TNM

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований.





История Системы TNM

Система TNM для классификации злокачественных новообразований была разработана Пьером Денуа (Pierre Denoix) (Франция) в 1943-1952 гг.[1]

В 1950 г. при Международном противораковом союзе был создан Комитет по номенклатуре и статистике опухолей. В качестве основы для разработки классификации клинических стадий заболеваний были взяты определения местной распространённости злокачественных новообразований. Эти определения были предложены Подкомитетом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по регистрации случаев злокачественных опухолей и ранее указывались в Статистических отчётах ВОЗ.[2]

В 1953 г. в рамках Международного конгресса по радиологии прошло совместное заседание Комитета по номенклатуре и статистике опухолей и Международной комиссии по стадированию и результатам лечения злокачественных новообразований. На этом заседании была достигнута договорённость по основным методам классификации новообразований с использованием Системы TNM.

В 1954 г. Исследовательской комиссией при Международном противораковом союзе был организован особый Комитет по классификации клинических стадий и прикладной статистике (далее - Комитет) с целью "продолжить исследования в этом направлении и дополнить общие принципы классификации злокачественных новообразований различных локализаций".

В 1958 г. Комитет опубликовал первые рекомендации по классификации клинических стадий злокачественных опухолей молочной железы и гортани, а также другие результаты своей работы.[3]

Во второй публикации, выпущенной в 1959 г., были представлены пересмотренные предложения по определению стадий опухолей молочной железы для их клинического использования и оценки в последующие пять лет (1960-1964 гг.) [4]

С 1960 по 1967 г. Комитет опубликовал девять брошюр с основными принципами классификации новообразований 23 локализаций. Также было рекомендовано провести проспективные и ретроспективные пятилетние исследования предложенных принципов для каждой из локализаций.

В 1968 г. все девять брошюр были объединены в книгу[5], изданную Livre de Poche, а год спустя было выпущено дополнительное издание[6], содержащее детальные рекомендации по проведению практических исследований, подготовке конечных результатов, а также определению понятий и расчёту коэффициента выживаемости при злокачественных новообразованиях. В дальнейшем это издание было переведено на 11 языков.

В 1974 и 1978 гг. были опубликованы второе[7] и третье издания книги, содержащие классификации новообразований новых локализаций, а также некоторые исправления. Третье издание было расширено и пересмотрено в 1982 г.[8], в него вошли новые классификации некоторых опухолей у детей. Работа по составлению этих классификаций была осуществлена совместно с Международным обществом по детской онкологии (La Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique, SIOP). В 1985 г. отдельно была издана классификация опухолей глаза.

По мере использования Системы TNM разрабатывались и внедрялись различные новые варианты и правила классификации опухолей некоторых локализаций. Для коррекции и упорядочения этих изменений национальные Комитеты TNM в 1982 г. договорились о введении единой Системы TNM. Для унификации и обновления существующих классификаций, а также с целью разработки новых был проведён ряд конференций, результатом которых стало четвёртое издание Классификации TNM.[9]

В 1993 г. вышло "Приложение к Классификации TNM".[10] Приложение содержало детальные разъяснения правил использования системы TNM с практическими примерами, а также предложения по новым классификациям и детализированную информацию по избранным категориям. Второе[11] и третье[12] издания Приложения были выпущены в 2001 г. и 2003 г., соответственно.

В 1995 г. вышла книга "Прогностические факторы злокачественных образований"[13], объединившая различные прогностические факторы злокачественных новообразований (как анатомические, так и неанатомические) для каждой области тела. В 2001 г. издание расширено и дополнено [14], особое внимание уделялось значимости каждого из факторов. В третьем издании[15], вышедшем в 2006 г., каждый из факторов оценивался, исходя из принципов доказательности.

В настоящее время актуальным является седьмое издание Классификации TNM[16], опубликованное в 2009 г. Оно содержит правила классификации и стадирования, аналогичные представленным в седьмом издании руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединённого американского комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC), выпущенном в 2009 г.[17] Это руководство принято всеми национальными Комитетами TNM. Международный противораковый союз признаёт необходимость поддержания стабильности Системы TNM и накопления при этом новых данных, собранных надлежащим образом в течение разумного промежутка времени. Таким образом, актуальная версия Классификации TNM должна оставаться неизменной до тех пор, пока новые технологии в диагностике и лечении новообразований конкретной локализации не потребуют пересмотра текущей классификации.

Развитие и поддержание системы, соответствующей всем предъявляемым к ней требованиям, возможно только в случае тесного взаимодействия между многими национальными и международными комитетами. Только в этом случае все специалисты, занимающиеся вопросами онкологии, смогут "говорить на одном языке", сравнивать клинические данные и оценивать результаты лечения. Несмотря на то, что классификации основаны на опубликованных данных, в спорных случая рекомендуется опираться на результаты международных соглашений. Важной целью Международного противоракового союза является достижение согласия в вопросе классификации анатомической распространённости заболевания.

Принципы Системы TNM

Практика разделения злокачественных новообразований на группы в соответствии со стадиями основана на том факте, что выживаемость пациентов была выше в тех случаях, когда образование было локальным и опухоль не распространилась за пределы поражённого органа. Эти группы также часто называют "ранними случаями" и "поздними случаями", исходя из того, что заболевание относительно равномерно прогрессирует со временем. Фактически стадия заболевания на момент постановки диагноза может отражать не только скорость роста и распространения образования, но и тип опухоли, а также особенности взаимодействия между опухолью и организмом.

Разделение новообразований на группы в зависимости от их распространённости — это своеобразная дань традиции, кроме того, оно необходимо для анализа разных групп пациентов. Международный противораковый союз считает необходимым достичь полного согласия в вопросах учёта данных о распространённости опухоли той или иной локализации, т.к. точные клинические и гистологические данные о злокачественных новообразованиях служат следующим целям:

  • планирование лечения;
  • учёт прогностических факторов;
  • оценка результатов лечения;
  • обмен информацией между разными медицинскими центрами;
  • непрерывный процесс изучения злокачественных новообразований;
  • контроль за злокачественными новообразованиями.

Основной целью международного соглашения по систематизации злокачественных новообразований является возможность обмена информацией между разными исследователями без её искажения.

Опухоли могут быть классифицированы по множеству принципов: локализации, течению, распространённости, длительности тех или иных симптомов, полу и возрасту пациентов, гистологическому типу и стадии. Все эти принципы являются своеобразными переменными, влияющими на исход заболевания. Классификацию новообразований по Системе TNM применяют, прежде всего, для описания анатомического распространения опухоли, определяемого её клиническими и гистологическими особенностями.

Перед клиницистом всегда стоит задача, которая требует скорейшего решения — дать прогноз заболевания и выбрать самый эффективный метод лечения. Для её решения требуется, помимо прочего, объективная оценка распространённости новообразования. Кроме того, в последнее время наблюдается отход от принципа стадийности в описании новообразования в пользу интерпретируемых описаний с той или иной формой обобщения.

Таким образом, классификация должна быть такой, чтобы:

1) её главные принципы можно было применить к новообразованиям любой локализации вне зависимости от применяемого лечения;

2) в дальнейшем её можно было бы дополнять результатами хирургического вмешательства и гистологического исследования.

Система TNM отвечает этим требованиям.

Общие правила Системы TNM

В основе Системы TNM для описания анатомической распространённости новообразования лежат 3 компонента:

  • Первый — T (лат. tumor — опухоль, припухлость) — распространённость первичной опухоли,
  • Второй — N (лат. nodus — узел) — наличие, отсутствие и распространённость метастазов в регионарных лимфатических узлах,
  • Третий — M (греч. μετάστασις — перемещение) — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования:

  • T0, T1, T2, T3, T4
  • N0, N1, N2,N3
  • M0, M1

Таким образом, Система TNM является кратким руководством для описания распространённости специфических злокачественных новообразований.

Основные правила классификации новообразований любой локализации

  • Во всех случаях требуется гистологическое подтверждение диагноза. Случаи, когда подтверждение невозможно, необходимо описывать отдельно.
  • Для каждой локализации есть две классификации, а именно:
    • клиническая классификация (cTNM или TNM): классификация до лечения, которую используют для выбора и оценки эффективности лечения. Она основана на признаках, выявленных до начала лечения путём физикального исследования, а также на результатах лучевых и эндоскопических методов исследования, предоперационных биопсий и диагностических вмешательств;
    • патологоанатомическая классификация (pTNM): классификация после хирургического вмешательства для выбора дополнительной терапии, получения дополнительной информации о прогнозе лечения, а также статистического учёта результатов лечения. Эта классификация основана на данных, полученных до начала лечения, которые в дальнейшем дополняются или изменяются, исходя из результатов хирургического вмешательства и патологоанатомического исследования. Морфологическую оценку распространённости первичной опухоли (категория pT) проводят после резекции или биопсии новообразования. Поражение регионарных лимфатических узлов (категория pN) оценивают после их удаления. При этом отсутствие метастазов обозначают как pN0, а наличие — тем или иным значением pN. Эксцизионная биопсия лимфатических узлов без гистологического исследования первичной опухоли не является достаточным основанием для установления категории pN и относится к клинической классификации. Наличие отдалённых метастазов (pM) определяется с помощью микроскопического исследования.
  • После определения категорий T, N,и M и/или pT, pN и pM их группируют в ту или иную стадию заболевания. Установленные категории TNM, а также стадия заболевания должны оставаться в медицинской документации неизменными. Данные клинической и патологоанатомической классификации могут комбинироваться в тех случаях, когда представленная в них информация дополняет друг друга.
  • Если в конкретном случае есть сомнения при определении точного значения категории T, N или M, необходимо выбрать категорию с меньшим значением. Это же правило правило действует и при выборе стадии заболевания.
  • В случае множественных первичных опухолей одного органа категории T присваивается максимальное среди этих опухолей значение. При этом множественный характер образования или число первичных опухолей должно быть указано в скобках после значения T, например T2(m) или T2(5). В случае симультанных билатеральных (двусторонних) первичных новообразований парных органов каждое из них должно быть классифицировано по отдельности. При опухолях печени, яичника и фаллопиевых (маточных) труб множественность является критерием категории T, тогда как при опухолях лёгких множественность может быть критерием как категории T, так и M.
  • Определения категорий TNM и стадий заболевания могут быть перенесены или расширены для клинических или исследовательских целей с учётом того, что основные рекомендованные определения останутся неизменными. Так, например, любая из категорий T, N и M может быть поделена на подгруппы.

Клиническая классификация TNM

  • T — первичная опухоль
    • ТХ — первичная опухоль не может быть оценена;
    • T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;
    • Тis — карцинома in situ;
    • Т1-Т4 — увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли.
  • N — регионарные лимфатические узлы
    •  — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
    • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
    • N1-N3 — увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов.
  • М — отдалённые метастазы
    • М0 — нет отдалённых метастазов;
    • М1 — есть отдалённые метастазы.

Примечания: Ранее применявшаяся категория MX (отсутствие данных об отдалённых метастазах) признана нецелесообразной последней редакцией классификации TNM, т.к. оценка отдалённых метастазов может быть основана только на данных физикального исследования (категория MX не может быть определена).

Категория M1 в дальнейшем может быть уточнена в соответствии со следующими локализациями:

локализация обозначение
Лёгкие PUL (C34)
Кости OSS (C40, 41)
Печень HEP (C22)
Головной мозг BRA (C71)
Лимфатические узлы LYM (C77)
Костный мозг MAR (C42.1)
Плевра PLE (C38.4)
Брюшина PER (C48.1, 2)
Надпочечники ADR (C74)
Кожа SKI (C44)
Другие органы OTH

Подкатегории в Классификации TNM

Подкатегории некоторых основных категорий используют при необходимости дополнительного уточнения (например, T1a, T1b или N2a, N2b).

Патологоанатомическая классификация TNM

  • pT — первичная опухоль
    • pТХ — первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
    • pT0 — отсутствие гистологических признаков первичной опухоли;
    • pTis — карцинома in situ;
    • pТ1-pТ4 — увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли, установленных при гистологическом исследовании.
  • pN — регионарные лимфатические узлы
    • pNХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены гистологически;
    • pN0 — при гистологическом исследовании отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах;
    • pN1-pN3 — увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов, установленной при гистологическом исследовании.

Примечания:

  • Прорастание первичной опухоли в лимфатические узлы расценивают как метастаз в лимфатических узлах.
  • Опухолевые депозиты (сателлиты), например макро- и микроскопические гнёзда или узелки в зоне дренирующих первичную опухоль лимфатических сосудов без гистологических признаков остаточной ткани лимфатических узлов в таких образованиях, могут быть продолжением первичной опухоли, не связанными с ней узлами, результатом венозной инвазии (V1/2) или полного замещения ткани лимфатического узла опухолевой тканью. Если патолог подозревает, что такой узелок представляет собой замещённую опухолевыми клетками ткань лимфатического узла (обычно она имеет гладкие контуры), он обязан обозначить данный феномен как метастаз в лимфатическом узле. При этом каждый узелок должен быть зафиксирован как отдельный лимфатический узел в окончательном значении категории pN.
  • Метастаз в любом лимфатическом узле, не являющемся регионарным, должен быть расценен как отдалённый метастаз.
  • Если критерием категории pN является размер, то измеряют только метастаз, а не весь лимфатический узел.
  • При наличии только микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, т.е. метастазов, максимальный размер которых не превышает 0,2 см, к значению pN в скобках добавляют (mi), например pN1(mi).
  • Необходимо указывать число удалённых и поражённых лимфатических узлов.
  •  — отдалённые метастазы
    • pМ1 — отдалённый метастаз подтверждён при гистологическом исследовании.

Примечания:

  • Категории pМ0 и pMX в настоящее время не используют;
  • Категория pМ1 в дальнейшем может быть детализирована так же как и категория M1 (уточнение локализации отдалённых метастазов, см. выше).

"Сторожевой" лимфатический узел

"Сторожевой" лимфатический узел — это первый лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, следовательно они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в "сторожевом" узле отсутствуют, то, скорее всего, их нет и в других лимфатических узлах (редко имеются несколько "сторожевых" лимфатических узлов).

При учёте состояния "сторожевого" лимфатического узла используют следующие обозначения:

  • pNX(sn) — "сторожевой" лимфатический узел не может быть оценен;
  • pN0(sn) — нет метастазов в "сторожевом" лимфатическом узле;
  • pN1(sn) — метастаз в "сторожевом" лимфатическом узле.

Изолированные клетки опухоли

Изолированные клетки опухоли (ИКО) — это единичные опухолевые клетки или их скопления, максимальный размер которых не превышает 0,2 см и которые могут быть выявлены при рутинном гистологическом (при окраске гематоксилином и эозином) или иммуногистохимическом исследовании. Дополнительным критерием включения в группу ИКО является наличие в одном гистологическом срезе не более 200 опухолевых клеток. В типичных случаях ИКО не обладают признаками метастатической активности (такими как пролиферация или стромальная реакция) и не проникают через стенку сосудов или лимфатических синусов. Наблюдения, в которых ИКО обнаруживают в лимфатических узлах или на удалении от первичной опухоли, должны быть классифицированы как N0 и М0, соответственно. То же относится и к случаям, когда опухолевые клетки или их компоненты обнаруживают с помощью неморфологических методов (проточная цитофлюометрия или анализ ДНК). Такие наблюдения необходимо анализировать отдельно. Их классифицируют следующим образом:

категория статус
pN0 При гистологическом исследовании метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, исследование на наличие ИКО не проводилось
pN0(i-) При гистологическом исследовании метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, при гистологическом исследовании ИКО не выявлены
pN0(i+) При гистологическом исследовании метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, при гистологическом исследовании выявлены ИКО
pN0(mol-) При гистологическом исследовании метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, ИКО неморфологическими методами не выявлены
pN0(mol+) При гистологическом исследовании метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, ИКО выявлены неморфологическими методами

Наблюдения, в которых исследованию на ИКО подвергался "сторожевой" лимфатический узел, классифицируют следующим образом:

категория статус
pN0(i-)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в "сторожевом" лимфатическом узле отсутствуют, при гистологическом исследовании ИКО не выявлены
pN0(i+)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в "сторожевом" лимфатическом узле отсутствуют, при гистологическом исследовании выявлены ИКО
pN0(mol-)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в "сторожевом" лимфатическом узле отсутствуют, ИКО неморфологическими методами не выявлены
pN0(mol+)(sn) При гистологическом исследовании метастазы в "сторожевом" лимфатическом узле отсутствуют, ИКО выявлены неморфологическими методами

Гистологическая классификация

Гистологическую степень злокачественности (Grade, G) для новообразований большинства локализаций указывают следующим образом:

  • GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;
  • G1 — высокодифференцированная опухоль;
  • G2 — умеренно дифференцированная опухоль;
  • G3 — низкодифференцированная опухоль;
  • G4 - недифференцированная опухоль.

Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3-4, т.е. "низкодифференцированная - недифференцированная опухоль". В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины "высокая степень злокачественности" и "низкая степень злокачественности". Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для опухолей молочной железы, тела матки, предстательной железы и печени.

Дополнительные критерии

Для некоторых особых случаев в Системах TNM и pTNM существуют дополнительные критерии, обозначаемые символами "m", "y", "r" и "a". Несмотря на то, что их использование не меняет установленную стадию заболевания, они указывают на случаи, которые требуют отдельного дополнительного анализа.

Символ "m" используют для указания на наличие множественных первичных опухолей в одной области (см. общие правила Системы TNM).

Символ "y" применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после комплексного лечения, при этом значения категорий cTNM или pTNM сопровождаются префиксом "y". Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент исследования. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения.

Символ "r" в качестве префикса употребим при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.

Символ "a", использованный в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии.

Необязательные критерии

  • L — инвазия в лимфатические сосуды
    •  — инвазия в лимфатические сосуды не может быть оценена;
    • L0 — нет инвазии в лимфатические сосуды;
    • L1 — есть инвазия в лимфатические сосуды.
  • V — венозная инвазия
    •  — венозная инвазия не может быть оценена;
    • V0 — нет венозной инвазии;
    • V1 - микроскопически выявленная венозная инвазия;
    • V2 - макроскопически выявленная венозная инвазия.
  • Pn — периневральная инвазия
    • PnХ — периневральная инвазия не может быть оценена;
    • Pn0 — нет периневральной инвазии;
    • Pn1 - есть периневральная инвазия.
  • C-фактор 

С-фактор, или фактор определённости, отражает достоверность и обоснованность классификации в зависимости от использованных диагностических методов. Его использование необязательно. Определения С-фактора:

категория статус
С1 Классификация основана на результатах стандартных диагностических процедур (осмотр, пальпация, рутинная рентгенография и эндоскопическое исследование просвета полых органов с целью выявления опухолей некоторых органов)
С2 Классификация основана на результатах специальных диагностических исследований (рентгенография в специальных проекциях, томографическое исследование, компьютерная томография, ультрасонография, лимфо- и ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, цитологическое и гистологическое исследования)
С3 Классификация основана на результатах диагностического хирургического вмешательства с биопсией и цитологическим исследованием
С4 Данные о распространённости процесса получены после полноценного хирургического вмешательства с гистологическим исследованием удалённого образования
С5 Классификация основана на данных аутопсии

Примечания:

  • Значение C-фактора может быть присвоено любой из категорий T, N и M. Например, наблюдение может быть описано как T3C2, N2C1, M0C2.

Таким образом, клиническая классификация cTNM обычно соответствует значению фактора определённости C1, C2 и C3, тогда как патологоанатомическая классификация pTNM обычно соответствует значению C4.

Классификация остаточных опухолей R

Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения указывают в категории R.

Примечания:

  • Некоторые исследователи считают, что категория R может быть использована только в отношении первичных опухолей и их местных или регионарных разрастаний. Другие применяют данную категорию шире, в т.ч. для обозначения отдалённых метастазов, поэтому при использовании категории R необходимо отмечать указанные особенности.

Обычно с помощью классификации TNM и pTNM описывают анатомическую распространённости опухоли без учёта проведённого лечения. Эти классификации могут быть дополнены категорией R, которая описывает состояние опухоли после лечения. Она отражает эффективность терапии, влияние дополнительных методов лечения на исход заболевания, а кроме того является прогностическим фактором.

Значения категории R:

    •  — остаточная опухоль не может быть оценена;
    • R0 — нет остаточной опухоли;
    • R1 — микроскопически выявленная остаточная опухоль;
    • R2 — макроскопически выявленная остаточная опухоль.

Группировка в стадии

Систему TNM используют для описания и документирования анатомической распространённости заболевания. С целью объединения и анализа данных категории могут быть сгруппированы в стадии. В Системе TNM определено, что карцинома in situ относится к стадии 0. Опухоли, не выходящие за пределы органа, из которого они происходят, в большинстве случаев относятся к стадиям I и II. Местно распространённые опухоли и опухоли с поражением регионарных лимфатических узлов относят к стадии III, а опухоли с отдалёнными метастазами - к стадии IV. Стадии установлены таким образом, чтобы, насколько это возможно, каждая из образовавшихся групп была более или менее однородной по показателю выживаемости и чтобы коэффициенты выживаемости в группах для новообразований разных локализаций были различными.

При группировке в стадии с использованием патологоанатомической классификации pTNM в тех случаях, когда исследуемая ткань была удалена для патологоанатомического исследования с целью выяснения максимального значения категорий T и N, категория M может быть как клинической (сM1), так и патологоанатомической (pM1). При наличии гистологического подтверждения отдалённых метастазов категория pM1 и стадии будут патологоанатомически подтверждёнными.

Несмотря на то, что распространённость опухоли, описываемая с помощью Классификации TNM, является значимым прогностическим фактором онкологического заболевания, многие другие факторы также оказывают большое влияние на исход заболевания. Часть из них включена в сгруппированные стадии заболевания, например степень злокачественности (для сарком мягких тканей) и возраст пациентов (для рака щитовидной железы). Эти классификации в седьмом издании Классификации TNM остаются неизменными. Во вновь пересмотренных классификациях рака пищевода и предстательной железы сохранена группировка в стадии, основанная на принципе распространённости опухоли, а также добавлена система группировки по прогнозу, включающая ряд прогностических факторов.

Напишите отзыв о статье "TNM"

Примечания

  1. Denoix PF. Nomtnclature des cancers. Bull Inst Nat Hyg (Paris) 1944:69–73; 1945:82-84; 1952: 743-748.
  2. World Health Organization. Technical Report Series, N 53, July 1952, pp. 47–48.
  3. International Union Against Cancer (UICC). Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics. Clinical Stage Classification and Presentation of Results, Malignant Tumours of the Breast and Larynx. Paris; 1958.
  4. International Union Against Cancer (UICC). Committee on Stage Classification and Applied Statistics. Clinical Stage Classification and Presentation of Results, Malignant Tumours of the Breast. Paris; 1959.
  5. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours. Geneva; 1968.
  6. International Union Against Cancer (UICC). TNM General Rules. Geneva; 1969.
  7. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 2nd ed. Geneva; 1974.
  8. International Union Against Cancer (UICC): TNM Classification of Malignant Tumours, 3rd ed. Harmer M.H. ed. Geneva; 1978. Enlarged and revised 1982.
  9. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 4th ed. Hermanek P., Sobin L.H., eds. Heidelberg: Springer; 1987. Revised 1992.
  10. International Union Against Cancer (UICC). TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use. Hermanek P., Henson D.E., Hutter R.V.P. et al., eds. Heidelberg: Springer; 1993.
  11. International Union Against Cancer (UICC). TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 2nd ed. Wittekind Ch., Henson D.E., Hutter R.V.P. et al., eds. New York: Wiley; 2001.
  12. International Union Against Cancer (UICC). TNM Supplement. A Commentary on Uniform Use, 3rd ed. Wittekind Ch., Green F.L., Henson D.E. et al., eds. New York: Wiley; 2003.
  13. International Union Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer, Hermanek P., Gospodarowicz M.K., Henson D.E. et al., eds. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1995.
  14. International Union Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer, 2nd ed. Gospodarowicz M.K., Henson D.E., Hutter R.V.P. et al., eds. New York: Wiley; 2001.
  15. International Union Against Cancer (UICC). Prognostic Factors in Cancer, 3rd ed. Gospodarowicz M.K., O'Sullivan B., Sobin L.H., eds. New York: Wiley; 2006.
  16. International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. New York: Wiley-Blackwell; 2009.
  17. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009.

Ссылки

  • [cancerstaging.blogspot.com/ Полная информация о TNM на английском языке]
  • [www.colorectalcancer.ru/classification/index.html Сравнения различных классификаций раковых опухолей]
  • [www.lood.ru/diagnostics/tnm.html Описание TNM и примеры обозначения различных опухолей]
  • [vse-o-rake.ru/content/techenie-raka Классификация рака по стадиям и системе TNM]

Литература

  • TNM: Классификация злокачественных опухолей. / Под ред. Л.Х. Собинина и др.; пер. с англ. и науч. ред. А.И. Щёголева, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. — М.: Логосфера, 2011. — 276 с. — Перевод изд. TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed. — ISBN 978-5-98657-025-9.

Отрывок, характеризующий TNM

– Что толкаешься то, – про тебя одного огонь, что ли? Вишь… развалился.
Из за устанавливающегося молчания послышался храп некоторых заснувших; остальные поворачивались и грелись, изредка переговариваясь. От дальнего, шагов за сто, костра послышался дружный, веселый хохот.
– Вишь, грохочат в пятой роте, – сказал один солдат. – И народу что – страсть!
Один солдат поднялся и пошел к пятой роте.
– То то смеху, – сказал он, возвращаясь. – Два хранцуза пристали. Один мерзлый вовсе, а другой такой куражный, бяда! Песни играет.
– О о? пойти посмотреть… – Несколько солдат направились к пятой роте.


Пятая рота стояла подле самого леса. Огромный костер ярко горел посреди снега, освещая отягченные инеем ветви деревьев.
В середине ночи солдаты пятой роты услыхали в лесу шаги по снегу и хряск сучьев.
– Ребята, ведмедь, – сказал один солдат. Все подняли головы, прислушались, и из леса, в яркий свет костра, выступили две, держащиеся друг за друга, человеческие, странно одетые фигуры.
Это были два прятавшиеся в лесу француза. Хрипло говоря что то на непонятном солдатам языке, они подошли к костру. Один был повыше ростом, в офицерской шляпе, и казался совсем ослабевшим. Подойдя к костру, он хотел сесть, но упал на землю. Другой, маленький, коренастый, обвязанный платком по щекам солдат, был сильнее. Он поднял своего товарища и, указывая на свой рот, говорил что то. Солдаты окружили французов, подстелили больному шинель и обоим принесли каши и водки.
Ослабевший французский офицер был Рамбаль; повязанный платком был его денщик Морель.
Когда Морель выпил водки и доел котелок каши, он вдруг болезненно развеселился и начал не переставая говорить что то не понимавшим его солдатам. Рамбаль отказывался от еды и молча лежал на локте у костра, бессмысленными красными глазами глядя на русских солдат. Изредка он издавал протяжный стон и опять замолкал. Морель, показывая на плечи, внушал солдатам, что это был офицер и что его надо отогреть. Офицер русский, подошедший к костру, послал спросить у полковника, не возьмет ли он к себе отогреть французского офицера; и когда вернулись и сказали, что полковник велел привести офицера, Рамбалю передали, чтобы он шел. Он встал и хотел идти, но пошатнулся и упал бы, если бы подле стоящий солдат не поддержал его.
– Что? Не будешь? – насмешливо подмигнув, сказал один солдат, обращаясь к Рамбалю.
– Э, дурак! Что врешь нескладно! То то мужик, право, мужик, – послышались с разных сторон упреки пошутившему солдату. Рамбаля окружили, подняли двое на руки, перехватившись ими, и понесли в избу. Рамбаль обнял шеи солдат и, когда его понесли, жалобно заговорил:
– Oh, nies braves, oh, mes bons, mes bons amis! Voila des hommes! oh, mes braves, mes bons amis! [О молодцы! О мои добрые, добрые друзья! Вот люди! О мои добрые друзья!] – и, как ребенок, головой склонился на плечо одному солдату.
Между тем Морель сидел на лучшем месте, окруженный солдатами.
Морель, маленький коренастый француз, с воспаленными, слезившимися глазами, обвязанный по бабьи платком сверх фуражки, был одет в женскую шубенку. Он, видимо, захмелев, обнявши рукой солдата, сидевшего подле него, пел хриплым, перерывающимся голосом французскую песню. Солдаты держались за бока, глядя на него.
– Ну ка, ну ка, научи, как? Я живо перейму. Как?.. – говорил шутник песенник, которого обнимал Морель.
Vive Henri Quatre,
Vive ce roi vaillanti –
[Да здравствует Генрих Четвертый!
Да здравствует сей храбрый король!
и т. д. (французская песня) ]
пропел Морель, подмигивая глазом.
Сe diable a quatre…
– Виварика! Виф серувару! сидябляка… – повторил солдат, взмахнув рукой и действительно уловив напев.
– Вишь, ловко! Го го го го го!.. – поднялся с разных сторон грубый, радостный хохот. Морель, сморщившись, смеялся тоже.
– Ну, валяй еще, еще!
Qui eut le triple talent,
De boire, de battre,
Et d'etre un vert galant…
[Имевший тройной талант,
пить, драться
и быть любезником…]
– A ведь тоже складно. Ну, ну, Залетаев!..
– Кю… – с усилием выговорил Залетаев. – Кью ю ю… – вытянул он, старательно оттопырив губы, – летриптала, де бу де ба и детравагала, – пропел он.
– Ай, важно! Вот так хранцуз! ой… го го го го! – Что ж, еще есть хочешь?
– Дай ему каши то; ведь не скоро наестся с голоду то.
Опять ему дали каши; и Морель, посмеиваясь, принялся за третий котелок. Радостные улыбки стояли на всех лицах молодых солдат, смотревших на Мореля. Старые солдаты, считавшие неприличным заниматься такими пустяками, лежали с другой стороны костра, но изредка, приподнимаясь на локте, с улыбкой взглядывали на Мореля.
– Тоже люди, – сказал один из них, уворачиваясь в шинель. – И полынь на своем кореню растет.
– Оо! Господи, господи! Как звездно, страсть! К морозу… – И все затихло.
Звезды, как будто зная, что теперь никто не увидит их, разыгрались в черном небе. То вспыхивая, то потухая, то вздрагивая, они хлопотливо о чем то радостном, но таинственном перешептывались между собой.

Х
Войска французские равномерно таяли в математически правильной прогрессии. И тот переход через Березину, про который так много было писано, была только одна из промежуточных ступеней уничтожения французской армии, а вовсе не решительный эпизод кампании. Ежели про Березину так много писали и пишут, то со стороны французов это произошло только потому, что на Березинском прорванном мосту бедствия, претерпеваемые французской армией прежде равномерно, здесь вдруг сгруппировались в один момент и в одно трагическое зрелище, которое у всех осталось в памяти. Со стороны же русских так много говорили и писали про Березину только потому, что вдали от театра войны, в Петербурге, был составлен план (Пфулем же) поимки в стратегическую западню Наполеона на реке Березине. Все уверились, что все будет на деле точно так, как в плане, и потому настаивали на том, что именно Березинская переправа погубила французов. В сущности же, результаты Березинской переправы были гораздо менее гибельны для французов потерей орудий и пленных, чем Красное, как то показывают цифры.
Единственное значение Березинской переправы заключается в том, что эта переправа очевидно и несомненно доказала ложность всех планов отрезыванья и справедливость единственно возможного, требуемого и Кутузовым и всеми войсками (массой) образа действий, – только следования за неприятелем. Толпа французов бежала с постоянно усиливающейся силой быстроты, со всею энергией, направленной на достижение цели. Она бежала, как раненый зверь, и нельзя ей было стать на дороге. Это доказало не столько устройство переправы, сколько движение на мостах. Когда мосты были прорваны, безоружные солдаты, московские жители, женщины с детьми, бывшие в обозе французов, – все под влиянием силы инерции не сдавалось, а бежало вперед в лодки, в мерзлую воду.
Стремление это было разумно. Положение и бегущих и преследующих было одинаково дурно. Оставаясь со своими, каждый в бедствии надеялся на помощь товарища, на определенное, занимаемое им место между своими. Отдавшись же русским, он был в том же положении бедствия, но становился на низшую ступень в разделе удовлетворения потребностей жизни. Французам не нужно было иметь верных сведений о том, что половина пленных, с которыми не знали, что делать, несмотря на все желание русских спасти их, – гибли от холода и голода; они чувствовали, что это не могло быть иначе. Самые жалостливые русские начальники и охотники до французов, французы в русской службе не могли ничего сделать для пленных. Французов губило бедствие, в котором находилось русское войско. Нельзя было отнять хлеб и платье у голодных, нужных солдат, чтобы отдать не вредным, не ненавидимым, не виноватым, но просто ненужным французам. Некоторые и делали это; но это было только исключение.
Назади была верная погибель; впереди была надежда. Корабли были сожжены; не было другого спасения, кроме совокупного бегства, и на это совокупное бегство были устремлены все силы французов.
Чем дальше бежали французы, чем жальче были их остатки, в особенности после Березины, на которую, вследствие петербургского плана, возлагались особенные надежды, тем сильнее разгорались страсти русских начальников, обвинявших друг друга и в особенности Кутузова. Полагая, что неудача Березинского петербургского плана будет отнесена к нему, недовольство им, презрение к нему и подтрунивание над ним выражались сильнее и сильнее. Подтрунивание и презрение, само собой разумеется, выражалось в почтительной форме, в той форме, в которой Кутузов не мог и спросить, в чем и за что его обвиняют. С ним не говорили серьезно; докладывая ему и спрашивая его разрешения, делали вид исполнения печального обряда, а за спиной его подмигивали и на каждом шагу старались его обманывать.
Всеми этими людьми, именно потому, что они не могли понимать его, было признано, что со стариком говорить нечего; что он никогда не поймет всего глубокомыслия их планов; что он будет отвечать свои фразы (им казалось, что это только фразы) о золотом мосте, о том, что за границу нельзя прийти с толпой бродяг, и т. п. Это всё они уже слышали от него. И все, что он говорил: например, то, что надо подождать провиант, что люди без сапог, все это было так просто, а все, что они предлагали, было так сложно и умно, что очевидно было для них, что он был глуп и стар, а они были не властные, гениальные полководцы.
В особенности после соединения армий блестящего адмирала и героя Петербурга Витгенштейна это настроение и штабная сплетня дошли до высших пределов. Кутузов видел это и, вздыхая, пожимал только плечами. Только один раз, после Березины, он рассердился и написал Бенигсену, доносившему отдельно государю, следующее письмо:
«По причине болезненных ваших припадков, извольте, ваше высокопревосходительство, с получения сего, отправиться в Калугу, где и ожидайте дальнейшего повеления и назначения от его императорского величества».
Но вслед за отсылкой Бенигсена к армии приехал великий князь Константин Павлович, делавший начало кампании и удаленный из армии Кутузовым. Теперь великий князь, приехав к армии, сообщил Кутузову о неудовольствии государя императора за слабые успехи наших войск и за медленность движения. Государь император сам на днях намеревался прибыть к армии.
Старый человек, столь же опытный в придворном деле, как и в военном, тот Кутузов, который в августе того же года был выбран главнокомандующим против воли государя, тот, который удалил наследника и великого князя из армии, тот, который своей властью, в противность воле государя, предписал оставление Москвы, этот Кутузов теперь тотчас же понял, что время его кончено, что роль его сыграна и что этой мнимой власти у него уже нет больше. И не по одним придворным отношениям он понял это. С одной стороны, он видел, что военное дело, то, в котором он играл свою роль, – кончено, и чувствовал, что его призвание исполнено. С другой стороны, он в то же самое время стал чувствовать физическую усталость в своем старом теле и необходимость физического отдыха.
29 ноября Кутузов въехал в Вильно – в свою добрую Вильну, как он говорил. Два раза в свою службу Кутузов был в Вильне губернатором. В богатой уцелевшей Вильне, кроме удобств жизни, которых так давно уже он был лишен, Кутузов нашел старых друзей и воспоминания. И он, вдруг отвернувшись от всех военных и государственных забот, погрузился в ровную, привычную жизнь настолько, насколько ему давали покоя страсти, кипевшие вокруг него, как будто все, что совершалось теперь и имело совершиться в историческом мире, нисколько его не касалось.
Чичагов, один из самых страстных отрезывателей и опрокидывателей, Чичагов, который хотел сначала сделать диверсию в Грецию, а потом в Варшаву, но никак не хотел идти туда, куда ему было велено, Чичагов, известный своею смелостью речи с государем, Чичагов, считавший Кутузова собою облагодетельствованным, потому что, когда он был послан в 11 м году для заключения мира с Турцией помимо Кутузова, он, убедившись, что мир уже заключен, признал перед государем, что заслуга заключения мира принадлежит Кутузову; этот то Чичагов первый встретил Кутузова в Вильне у замка, в котором должен был остановиться Кутузов. Чичагов в флотском вицмундире, с кортиком, держа фуражку под мышкой, подал Кутузову строевой рапорт и ключи от города. То презрительно почтительное отношение молодежи к выжившему из ума старику выражалось в высшей степени во всем обращении Чичагова, знавшего уже обвинения, взводимые на Кутузова.
Разговаривая с Чичаговым, Кутузов, между прочим, сказал ему, что отбитые у него в Борисове экипажи с посудою целы и будут возвращены ему.
– C'est pour me dire que je n'ai pas sur quoi manger… Je puis au contraire vous fournir de tout dans le cas meme ou vous voudriez donner des diners, [Вы хотите мне сказать, что мне не на чем есть. Напротив, могу вам служить всем, даже если бы вы захотели давать обеды.] – вспыхнув, проговорил Чичагов, каждым словом своим желавший доказать свою правоту и потому предполагавший, что и Кутузов был озабочен этим самым. Кутузов улыбнулся своей тонкой, проницательной улыбкой и, пожав плечами, отвечал: – Ce n'est que pour vous dire ce que je vous dis. [Я хочу сказать только то, что говорю.]
В Вильне Кутузов, в противность воле государя, остановил большую часть войск. Кутузов, как говорили его приближенные, необыкновенно опустился и физически ослабел в это свое пребывание в Вильне. Он неохотно занимался делами по армии, предоставляя все своим генералам и, ожидая государя, предавался рассеянной жизни.
Выехав с своей свитой – графом Толстым, князем Волконским, Аракчеевым и другими, 7 го декабря из Петербурга, государь 11 го декабря приехал в Вильну и в дорожных санях прямо подъехал к замку. У замка, несмотря на сильный мороз, стояло человек сто генералов и штабных офицеров в полной парадной форме и почетный караул Семеновского полка.
Курьер, подскакавший к замку на потной тройке, впереди государя, прокричал: «Едет!» Коновницын бросился в сени доложить Кутузову, дожидавшемуся в маленькой швейцарской комнатке.
Через минуту толстая большая фигура старика, в полной парадной форме, со всеми регалиями, покрывавшими грудь, и подтянутым шарфом брюхом, перекачиваясь, вышла на крыльцо. Кутузов надел шляпу по фронту, взял в руки перчатки и бочком, с трудом переступая вниз ступеней, сошел с них и взял в руку приготовленный для подачи государю рапорт.
Беготня, шепот, еще отчаянно пролетевшая тройка, и все глаза устремились на подскакивающие сани, в которых уже видны были фигуры государя и Волконского.
Все это по пятидесятилетней привычке физически тревожно подействовало на старого генерала; он озабоченно торопливо ощупал себя, поправил шляпу и враз, в ту минуту как государь, выйдя из саней, поднял к нему глаза, подбодрившись и вытянувшись, подал рапорт и стал говорить своим мерным, заискивающим голосом.
Государь быстрым взглядом окинул Кутузова с головы до ног, на мгновенье нахмурился, но тотчас же, преодолев себя, подошел и, расставив руки, обнял старого генерала. Опять по старому, привычному впечатлению и по отношению к задушевной мысли его, объятие это, как и обыкновенно, подействовало на Кутузова: он всхлипнул.
Государь поздоровался с офицерами, с Семеновским караулом и, пожав еще раз за руку старика, пошел с ним в замок.
Оставшись наедине с фельдмаршалом, государь высказал ему свое неудовольствие за медленность преследования, за ошибки в Красном и на Березине и сообщил свои соображения о будущем походе за границу. Кутузов не делал ни возражений, ни замечаний. То самое покорное и бессмысленное выражение, с которым он, семь лет тому назад, выслушивал приказания государя на Аустерлицком поле, установилось теперь на его лице.
Когда Кутузов вышел из кабинета и своей тяжелой, ныряющей походкой, опустив голову, пошел по зале, чей то голос остановил его.
– Ваша светлость, – сказал кто то.
Кутузов поднял голову и долго смотрел в глаза графу Толстому, который, с какой то маленькою вещицей на серебряном блюде, стоял перед ним. Кутузов, казалось, не понимал, чего от него хотели.
Вдруг он как будто вспомнил: чуть заметная улыбка мелькнула на его пухлом лице, и он, низко, почтительно наклонившись, взял предмет, лежавший на блюде. Это был Георгий 1 й степени.


На другой день были у фельдмаршала обед и бал, которые государь удостоил своим присутствием. Кутузову пожалован Георгий 1 й степени; государь оказывал ему высочайшие почести; но неудовольствие государя против фельдмаршала было известно каждому. Соблюдалось приличие, и государь показывал первый пример этого; но все знали, что старик виноват и никуда не годится. Когда на бале Кутузов, по старой екатерининской привычке, при входе государя в бальную залу велел к ногам его повергнуть взятые знамена, государь неприятно поморщился и проговорил слова, в которых некоторые слышали: «старый комедиант».
Неудовольствие государя против Кутузова усилилось в Вильне в особенности потому, что Кутузов, очевидно, не хотел или не мог понимать значение предстоящей кампании.
Когда на другой день утром государь сказал собравшимся у него офицерам: «Вы спасли не одну Россию; вы спасли Европу», – все уже тогда поняли, что война не кончена.
Один Кутузов не хотел понимать этого и открыто говорил свое мнение о том, что новая война не может улучшить положение и увеличить славу России, а только может ухудшить ее положение и уменьшить ту высшую степень славы, на которой, по его мнению, теперь стояла Россия. Он старался доказать государю невозможность набрания новых войск; говорил о тяжелом положении населений, о возможности неудач и т. п.
При таком настроении фельдмаршал, естественно, представлялся только помехой и тормозом предстоящей войны.
Для избежания столкновений со стариком сам собою нашелся выход, состоящий в том, чтобы, как в Аустерлице и как в начале кампании при Барклае, вынуть из под главнокомандующего, не тревожа его, не объявляя ему о том, ту почву власти, на которой он стоял, и перенести ее к самому государю.
С этою целью понемногу переформировался штаб, и вся существенная сила штаба Кутузова была уничтожена и перенесена к государю. Толь, Коновницын, Ермолов – получили другие назначения. Все громко говорили, что фельдмаршал стал очень слаб и расстроен здоровьем.
Ему надо было быть слабым здоровьем, для того чтобы передать свое место тому, кто заступал его. И действительно, здоровье его было слабо.
Как естественно, и просто, и постепенно явился Кутузов из Турции в казенную палату Петербурга собирать ополчение и потом в армию, именно тогда, когда он был необходим, точно так же естественно, постепенно и просто теперь, когда роль Кутузова была сыграна, на место его явился новый, требовавшийся деятель.
Война 1812 го года, кроме своего дорогого русскому сердцу народного значения, должна была иметь другое – европейское.
За движением народов с запада на восток должно было последовать движение народов с востока на запад, и для этой новой войны нужен был новый деятель, имеющий другие, чем Кутузов, свойства, взгляды, движимый другими побуждениями.
Александр Первый для движения народов с востока на запад и для восстановления границ народов был так же необходим, как необходим был Кутузов для спасения и славы России.
Кутузов не понимал того, что значило Европа, равновесие, Наполеон. Он не мог понимать этого. Представителю русского народа, после того как враг был уничтожен, Россия освобождена и поставлена на высшую степень своей славы, русскому человеку, как русскому, делать больше было нечего. Представителю народной войны ничего не оставалось, кроме смерти. И он умер.


Пьер, как это большею частью бывает, почувствовал всю тяжесть физических лишений и напряжений, испытанных в плену, только тогда, когда эти напряжения и лишения кончились. После своего освобождения из плена он приехал в Орел и на третий день своего приезда, в то время как он собрался в Киев, заболел и пролежал больным в Орле три месяца; с ним сделалась, как говорили доктора, желчная горячка. Несмотря на то, что доктора лечили его, пускали кровь и давали пить лекарства, он все таки выздоровел.
Все, что было с Пьером со времени освобождения и до болезни, не оставило в нем почти никакого впечатления. Он помнил только серую, мрачную, то дождливую, то снежную погоду, внутреннюю физическую тоску, боль в ногах, в боку; помнил общее впечатление несчастий, страданий людей; помнил тревожившее его любопытство офицеров, генералов, расспрашивавших его, свои хлопоты о том, чтобы найти экипаж и лошадей, и, главное, помнил свою неспособность мысли и чувства в то время. В день своего освобождения он видел труп Пети Ростова. В тот же день он узнал, что князь Андрей был жив более месяца после Бородинского сражения и только недавно умер в Ярославле, в доме Ростовых. И в тот же день Денисов, сообщивший эту новость Пьеру, между разговором упомянул о смерти Элен, предполагая, что Пьеру это уже давно известно. Все это Пьеру казалось тогда только странно. Он чувствовал, что не может понять значения всех этих известий. Он тогда торопился только поскорее, поскорее уехать из этих мест, где люди убивали друг друга, в какое нибудь тихое убежище и там опомниться, отдохнуть и обдумать все то странное и новое, что он узнал за это время. Но как только он приехал в Орел, он заболел. Проснувшись от своей болезни, Пьер увидал вокруг себя своих двух людей, приехавших из Москвы, – Терентия и Ваську, и старшую княжну, которая, живя в Ельце, в имении Пьера, и узнав о его освобождении и болезни, приехала к нему, чтобы ходить за ним.
Во время своего выздоровления Пьер только понемногу отвыкал от сделавшихся привычными ему впечатлений последних месяцев и привыкал к тому, что его никто никуда не погонит завтра, что теплую постель его никто не отнимет и что у него наверное будет обед, и чай, и ужин. Но во сне он еще долго видел себя все в тех же условиях плена. Так же понемногу Пьер понимал те новости, которые он узнал после своего выхода из плена: смерть князя Андрея, смерть жены, уничтожение французов.
Радостное чувство свободы – той полной, неотъемлемой, присущей человеку свободы, сознание которой он в первый раз испытал на первом привале, при выходе из Москвы, наполняло душу Пьера во время его выздоровления. Он удивлялся тому, что эта внутренняя свобода, независимая от внешних обстоятельств, теперь как будто с излишком, с роскошью обставлялась и внешней свободой. Он был один в чужом городе, без знакомых. Никто от него ничего не требовал; никуда его не посылали. Все, что ему хотелось, было у него; вечно мучившей его прежде мысли о жене больше не было, так как и ее уже не было.
– Ах, как хорошо! Как славно! – говорил он себе, когда ему подвигали чисто накрытый стол с душистым бульоном, или когда он на ночь ложился на мягкую чистую постель, или когда ему вспоминалось, что жены и французов нет больше. – Ах, как хорошо, как славно! – И по старой привычке он делал себе вопрос: ну, а потом что? что я буду делать? И тотчас же он отвечал себе: ничего. Буду жить. Ах, как славно!
То самое, чем он прежде мучился, чего он искал постоянно, цели жизни, теперь для него не существовало. Эта искомая цель жизни теперь не случайно не существовала для него только в настоящую минуту, но он чувствовал, что ее нет и не может быть. И это то отсутствие цели давало ему то полное, радостное сознание свободы, которое в это время составляло его счастие.
Он не мог иметь цели, потому что он теперь имел веру, – не веру в какие нибудь правила, или слова, или мысли, но веру в живого, всегда ощущаемого бога. Прежде он искал его в целях, которые он ставил себе. Это искание цели было только искание бога; и вдруг он узнал в своем плену не словами, не рассуждениями, но непосредственным чувством то, что ему давно уж говорила нянюшка: что бог вот он, тут, везде. Он в плену узнал, что бог в Каратаеве более велик, бесконечен и непостижим, чем в признаваемом масонами Архитектоне вселенной. Он испытывал чувство человека, нашедшего искомое у себя под ногами, тогда как он напрягал зрение, глядя далеко от себя. Он всю жизнь свою смотрел туда куда то, поверх голов окружающих людей, а надо было не напрягать глаз, а только смотреть перед собой.
Он не умел видеть прежде великого, непостижимого и бесконечного ни в чем. Он только чувствовал, что оно должно быть где то, и искал его. Во всем близком, понятном он видел одно ограниченное, мелкое, житейское, бессмысленное. Он вооружался умственной зрительной трубой и смотрел в даль, туда, где это мелкое, житейское, скрываясь в тумане дали, казалось ему великим и бесконечным оттого только, что оно было неясно видимо. Таким ему представлялась европейская жизнь, политика, масонство, философия, филантропия. Но и тогда, в те минуты, которые он считал своей слабостью, ум его проникал и в эту даль, и там он видел то же мелкое, житейское, бессмысленное. Теперь же он выучился видеть великое, вечное и бесконечное во всем, и потому естественно, чтобы видеть его, чтобы наслаждаться его созерцанием, он бросил трубу, в которую смотрел до сих пор через головы людей, и радостно созерцал вокруг себя вечно изменяющуюся, вечно великую, непостижимую и бесконечную жизнь. И чем ближе он смотрел, тем больше он был спокоен и счастлив. Прежде разрушавший все его умственные постройки страшный вопрос: зачем? теперь для него не существовал. Теперь на этот вопрос – зачем? в душе его всегда готов был простой ответ: затем, что есть бог, тот бог, без воли которого не спадет волос с головы человека.


Пьер почти не изменился в своих внешних приемах. На вид он был точно таким же, каким он был прежде. Так же, как и прежде, он был рассеян и казался занятым не тем, что было перед глазами, а чем то своим, особенным. Разница между прежним и теперешним его состоянием состояла в том, что прежде, когда он забывал то, что было перед ним, то, что ему говорили, он, страдальчески сморщивши лоб, как будто пытался и не мог разглядеть чего то, далеко отстоящего от него. Теперь он так же забывал то, что ему говорили, и то, что было перед ним; но теперь с чуть заметной, как будто насмешливой, улыбкой он всматривался в то самое, что было перед ним, вслушивался в то, что ему говорили, хотя очевидно видел и слышал что то совсем другое. Прежде он казался хотя и добрым человеком, но несчастным; и потому невольно люди отдалялись от него. Теперь улыбка радости жизни постоянно играла около его рта, и в глазах его светилось участие к людям – вопрос: довольны ли они так же, как и он? И людям приятно было в его присутствии.
Прежде он много говорил, горячился, когда говорил, и мало слушал; теперь он редко увлекался разговором и умел слушать так, что люди охотно высказывали ему свои самые задушевные тайны.
Княжна, никогда не любившая Пьера и питавшая к нему особенно враждебное чувство с тех пор, как после смерти старого графа она чувствовала себя обязанной Пьеру, к досаде и удивлению своему, после короткого пребывания в Орле, куда она приехала с намерением доказать Пьеру, что, несмотря на его неблагодарность, она считает своим долгом ходить за ним, княжна скоро почувствовала, что она его любит. Пьер ничем не заискивал расположения княжны. Он только с любопытством рассматривал ее. Прежде княжна чувствовала, что в его взгляде на нее были равнодушие и насмешка, и она, как и перед другими людьми, сжималась перед ним и выставляла только свою боевую сторону жизни; теперь, напротив, она чувствовала, что он как будто докапывался до самых задушевных сторон ее жизни; и она сначала с недоверием, а потом с благодарностью выказывала ему затаенные добрые стороны своего характера.