Сцинтиграфия

Сцинтиграфия — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения путём определения испускаемого ими излучения.

Аналогичный принцип регистрации гамма-фотонов от изотопов используется в однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) для создания трехмерных томограмм с помощью вращающихся детекторов.

Принцип метода

Пациенту вводят радиоиндикатор (радиофармпрепарат (РФП)) — препарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера (изотопа). Молекула-вектор поглощается определённой структурой организма (орган, ткань, жидкость). Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой.

Количество вводимого радиофармацевтического препарата таково, что испускаемое им излучение легко улавливается, но при этом он не оказывает токсического воздействия на организм.

Распространённость сцинтиграфии

В настоящее время сцинтиграфия получила широкое распространение в США, Европе и ряде других стран. Так в США в 2007 году проведено более 17 миллионов радионуклидных исследований у более чем 15 миллионов человек. В Европе в том же году свыше 12 миллионов исследований. В США на сегодняшний день установлено и активно используется более 12,5 тысяч однофотонных эмиссионных компьютерных томографов (гамма-камер). К сожалению, в России ситуация с радионуклидной диагностикой складывается значительно хуже. На сегодняшний день в РФ установлено около 200 гамма-камер, причем подавляющее большинство из них морально устаревшие. Если в США и Европе 40—50% радионуклидных исследований проводится в амбулаторных учреждениях (поликлиниках), то в РФ сцинтиграфия — удел крупных медицинских центров Москвы (Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева, Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс (РКНПК), Российский научный центр рентгенорадиологии (РНЦРР), Онкологический Научный Центр им. Блохина, Лечебно-Реабилитационный Центр (ФГУ ЛРЦ), больница им. Боткина, Центральная Клиническая Больница УДП РФ (ЦКБ), Московский Клинический Научный Центр и др.), Обнинска (Медицинский радиологический научный центр (ФГБУ МРНЦ)), Санкт-Петербурга (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт), Казани (Республиканский Клинический Онкологический Диспансер), Томска (НИИ Кардиологии), Тюмени (Радиологический центр) и др. Количество проводимых исследований в РФ не достигает и одного миллиона.

Примеры радиоиндикаторов

• МИБИ, сестамиби (технетрил), тетрофосмин (Mioview) меченый ^99mTc — радиофармпрепарат, тропный к неповрежденным кардиомиоцитам. Используется для однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ, ОФЭКТ) миокарда, с целью диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и её осложнений (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия), в том числе при ЭКГ — синхронизированной томографии.
• Моно- и Бифосфонаты, меченые ^99mTc (например, пирофосфат)  — это радиофармпрепаты, тропные к формирующейся костной ткани. Используются в сцинтиграфии костей с целью диагностики отдаленных метастазов, первичных злокачественных новообразований костей, а также воспалительных и травматических изменений.
• Диэтилентриаминпентауксусная кислота (ДТПА) меченая ^99mTc — радиофармпрепарат, тропный к почечным клубочкам. Используется при сцинтиграфии почек (динамической нефросцинтиграфии).
• Пертехнетат (^99mTc) — раствор чистого технеция используется при сцинтиграфии щитовидной железы.
• Макроагрегаты альбумина (МАА), меченые ^99mTc — РФП для перфузионной сцинтиграфии легких.
• Гексаметилпропиленаминоксим (HMPAO), меченый ^99mTc — РФП для сцинтиграфии (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) головного мозга
• ¹²³I — является одновременно и вектором для щитовидной железы, и радиоизотопом.
• Tl²⁰¹ — накапливается в кардиомиоцитах аналогично калию, маркер для сцинтиграфии миокарда.

Существуют индикаторы для определённой патологии (например, некоторые формы рака) — l’Octreoscan™ и MIBG.

Индикатор (радиофармпрепарат) в подавляющем большинстве исследований вводится внутривенно.

Получаемые изображения

• статические — в результате получается плоское (двумерное) изображение. Таким методом чаще всего исследуют кости, щитовидную железу и т. д.
• динамические — результат сложения нескольких статических, получения динамических кривых (например при исследовании функции почек, печени, желчного пузыря)
• ЭКГ-синхронизированное исследование — ЭКГ-синхронизация позволяет в томографическом режиме визуализировать сократительную функцию сердца.

Иногда к Сцинтиграфии относят родственный метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), который позволяет получать томограммы (трёхмерные изображения). Чаще всего таким образом исследуют сердце (миокарда), головной мозг.

Гамма-камера

Гамма-камера — сцинтилляционная камера, регистрирующая гамма-излучение. В сцинтилляторе гамма-камеры поглощённые или рассеянные гамма-кванты преобразуются в фотоны видимого излучения, причём количество излученных фотонов пропорционально поглощённой в сцинтилляторе энергии гамма-кванта. Фотоумножители преобразуют световую вспышку в сцинтилляторе в импульс тока, который регистрируется спектрометрической аппаратурой. Амплитуда импульса пропорциональна поглощённой в сцинтилляторе энергии гамма-кванта, поэтому возможно отделение вспышек от гамма-квантов с энергией, характерной для используемого маркера, от фона. Применение сборки фотоумножителей позволяет осуществить восстановление координат вспышки и, таким образом, измерить пространственное распределение маркера в теле пациента.

Применение

• Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) в том числе путём выявления преходящей ишемии миокарда, рубцовых изменений, исследования сократительной способности сердца.
• Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Диагностика метастазов и первичных опухолей костной ткани, переломов, воспаления, и инфекций (остеосцинтиграфия).
• Исследование кровоснабжения головного мозга — используется в диагностике болезни Альцгеймера, некоторых форм деменции, инфекционных заболеваний. Существуют маркеры, позволяющие проследить распределение рецепторов некоторых нейромедиаторов в ткани мозга, например, дофамина, что можно использовать в диагностике болезни Паркинсона.
• Диагностика заболеваний щитовидной и паращитовидной желез.
• Оценка функции почек и их кровоснабжения.
• Выявление заболеваний печени, функциональных расстройств гепатобилиарной системы.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия миокарда является ведущим методом диагностики ИБС во всем мире, ежегодное количество пациентов в Европе и США превышает 10 миллионов человек. При проведении исследования пациенту вводится радиофармпрепарат, тропный к неизмененным кардиомиоцитам сердечной мышцы (миокарда), с целью их визуализации. Сцинтиграфия миокарда проводится в 2 этапа: исследование с нагрузкой и в покое. Метод обладает широкими возможностями в диагностике ИБС. Производится выявление преходящей ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, в том числе у больных без клиники стенокардии. В зависимости от локализации и распространенности преходящей ишемии определяются показания к коронарной ангиографии. У пациентов с перенесенным острым инфарктом миокарда проводится определение его локализации и объёма поврежденного миокарда вне зависимости от сроков давности. Сцинтиграфия миокарда является высокоточным методом оценки эффективности медикаментозного лечения, эффективности эндоваскулярных вмешательств (коронарной баллонной ангиопластики со стентированием), операций на открытом сердце (коронарного шунтирования), кардио-реабилитации, включая усиленную наружную контрапульсацию и ударно-волную терапию. Приблизительное время проведения исследования составляет 2—3 часа.

Сцинтиграфия костей скелета

Сцинтиграфия костей скелета (синонимы: остеосцинтиграфия, сканирование, скенирование костей) — ведущий лучевой метод диагностики остеобластических и остеолитических метастазов костей. Визуализация костей осуществляется благодаря использованию меченных технецием-99 и фосфонатов, тропных к костной ткани. Метод позволяет с высокой чувствительностью выявлять метастазы в кости при раке легкого, молочной, предстательной, щитовидной железы, раке почек, мочевого пузыря и других видов злокачественных новообразований. Также возможна визуализация первичных злокачественных новообразований костной ткани, в том числе остеома, остеосаркома, хондросаркома и др. Чувствительность метода в диагностике метастазов в кости сопоставима с ПЭТ и МРТ, при существенно меньших затратах и времени непосредственного проведения исследования. Исследование проводится в среднем через 3 часа после введения радиофармпрепарата. При анализе изображений проводится не только выявление очаговых изменений костей, характерных для метастатического поражения, но и расчет активности накопления препарата в метастазах, что позволяет оценивать динамику заболевания на фоне проводимого лечения. Суммарное время исследования — около четырех часов.

Сцинтиграфия почек

Сцинтиграфия почек (динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией) основана на использовании радиофармпрепаратов, тропных к клубочку и канальцевой системе. Проведение динамического исследования позволяет в режиме реального времени визуализировать накопительную и выделительную функцию каждой почки по отдельности. В рамках непрямой ангиографии определяются скоростные и объемные характеристики почечного кровотока. Сцинтиграфия почек позволяется получить важную диагностическую информацию у больных с различными заболеваниями мочевыделительной системы: оценивать экскрецию при воспалительных заболеваниях почек и нефролитиазе; определять наличие почечной недостаточности и её выраженности, определять показания к оперативному лечению у больных с обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей, определять наличие пузырно — мочеточникового рефлюкса. При подозрении на наличие стеноза почечной артерии осуществляется диагностика нарушений кровоснабжения почек. Время проведения исследования составляет менее 30 минут.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия щитовидной железы проводится с целью визуализации анатомии железы (включая загрудинное расположение долей, наличие дополнительных долей) и нарушений её функции. Также осуществляется визуализация узлов и определение их функциональной автономии: диагностика нефункционирующих («холодных») узлов, в том числе при подозрении на злокачественное новообразование, и гиперфункционирующих («горячих») узлов, включая токсическую аденому. Время проведения исследования составляет около 20 минут.

Сцинтиграфия паращитовидных желез используется с целью выявления гормон-продуцирующей аденомы у больных с повышением уровня парат-гормона, увеличением паращитовидных желез, а также при нефролитиазе и остеопорозе. Помимо визуализации аденомы паращитовидных желез в рамках исследования оценивается анатомия и функция щитовидной железы, в том числе аутоиммунных заболеваний. Время проведения исследования составляет в среднем 3 часа.

Сцинтиграфия головного мозга

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга проводится с радиофармпрепаратами (РФП), накапливающимися пропорционально мозговому кровотоку. Исследование проводится через 20—30 минут после введения РФП. В результате производится топическая диагностика перенесенного инсульта, ишемии головного мозга, обусловленной поражением церебральных артерий, нарушений перфузии при нейродегенеративных заболеваниях. Метод позволяет оценивать эффект от лекарственной терапии, эндоваскулярных вмешательств на сонных, вертебральных и мозговых артериях, эффективность реабилитационных мероприятий. Время проведения исследования составляет менее 1 часа.

Сцинтиграфия легких

В настоящее время основной областью применения перфузионной сцинтиграфии легких является диагностика тромбоэмболии легочной артерии и её ветвей. Использование радиофармпрепарата макроагрегатов альбумина, меченных технецием — 99 м, позволяет определять нарушения кровоснабжения легких, начиная с уровня магистральных сосудов (легочных артерий и их ветвей), и заканчивая нарушениями микроциркуляции при системных заболеваниях, включая первичную легочную гипертензию и болезнь Такаясу. В результате при наличии тромбозов или эмболий легочной артерии и её ветвей при сцинтиграфии легких выявляются дефекты перфузии, соответствующие уровню поражения. Большой ценностью обладает метода заключается в динамическом контроле заболеванию. При повторных исследованиях могут определять как признаки повторных тромбоэмболий, так и положительную динамику перфузии при успешном лечении. Время проведения исследования — около 20 минут.

Сцинтиграфия печени и желчного пузыря

Сцинтиграфия печени и желчного пузыря представляет собой комплексное радионуклидное исследование, направленное на выявление функциональных нарушений в гепатобилиарной системе. Исследование включает в себя оценку функционального состояния гепатоцитов, концентрационной и моторной функции желчного пузыря, проходимости желчевыводящих путей, наличия дисфункции сфинктера Одди, дуодено-гастрального рефлюкса. Показания к проведению: воспалительные и обменные заболевания печени, желчного пузыря, в том числе холецистит, дискинезии желчевыводящих путей, состояние после хирургических вмешательств на гепатобилиарной системе. Время проведения исследования — около 1 часа.

Отрывок, характеризующий Сцинтиграфия

– Вот, по крайней мере, мы вами теперь вполне воспользуемся, милый князь, – говорила маленькая княгиня, разумеется по французски, князю Василью, – это не так, как на наших вечерах у Annette, где вы всегда убежите; помните cette chere Annette? [милую Аннет?]
– А, да вы мне не подите говорить про политику, как Annette!
– А наш чайный столик?
– О, да!
– Отчего вы никогда не бывали у Annette? – спросила маленькая княгиня у Анатоля. – А я знаю, знаю, – сказала она, подмигнув, – ваш брат Ипполит мне рассказывал про ваши дела. – О! – Она погрозила ему пальчиком. – Еще в Париже ваши проказы знаю!
– А он, Ипполит, тебе не говорил? – сказал князь Василий (обращаясь к сыну и схватив за руку княгиню, как будто она хотела убежать, а он едва успел удержать ее), – а он тебе не говорил, как он сам, Ипполит, иссыхал по милой княгине и как она le mettait a la porte? [выгнала его из дома?]
– Oh! C'est la perle des femmes, princesse! [Ах! это перл женщин, княжна!] – обратился он к княжне.
С своей стороны m lle Bourienne не упустила случая при слове Париж вступить тоже в общий разговор воспоминаний. Она позволила себе спросить, давно ли Анатоль оставил Париж, и как понравился ему этот город. Анатоль весьма охотно отвечал француженке и, улыбаясь, глядя на нее, разговаривал с нею про ее отечество. Увидав хорошенькую Bourienne, Анатоль решил, что и здесь, в Лысых Горах, будет нескучно. «Очень недурна! – думал он, оглядывая ее, – очень недурна эта demoiselle de compagn. [компаньонка.] Надеюсь, что она возьмет ее с собой, когда выйдет за меня, – подумал он, – la petite est gentille». [малютка – мила.]
Старый князь неторопливо одевался в кабинете, хмурясь и обдумывая то, что ему делать. Приезд этих гостей сердил его. «Что мне князь Василий и его сынок? Князь Василий хвастунишка, пустой, ну и сын хорош должен быть», ворчал он про себя. Его сердило то, что приезд этих гостей поднимал в его душе нерешенный, постоянно заглушаемый вопрос, – вопрос, насчет которого старый князь всегда сам себя обманывал. Вопрос состоял в том, решится ли он когда либо расстаться с княжной Марьей и отдать ее мужу. Князь никогда прямо не решался задавать себе этот вопрос, зная вперед, что он ответил бы по справедливости, а справедливость противоречила больше чем чувству, а всей возможности его жизни. Жизнь без княжны Марьи князю Николаю Андреевичу, несмотря на то, что он, казалось, мало дорожил ею, была немыслима. «И к чему ей выходить замуж? – думал он, – наверно, быть несчастной. Вон Лиза за Андреем (лучше мужа теперь, кажется, трудно найти), а разве она довольна своей судьбой? И кто ее возьмет из любви? Дурна, неловка. Возьмут за связи, за богатство. И разве не живут в девках? Еще счастливее!» Так думал, одеваясь, князь Николай Андреевич, а вместе с тем всё откладываемый вопрос требовал немедленного решения. Князь Василий привез своего сына, очевидно, с намерением сделать предложение и, вероятно, нынче или завтра потребует прямого ответа. Имя, положение в свете приличное. «Что ж, я не прочь, – говорил сам себе князь, – но пусть он будет стоить ее. Вот это то мы и посмотрим».
– Это то мы и посмотрим, – проговорил он вслух. – Это то мы и посмотрим.
И он, как всегда, бодрыми шагами вошел в гостиную, быстро окинул глазами всех, заметил и перемену платья маленькой княгини, и ленточку Bourienne, и уродливую прическу княжны Марьи, и улыбки Bourienne и Анатоля, и одиночество своей княжны в общем разговоре. «Убралась, как дура! – подумал он, злобно взглянув на дочь. – Стыда нет: а он ее и знать не хочет!»
Он подошел к князю Василью.
– Ну, здравствуй, здравствуй; рад видеть.
– Для мила дружка семь верст не околица, – заговорил князь Василий, как всегда, быстро, самоуверенно и фамильярно. – Вот мой второй, прошу любить и жаловать.
Князь Николай Андреевич оглядел Анатоля. – Молодец, молодец! – сказал он, – ну, поди поцелуй, – и он подставил ему щеку.
Анатоль поцеловал старика и любопытно и совершенно спокойно смотрел на него, ожидая, скоро ли произойдет от него обещанное отцом чудацкое.
Князь Николай Андреевич сел на свое обычное место в угол дивана, подвинул к себе кресло для князя Василья, указал на него и стал расспрашивать о политических делах и новостях. Он слушал как будто со вниманием рассказ князя Василья, но беспрестанно взглядывал на княжну Марью.
– Так уж из Потсдама пишут? – повторил он последние слова князя Василья и вдруг, встав, подошел к дочери.
– Это ты для гостей так убралась, а? – сказал он. – Хороша, очень хороша. Ты при гостях причесана по новому, а я при гостях тебе говорю, что вперед не смей ты переодеваться без моего спроса.
– Это я, mon pиre, [батюшка,] виновата, – краснея, заступилась маленькая княгиня.
– Вам полная воля с, – сказал князь Николай Андреевич, расшаркиваясь перед невесткой, – а ей уродовать себя нечего – и так дурна.
И он опять сел на место, не обращая более внимания на до слез доведенную дочь.
– Напротив, эта прическа очень идет княжне, – сказал князь Василий.
– Ну, батюшка, молодой князь, как его зовут? – сказал князь Николай Андреевич, обращаясь к Анатолию, – поди сюда, поговорим, познакомимся.
«Вот когда начинается потеха», подумал Анатоль и с улыбкой подсел к старому князю.
– Ну, вот что: вы, мой милый, говорят, за границей воспитывались. Не так, как нас с твоим отцом дьячок грамоте учил. Скажите мне, мой милый, вы теперь служите в конной гвардии? – спросил старик, близко и пристально глядя на Анатоля.
– Нет, я перешел в армию, – отвечал Анатоль, едва удерживаясь от смеха.
– А! хорошее дело. Что ж, хотите, мой милый, послужить царю и отечеству? Время военное. Такому молодцу служить надо, служить надо. Что ж, во фронте?
– Нет, князь. Полк наш выступил. А я числюсь. При чем я числюсь, папа? – обратился Анатоль со смехом к отцу.
– Славно служит, славно. При чем я числюсь! Ха ха ха! – засмеялся князь Николай Андреевич.
И Анатоль засмеялся еще громче. Вдруг князь Николай Андреевич нахмурился.
– Ну, ступай, – сказал он Анатолю.
Анатоль с улыбкой подошел опять к дамам.
– Ведь ты их там за границей воспитывал, князь Василий? А? – обратился старый князь к князю Василью.
– Я делал, что мог; и я вам скажу, что тамошнее воспитание гораздо лучше нашего.
– Да, нынче всё другое, всё по новому. Молодец малый! молодец! Ну, пойдем ко мне.
Он взял князя Василья под руку и повел в кабинет.
Князь Василий, оставшись один на один с князем, тотчас же объявил ему о своем желании и надеждах.
– Что ж ты думаешь, – сердито сказал старый князь, – что я ее держу, не могу расстаться? Вообразят себе! – проговорил он сердито. – Мне хоть завтра! Только скажу тебе, что я своего зятя знать хочу лучше. Ты знаешь мои правила: всё открыто! Я завтра при тебе спрошу: хочет она, тогда пусть он поживет. Пускай поживет, я посмотрю. – Князь фыркнул.
– Пускай выходит, мне всё равно, – закричал он тем пронзительным голосом, которым он кричал при прощаньи с сыном.
– Я вам прямо скажу, – сказал князь Василий тоном хитрого человека, убедившегося в ненужности хитрить перед проницательностью собеседника. – Вы ведь насквозь людей видите. Анатоль не гений, но честный, добрый малый, прекрасный сын и родной.
– Ну, ну, хорошо, увидим.
Как оно всегда бывает для одиноких женщин, долго проживших без мужского общества, при появлении Анатоля все три женщины в доме князя Николая Андреевича одинаково почувствовали, что жизнь их была не жизнью до этого времени. Сила мыслить, чувствовать, наблюдать мгновенно удесятерилась во всех их, и как будто до сих пор происходившая во мраке, их жизнь вдруг осветилась новым, полным значения светом.
Княжна Марья вовсе не думала и не помнила о своем лице и прическе. Красивое, открытое лицо человека, который, может быть, будет ее мужем, поглощало всё ее внимание. Он ей казался добр, храбр, решителен, мужествен и великодушен. Она была убеждена в этом. Тысячи мечтаний о будущей семейной жизни беспрестанно возникали в ее воображении. Она отгоняла и старалась скрыть их.
«Но не слишком ли я холодна с ним? – думала княжна Марья. – Я стараюсь сдерживать себя, потому что в глубине души чувствую себя к нему уже слишком близкою; но ведь он не знает всего того, что я о нем думаю, и может вообразить себе, что он мне неприятен».
И княжна Марья старалась и не умела быть любезной с новым гостем. «La pauvre fille! Elle est diablement laide», [Бедная девушка, она дьявольски дурна собою,] думал про нее Анатоль.
M lle Bourienne, взведенная тоже приездом Анатоля на высокую степень возбуждения, думала в другом роде. Конечно, красивая молодая девушка без определенного положения в свете, без родных и друзей и даже родины не думала посвятить свою жизнь услугам князю Николаю Андреевичу, чтению ему книг и дружбе к княжне Марье. M lle Bourienne давно ждала того русского князя, который сразу сумеет оценить ее превосходство над русскими, дурными, дурно одетыми, неловкими княжнами, влюбится в нее и увезет ее; и вот этот русский князь, наконец, приехал. У m lle Bourienne была история, слышанная ею от тетки, доконченная ею самой, которую она любила повторять в своем воображении. Это была история о том, как соблазненной девушке представлялась ее бедная мать, sa pauvre mere, и упрекала ее за то, что она без брака отдалась мужчине. M lle Bourienne часто трогалась до слез, в воображении своем рассказывая ему , соблазнителю, эту историю. Теперь этот он , настоящий русский князь, явился. Он увезет ее, потом явится ma pauvre mere, и он женится на ней. Так складывалась в голове m lle Bourienne вся ее будущая история, в самое то время как она разговаривала с ним о Париже. Не расчеты руководили m lle Bourienne (она даже ни минуты не обдумывала того, что ей делать), но всё это уже давно было готово в ней и теперь только сгруппировалось около появившегося Анатоля, которому она желала и старалась, как можно больше, нравиться.
Маленькая княгиня, как старая полковая лошадь, услыхав звук трубы, бессознательно и забывая свое положение, готовилась к привычному галопу кокетства, без всякой задней мысли или борьбы, а с наивным, легкомысленным весельем.
Несмотря на то, что Анатоль в женском обществе ставил себя обыкновенно в положение человека, которому надоедала беготня за ним женщин, он чувствовал тщеславное удовольствие, видя свое влияние на этих трех женщин. Кроме того он начинал испытывать к хорошенькой и вызывающей Bourienne то страстное, зверское чувство, которое на него находило с чрезвычайной быстротой и побуждало его к самым грубым и смелым поступкам.
Общество после чаю перешло в диванную, и княжну попросили поиграть на клавикордах. Анатоль облокотился перед ней подле m lle Bourienne, и глаза его, смеясь и радуясь, смотрели на княжну Марью. Княжна Марья с мучительным и радостным волнением чувствовала на себе его взгляд. Любимая соната переносила ее в самый задушевно поэтический мир, а чувствуемый на себе взгляд придавал этому миру еще большую поэтичность. Взгляд же Анатоля, хотя и был устремлен на нее, относился не к ней, а к движениям ножки m lle Bourienne, которую он в это время трогал своею ногою под фортепиано. M lle Bourienne смотрела тоже на княжну, и в ее прекрасных глазах было тоже новое для княжны Марьи выражение испуганной радости и надежды.
«Как она меня любит! – думала княжна Марья. – Как я счастлива теперь и как могу быть счастлива с таким другом и таким мужем! Неужели мужем?» думала она, не смея взглянуть на его лицо, чувствуя всё тот же взгляд, устремленный на себя.
Ввечеру, когда после ужина стали расходиться, Анатоль поцеловал руку княжны. Она сама не знала, как у ней достало смелости, но она прямо взглянула на приблизившееся к ее близоруким глазам прекрасное лицо. После княжны он подошел к руке m lle Bourienne (это было неприлично, но он делал всё так уверенно и просто), и m lle Bourienne вспыхнула и испуганно взглянула на княжну.
«Quelle delicatesse» [Какая деликатность,] – подумала княжна. – Неужели Ame (так звали m lle Bourienne) думает, что я могу ревновать ее и не ценить ее чистую нежность и преданность ко мне. – Она подошла к m lle Bourienne и крепко ее поцеловала. Анатоль подошел к руке маленькой княгини.
– Non, non, non! Quand votre pere m'ecrira, que vous vous conduisez bien, je vous donnerai ma main a baiser. Pas avant. [Нет, нет, нет! Когда отец ваш напишет мне, что вы себя ведете хорошо, тогда я дам вам поцеловать руку. Не прежде.] – И, подняв пальчик и улыбаясь, она вышла из комнаты.


Все разошлись, и, кроме Анатоля, который заснул тотчас же, как лег на постель, никто долго не спал эту ночь.
«Неужели он мой муж, именно этот чужой, красивый, добрый мужчина; главное – добрый», думала княжна Марья, и страх, который почти никогда не приходил к ней, нашел на нее. Она боялась оглянуться; ей чудилось, что кто то стоит тут за ширмами, в темном углу. И этот кто то был он – дьявол, и он – этот мужчина с белым лбом, черными бровями и румяным ртом.
Она позвонила горничную и попросила ее лечь в ее комнате.
M lle Bourienne в этот вечер долго ходила по зимнему саду, тщетно ожидая кого то и то улыбаясь кому то, то до слез трогаясь воображаемыми словами рauvre mere, упрекающей ее за ее падение.
Маленькая княгиня ворчала на горничную за то, что постель была нехороша. Нельзя было ей лечь ни на бок, ни на грудь. Всё было тяжело и неловко. Живот ее мешал ей. Он мешал ей больше, чем когда нибудь, именно нынче, потому что присутствие Анатоля перенесло ее живее в другое время, когда этого не было и ей было всё легко и весело. Она сидела в кофточке и чепце на кресле. Катя, сонная и с спутанной косой, в третий раз перебивала и переворачивала тяжелую перину, что то приговаривая.