Фибромиалгия

Фибромиалгия
Рис. 1. Расположение чувствительных точек при фибромиалгии
МКБ-10	M79.7
МКБ-9	729.1
MedlinePlus	000427
eMedicine	[www.emedicine.com/med/topic790.htm med/790] med/2934 ped/777 pmr/47
MeSH	D005356

Фибромиалгия (англ. fibromyalgia) — заболевание, встречающееся у 4 и более процентов населения. Существует несколько определений ФМ, одно из них — это диффузная симметричная мышечно-скелетная боль, носящая хронический характер. Название происходит от латинского fibro — «волокно», myo — «мышца», algos — «боль».

Пациенты с фибромиалгией страдают от хронической, преимущественно симметричной боли во всём теле, за редким исключением наличествует депрессия (одно из следствий фибромиалгии), имеют плохой сон, также могут жаловаться на синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, спастику, скованность, повышенную чувствительность к боли и, в том числе, к холоду и духоте, синдром беспокойных ног, часто апноэ и др.

Не все специалисты признают такой диагноз, так как никаких анормальностей при современных методах диагностики обнаружить не удаётся, и в большинстве случаев диагноз уточняется методом исключения.

Симптомы

К основным симптомам фибромиалгии относят:

• распространённая, часто симметричная боль во всём теле;
• плохой сон (нарушена фаза глубокого сна), отсутствие чувства восстановления после пробуждения;
• утренняя скованность;
• быстрая утомляемость;
• метеозависимость;
• головные боли напряжения;
• опухания
• часто скачки температуры
• субъективное чувство онемения и опухания;
• часто судороги и спазмы разной степени продолжительности и тяжести;
• часто временные нарушения концентрации внимания и памяти, отсутствие возможности сосредоточиться;
• в сильной стадии могут наступить стойкие, варьирующиеся в определённых пределах, стато-динамические нарушения, немного изменяющиеся даже в течение дня (невозможность нормально сидеть, стоять, передвигаться);
• часто за симптомы ФМ ошибочно принимают депрессию (распространённое заблуждение), психические отклонения, перепады настроения, сниженное настроение (возможное, но не обязательные следствие боли), но часто они являются либо сопутствующими, либо отсутствуют и т. д.

Этиология и патогенез

Действительные причины ФМ на данный момент неизвестны.

Раньше считалось, что ФМ — это воспалительное или психиатрическое заболевание, но современные методы диагностики позволяют утверждать, что никаких свидетельств воспаления или артрита при ФМ не обнаружено, а депрессия и беспокойство — скорее необязательный результат, чем причины ФМ.

Имеются некоторые свидетельства, что причиной ФМ является нарушение фазы глубокого сна, так как была обнаружена патология мозговых волн в фазе глубокого сна у больных ФМ и низкий уровень гормона соматропина (этот гормон производится гипофизом в фазе глубокого сна). Аналогичные признаки наблюдаются у здоровых людей при лишении их сна в течение нескольких дней (H. Moldofsky и соавт.). Не все исследователи поддерживают эту теорию.

Однако при рассмотрении всех известных клинических симптомов вполне очевидно, что ФМ — комплексная проблема, более сложная, чем просто мышечная боль. Сама представленность множества клинических симптомов, не имеющих в своей основе морфологических, биохимических и других нарушений, позволяет говорить о ФМ как о соматоформном нарушении. Симптомы, имеющие место при соматоформных расстройствах, не являются намеренными, то есть человек не ощущает и не контролирует их возникновение.

На современном этапе изучения ФМ предпринимается попытка интеграции периферических и центральных механизмов в единую теорию.

По последним данным исследований 2013 года, проводимых специалистами из американской биофармацевтической компании Integrated Tissue Dynamics (Intidyn) совместно с коллегами из Albany Medical College, стало известно, что у пациентов с фибромиалгией большее количество чувствительных нервных окончаний, чем в норме, располагающихся в ладонях и ступнях, выполняющих функции терморегуляции и перераспределения крови. Они расположены в артериоло-венулярных анастомозах (АВА), сосудах микроциркуляторного русла, выполняющих функции терморегуляции и перераспределения крови.

Поскольку АВА, помимо терморегуляции, регулируют кровоснабжение всех органов, испытываемые больными мышечные боли, слабость и повышенная утомляемость могут быть связаны с выявленными в этих сосудах патологическими изменениями, из-за которых нарушается нормальная циркуляция крови в мышцах.

Кроме того, нарушение нормального кровоснабжения может касаться не только мышц, но и головного мозга, что объясняет плохой сон и снижение когнитивной функции у страдающих фибромиалгией.

Гипотезы

Существует несколько гипотез, основанных на различных аспектах состояния при ФМ:

• Патологические изменения в сосудах;
• Генетическая предрасположенность — наблюдается тенденция иметь несколько членов семьи, у которых диагностирована ФМ;
• Стресс может быть одним из основополагающих факторов в развитии ФМ, так как играет важную роль в развитии других похожих заболеваний, таких, как синдром раздражённого кишечника, синдром хронической усталости, бессонница и тп.;
• Ускоренный обмен серотонина — некоторые пациенты отвечают на лечение малыми дозами ингибиторов обратного захвата серотонина;
• Дефицит гормона роста — у пациентов с дефицитом гормона роста заместительная терапия гормоном роста имела положительный результат. На данный момент теория несостоятельна, так как нужны дополнительные исследования в этом направлении;
• Психологические факторы;
• Физическая травма в некоторых случаях послужила толчком к развитию ФМ.
• Ртутное отравление — некоторые современные исследователи выяснили, что нарушения работы мозга, приводящие к фибромиалгии, являются результатом непосредственного токсического влияния ртути.

Существуют и другие гипотезы. Например, что ФМ — это идиопатический иммунный ответ на существующие в кишечнике бактерии. Большинство из этих теорий не подтверждено достаточным количеством исследований.

Диагностирование фибромиалгии

Специальных анализов для диагностирования ФМ не существует. Обычно назначаются анализы крови на глюкозу, активность щитовидной железы (Т4, ТТГ), тест на антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), определение скорости оседания эритроцитов, тест на уровень пролактина и кальция.

При исключении ревматических заболеваний и артрита, при всех отрицательных (нормальных) анализах врач проверяет чувствительность парных точек (tender/trigger points) (см. рис.) на теле пациента.

Критерии фибромиалгии

Обязательные критерии:

1. Распространенная боль и скованность в течение 3-х и более месяцев.
2. Отсутствие других заболеваний (ревматических, эндокринных, онкологических и др.), способных вызывать боль, и изменений со стороны лабораторных и инструментальных данных.

Большие критерии:

1. Локальная чувствительность в 12 из 18 точек тела при пальпации при нагрузке 4 кг, причём положительным ответом считается только возникновение боли, а не нарушение чувствительности.

Малые критерии:

1. Анамнестические признаки заболевания, соответствующие различным психологическим и функциональным расстройствам могут иметь место в большинстве случаев.
2. Нарушенный сон с утренней скованностью и усталостью.

Критерии отличия обострения фибромиалгии от начинающегося инсульта до сих пор не выработаны. Предположительно, фибромиалгия может провоцировать инсульт.

Лечение

Эффективное лечение ФМ затруднено отсутствием знаний о причинах болезни, поэтому современная медицина работает в направлении подавления симптомов и следствия — боли, расстройств сна, депрессии и др. Подходы к терапии ФМ должны быть индивидуальны. Требуется клиническая оценка основных симптомов: выраженности болевого синдрома, состояния триггерных точек и др. Исходя из этого, существует несколько терапевтических направлений.

Медикаментозное лечение производится в основном для снятия боли, спастичности мышц, часто наблюдающейся раздражительности, расстройств сна и симптомов депрессии (при их наличии).

• Лечение малыми дозами антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак), сертралин, пароксетин (соответственно, в дозах 20—40; 50—200; 5—20 мг в утренние часы); селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин 60 мг х 2 раза в день, венлафаксин; трициклических антидепрессантов (амитриптилин 10—25 мг 1 раз в день, или имипрамин 10—25 мг 1 раз в день).
• Антиэпилептические препараты — Прегабалин (Лирика) — по эффективности не уступает антидепрессантам.
• Бензодиазепины: диазепам, клоназепам, зопиклон (реагируют не все пациенты)
• Болеутоляющие, в том числе инъекции или аппликации на чувствительные точки нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и наркотические анальгетики, наиболее изучено использование парацетамола и трамадола, возможно использование комбинации этих препаратов
• Введение ботулотоксина не показало эффективности при лечении фибромиалгии.
• В рефрактерных к лечению случаях используют агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол), гормональные препараты (прогестерон, андростерон), активаторы фосфорилаз, пирацетам, препараты яблочной кислоты, антиоксиданты (?).

Немедикаметозные методы лечения

• ЛФК, в том числе аэробика, йога (более показаны в слабой стадии заболевания), арт-терапия, светотерапия, стоун-терапия, звукотерапия, природо-терапия. Небольшая нагрузка каждый день улучшает самочувствие пациентов (?), в особенности лёгкое плавание в тёплой воде показано всем пациентам;
• физиотерапия в случае лёгких болей;
• неглубокий лёгкий массаж, при глубоком массаже наблюдается ухудшение симптомов, в особенности боли;
• бальнеотерапия;
• психотерапия, предотвращение стресса;
• аутогенная тренировка, работа с болью;
• курортное лечение, солнечные ванны ;
• соблюдение режима сна;
• избегание стрессовых ситуаций;

Нетрадиционные методы лечения

• криотерапия (используется в Японии, в том числе очень краткосрочное охлаждение тела при температуре [medi.ru/doc/7290114.htm −150 °С]); показана не всем пациентам;
• [www.fibromyalgiatreatment.com гвайфензин протокол (англ.)] — этот метод лечения вызывает весьма неоднозначную реакцию со стороны медицинского сообщества;
• имеются сообщения, что акупунктура в ряде случаев помогает снимать или уменьшить боль.

Прогноз

ФМ является хроническим заболеванием с меняющимся течением. Симптомы ФМ сохраняются на протяжении всей жизни пациента, меняясь под воздействием внешних факторов, кроме уже наступивших, стойких стато-динамических нарушений (как правило в пожилом возрасте, за редким исключением). В целом с возрастом, без значительного изменения образа жизни, прогноз неблагоприятный.

Так как повреждения органов при ФМ не происходит, то при том или ином лечении на протяжении жизни пациента болезнь у значительной части больных часто показывает временную положительную динамику. Но значительное число больных сохраняют инвалидизацию пожизненно.

Работа с пациентом заключается в вовлечении его в активное противодействие симптомам болезни, позитивное мышление, сухой тёплый климат и полное отсутствии стресса.

Эпидемиология

Представленность ФМ составляет 4 % и более в общей популяции. Соотношение женщин и мужчин равно 7-10:1 (статистика уточняется). ФМ встречается во всех этнических группах и культурах, в любом возрасте, но преобладающим является период от 25—30 до 45—50 лет (статистика уточняется)

У 28 % пациентов ФМ развивается с детства. Соотношение среди мальчиков и девочек приблизительно 1:1.

Частота ФМ в возрасте 60—79 лет составляет около 7 % (статистика уточняется), при этом интенсивность и частота болевого синдрома с возрастом увеличивается как у мужчин, так и у женщин.

История

Диффузные мышечно-скелетные боли изучались со времён Гиппократа.

Клинический синдром ФМ был впервые описан более 150 лет назад.

В 1904 г. W. Govers в статье о люмбаго именует синдром диффузных мышечных болей фиброзитом, подчеркивая роль воспалительных изменений в мышцах, как причины болевых ощущений.

Учитывая связь заболевания с депрессией и стрессом, E. Boland в 1947 г. выдвинул концепцию психогенного ревматизма, которая имеет сторонников и сейчас. В 50-60-е годы ряд исследователей относили ФМ к психосоматическому заболеванию.

Интерес к синдрому диффузных мышечно-скелетных болей возрос в середине 70-х годов после ряда публикаций H. Smythe и H. Moldofsky, где было отмечено наличие редукции глубоких фаз сна, и показано особое значение tender points (болезненных точек).

Критерии диагностики ФМ, впервые предложенные в 1972 г. H. Smythe и опирающиеся в основе своей на локализацию характерных болевых точек, значительно расширили знания в данной области. Эти критерии включали следующие параметры: широко распространённый болевой синдром в течение более 3 мес; локальные болезненные точки (от 12 до 14), нарушение сна с утренней утомляемостью и мышечной скованностью; отсутствие изменений лабораторных показателей, отсутствие антинуклеарных антител, мышечных энзимов; нормальные рентгенограммы.

В 1981 г. после появления публикации о диагностических критериях заболевания, предложенных M. Yunus и A. Masi, термин фибромиалгия прочно закрепился в литературе. На этом этапе исследователи разделили ФМ на первичную и вторичную. Первичная ФМ являет собой изолированную форму заболевания, развивается в отсутствие сопутствующих факторов, в отличие от вторичной, накладывающейся на другое состояние с выраженным болевым синдромом. На вторичную ФМ, как правило, указывает определённый анамнез: наличие травм, ревматических, либо неревматических факторов. Исходя из этого, авторами была предпринята попытка выделения обязательных, основных и дополнительных критериев первичной ФМ.

А. Обязательные критерии: генерализованная болезненность, боли или скованность по крайней мере в 3 анатомических зонах в течение 3 месяцев и более; отсутствие других причин первичной ФМ (неизменные лабораторные показатели и нормальные рентгенограммы).

Б. Основные критерии: наличие по крайней мере 5 болезненных точек.

В. Дополнительные критерии: связь симптомов с физической активностью; их связь с погодными факторами; усиление симптомов под влиянием волнений и стрессов; общая усталость; генерализованная слабость или утомляемость; хроническая головная боль; синдром раздражённой толстой кишки; субъективные ощущения припухлости суставов и мышц; субъективные ощущения онемения в них.

Особый интерес к ФМ проявился в последние 10-15 лет в связи с открытием клинических, биохимических и нейрофизиологических особенностей ФМ.

Литература

1. Аринова А. А., Богданов Е. Г., Зайцев А. А. и др. Журн неврол и психиатр 1994; 94: 4: 9-13.
2. Вальдман А. В. Вестн АМН СССР 1980; 9: 11-16.
3. Вейн А. М., Колосова О. А., Яковлев Н. А., Каримов Т. К. Головная боль (классификация, клиника, диагностика, лечение). М 1994.
4. Ерохина Л. Г. Лицевые боли. М 1973.
5. Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Вестн РАМН 1996; 11: 52-56.
6. Иваничев Г. А. Клиника, диагностика, механизмы развития и лечение миофасциальных гипертонических синдромов (локальный мышечный гипертонус): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Казань 1985.
7. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. М 1998; 111—119.
8. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К., Воробейчик Я. М. Анестезиол и реаниматол 1994; 4: 36-41.
9. Модик О. Г. Актуальные вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов: Сб. научн. трудов. Саратов 1989; 59-63.
10. Табеева Г. Р., Левин Я. И., Короткова С. Б., Ханунов И. Г. Журн неврол и психиатр 1998; 98: 4: 40-43.
11. Тузлуков А. П., Скуба Н. Д., Горбатовска Н. С., Иваничев А. С. Арх пат 1993; 2: 55: 47-50.
12. Федорова Н. Е. Рос мед журн 1996; 1: 21-25. 13. Чичасова Н. В. Тер арх 1994; 66: 11: 89-92.
13. Чичасова Н. В., Иголкина Е. В., Фаломеев М. Ю. Тер арх 1994; 66: 5: 59-61.
14. Чичасова Н. В., Насонов Е. Л., Иголкина Е. В. Дет ревматол 1996; 1: 26-29.
15. Ahles T.A., Khan S.A., Yunus M.B. et al. Am J Psychiat 1991; 148: 1721—1726.
16. Moldofsky H., Scarisbrisk P., England H., Smythe H.M. Psychosom Med 1975; 37: 341—351.
17. Moldofsky H., Scarisbrisk P. Psychosom Med 1976; 38: 35-44.
18. Moldofsky H. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 91-103.
19. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial pain and dysfunction: the trigger piont manual. Baltimore 1983.
20. Vaeroy H., Abrahamsen A., Forre O. et al. Clin Rheumatol 1989; 8: 245—250.
21. Welin M., Bragee B., Nyberg F. et al. J Muskul Pain 1995; 3: 1: 4.

Отрывок, характеризующий Фибромиалгия

Во вторых, бессмысленно было становиться на дороге людей, всю свою энергию направивших на бегство.
В третьих, бессмысленно было терять свои войска для уничтожения французских армий, уничтожавшихся без внешних причин в такой прогрессии, что без всякого загораживания пути они не могли перевести через границу больше того, что они перевели в декабре месяце, то есть одну сотую всего войска.
В четвертых, бессмысленно было желание взять в плен императора, королей, герцогов – людей, плен которых в высшей степени затруднил бы действия русских, как то признавали самые искусные дипломаты того времени (J. Maistre и другие). Еще бессмысленнее было желание взять корпуса французов, когда свои войска растаяли наполовину до Красного, а к корпусам пленных надо было отделять дивизии конвоя, и когда свои солдаты не всегда получали полный провиант и забранные уже пленные мерли с голода.
Весь глубокомысленный план о том, чтобы отрезать и поймать Наполеона с армией, был подобен тому плану огородника, который, выгоняя из огорода потоптавшую его гряды скотину, забежал бы к воротам и стал бы по голове бить эту скотину. Одно, что можно бы было сказать в оправдание огородника, было бы то, что он очень рассердился. Но это нельзя было даже сказать про составителей проекта, потому что не они пострадали от потоптанных гряд.
Но, кроме того, что отрезывание Наполеона с армией было бессмысленно, оно было невозможно.
Невозможно это было, во первых, потому что, так как из опыта видно, что движение колонн на пяти верстах в одном сражении никогда не совпадает с планами, то вероятность того, чтобы Чичагов, Кутузов и Витгенштейн сошлись вовремя в назначенное место, была столь ничтожна, что она равнялась невозможности, как то и думал Кутузов, еще при получении плана сказавший, что диверсии на большие расстояния не приносят желаемых результатов.
Во вторых, невозможно было потому, что, для того чтобы парализировать ту силу инерции, с которой двигалось назад войско Наполеона, надо было без сравнения большие войска, чем те, которые имели русские.
В третьих, невозможно это было потому, что военное слово отрезать не имеет никакого смысла. Отрезать можно кусок хлеба, но не армию. Отрезать армию – перегородить ей дорогу – никак нельзя, ибо места кругом всегда много, где можно обойти, и есть ночь, во время которой ничего не видно, в чем могли бы убедиться военные ученые хоть из примеров Красного и Березины. Взять же в плен никак нельзя без того, чтобы тот, кого берут в плен, на это не согласился, как нельзя поймать ласточку, хотя и можно взять ее, когда она сядет на руку. Взять в плен можно того, кто сдается, как немцы, по правилам стратегии и тактики. Но французские войска совершенно справедливо не находили этого удобным, так как одинаковая голодная и холодная смерть ожидала их на бегстве и в плену.
В четвертых же, и главное, это было невозможно потому, что никогда, с тех пор как существует мир, не было войны при тех страшных условиях, при которых она происходила в 1812 году, и русские войска в преследовании французов напрягли все свои силы и не могли сделать большего, не уничтожившись сами.
В движении русской армии от Тарутина до Красного выбыло пятьдесят тысяч больными и отсталыми, то есть число, равное населению большого губернского города. Половина людей выбыла из армии без сражений.
И об этом то периоде кампании, когда войска без сапог и шуб, с неполным провиантом, без водки, по месяцам ночуют в снегу и при пятнадцати градусах мороза; когда дня только семь и восемь часов, а остальное ночь, во время которой не может быть влияния дисциплины; когда, не так как в сраженье, на несколько часов только люди вводятся в область смерти, где уже нет дисциплины, а когда люди по месяцам живут, всякую минуту борясь с смертью от голода и холода; когда в месяц погибает половина армии, – об этом то периоде кампании нам рассказывают историки, как Милорадович должен был сделать фланговый марш туда то, а Тормасов туда то и как Чичагов должен был передвинуться туда то (передвинуться выше колена в снегу), и как тот опрокинул и отрезал, и т. д., и т. д.
Русские, умиравшие наполовину, сделали все, что можно сделать и должно было сделать для достижения достойной народа цели, и не виноваты в том, что другие русские люди, сидевшие в теплых комнатах, предполагали сделать то, что было невозможно.
Все это странное, непонятное теперь противоречие факта с описанием истории происходит только оттого, что историки, писавшие об этом событии, писали историю прекрасных чувств и слов разных генералов, а не историю событий.
Для них кажутся очень занимательны слова Милорадовича, награды, которые получил тот и этот генерал, и их предположения; а вопрос о тех пятидесяти тысячах, которые остались по госпиталям и могилам, даже не интересует их, потому что не подлежит их изучению.
А между тем стоит только отвернуться от изучения рапортов и генеральных планов, а вникнуть в движение тех сотен тысяч людей, принимавших прямое, непосредственное участие в событии, и все, казавшиеся прежде неразрешимыми, вопросы вдруг с необыкновенной легкостью и простотой получают несомненное разрешение.
Цель отрезывания Наполеона с армией никогда не существовала, кроме как в воображении десятка людей. Она не могла существовать, потому что она была бессмысленна, и достижение ее было невозможно.
Цель народа была одна: очистить свою землю от нашествия. Цель эта достигалась, во первых, сама собою, так как французы бежали, и потому следовало только не останавливать это движение. Во вторых, цель эта достигалась действиями народной войны, уничтожавшей французов, и, в третьих, тем, что большая русская армия шла следом за французами, готовая употребить силу в случае остановки движения французов.
Русская армия должна была действовать, как кнут на бегущее животное. И опытный погонщик знал, что самое выгодное держать кнут поднятым, угрожая им, а не по голове стегать бегущее животное.



Когда человек видит умирающее животное, ужас охватывает его: то, что есть он сам, – сущность его, в его глазах очевидно уничтожается – перестает быть. Но когда умирающее есть человек, и человек любимый – ощущаемый, тогда, кроме ужаса перед уничтожением жизни, чувствуется разрыв и духовная рана, которая, так же как и рана физическая, иногда убивает, иногда залечивается, но всегда болит и боится внешнего раздражающего прикосновения.
После смерти князя Андрея Наташа и княжна Марья одинаково чувствовали это. Они, нравственно согнувшись и зажмурившись от грозного, нависшего над ними облака смерти, не смели взглянуть в лицо жизни. Они осторожно берегли свои открытые раны от оскорбительных, болезненных прикосновений. Все: быстро проехавший экипаж по улице, напоминание об обеде, вопрос девушки о платье, которое надо приготовить; еще хуже, слово неискреннего, слабого участия болезненно раздражало рану, казалось оскорблением и нарушало ту необходимую тишину, в которой они обе старались прислушиваться к незамолкшему еще в их воображении страшному, строгому хору, и мешало вглядываться в те таинственные бесконечные дали, которые на мгновение открылись перед ними.
Только вдвоем им было не оскорбительно и не больно. Они мало говорили между собой. Ежели они говорили, то о самых незначительных предметах. И та и другая одинаково избегали упоминания о чем нибудь, имеющем отношение к будущему.
Признавать возможность будущего казалось им оскорблением его памяти. Еще осторожнее они обходили в своих разговорах все то, что могло иметь отношение к умершему. Им казалось, что то, что они пережили и перечувствовали, не могло быть выражено словами. Им казалось, что всякое упоминание словами о подробностях его жизни нарушало величие и святыню совершившегося в их глазах таинства.
Беспрестанные воздержания речи, постоянное старательное обхождение всего того, что могло навести на слово о нем: эти остановки с разных сторон на границе того, чего нельзя было говорить, еще чище и яснее выставляли перед их воображением то, что они чувствовали.

Но чистая, полная печаль так же невозможна, как чистая и полная радость. Княжна Марья, по своему положению одной независимой хозяйки своей судьбы, опекунши и воспитательницы племянника, первая была вызвана жизнью из того мира печали, в котором она жила первые две недели. Она получила письма от родных, на которые надо было отвечать; комната, в которую поместили Николеньку, была сыра, и он стал кашлять. Алпатыч приехал в Ярославль с отчетами о делах и с предложениями и советами переехать в Москву в Вздвиженский дом, который остался цел и требовал только небольших починок. Жизнь не останавливалась, и надо было жить. Как ни тяжело было княжне Марье выйти из того мира уединенного созерцания, в котором она жила до сих пор, как ни жалко и как будто совестно было покинуть Наташу одну, – заботы жизни требовали ее участия, и она невольно отдалась им. Она поверяла счеты с Алпатычем, советовалась с Десалем о племяннике и делала распоряжения и приготовления для своего переезда в Москву.
Наташа оставалась одна и с тех пор, как княжна Марья стала заниматься приготовлениями к отъезду, избегала и ее.
Княжна Марья предложила графине отпустить с собой Наташу в Москву, и мать и отец радостно согласились на это предложение, с каждым днем замечая упадок физических сил дочери и полагая для нее полезным и перемену места, и помощь московских врачей.
– Я никуда не поеду, – отвечала Наташа, когда ей сделали это предложение, – только, пожалуйста, оставьте меня, – сказала она и выбежала из комнаты, с трудом удерживая слезы не столько горя, сколько досады и озлобления.
После того как она почувствовала себя покинутой княжной Марьей и одинокой в своем горе, Наташа большую часть времени, одна в своей комнате, сидела с ногами в углу дивана, и, что нибудь разрывая или переминая своими тонкими, напряженными пальцами, упорным, неподвижным взглядом смотрела на то, на чем останавливались глаза. Уединение это изнуряло, мучило ее; но оно было для нее необходимо. Как только кто нибудь входил к ней, она быстро вставала, изменяла положение и выражение взгляда и бралась за книгу или шитье, очевидно с нетерпением ожидая ухода того, кто помешал ей.
Ей все казалось, что она вот вот сейчас поймет, проникнет то, на что с страшным, непосильным ей вопросом устремлен был ее душевный взгляд.
В конце декабря, в черном шерстяном платье, с небрежно связанной пучком косой, худая и бледная, Наташа сидела с ногами в углу дивана, напряженно комкая и распуская концы пояса, и смотрела на угол двери.
Она смотрела туда, куда ушел он, на ту сторону жизни. И та сторона жизни, о которой она прежде никогда не думала, которая прежде ей казалась такою далекою, невероятною, теперь была ей ближе и роднее, понятнее, чем эта сторона жизни, в которой все было или пустота и разрушение, или страдание и оскорбление.
Она смотрела туда, где она знала, что был он; но она не могла его видеть иначе, как таким, каким он был здесь. Она видела его опять таким же, каким он был в Мытищах, у Троицы, в Ярославле.
Она видела его лицо, слышала его голос и повторяла его слова и свои слова, сказанные ему, и иногда придумывала за себя и за него новые слова, которые тогда могли бы быть сказаны.
Вот он лежит на кресле в своей бархатной шубке, облокотив голову на худую, бледную руку. Грудь его страшно низка и плечи подняты. Губы твердо сжаты, глаза блестят, и на бледном лбу вспрыгивает и исчезает морщина. Одна нога его чуть заметно быстро дрожит. Наташа знает, что он борется с мучительной болью. «Что такое эта боль? Зачем боль? Что он чувствует? Как у него болит!» – думает Наташа. Он заметил ее вниманье, поднял глаза и, не улыбаясь, стал говорить.
«Одно ужасно, – сказал он, – это связать себя навеки с страдающим человеком. Это вечное мученье». И он испытующим взглядом – Наташа видела теперь этот взгляд – посмотрел на нее. Наташа, как и всегда, ответила тогда прежде, чем успела подумать о том, что она отвечает; она сказала: «Это не может так продолжаться, этого не будет, вы будете здоровы – совсем».
Она теперь сначала видела его и переживала теперь все то, что она чувствовала тогда. Она вспомнила продолжительный, грустный, строгий взгляд его при этих словах и поняла значение упрека и отчаяния этого продолжительного взгляда.
«Я согласилась, – говорила себе теперь Наташа, – что было бы ужасно, если б он остался всегда страдающим. Я сказала это тогда так только потому, что для него это было бы ужасно, а он понял это иначе. Он подумал, что это для меня ужасно бы было. Он тогда еще хотел жить – боялся смерти. И я так грубо, глупо сказала ему. Я не думала этого. Я думала совсем другое. Если бы я сказала то, что думала, я бы сказала: пускай бы он умирал, все время умирал бы перед моими глазами, я была бы счастлива в сравнении с тем, что я теперь. Теперь… Ничего, никого нет. Знал ли он это? Нет. Не знал и никогда не узнает. И теперь никогда, никогда уже нельзя поправить этого». И опять он говорил ей те же слова, но теперь в воображении своем Наташа отвечала ему иначе. Она останавливала его и говорила: «Ужасно для вас, но не для меня. Вы знайте, что мне без вас нет ничего в жизни, и страдать с вами для меня лучшее счастие». И он брал ее руку и жал ее так, как он жал ее в тот страшный вечер, за четыре дня перед смертью. И в воображении своем она говорила ему еще другие нежные, любовные речи, которые она могла бы сказать тогда, которые она говорила теперь. «Я люблю тебя… тебя… люблю, люблю…» – говорила она, судорожно сжимая руки, стискивая зубы с ожесточенным усилием.
И сладкое горе охватывало ее, и слезы уже выступали в глаза, но вдруг она спрашивала себя: кому она говорит это? Где он и кто он теперь? И опять все застилалось сухим, жестким недоумением, и опять, напряженно сдвинув брови, она вглядывалась туда, где он был. И вот, вот, ей казалось, она проникает тайну… Но в ту минуту, как уж ей открывалось, казалось, непонятное, громкий стук ручки замка двери болезненно поразил ее слух. Быстро и неосторожно, с испуганным, незанятым ею выражением лица, в комнату вошла горничная Дуняша.
– Пожалуйте к папаше, скорее, – сказала Дуняша с особенным и оживленным выражением. – Несчастье, о Петре Ильиче… письмо, – всхлипнув, проговорила она.


Кроме общего чувства отчуждения от всех людей, Наташа в это время испытывала особенное чувство отчуждения от лиц своей семьи. Все свои: отец, мать, Соня, были ей так близки, привычны, так будничны, что все их слова, чувства казались ей оскорблением того мира, в котором она жила последнее время, и она не только была равнодушна, но враждебно смотрела на них. Она слышала слова Дуняши о Петре Ильиче, о несчастии, но не поняла их.
«Какое там у них несчастие, какое может быть несчастие? У них все свое старое, привычное и покойное», – мысленно сказала себе Наташа.
Когда она вошла в залу, отец быстро выходил из комнаты графини. Лицо его было сморщено и мокро от слез. Он, видимо, выбежал из той комнаты, чтобы дать волю давившим его рыданиям. Увидав Наташу, он отчаянно взмахнул руками и разразился болезненно судорожными всхлипываниями, исказившими его круглое, мягкое лицо.
– Пе… Петя… Поди, поди, она… она… зовет… – И он, рыдая, как дитя, быстро семеня ослабевшими ногами, подошел к стулу и упал почти на него, закрыв лицо руками.
Вдруг как электрический ток пробежал по всему существу Наташи. Что то страшно больно ударило ее в сердце. Она почувствовала страшную боль; ей показалось, что что то отрывается в ней и что она умирает. Но вслед за болью она почувствовала мгновенно освобождение от запрета жизни, лежавшего на ней. Увидав отца и услыхав из за двери страшный, грубый крик матери, она мгновенно забыла себя и свое горе. Она подбежала к отцу, но он, бессильно махая рукой, указывал на дверь матери. Княжна Марья, бледная, с дрожащей нижней челюстью, вышла из двери и взяла Наташу за руку, говоря ей что то. Наташа не видела, не слышала ее. Она быстрыми шагами вошла в дверь, остановилась на мгновение, как бы в борьбе с самой собой, и подбежала к матери.