Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

История

Первая успешная резекция желудка была проведена Теодором Бильротом 29 января 1881 года по поводу рака привратника желудка. Следующая успешная операция была выполнена первым ассистентом Бильрота — Wolfler 8 апреля 1881 года. Этот пациент был первым из тех, кто жил после операции по поводу рака желудка пять лет.

Суть операции

Когда говорят просто «резекция желудка», то имеют в виду дистальную резекцию желудка — удаление нижних 2/3 и 3/4 его. Одним из вариантов этой операции является удаление антральной части желудка, составляющей около 1/3 всего желудка, а также субтотальная резекция, при которой удаляется почти весь желудок, остается только участок шириной в 2-3 см в верхней его части. Проксимальной резекцией желудка называют удаление верхней его части вместе с кардией, нижняя часть сохраняется в различной степени. В исключительных случаях, например, в целях удаления доброкачественной опухоли, производится кольцевидная сегментарная резекция желудка: нижняя и верхняя части желудка сохраняются, средний же его сегмент удаляется. Полное удаление желудка называется гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия — то же самое, что и типичная резекция желудка — удаление 65-70 % нижней части желудка. Анатомически удаляется почти половина тела желудка, антральная часть его и привратник.

Цель резекции желудка различна в зависимости от показаний для операции. Два наиболее частых заболевания, по поводу которых она производится,- это карцинома и пептическая язва.

Цель операции при раке желудка

Рак желудка в ранней стадии — одна из наиболее легко оперируемых и в то же время наиболее трудно распознаваемых опухолей. Перед хирургом стоит задача радикально устранить все опухолевые ткани в интересах ликвидации метастазов. Наиболее частые пути распространения рака желудка:

• распространение в пределах стенки желудка;
• непосредственный переход на соседние с желудком органы;
• лимфогенные метастазы;
• гематогенные метастазы;
• канцероматозная имплантация брюшины.

С хирургической точки зрения, особенно большое значение имеют первые три вида распространения опухолей. Примерно в 10 % случаев рака желудка показана резекция 2/3 желудка. Примерно в 60 % случаев рака желудка приходится производить субтотальную резекцию, так как только этот объем вмешательства предоставляет возможность для удаления широкой лимфатической сети.

Цель операции при пептической язве

Резекция при пептической язве желудка имеет следующие две основные цели. С одной стороны, в ходе этой операции необходимо удалить из организма болезненный, череватый опасностями патологический участок — язву, а с другой стороны, следует предотвратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой желудочно-кишечной стенке. В настоящее время благодаря успехам антихеликобактерной терапии резекция, имеющая ряд серьёзных осложнений, применяется редко, обычно в случае язв большого размера или осложнившихся тяжелым рубцовым стенозом желудка.

Техника операции

Существует огромное количество различных способов резекции желудка и восстановления желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1881 году, Теодор Бильрот провел резекцию желудка, в которой для восстановления непрерывности ЖКТ наложил анастомоз между оставшейся верхней культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки. Этот способ получил название Бильрот I. Так же, в 1885 году, все тем же Бильротом, был предложен ещё один способ восстановления непрерывности ЖКТ, путём наложения анастомоза между оставшейся культей желудка и тощей кишкой. Культя двенадцатиперстной кишки ушивалась. Этот способ получил название Бильрот II. Эти способы применяются до сих пор, но в последние годы повсеместно господствует стремление оперировать по способу Бильрот I и только при невозможности выполнить эту операцию прибегают к способу Бильрот II.

Основные методы

• по Бильрот I — формирование анастомоза между культей желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец-в-конец». Преимущества метода:
  • Сохранение анатомо-физиологического пути пищи;
  • Адекватная резервуарная функция культи желудка;
  • Отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.
  • Техническая простота и быстрота выполнения операции

Недостатки: возможность натяжения тканей в области анастомоза культи желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие в верхней части гастроэнтероанастомоза стыка трех швов. Обе особенности могут привести к прорезыванию швов и вызвать несостоятельность анастомоза. При соблюдении правильной техники операции можно избежать влияния этих неблагоприятных факторов.

• по Бильрот II — наложение широкого анастомоза между культей желудка и начальной частью тощей кишки по типу «бок-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.
• по Гофмейстеру-Финстереру — модификация предыдущего способа. Культя двенадцатиперстной кишки при этом способе ушивается наглухо, анастомоз (несколько более узкий за счет частичного ушивания проксимальной части культи желудка) накладывается между культей желудка и тощей кишкой в изоперистальтическом направлении по типу «конец-в-бок». Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в её брыжейке. В настоящее время признано, что этот способ имеет много недостатков: одностороннее выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки, угроза недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, развитие послеоперационных осложнений: синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса с развитием хронического атрофического гастрита.
• по Ру — ушивание проксимального конца двенадцатиперстной кишки, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с двенадцатиперстной кишкой) при этом соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза. Этот способ обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса.
• по Бальфуру

Литература

• Литтманн И. Оперативная хирургия. — 3-е (стереотипное) издание на русском языке. — Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985. — С. 424-448. — 1175 с.
• Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — 4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001. — С. 345-351. — 408 с. — 20 000 экз. — ISBN 5-225-04710-6.
• Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Медгиз, 1955. — 15 000 экз.

Ссылки

• zdorove.original-portal.ru/wp-content/uploads/2012/03/rezekciya-zheludka-k.jpg

Отрывок, характеризующий Резекция желудка

– Ты что нибудь не то говоришь. Да я никогда не приказывала уезжать… – сказала княжна Марья. – Позови Дронушку.
Пришедший Дрон подтвердил слова Дуняши: мужики пришли по приказанию княжны.
– Да я никогда не звала их, – сказала княжна. – Ты, верно, не так передал им. Я только сказала, чтобы ты им отдал хлеб.
Дрон, не отвечая, вздохнул.
– Если прикажете, они уйдут, – сказал он.
– Нет, нет, я пойду к ним, – сказала княжна Марья
Несмотря на отговариванье Дуняши и няни, княжна Марья вышла на крыльцо. Дрон, Дуняша, няня и Михаил Иваныч шли за нею. «Они, вероятно, думают, что я предлагаю им хлеб с тем, чтобы они остались на своих местах, и сама уеду, бросив их на произвол французов, – думала княжна Марья. – Я им буду обещать месячину в подмосковной, квартиры; я уверена, что Andre еще больше бы сделав на моем месте», – думала она, подходя в сумерках к толпе, стоявшей на выгоне у амбара.
Толпа, скучиваясь, зашевелилась, и быстро снялись шляпы. Княжна Марья, опустив глаза и путаясь ногами в платье, близко подошла к ним. Столько разнообразных старых и молодых глаз было устремлено на нее и столько было разных лиц, что княжна Марья не видала ни одного лица и, чувствуя необходимость говорить вдруг со всеми, не знала, как быть. Но опять сознание того, что она – представительница отца и брата, придало ей силы, и она смело начала свою речь.
– Я очень рада, что вы пришли, – начала княжна Марья, не поднимая глаз и чувствуя, как быстро и сильно билось ее сердце. – Мне Дронушка сказал, что вас разорила война. Это наше общее горе, и я ничего не пожалею, чтобы помочь вам. Я сама еду, потому что уже опасно здесь и неприятель близко… потому что… Я вам отдаю все, мои друзья, и прошу вас взять все, весь хлеб наш, чтобы у вас не было нужды. А ежели вам сказали, что я отдаю вам хлеб с тем, чтобы вы остались здесь, то это неправда. Я, напротив, прошу вас уезжать со всем вашим имуществом в нашу подмосковную, и там я беру на себя и обещаю вам, что вы не будете нуждаться. Вам дадут и домы и хлеба. – Княжна остановилась. В толпе только слышались вздохи.
– Я не от себя делаю это, – продолжала княжна, – я это делаю именем покойного отца, который был вам хорошим барином, и за брата, и его сына.
Она опять остановилась. Никто не прерывал ее молчания.
– Горе наше общее, и будем делить всё пополам. Все, что мое, то ваше, – сказала она, оглядывая лица, стоявшие перед нею.
Все глаза смотрели на нее с одинаковым выражением, значения которого она не могла понять. Было ли это любопытство, преданность, благодарность, или испуг и недоверие, но выражение на всех лицах было одинаковое.
– Много довольны вашей милостью, только нам брать господский хлеб не приходится, – сказал голос сзади.
– Да отчего же? – сказала княжна.
Никто не ответил, и княжна Марья, оглядываясь по толпе, замечала, что теперь все глаза, с которыми она встречалась, тотчас же опускались.
– Отчего же вы не хотите? – спросила она опять.
Никто не отвечал.
Княжне Марье становилось тяжело от этого молчанья; она старалась уловить чей нибудь взгляд.
– Отчего вы не говорите? – обратилась княжна к старому старику, который, облокотившись на палку, стоял перед ней. – Скажи, ежели ты думаешь, что еще что нибудь нужно. Я все сделаю, – сказала она, уловив его взгляд. Но он, как бы рассердившись за это, опустил совсем голову и проговорил:
– Чего соглашаться то, не нужно нам хлеба.
– Что ж, нам все бросить то? Не согласны. Не согласны… Нет нашего согласия. Мы тебя жалеем, а нашего согласия нет. Поезжай сама, одна… – раздалось в толпе с разных сторон. И опять на всех лицах этой толпы показалось одно и то же выражение, и теперь это было уже наверное не выражение любопытства и благодарности, а выражение озлобленной решительности.
– Да вы не поняли, верно, – с грустной улыбкой сказала княжна Марья. – Отчего вы не хотите ехать? Я обещаю поселить вас, кормить. А здесь неприятель разорит вас…
Но голос ее заглушали голоса толпы.
– Нет нашего согласия, пускай разоряет! Не берем твоего хлеба, нет согласия нашего!
Княжна Марья старалась уловить опять чей нибудь взгляд из толпы, но ни один взгляд не был устремлен на нее; глаза, очевидно, избегали ее. Ей стало странно и неловко.
– Вишь, научила ловко, за ней в крепость иди! Дома разори да в кабалу и ступай. Как же! Я хлеб, мол, отдам! – слышались голоса в толпе.
Княжна Марья, опустив голову, вышла из круга и пошла в дом. Повторив Дрону приказание о том, чтобы завтра были лошади для отъезда, она ушла в свою комнату и осталась одна с своими мыслями.


Долго эту ночь княжна Марья сидела у открытого окна в своей комнате, прислушиваясь к звукам говора мужиков, доносившегося с деревни, но она не думала о них. Она чувствовала, что, сколько бы она ни думала о них, она не могла бы понять их. Она думала все об одном – о своем горе, которое теперь, после перерыва, произведенного заботами о настоящем, уже сделалось для нее прошедшим. Она теперь уже могла вспоминать, могла плакать и могла молиться. С заходом солнца ветер затих. Ночь была тихая и свежая. В двенадцатом часу голоса стали затихать, пропел петух, из за лип стала выходить полная луна, поднялся свежий, белый туман роса, и над деревней и над домом воцарилась тишина.
Одна за другой представлялись ей картины близкого прошедшего – болезни и последних минут отца. И с грустной радостью она теперь останавливалась на этих образах, отгоняя от себя с ужасом только одно последнее представление его смерти, которое – она чувствовала – она была не в силах созерцать даже в своем воображении в этот тихий и таинственный час ночи. И картины эти представлялись ей с такой ясностью и с такими подробностями, что они казались ей то действительностью, то прошедшим, то будущим.
То ей живо представлялась та минута, когда с ним сделался удар и его из сада в Лысых Горах волокли под руки и он бормотал что то бессильным языком, дергал седыми бровями и беспокойно и робко смотрел на нее.
«Он и тогда хотел сказать мне то, что он сказал мне в день своей смерти, – думала она. – Он всегда думал то, что он сказал мне». И вот ей со всеми подробностями вспомнилась та ночь в Лысых Горах накануне сделавшегося с ним удара, когда княжна Марья, предчувствуя беду, против его воли осталась с ним. Она не спала и ночью на цыпочках сошла вниз и, подойдя к двери в цветочную, в которой в эту ночь ночевал ее отец, прислушалась к его голосу. Он измученным, усталым голосом говорил что то с Тихоном. Ему, видно, хотелось поговорить. «И отчего он не позвал меня? Отчего он не позволил быть мне тут на месте Тихона? – думала тогда и теперь княжна Марья. – Уж он не выскажет никогда никому теперь всего того, что было в его душе. Уж никогда не вернется для него и для меня эта минута, когда бы он говорил все, что ему хотелось высказать, а я, а не Тихон, слушала бы и понимала его. Отчего я не вошла тогда в комнату? – думала она. – Может быть, он тогда же бы сказал мне то, что он сказал в день смерти. Он и тогда в разговоре с Тихоном два раза спросил про меня. Ему хотелось меня видеть, а я стояла тут, за дверью. Ему было грустно, тяжело говорить с Тихоном, который не понимал его. Помню, как он заговорил с ним про Лизу, как живую, – он забыл, что она умерла, и Тихон напомнил ему, что ее уже нет, и он закричал: „Дурак“. Ему тяжело было. Я слышала из за двери, как он, кряхтя, лег на кровать и громко прокричал: „Бог мой!Отчего я не взошла тогда? Что ж бы он сделал мне? Что бы я потеряла? А может быть, тогда же он утешился бы, он сказал бы мне это слово“. И княжна Марья вслух произнесла то ласковое слово, которое он сказал ей в день смерти. «Ду ше нь ка! – повторила княжна Марья это слово и зарыдала облегчающими душу слезами. Она видела теперь перед собою его лицо. И не то лицо, которое она знала с тех пор, как себя помнила, и которое она всегда видела издалека; а то лицо – робкое и слабое, которое она в последний день, пригибаясь к его рту, чтобы слышать то, что он говорил, в первый раз рассмотрела вблизи со всеми его морщинами и подробностями.