска он хотел остановиться, знал опасность своего растянутого положения знал, что занятие Москвы не будет концом кампании, потому что от Смоленска он видел, в каком положении оставлялись ему русские города, и не получал ни одного ответа на свои неоднократные заявления о желании вести переговоры.
Давая и принимая Бородинское сражение, Кутузов и Наполеон поступили непроизвольно и бессмысленно. А историки под совершившиеся факты уже потом подвели хитросплетенные доказательства предвидения и гениальности полководцев, которые из всех непроизвольных орудий мировых событий были самыми рабскими и непроизвольными деятелями.
Древние оставили нам образцы героических поэм, в которых герои составляют весь интерес истории, и мы все еще не можем привыкнуть к тому, что для нашего человеческого времени история такого рода не имеет смысла.
На другой вопрос: как даны были Бородинское и предшествующее ему Шевардинское сражения – существует точно так же весьма определенное и всем известное, совершенно ложное представление. Все историки описывают дело следующим образом:
Русская армия будто бы в отступлении своем от Смоленска отыскивала себе наилучшую позицию для генерального сражения, и таковая позиция была найдена будто бы у Бородина.
Русские будто бы укрепили вперед эту позицию, влево от дороги (из Москвы в Смоленск), под прямым почти углом к ней, от Бородина к Утице, на том самом месте, где произошло сражение.
Впереди этой позиции будто бы был выставлен для наблюдения за неприятелем укрепленный передовой пост на Шевардинском кургане. 24 го будто бы Наполеон атаковал передовой пост и взял его; 26 го же атаковал всю русскую армию, стоявшую на позиции на Бородинском поле.
Так говорится в историях, и все это совершенно несправедливо, в чем легко убедится всякий, кто захочет вникнуть в сущность дела.
Русские не отыскивали лучшей позиции; а, напротив, в отступлении своем прошли много позиций, которые были лучше Бородинской. Они не остановились ни на одной из этих позиций: и потому, что Кутузов не хотел принять позицию, избранную не им, и потому, что требованье народного сражения еще недостаточно сильно высказалось, и потому, что не подошел еще Милорадович с ополчением, и еще по другим причинам, которые неисчислимы. Факт тот – что прежние позиции были сильнее и что Бородинская позиция (та, на которой дано сражение) не только не сильна, но вовсе не есть почему нибудь позиция более, чем всякое другое место в Российской империи, на которое, гадая, указать бы булавкой на карте.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=D-димер&oldid=62572812»