Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы

Го́льмиевая лазерная энуклеация предстательной железы — это метод лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в основе которого лежит удаление гиперплазированной ткани с помощью лазерного излучения, формируемого кристаллом гольмия. Ткань железы не резецируется (отсекается маленькими частями), а удаляется по ходу анатомической капсулы предстательной железы.

Истоки создания

Лазеры в медицине

В 80-х годах ХХ века начались разработки цветных лазеров для разрушения камней мочевого пузыря. И уже ближе к 90-м годам был разработан первый гольмиевый лазер. Он был создан Центре Фотомедицины Веллмана (Wellman center for photomedicine) при Massachusetts General Hospital (США).

Активным центром нового лазера, то есть веществом, на основе которого формировался лазерный луч, был кристалл гольмия. Благодаря ему изменилась длина волны лазера определяющая большинство его свойств. Главными особенностями нового лазера стали глубина поглощения и глубина видимого воздействия. Именно соотношение этих двух величин определяет безопасность лазера для пациента. Для гольмия это соотношение примерно равно единице, это значит, что лазерное излучение не проникает глубже зоны визуально измененной ткани.

Первыми кто отметил перспективность новой технологии, были доктор Стивен Дретлер из Общеклинической больницы штата Массачусетс, изучавший применение лазеров в контактной литотрипсии, и доктор Джон Кабалин из Стэндфордского университета. Доктор Кабалин изучал воздействие различных видов лазера на ткани и установил, что гольмиевый лазер мощностью 50-80W безопасен, его применение не ведет к выраженной геморрагии и позволяет с легкостью останавливать интраоперационные кровотечения.

Вклад Новозеландских ученых

Появление новой технология вдохновило ученых многих стран возможности применения гольмиевого лазера. Первопроходцами в его применении стали ученые из Новой Зеландии Питер Гиллинг (Peter Gilling) и Марк Фраундорфер (Mark Fraundorfer) из клиники города Тауранга.

CELAP

В 1995 году они проводят первую в мире комбинированную эндоскопическую лазерную аблацию простаты или CELAP (Combined Endoscopic Laser Ablation of the Prostate). Осбенность этой операции было то, что ткани гиперплазии отсекались неодимовым лазером, после чего гольмиевым лазером обрабатывались чувствительные к воздействиям шейка мочевого пузыря и ложе простаты.

Подобного рода комбинирование было крайне важно, ведь излучение неодимового лазера проникало в ткани на большую глубину и часто повреждало здоровую ткань. Гольмиевый лазер был лишен этого недостатка и мог эффективно применяться для тонкой работы, контроля гемостаза и окончательного удаления аденоматозных тканей.

Первые проведенные CELAP показали, что гольмиевый лазер высокоэффективен при остановке кровотечения, и безопасен даже для высокочувствительных тканей.

HoLAP

Следующим шагом для группы доктора Гиллинга стал метод HoLAP (Holmium Laser Ablation of the Prostate) – гольмиевая лазерная аблация простаты, или фактически испарение простатической ткани лазером. Авторы отметили улучшение почти в два раза по анкете IPSS (Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы), значительное ускорение максимальной скорости потока мочи. К тому же, почти в десять раз сократилась вероятность осложнений, и если после CELAP (комбинированной операции) повторная установка катетера в послеоперационном периоде была необходима девяти пациентам, то после гольмиевой аблации она была необходима лишь одному.

Несмотря на очевидные преимущества HoLAP перед имеющимися методами, она занимала значительно больше времени и это послужило причиной дальнейших изысканий по совершенствованию гольмиевого лазера и вариантам его применения.

HoLRP

В 1996 году, той же исследовательской группой под руководством доктора Гиллинга была описана методика HoLRP (Holmium Laser Resection of the Prostate) – гольмиевая резекция простаты. Лазерноым лучом как петлей при трансуретральной резекции простаты ткань аденомы срезалась небольшими частями, сама методика была очень схожа с ТУР предстательной железы. Так способом удалялась примерно одна третья объема тканей железы, остальная ее часть выпаривалась лазером. Именно это было серьезным минусом процедуры, ведь многие ткани не подвергались гистологическому исследованию. Среди прочих минусов метода была его увеличенная в сравнении с ТУР длительность.

Новая эра в применении гольмиевого лазера наступила с изобретением морцеллятора – впервые он был использован в 1996 году в США гинекологами для удаления объемных соединительнотканных образований из брюшной полости. Технология морцелляции была с восторгом встречена в медицинском мире и сразу же была применена доктором Гиллингом. Из-за возможности удалять значительные объемы ткани с помощью морцеллятора стало возможно применение принципиально новой методике основательно изменившей подход к хирургическому лечению аденомы.

Современность. HoLEP

Методика HoLEP описанная Гиллингом еще в 1996 году, была модифицирована так как появилась возможность проводить анатомически обоснованное вылущивание долей аденомы – энуклеацию. Энуклеированные части смещались в мочевой пузырь, откуда удалялась морцеллятором. Так появилась HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) - гольмиевая лазерная энуклеация. Методика HoLEP была анатомически правильной позволяя выделять всю гиперплазированную ткань железы, на подобии того как она выделялась при открытой аденомэктомии, применяя эндоскоп на манер пальца вылущивающего простату. При это риск повреждения простатической капсулы был минимальным. Благодаря такому инновационному подходу значительно сократилось время процедуры, и остальным особенностям энуклеация могла применяться для простаты любого размера.

Лазерная энуклеация простаты. Методика выполнения.

Энуклеация

Сама методика состоит из ряда простых шагов.

Первое - эндоскоп с укрепленным на конце лазерным волокном вводится в мочевой пузырь. Кончик волокна зафиксированном на конце эндоскопа. Все это позволяет освободить руки хирурга от необходимости удерживать лазерное волокно.

Второй шаг – начало выделения железы - совершаются надрезы на шейке мочевого пузыря. идущие через всю толщу аденоматозной ткани до достижения простатической капсулы - по направлению к семенному бугорку. По мере приближения к хирургической капсуле надрезы расширяются, чтобы энуклеировать среднюю долю железы в мочевой пузырь. Начиная с дистального конца средняя доля тупым методом отделяется с капсулы. Закончив выделение средней доли, ее, клювом эндоскопа сталкивают в мочевой пузырь.

Третий шаг - удаление боковых (латеральных) долей. Они удаляются по одной за раз, с помощью проведения надрезов лазером с позиций в 11 (правая) и 5 (левая) часов условного циферблата.

Коагуляция - остановка кровотечения

При использовании гольмиевого лазера почти нулевая вероятность возникновеня серьезного крвотечения, тем не менее перед морцелляцией необходимо скоагулировать все кровоточащие сосуды, даже если характер кровотечения незначительный. Коагуляция достигается благодаря распределению лазерной энергии путём отведения лазерного волокна.

Морцелляция тканей

Морцелляция представляет собой процесс засасывания ткани кончиком тубуса специально сконструированного прибора, внутри которого находятся лопасти разрезающие ткань попавшую в тубус, таким образом возможно удалять крупные соединительно-тканные образования.

Послеоперационный период

Подключение промывной системы к уретральному катетеру осуществляется в среднем на 4-12 часов. Уретральный катетер удалялся в среднем через 48 часов.

Результаты

"Против"

1. Для освоения методики HoLEP требуется значительное количество времени, так как методика отличается от стандартной ТУР.
2. Увеличению времени затрачиваемого на операцию.

"За"

1. HoLEP возможно применять при практически любом объеме простаты. К примеру, трансуретральная резекция предстательной железы может применяться при объеме предстательной железы не более 90 см³ . HoLEP возможно выполнять при объеме простаты даже свыше 200 см³.
2. Быстрее восстановление и короче срок лечения.  В среднем 2-3 дня, при том что при ТУР срок в среднем 5 дней, при открытой операции около 7 дней.
3. Из всех имеющихся методов лечения, HoLEP позволяет наиболее щадящим образом удалить аденому и тем самым избежать эректильной дисфункции.
4. Риск послеоперационных осложнений значительно ниже после проведения HoLEP, что было подтверждено крупными исследованиями и мета-анализами.
5. Вероятностью рецидива после энуклеации гольмиевым лазером не более 2%.

См. также

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Предстательная железа

Литература

• Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Еникеев Д.В., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Давыдов Д.С., Тараткин М.С. [agx.abvpress.ru/jour/article/view/168 Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: технические аспекты. Андрология и генитальная хирургия]. (рус.) // . : Научно-практический рецензируемый журнал. Включеный в Перечень ведущих научных журналов и изданий, определяемый Высшей аттестационной комиссией (ВАК). — 2015. — Декабрь (№ 4). — С. 62-66. — ISSN [www.worldcat.org/title/andrologiia-i-genitalnaia-khirurgiia/oclc/944127792&referer=brief_results 2070-9781]. — DOI:10.17650/2070-9781-2015-16-4-62-66.

Ссылки

• [urologypro.ru/vse-operatsii-zolotogo-standarta/holep-operatsiya-xxi-veka HOLEP: УДАЛЕНИЕ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ ЛАЗЕРОМ]
• [urologypro.ru/stati-po-teme/golmievyj-lazer-rozhdenie-legendy ГОЛЬМИЕВЫЙ ЛАЗЕР]
• [urologypro.ru/zabolevaniya/predstatelnaya-zheleza/adenoma-prostaty Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ или аденома простаты)]

Отрывок, характеризующий Гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы

– Il faut que vous sachiez que c'est une femme, [Знай, что это женщина,] – сказал Андрей Пьеру.
– Andre, au nom de Dieu! [Андрей, ради Бога!] – повторила княжна Марья.
Видно было, что насмешливое отношение князя Андрея к странникам и бесполезное заступничество за них княжны Марьи были привычные, установившиеся между ними отношения.
– Mais, ma bonne amie, – сказал князь Андрей, – vous devriez au contraire m'etre reconaissante de ce que j'explique a Pierre votre intimite avec ce jeune homme… [Но, мой друг, ты должна бы быть мне благодарна, что я объясняю Пьеру твою близость к этому молодому человеку.]
– Vraiment? [Правда?] – сказал Пьер любопытно и серьезно (за что особенно ему благодарна была княжна Марья) вглядываясь через очки в лицо Иванушки, который, поняв, что речь шла о нем, хитрыми глазами оглядывал всех.
Княжна Марья совершенно напрасно смутилась за своих. Они нисколько не робели. Старушка, опустив глаза, но искоса поглядывая на вошедших, опрокинув чашку вверх дном на блюдечко и положив подле обкусанный кусочек сахара, спокойно и неподвижно сидела на своем кресле, ожидая, чтобы ей предложили еще чаю. Иванушка, попивая из блюдечка, исподлобья лукавыми, женскими глазами смотрел на молодых людей.
– Где, в Киеве была? – спросил старуху князь Андрей.
– Была, отец, – отвечала словоохотливо старуха, – на самое Рожество удостоилась у угодников сообщиться святых, небесных тайн. А теперь из Колязина, отец, благодать великая открылась…
– Что ж, Иванушка с тобой?
– Я сам по себе иду, кормилец, – стараясь говорить басом, сказал Иванушка. – Только в Юхнове с Пелагеюшкой сошлись…
Пелагеюшка перебила своего товарища; ей видно хотелось рассказать то, что она видела.
– В Колязине, отец, великая благодать открылась.
– Что ж, мощи новые? – спросил князь Андрей.
– Полно, Андрей, – сказала княжна Марья. – Не рассказывай, Пелагеюшка.
– Ни… что ты, мать, отчего не рассказывать? Я его люблю. Он добрый, Богом взысканный, он мне, благодетель, рублей дал, я помню. Как была я в Киеве и говорит мне Кирюша юродивый – истинно Божий человек, зиму и лето босой ходит. Что ходишь, говорит, не по своему месту, в Колязин иди, там икона чудотворная, матушка пресвятая Богородица открылась. Я с тех слов простилась с угодниками и пошла…
Все молчали, одна странница говорила мерным голосом, втягивая в себя воздух.
– Пришла, отец мой, мне народ и говорит: благодать великая открылась, у матушки пресвятой Богородицы миро из щечки каплет…
– Ну хорошо, хорошо, после расскажешь, – краснея сказала княжна Марья.
– Позвольте у нее спросить, – сказал Пьер. – Ты сама видела? – спросил он.
– Как же, отец, сама удостоилась. Сияние такое на лике то, как свет небесный, а из щечки у матушки так и каплет, так и каплет…
– Да ведь это обман, – наивно сказал Пьер, внимательно слушавший странницу.
– Ах, отец, что говоришь! – с ужасом сказала Пелагеюшка, за защитой обращаясь к княжне Марье.
– Это обманывают народ, – повторил он.
– Господи Иисусе Христе! – крестясь сказала странница. – Ох, не говори, отец. Так то один анарал не верил, сказал: «монахи обманывают», да как сказал, так и ослеп. И приснилось ему, что приходит к нему матушка Печерская и говорит: «уверуй мне, я тебя исцелю». Вот и стал проситься: повези да повези меня к ней. Это я тебе истинную правду говорю, сама видела. Привезли его слепого прямо к ней, подошел, упал, говорит: «исцели! отдам тебе, говорит, в чем царь жаловал». Сама видела, отец, звезда в ней так и вделана. Что ж, – прозрел! Грех говорить так. Бог накажет, – поучительно обратилась она к Пьеру.
– Как же звезда то в образе очутилась? – спросил Пьер.
– В генералы и матушку произвели? – сказал князь Aндрей улыбаясь.
Пелагеюшка вдруг побледнела и всплеснула руками.
– Отец, отец, грех тебе, у тебя сын! – заговорила она, из бледности вдруг переходя в яркую краску.
– Отец, что ты сказал такое, Бог тебя прости. – Она перекрестилась. – Господи, прости его. Матушка, что ж это?… – обратилась она к княжне Марье. Она встала и чуть не плача стала собирать свою сумочку. Ей, видно, было и страшно, и стыдно, что она пользовалась благодеяниями в доме, где могли говорить это, и жалко, что надо было теперь лишиться благодеяний этого дома.
– Ну что вам за охота? – сказала княжна Марья. – Зачем вы пришли ко мне?…
– Нет, ведь я шучу, Пелагеюшка, – сказал Пьер. – Princesse, ma parole, je n'ai pas voulu l'offenser, [Княжна, я право, не хотел обидеть ее,] я так только. Ты не думай, я пошутил, – говорил он, робко улыбаясь и желая загладить свою вину. – Ведь это я, а он так, пошутил только.
Пелагеюшка остановилась недоверчиво, но в лице Пьера была такая искренность раскаяния, и князь Андрей так кротко смотрел то на Пелагеюшку, то на Пьера, что она понемногу успокоилась.


Странница успокоилась и, наведенная опять на разговор, долго потом рассказывала про отца Амфилохия, который был такой святой жизни, что от ручки его ладоном пахло, и о том, как знакомые ей монахи в последнее ее странствие в Киев дали ей ключи от пещер, и как она, взяв с собой сухарики, двое суток провела в пещерах с угодниками. «Помолюсь одному, почитаю, пойду к другому. Сосну, опять пойду приложусь; и такая, матушка, тишина, благодать такая, что и на свет Божий выходить не хочется».
Пьер внимательно и серьезно слушал ее. Князь Андрей вышел из комнаты. И вслед за ним, оставив божьих людей допивать чай, княжна Марья повела Пьера в гостиную.
– Вы очень добры, – сказала она ему.
– Ах, я право не думал оскорбить ее, я так понимаю и высоко ценю эти чувства!
Княжна Марья молча посмотрела на него и нежно улыбнулась. – Ведь я вас давно знаю и люблю как брата, – сказала она. – Как вы нашли Андрея? – спросила она поспешно, не давая ему времени сказать что нибудь в ответ на ее ласковые слова. – Он очень беспокоит меня. Здоровье его зимой лучше, но прошлой весной рана открылась, и доктор сказал, что он должен ехать лечиться. И нравственно я очень боюсь за него. Он не такой характер как мы, женщины, чтобы выстрадать и выплакать свое горе. Он внутри себя носит его. Нынче он весел и оживлен; но это ваш приезд так подействовал на него: он редко бывает таким. Ежели бы вы могли уговорить его поехать за границу! Ему нужна деятельность, а эта ровная, тихая жизнь губит его. Другие не замечают, а я вижу.
В 10 м часу официанты бросились к крыльцу, заслышав бубенчики подъезжавшего экипажа старого князя. Князь Андрей с Пьером тоже вышли на крыльцо.
– Это кто? – спросил старый князь, вылезая из кареты и угадав Пьера.
– AI очень рад! целуй, – сказал он, узнав, кто был незнакомый молодой человек.
Старый князь был в хорошем духе и обласкал Пьера.
Перед ужином князь Андрей, вернувшись назад в кабинет отца, застал старого князя в горячем споре с Пьером.
Пьер доказывал, что придет время, когда не будет больше войны. Старый князь, подтрунивая, но не сердясь, оспаривал его.
– Кровь из жил выпусти, воды налей, тогда войны не будет. Бабьи бредни, бабьи бредни, – проговорил он, но всё таки ласково потрепал Пьера по плечу, и подошел к столу, у которого князь Андрей, видимо не желая вступать в разговор, перебирал бумаги, привезенные князем из города. Старый князь подошел к нему и стал говорить о делах.
– Предводитель, Ростов граф, половины людей не доставил. Приехал в город, вздумал на обед звать, – я ему такой обед задал… А вот просмотри эту… Ну, брат, – обратился князь Николай Андреич к сыну, хлопая по плечу Пьера, – молодец твой приятель, я его полюбил! Разжигает меня. Другой и умные речи говорит, а слушать не хочется, а он и врет да разжигает меня старика. Ну идите, идите, – сказал он, – может быть приду, за ужином вашим посижу. Опять поспорю. Мою дуру, княжну Марью полюби, – прокричал он Пьеру из двери.
Пьер теперь только, в свой приезд в Лысые Горы, оценил всю силу и прелесть своей дружбы с князем Андреем. Эта прелесть выразилась не столько в его отношениях с ним самим, сколько в отношениях со всеми родными и домашними. Пьер с старым, суровым князем и с кроткой и робкой княжной Марьей, несмотря на то, что он их почти не знал, чувствовал себя сразу старым другом. Они все уже любили его. Не только княжна Марья, подкупленная его кроткими отношениями к странницам, самым лучистым взглядом смотрела на него; но маленький, годовой князь Николай, как звал дед, улыбнулся Пьеру и пошел к нему на руки. Михаил Иваныч, m lle Bourienne с радостными улыбками смотрели на него, когда он разговаривал с старым князем.
Старый князь вышел ужинать: это было очевидно для Пьера. Он был с ним оба дня его пребывания в Лысых Горах чрезвычайно ласков, и велел ему приезжать к себе.
Когда Пьер уехал и сошлись вместе все члены семьи, его стали судить, как это всегда бывает после отъезда нового человека и, как это редко бывает, все говорили про него одно хорошее.


Возвратившись в этот раз из отпуска, Ростов в первый раз почувствовал и узнал, до какой степени сильна была его связь с Денисовым и со всем полком.
Когда Ростов подъезжал к полку, он испытывал чувство подобное тому, которое он испытывал, подъезжая к Поварскому дому. Когда он увидал первого гусара в расстегнутом мундире своего полка, когда он узнал рыжего Дементьева, увидал коновязи рыжих лошадей, когда Лаврушка радостно закричал своему барину: «Граф приехал!» и лохматый Денисов, спавший на постели, выбежал из землянки, обнял его, и офицеры сошлись к приезжему, – Ростов испытывал такое же чувство, как когда его обнимала мать, отец и сестры, и слезы радости, подступившие ему к горлу, помешали ему говорить. Полк был тоже дом, и дом неизменно милый и дорогой, как и дом родительский.
Явившись к полковому командиру, получив назначение в прежний эскадрон, сходивши на дежурство и на фуражировку, войдя во все маленькие интересы полка и почувствовав себя лишенным свободы и закованным в одну узкую неизменную рамку, Ростов испытал то же успокоение, ту же опору и то же сознание того, что он здесь дома, на своем месте, которые он чувствовал и под родительским кровом. Не было этой всей безурядицы вольного света, в котором он не находил себе места и ошибался в выборах; не было Сони, с которой надо было или не надо было объясняться. Не было возможности ехать туда или не ехать туда; не было этих 24 часов суток, которые столькими различными способами можно было употребить; не было этого бесчисленного множества людей, из которых никто не был ближе, никто не был дальше; не было этих неясных и неопределенных денежных отношений с отцом, не было напоминания об ужасном проигрыше Долохову! Тут в полку всё было ясно и просто. Весь мир был разделен на два неровные отдела. Один – наш Павлоградский полк, и другой – всё остальное. И до этого остального не было никакого дела. В полку всё было известно: кто был поручик, кто ротмистр, кто хороший, кто дурной человек, и главное, – товарищ. Маркитант верит в долг, жалованье получается в треть; выдумывать и выбирать нечего, только не делай ничего такого, что считается дурным в Павлоградском полку; а пошлют, делай то, что ясно и отчетливо, определено и приказано: и всё будет хорошо.
Вступив снова в эти определенные условия полковой жизни, Ростов испытал радость и успокоение, подобные тем, которые чувствует усталый человек, ложась на отдых. Тем отраднее была в эту кампанию эта полковая жизнь Ростову, что он, после проигрыша Долохову (поступка, которого он, несмотря на все утешения родных, не мог простить себе), решился служить не как прежде, а чтобы загладить свою вину, служить хорошо и быть вполне отличным товарищем и офицером, т. е. прекрасным человеком, что представлялось столь трудным в миру, а в полку столь возможным.
Ростов, со времени своего проигрыша, решил, что он в пять лет заплатит этот долг родителям. Ему посылалось по 10 ти тысяч в год, теперь же он решился брать только две, а остальные предоставлять родителям для уплаты долга.

Армия наша после неоднократных отступлений, наступлений и сражений при Пултуске, при Прейсиш Эйлау, сосредоточивалась около Бартенштейна. Ожидали приезда государя к армии и начала новой кампании.
Павлоградский полк, находившийся в той части армии, которая была в походе 1805 года, укомплектовываясь в России, опоздал к первым действиям кампании. Он не был ни под Пултуском, ни под Прейсиш Эйлау и во второй половине кампании, присоединившись к действующей армии, был причислен к отряду Платова.