Ведение больных со злокачественными новообразованиями

Злокачественные новообразования могут лечиться при помощи хирургических методов, лучевой терапии, цитостатической и/или цитотоксической химиотерапии, гормональной терапии, фотодинамической терапии, иммунотерапии, терапии моноклональными антителами, виротерапии с использованием онколитических вирусов. Существуют и находятся в стадии разработки также экспериментальные методы лечения рака.

Нередкой и даже общепринятой и рекомендуемой в большинстве случаев в онкологической практике является мультимодальная терапия — сочетанное (одновременное) или последовательное, поэтапное комбинированное применение нескольких методов лечения при лечении одной и той же злокачественной опухоли у одного и того же пациента.

Выбор конкретного метода или комбинации методов терапии злокачественных опухолей у конкретного пациента зависит и от локализации первичной опухоли и метастазов, и от гистологии, цитогенетики и иммунофенотипа опухолевых клеток, и от стадии опухолевого процесса, и от возможности полной хирургической резекции опухоли и метастазов, и от предполагаемой (на основании гистологической классификации, иммунофенотипа и цитогенетики опухоли) или известной (на основании ответа на пробную терапию) чувствительности данной конкретной опухоли к химиотерапии, лучевой терапии и к таргетным терапиям или моноклональным антителам. Кроме того, выбор метода или комбинации методов лечения зависит также от возраста и общего соматического состояния пациента, то есть от оценки онкологом предполагаемой способности пациента перенести назначенное (нередко весьма тяжёлое и токсичное) лечение без жизнеугрожающих осложнений.

В идеале целью лечения злокачественных новообразований является полное изничтожение (эрадикация) злокачественных клеток без причинения какого-либо вреда остальным тканям и организму в целом. Иногда (в ранних стадиях злокачественных опухолей некоторых типов) это достижимо с помощью хирургического удаления опухоли. Однако способность злокачественных опухолей инвазировать и инфильтрировать прилегающие ткани и давать микрометастазы по лимфатическим путям, кровеносным сосудам и вдоль анатомических образований (например, вдоль мышечных волокон, по ходу нервных стволов, вдоль костей) приводит к тому, что после хирургического удаления даже очень маленьких опухолей в начальных стадиях, без иного лечения, нередко через некоторое время возникают рецидивы, регионарные и отдалённые метастазы, казалось бы, полностью удалённой злокачественной опухоли. Это сильно ограничивает эффективность хирургического лечения злокачественных опухолей как единственного метода лечения, даже в начальных стадиях. И вынуждает к использованию предоперационной (неоадъювантной) и/или послеоперационной (адъювантной) лучевой и химиотерапии, с целью уничтожения всех потенциально возможных микрометастазов, девитализации («омертвления», некротизации) первичной опухоли, торможения её роста и метастазирования и профилактики возникновения рецидивов и локальных и отдалённых метастазов после радикального хирургического лечения.

Химиотерапия и лучевая терапия вынужденно причиняют существенный и необратимый вред не только злокачественной опухоли, но и нормальным, здоровым клеткам и тканям. Это ограничивает дозу радиации и химиопрепаратов сверху (так называемая «дозолимитирующая токсичность») и тем самым ограничивает их потенциальную эффективность в эрадикации злокачественных опухолей, особенно при больших размерах опухоли и метастазов, большой опухолевой массе, значительном распространении опухолевого процесса (то есть в поздних стадиях опухолевого процесса) или при плохом соматическом состоянии больного, низком индексе Карнофски, выраженном истощении (кахексии), в пожилом и старческом возрасте. Кроме того, ионизирующее излучение и химиотерапия сами могут служить причиной возникновения вторичных (то есть спровоцированных облучением или химиотерапией) опухолей в других органах, нередко через длительное время (годы и десятилетия) после успешного лечения первичной опухоли. Что ещё хуже, вторичные (спровоцированные лучевой и химиотерапией) опухоли обычно имеют быстрый рост и метастазирование и низкую чувствительность к ионизирующему излучению и химиотерапии, что и понятно с учётом причин и условий их возникновения (массивные повреждения ДНК ионизирующей радиацией и алкилирующими препаратами).

Поскольку существует множество различных видов злокачественных опухолей, то следует понимать, что существование (или создание) некоего магического лекарства, которое могло бы лечить все или множество различных видов злокачественных опухолей, принципиально невозможно, так же, как принципиально невозможно создание антибиотика, который бы помогал от всех видов бактериальных инфекций.

На ингибиторы ангиогенеза в своё время возлагались большие надежды онкологов, как на потенциальную «серебряную пулю», лечение, способное потенциально дать положительный эффект при многих различных видах злокачественных опухолей. Однако результаты практического применения этих препаратов оказались куда более скромными.

Методы лечения злокачественных опухолей

Методы лечения злокачественных опухолей претерпевали эволюционные изменения по мере того как наше понимание закономерностей биологических процессов, лежащих в основе первичного канцерогенеза и последующего роста и развития опухолей, постоянно развивалось, уточнялось и обогащалось новыми знаниями. Первые операции по удалению злокачественных опухолей зафиксированы ещё в Древнем Египте. Первое документированное применение гормонотерапии при злокачественных опухолях отмечено в 1896 году. Первые попытки применения лучевой терапии для лечения злокачественных опухолей относятся к 1899 году с появлением рентгенотерапии. Впоследствии рентгенотерапия уступила место применению более направленных и менее повреждающих здоровые ткани методов лучевой терапии, таких, как телегамматерапия, брахитерапия, облучение протонами, нейтронами или электронами с использованием медицинских линейных ускорителей, применение меченых радиоактивными изотопами моноклональных антител. Появление химиотерапии датируется 40-50-ми годами XX века с появлением мехлоретамина (эмбихина), а затем новэмбихина, циклофосфамида и целого ряда других производных бис-b-хлорэтиламина.

Иммунотерапия в её примитивных формах (вакцина БЦЖ, S. pyogenes и др.) при лечении злокачественных опухолей применяется с XIX века, но только в XX и XXI веках получила настоящее развитие (применение интерферона, интерлейкинов, моноклональных антител, трансплантации костного мозга с использованием эффекта «трансплантат против опухоли»).

В последние десятилетия активно развивается молекулярная таргетная терапия злокачественных опухолей.

По мере того, как нам становятся известными все новые и новые факты о биологии злокачественных опухолей, развиваются и совершенствуются все новые и новые методы лечения, новые протоколы и режимы лучевой и химиотерапии, новые таргетные препараты, новые виды моноклональных антител. Все это направлено на то, чтобы повысить эффективность и переносимость лечения злокачественных опухолей, уменьшить токсичность и тяжесть лечения, повысить «точность попадания» в злокачественную опухоль и снизить вред для здоровых клеток и тканей, и как следствие повысить долгосрочную выживаемость и качество жизни онкологических больных.

Химиотерапия злокачественных новообразований

Классификация химиотерапевтических методов лечения:

По целям, преследуемым при назначении химиотерапии:

• Радикальная химиотерапия (преследующая цель полной эрадикации злокачественной опухоли и полного излечения заболевания);
• Циторедуктивная, или сдерживающая химиотерапия (преследующая цель уменьшения опухолевой массы, торможения, контроля и сдерживания или замедления роста и метастазирования опухоли и увеличения продолжительности жизни онкологического больного);
• Паллиативная химиотерапия (преследующая цель всего лишь снятия локального воспаления, отека и боли в зоне опухоли);
• Химиотерапия ожидания (проводится больным, дольше запланированного ожидающим трансплантации костного мозга, с целью поддержания состояния ремиссии и профилактики рецидива в период ожидания).

По временному отношению к оперативному или радикальному лучевому вмешательству (до или после него):

• Адъювантная химиотерапия (назначается после операции или радикальной лучевой терапии);
• Неоадъювантная химиотерапия (назначается до операции или радикальной лучевой терапии);
• Химиотерапия как единственный метод лечения (без операции или лучевой терапии), чаще всего при гемобластозах.

По количеству применяемых в протоколе химиотерапевтического лечения препаратов и методов (в том числе химиотерапевтических агентов, но не только их):

• Монохимиотерапия (химиотерапия одним препаратом);
• Полихимиотерапия (комбинированная химиотерапия с применением определённых комбинаций нескольких препаратов);
• Радиохимиотерапия (одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и лучевой терапии);
• Иммунохимиотерапия (одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и иммунопрепаратов — моноклональных антител, интерферонов);
• Гормонохимиотерапия (одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и гормональных препаратов);
• Гормоноиммунохимиотерапия (одновременное комбинированное применение химиопрепаратов, гормональных препаратов и моноклональных антител).

По степени эметогенности:

• Низкоэметогенная химиотерапия;
• Умеренно эметогенная химиотерапия;
• Химиотерапия средней степени эметогенности;
• Высокоэметогенная химиотерапия;
• Чрезвычайно высокоэметогенная химиотерапия.

По степени общей и специфической органной токсичности (кардиотоксичности, миело/гематотоксичности (миелосупрессии), гепатотоксичности, нефротоксичности, нейротоксичности и др.):

• Низкотоксичная химиотерапия (часто рекомендуется больным пожилого и старческого возраста, больным в плохом соматическом состоянии, а также с паллиативной целью);
• Умеренно токсичная химиотерапия;
• Химиотерапия средней степени токсичности;
• Высокотоксичная химиотерапия (в частности, высоко миелосупрессивные и миелоаблативные режимы химиотерапии, применяемые при кондиционировании для трансплантации костного мозга);
• Чрезвычайно высокотоксичная химиотерапия.

По дозовой интенсивности:

• Низкодозная (низкоинтенсивная) химиотерапия (часто рекомендуется больным пожилого и старческого возраста, больным в плохом соматическом состоянии, а также с паллиативной целью);
• Химиотерапия стандартной дозовой интенсивности;
• Высокодозная химиотерапия (как правило, весьма миелосупрессивна, вплоть до полной миелоаблативности);
• Сверхвысокодозная химиотерапия (как правило, представляет собой модификации уже существующих режимов высокодозной химиотерапии с добавлением дополнительных химиотерапевтических агентов или с дополнительной эскалацией доз одного или нескольких агентов).

По степени обязательности химиотерапии в общем протоколе лечения онкологического больного с данной патологией и данной стадией опухолевого процесса:

• Облигатная (мандаторная, обязательная) химиотерапия;
• Рекомендуемая химиотерапия;
• Опциональная (необязательная) химиотерапия.

По отношению к существующим стандартным протоколам, гайдлайнсам и рекомендациям по ведению онкологических больных с данной патологией и данной стадией опухолевого процесса:

• Стандартная химиотерапия I линии;
• Химиотерапия резерва, применяемая в случае неэффективности, недостаточной эффективности, непереносимости или плохой переносимости химиотерапии I линии:
  • Стандартная химиотерапия II линии;
  • Стандартная химиотерапия III линии;
  • Стандартная химиотерапия IV линии;
• Экспериментальная (исследовательская) химиотерапия.

См. также

• Химерный антиген рецептор

Отрывок, характеризующий Ведение больных со злокачественными новообразованиями

– Как, как это ты сказал? – спросил Пьер.
– Я то? – спросил Каратаев. – Я говорю: не нашим умом, а божьим судом, – сказал он, думая, что повторяет сказанное. И тотчас же продолжал: – Как же у вас, барин, и вотчины есть? И дом есть? Стало быть, полная чаша! И хозяйка есть? А старики родители живы? – спрашивал он, и хотя Пьер не видел в темноте, но чувствовал, что у солдата морщились губы сдержанною улыбкой ласки в то время, как он спрашивал это. Он, видимо, был огорчен тем, что у Пьера не было родителей, в особенности матери.
– Жена для совета, теща для привета, а нет милей родной матушки! – сказал он. – Ну, а детки есть? – продолжал он спрашивать. Отрицательный ответ Пьера опять, видимо, огорчил его, и он поспешил прибавить: – Что ж, люди молодые, еще даст бог, будут. Только бы в совете жить…
– Да теперь все равно, – невольно сказал Пьер.
– Эх, милый человек ты, – возразил Платон. – От сумы да от тюрьмы никогда не отказывайся. – Он уселся получше, прокашлялся, видимо приготовляясь к длинному рассказу. – Так то, друг мой любезный, жил я еще дома, – начал он. – Вотчина у нас богатая, земли много, хорошо живут мужики, и наш дом, слава тебе богу. Сам сем батюшка косить выходил. Жили хорошо. Христьяне настоящие были. Случилось… – И Платон Каратаев рассказал длинную историю о том, как он поехал в чужую рощу за лесом и попался сторожу, как его секли, судили и отдали ь солдаты. – Что ж соколик, – говорил он изменяющимся от улыбки голосом, – думали горе, ан радость! Брату бы идти, кабы не мой грех. А у брата меньшого сам пят ребят, – а у меня, гляди, одна солдатка осталась. Была девочка, да еще до солдатства бог прибрал. Пришел я на побывку, скажу я тебе. Гляжу – лучше прежнего живут. Животов полон двор, бабы дома, два брата на заработках. Один Михайло, меньшой, дома. Батюшка и говорит: «Мне, говорит, все детки равны: какой палец ни укуси, все больно. А кабы не Платона тогда забрили, Михайле бы идти». Позвал нас всех – веришь – поставил перед образа. Михайло, говорит, поди сюда, кланяйся ему в ноги, и ты, баба, кланяйся, и внучата кланяйтесь. Поняли? говорит. Так то, друг мой любезный. Рок головы ищет. А мы всё судим: то не хорошо, то не ладно. Наше счастье, дружок, как вода в бредне: тянешь – надулось, а вытащишь – ничего нету. Так то. – И Платон пересел на своей соломе.
Помолчав несколько времени, Платон встал.
– Что ж, я чай, спать хочешь? – сказал он и быстро начал креститься, приговаривая:
– Господи, Иисус Христос, Никола угодник, Фрола и Лавра, господи Иисус Христос, Никола угодник! Фрола и Лавра, господи Иисус Христос – помилуй и спаси нас! – заключил он, поклонился в землю, встал и, вздохнув, сел на свою солому. – Вот так то. Положи, боже, камушком, подними калачиком, – проговорил он и лег, натягивая на себя шинель.
– Какую это ты молитву читал? – спросил Пьер.
– Ась? – проговорил Платон (он уже было заснул). – Читал что? Богу молился. А ты рази не молишься?
– Нет, и я молюсь, – сказал Пьер. – Но что ты говорил: Фрола и Лавра?
– А как же, – быстро отвечал Платон, – лошадиный праздник. И скота жалеть надо, – сказал Каратаев. – Вишь, шельма, свернулась. Угрелась, сукина дочь, – сказал он, ощупав собаку у своих ног, и, повернувшись опять, тотчас же заснул.
Наружи слышались где то вдалеке плач и крики, и сквозь щели балагана виднелся огонь; но в балагане было тихо и темно. Пьер долго не спал и с открытыми глазами лежал в темноте на своем месте, прислушиваясь к мерному храпенью Платона, лежавшего подле него, и чувствовал, что прежде разрушенный мир теперь с новой красотой, на каких то новых и незыблемых основах, воздвигался в его душе.


В балагане, в который поступил Пьер и в котором он пробыл четыре недели, было двадцать три человека пленных солдат, три офицера и два чиновника.
Все они потом как в тумане представлялись Пьеру, но Платон Каратаев остался навсегда в душе Пьера самым сильным и дорогим воспоминанием и олицетворением всего русского, доброго и круглого. Когда на другой день, на рассвете, Пьер увидал своего соседа, первое впечатление чего то круглого подтвердилось вполне: вся фигура Платона в его подпоясанной веревкою французской шинели, в фуражке и лаптях, была круглая, голова была совершенно круглая, спина, грудь, плечи, даже руки, которые он носил, как бы всегда собираясь обнять что то, были круглые; приятная улыбка и большие карие нежные глаза были круглые.
Платону Каратаеву должно было быть за пятьдесят лет, судя по его рассказам о походах, в которых он участвовал давнишним солдатом. Он сам не знал и никак не мог определить, сколько ему было лет; но зубы его, ярко белые и крепкие, которые все выкатывались своими двумя полукругами, когда он смеялся (что он часто делал), были все хороши и целы; ни одного седого волоса не было в его бороде и волосах, и все тело его имело вид гибкости и в особенности твердости и сносливости.
Лицо его, несмотря на мелкие круглые морщинки, имело выражение невинности и юности; голос у него был приятный и певучий. Но главная особенность его речи состояла в непосредственности и спорости. Он, видимо, никогда не думал о том, что он сказал и что он скажет; и от этого в быстроте и верности его интонаций была особенная неотразимая убедительность.
Физические силы его и поворотливость были таковы первое время плена, что, казалось, он не понимал, что такое усталость и болезнь. Каждый день утром а вечером он, ложась, говорил: «Положи, господи, камушком, подними калачиком»; поутру, вставая, всегда одинаково пожимая плечами, говорил: «Лег – свернулся, встал – встряхнулся». И действительно, стоило ему лечь, чтобы тотчас же заснуть камнем, и стоило встряхнуться, чтобы тотчас же, без секунды промедления, взяться за какое нибудь дело, как дети, вставши, берутся за игрушки. Он все умел делать, не очень хорошо, но и не дурно. Он пек, парил, шил, строгал, тачал сапоги. Он всегда был занят и только по ночам позволял себе разговоры, которые он любил, и песни. Он пел песни, не так, как поют песенники, знающие, что их слушают, но пел, как поют птицы, очевидно, потому, что звуки эти ему было так же необходимо издавать, как необходимо бывает потянуться или расходиться; и звуки эти всегда бывали тонкие, нежные, почти женские, заунывные, и лицо его при этом бывало очень серьезно.
Попав в плен и обросши бородою, он, видимо, отбросил от себя все напущенное на него, чуждое, солдатское и невольно возвратился к прежнему, крестьянскому, народному складу.
– Солдат в отпуску – рубаха из порток, – говаривал он. Он неохотно говорил про свое солдатское время, хотя не жаловался, и часто повторял, что он всю службу ни разу бит не был. Когда он рассказывал, то преимущественно рассказывал из своих старых и, видимо, дорогих ему воспоминаний «христианского», как он выговаривал, крестьянского быта. Поговорки, которые наполняли его речь, не были те, большей частью неприличные и бойкие поговорки, которые говорят солдаты, но это были те народные изречения, которые кажутся столь незначительными, взятые отдельно, и которые получают вдруг значение глубокой мудрости, когда они сказаны кстати.
Часто он говорил совершенно противоположное тому, что он говорил прежде, но и то и другое было справедливо. Он любил говорить и говорил хорошо, украшая свою речь ласкательными и пословицами, которые, Пьеру казалось, он сам выдумывал; но главная прелесть его рассказов состояла в том, что в его речи события самые простые, иногда те самые, которые, не замечая их, видел Пьер, получали характер торжественного благообразия. Он любил слушать сказки, которые рассказывал по вечерам (всё одни и те же) один солдат, но больше всего он любил слушать рассказы о настоящей жизни. Он радостно улыбался, слушая такие рассказы, вставляя слова и делая вопросы, клонившиеся к тому, чтобы уяснить себе благообразие того, что ему рассказывали. Привязанностей, дружбы, любви, как понимал их Пьер, Каратаев не имел никаких; но он любил и любовно жил со всем, с чем его сводила жизнь, и в особенности с человеком – не с известным каким нибудь человеком, а с теми людьми, которые были перед его глазами. Он любил свою шавку, любил товарищей, французов, любил Пьера, который был его соседом; но Пьер чувствовал, что Каратаев, несмотря на всю свою ласковую нежность к нему (которою он невольно отдавал должное духовной жизни Пьера), ни на минуту не огорчился бы разлукой с ним. И Пьер то же чувство начинал испытывать к Каратаеву.
Платон Каратаев был для всех остальных пленных самым обыкновенным солдатом; его звали соколик или Платоша, добродушно трунили над ним, посылали его за посылками. Но для Пьера, каким он представился в первую ночь, непостижимым, круглым и вечным олицетворением духа простоты и правды, таким он и остался навсегда.
Платон Каратаев ничего не знал наизусть, кроме своей молитвы. Когда он говорил свои речи, он, начиная их, казалось, не знал, чем он их кончит.
Когда Пьер, иногда пораженный смыслом его речи, просил повторить сказанное, Платон не мог вспомнить того, что он сказал минуту тому назад, – так же, как он никак не мог словами сказать Пьеру свою любимую песню. Там было: «родимая, березанька и тошненько мне», но на словах не выходило никакого смысла. Он не понимал и не мог понять значения слов, отдельно взятых из речи. Каждое слово его и каждое действие было проявлением неизвестной ему деятельности, которая была его жизнь. Но жизнь его, как он сам смотрел на нее, не имела смысла как отдельная жизнь. Она имела смысл только как частица целого, которое он постоянно чувствовал. Его слова и действия выливались из него так же равномерно, необходимо и непосредственно, как запах отделяется от цветка. Он не мог понять ни цены, ни значения отдельно взятого действия или слова.


Получив от Николая известие о том, что брат ее находится с Ростовыми, в Ярославле, княжна Марья, несмотря на отговариванья тетки, тотчас же собралась ехать, и не только одна, но с племянником. Трудно ли, нетрудно, возможно или невозможно это было, она не спрашивала и не хотела знать: ее обязанность была не только самой быть подле, может быть, умирающего брата, но и сделать все возможное для того, чтобы привезти ему сына, и она поднялась ехать. Если князь Андрей сам не уведомлял ее, то княжна Марья объясняла ото или тем, что он был слишком слаб, чтобы писать, или тем, что он считал для нее и для своего сына этот длинный переезд слишком трудным и опасным.
В несколько дней княжна Марья собралась в дорогу. Экипажи ее состояли из огромной княжеской кареты, в которой она приехала в Воронеж, брички и повозки. С ней ехали m lle Bourienne, Николушка с гувернером, старая няня, три девушки, Тихон, молодой лакей и гайдук, которого тетка отпустила с нею.
Ехать обыкновенным путем на Москву нельзя было и думать, и потому окольный путь, который должна была сделать княжна Марья: на Липецк, Рязань, Владимир, Шую, был очень длинен, по неимению везде почтовых лошадей, очень труден и около Рязани, где, как говорили, показывались французы, даже опасен.
Во время этого трудного путешествия m lle Bourienne, Десаль и прислуга княжны Марьи были удивлены ее твердостью духа и деятельностью. Она позже всех ложилась, раньше всех вставала, и никакие затруднения не могли остановить ее. Благодаря ее деятельности и энергии, возбуждавшим ее спутников, к концу второй недели они подъезжали к Ярославлю.
В последнее время своего пребывания в Воронеже княжна Марья испытала лучшее счастье в своей жизни. Любовь ее к Ростову уже не мучила, не волновала ее. Любовь эта наполняла всю ее душу, сделалась нераздельною частью ее самой, и она не боролась более против нее. В последнее время княжна Марья убедилась, – хотя она никогда ясно словами определенно не говорила себе этого, – убедилась, что она была любима и любила. В этом она убедилась в последнее свое свидание с Николаем, когда он приехал ей объявить о том, что ее брат был с Ростовыми. Николай ни одним словом не намекнул на то, что теперь (в случае выздоровления князя Андрея) прежние отношения между ним и Наташей могли возобновиться, но княжна Марья видела по его лицу, что он знал и думал это. И, несмотря на то, его отношения к ней – осторожные, нежные и любовные – не только не изменились, но он, казалось, радовался тому, что теперь родство между ним и княжной Марьей позволяло ему свободнее выражать ей свою дружбу любовь, как иногда думала княжна Марья. Княжна Марья знала, что она любила в первый и последний раз в жизни, и чувствовала, что она любима, и была счастлива, спокойна в этом отношении.