Двустворчатые протезы клапана сердца

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск

Двустворчатые протезы клапанов сердца относятся к группе осесимметричных механических искусственных клапанов сердца. Их отличительной чертой стала конструкция запирающего элемента в виде двух симметрично расположенных полуокружных створок, крепление которых с каркасом протеза осуществляется посредством шарнирного соединения.

При открытии протеза образуются три гидравлических отверстия, поперечные сечения которых достаточны для полного омывания створок протеза и обеспечения минимального сопротивления потоку крови. Створки открываются и закрываются в проходном отверстии седла корпуса. Шарнирное соединение выполняется в виде «ушек» на створках, вставляемых в пазы в форме «бабочки» с внутренней стороны корпуса. Форма этих пазов определяет движение створок на открытие и закрытие. Створки вращаются вокруг своей оси, позволяя потоку крови омывать шарниры, что минимизирует накопление тромбов в этих областях. Материалом для изготовления створок, как правило, служит пиролитический углерод.





Зарубежные разработки

Первые разработки

В 1958 году, ещё в период начала разработки шаровых протезов, J. W. Holter впервые сформулировал концепцию двустворчатых протезов искусственных клапанов сердца[1].

В 1965 году В. R. Kalke, получивший образование в Индии и работавший в Университете Миннеаполиса, предложил К. У. Лиллехею конструкцию полностью титанового двустворчатого клапана с шарнирным механизмом крепления створок и М-образным ограничителем их движения[2][3]. В первой модели оси поворота располагались ближе к периферии гидравлического отверстия, центральное проходное отверстие по площади превосходило боковые, створки в открытом положении были обращены к набегающему потоку своими криволинейными кромками. Однако добиться эффективной работы такой конструкции удалось. В окончательном варианте оси клапана сердца Lillehei—Kalke были приближены к центру, тем самым центральное проходное отверстие было уменьшено относительно боковых, а створки при открытии были обращены к набегающему потоку своими прямолинейными кромками. Такое расположение осей оказалось настолько эффективным, что используется во всех известных двустворчатых конструкциях до сегодняшнего времени.

В 1968 году компания Surgitool изготовила единственный клапан Lillehei—Kalke, который К. У. Лиллехей имплантировал пациенту, умершему через двое суток, и идею протезов этого типа оставили в пользу других проектов, над которыми работала группа К. У. Лиллехея.

Протезы марки St. Jude Medical

В 1976 году инженер X. С. Posis предложил хирургу D. Nicoloff проект двустворчатого клапана, похожего на первую модель Lillehei—Kalke. С этим проектом они обратились к М. Villafana — основателю компании, выпускающей кардиостимуляторы. Продолжение работы над проектом клапана привело к появлению модели, схожей со второй модификацией клапана Lillehei—Kalke, однако не имеющей М-образного ограничителя и полностью выполненной из пиролитического углерода, производство которого было освоено под руководством J. С. Bokros[4].

D. Nicoloff впервые имплантировал свой клапан 3 октября 1977 года в Миннеаполисе. М. Villafana предложил назвать клапан по имени Святого Иуды, согласно церковному преданию, помогающему больным[5].

Эта конструкция, известная под названием St. Jude Medical, очень быстро заняла лидирующее положение на рынке протезов сердечных клапанов. D. Nicoloff, не желая прерывать клиническую практику, отказался от предложенной должности медицинского директора новой компании — St. Jude Medical. По его просьбе на эту должность назначили К. У. Лиллехая, занимавшего её до своей смерти в 1999 году.

Корпус и створки протеза St. Jude Medical Standard выполнены из графита и покрыты пиролитическим углеродом. Кроме того, клапаны импрегнированы вольфрамом (5—10 % по весу) для обеспечения рентгеноконтрастности. Выемки шарнирного механизма в форме «бабочек» расположены во входных выступах корпуса седла. Угол открытия створок составляет 85° к плоскости корпуса; угол между открытыми створками (величина центрального гидравлического отверстия) — 10°, в закрытом состоянии створки соединяются под углом 120° по отношению друг к другу. Выходная кромка каждой створки расположена на уровне середины высоты кольца корпуса. Объём регургитации на этих протезах (7—11 % от ударного объёма в зависимости от диаметра протеза) не представляет клинической опасности. Пришивная манжета сделана из полиэстера. Пришивная манжета изначально была неподвижна относительно корпуса клапана, в последующем появилась возможность её вращения, что позволило хирургам во время операции менять ориентацию клапана. Протез выпускался для установки в митральную, аортальную и трикуспидальную позиции. Размеры для аортальной позиции по пришивной манжете: 19—25 мм, для митральной — 25—33 мм. За всё время использования было зарегистрировано лишь несколько случаев структурных отказов этих клапанов. Клапан St. Jude Medical производится с 1977 года и претерпел за это время несколько модификаций: по манжете — Masters (1995), Expanded (1996), Hemodinamic Plus (1996), Masters Silzone (1997), по корпусу — Regent (1999)[6][7][8][9].

Главным отличием модели St. Jude Medical Masters является возможность вращения корпуса в пришивной манжете за счёт замены удерживающей обмотки спиральной пружиной и двумя стопорными кольцами.

В модели St. Jude Medical Masters Silzone была применена манжета с покрытием металлическим серебром путём ионно-лучевого испарения и осаждения (SZ-покрытие), в надежде, что слой серебра предотвратит колонизацию бактерий на протезах и последующий протезный эндокардит[10]. Было доказано, что SZ-покрытие снижает адгезию и колонизацию микроорганизмов, — таких, как Staphylococcus aureus, Е. coli, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, — в культуре клеток в опытах на животных[11]. Однако с применением протеза St. Jude Medical Masters Silzone некоторые хирурги стали связывать высокий риск образования значительной параклапанной фистулы (требующей реоперации или приводящей к смерти пациента), по сравнению с другими манжетами[12]. Некоторые авторы отмечали высокий уровень тромбоэмболических осложнений при имплантации этих клапанов, что позволило сделать заключение о повышенной тромбогенной опасности SZ-покрытия[13]. В связи с этим с января 2000 года производитель объявил о снятии с продаж всех клапанов с SZ-покрытием.

В модели St. Jude Medical Hemodinamic Plus имеется супрааннулярная пришивная манжета с интрааннулярным углеродным кольцом корпуса, что позволяет избегать расположения пришивной манжеты в фиброзном кольце после имплантации клапана. Эта новация увеличивает диаметр гидравлического отверстия на 2 мм относительно модели Standard без изменения конструкции корпуса, что обеспечивает этой модели гемодинамическое превосходство[14]. Например, модель Hemodinamic Plus 19 типоразмера имеет гидравлическое отверстие того же диаметра (16,7 мм), что и модель Standard 21 типоразмера[15].

Модель St. Jude Medical Regent отличается тем, что шарнирный механизм створок клапана полностью опущен в углеродное кольцо корпуса, которое перемещено в супрааннулярную позицию вместе с пришивной манжетой[16][17]. Кроме того, была уменьшена толщина стенки корпуса, что обеспечило увеличение диаметра гидравлического отверстия на 1 мм относительно модели Hemodinamic Plus.

Искусственные клапаны сердца St. Jude Medical имеют хорошие гемодинамические характеристики, низкую частоту тромбоэмболических осложнений и тромбоза протеза. Эти клапаны фактически стали «золотым стандартом», относительно которого оцениваются другие механические клапаны сердца. В 2000 году был имплантирован миллионный образец этого протеза. Коммерческий и, прежде всего, клинический успех клапанов St. Jude Medical, демонстрирующий преимущества двустворчатой конструкции, побудил других производителей к дальнейшему усовершенствованию устройств этого рода.

Протезы марки Carbomedics

В 1986 году компания Sulzer Carbomedics, Inc. (Техас) представила новый двустворчатый клапан Carbomedics Standard. В его конструкции створки вращаются внутри кольца корпуса, в котором в виде углублений («бабочек») расположены шарнирные механизмы, хорошо промываемые кровью. Клапан имеет ряд нововведений, отличающих его от St. Jude Medical: монолитный корпус из пиролитического углерода не имеет крепёжных выступов, выходная кромка створки расположена близко к выходному краю кольца корпуса для придания дополнительной жёсткости и предотвращения выскакивания створок. Вокруг корпуса клапана размещается упрочняющее кольцо из титана, что позволяет менять положение протеза при имплантации. Угол открытия створок — 78° (у St. Jude Medical — 85°), их закрытие происходит синхроннее и быстрее, что минимизирует объём регургитации. Мягкая пришивная манжета изготавливается из дакроновой ткани и прикрывает створки и входную часть корпуса протеза от нарастания паннуса, что позволяет уменьшить возможность развития параклапанной фистулы. Корпус и створки клапана рентгеноконтрастны. Первая клиническая имплантация протеза выполнена в 1987 году.

Существует несколько моделей клапанов Carbomedics, отличающихся формой и размерами пришивной манжеты.

Модель Carbomedics RSeries имеет уменьшенный посадочный диаметр пришивной манжеты без изменений внутреннего диаметра гидравлического отверстия, что позволяет имплантировать более крупные протезы в интрааннулярную позицию пациентам с узким фиброзным кольцом, что снижает необходимость в аннулопластике по расширению корня аорты.

Клапаны Carbomedics Pediatric / Small Adult отличаются ещё меньшими размерами пришивной манжеты: 16—19 мм для аортальной позиции и 16—21 мм для митральной. Внедрение этой модели началось с 1991 года и обусловлено тем, что стандартные клапаны часто не подходят для протезирования детей и лиц, имеющих маленький рост и узкие фиброзные кольца. Толщина пришивной манжеты из полиэстера уменьшена настолько, что позволяет имплантировать 19-мм седло корпуса искусственного клапана сердца пациенту с 16-мм отверстием фиброзного кольца. Это обеспечивает повышение интенсивности тока крови и согласование гемодинамических требований с ростом пациента. При этом снижается необходимость повторной замены клапана в растущем сердце. Его маленькие размеры и супрааннулярная имплантация позволяют хирургу увеличивать размер клапана на 2—4 мм, предотвращая необходимость расширения корня аорты.

Модели Carbomedics OptiForm и Carbomedics Orbis Universal имеют податливые манжеты, что позволяет хирургу перемещать клапан, изменяя места вкола и выкола иглы. Это особенно актуально при повторном протезировании, когда у больного имеется жёсткое ригидное кальцинированное фиброзное кольцо. Второе положительное качество пришивной манжеты этого типа заключается в том, что она является симметричной относительно центральной плоскости корпуса, что позволяет хирургу менять уровень имплантации клапана. Например, в случае гипертрофии межжелудочковой перегородки при митральном протезировании клапан может быть «приподнят» для уменьшения обструкции выходного тракта левого желудочка.

Модель Carbomedics Top Hat предназначена для супрааннулярной имплантации[18]. Маленький размер и расположение позволяют хирургу использовать клапан, на один размер превосходящий аналог для интрааннулярной имплантации, что особенно важно для пациентов с узким корнем аорты. Благодаря своему свойству подходить к разным размерам фиброзного кольца, эта модель обеспечивает увеличение площади тока крови и снижает градиенты давления[19].

Модель Carbomedics SuMit была разработана для имплантации в митральную позицию в ситуации с дефицитом пространства в зоне имплантации. Манжета клапана имеет плоский край на выходной стороне, что минимизирует обструкцию внутри левого желудочка. Все компоненты протеза остаются скрытыми в предсердии как при супрааннулярном, так и при интрааннулярном расположении манжеты. Особенно этот клапан показан при двухклапанном протезировании и при протезировании митрального клапана с сохранением подклапанных структур.

На 2000 год было имплантировано более 325 тысяч протезов Carbomedics, при этом не сообщалось ни об одном случае структурного отказа клапана[20][21].

Протезы компании Baxter

Пытаясь уменьшить объём регургитации через клапан, американская компания Baxter—Edwards в 1982 году выпустила аортальный протез Edwards Duromedics, имевший изменённую конструкцию шарниров и так называемую «посадочную губу», помогавшую створкам плотнее соединяться при закрытии во время диастолы левого желудочка[22][23]. Корпус протеза изготавливался из сплава Stellite, покрытого пиролитическим углеродом. Створки выполнялись из графита, импрегнированного вольфрамом и покрытого пироуглеродом. Материалом для пришивной манжеты был выбран дакрон с покрытием Biolite. Однако «посадочная губа», одновременно с уменьшением объёма регургитации, уменьшала и полезную площадь гидравлического отверстия (что нивелировало её запирающие преимущества) и являлась источником турбулентности потока крови. Поэтому в 1988 году производитель снял клапан с продаж, ссылаясь на механическую дисфункцию 12 протезов из общего числа 20000 имплантаций[24].

Однако в июне 1990 году клапан вернулся на рынок в качестве модифицированной модели Edwards Tekna, но широкого распространения так и не получил[25]. Сейчас он не выпускается.

Протезы производства Sorin Biomedica

В 1990 году итальянская компания Sorin Biomedica (итал.)русск., наряду с поворотно-дисковыми, начала выпуск двустворчатых клапанов Sorin Bicarbon. Она объединила изогнутые створки из пиролитического углерода, напоминающие конструкцию Edwards Duromedics, с титановым корпусом, покрытым углеродной плёнкой, снижающей тромбогенность протеза. Такое решение упростило технологию производства корпуса. Пришивная манжета, сделанная из двойного велюрового политетрафторэтилена, также имеет углеродное покрытие. Угол открытия клапана составляет 80°, створки и корпус являются рентгеноконтрастными. Изогнутые створки обеспечивают равенство трёх проходных отверстий клапана. Кроме того, подвешивающий шарнирный механизм устроен так, что пропускает незначительный обратный ток крови вблизи подвесных устройств («ушек» створок), способствуя «промыванию» данной области и снижению риска тромбоза даже в закрытой позиции клапана. Стандартная модель Sorin Bicarbon имеет диаметры седла искусственного клапана сердца по пришивной манжете 19—31 мм для аортальной и 19—33 мм митральной позиций[26][27][28]. Модель Sorin Bicarbon Fitline отличается уменьшенной пришивной манжетой при тех же размерах. За время использования протеза данных о его механической дисфункции нет, однако был выявлен износ углеродного покрытия на каркасном кольце из титана и на шарнирном механизме «бабочек»[29][30][31]. Этот износ не вызывал дисфункцию клапана.

Модель Bicarbon Slimline отличается меньшими размерами пришивной манжеты, что позволяет имплантировать более крупные по гидродинамическому отверстию протезы в заданный диаметр фиброзного кольца пациента. Такая конструкция снижает градиенты давления на протезе и увеличивает эффективную площадь его гидродинамического отверстия, что улучшает общую гемодинамику.

Протезы марки Edwards Mira

Американская компания Edwards Life Sciences приобрела право на выпуск Sorin Bicarbon в США под маркой Edwards Mira, при этом, оставив общий дизайн клапана, изменила пришивную манжету на более лёгкую и имеющую силиконовые вставки для облегчения имплантации, и использовала другие материалы: корпус изготавливался из сплава Stellite, покрытого пиролитическим углеродом; изогнутые створки — из графита с импрегнацией вольфрамом и покрытием из пиролитического углерода; пришивная манжета — из дакрона с углеродным покрытием или без него[32].

Однако вскоре протез был снят с продаж из-за регистрации случаев отрыва створки. Причиной оказалась повышенная микропористость материала и кавитационные разрушения. После усовершенствования манжетного амортизатора ударов при закрытии створок и улучшения качества контроля над процессом их изготовления, клапан был возвращен на рынок.

Протезы производства ATS Medical

В 1992 году компания ATS Medical (англ.)русск. предложила свой проект двустворчатого клапана. Его особенностью стало наличие специальных пазов на створках и соответствующих им полусферических выступов на внутренней поверхности корпуса клапана. Такое устройство шарнира обеспечивает его лучшее промывание и уменьшает вероятность тромбозов и тромбоэмболических осложнений. Модель ATS Standard характеризуется низкими шумовыми эффектами при закрытии и небольшими габаритами. Ротационное упрочняющее кольцо выполняется из титана, корпус клапана — из пиролитического углерода, створки — из графита, покрытого пиролитическим углеродом, импрегнированным 20 % вольфрама по весу, материал пришивной манжеты — двойной велюровый дакрон, обеспечивающий контролируемый рост тканей, со вставками из тефлона для увеличения гибкости материала. Клапан предназначен для интрааннулярной имплантации[33][34][35][36].

Кроме того, выпускается модель AP-ATS (advanced performance), отличающаяся формой пришивной манжеты и предназначенная только для супрааннулярной имплантации[37].

Этим клапанам свойственна повышенная возможность визуализации из-за высокого содержания вольфрама в толще створок. Титановое упрочняющее ротационное кольцо также рентгенконтрастно.

Протезы марки Medtronic

В марте 1994 года компания Medtronic в сотрудничестве с фирмой Carbon Implants Inc. начала клиническое испытание двустворчатого протеза Medtronic Parallel[38]. Он был разработан для улучшения гидродинамических характеристик клапана путём увеличения угла открытия створок до 90°. Авторы надеялись, что параллельное положение створок обеспечит лучшую гемодинамику с более низким перепадом давления на клапане. Чтобы ограничить чрезмерную регургитацию крови при закрытии, угол между створкой в закрытом положении и корпусом был увеличен до 40° (у других двустворчатых моделей он составляет 20—30°), что потребовало увеличения высоты корпуса протеза. Из-за сложности конструкции (в частности, шарнирного механизма) клапан не был внедрен в кардиохирургическую практику. В 1999 году конструкция была доработана, получив название Medtronic Advantage[39].

Протезы марки On-X

После завершения участия в проекте клапана Medtronic группа сотрудников компании Carbon Implants Inc. в 1996 году основала в США новую компанию под названием Medical Carbon Research Institute (ныне — On-X Life Technologies, Inc.)

Разработанный ими клапан On-Х, подобный модели Medtronic Parallel, имел удлинённый корпус, угол открытия створок 90° и угол закрытия 40°. Шарнирный монизм клапана повторяет конструкцию St. Jude Medical и Carbomedics — углубления в корпусе в виде «бабочек»[40][41][42][43].

Пиролитический углерод, использованный разработчиками, не легируется кремнием, в отличие от других клапанных материалов, имеющих в своем составе высокотемпературные модификации углерода[44]. Этот материал, названный On-X carbon, отличается уникальным строением углерода и улучшенными механическими характеристиками и предназначен для снижения тромбогенности, усиления прочности и долговечности. Корпус клапана выполняется из On-X carbon, створки из графита с добавлением 20 % вольфрама с покрытием On-X carbon. Пришивная манжета из тефлона крепится к клапану при помощи титанового упрочняющего кольца. Все модели клапана имеют супрааннулярную пришивную манжету и интрааннулярное кольцо корпуса. Удлинённое седло корпуса уменьшает угол закрытия створок, вследствие чего объём регургитации при закрытии клапана снижается, а скорость закрытия створок замедляется, снижая воздействие кавитации. Интрааннулярное кольцо корпуса и клапанные амортизаторы обеспечивают защиту окружающих тканей от травмы.

Существует модификация Conform-X, имеющая податливую манжету, подходящую для различных размеров фиброзного кольца пациента.

Разработки в СССР, России и Белоруссии

Протезы марки Карбоникс

В СССР разработку двустворчатых клапанов начали сотрудники Специального конструкторского бюро медицинской тематики КЧХК с 1981 года. Уже в 1987 году была изготовлена опытная партия для проведения клинических испытаний[45]. В 1990 году было получено разрешение на широкое клиническое применение клапана Карбоникс-1 и начато его серийное производство. В клинической практике применяются две модификации: с цилиндрическим корпусом и с корпусом с диффузором. Протез имеет кольцо жесткости из прецизионного сплава 40КХНМ, которое предотвращает возможность заедания и выпадения створок из-за деформации корпуса.

В конструкции Карбоникс-1 впервые реализован новый принцип крепления запирающего элемента в корпусе, который предусматривает возможность вращения створок вокруг центральной оси в соответствии с действующим на них током крови. Эта особенность конструкции позволяет створкам самоориентироваться в потоке, обеспечивая оптимальные условия функционирования, исключает необходимость корректировать ориентацию протеза во время проведения операции и обеспечивает более равномерное безотрывное омывание всех его элементов и окружающих структур сердца, что исключает наличие застойных зон и снижает вероятность тромбообразований. Аэродинамический профиль створок, угол их установки и поворота и взаимосвязь этих параметров с конфигурацией внутренней поверхности корпуса протеза обеспечивают отсутствие сужения потока крови и напряжение его структуры, что обусловливает высокое быстродействие протезов, снижает травму форменных элементов крови и уровень шума при работе клапана. В закрытом состоянии створки протеза находятся под углом 30—35° к плоскости корпуса, в открытом — 85°.

В проведённых на протезе Карбоникс-1 исследованиях профиля скоростей потока при максимальном значении систолы (в Институте Гельмгольца, Германия) и гемодинамических характеристик протеза методом компьютерного моделирования (Шеффилдский университет, Англия) было отмечено безотрывное обтекание элементов клапана потоком крови при безопасных значениях сдвиговых напряжений в пограничном слое, отсутствие сужения потока крови и нарушения его структуры.

  • Aortic Karboniks-1 bileafter prosthetic heart valve.jpg

    Аортальный ПКС Карбоникс-1

  • Mitral Karboniks-1 bileafter prosthetic heart valve.jpg

    Митральный ПКС Карбоникс-1

  • Scheme of rotating wings around a central axis.JPG

    Схема вращения створок

  • The velocity profile at the maximum value of beats on the valve CARBONIC 1.jpg

    Профиль скоростей потока.

В 2002 году конструкция Карбоникс-1 была модернизирована[46]. Корпус протеза и запирающие элементы в виде двух поворотных створок стали изготавливаться из монолитного изотропного пиролитического углерода (углеситалла), легированного бором.

Манжеты протеза выполнены из полиэфирного основовязаного полотна с пористостью, необходимой для прорастания в процессе вживления. С 2007 года аортальные клапаны выпускают с редуцированной, стандартной, супрааннулярной, универсальной манжетами, а митральные с супрааннулярной и интрааннулярной манжетами. Выпускаются 12 типоразмеров протезов Карбоникс-1: по шесть для аортальной (20, 22, 24, 26, 28, 30 мм) и митральной (24, 26, 28, 30, 32, 34 мм) позиций[47][48][49].

В 1995 году протез Карбоникс-1 был удостоен Гран-при XLIV Всемирного салона изобретений «Эврика-95» (Брюссель). В разные годы его экспортировали в 17 стран Европы, Африки, Азии и Америки под торговой маркой JYROS (наибольший зарубежный опыт применения накоплен в Великобритании).

В ходе исследований было установлено, что на клапанах не возникают кавитационные эффекты, и был рассчитан прогнозируемый срок службы протеза — 375 лет.

Протезы марки Мединж

В 1993 году группа разработчиков клапанов ЛИКС-2 и Карбоникс-1 под руководством С. В. Евдокимова и А. П. Мельникова организовала в Пензе новое предприятие ЗАО НПП «МедИнж». За основу конструкции нового клапана был принят Карбоникс-1, однако в геометрию створок и корпуса были внесены существенные изменения. Створки сложной геометрической формы, у которых восходящая, обращённая к прямому потоку крови, поверхность имеет вид вогнутой цилиндрической поверхности, а нисходящая, обращённая к обратному потоку крови поверхность, выполнена в виде двух плавно пересекающихся плоскостей, плотно прилегают к корпусу по всему периметру, что обеспечивает практически нулевую регургитацию. Створки протеза выполнялись из изотропного пиролитического углерода (углеситалла), мелкозернистая структура которого позволила получать запорные элементы с полированной поверхностью высокого класса чистоты. Для изготовления корпуса был использован пирографит, манжеты протезов изготавливают из полиэфирной ткани или углеродной ткани витлан.

В ходе начатых в 1994 году клинических испытаний клапанов, названных Мединж, были зафиксированы случаи тромбоза протеза. Для их предотвращения в конструкцию внесли изменения: в креплении створок применили шарнир Гука, когда зацепление деталей производится выступами (были выполнены по два выступа на боковых поверхностях створок и кольцевой выступ на корпусе, входящий меж них — что создало зазоры для омывания кровью всех поверхностей шарнира). На плоскости смыкания створок выполнили щели для прохождения регургитационной струи крови для омывания опорных кулачков на створках. На торцевой поверхности корпуса, обращённой к прямому потоку, появился кольцевой буртик для защиты кромки створок от наползания паннуса с манжеты. Была активизирована функция вращения створок вокруг центральной оси корпуса (период вращения уменьшился с 300 до 100 циклов открытия-закрытия клапана). Проведённая модернизация привела к резкому снижению количества тромбозов[50]. В декабре 1995 года было получено разрешение на широкое клиническое применение клапана Мединж и его серийное производство. После поступления из кардиоцентров сообщений о случаях разрушения протезов, с 1997 года их корпуса также стал изготавливаться из углеситала, что дало двукратное увеличение запаса прочности[51].

С января 1999 года наименование усовершенствованного протеза изменяется на Мединж-2. С этого времени клапаны выпускаются с корпусом новой модификации[50].

В 1999 году была выпущена экспериментальная партия протезов, в манжету которых по технологии, разработанной в НЦССХ им А. Н. Бакулева, были импрегнированы гепарин, курантил и антибиотики (ципрофлоксацин, метронидазол). Выпускаются манжеты, содержащие серебряную нить[52].

В 2000 году с целью профилактики зарастания протезов паннусом была выпущена экспериментальная партия клапанов, у которых внешняя сторона манжеты была покрыта пористым фторопластом-4. Тогда же была разработана модификация для протезирования трикуспидального клапана (МДМ-Т).

В 2002 году по предложению хирургов из НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН были изменены формы манжет[50]. В настоящее время выпускаются аортальные Мединж-2 для супрааннулярной и интрааннулярной позиций, митральные для супрааннулярной, интрааннулярной и внекольцевой (надкольцевой) формами манжет. Выпускаются 13 типоразмеров протезов: семь для аортальной (17, 19, 21, 23, 25, 27, 29 мм) и шесть митральной (23, 25, 27, 29, 31, 33 мм) позиций[53][54][55][56].

Протезы марки Роскардикс

В 2000 году ООО «Роскардиоинвест» (Москва) разработало двустворчатый протез Роскардикс, поставляемый в клиники с 2002 года. Его тонкостенный корпус выполнен из высокопрочного титанового сплава с имплантированным на заданную глубину углеродом. Заготовка корпуса делается методом высокоточной чеканки с последующей обработкой на электроискровом оборудовании. Расположенные внутри несущего кольца створки, имеющие специальный гидродинамический профиль, выполнены из изотропного пиролитического углерода (углеситалла) и нерентгеноконтрастны.

Узел крепления створок выполнен в виде сферических углублений в корпусе, в котором с зазором размещаются сферические выступы створок, что обеспечивает хорошее обмывание этих элементов потоком крови. Угол открытия створок составляет 83°. Пришивная манжета изготавливается из пористой полиэфирной ткани. При имплантации требуется выбрать и зафиксировать направление осей створок, для чего манжета снабжена метками и механизмом поворота корпуса.

Выпускаются 12 типоразмеров протезов: по шесть для аортальной (19, 21, 23, 25, 27, 29 мм) и митральной (23, 25, 27, 29, 31, 33 мм) позиций. Кроме стандартного исполнения, клапаны поставляются с увеличенной площадью проходного отверстия за счёт меньших размеров манжеты (по четыре типоразмера: для аортальной 17, 19, 21, 23 мм и для митральной 19, 21, 23, 25 мм), а также в супрааннулярном исполнении[57][58][59].

Высокая надёжность клапана обеспечивается технологией изготовления как корпуса, так и створок только из цельных монолитных материалов.

Протезы марки ПЛАНИКС

В 1991 году Белорусский НИИ кардиологии Министерства здравоохранения БССР совместно с минским НПО «ПЛАНАР» разработал двустворчатый протез ПЛАНИКС-Д, который в настоящее время с успехом применяется на территории Белоруссии[60][61][62].

Корпус и створки протеза выполняются из изотропного пиролитического углерода (углеситалла), мелкозернистая структура которого позволила получать запорные элементы с полированной поверхностью высокого класса чистоты. Конструкция шарниров крепления створок в корпусе выполнена открытой с развитой поверхностью. Угол поворота створки при её рабочем ходе составляет 55°. Пришивная манжета снабжена бандажным устройством, что повышает надёжность конструкции клапана. Для выбора оптимальной ориентации клапана в процессе имплантации, его корпус имеет возможность проворота в пришивной манжете.

Выпускаются 10 типоразмеров протезов: по пять для аортальной (19, 21, 23, 25, 27 мм) и митральной (23, 25, 27, 29, 31 мм) позиций.

Новой разработкой ГНПО «Планар», направленной на совершенствование конструктивных особенностей клапанов и применение новых композитных материалов, является модель ПЛАНИКС-Т. Её корпус выполнен из титана, поверхность которого покрыта алмазоподобной плёнкой, уменьшающей тромбогенность, пришивная манжета выполнена из поливинилхлоридной ткани, импрогнированной ионами серебра, уменьшающими риск инфекционных осложнений, а створки — из углеситала.

Обзор авторских свидетельств и патентов

Основные направления усовершенствования конструкций отечественных двустворчатых клапанов можно проследить по многочисленным авторским свидетельствам СССР и патентам Российской Федерации. Так, с целью улучшения гемодинамических характеристик путём увеличения проходного отверстия внутренняя поверхность корпуса протеза выполнялась в виде диффузором, причём часть наружной поверхности корпуса на выходе протеза выполнялась вогнутой[63]; изменялся профиль створок для увеличения угла открытия и быстродействия[64][65]. Для повышения надёжности и долговечности, упрочения конструкции протеза клапана сердца, предотвращения выпадения створок проводилась модификация средства их поворота[66][67]. Повышение надёжности протеза также достигалось введением в конструкцию упрочняющего элемента, снабжённого специальными лепестками с углублениями[68][69]. За счёт увеличения площади контакта взаимодействующих поверхностей корпуса и створок достигалось уменьшение величины износа корпуса[70][71]. Для повышения тромборезистентности, предотвращения гемолиза усовершенствовался угол поворота створок[72][73][74]; обеспечивалось лучшее вращение створок[75]; изменялась конфигурация створок[76][77][78]. Для предупреждения паннуса, профилактики протезного эндокардита манжеты протезов дополняются плёнкой из фторопласта-4, серебряной нитью и импрегнируются гепарином, курантилом, цифрофлоксацином[63][70][79][80].

Техника оперирования

Двустворчатые протезы благодаря своим конструктивным особенностям имеют ряд преимуществ перед поворотно-дисковыми моделями, обеспечивают стойкий гемодинамический эффект, механически надёжны и атромбогенны.

В настоящее время общепризнанным, традиционным доступом операции протезирования клапанов сердца является срединная стернотомия. Доступ к аортальному клапану осуществляется посредством косопоперечной аортотомии на 8—10 мм выше устья правой венечной артерии, возможен аортотомный разрез выше комиссур с продолжением к середине некоронарного синуса. Ряд кардиохирургов применяет поперечную аортотомию в восходящей части аорты. Техника фиксации протеза при аортальном протезировании разнообразна, в зависимости от ситуации.

Простой узловой шов без прокладок используется во всех ситуациях при достаточно выраженном фиброзе кольца, но без грубого кальциноза. Техника его выполнения проста: вкол иглы производится со стороны аорты через фиброзное кольцо с выколом в желудочек и затем снизу вверх через манжету протеза. При этом каждый предыдущий шов служит держалкой, подтягивание за которую улучшает экспозицию следующего шва. Прерывистый 8-образный шов накладывается аналогичным образом с расстоянием между стежками 3—4 мм. Вывернутый (супрааннулярный) узловой матрасный шов с прокладкой накладывают прошиванием фиброзного кольца от аорты к желудочку и дальше в манжету протеза. Использование прокладок целесообразно при наличии тонких структур клапанного аппарата сердца у больных с ишемической болезнью сердца и с врожденными дисплазиями. При кальцинозе, переходящем на фиброзное кольцо клапана, целесообразно укреплять швы прокладками из фторопласта-4. Швы могут быть комбинированными — часть на прокладках, часть без них. Данный метод способствует профилактике наползания окружающих тканей (паннуса), нарушающего работу запирающих элементов. Невывернутый (субаннулярный) узловой матрасный шов с прокладкой, накладываемый со стороны желудочка к аорте, предпочтительно использовать при имплантации протезов в супрааннулярную позицию. Таким образом, прокладки швов могут располагаться либо на желудочковой, либо на аортальной сторонах фиброзного кольца. Размещение прокладок на желудочковой стороне позволяет имплантировать протез большего размера, особенно при узком фиброзном кольце. Применяется также непрерывный обвивной шов. Эта модификация фиксации протеза позволяет значительно сократить внутрисердечный этап операции. Отсутствие узелков является своего рода профилактикой тромбообразования, шов удобен и эстетичен.

Появление современных низкопрофильных протезов расширило возможности хирургической коррекции пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце. Протезирование аортального клапана малыми протезами (19—21 мм) рекомендовано больным с площадью поверхности тела 1,7 м² и менее; при этом должен учитываться возраст пациента, уровень предполагаемой физической активности после операции, а для предупреждения протезно-пациентного несоответствия — индекс площади эффективного отверстия протеза[81].

У пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана и площадью поверхности тела более 1,7 м² используется методика расширения корня аорты с последующим протезированием аортального клапана диаметром более 21 мм. На выбор метода реконструкции фиброзного кольца оказывает размер фиброзного кольца и этиология порока. При различных технологиях расширения корня аорты используют заплаты из ксеноперикарда, аутоперикарда и синтетических материалов. Выпуск протезов с супрааннулярной манжетой (с 1998 года Мединж, с 2007 года Карбоникс-1) позволил не прибегать к этим технологиям. При супрааннулярной технике имплантации протез фиксируется узловыми или П-образными швами, наложенными со стороны левого желудочка. Эта методика сохраняет геометрию аорты, позволяя увеличить диаметр минимум на 2 мм без увеличения объёма хирургического вмешательства[82].

Доступ к митральному клапану может быть осуществлён через левое или через правое предсердие и межпредсердную перегородку[83]. При многоклапанном протезировании с сохранением створок митрального клапана и реконструкцией подклапанных структур возможен расширенный чрездвухпредсердный доступ[83][84]. При одновременных операциях репротезирования митрального клапана и протезирования аортального клапана может быть использован трансаортальный доступ[85].

После вскрытия левого предсердия проводится его тщательная ревизия; обнаруженные тромботические массы удаляются. Стандартная методика включает в себя иссечение передней и задней створок митрального клапана, отступая от фиброзного кольца на 3—5 мм, отсечение хорд от папиллярных мышц на уровне перехода фиброзной ткани в мышечную. Протез выбирают на один размер меньше диаметра фиброзного кольца, определяемого по калибру. Для предотвращения дисфункции запирающих элементов при большом размере фиброзного кольца и малом объёме левого желудочка при выборе размера протеза учитывают соответствие габаритов протеза размерам левого желудочка, определяемым перед операцией ультразвуковым методом, а также визуально во время операции.

Техника фиксации протеза при митральном протезировании в целом не отличается от техники аортального протезирования.

Полноту движения запирающего элемента проверяют сенсорным щупом. В случае неполной экскурсии запирающего элемента следует переориентировать каркас клапана относительно пришивной манжеты. Хирургическая техника должна гарантировать отсутствие нарушения запирающего элемента из-за его соприкосновения со швами, узлами, остатками папиллярных мышц и сухожильных хорд.

Ориентация двустворчатых протезов в антианатомическом положении створок обеспечивает лучшие гемодинамические показатели и снижение нарушения ритма сердца по сравнению с неоптимальной ориентацией. Однако на практике, если не удаётся выбрать оптимальную ориентацию клапана в силу анатомических особенностей, хирург вынужден имплантировать протез таким образом, чтобы обеспечить беспрепятственное движение запирающего элемента.

В настоящее время используют пришивные манжеты, предназначенные для имплантации клапана на различных уровнях фиброзного кольца. При интрааннулярной имплантации, снижающей вероятность развития параклапанной фистулы, пришивная манжета располагается на уровне фиброзного кольца. Показанием для такой имплантации является расширенное и сохранённое фиброзное кольцо. При супрааннулярной имплантации, при сохранении створок и подклапанных структур, двухклапанном протезировании пришивная манжета располагается над фиброзным кольцом. Субаннулярная манжета располагается под фиброзным кольцом и применяется при массивном его кальцинозе или осложнённом бактериальном эндокардите.

Достоинства и недостатки двустворчатых клапанов

Основным преимуществом, позволившим занять этим клапанам лидирующее положение, является самый низкий профиль (среди механических клапанов), наличие центрального кровотока через клапан, а также устранение «зоны малого отверстия», ответственной за тромбозы и дисфункции поворотно-дисковых конструкций. Общим со всеми механическими клапанами недостатком является необходимость в пожизненной антикоагулянтной терапии. В то же время в случае заклинивания одной из створок не происходит мгновенного нарушения гемодинамики сердца. Гидродинамические свойства двустворчатых протезов бесспорно выше благодаря подготовленности створок к открытию за счёт их изначального наклонного положения. Тонкие створки вызывают меньший шум при работе. Качество жизни у пациентов с двустворчатыми клапанами более высокое, поэтому данные конструкции практически вытеснили из кардиохирургии поворотно-дисковые протезы.

Напишите отзыв о статье "Двустворчатые протезы клапана сердца"

Примечания

  1. ↑ Butany J., Ahluwalia V. S., Munroe C. et al. Mechanical heart valve prostheses: identification and evaluation (erratum) / Cardiovasc. Pathol. — 2003. — Vol. 12. № 6. — P. 322—344.
  2. ↑ Kalke B. R., Mantini E. R. et al. Hemodynamic features of a double-leaflet prosthetic heart valve of new design / Trans. Amer. Soc. Int. Organs. — 1967. — Vol. 13. № 1. — P. 105—110.
  3. ↑ Kalke B. R., Lillehei C. W., Kaster R. L. Evalution of a double-leaflet prosthetic heart valve of design for clinical use / In: Prosthetic heart valves (Brewer L. A. ed.). — Spring., Ill., Charles C. Thomas, Publisher. — 1969. — Ch. 19. — P. 285—302.
  4. ↑ Bokros J. C., Stupka J., Haubold A. D. et al. Progress toward design optimization of bileaflet mechanical heart valves // Proceed. Cardiovasc. Science Technol. — Conf., Bethesda, Maryland. — 1992. — P. 71.
  5. ↑ Villafana М. А. «It will never work!» — The St. Jude valve // An. Thorac. Surg. — 1989. — Vol. 48, № 1. — P. 53—54.
  6. ↑ Khan S., Chaux A., Matloff J. et al. The St. Jude Medical valve experience with 1000 cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 108, № 5. — P. 1010—1017.
  7. ↑ Carrel T., Zingg U., Jenni R. et al. Early in vivo experience with the Hemodynamic Plus St. Jude Medical heart valve in patient with narrowed aortic annulus // An. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 61, № 6. — P. 1418—1421.
  8. ↑ Bach D. S., Goldbach M., Sakwa M. P. et al. Hemodynamics and early performance of the St. Jude Medical Regent aortic valve prosthesis // J. Heart Valve Dis. — 2001. — Vol. 10, № 2. — P. 436—442.
  9. ↑ Houel R., Kirsch M., Hillion M. L. et al. Silzone-coated St. Jude medical valve: a safe valve // J. Heart Valve Dis. — 2001. — Vol. 10, № 4. — P. 724—727.
  10. ↑ Brutel de la Riviere A., Dossche K. M., Birnbaum D. E. et al. First clinical experience with a mechanical valve with silver coating // J. Heart Valve Dis. — 2000. — Vol. 9, № 1. — P. 123—129.
  11. ↑ Seipelt R. G., Vazquez-Jimenes J. F., Seipelt I. M. et al. The St. Jude «Silzone» valve: midterm results in treatment of active endocarditis // An. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72, № 3. — P. 758—762.
  12. ↑ lonescu A., Payne N., Fraser A. G. et al. Incidence of embolism and paravalvar leak after St. Jude Silzone valve implantation: experience from the Cardiff Embolic Risk Factor Study // Heart. — 2003. — Vol. 89, № 9. — P. 1055—1061.
  13. ↑ lonescu A. A., Fraser A. G. High incidence of embolism after St. Jude Silzone prosthetic valve implantation // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 524.
  14. ↑ Vitale N., Caldarera I., Muneretto C. et al. Clinical evaluation of St. Jude Medical Hemodinamic Plus versus standart aortic valve prostheses: The Italian malticenter, prospective, randomized study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 122, № 4. — P. 691—698.
  15. ↑ Niinami H., Aomi S., Tomioka H. et al. A comparison of the in vivo performance of the 19-mm St. Jude Medical Hemodinamic Plus and 21-mm standart valve // An. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74, № 4. — P. 1120—1124.
  16. ↑ Gelsomino S., Morocutti G., Da Col P. et al. Early in vivo hemodynamic results after aortic valve replacement with the St. Jude Medical Regent mechanical heart valve in patients with pure aorticstenosis // J. Cardiac. Surg. — 2003. — Mar-Apr. 18 (2). — P. 125—132.
  17. ↑ Sudkamp M., Lercher A. J., Muller-Riemenschneider F. et al. Transvalvular in vivo gradient of the new generation bileaflet heart valve prosthesis St. Jude Medical Regent in aortic position // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 51, № 3. — P. 126—129.
  18. ↑ Roedler S., Moritz A., Wutte M. et al. The Carbomedics «Top Hat» supraannalar prosthesis in the small aortic root // J. Cardiac. Surg. — 1995. — Vol. 10, № 2. — P. 198—204.
  19. ↑ De Brux J. L., Subayi J. B., Binuani P. et al. Doppler-echocardiographic assessement of the Carbomedics supra-annular «Top Hat» prosthetic heart valve in the aortic position // J. Heart Valve Dis. — 1996. — Vol. 5 (Suppl. 3). — P. 336—338.
  20. ↑ Yamauchi M., Eishi K., Nakano K. et al. Valve replacement with the CarboMedics bileaflet mechanical prosthesis clinical results at midterm // J. Cardiovasc Surg. (Torino) — 1996. — Vol. 37, № 2. — P. 285—287.
  21. ↑ Dalrymple H. M. J., Pearce R. K., Dawkins M. P. et al. Mid-term results with 1503 CarboMedics mechanical valve implants // J. Heart Valve Dis. — 2000. — Vol. 9, № 2. — P. 389—395.
  22. ↑ Baudet E., Roques X., McBride J. et al. A 8-year follow-up of the Edwards—Duromedics bileafter prosthesis // J. Cardiovasc. Surg. — 1995. — Vol. 36, № 2. — P. 437—442.
  23. ↑ Podesser B. K., Khuenl-Brady G., Eigenbauer E. et al. Long-term results of heart valve replacement with the Edwards—Duromedics bileafter prosthesis: a prospective ten-year clinical follow-up // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 115, № 9. — P. 1121—1129.
  24. ↑ Mastroroberto P., Chello M., Bevacqua E. et al. Duromedics original prosthesis: what do we really know about diagnosis and mechanism of leaflet escape? // Can. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 16, № 6. — P. 1269—1272.
  25. ↑ Hernmer W. B., Doss M., Hannekum A. et al. Leaflet escape in a TEKNA and an original Duromedics bileaflet valve // An. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69, № 5. — P. 942—944.
  26. ↑ Borman J. B., Brands W. G., Camilleri L. et al. Bicarbon valve — European multicenter clinical evaluation // Eur. J. Cardiothorac Surg. — 1998. — Vol. 13, № 6. — P. 685—693.
  27. ↑ Camilleri L. F., Bailly P., Legault B. J. et al. Mitral and mitro-aortic valve replacement with Sorin Bicarbon valves compared with St. Jude Medical valves // Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 9, № 2. — P. 272—280.
  28. ↑ Vitale N., Cappabianca G., Visicchio G. et al. Midterm evaluation of the Sorin Bicarbon heart valves prosthesis: single-center experience // An. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 77, № 2. — P. 527—531.
  29. ↑ Arru P., Rinaldi S., Stracchino C. et al. Wear assessment in bileaflet heart valves // J. Heart Valve Dis. — 1996. — Vol. 5 (Suppl 1). — P. 133—143.
  30. ↑ Campbell A., Baldwin T., Peterson G. et al. Pitfalls and outcomes from accelerated wear testing of mechanical heart valves // J. Heart Valve Dis. — 1996. — Vol. 5 (Suppl 1). — P. 124—132.
  31. ↑ Hasenkam J. M., Pasquino E., Stacchino C. et al. Wear patterns in the Sorin Bicarbon mechanical heart valve: a clinical explant study // J. Heart Valve Dis. — 1997. — Vol. 6, № 2. — P. 105—114.
  32. ↑ De Feo M., Renzulli A., Onorati F. et al. Initial clinical and hemodynamic experience with Edwards MIRA mechanical bileaflet valve // J. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 44, № 1. — P. 25—30.
  33. ↑ Shiono M., Sezai Y., Sezai A. et al. Multi-institutional experience of the ATS open pivot bileaflet valve in Japan // An. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — Vol. 1, № 1. — P. 21—23.
  34. ↑ Westaby S., Van Nooten G., Sharif H. et al. Valve replacement with ATS open pivot bileaflet prosthesis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1996. — Vol. 10, № 5. — P. 650—665.
  35. ↑ Van Nooten G., Caes F., Francois K. et al. Clinical experience with the first 100 ATS heart valve implants // J. Cardiovasc. Surg. — 1996. — Vol. 4, № 2. — P. 288—292.
  36. ↑ Aoyagi S., Kawara T., Fukunaga S. et al. Cineradiographic evaluation of ATS open pivot bileaflet valves // J. Heart Valve Dis. — 1997. — Vol. 6, № 2. — P. 258—263.
  37. ↑ Labrousse L. M., Choukroun E., Serena D. et al. Prospective study of hemodynamic performances of standart ATS and AP-ATS valves // J. Heart Valve Dis. — 2003. — Vol. 12, № 3. — P. 341—2347.
  38. ↑ Ellis J. T., Healy T. M., Fontainc A. A. et al. Velocity measurements and flow patterns within the hinge region of the Medtronic ParallelTM bileaflet mechanical valve with clear housing // J. Heart Valve Dis. — 1996. — Vol. 5, № 5. — P. 591—599.
  39. ↑ Koertke H., Seifert D., Drewek-Platena S. et al. Hemodynamic performance of the Medtronic Advantage prosthetic heart valve in the aortic position: echocardiographic evaluation at one year // J. Heart Valve Dis. — 2003. — Vol. 12, № 3. — P. 248—253.
  40. ↑ Chambers J., Ely J. L. Early postoperative echocardiographic hemodynamic performance of the On-X prosthetic heart valve: a multicenter study / J. Heart Valve Dis. — 1998. — Vol. 7. № 3 — P. 569—571.
  41. ↑ Walther T., Falk V., Tigges R. et al. Comparison of On-X and SJM HP bileaflet aortic valves / J. Heart Valve Dis. — 2000. — Vol. 9. № 3 — P. 403—407.
  42. ↑ Laczkovics A., Heidt M., Oelert H. et al. Early clinical experience with the On-X prosthetic heart valve / J. Heart Valve Dis. — 2001. — Vol. 10. № 1 — P. 94—99.
  43. ↑ Moidl R., Simon P., Wolner E. et al. The On-X prosthetic heart valve at five year / An. Thorav. Surg. — 2002. — Vol. 74. № 4 — P. 1312—1317.
  44. ↑ Ely J., Emken M. R., Accuntius J. A. et al. Pure pyrolytic carbon: preparation and properties of new material, ON-XR carbon for mechanical heart valve prostheses / J. Heart Valve Dis. — 1998. — Vol. 7. № 6 — P. 626—633.
  45. ↑ Современные двустворчатые модели искусственных клапанов сердца / Доброва Н. Б., Зарецкий Ю. В., Зорина А. П. и др. // Грудн. хирургия. — 1989. — № 2. — С. 79—86
  46. ↑ Горшков Ю. В., Суходоев Ю. А., Чеканов А. Н. и др. Искусственные клапаны сердца ЛИКС-2 и Карбоникс-1, особенности конструкции и применения. // Тез. докл. и сообщ. IV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М. 1998. — С. 44.
  47. ↑ Отечественные протезы «Карбоникс-1» в хирургии пороков сердца / Вязников В. А., Дербенёв О. А. // Сердечно-сосудистые заболевания — Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2004. — Т. 5. — № 11. — С. 27
  48. ↑ Применение механических двустворчатых клапанов «Карбоникс» / Суханов С. Г., Кашин В. А., Макарихин А. В. // Сердечно-сосудистые заболевания — Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2004. — Т. 5. — № 11. — С. 39
  49. ↑ Бокерия, 2012, с. 26—29.
  50. ↑ 1 2 3 Эволюция протеза клапана «Мединж» / Евдокимов С. В., Филиппов А. Н., Гончаров Э. В. и др. // Сб. тр.: Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца — М., 2004. — С. 134—144
  51. ↑ Евдокимов С. В., Филиппов А. Н., Гончаров Э. В. и др. Медико-технические основы модернизации искусственного клапана сердца Мединж. // Тез. докл. и сообщ. IV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М. 1998. — С. 37.
  52. ↑ Опыт применения искусственных клапанов сердца «МедИнж» с манжетой, прошитой серебряной нитью и антибактериальной обработкой / Караськов А. М., Назаров В. М., Железнев С. И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания — Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2005. — Т. 6. — № 5. — С. 34
  53. ↑ Двустворчатый протез МЕДИНЖ-2 в коррекции аортальных пороков сердца / Добротин С. С., Земскова Е. Н., Чигинев В. А. и др. // Сб. тр.: Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца — М., 2004. — С. 79—84
  54. ↑ Применение низкопрофильных механических двустворчатых клапанов МЕДИНЖ / Караськов А. М., Назаров В. М., Семёнов И. И. и др. // Сб. тр.: Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца — М., 2004. — С. 122—125
  55. ↑ Пятилетний опыт протезирования клапанов сердца двустворчатыми протезами «МЕДИНЖ-2» / Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Вавилов П. А. и др. // Сб. тр.: Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца — М., 2004. — С. 62—74
  56. ↑ Бокерия, 2012, с. 31—34.
  57. ↑ Опыт использования механических двустворчатых протезов клапанов сердца «РОСКАРДИКС» / Лищук А. Н., Колтунов А. Н., Лебедев А. А. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания — Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2005. — Т. 6. — № 5. — С. 44
  58. ↑ Первый опыт использования отечественных двустворчатых клапанов «РОСКАРДИКС» / Семёнов И. И., Назаров В. М., Железнёв С. И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания — Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2004. — Т. 5. — № 11. — С. 48
  59. ↑ Бокерия, 2012, с. 35—37.
  60. ↑ Островский Ю. П. Разработка и клиническое применение протезов клапанов «ПЛАНИКС» в хирургии пороков сердца: Автореф. дис. …докт. мед. наук — Мн., 1996. — 38 с.
  61. ↑ Пятилетний опыт применения протезов ПЛАНИКС при хирургической коррекции приобретённых пороков сердца / Островский Ю. П., Скорняков В. И., Чеснов Ю. М. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хир. — 1998. — № 2. — С. 28—32.
  62. ↑ Чеснов Ю. М. Гидродинамическая и клиническая оценка искусственного клапана сердца ПЛАНИКС: Автореф. дис. …канд. мед. наук — Мн., 1996. — 24 с.
  63. ↑ 1 2 Горшков Ю. В., Евдокимов С. В., Картошкин В. М. и др. Протез клапана сердца: Авт. св. № 1572602, заявл. 23.06.1987, опубл. 23.06.1990 // Бюл. изобр. 1990 № 23.
  64. ↑ Иофис Н. А., Кеворкава Р. А., Самков А. В. и др. Искусственный клапан сердца и способ его изготовления: Патент РФ № 2109495, заявл. 19.07.1996, опубл. 27.04.1998 // Бюл. изобр. 1998 № 12.
  65. ↑ Иофис Н. А., Самков А. В. Искусственный клапан сердца и способ его изготовления: Патент РФ № 2146906, заявл. 14.08.1998, опубл. 27.03.2000 // Бюл. изобр. 2000 № 9.
  66. ↑ Горшков Ю. В., Евдокимов С. В., Мельников А. П. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2076663, заявл. 27.04.1993, опубл. 10.04.1997 // Бюл. изобр. 1997 № 10.
  67. ↑ Кукольников В. К., Чеканов А. Н., Попов Л. М. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2164105, заявл. 02.06.1997, опубл. 20.03.2001 // Бюл. изобр. 2001 № 5.
  68. ↑ Горшков Ю. В., Суходоев Ю. А., Столбов Н. А. и др. Искусственный клапан сердца: Патент РФ № 2194476, заявл. 17.11.2000, опубл. 20.12.2002 // Бюл. изобр. 2002 № 35.
  69. ↑ Кукольников В. К., Юречко И. И., Чеканов А. Н. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2128968, заявл. 19.11.1996, опубл. 20.04.1999 // Бюл. изобр. 1999 № 11.
  70. ↑ 1 2 Кукольников В. К., Евдокимов С. В., Мельников А. П. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2032389, заявл. 13.01.1992, опубл. 10.04.1995 // Бюл. изобр. 1995 № 10.
  71. ↑ Новиков А. И., Петухов Н. А. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2230531, заявл. 27.01.2004, опубл. 20.07.2004 // Бюл. изобр. 2004 № 17.
  72. ↑ Кукольников В. К., Чеканов А. Н., Попов Л. М. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2217102, заявл. 10.12.2001, опубл. 27.11.2003 // Бюл. изобр. 2003 № 33.
  73. ↑ Горшков Ю. В., Денисов А. К., Картошкин В. М. и др. Искусственный клапан сердца: Патент РФ № 2093109, заявл. 27.01.1995, опубл. 20.10.1997 // Бюл. изобр. 1997 № 29.
  74. ↑ Петухов Н. А., Попов Л. М., Чеканов А. Н. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2159598, заявл. 07.04.1999, опубл. 27.11.2000 // Бюл. изобр. 2000 № 33.
  75. ↑ Горшков Ю. В., Евдокимов С. В., Мельников А. П. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 1767723, заявл. 14.08.1990, опубл. 27.01.1995 // Бюл. изобр. 1995 № 20.
  76. ↑ Суходоев Ю. А., Горшков Ю. В., Игошин Н. П. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2231998, заявл. 24.09.2002, опубл. 10.07.2004 // Бюл. изобр. 2004 № 19.
  77. ↑ Горшков Ю. В., Дедов А. С., Денисов А. К. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2162671, заявл. 13.02.1997, опубл. 10.02.2001 // Бюл. изобр. 2001 № 4.
  78. ↑ Горшков Ю. В., Евдокимов С. В., Мельников А. П. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2076664, заявл. 27.04.1993, опубл. 10.04.1997 // Бюл. изобр. 1997 № 8.
  79. ↑ Караськов А. М., Щукин В. С., Евдокимов С. В. и др. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2200507, заявл. 06.12.2000, опубл. 20.03.2003
  80. ↑ Евдокимов С. В., Назаров В. М., Мельников А. П. Протез клапана сердца: Патент РФ № 2202990, заявл. 06.12.2000, опубл. 27.04.2003
  81. ↑ Применение искусственных клапанов сердца при хирургическом лечении аортальных пороков с узким фиброзным кольцом аорты / Караськов А. М., Назаров В. М., Семёнов И. И. и др. // Сб. тр.: Протезы клапанов сердца «Мединж» в хирургии клапанных пороков сердца — М., 2004. — С. 18—25
  82. ↑ Супрааннулярные протезы аортального клапана при узкой аорте / Семеновский М. Л., Вавилов П. А., Зайцева Р. С. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания — Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2004. — Т. 5. — № 11. — С. 32
  83. ↑ 1 2 Ребриков А. Г. Результаты применения протезов ST. JUDE MEDICAL, CARBOMEDICS и Мединж в хирургии пороков клапанов сердца: Автореф. дис. …канд. мед. наук — М., 2002. — 21 с.
  84. ↑ Сочетание петлевого сближения папиллярных мышц с реконструкцией подклапанных структур искусственными хордами PTFE при митрально-аортальном протезировании / Мироненко В. А., Перепелица Д. Т., Куц Э. В // Грудн. хирургия. — 2007. — № 3. — С. 71—72
  85. ↑ Репротезирования митрального клапана по методике Bentall de Bono и трансаортальное протезирования митрального клапана с реконструкцией митрально-аортального контакта при тотальном калинозе клапанов и аорты / Мироненко В. А., Алиев Ш. М., Перепелица Д. Т. и др. // Грудн. хирургия. — 2005. — № 5. — С. 66—68

Литература

  • Вербовая Т. А., Гриценко В. В., Глянцев С. П., Давыденко В. В., Белевитин А. Б., Свистов А. С., Евдокимов С. В., Никифоров В. С. Отечественные механические протезы клапанов сердца (прошлое и настоящее создания и клинического применения). — Спб: Наука, 2011. — С. 128—149. — 195 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-02-025450-3.
  • Орловский П. И., Гриценко В. В., Юхнев А. Д., Евдокимов С. В., Гавриленков В. И. Искусственные клапаны сердца. — Спб: ОЛМА Медиа Групп, 2007. — С. 72—85, 98—104. — 448 с. — 1500 экз. — ISBN 978-5-373-00314-8.
  • Бокерия Л. А., Фадеев А. А., Махачев О. А., Мельников А. П., Бондаренко И. В. Механические протезы клапанов сердца. Справочное пособие. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2012. — 141 с. — 500 экз. — ISBN 978-5-7982-0306-2.

Отрывок, характеризующий Двустворчатые протезы клапана сердца




Для человеческого ума непонятна абсолютная непрерывность движения. Человеку становятся понятны законы какого бы то ни было движения только тогда, когда он рассматривает произвольно взятые единицы этого движения. Но вместе с тем из этого то произвольного деления непрерывного движения на прерывные единицы проистекает большая часть человеческих заблуждений.
Известен так называемый софизм древних, состоящий в том, что Ахиллес никогда не догонит впереди идущую черепаху, несмотря на то, что Ахиллес идет в десять раз скорее черепахи: как только Ахиллес пройдет пространство, отделяющее его от черепахи, черепаха пройдет впереди его одну десятую этого пространства; Ахиллес пройдет эту десятую, черепаха пройдет одну сотую и т. д. до бесконечности. Задача эта представлялась древним неразрешимою. Бессмысленность решения (что Ахиллес никогда не догонит черепаху) вытекала из того только, что произвольно были допущены прерывные единицы движения, тогда как движение и Ахиллеса и черепахи совершалось непрерывно.
Принимая все более и более мелкие единицы движения, мы только приближаемся к решению вопроса, но никогда не достигаем его. Только допустив бесконечно малую величину и восходящую от нее прогрессию до одной десятой и взяв сумму этой геометрической прогрессии, мы достигаем решения вопроса. Новая отрасль математики, достигнув искусства обращаться с бесконечно малыми величинами, и в других более сложных вопросах движения дает теперь ответы на вопросы, казавшиеся неразрешимыми.
Эта новая, неизвестная древним, отрасль математики, при рассмотрении вопросов движения, допуская бесконечно малые величины, то есть такие, при которых восстановляется главное условие движения (абсолютная непрерывность), тем самым исправляет ту неизбежную ошибку, которую ум человеческий не может не делать, рассматривая вместо непрерывного движения отдельные единицы движения.
В отыскании законов исторического движения происходит совершенно то же.
Движение человечества, вытекая из бесчисленного количества людских произволов, совершается непрерывно.
Постижение законов этого движения есть цель истории. Но для того, чтобы постигнуть законы непрерывного движения суммы всех произволов людей, ум человеческий допускает произвольные, прерывные единицы. Первый прием истории состоит в том, чтобы, взяв произвольный ряд непрерывных событий, рассматривать его отдельно от других, тогда как нет и не может быть начала никакого события, а всегда одно событие непрерывно вытекает из другого. Второй прием состоит в том, чтобы рассматривать действие одного человека, царя, полководца, как сумму произволов людей, тогда как сумма произволов людских никогда не выражается в деятельности одного исторического лица.
Историческая наука в движении своем постоянно принимает все меньшие и меньшие единицы для рассмотрения и этим путем стремится приблизиться к истине. Но как ни мелки единицы, которые принимает история, мы чувствуем, что допущение единицы, отделенной от другой, допущение начала какого нибудь явления и допущение того, что произволы всех людей выражаются в действиях одного исторического лица, ложны сами в себе.
Всякий вывод истории, без малейшего усилия со стороны критики, распадается, как прах, ничего не оставляя за собой, только вследствие того, что критика избирает за предмет наблюдения большую или меньшую прерывную единицу; на что она всегда имеет право, так как взятая историческая единица всегда произвольна.
Только допустив бесконечно малую единицу для наблюдения – дифференциал истории, то есть однородные влечения людей, и достигнув искусства интегрировать (брать суммы этих бесконечно малых), мы можем надеяться на постигновение законов истории.
Первые пятнадцать лет XIX столетия в Европе представляют необыкновенное движение миллионов людей. Люди оставляют свои обычные занятия, стремятся с одной стороны Европы в другую, грабят, убивают один другого, торжествуют и отчаиваются, и весь ход жизни на несколько лет изменяется и представляет усиленное движение, которое сначала идет возрастая, потом ослабевая. Какая причина этого движения или по каким законам происходило оно? – спрашивает ум человеческий.
Историки, отвечая на этот вопрос, излагают нам деяния и речи нескольких десятков людей в одном из зданий города Парижа, называя эти деяния и речи словом революция; потом дают подробную биографию Наполеона и некоторых сочувственных и враждебных ему лиц, рассказывают о влиянии одних из этих лиц на другие и говорят: вот отчего произошло это движение, и вот законы его.
Но ум человеческий не только отказывается верить в это объяснение, но прямо говорит, что прием объяснения не верен, потому что при этом объяснении слабейшее явление принимается за причину сильнейшего. Сумма людских произволов сделала и революцию и Наполеона, и только сумма этих произволов терпела их и уничтожила.
«Но всякий раз, когда были завоевания, были завоеватели; всякий раз, когда делались перевороты в государстве, были великие люди», – говорит история. Действительно, всякий раз, когда являлись завоеватели, были и войны, отвечает ум человеческий, но это не доказывает, чтобы завоеватели были причинами войн и чтобы возможно было найти законы войны в личной деятельности одного человека. Всякий раз, когда я, глядя на свои часы, вижу, что стрелка подошла к десяти, я слышу, что в соседней церкви начинается благовест, но из того, что всякий раз, что стрелка приходит на десять часов тогда, как начинается благовест, я не имею права заключить, что положение стрелки есть причина движения колоколов.
Всякий раз, как я вижу движение паровоза, я слышу звук свиста, вижу открытие клапана и движение колес; но из этого я не имею права заключить, что свист и движение колес суть причины движения паровоза.
Крестьяне говорят, что поздней весной дует холодный ветер, потому что почка дуба развертывается, и действительно, всякую весну дует холодный ветер, когда развертывается дуб. Но хотя причина дующего при развертыванье дуба холодного ветра мне неизвестна, я не могу согласиться с крестьянами в том, что причина холодного ветра есть раэвертыванье почки дуба, потому только, что сила ветра находится вне влияний почки. Я вижу только совпадение тех условий, которые бывают во всяком жизненном явлении, и вижу, что, сколько бы и как бы подробно я ни наблюдал стрелку часов, клапан и колеса паровоза и почку дуба, я не узнаю причину благовеста, движения паровоза и весеннего ветра. Для этого я должен изменить совершенно свою точку наблюдения и изучать законы движения пара, колокола и ветра. То же должна сделать история. И попытки этого уже были сделаны.
Для изучения законов истории мы должны изменить совершенно предмет наблюдения, оставить в покое царей, министров и генералов, а изучать однородные, бесконечно малые элементы, которые руководят массами. Никто не может сказать, насколько дано человеку достигнуть этим путем понимания законов истории; но очевидно, что на этом пути только лежит возможность уловления исторических законов и что на этом пути не положено еще умом человеческим одной миллионной доли тех усилий, которые положены историками на описание деяний различных царей, полководцев и министров и на изложение своих соображений по случаю этих деяний.


Силы двунадесяти языков Европы ворвались в Россию. Русское войско и население отступают, избегая столкновения, до Смоленска и от Смоленска до Бородина. Французское войско с постоянно увеличивающеюся силой стремительности несется к Москве, к цели своего движения. Сила стремительности его, приближаясь к цели, увеличивается подобно увеличению быстроты падающего тела по мере приближения его к земле. Назади тысяча верст голодной, враждебной страны; впереди десятки верст, отделяющие от цели. Это чувствует всякий солдат наполеоновской армии, и нашествие надвигается само собой, по одной силе стремительности.
В русском войске по мере отступления все более и более разгорается дух озлобления против врага: отступая назад, оно сосредоточивается и нарастает. Под Бородиным происходит столкновение. Ни то, ни другое войско не распадаются, но русское войско непосредственно после столкновения отступает так же необходимо, как необходимо откатывается шар, столкнувшись с другим, с большей стремительностью несущимся на него шаром; и так же необходимо (хотя и потерявший всю свою силу в столкновении) стремительно разбежавшийся шар нашествия прокатывается еще некоторое пространство.
Русские отступают за сто двадцать верст – за Москву, французы доходят до Москвы и там останавливаются. В продолжение пяти недель после этого нет ни одного сражения. Французы не двигаются. Подобно смертельно раненному зверю, который, истекая кровью, зализывает свои раны, они пять недель остаются в Москве, ничего не предпринимая, и вдруг, без всякой новой причины, бегут назад: бросаются на Калужскую дорогу (и после победы, так как опять поле сражения осталось за ними под Малоярославцем), не вступая ни в одно серьезное сражение, бегут еще быстрее назад в Смоленск, за Смоленск, за Вильну, за Березину и далее.
В вечер 26 го августа и Кутузов, и вся русская армия были уверены, что Бородинское сражение выиграно. Кутузов так и писал государю. Кутузов приказал готовиться на новый бой, чтобы добить неприятеля не потому, чтобы он хотел кого нибудь обманывать, но потому, что он знал, что враг побежден, так же как знал это каждый из участников сражения.
Но в тот же вечер и на другой день стали, одно за другим, приходить известия о потерях неслыханных, о потере половины армии, и новое сражение оказалось физически невозможным.
Нельзя было давать сражения, когда еще не собраны были сведения, не убраны раненые, не пополнены снаряды, не сочтены убитые, не назначены новые начальники на места убитых, не наелись и не выспались люди.
А вместе с тем сейчас же после сражения, на другое утро, французское войско (по той стремительной силе движения, увеличенного теперь как бы в обратном отношении квадратов расстояний) уже надвигалось само собой на русское войско. Кутузов хотел атаковать на другой день, и вся армия хотела этого. Но для того чтобы атаковать, недостаточно желания сделать это; нужно, чтоб была возможность это сделать, а возможности этой не было. Нельзя было не отступить на один переход, потом точно так же нельзя было не отступить на другой и на третий переход, и наконец 1 го сентября, – когда армия подошла к Москве, – несмотря на всю силу поднявшегося чувства в рядах войск, сила вещей требовала того, чтобы войска эти шли за Москву. И войска отступили ещо на один, на последний переход и отдали Москву неприятелю.
Для тех людей, которые привыкли думать, что планы войн и сражений составляются полководцами таким же образом, как каждый из нас, сидя в своем кабинете над картой, делает соображения о том, как и как бы он распорядился в таком то и таком то сражении, представляются вопросы, почему Кутузов при отступлении не поступил так то и так то, почему он не занял позиции прежде Филей, почему он не отступил сразу на Калужскую дорогу, оставил Москву, и т. д. Люди, привыкшие так думать, забывают или не знают тех неизбежных условий, в которых всегда происходит деятельность всякого главнокомандующего. Деятельность полководца не имеет ни малейшего подобия с тою деятельностью, которую мы воображаем себе, сидя свободно в кабинете, разбирая какую нибудь кампанию на карте с известным количеством войска, с той и с другой стороны, и в известной местности, и начиная наши соображения с какого нибудь известного момента. Главнокомандующий никогда не бывает в тех условиях начала какого нибудь события, в которых мы всегда рассматриваем событие. Главнокомандующий всегда находится в средине движущегося ряда событий, и так, что никогда, ни в какую минуту, он не бывает в состоянии обдумать все значение совершающегося события. Событие незаметно, мгновение за мгновением, вырезается в свое значение, и в каждый момент этого последовательного, непрерывного вырезывания события главнокомандующий находится в центре сложнейшей игры, интриг, забот, зависимости, власти, проектов, советов, угроз, обманов, находится постоянно в необходимости отвечать на бесчисленное количество предлагаемых ему, всегда противоречащих один другому, вопросов.
Нам пресерьезно говорят ученые военные, что Кутузов еще гораздо прежде Филей должен был двинуть войска на Калужскую дорогу, что даже кто то предлагал таковой проект. Но перед главнокомандующим, особенно в трудную минуту, бывает не один проект, а всегда десятки одновременно. И каждый из этих проектов, основанных на стратегии и тактике, противоречит один другому. Дело главнокомандующего, казалось бы, состоит только в том, чтобы выбрать один из этих проектов. Но и этого он не может сделать. События и время не ждут. Ему предлагают, положим, 28 го числа перейти на Калужскую дорогу, но в это время прискакивает адъютант от Милорадовича и спрашивает, завязывать ли сейчас дело с французами или отступить. Ему надо сейчас, сию минуту, отдать приказанье. А приказанье отступить сбивает нас с поворота на Калужскую дорогу. И вслед за адъютантом интендант спрашивает, куда везти провиант, а начальник госпиталей – куда везти раненых; а курьер из Петербурга привозит письмо государя, не допускающее возможности оставить Москву, а соперник главнокомандующего, тот, кто подкапывается под него (такие всегда есть, и не один, а несколько), предлагает новый проект, диаметрально противоположный плану выхода на Калужскую дорогу; а силы самого главнокомандующего требуют сна и подкрепления; а обойденный наградой почтенный генерал приходит жаловаться, а жители умоляют о защите; посланный офицер для осмотра местности приезжает и доносит совершенно противоположное тому, что говорил перед ним посланный офицер; а лазутчик, пленный и делавший рекогносцировку генерал – все описывают различно положение неприятельской армии. Люди, привыкшие не понимать или забывать эти необходимые условия деятельности всякого главнокомандующего, представляют нам, например, положение войск в Филях и при этом предполагают, что главнокомандующий мог 1 го сентября совершенно свободно разрешать вопрос об оставлении или защите Москвы, тогда как при положении русской армии в пяти верстах от Москвы вопроса этого не могло быть. Когда же решился этот вопрос? И под Дриссой, и под Смоленском, и ощутительнее всего 24 го под Шевардиным, и 26 го под Бородиным, и в каждый день, и час, и минуту отступления от Бородина до Филей.


Русские войска, отступив от Бородина, стояли у Филей. Ермолов, ездивший для осмотра позиции, подъехал к фельдмаршалу.
– Драться на этой позиции нет возможности, – сказал он. Кутузов удивленно посмотрел на него и заставил его повторить сказанные слова. Когда он проговорил, Кутузов протянул ему руку.
– Дай ка руку, – сказал он, и, повернув ее так, чтобы ощупать его пульс, он сказал: – Ты нездоров, голубчик. Подумай, что ты говоришь.
Кутузов на Поклонной горе, в шести верстах от Дорогомиловской заставы, вышел из экипажа и сел на лавку на краю дороги. Огромная толпа генералов собралась вокруг него. Граф Растопчин, приехав из Москвы, присоединился к ним. Все это блестящее общество, разбившись на несколько кружков, говорило между собой о выгодах и невыгодах позиции, о положении войск, о предполагаемых планах, о состоянии Москвы, вообще о вопросах военных. Все чувствовали, что хотя и не были призваны на то, что хотя это не было так названо, но что это был военный совет. Разговоры все держались в области общих вопросов. Ежели кто и сообщал или узнавал личные новости, то про это говорилось шепотом, и тотчас переходили опять к общим вопросам: ни шуток, ни смеха, ни улыбок даже не было заметно между всеми этими людьми. Все, очевидно, с усилием, старались держаться на высота положения. И все группы, разговаривая между собой, старались держаться в близости главнокомандующего (лавка которого составляла центр в этих кружках) и говорили так, чтобы он мог их слышать. Главнокомандующий слушал и иногда переспрашивал то, что говорили вокруг него, но сам не вступал в разговор и не выражал никакого мнения. Большей частью, послушав разговор какого нибудь кружка, он с видом разочарования, – как будто совсем не о том они говорили, что он желал знать, – отворачивался. Одни говорили о выбранной позиции, критикуя не столько самую позицию, сколько умственные способности тех, которые ее выбрали; другие доказывали, что ошибка была сделана прежде, что надо было принять сраженье еще третьего дня; третьи говорили о битве при Саламанке, про которую рассказывал только что приехавший француз Кросар в испанском мундире. (Француз этот вместе с одним из немецких принцев, служивших в русской армии, разбирал осаду Сарагоссы, предвидя возможность так же защищать Москву.) В четвертом кружке граф Растопчин говорил о том, что он с московской дружиной готов погибнуть под стенами столицы, но что все таки он не может не сожалеть о той неизвестности, в которой он был оставлен, и что, ежели бы он это знал прежде, было бы другое… Пятые, выказывая глубину своих стратегических соображений, говорили о том направлении, которое должны будут принять войска. Шестые говорили совершенную бессмыслицу. Лицо Кутузова становилось все озабоченнее и печальнее. Из всех разговоров этих Кутузов видел одно: защищать Москву не было никакой физической возможности в полном значении этих слов, то есть до такой степени не было возможности, что ежели бы какой нибудь безумный главнокомандующий отдал приказ о даче сражения, то произошла бы путаница и сражения все таки бы не было; не было бы потому, что все высшие начальники не только признавали эту позицию невозможной, но в разговорах своих обсуждали только то, что произойдет после несомненного оставления этой позиции. Как же могли начальники вести свои войска на поле сражения, которое они считали невозможным? Низшие начальники, даже солдаты (которые тоже рассуждают), также признавали позицию невозможной и потому не могли идти драться с уверенностью поражения. Ежели Бенигсен настаивал на защите этой позиции и другие еще обсуждали ее, то вопрос этот уже не имел значения сам по себе, а имел значение только как предлог для спора и интриги. Это понимал Кутузов.
Бенигсен, выбрав позицию, горячо выставляя свой русский патриотизм (которого не мог, не морщась, выслушивать Кутузов), настаивал на защите Москвы. Кутузов ясно как день видел цель Бенигсена: в случае неудачи защиты – свалить вину на Кутузова, доведшего войска без сражения до Воробьевых гор, а в случае успеха – себе приписать его; в случае же отказа – очистить себя в преступлении оставления Москвы. Но этот вопрос интриги не занимал теперь старого человека. Один страшный вопрос занимал его. И на вопрос этот он ни от кого не слышал ответа. Вопрос состоял для него теперь только в том: «Неужели это я допустил до Москвы Наполеона, и когда же я это сделал? Когда это решилось? Неужели вчера, когда я послал к Платову приказ отступить, или третьего дня вечером, когда я задремал и приказал Бенигсену распорядиться? Или еще прежде?.. но когда, когда же решилось это страшное дело? Москва должна быть оставлена. Войска должны отступить, и надо отдать это приказание». Отдать это страшное приказание казалось ему одно и то же, что отказаться от командования армией. А мало того, что он любил власть, привык к ней (почет, отдаваемый князю Прозоровскому, при котором он состоял в Турции, дразнил его), он был убежден, что ему было предназначено спасение России и что потому только, против воли государя и по воле народа, он был избрал главнокомандующим. Он был убежден, что он один и этих трудных условиях мог держаться во главе армии, что он один во всем мире был в состоянии без ужаса знать своим противником непобедимого Наполеона; и он ужасался мысли о том приказании, которое он должен был отдать. Но надо было решить что нибудь, надо было прекратить эти разговоры вокруг него, которые начинали принимать слишком свободный характер.
Он подозвал к себе старших генералов.
– Ma tete fut elle bonne ou mauvaise, n'a qu'a s'aider d'elle meme, [Хороша ли, плоха ли моя голова, а положиться больше не на кого,] – сказал он, вставая с лавки, и поехал в Фили, где стояли его экипажи.


В просторной, лучшей избе мужика Андрея Савостьянова в два часа собрался совет. Мужики, бабы и дети мужицкой большой семьи теснились в черной избе через сени. Одна только внучка Андрея, Малаша, шестилетняя девочка, которой светлейший, приласкав ее, дал за чаем кусок сахара, оставалась на печи в большой избе. Малаша робко и радостно смотрела с печи на лица, мундиры и кресты генералов, одного за другим входивших в избу и рассаживавшихся в красном углу, на широких лавках под образами. Сам дедушка, как внутренне называла Maлаша Кутузова, сидел от них особо, в темном углу за печкой. Он сидел, глубоко опустившись в складное кресло, и беспрестанно покряхтывал и расправлял воротник сюртука, который, хотя и расстегнутый, все как будто жал его шею. Входившие один за другим подходили к фельдмаршалу; некоторым он пожимал руку, некоторым кивал головой. Адъютант Кайсаров хотел было отдернуть занавеску в окне против Кутузова, но Кутузов сердито замахал ему рукой, и Кайсаров понял, что светлейший не хочет, чтобы видели его лицо.
Вокруг мужицкого елового стола, на котором лежали карты, планы, карандаши, бумаги, собралось так много народа, что денщики принесли еще лавку и поставили у стола. На лавку эту сели пришедшие: Ермолов, Кайсаров и Толь. Под самыми образами, на первом месте, сидел с Георгием на шее, с бледным болезненным лицом и с своим высоким лбом, сливающимся с голой головой, Барклай де Толли. Второй уже день он мучился лихорадкой, и в это самое время его знобило и ломало. Рядом с ним сидел Уваров и негромким голосом (как и все говорили) что то, быстро делая жесты, сообщал Барклаю. Маленький, кругленький Дохтуров, приподняв брови и сложив руки на животе, внимательно прислушивался. С другой стороны сидел, облокотивши на руку свою широкую, с смелыми чертами и блестящими глазами голову, граф Остерман Толстой и казался погруженным в свои мысли. Раевский с выражением нетерпения, привычным жестом наперед курчавя свои черные волосы на висках, поглядывал то на Кутузова, то на входную дверь. Твердое, красивое и доброе лицо Коновницына светилось нежной и хитрой улыбкой. Он встретил взгляд Малаши и глазами делал ей знаки, которые заставляли девочку улыбаться.
Все ждали Бенигсена, который доканчивал свой вкусный обед под предлогом нового осмотра позиции. Его ждали от четырех до шести часов, и во все это время не приступали к совещанию и тихими голосами вели посторонние разговоры.
Только когда в избу вошел Бенигсен, Кутузов выдвинулся из своего угла и подвинулся к столу, но настолько, что лицо его не было освещено поданными на стол свечами.
Бенигсен открыл совет вопросом: «Оставить ли без боя священную и древнюю столицу России или защищать ее?» Последовало долгое и общее молчание. Все лица нахмурились, и в тишине слышалось сердитое кряхтенье и покашливанье Кутузова. Все глаза смотрели на него. Малаша тоже смотрела на дедушку. Она ближе всех была к нему и видела, как лицо его сморщилось: он точно собрался плакать. Но это продолжалось недолго.
– Священную древнюю столицу России! – вдруг заговорил он, сердитым голосом повторяя слова Бенигсена и этим указывая на фальшивую ноту этих слов. – Позвольте вам сказать, ваше сиятельство, что вопрос этот не имеет смысла для русского человека. (Он перевалился вперед своим тяжелым телом.) Такой вопрос нельзя ставить, и такой вопрос не имеет смысла. Вопрос, для которого я просил собраться этих господ, это вопрос военный. Вопрос следующий: «Спасенье России в армии. Выгоднее ли рисковать потерею армии и Москвы, приняв сраженье, или отдать Москву без сражения? Вот на какой вопрос я желаю знать ваше мнение». (Он откачнулся назад на спинку кресла.)
Начались прения. Бенигсен не считал еще игру проигранною. Допуская мнение Барклая и других о невозможности принять оборонительное сражение под Филями, он, проникнувшись русским патриотизмом и любовью к Москве, предлагал перевести войска в ночи с правого на левый фланг и ударить на другой день на правое крыло французов. Мнения разделились, были споры в пользу и против этого мнения. Ермолов, Дохтуров и Раевский согласились с мнением Бенигсена. Руководимые ли чувством потребности жертвы пред оставлением столицы или другими личными соображениями, но эти генералы как бы не понимали того, что настоящий совет не мог изменить неизбежного хода дел и что Москва уже теперь оставлена. Остальные генералы понимали это и, оставляя в стороне вопрос о Москве, говорили о том направлении, которое в своем отступлении должно было принять войско. Малаша, которая, не спуская глаз, смотрела на то, что делалось перед ней, иначе понимала значение этого совета. Ей казалось, что дело было только в личной борьбе между «дедушкой» и «длиннополым», как она называла Бенигсена. Она видела, что они злились, когда говорили друг с другом, и в душе своей она держала сторону дедушки. В средине разговора она заметила быстрый лукавый взгляд, брошенный дедушкой на Бенигсена, и вслед за тем, к радости своей, заметила, что дедушка, сказав что то длиннополому, осадил его: Бенигсен вдруг покраснел и сердито прошелся по избе. Слова, так подействовавшие на Бенигсена, были спокойным и тихим голосом выраженное Кутузовым мнение о выгоде и невыгоде предложения Бенигсена: о переводе в ночи войск с правого на левый фланг для атаки правого крыла французов.
– Я, господа, – сказал Кутузов, – не могу одобрить плана графа. Передвижения войск в близком расстоянии от неприятеля всегда бывают опасны, и военная история подтверждает это соображение. Так, например… (Кутузов как будто задумался, приискивая пример и светлым, наивным взглядом глядя на Бенигсена.) Да вот хоть бы Фридландское сражение, которое, как я думаю, граф хорошо помнит, было… не вполне удачно только оттого, что войска наши перестроивались в слишком близком расстоянии от неприятеля… – Последовало, показавшееся всем очень продолжительным, минутное молчание.
Прения опять возобновились, но часто наступали перерывы, и чувствовалось, что говорить больше не о чем.
Во время одного из таких перерывов Кутузов тяжело вздохнул, как бы сбираясь говорить. Все оглянулись на него.
– Eh bien, messieurs! Je vois que c'est moi qui payerai les pots casses, [Итак, господа, стало быть, мне платить за перебитые горшки,] – сказал он. И, медленно приподнявшись, он подошел к столу. – Господа, я слышал ваши мнения. Некоторые будут несогласны со мной. Но я (он остановился) властью, врученной мне моим государем и отечеством, я – приказываю отступление.
Вслед за этим генералы стали расходиться с той же торжественной и молчаливой осторожностью, с которой расходятся после похорон.
Некоторые из генералов негромким голосом, совсем в другом диапазоне, чем когда они говорили на совете, передали кое что главнокомандующему.
Малаша, которую уже давно ждали ужинать, осторожно спустилась задом с полатей, цепляясь босыми ножонками за уступы печки, и, замешавшись между ног генералов, шмыгнула в дверь.
Отпустив генералов, Кутузов долго сидел, облокотившись на стол, и думал все о том же страшном вопросе: «Когда же, когда же наконец решилось то, что оставлена Москва? Когда было сделано то, что решило вопрос, и кто виноват в этом?»
– Этого, этого я не ждал, – сказал он вошедшему к нему, уже поздно ночью, адъютанту Шнейдеру, – этого я не ждал! Этого я не думал!
– Вам надо отдохнуть, ваша светлость, – сказал Шнейдер.
– Да нет же! Будут же они лошадиное мясо жрать, как турки, – не отвечая, прокричал Кутузов, ударяя пухлым кулаком по столу, – будут и они, только бы…


В противоположность Кутузову, в то же время, в событии еще более важнейшем, чем отступление армии без боя, в оставлении Москвы и сожжении ее, Растопчин, представляющийся нам руководителем этого события, действовал совершенно иначе.
Событие это – оставление Москвы и сожжение ее – было так же неизбежно, как и отступление войск без боя за Москву после Бородинского сражения.
Каждый русский человек, не на основании умозаключений, а на основании того чувства, которое лежит в нас и лежало в наших отцах, мог бы предсказать то, что совершилось.
Начиная от Смоленска, во всех городах и деревнях русской земли, без участия графа Растопчина и его афиш, происходило то же самое, что произошло в Москве. Народ с беспечностью ждал неприятеля, не бунтовал, не волновался, никого не раздирал на куски, а спокойно ждал своей судьбы, чувствуя в себе силы в самую трудную минуту найти то, что должно было сделать. И как только неприятель подходил, богатейшие элементы населения уходили, оставляя свое имущество; беднейшие оставались и зажигали и истребляли то, что осталось.
Сознание того, что это так будет, и всегда так будет, лежало и лежит в душе русского человека. И сознание это и, более того, предчувствие того, что Москва будет взята, лежало в русском московском обществе 12 го года. Те, которые стали выезжать из Москвы еще в июле и начале августа, показали, что они ждали этого. Те, которые выезжали с тем, что они могли захватить, оставляя дома и половину имущества, действовали так вследствие того скрытого (latent) патриотизма, который выражается не фразами, не убийством детей для спасения отечества и т. п. неестественными действиями, а который выражается незаметно, просто, органически и потому производит всегда самые сильные результаты.
«Стыдно бежать от опасности; только трусы бегут из Москвы», – говорили им. Растопчин в своих афишках внушал им, что уезжать из Москвы было позорно. Им совестно было получать наименование трусов, совестно было ехать, но они все таки ехали, зная, что так надо было. Зачем они ехали? Нельзя предположить, чтобы Растопчин напугал их ужасами, которые производил Наполеон в покоренных землях. Уезжали, и первые уехали богатые, образованные люди, знавшие очень хорошо, что Вена и Берлин остались целы и что там, во время занятия их Наполеоном, жители весело проводили время с обворожительными французами, которых так любили тогда русские мужчины и в особенности дамы.
Они ехали потому, что для русских людей не могло быть вопроса: хорошо ли или дурно будет под управлением французов в Москве. Под управлением французов нельзя было быть: это было хуже всего. Они уезжали и до Бородинского сражения, и еще быстрее после Бородинского сражения, невзирая на воззвания к защите, несмотря на заявления главнокомандующего Москвы о намерении его поднять Иверскую и идти драться, и на воздушные шары, которые должны были погубить французов, и несмотря на весь тот вздор, о котором нисал Растопчин в своих афишах. Они знали, что войско должно драться, и что ежели оно не может, то с барышнями и дворовыми людьми нельзя идти на Три Горы воевать с Наполеоном, а что надо уезжать, как ни жалко оставлять на погибель свое имущество. Они уезжали и не думали о величественном значении этой громадной, богатой столицы, оставленной жителями и, очевидно, сожженной (большой покинутый деревянный город необходимо должен был сгореть); они уезжали каждый для себя, а вместе с тем только вследствие того, что они уехали, и совершилось то величественное событие, которое навсегда останется лучшей славой русского народа. Та барыня, которая еще в июне месяце с своими арапами и шутихами поднималась из Москвы в саратовскую деревню, с смутным сознанием того, что она Бонапарту не слуга, и со страхом, чтобы ее не остановили по приказанию графа Растопчина, делала просто и истинно то великое дело, которое спасло Россию. Граф же Растопчин, который то стыдил тех, которые уезжали, то вывозил присутственные места, то выдавал никуда не годное оружие пьяному сброду, то поднимал образа, то запрещал Августину вывозить мощи и иконы, то захватывал все частные подводы, бывшие в Москве, то на ста тридцати шести подводах увозил делаемый Леппихом воздушный шар, то намекал на то, что он сожжет Москву, то рассказывал, как он сжег свой дом и написал прокламацию французам, где торжественно упрекал их, что они разорили его детский приют; то принимал славу сожжения Москвы, то отрекался от нее, то приказывал народу ловить всех шпионов и приводить к нему, то упрекал за это народ, то высылал всех французов из Москвы, то оставлял в городе г жу Обер Шальме, составлявшую центр всего французского московского населения, а без особой вины приказывал схватить и увезти в ссылку старого почтенного почт директора Ключарева; то сбирал народ на Три Горы, чтобы драться с французами, то, чтобы отделаться от этого народа, отдавал ему на убийство человека и сам уезжал в задние ворота; то говорил, что он не переживет несчастия Москвы, то писал в альбомы по французски стихи о своем участии в этом деле, – этот человек не понимал значения совершающегося события, а хотел только что то сделать сам, удивить кого то, что то совершить патриотически геройское и, как мальчик, резвился над величавым и неизбежным событием оставления и сожжения Москвы и старался своей маленькой рукой то поощрять, то задерживать течение громадного, уносившего его вместе с собой, народного потока.


Элен, возвратившись вместе с двором из Вильны в Петербург, находилась в затруднительном положении.
В Петербурге Элен пользовалась особым покровительством вельможи, занимавшего одну из высших должностей в государстве. В Вильне же она сблизилась с молодым иностранным принцем. Когда она возвратилась в Петербург, принц и вельможа были оба в Петербурге, оба заявляли свои права, и для Элен представилась новая еще в ее карьере задача: сохранить свою близость отношений с обоими, не оскорбив ни одного.
То, что показалось бы трудным и даже невозможным для другой женщины, ни разу не заставило задуматься графиню Безухову, недаром, видно, пользовавшуюся репутацией умнейшей женщины. Ежели бы она стала скрывать свои поступки, выпутываться хитростью из неловкого положения, она бы этим самым испортила свое дело, сознав себя виноватою; но Элен, напротив, сразу, как истинно великий человек, который может все то, что хочет, поставила себя в положение правоты, в которую она искренно верила, а всех других в положение виноватости.
В первый раз, как молодое иностранное лицо позволило себе делать ей упреки, она, гордо подняв свою красивую голову и вполуоборот повернувшись к нему, твердо сказала:
– Voila l'egoisme et la cruaute des hommes! Je ne m'attendais pas a autre chose. Za femme se sacrifie pour vous, elle souffre, et voila sa recompense. Quel droit avez vous, Monseigneur, de me demander compte de mes amities, de mes affections? C'est un homme qui a ete plus qu'un pere pour moi. [Вот эгоизм и жестокость мужчин! Я ничего лучшего и не ожидала. Женщина приносит себя в жертву вам; она страдает, и вот ей награда. Ваше высочество, какое имеете вы право требовать от меня отчета в моих привязанностях и дружеских чувствах? Это человек, бывший для меня больше чем отцом.]
Лицо хотело что то сказать. Элен перебила его.
– Eh bien, oui, – сказала она, – peut etre qu'il a pour moi d'autres sentiments que ceux d'un pere, mais ce n'est; pas une raison pour que je lui ferme ma porte. Je ne suis pas un homme pour etre ingrate. Sachez, Monseigneur, pour tout ce qui a rapport a mes sentiments intimes, je ne rends compte qu'a Dieu et a ma conscience, [Ну да, может быть, чувства, которые он питает ко мне, не совсем отеческие; но ведь из за этого не следует же мне отказывать ему от моего дома. Я не мужчина, чтобы платить неблагодарностью. Да будет известно вашему высочеству, что в моих задушевных чувствах я отдаю отчет только богу и моей совести.] – кончила она, дотрогиваясь рукой до высоко поднявшейся красивой груди и взглядывая на небо.
– Mais ecoutez moi, au nom de Dieu. [Но выслушайте меня, ради бога.]
– Epousez moi, et je serai votre esclave. [Женитесь на мне, и я буду вашею рабою.]
– Mais c'est impossible. [Но это невозможно.]
– Vous ne daignez pas descende jusqu'a moi, vous… [Вы не удостаиваете снизойти до брака со мною, вы…] – заплакав, сказала Элен.
Лицо стало утешать ее; Элен же сквозь слезы говорила (как бы забывшись), что ничто не может мешать ей выйти замуж, что есть примеры (тогда еще мало было примеров, но она назвала Наполеона и других высоких особ), что она никогда не была женою своего мужа, что она была принесена в жертву.
– Но законы, религия… – уже сдаваясь, говорило лицо.
– Законы, религия… На что бы они были выдуманы, ежели бы они не могли сделать этого! – сказала Элен.
Важное лицо было удивлено тем, что такое простое рассуждение могло не приходить ему в голову, и обратилось за советом к святым братьям Общества Иисусова, с которыми оно находилось в близких отношениях.
Через несколько дней после этого, на одном из обворожительных праздников, который давала Элен на своей даче на Каменном острову, ей был представлен немолодой, с белыми как снег волосами и черными блестящими глазами, обворожительный m r de Jobert, un jesuite a robe courte, [г н Жобер, иезуит в коротком платье,] который долго в саду, при свете иллюминации и при звуках музыки, беседовал с Элен о любви к богу, к Христу, к сердцу божьей матери и об утешениях, доставляемых в этой и в будущей жизни единою истинною католическою религией. Элен была тронута, и несколько раз у нее и у m r Jobert в глазах стояли слезы и дрожал голос. Танец, на который кавалер пришел звать Элен, расстроил ее беседу с ее будущим directeur de conscience [блюстителем совести]; но на другой день m r de Jobert пришел один вечером к Элен и с того времени часто стал бывать у нее.
В один день он сводил графиню в католический храм, где она стала на колени перед алтарем, к которому она была подведена. Немолодой обворожительный француз положил ей на голову руки, и, как она сама потом рассказывала, она почувствовала что то вроде дуновения свежего ветра, которое сошло ей в душу. Ей объяснили, что это была la grace [благодать].
Потом ей привели аббата a robe longue [в длинном платье], он исповедовал ее и отпустил ей грехи ее. На другой день ей принесли ящик, в котором было причастие, и оставили ей на дому для употребления. После нескольких дней Элен, к удовольствию своему, узнала, что она теперь вступила в истинную католическую церковь и что на днях сам папа узнает о ней и пришлет ей какую то бумагу.
Все, что делалось за это время вокруг нее и с нею, все это внимание, обращенное на нее столькими умными людьми и выражающееся в таких приятных, утонченных формах, и голубиная чистота, в которой она теперь находилась (она носила все это время белые платья с белыми лентами), – все это доставляло ей удовольствие; но из за этого удовольствия она ни на минуту не упускала своей цели. И как всегда бывает, что в деле хитрости глупый человек проводит более умных, она, поняв, что цель всех этих слов и хлопот состояла преимущественно в том, чтобы, обратив ее в католичество, взять с нее денег в пользу иезуитских учреждений {о чем ей делали намеки), Элен, прежде чем давать деньги, настаивала на том, чтобы над нею произвели те различные операции, которые бы освободили ее от мужа. В ее понятиях значение всякой религии состояло только в том, чтобы при удовлетворении человеческих желаний соблюдать известные приличия. И с этою целью она в одной из своих бесед с духовником настоятельно потребовала от него ответа на вопрос о том, в какой мере ее брак связывает ее.
Они сидели в гостиной у окна. Были сумерки. Из окна пахло цветами. Элен была в белом платье, просвечивающем на плечах и груди. Аббат, хорошо откормленный, а пухлой, гладко бритой бородой, приятным крепким ртом и белыми руками, сложенными кротко на коленях, сидел близко к Элен и с тонкой улыбкой на губах, мирно – восхищенным ее красотою взглядом смотрел изредка на ее лицо и излагал свой взгляд на занимавший их вопрос. Элен беспокойно улыбалась, глядела на его вьющиеся волоса, гладко выбритые чернеющие полные щеки и всякую минуту ждала нового оборота разговора. Но аббат, хотя, очевидно, и наслаждаясь красотой и близостью своей собеседницы, был увлечен мастерством своего дела.
Ход рассуждения руководителя совести был следующий. В неведении значения того, что вы предпринимали, вы дали обет брачной верности человеку, который, с своей стороны, вступив в брак и не веря в религиозное значение брака, совершил кощунство. Брак этот не имел двоякого значения, которое должен он иметь. Но несмотря на то, обет ваш связывал вас. Вы отступили от него. Что вы совершили этим? Peche veniel или peche mortel? [Грех простительный или грех смертный?] Peche veniel, потому что вы без дурного умысла совершили поступок. Ежели вы теперь, с целью иметь детей, вступили бы в новый брак, то грех ваш мог бы быть прощен. Но вопрос опять распадается надвое: первое…
– Но я думаю, – сказала вдруг соскучившаяся Элен с своей обворожительной улыбкой, – что я, вступив в истинную религию, не могу быть связана тем, что наложила на меня ложная религия.
Directeur de conscience [Блюститель совести] был изумлен этим постановленным перед ним с такою простотою Колумбовым яйцом. Он восхищен был неожиданной быстротой успехов своей ученицы, но не мог отказаться от своего трудами умственными построенного здания аргументов.
– Entendons nous, comtesse, [Разберем дело, графиня,] – сказал он с улыбкой и стал опровергать рассуждения своей духовной дочери.


Элен понимала, что дело было очень просто и легко с духовной точки зрения, но что ее руководители делали затруднения только потому, что они опасались, каким образом светская власть посмотрит на это дело.
И вследствие этого Элен решила, что надо было в обществе подготовить это дело. Она вызвала ревность старика вельможи и сказала ему то же, что первому искателю, то есть поставила вопрос так, что единственное средство получить права на нее состояло в том, чтобы жениться на ней. Старое важное лицо первую минуту было так же поражено этим предложением выйти замуж от живого мужа, как и первое молодое лицо; но непоколебимая уверенность Элен в том, что это так же просто и естественно, как и выход девушки замуж, подействовала и на него. Ежели бы заметны были хоть малейшие признаки колебания, стыда или скрытности в самой Элен, то дело бы ее, несомненно, было проиграно; но не только не было этих признаков скрытности и стыда, но, напротив, она с простотой и добродушной наивностью рассказывала своим близким друзьям (а это был весь Петербург), что ей сделали предложение и принц и вельможа и что она любит обоих и боится огорчить того и другого.
По Петербургу мгновенно распространился слух не о том, что Элен хочет развестись с своим мужем (ежели бы распространился этот слух, очень многие восстали бы против такого незаконного намерения), но прямо распространился слух о том, что несчастная, интересная Элен находится в недоуменье о том, за кого из двух ей выйти замуж. Вопрос уже не состоял в том, в какой степени это возможно, а только в том, какая партия выгоднее и как двор посмотрит на это. Были действительно некоторые закоснелые люди, не умевшие подняться на высоту вопроса и видевшие в этом замысле поругание таинства брака; но таких было мало, и они молчали, большинство же интересовалось вопросами о счастии, которое постигло Элен, и какой выбор лучше. О том же, хорошо ли или дурно выходить от живого мужа замуж, не говорили, потому что вопрос этот, очевидно, был уже решенный для людей поумнее нас с вами (как говорили) и усомниться в правильности решения вопроса значило рисковать выказать свою глупость и неумение жить в свете.
Одна только Марья Дмитриевна Ахросимова, приезжавшая в это лето в Петербург для свидания с одним из своих сыновей, позволила себе прямо выразить свое, противное общественному, мнение. Встретив Элен на бале, Марья Дмитриевна остановила ее посередине залы и при общем молчании своим грубым голосом сказала ей:
– У вас тут от живого мужа замуж выходить стали. Ты, может, думаешь, что ты это новенькое выдумала? Упредили, матушка. Уж давно выдумано. Во всех…… так то делают. – И с этими словами Марья Дмитриевна с привычным грозным жестом, засучивая свои широкие рукава и строго оглядываясь, прошла через комнату.
На Марью Дмитриевну, хотя и боялись ее, смотрели в Петербурге как на шутиху и потому из слов, сказанных ею, заметили только грубое слово и шепотом повторяли его друг другу, предполагая, что в этом слове заключалась вся соль сказанного.
Князь Василий, последнее время особенно часто забывавший то, что он говорил, и повторявший по сотне раз одно и то же, говорил всякий раз, когда ему случалось видеть свою дочь.
– Helene, j'ai un mot a vous dire, – говорил он ей, отводя ее в сторону и дергая вниз за руку. – J'ai eu vent de certains projets relatifs a… Vous savez. Eh bien, ma chere enfant, vous savez que mon c?ur de pere se rejouit do vous savoir… Vous avez tant souffert… Mais, chere enfant… ne consultez que votre c?ur. C'est tout ce que je vous dis. [Элен, мне надо тебе кое что сказать. Я прослышал о некоторых видах касательно… ты знаешь. Ну так, милое дитя мое, ты знаешь, что сердце отца твоего радуется тому, что ты… Ты столько терпела… Но, милое дитя… Поступай, как велит тебе сердце. Вот весь мой совет.] – И, скрывая всегда одинаковое волнение, он прижимал свою щеку к щеке дочери и отходил.
Билибин, не утративший репутации умнейшего человека и бывший бескорыстным другом Элен, одним из тех друзей, которые бывают всегда у блестящих женщин, друзей мужчин, никогда не могущих перейти в роль влюбленных, Билибин однажды в petit comite [маленьком интимном кружке] высказал своему другу Элен взгляд свой на все это дело.
– Ecoutez, Bilibine (Элен таких друзей, как Билибин, всегда называла по фамилии), – и она дотронулась своей белой в кольцах рукой до рукава его фрака. – Dites moi comme vous diriez a une s?ur, que dois je faire? Lequel des deux? [Послушайте, Билибин: скажите мне, как бы сказали вы сестре, что мне делать? Которого из двух?]
Билибин собрал кожу над бровями и с улыбкой на губах задумался.
– Vous ne me prenez pas en расплох, vous savez, – сказал он. – Comme veritable ami j'ai pense et repense a votre affaire. Voyez vous. Si vous epousez le prince (это был молодой человек), – он загнул палец, – vous perdez pour toujours la chance d'epouser l'autre, et puis vous mecontentez la Cour. (Comme vous savez, il y a une espece de parente.) Mais si vous epousez le vieux comte, vous faites le bonheur de ses derniers jours, et puis comme veuve du grand… le prince ne fait plus de mesalliance en vous epousant, [Вы меня не захватите врасплох, вы знаете. Как истинный друг, я долго обдумывал ваше дело. Вот видите: если выйти за принца, то вы навсегда лишаетесь возможности быть женою другого, и вдобавок двор будет недоволен. (Вы знаете, ведь тут замешано родство.) А если выйти за старого графа, то вы составите счастие последних дней его, и потом… принцу уже не будет унизительно жениться на вдове вельможи.] – и Билибин распустил кожу.
– Voila un veritable ami! – сказала просиявшая Элен, еще раз дотрогиваясь рукой до рукава Билибипа. – Mais c'est que j'aime l'un et l'autre, je ne voudrais pas leur faire de chagrin. Je donnerais ma vie pour leur bonheur a tous deux, [Вот истинный друг! Но ведь я люблю того и другого и не хотела бы огорчать никого. Для счастия обоих я готова бы пожертвовать жизнию.] – сказала она.
Билибин пожал плечами, выражая, что такому горю даже и он пособить уже не может.
«Une maitresse femme! Voila ce qui s'appelle poser carrement la question. Elle voudrait epouser tous les trois a la fois», [«Молодец женщина! Вот что называется твердо поставить вопрос. Она хотела бы быть женою всех троих в одно и то же время».] – подумал Билибин.
– Но скажите, как муж ваш посмотрит на это дело? – сказал он, вследствие твердости своей репутации не боясь уронить себя таким наивным вопросом. – Согласится ли он?
– Ah! Il m'aime tant! – сказала Элен, которой почему то казалось, что Пьер тоже ее любил. – Il fera tout pour moi. [Ах! он меня так любит! Он на все для меня готов.]
Билибин подобрал кожу, чтобы обозначить готовящийся mot.
– Meme le divorce, [Даже и на развод.] – сказал он.
Элен засмеялась.
В числе людей, которые позволяли себе сомневаться в законности предпринимаемого брака, была мать Элен, княгиня Курагина. Она постоянно мучилась завистью к своей дочери, и теперь, когда предмет зависти был самый близкий сердцу княгини, она не могла примириться с этой мыслью. Она советовалась с русским священником о том, в какой мере возможен развод и вступление в брак при живом муже, и священник сказал ей, что это невозможно, и, к радости ее, указал ей на евангельский текст, в котором (священнику казалось) прямо отвергается возможность вступления в брак от живого мужа.
Вооруженная этими аргументами, казавшимися ей неопровержимыми, княгиня рано утром, чтобы застать ее одну, поехала к своей дочери.
Выслушав возражения своей матери, Элен кротко и насмешливо улыбнулась.
– Да ведь прямо сказано: кто женится на разводной жене… – сказала старая княгиня.
– Ah, maman, ne dites pas de betises. Vous ne comprenez rien. Dans ma position j'ai des devoirs, [Ах, маменька, не говорите глупостей. Вы ничего не понимаете. В моем положении есть обязанности.] – заговорилa Элен, переводя разговор на французский с русского языка, на котором ей всегда казалась какая то неясность в ее деле.
– Но, мой друг…
– Ah, maman, comment est ce que vous ne comprenez pas que le Saint Pere, qui a le droit de donner des dispenses… [Ах, маменька, как вы не понимаете, что святой отец, имеющий власть отпущений…]
В это время дама компаньонка, жившая у Элен, вошла к ней доложить, что его высочество в зале и желает ее видеть.
– Non, dites lui que je ne veux pas le voir, que je suis furieuse contre lui, parce qu'il m'a manque parole. [Нет, скажите ему, что я не хочу его видеть, что я взбешена против него, потому что он мне не сдержал слова.]
– Comtesse a tout peche misericorde, [Графиня, милосердие всякому греху.] – сказал, входя, молодой белокурый человек с длинным лицом и носом.
Старая княгиня почтительно встала и присела. Вошедший молодой человек не обратил на нее внимания. Княгиня кивнула головой дочери и поплыла к двери.
«Нет, она права, – думала старая княгиня, все убеждения которой разрушились пред появлением его высочества. – Она права; но как это мы в нашу невозвратную молодость не знали этого? А это так было просто», – думала, садясь в карету, старая княгиня.

В начале августа дело Элен совершенно определилось, и она написала своему мужу (который ее очень любил, как она думала) письмо, в котором извещала его о своем намерении выйти замуж за NN и о том, что она вступила в единую истинную религию и что она просит его исполнить все те необходимые для развода формальности, о которых передаст ему податель сего письма.
«Sur ce je prie Dieu, mon ami, de vous avoir sous sa sainte et puissante garde. Votre amie Helene».
[«Затем молю бога, да будете вы, мой друг, под святым сильным его покровом. Друг ваш Елена»]
Это письмо было привезено в дом Пьера в то время, как он находился на Бородинском поле.


Во второй раз, уже в конце Бородинского сражения, сбежав с батареи Раевского, Пьер с толпами солдат направился по оврагу к Князькову, дошел до перевязочного пункта и, увидав кровь и услыхав крики и стоны, поспешно пошел дальше, замешавшись в толпы солдат.
Одно, чего желал теперь Пьер всеми силами своей души, было то, чтобы выйти поскорее из тех страшных впечатлений, в которых он жил этот день, вернуться к обычным условиям жизни и заснуть спокойно в комнате на своей постели. Только в обычных условиях жизни он чувствовал, что будет в состоянии понять самого себя и все то, что он видел и испытал. Но этих обычных условий жизни нигде не было.
Хотя ядра и пули не свистали здесь по дороге, по которой он шел, но со всех сторон было то же, что было там, на поле сражения. Те же были страдающие, измученные и иногда странно равнодушные лица, та же кровь, те же солдатские шинели, те же звуки стрельбы, хотя и отдаленной, но все еще наводящей ужас; кроме того, была духота и пыль.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Двустворчатые_протезы_клапана_сердца&oldid=80573074»