Диетотерапия сахарного диабета

Диетотерапи́я — один из важнейших методов лечения лиц с сахарным диабетом, наиболее важный компонент в достижении стойкой компенсации углеводного обмена, а в доинсулиновую эру — единственный способ несколько продлить жизнь больному ИЗСД. В настоящее время составляет 50 % успешной терапии сахарного диабета (30 % — отведено инсулинотерапии и ещё 20 % — соблюдению режима дня, времени и кратности инъекций инсулина и физическим нагрузкам), является одним из «трёх китов» достижения компенсации углеводного обмена. Постоянное переедание, особенно сочетающееся с нарушением физиологического состава пищевых ингредиентов, способствует перегрузке, истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы и реализации генетической предрасположенности развития сахарного диабета.

Характеристика основных составляющих пищи

Клиническая практика доказала, что приём в физиологических условиях углеводистой пищи не ухудшает течение заболевания — напротив, ведёт к более стабильному течению сахарного диабета. M. Somogye в 1939 году у молодых пациентов с тяжёлым лабильно протекающим сахарным диабетом, получавших высокие дозы инсулина, увеличил ежедневный рацион углеводов со 100 до 300 грамм (указав на наличие частых гипогликемических состояний (на фоне введения избыточных доз инсулина), сопровождавшихся компенсаторным выбросом контринсулиновых гормонов с последующим повышением гликемии, нарастанием глюкозурии и ацетонурии). Резкое сокращение в питании лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом количества углеводов при нормальной суточной калорийности пищи неминуемо приводило к пропорциональному увеличению количества другого энергетического материала — жиров (длительный приём больших объёмов жирной пищи способствует нарушению толерантности к углеводам, что связывают со снижением чувствительности к инсулину [Brumzell J. D. et al, 1974], увеличивает риск развития атеросклероза (ИБС, поражение сосудов головного мозга), приводит к усилению процессов кетогенеза и появлением кетоновых тел в моче и выдыхаемом воздухе).

Соотношение в пище основных ингредиентов (белков, жиров и углеводов) — весьма важный элемент диеты. Калорийность суточного рациона здоровых людей на 50…60 % обеспечивается за счёт присутствия углеводов, на 25…30 % — жиров и на 15…20 % белков.

Углеводы

В физиологических условиях энергетическая ценность съедаемой пищи на 50 % обеспечивается содержанием в ней углеводов. Основным источником углеводов является пища растительного происхождения: зерновые и зернобобовые культуры, овощи, фрукты и ягоды. Ценность этих продуктов определяется наличием в них «сахаров»: моно-, ди- и полисахаридов, которые проникая в организм через ЖКТ принимают активное участие в энергетическом обмене. Глюкоза в организме человека обеспечивает не только энергетические потребности, но и способна аккумулироваться в виде полимера гликогена в печени и мышцах, а также принимает активное участие в синтезе жира — активизируя процессы липогенеза, обладает выраженным антикетогенным свойством.

Моно- (глюкоза, фруктоза) и дисахариды (сахароза, мальтоза и лактоза) являются углеводами, которые легко усваиваются организмом. Основной пищевой легкоусвояемый полисахарид — крахмал — всасывается значительно медленнее, так как для всасывания ворсинками кишечника должен расщепиться до простых сахаров. Полисахариды (гемицеллюлоза, целлюлоза, пектины, камеди и декстрины практически не усваиваются организмом человека (нет ферментов, а в кишечнике не селится микрофлора, способная расщеплять их до простых сахаров).

Целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин и лигнин (ароматический полимер неуглеводной природы) составляют основу клеточных стенок растений и называются клетчаткой. Пектин (в больших количествах содержится в кожуре овощей, фруктов и кожице ягод), связывающий растительные клетки между собой, также относится к неусвояемым углеводам. Клетчатку и пектин диетологи называют балластными веществами или пищевыми волокнами. Они необходимы для нормальной работы желудочно-кишечного тракта и профилактики ожирения и сахарного диабета — механизм протекторного действия пищевых волокон окончательно не выяснен. Известно, что пищевые волокна резистентны к переваривающему эффекту ферментов желудка и кишечника, что препятствует их всасыванию. Длительно оставаясь в просвете кишки, пищевые волокна:

• активно удерживают воду и катионы, усиливают двигательную функцию кишечника, способствуют его опорожнению;
• образуют нерастворимые и неабсорбируемые комплексы (гели) с другими компонентами пищи (моносахаридами, холестерином), что препятствует их всасыванию и способствует выведению из кишечника;
• создают нормальные условия для жизнедеятельности микрофлоры и подавляют гнилостные процессы;
• возбуждают секрецию пищеварительных желез и принимают активное участие в регуляции уровня пептидных (гастроинтестинальных) гормонов;
• влияют на уровень кишечного глюкагона (считается доказанным), оказывая опосредованное влияние на уровень инсулина в крови;
• предположительно активизируют всасывание витаминов и минеральных веществ.

Положительное действие фруктов и овощей на гомеостаз глюкозы обусловлено также содержанием в них веществ, обладающих гипогликемизирующим свойством (производные гуанидина): из капусты выделен вегулин, а из репчатого лука и грейпфрута — фениламин.

У лиц с сахарным диабетом рафинированные углеводы ответственны за высокий уровень гликемии и липидемии. В то же время поступление в достаточном количестве с пищей неабсорбируемых углеводов способствует достижению лучших показателей уровня гликемии и липидемии [Bierman E. L., Hamlin J. T., 1961; Brumzell J. D. et al., 1971].

Пищевые волокна нормализуют функцию желудочно-кишечного тракта, уровень пептидных гормонов, реакцию поджелудочной железы на поступление углеводистой пищи, замедляют всасывание, способствуя выведению из организма моносахаридов и холестерина. У здоровых лиц достаточное поступление с пищей пищевых волокон улучшает толерантность к углеводам и липидный обмен, у лиц с сахарным диабетом — снижает уровень гликемии и нормализует липидный обмен [Короткова В. Д. и др., 1983; Miranda P., Horwitz D. L., 1978; Riverllese A. et al., 1980; Bauer J. H. et al., 1982; Kinmonth A. L., 1982].

Положительное влияние пищевых волокон на течение сахарного диабета обусловлено их влиянием на процесс всасывания углеводов, то есть на уровень постпрандиальной (после приёма пищи) гликемии. Уровень постпрандиальной гликемии (гипергликемический эффект, гликемический ответ, гликемический индекс) зависит как от характера принятых углеводов (простые или сложные), так и от наличия в них пищевых волокон (их количества и качества). Гликемический индекс легкоусвояемых углеводов (простых сахаров) более высок, чем у полисахаридов, содержащих пищевые волокна. Если принять за 100 % гликемический индекс глюкозы (уровень гликемии через 2 часа после её приёма), то гликемический индекс овощей (картофель) — 70 %, злаков и хлеба — 60 %, сухих бобов — 31 %, обычного завтрака — 65 % (цифры получены при обследовании здоровых молодых добровольцев.

На основании полученных данных о высоком гликемическом индексе рафинированных (или «незащищённых») углеводов большинство диабетологов в настоящее время считает необходимым полностью исключить подобные углеводы из питания лиц с сахарным диабетом, отдавая предпочтение в составлении диеты растительной пище с достаточным содержанием пищевых волокон, то есть «защищённым» углеводам.

Дополнительное введение в рацион лиц с сахарным диабетом продуктов, обогащённых волокнистой клетчаткой (отруби, пектин, гуар, высушенные бобы, диетические фиброзные волокна) в количестве не менее 10…15 г на приём даёт выраженный лечебный эффект (снижается гликемия и липидемия). Однако, в таких количествах данные добавки резко ухудшают вкусовые качества пищи, самочувствие пациентов (вызывают вздутие живота, боль и жидкий стул). В этой связи вопрос целесообразности применения подобных наполнителей у лиц с сахарным диабетом остаётся открытым [Чедия Е. С., 1983; Williams D. R., et al., 1980; Florholmen J. et al., 1982]. Несомненно лишь то, что при составлении диеты лицам с сахарным диабетом применение продуктов питания растительного происхождения, содержащих в достаточном количестве естественные пищевые волокна, оказывает благоприятное влияние на течение заболевания и хорошо переносится пациентами.

Альтернативой применению пищевых добавок (наполнителей), содержащих грубоволокнистую клетчатку, служит использование фармакологических препаратов (ингибиторов ферментов альфа-амилазы и альфа-глюкозидазы), препятствующих всасыванию углеводов. К сожалению, эти препараты (акарбоза, глюкобай и другие) также вызывают выраженный метеоризм и дискомфортное состояние. Вопрос о целесообразности широкого применения этих препаратов при лечении сахарного диабета находится в стадии изучения [Hadden D. R., 1982; Mehnert H., 1983; Dimitriadis G. et al., 1986; Henrichs J., Teller W. m., 1987].

Помимо важной роли углеводов в энергетическом обмене, углеводистая пища является важным источником витаминов (C, P и группы B), каротина, минеральных элементов щелочного действия, калия, железа в виде органических соединений, легко усваивающихся в присутствии аскорбиновой кислоты. Ценность растительной пищи (овощей, фруктов и ягод) определяется также содержанием в них большого количества органических кислот (в основном яблочной и лимонной), улучшающих деятельность ЖКТ, изменяют состав микрофлоры, уменьшают гнилостные процессы.

Содержание углеводов в рационе ребёнка с сахарным диабетом должно быть физиологическим, то есть суточная калорийность должна быть на 50 % обеспечена приёмом пищи, содержащей углеводы. При составлении диеты резко сокращается количество рафинированных («незащищённых») углеводов, а предпочтение отдаётся «защищённым» (содержащим достаточное количество пищевых волокон). При этом эквивалентность пищи по углеводам рассчитывается с учётом содержания не только количества углеводов, но и пищевых волокон.

Белки

Белки́ участвуют в пластическом обмене, следовательно, необходимы растущему организму, то есть в детском и подростковом возрасте. Потребность в белка́х у ребёнка достигает 3—4 грамм на килограмм веса в сутки (г/кг/сут), у подростка — 1—2 г/кг/сут. Белки́ — источник аминокислот (в том числе и незаменимых), способствующих нормальному физическому и психическому развитию ребёнка, поддерживают достаточный уровень иммунной реактивности (иммунитета). Белки́ животного происхождения — основной источник полноценного белка́, так как содержат все незаменимые аминокислоты в наиболее благоприятном соотношении:

• мясо животных, птицы и рыбы;
• яйцо — содержит лецитин, кефалин и незаменимые аминокислоты;
• молоко и молочные продукты (творог, твёрдый сыр) — содержат в больших количествах метионин, принимающий активное участие в синтезе холина и лецитина. Кроме ценного белка, молоко содержит кальций в наиболее благоприятном соотношении с фосфором, соли калия и натрия, многие микроэлементы, витамины «А» и «В».

Как здоровый ребёнок, так и пациент с сахарным диабетом на 15…20 % должен покрывать суточную потребность приёмом белковой пищи, причём не менее 50 % должно быть белка животного происхождения.

Жиры

См. также: Липиды

Жиры (источник не только энергии, но и липидов) принимают участие в пластическом обмене — являются компонентом живой клетки, в основном, мембран (структурные жиры) и участвуют в процессах, происходящих в клетках. Кроме того, с пищевыми жирами организм человека получает и биологически активные вещества: полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая и арахидоновая), фосфатиды (лейцин), жирорастворимые витамины (группы A [или ретинол], D [или кальциферолы] и E [или токоферолы]), стерины. Следовательно, полностью исключить жиры из рациона нельзя.

Вопрос о целесообразной потребности жиров в питании здоровых людей и тем более в рационе пациентов с сахарным диабетом очень сложен. С одной стороны, жиры, особенно в детском возрасте, являются важным источником энергии. Дефицит жира в питании нарушает деятельность ЦНС, ослабляет иммунитет, сокращает продолжительность жизни. С другой стороны, доказано, что повышение уровня холестерина и липидов в крови (в результате избыточного поступления в организм с пищей) ускоряет развитие атеросклероза. В развитии гиперхолестеринемии и гиперлипидемии имеет значение не столько количество жиров, сколько их состав (продукты, содержащие холестерин и насыщенные жирные кислоты в больших количествах однозначно плохо, а продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, фосфатиды, жирорастворимые витамины — однозначно хорошо — благоприятно влияют на обмен липидов, препятствуя отложению жира в жировых депо и печени, способствуют выделению из организма холестерина). Полиненасыщенные жирные кислоты активно участвуют в регуляции жирового обмена, наряду с фосфолипидами и липопротеидами входят в состав клеточных мембран и оказывают влияние на их проницаемость). Положительное действие полиненасыщенных жирных кислот и фосфатидов на жировой обмен потенцируется (усиливается) при сочетании их в пище со сложными углеводами, содержащими в достаточных количествах пищевые волокна.

По мнению большинства диабетологов, у пациентов с нормальными показателями физического развития и сахарным диабетом 1 типа в состоянии компенсации, общее количество жиров в суточном рационе не должно превышать 30 % суточной потребности в калориях. Важно, чтобы суточное количество холестерина не превышало 300 мг, а соотношение в пище ненасыщенных и насыщенных жирных кислот было 1:1 или в пользу преобладания ненасыщенных жирных кислот.

Современные принципы диетотерапии

В 1941 году С. Г. Генес и Е. Я. Резницкая обосновали необходимость применения у пациентов с сахарным диабетом физиологической, по всем параметрам сбалансированной диеты. С этого времени в нашей стране официально признан этот принцип диетотерапии и подавляющее большинство диабетологов руководствуются в практической работе положениями, разработанными этими исследователями.

На основании опыта предшествующих лет, экспериментальных и эпидемиологических исследований диабетологи всего мира пришли к единому мнению о целесообразности применения у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД), особенно в детском возрасте (растущий организм!), абсолютно сбалансированной по всем параметрам физиологической диеты, способной полностью удовлетворить энергетические потребности организма и поддерживать на должном уровне пластический обмен. Следовательно, питание ребёнка с сахарным диабетом принципиально не отличается от питания здорового ребёнка того же возраста и одинаковых данных физического развития [Мартынова М. И., 1980](питание, рекомендуемое детям с сахарным диабетом, настолько рационально, что подобный характер питания может быть рекомендован всем детям).

Вегетарианская диета в лечении и предотвращении диабета

В эксперименте 1999 года были получены результаты, показывающие, что низкая по содержанию жира веганская диета, может способствовать большему снижению веса и понижению уровня сахара в крови, нежели не-вегетарианская низкая по содержанию жира диета. Более масштабное по количеству участников и продолжительности исследование той же научной группы 2004—2005 годов выявило, что веганская диета, состоящая из цельной растительности и низкая по содержанию жира, столь же, если не более эффективна в лечении диабета, как и рекомендованная Американской диабетической ассоциацией. Ограниченная по калорийности вегетарианская диета значительно увеличила чувствительность к инсулину в сравнении с обычной диабетической диетой. Установлено, что веганская и вегетарианская диеты способствуют снижению риска заболевания диабетом 2 типа почти вдвое в сравнении с не-вегетарианской диетой. Вегетарианская диета связана со значительно меньшим риском метаболического синдрома, совокупности расстройств, приводящих к развитию диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Расчёт суточной потребности в калориях

Суточная потребность пациента в калориях и основных пищевых ингредиентах определяется возрастом, уровнем физического развития, образом жизни (уровень физической активности), индивидуальными, конституционально обусловленными особенностями обменных процессов, клинического течения заболевания, наличием осложнений или сопутствующих заболеваний. При выборе оптимального варианта питания ребёнка с сахарным диабетом определяется стандартная физиологическая диета (суточная калорийность, состав основных пищевых ингредиентов), а затем данная усреднённая диета максимально индивидуализируется (адаптируется к потребностям, привычкам и образу жизни конкретного ребёнка).

Потребность в калориях на 1 кг массы тела у детей и подростков в зависимости от возраста:

Возраст ребёнка	Количество ккал в сутки на 1 кг массы тела
От 1 года до полутора лет	115
От 2 до 3 лет	110
От 4 до 5 лет	101
От 6 до 7 лет	90
От 8 до 9 лет	76
От 10 до 11 лет	64
От 12 до 13 лет	63
От 14 до 15 лет	51

Определение суточного набора продуктов

Необходимо учитывать требования, предъявляемые к сбалансированной физиологической диете и питанию ребёнка, больного сахарным диабетом. Прежде всего, рафинированные (очищенные) углеводы исключаются (сладости, сахар) и максимально сокращается количество «незащищённых» углеводов (белый хлеб, макаронные изделия, манная и рисовая крупы). Увеличивается объём углеводистой пищи, содержащей пищевые волокна (овощи и фрукты). Рекомендуется исключить из рациона продукты, содержащие тугоплавкие жиры и большое количество холестерина. потребность растущего организма в белках следует покрывать в основном за счёт нежирных сортов мяса (желательно молодых животных), курицей, рыбой и творогом. Необходимо помнить о балансе в пище полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот (приём в достаточных количествах растительного масла).

Кратность приёмов пищи

Наиболее рационален в питании пациентов с сахарным диабетом традиционный режим распределения суточной калорийности (углеводной ценности) на три основных (завтрак, обед, ужин) и три дополнительных приёма пищи (перекуски):

• Завтрак — 25 %;
• Ланч (второй завтрак) — 10…15 %;
• Обед — 25…30 %;
• Полдник — 5…10 %;
• Ужин — 20…25 %;
• Второй ужин — 5…10 % суточной калорийности (углеводной ценности) пищи.

Набор продуктов и рацион

Примерный суточный набор продуктов (в граммах) на 2 000 ккал для здорового ребёнка

Наименование продукта	Количество, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал
Хлеб пшеничный	110,0	7,81	1,21	51,04	251,9
Хлеб ржаной	60,0	3,0	0,6	25,0	122,4
Мука пшеничная	22,0	2,13	0,28	15,0	72,82
Мука картофельная	3,0	0,02	—	2,46	10,05
Крупа	45,0	4,41	0,9	30,15	150,39
Картофель	250,0	3,0	—	35,0	155
Овощи разные	320,0	3,92	0,1	13,36	71,5
Фрукты сушёные	15,0	0,24	—	9,67	40,96
Фрукты свежие	50,0	4,1	—	5,53	16,8
Печенье, сладости	20,0	1,96	1,98	13,62	80
Сахар	60,0	—	—	57,3	234
Масло растительное	11,0	—	10,34	—	96,3
Масло сливочное	25,0	0,1	19,62	0,12	183,5
Мясо — рыба	135,0	17,14	2,96	—	97,8
Яйцо	1/2 шт. — 25,0	2,22	2,37	0,1	31,5
Молоко	600,0	16,8	21,0	27,0	272
Творог	40,0	4,44	7,2	1,2	93,2
Сметана	5,0	0,1	1,41	0,15	14,2
Сыр твёрдый	5,0	4,5	1,18	0,1	15,65
ВСЕГО:		68,43	71,15	287,3	2 109,7

Примерный суточный набор продуктов (в граммах) на 2 000 ккал для пациента с сахарным диабетом

Наименование продукта	Количество, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал
Хлеб чёрный	200,0	9,4	1,4	99,6	428
Картофель	200,0	4,0	0,2	39,4	166
Крупа	40,0	5,2	2,4	26,2	142
Мясо	100,0	20,2	7,0	—	144
Рыба	80,0	14,0	0,4	—	60
Яйцо	1 шт — 50,0	6,3	5,7	0,3	78,5
Творог	100,0	16,7	9,0	1,3	156
Молоко	300,0	8,4	9,6	14,1	174
Кефир	200,0	5,6	6,4	8,2	118
Масло сливочное	5,0	—	4,1	—	37,4
Масло растительное	20,0	—	19,8	—	179,8
Фрукты свежие	300,0	1,2	—	33,9	138
Фрукты сушёные	20,0	0,4	—	13,2	57
Овощи	300,0	5,0	—	19,7	96,5
ВСЕГО:		96,4	66,0	255,9	1 975,2
	I Завтрак
Хлеб чёрный	50,0	2,3	0,3	24,9	107
Крупа	40,0	5,2	2,4	26,2	142
Яйцо	1 шт — 50,0	6,3	5,7	0,3	78,5
Масло сливочное	5,0	—	4,1	—	37,4
Молоко	200,0	5,6	6,4	9,4	116
ВСЕГО:		19,4	18,9	60,8	480,9
	II Завтрак
Хлеб чёрный	25,0	1,1	0,1	12,4	53,5
Творог	100,0	16,7	9,0	1,3	156
Фрукты	100,0	0,4	—	11,7	46
ВСЕГО:		18,2	9,1	25,4	255,5
	Обед
Хлеб чёрный	50,0	2,3	0,3	24,9	107
Картофель	100,0	2,0	0,1	19,7	83
Мясо	100,0	20,2	7,0	—	144
Масло растительное	10,0	—	9,9	—	89,9
Фрукты сушёные	20,0	0,4	—	13,2	57
Овощи	200,0	3,3	—	13,1	64,3
ВСЕГО:		28,2	17,3	70,9	545,2
	Полдник
Хлеб чёрный	25,0	1,1	0,1	12,4	53,5
Молоко	100,0	2,8	3,2	4,7	58
Фрукты	100,0	0,4	—	11,3	46
ВСЕГО:		4,3	3,3	28,4	157,5
	Ужин
Хлеб чёрный	25,0	1,1	0,1	12,4	53,5
Картофель	100,0	2,0	0,1	19,7	83
Рыба	80,0	14,0	0,4	—	60
Масло растительное	10,0	—	9,9	—	89,9
Овощи	100,0	1,6	—	6,5	32,1
Фрукты	100,0	0,4	—	11,7	46
ВСЕГО:		19,1	10,5	50,3	364,5
	II Ужин
Хлеб чёрный	25,0	1,1	0,1	12,4	53,5
Кефир	200,0	5,6	6,4	8,2	118
ВСЕГО:		6,7	6,5	20,6	171,5

Примерный суточный набор продуктов (в граммах) на 2 000 ккал для ребёнка с сахарным диабетом со склонностью к кетоацидозу

Наименование продукта	Количество, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калорийность, ккал
Хлеб чёрный	250,0	11,7	1,7	124,5	535
Картофель	200,0	4,0	0,2	39,4	166
Крупа	40,0	5,2	2,4	26,2	142
Мясо	100,0	20,2	7,0	—	144
Рыба	60,0	10,5	0,3	—	45
Творог	100,0	16,7	9,0	1,3	156
Молоко	200,0	5,6	6,4	9,4	116
Кефир	200,0	5,6	6,4	8,2	118
Масло сливочное	5,0	—	4,1	—	37,4
Масло растительное	15,0	—	14,8	—	134,8
Фрукты свежие	500,0	2,0	—	56,5	230
Фрукты сушёные	20,0	0,4	—	13,2	57
Овощи	300,0	5,0	—	19,7	96,5
ВСЕГО:		86,9	52,3	298,4	1 977,7

Принципы индивидуализации стандартной диеты

Помимо физиологического аспекта (снабжение организма необходимыми продуктами питания) пища должна доставлять удовольствие человеку, приносить удовлетворение (психологический аспект). Кроме того, пища у всех народов (осознанно или нет) имеет выраженное символическое значение (занимает важное место в ритуалах дружбы, гостеприимства, проведения праздников): совместное застолье, являясь средством установления дружеских и деловых контактов, способствует общению людей (социальный аспект). Совместный приём пищи, особенно у молодых людей, является важным фактором общения (понятен протест молодых людей против рекомендации врача, категорически запрещающей участие пациента в любом застолье [праздник, день рождения и другие]). В этой связи нецелесообразно наложение абсолютного запрета на участие в застолье — следует обучить лиц с сахарным диабетом свободно ориентироваться в пищевой ценности продуктов, которые могут оказаться на столе и адекватной замене продуктов. Только тренировка (хорошо усвоенные навыки) позволит принимать пищу вне дома (в столовой, в гостях и так далее) без опасений вызвать декомпенсацию заболевания. Разрешая лицам с сахарным диабетом участие в застолье, необходимо заранее разъяснить, что приём алкоголя даже в незначительных количествах резко извращает метаболизм белкового, жирового, углеводного и водно-электролитного обменов, способствует развитию ацидоза, нарушает функцию практически всех органов и систем (в первую очередь — печени).

С современных позиций абсолютно сбалансированная диета должна предусматривать баланс всех трёх составляющих рационального питания: пищевой, эстетической и социальной. Диета, составленная без учёта этих факторов питания, в большинстве случаев негативно воспринимается пациентами (пища, непривычная по вкусовым качествам или объёму, не приносит удовлетворения, а строгий запрет принимать пищу вне дома, участвовать в любом застолье усугубляет депрессивное настроение, так как «привязывает» пациента к дому, лишает возможности вести активный образ жизни). Обычно негативное отношение пациента к рекомендованной диете приводит к тому, что он перестаёт её соблюдать.

Процесс индивидуализации диеты включает сравнение рекомендованной стандартной диеты с питанием пациента до заболевания — прежде всего следует обсудить предлагаемый стандартной диетой набор продуктов и сравнить с тем, что получал ребёнок до заболевания, выяснить его пищевые привычки. Если в ходе беседы с пациентом и/или членами его семьи выясняется, что ребёнок до заболевания питался крайне нерационально, необходимо путём бесед и тщательного контроля постепенно приучить ребёнка (членов его семьи) к рациональному питанию.

Важный момент индивидуализации диеты — уточнение кратности и часов приёма пищи, принятых в семье, калорийности каждого приёма пищи. Необходимо максимально приблизить рекомендации к сложившемуся стереотипу питания.

Принципы эквивалентной замены продуктов

Основной принцип замены продуктов питания у лиц с сахарным диабетом — соблюдение максимальной эквивалентности: взаимозаменяемые продукты должны быть адекватными по калорийности, составу основных пищевых ингредиентов и гликемическому индексу. Соблюдение этого правила при замене продуктов не изменяет калорийность, соотношение белков, жиров и углеводов (сахарную ценность) отдельно взятого приёма пищи и уровень постпрандиальной гипергликемии.

Таблицы эквивалентной замены продуктов значительно облегчают работу по составлению ежедневного рациона лицам с сахарным диабетом, позволяют сориентироваться при выборе меню в случаях приёма пищи вне дома (столовая, в гостях, на фуршете и так далее).

Традиционные таблицы эквивалентной замены все продукты питания делят на четыре основные группы:

1. продукты, содержащие в основном углеводы (овощи, фрукты и ягоды, хлеб, крупы, макаронные изделия);
2. продукты, содержащие в основном белки (курица, нежирное мясо, нежирная рыба, творог);
3. продукты, содержащие в основном жиры (масло сливочное, сливки, сметана, растительное масло);
4. продукты, содержащие практически все основные пищевые ингредиенты в достаточно больших количествах (молоко, яйцо).

Замена продуктов возможна лишь в пределах одной группы. В случае замены продуктов, относящихся к четвёртой группе, вносятся коррективы в состав всех пищевых ингредиентов.

При замене продуктов, содержащих в основном углеводы (первая группа), необходимо учитывать адекватность заменяемых продуктов не только по количеству углеводов и калорийности, но и по гликемическому индексу — уровню постпрандиальной гликемии, зависящему как от количества углеводов в данном продукте, так и от качества этих углеводов (простые или сложные, содержание пищевых волокон). При равных количествах углеводов гликемический индекс будет тем выше, чем больше содержание простых углеводов в данном продукте и меньше содержание пищевых волокон. Для достижения большей эквивалентности заменяемых углеводистых продуктов с учётом содержания в них углеводов и пищевых волокон выделяют три подгруппы:

• 1.1 — овощи;
• 1.2 — фрукты, ягоды (в том числе и бахчевые культуры);
• 1.3 — хлеб, макаронные изделия и крупы.

Для большего удобства немецкими диетологами предложена хлебная единица (ХЕ) или единица подсчёта углеводов. В ФРГ одна ХЕ соответствовала 12 граммам углеводов (данная величина получена на основании исследований, в которых в общее количество углеводов включали и балластные вещества или пищевые волокна). В ГДР одна ХЕ равнялась 10 граммам (пищевые волокна не учитывались). В практическом отношении принципы подсчёта углеводов по хлебным единицам для лиц с сахарным диабетом не претерпевают существенных изменений. По этому поводу немецкие диабетологи шутят: хорошо бы, если создание общенемецкой единицы подсчёта углеводов было самой лёгкой из проблем, появившихся после разрушения Берлинской стены. В Австрии ХЕ также кратна 10 г.

Использование сахарозаменителей и подсластителей в диетотерапии

Дополнительные сведения: Подсластители

Тысячелетиями человек (наряду с другими представителями животного мира) питался естественными продуктами (зёрна злаковых, овощи, фрукты, бобовые), содержащими кроме сложных углеводов растительную клетчатку, витамины, минеральные соли и другие полезные для живого организма вещества. Однако за последние сто лет состав пищи кардинальным образом изменился в сторону избыточного потребления очищенных (рафинированных) углеводов. Например, в США среднее потребление сахара в год на одного человека с 1900 по 2006 год увеличилось с 2,5 до 80 (!) кг. Известно, что избыточное потребление рафинированных сахаров ведёт к усилению секреции инсулина бета-клетками островков Лангерганса. В свою очередь, избыточная выработка инсулина повышает аппетит и способствует чрезмерному потреблению пищи. Кроме того, на фоне гиподинамии избыточное потребление рафинированных сахаров не расходуется на энергетические нужды организма, а метаболизируется в печени в нейтральные жиры и депонируется в жировую ткань (главным образом под кожу), таким образом, являясь одной из причин роста числа случаев ожирения. Исходя из вышеизложенного, важнейшей задачей рациональной диетотерапии сахарного диабета в современных условиях является замена избыточного потребления рафинированных углеводов подсластителями, обладающими сладким вкусом, но не содержащими калорий и практически не стимулирующими секрецию инсулина. Согласно решения Международной ассоциации по подсластителям:

• к группе сахарозаменителей (в процессе метаболизма при сгорании 1,0 грамма выделяется 4 ккал энергии) относят фруктозу, ксилит и сорбит;
• в группу подсластителей (не принимают участия в метаболизме: их калорийность — 0 ккал) входят цикламат, сукралоза, неогесперидин, тауматин, глицирризин, стевиозид и лактулоза.

Современная фармакология, для удовлетворения человеческой склонности к сладкой жизни при исключении из диеты сахара и сахаросодержащих продуктов, широко внедряет применение сахарозаменителей (калорийные) и подсластителей (не калорийные), хотя с точки зрения физиологии применение химических веществ такого рода не является необходимым.

О вреде алкоголя

Алкоголь обладает выраженным гепатотоксическим действием — приём больших доз вызывает жировой гепатоз, а хронический приём алкоголя (алкоголизм) приводит к хроническому гепатиту и циррозу печени (печёночная недостаточность).

Поджелудочная железа реагирует на приём алкоголя: развивается острый и/или хронический панкреатит, а выраженная алкогольная интоксикация может привести к тотальному панкреонекрозу (и хирургическому вмешательству).

Алкоголь резко усиливает неблагоприятное влияние дефицита инсулина на все виды обмена и резко ухудшает функцию именно тех органов и систем, которые в первую очередь страдают при развитии сахарного диабета. Приём небольших доз алкоголя может вызвать у лиц с сахарным диабетом такие нарушения функции жизненно важных органов и систем, которые у здоровых лиц возникают в ответ на приём лишь токсических доз. Действие алкоголя лишь усугубляет те изменения, которые уже имеют место у лиц с сахарным диабетом в результате нарушенного метаболизма и сосудистых поражений (хронические дистрофические процессы с трагическим финалом развиваются быстрее).

См. также

Сахарный диабет Углеводы Белки Жиры

Самоконтроль при сахарном диабете Хлебная единица Сахарозаменители Витамины при сахарном диабете

Отрывок, характеризующий Диетотерапия сахарного диабета

– Жду приказа, ваше сиятельство, чтоб отправиться по новому назначению, – отвечал Борис, не выказывая ни досады за резкий тон князя, ни желания вступить в разговор, но так спокойно и почтительно, что князь пристально поглядел на него.
– Вы живете с матушкой?
– Я живу у графини Ростовой, – сказал Борис, опять прибавив: – ваше сиятельство.
– Это тот Илья Ростов, который женился на Nathalie Шиншиной, – сказала Анна Михайловна.
– Знаю, знаю, – сказал князь Василий своим монотонным голосом. – Je n'ai jamais pu concevoir, comment Nathalieie s'est decidee a epouser cet ours mal – leche l Un personnage completement stupide et ridicule.Et joueur a ce qu'on dit. [Я никогда не мог понять, как Натали решилась выйти замуж за этого грязного медведя. Совершенно глупая и смешная особа. К тому же игрок, говорят.]
– Mais tres brave homme, mon prince, [Но добрый человек, князь,] – заметила Анна Михайловна, трогательно улыбаясь, как будто и она знала, что граф Ростов заслуживал такого мнения, но просила пожалеть бедного старика. – Что говорят доктора? – спросила княгиня, помолчав немного и опять выражая большую печаль на своем исплаканном лице.
– Мало надежды, – сказал князь.
– А мне так хотелось еще раз поблагодарить дядю за все его благодеяния и мне и Боре. C'est son filleuil, [Это его крестник,] – прибавила она таким тоном, как будто это известие должно было крайне обрадовать князя Василия.
Князь Василий задумался и поморщился. Анна Михайловна поняла, что он боялся найти в ней соперницу по завещанию графа Безухого. Она поспешила успокоить его.
– Ежели бы не моя истинная любовь и преданность дяде, – сказала она, с особенною уверенностию и небрежностию выговаривая это слово: – я знаю его характер, благородный, прямой, но ведь одни княжны при нем…Они еще молоды… – Она наклонила голову и прибавила шопотом: – исполнил ли он последний долг, князь? Как драгоценны эти последние минуты! Ведь хуже быть не может; его необходимо приготовить ежели он так плох. Мы, женщины, князь, – она нежно улыбнулась, – всегда знаем, как говорить эти вещи. Необходимо видеть его. Как бы тяжело это ни было для меня, но я привыкла уже страдать.
Князь, видимо, понял, и понял, как и на вечере у Annette Шерер, что от Анны Михайловны трудно отделаться.
– Не было бы тяжело ему это свидание, chere Анна Михайловна, – сказал он. – Подождем до вечера, доктора обещали кризис.
– Но нельзя ждать, князь, в эти минуты. Pensez, il у va du salut de son ame… Ah! c'est terrible, les devoirs d'un chretien… [Подумайте, дело идет о спасения его души! Ах! это ужасно, долг христианина…]
Из внутренних комнат отворилась дверь, и вошла одна из княжен племянниц графа, с угрюмым и холодным лицом и поразительно несоразмерною по ногам длинною талией.
Князь Василий обернулся к ней.
– Ну, что он?
– Всё то же. И как вы хотите, этот шум… – сказала княжна, оглядывая Анну Михайловну, как незнакомую.
– Ah, chere, je ne vous reconnaissais pas, [Ах, милая, я не узнала вас,] – с счастливою улыбкой сказала Анна Михайловна, легкою иноходью подходя к племяннице графа. – Je viens d'arriver et je suis a vous pour vous aider a soigner mon oncle . J`imagine, combien vous avez souffert, [Я приехала помогать вам ходить за дядюшкой. Воображаю, как вы настрадались,] – прибавила она, с участием закатывая глаза.
Княжна ничего не ответила, даже не улыбнулась и тотчас же вышла. Анна Михайловна сняла перчатки и в завоеванной позиции расположилась на кресле, пригласив князя Василья сесть подле себя.
– Борис! – сказала она сыну и улыбнулась, – я пройду к графу, к дяде, а ты поди к Пьеру, mon ami, покаместь, да не забудь передать ему приглашение от Ростовых. Они зовут его обедать. Я думаю, он не поедет? – обратилась она к князю.
– Напротив, – сказал князь, видимо сделавшийся не в духе. – Je serais tres content si vous me debarrassez de ce jeune homme… [Я был бы очень рад, если бы вы меня избавили от этого молодого человека…] Сидит тут. Граф ни разу не спросил про него.
Он пожал плечами. Официант повел молодого человека вниз и вверх по другой лестнице к Петру Кирилловичу.


Пьер так и не успел выбрать себе карьеры в Петербурге и, действительно, был выслан в Москву за буйство. История, которую рассказывали у графа Ростова, была справедлива. Пьер участвовал в связываньи квартального с медведем. Он приехал несколько дней тому назад и остановился, как всегда, в доме своего отца. Хотя он и предполагал, что история его уже известна в Москве, и что дамы, окружающие его отца, всегда недоброжелательные к нему, воспользуются этим случаем, чтобы раздражить графа, он всё таки в день приезда пошел на половину отца. Войдя в гостиную, обычное местопребывание княжен, он поздоровался с дамами, сидевшими за пяльцами и за книгой, которую вслух читала одна из них. Их было три. Старшая, чистоплотная, с длинною талией, строгая девица, та самая, которая выходила к Анне Михайловне, читала; младшие, обе румяные и хорошенькие, отличавшиеся друг от друга только тем, что у одной была родинка над губой, очень красившая ее, шили в пяльцах. Пьер был встречен как мертвец или зачумленный. Старшая княжна прервала чтение и молча посмотрела на него испуганными глазами; младшая, без родинки, приняла точно такое же выражение; самая меньшая, с родинкой, веселого и смешливого характера, нагнулась к пяльцам, чтобы скрыть улыбку, вызванную, вероятно, предстоящею сценой, забавность которой она предвидела. Она притянула вниз шерстинку и нагнулась, будто разбирая узоры и едва удерживаясь от смеха.
– Bonjour, ma cousine, – сказал Пьер. – Vous ne me гесоnnaissez pas? [Здравствуйте, кузина. Вы меня не узнаете?]
– Я слишком хорошо вас узнаю, слишком хорошо.
– Как здоровье графа? Могу я видеть его? – спросил Пьер неловко, как всегда, но не смущаясь.
– Граф страдает и физически и нравственно, и, кажется, вы позаботились о том, чтобы причинить ему побольше нравственных страданий.
– Могу я видеть графа? – повторил Пьер.
– Гм!.. Ежели вы хотите убить его, совсем убить, то можете видеть. Ольга, поди посмотри, готов ли бульон для дяденьки, скоро время, – прибавила она, показывая этим Пьеру, что они заняты и заняты успокоиваньем его отца, тогда как он, очевидно, занят только расстроиванием.
Ольга вышла. Пьер постоял, посмотрел на сестер и, поклонившись, сказал:
– Так я пойду к себе. Когда можно будет, вы мне скажите.
Он вышел, и звонкий, но негромкий смех сестры с родинкой послышался за ним.
На другой день приехал князь Василий и поместился в доме графа. Он призвал к себе Пьера и сказал ему:
– Mon cher, si vous vous conduisez ici, comme a Petersbourg, vous finirez tres mal; c'est tout ce que je vous dis. [Мой милый, если вы будете вести себя здесь, как в Петербурге, вы кончите очень дурно; больше мне нечего вам сказать.] Граф очень, очень болен: тебе совсем не надо его видеть.
С тех пор Пьера не тревожили, и он целый день проводил один наверху, в своей комнате.
В то время как Борис вошел к нему, Пьер ходил по своей комнате, изредка останавливаясь в углах, делая угрожающие жесты к стене, как будто пронзая невидимого врага шпагой, и строго взглядывая сверх очков и затем вновь начиная свою прогулку, проговаривая неясные слова, пожимая плечами и разводя руками.
– L'Angleterre a vecu, [Англии конец,] – проговорил он, нахмуриваясь и указывая на кого то пальцем. – M. Pitt comme traitre a la nation et au droit des gens est condamiene a… [Питт, как изменник нации и народному праву, приговаривается к…] – Он не успел договорить приговора Питту, воображая себя в эту минуту самим Наполеоном и вместе с своим героем уже совершив опасный переезд через Па де Кале и завоевав Лондон, – как увидал входившего к нему молодого, стройного и красивого офицера. Он остановился. Пьер оставил Бориса четырнадцатилетним мальчиком и решительно не помнил его; но, несмотря на то, с свойственною ему быстрою и радушною манерой взял его за руку и дружелюбно улыбнулся.
– Вы меня помните? – спокойно, с приятной улыбкой сказал Борис. – Я с матушкой приехал к графу, но он, кажется, не совсем здоров.
– Да, кажется, нездоров. Его всё тревожат, – отвечал Пьер, стараясь вспомнить, кто этот молодой человек.
Борис чувствовал, что Пьер не узнает его, но не считал нужным называть себя и, не испытывая ни малейшего смущения, смотрел ему прямо в глаза.
– Граф Ростов просил вас нынче приехать к нему обедать, – сказал он после довольно долгого и неловкого для Пьера молчания.
– А! Граф Ростов! – радостно заговорил Пьер. – Так вы его сын, Илья. Я, можете себе представить, в первую минуту не узнал вас. Помните, как мы на Воробьевы горы ездили c m me Jacquot… [мадам Жако…] давно.
– Вы ошибаетесь, – неторопливо, с смелою и несколько насмешливою улыбкой проговорил Борис. – Я Борис, сын княгини Анны Михайловны Друбецкой. Ростова отца зовут Ильей, а сына – Николаем. И я m me Jacquot никакой не знал.
Пьер замахал руками и головой, как будто комары или пчелы напали на него.
– Ах, ну что это! я всё спутал. В Москве столько родных! Вы Борис…да. Ну вот мы с вами и договорились. Ну, что вы думаете о булонской экспедиции? Ведь англичанам плохо придется, ежели только Наполеон переправится через канал? Я думаю, что экспедиция очень возможна. Вилльнев бы не оплошал!
Борис ничего не знал о булонской экспедиции, он не читал газет и о Вилльневе в первый раз слышал.
– Мы здесь в Москве больше заняты обедами и сплетнями, чем политикой, – сказал он своим спокойным, насмешливым тоном. – Я ничего про это не знаю и не думаю. Москва занята сплетнями больше всего, – продолжал он. – Теперь говорят про вас и про графа.
Пьер улыбнулся своей доброю улыбкой, как будто боясь за своего собеседника, как бы он не сказал чего нибудь такого, в чем стал бы раскаиваться. Но Борис говорил отчетливо, ясно и сухо, прямо глядя в глаза Пьеру.
– Москве больше делать нечего, как сплетничать, – продолжал он. – Все заняты тем, кому оставит граф свое состояние, хотя, может быть, он переживет всех нас, чего я от души желаю…
– Да, это всё очень тяжело, – подхватил Пьер, – очень тяжело. – Пьер всё боялся, что этот офицер нечаянно вдастся в неловкий для самого себя разговор.
– А вам должно казаться, – говорил Борис, слегка краснея, но не изменяя голоса и позы, – вам должно казаться, что все заняты только тем, чтобы получить что нибудь от богача.
«Так и есть», подумал Пьер.
– А я именно хочу сказать вам, чтоб избежать недоразумений, что вы очень ошибетесь, ежели причтете меня и мою мать к числу этих людей. Мы очень бедны, но я, по крайней мере, за себя говорю: именно потому, что отец ваш богат, я не считаю себя его родственником, и ни я, ни мать никогда ничего не будем просить и не примем от него.
Пьер долго не мог понять, но когда понял, вскочил с дивана, ухватил Бориса за руку снизу с свойственною ему быстротой и неловкостью и, раскрасневшись гораздо более, чем Борис, начал говорить с смешанным чувством стыда и досады.
– Вот это странно! Я разве… да и кто ж мог думать… Я очень знаю…
Но Борис опять перебил его:
– Я рад, что высказал всё. Может быть, вам неприятно, вы меня извините, – сказал он, успокоивая Пьера, вместо того чтоб быть успокоиваемым им, – но я надеюсь, что не оскорбил вас. Я имею правило говорить всё прямо… Как же мне передать? Вы приедете обедать к Ростовым?
И Борис, видимо свалив с себя тяжелую обязанность, сам выйдя из неловкого положения и поставив в него другого, сделался опять совершенно приятен.
– Нет, послушайте, – сказал Пьер, успокоиваясь. – Вы удивительный человек. То, что вы сейчас сказали, очень хорошо, очень хорошо. Разумеется, вы меня не знаете. Мы так давно не видались…детьми еще… Вы можете предполагать во мне… Я вас понимаю, очень понимаю. Я бы этого не сделал, у меня недостало бы духу, но это прекрасно. Я очень рад, что познакомился с вами. Странно, – прибавил он, помолчав и улыбаясь, – что вы во мне предполагали! – Он засмеялся. – Ну, да что ж? Мы познакомимся с вами лучше. Пожалуйста. – Он пожал руку Борису. – Вы знаете ли, я ни разу не был у графа. Он меня не звал… Мне его жалко, как человека… Но что же делать?
– И вы думаете, что Наполеон успеет переправить армию? – спросил Борис, улыбаясь.
Пьер понял, что Борис хотел переменить разговор, и, соглашаясь с ним, начал излагать выгоды и невыгоды булонского предприятия.
Лакей пришел вызвать Бориса к княгине. Княгиня уезжала. Пьер обещался приехать обедать затем, чтобы ближе сойтись с Борисом, крепко жал его руку, ласково глядя ему в глаза через очки… По уходе его Пьер долго еще ходил по комнате, уже не пронзая невидимого врага шпагой, а улыбаясь при воспоминании об этом милом, умном и твердом молодом человеке.
Как это бывает в первой молодости и особенно в одиноком положении, он почувствовал беспричинную нежность к этому молодому человеку и обещал себе непременно подружиться с ним.
Князь Василий провожал княгиню. Княгиня держала платок у глаз, и лицо ее было в слезах.
– Это ужасно! ужасно! – говорила она, – но чего бы мне ни стоило, я исполню свой долг. Я приеду ночевать. Его нельзя так оставить. Каждая минута дорога. Я не понимаю, чего мешкают княжны. Может, Бог поможет мне найти средство его приготовить!… Adieu, mon prince, que le bon Dieu vous soutienne… [Прощайте, князь, да поддержит вас Бог.]
– Adieu, ma bonne, [Прощайте, моя милая,] – отвечал князь Василий, повертываясь от нее.
– Ах, он в ужасном положении, – сказала мать сыну, когда они опять садились в карету. – Он почти никого не узнает.
– Я не понимаю, маменька, какие его отношения к Пьеру? – спросил сын.
– Всё скажет завещание, мой друг; от него и наша судьба зависит…
– Но почему вы думаете, что он оставит что нибудь нам?
– Ах, мой друг! Он так богат, а мы так бедны!
– Ну, это еще недостаточная причина, маменька.
– Ах, Боже мой! Боже мой! Как он плох! – восклицала мать.


Когда Анна Михайловна уехала с сыном к графу Кириллу Владимировичу Безухому, графиня Ростова долго сидела одна, прикладывая платок к глазам. Наконец, она позвонила.
– Что вы, милая, – сказала она сердито девушке, которая заставила себя ждать несколько минут. – Не хотите служить, что ли? Так я вам найду место.
Графиня была расстроена горем и унизительною бедностью своей подруги и поэтому была не в духе, что выражалось у нее всегда наименованием горничной «милая» и «вы».
– Виновата с, – сказала горничная.
– Попросите ко мне графа.
Граф, переваливаясь, подошел к жене с несколько виноватым видом, как и всегда.
– Ну, графинюшка! Какое saute au madere [сотэ на мадере] из рябчиков будет, ma chere! Я попробовал; не даром я за Тараску тысячу рублей дал. Стоит!
Он сел подле жены, облокотив молодецки руки на колена и взъерошивая седые волосы.
– Что прикажете, графинюшка?
– Вот что, мой друг, – что это у тебя запачкано здесь? – сказала она, указывая на жилет. – Это сотэ, верно, – прибавила она улыбаясь. – Вот что, граф: мне денег нужно.
Лицо ее стало печально.
– Ах, графинюшка!…
И граф засуетился, доставая бумажник.
– Мне много надо, граф, мне пятьсот рублей надо.
И она, достав батистовый платок, терла им жилет мужа.
– Сейчас, сейчас. Эй, кто там? – крикнул он таким голосом, каким кричат только люди, уверенные, что те, кого они кличут, стремглав бросятся на их зов. – Послать ко мне Митеньку!
Митенька, тот дворянский сын, воспитанный у графа, который теперь заведывал всеми его делами, тихими шагами вошел в комнату.
– Вот что, мой милый, – сказал граф вошедшему почтительному молодому человеку. – Принеси ты мне… – он задумался. – Да, 700 рублей, да. Да смотри, таких рваных и грязных, как тот раз, не приноси, а хороших, для графини.
– Да, Митенька, пожалуйста, чтоб чистенькие, – сказала графиня, грустно вздыхая.
– Ваше сиятельство, когда прикажете доставить? – сказал Митенька. – Изволите знать, что… Впрочем, не извольте беспокоиться, – прибавил он, заметив, как граф уже начал тяжело и часто дышать, что всегда было признаком начинавшегося гнева. – Я было и запамятовал… Сию минуту прикажете доставить?
– Да, да, то то, принеси. Вот графине отдай.
– Экое золото у меня этот Митенька, – прибавил граф улыбаясь, когда молодой человек вышел. – Нет того, чтобы нельзя. Я же этого терпеть не могу. Всё можно.
– Ах, деньги, граф, деньги, сколько от них горя на свете! – сказала графиня. – А эти деньги мне очень нужны.
– Вы, графинюшка, мотовка известная, – проговорил граф и, поцеловав у жены руку, ушел опять в кабинет.
Когда Анна Михайловна вернулась опять от Безухого, у графини лежали уже деньги, всё новенькими бумажками, под платком на столике, и Анна Михайловна заметила, что графиня чем то растревожена.
– Ну, что, мой друг? – спросила графиня.
– Ах, в каком он ужасном положении! Его узнать нельзя, он так плох, так плох; я минутку побыла и двух слов не сказала…
– Annette, ради Бога, не откажи мне, – сказала вдруг графиня, краснея, что так странно было при ее немолодом, худом и важном лице, доставая из под платка деньги.
Анна Михайловна мгновенно поняла, в чем дело, и уж нагнулась, чтобы в должную минуту ловко обнять графиню.
– Вот Борису от меня, на шитье мундира…
Анна Михайловна уж обнимала ее и плакала. Графиня плакала тоже. Плакали они о том, что они дружны; и о том, что они добры; и о том, что они, подруги молодости, заняты таким низким предметом – деньгами; и о том, что молодость их прошла… Но слезы обеих были приятны…


Графиня Ростова с дочерьми и уже с большим числом гостей сидела в гостиной. Граф провел гостей мужчин в кабинет, предлагая им свою охотницкую коллекцию турецких трубок. Изредка он выходил и спрашивал: не приехала ли? Ждали Марью Дмитриевну Ахросимову, прозванную в обществе le terrible dragon, [страшный дракон,] даму знаменитую не богатством, не почестями, но прямотой ума и откровенною простотой обращения. Марью Дмитриевну знала царская фамилия, знала вся Москва и весь Петербург, и оба города, удивляясь ей, втихомолку посмеивались над ее грубостью, рассказывали про нее анекдоты; тем не менее все без исключения уважали и боялись ее.
В кабинете, полном дыма, шел разговор о войне, которая была объявлена манифестом, о наборе. Манифеста еще никто не читал, но все знали о его появлении. Граф сидел на отоманке между двумя курившими и разговаривавшими соседями. Граф сам не курил и не говорил, а наклоняя голову, то на один бок, то на другой, с видимым удовольствием смотрел на куривших и слушал разговор двух соседей своих, которых он стравил между собой.
Один из говоривших был штатский, с морщинистым, желчным и бритым худым лицом, человек, уже приближавшийся к старости, хотя и одетый, как самый модный молодой человек; он сидел с ногами на отоманке с видом домашнего человека и, сбоку запустив себе далеко в рот янтарь, порывисто втягивал дым и жмурился. Это был старый холостяк Шиншин, двоюродный брат графини, злой язык, как про него говорили в московских гостиных. Он, казалось, снисходил до своего собеседника. Другой, свежий, розовый, гвардейский офицер, безупречно вымытый, застегнутый и причесанный, держал янтарь у середины рта и розовыми губами слегка вытягивал дымок, выпуская его колечками из красивого рта. Это был тот поручик Берг, офицер Семеновского полка, с которым Борис ехал вместе в полк и которым Наташа дразнила Веру, старшую графиню, называя Берга ее женихом. Граф сидел между ними и внимательно слушал. Самое приятное для графа занятие, за исключением игры в бостон, которую он очень любил, было положение слушающего, особенно когда ему удавалось стравить двух говорливых собеседников.
– Ну, как же, батюшка, mon tres honorable [почтеннейший] Альфонс Карлыч, – говорил Шиншин, посмеиваясь и соединяя (в чем и состояла особенность его речи) самые народные русские выражения с изысканными французскими фразами. – Vous comptez vous faire des rentes sur l'etat, [Вы рассчитываете иметь доход с казны,] с роты доходец получать хотите?
– Нет с, Петр Николаич, я только желаю показать, что в кавалерии выгод гораздо меньше против пехоты. Вот теперь сообразите, Петр Николаич, мое положение…
Берг говорил всегда очень точно, спокойно и учтиво. Разговор его всегда касался только его одного; он всегда спокойно молчал, пока говорили о чем нибудь, не имеющем прямого к нему отношения. И молчать таким образом он мог несколько часов, не испытывая и не производя в других ни малейшего замешательства. Но как скоро разговор касался его лично, он начинал говорить пространно и с видимым удовольствием.
– Сообразите мое положение, Петр Николаич: будь я в кавалерии, я бы получал не более двухсот рублей в треть, даже и в чине поручика; а теперь я получаю двести тридцать, – говорил он с радостною, приятною улыбкой, оглядывая Шиншина и графа, как будто для него было очевидно, что его успех всегда будет составлять главную цель желаний всех остальных людей.
– Кроме того, Петр Николаич, перейдя в гвардию, я на виду, – продолжал Берг, – и вакансии в гвардейской пехоте гораздо чаще. Потом, сами сообразите, как я мог устроиться из двухсот тридцати рублей. А я откладываю и еще отцу посылаю, – продолжал он, пуская колечко.
– La balance у est… [Баланс установлен…] Немец на обухе молотит хлебец, comme dit le рroverbe, [как говорит пословица,] – перекладывая янтарь на другую сторону ртa, сказал Шиншин и подмигнул графу.
Граф расхохотался. Другие гости, видя, что Шиншин ведет разговор, подошли послушать. Берг, не замечая ни насмешки, ни равнодушия, продолжал рассказывать о том, как переводом в гвардию он уже выиграл чин перед своими товарищами по корпусу, как в военное время ротного командира могут убить, и он, оставшись старшим в роте, может очень легко быть ротным, и как в полку все любят его, и как его папенька им доволен. Берг, видимо, наслаждался, рассказывая всё это, и, казалось, не подозревал того, что у других людей могли быть тоже свои интересы. Но всё, что он рассказывал, было так мило степенно, наивность молодого эгоизма его была так очевидна, что он обезоруживал своих слушателей.
– Ну, батюшка, вы и в пехоте, и в кавалерии, везде пойдете в ход; это я вам предрекаю, – сказал Шиншин, трепля его по плечу и спуская ноги с отоманки.
Берг радостно улыбнулся. Граф, а за ним и гости вышли в гостиную.

Было то время перед званым обедом, когда собравшиеся гости не начинают длинного разговора в ожидании призыва к закуске, а вместе с тем считают необходимым шевелиться и не молчать, чтобы показать, что они нисколько не нетерпеливы сесть за стол. Хозяева поглядывают на дверь и изредка переглядываются между собой. Гости по этим взглядам стараются догадаться, кого или чего еще ждут: важного опоздавшего родственника или кушанья, которое еще не поспело.
Пьер приехал перед самым обедом и неловко сидел посредине гостиной на первом попавшемся кресле, загородив всем дорогу. Графиня хотела заставить его говорить, но он наивно смотрел в очки вокруг себя, как бы отыскивая кого то, и односложно отвечал на все вопросы графини. Он был стеснителен и один не замечал этого. Большая часть гостей, знавшая его историю с медведем, любопытно смотрели на этого большого толстого и смирного человека, недоумевая, как мог такой увалень и скромник сделать такую штуку с квартальным.
– Вы недавно приехали? – спрашивала у него графиня.
– Oui, madame, [Да, сударыня,] – отвечал он, оглядываясь.
– Вы не видали моего мужа?
– Non, madame. [Нет, сударыня.] – Он улыбнулся совсем некстати.
– Вы, кажется, недавно были в Париже? Я думаю, очень интересно.
– Очень интересно..
Графиня переглянулась с Анной Михайловной. Анна Михайловна поняла, что ее просят занять этого молодого человека, и, подсев к нему, начала говорить об отце; но так же, как и графине, он отвечал ей только односложными словами. Гости были все заняты между собой. Les Razoumovsky… ca a ete charmant… Vous etes bien bonne… La comtesse Apraksine… [Разумовские… Это было восхитительно… Вы очень добры… Графиня Апраксина…] слышалось со всех сторон. Графиня встала и пошла в залу.
– Марья Дмитриевна? – послышался ее голос из залы.
– Она самая, – послышался в ответ грубый женский голос, и вслед за тем вошла в комнату Марья Дмитриевна.
Все барышни и даже дамы, исключая самых старых, встали. Марья Дмитриевна остановилась в дверях и, с высоты своего тучного тела, высоко держа свою с седыми буклями пятидесятилетнюю голову, оглядела гостей и, как бы засучиваясь, оправила неторопливо широкие рукава своего платья. Марья Дмитриевна всегда говорила по русски.
– Имениннице дорогой с детками, – сказала она своим громким, густым, подавляющим все другие звуки голосом. – Ты что, старый греховодник, – обратилась она к графу, целовавшему ее руку, – чай, скучаешь в Москве? Собак гонять негде? Да что, батюшка, делать, вот как эти пташки подрастут… – Она указывала на девиц. – Хочешь – не хочешь, надо женихов искать.
– Ну, что, казак мой? (Марья Дмитриевна казаком называла Наташу) – говорила она, лаская рукой Наташу, подходившую к ее руке без страха и весело. – Знаю, что зелье девка, а люблю.
Она достала из огромного ридикюля яхонтовые сережки грушками и, отдав их именинно сиявшей и разрумянившейся Наташе, тотчас же отвернулась от нее и обратилась к Пьеру.
– Э, э! любезный! поди ка сюда, – сказала она притворно тихим и тонким голосом. – Поди ка, любезный…
И она грозно засучила рукава еще выше.
Пьер подошел, наивно глядя на нее через очки.
– Подойди, подойди, любезный! Я и отцу то твоему правду одна говорила, когда он в случае был, а тебе то и Бог велит.
Она помолчала. Все молчали, ожидая того, что будет, и чувствуя, что было только предисловие.
– Хорош, нечего сказать! хорош мальчик!… Отец на одре лежит, а он забавляется, квартального на медведя верхом сажает. Стыдно, батюшка, стыдно! Лучше бы на войну шел.
Она отвернулась и подала руку графу, который едва удерживался от смеха.
– Ну, что ж, к столу, я чай, пора? – сказала Марья Дмитриевна.
Впереди пошел граф с Марьей Дмитриевной; потом графиня, которую повел гусарский полковник, нужный человек, с которым Николай должен был догонять полк. Анна Михайловна – с Шиншиным. Берг подал руку Вере. Улыбающаяся Жюли Карагина пошла с Николаем к столу. За ними шли еще другие пары, протянувшиеся по всей зале, и сзади всех по одиночке дети, гувернеры и гувернантки. Официанты зашевелились, стулья загремели, на хорах заиграла музыка, и гости разместились. Звуки домашней музыки графа заменились звуками ножей и вилок, говора гостей, тихих шагов официантов.
На одном конце стола во главе сидела графиня. Справа Марья Дмитриевна, слева Анна Михайловна и другие гостьи. На другом конце сидел граф, слева гусарский полковник, справа Шиншин и другие гости мужского пола. С одной стороны длинного стола молодежь постарше: Вера рядом с Бергом, Пьер рядом с Борисом; с другой стороны – дети, гувернеры и гувернантки. Граф из за хрусталя, бутылок и ваз с фруктами поглядывал на жену и ее высокий чепец с голубыми лентами и усердно подливал вина своим соседям, не забывая и себя. Графиня так же, из за ананасов, не забывая обязанности хозяйки, кидала значительные взгляды на мужа, которого лысина и лицо, казалось ей, своею краснотой резче отличались от седых волос. На дамском конце шло равномерное лепетанье; на мужском всё громче и громче слышались голоса, особенно гусарского полковника, который так много ел и пил, всё более и более краснея, что граф уже ставил его в пример другим гостям. Берг с нежной улыбкой говорил с Верой о том, что любовь есть чувство не земное, а небесное. Борис называл новому своему приятелю Пьеру бывших за столом гостей и переглядывался с Наташей, сидевшей против него. Пьер мало говорил, оглядывал новые лица и много ел. Начиная от двух супов, из которых он выбрал a la tortue, [черепаховый,] и кулебяки и до рябчиков он не пропускал ни одного блюда и ни одного вина, которое дворецкий в завернутой салфеткою бутылке таинственно высовывал из за плеча соседа, приговаривая или «дрей мадера», или «венгерское», или «рейнвейн». Он подставлял первую попавшуюся из четырех хрустальных, с вензелем графа, рюмок, стоявших перед каждым прибором, и пил с удовольствием, всё с более и более приятным видом поглядывая на гостей. Наташа, сидевшая против него, глядела на Бориса, как глядят девочки тринадцати лет на мальчика, с которым они в первый раз только что поцеловались и в которого они влюблены. Этот самый взгляд ее иногда обращался на Пьера, и ему под взглядом этой смешной, оживленной девочки хотелось смеяться самому, не зная чему.
Николай сидел далеко от Сони, подле Жюли Карагиной, и опять с той же невольной улыбкой что то говорил с ней. Соня улыбалась парадно, но, видимо, мучилась ревностью: то бледнела, то краснела и всеми силами прислушивалась к тому, что говорили между собою Николай и Жюли. Гувернантка беспокойно оглядывалась, как бы приготавливаясь к отпору, ежели бы кто вздумал обидеть детей. Гувернер немец старался запомнить вое роды кушаний, десертов и вин с тем, чтобы описать всё подробно в письме к домашним в Германию, и весьма обижался тем, что дворецкий, с завернутою в салфетку бутылкой, обносил его. Немец хмурился, старался показать вид, что он и не желал получить этого вина, но обижался потому, что никто не хотел понять, что вино нужно было ему не для того, чтобы утолить жажду, не из жадности, а из добросовестной любознательности.


На мужском конце стола разговор всё более и более оживлялся. Полковник рассказал, что манифест об объявлении войны уже вышел в Петербурге и что экземпляр, который он сам видел, доставлен ныне курьером главнокомандующему.
– И зачем нас нелегкая несет воевать с Бонапартом? – сказал Шиншин. – II a deja rabattu le caquet a l'Autriche. Je crains, que cette fois ce ne soit notre tour. [Он уже сбил спесь с Австрии. Боюсь, не пришел бы теперь наш черед.]
Полковник был плотный, высокий и сангвинический немец, очевидно, служака и патриот. Он обиделся словами Шиншина.
– А затэ м, мы лосты вый государ, – сказал он, выговаривая э вместо е и ъ вместо ь . – Затэм, что импэ ратор это знаэ т. Он в манифэ стэ сказал, что нэ можэ т смотрэт равнодушно на опасности, угрожающие России, и что бэ зопасност империи, достоинство ее и святост союзов , – сказал он, почему то особенно налегая на слово «союзов», как будто в этом была вся сущность дела.
И с свойственною ему непогрешимою, официальною памятью он повторил вступительные слова манифеста… «и желание, единственную и непременную цель государя составляющее: водворить в Европе на прочных основаниях мир – решили его двинуть ныне часть войска за границу и сделать к достижению „намерения сего новые усилия“.
– Вот зачэм, мы лосты вый государ, – заключил он, назидательно выпивая стакан вина и оглядываясь на графа за поощрением.
– Connaissez vous le proverbe: [Знаете пословицу:] «Ерема, Ерема, сидел бы ты дома, точил бы свои веретена», – сказал Шиншин, морщась и улыбаясь. – Cela nous convient a merveille. [Это нам кстати.] Уж на что Суворова – и того расколотили, a plate couture, [на голову,] а где y нас Суворовы теперь? Je vous demande un peu, [Спрашиваю я вас,] – беспрестанно перескакивая с русского на французский язык, говорил он.
– Мы должны и драться до послэ днэ капли кров, – сказал полковник, ударяя по столу, – и умэ р р рэ т за своэ го импэ ратора, и тогда всэ й будэ т хорошо. А рассуждать как мо о ожно (он особенно вытянул голос на слове «можно»), как мо о ожно менше, – докончил он, опять обращаясь к графу. – Так старые гусары судим, вот и всё. А вы как судитэ , молодой человек и молодой гусар? – прибавил он, обращаясь к Николаю, который, услыхав, что дело шло о войне, оставил свою собеседницу и во все глаза смотрел и всеми ушами слушал полковника.
– Совершенно с вами согласен, – отвечал Николай, весь вспыхнув, вертя тарелку и переставляя стаканы с таким решительным и отчаянным видом, как будто в настоящую минуту он подвергался великой опасности, – я убежден, что русские должны умирать или побеждать, – сказал он, сам чувствуя так же, как и другие, после того как слово уже было сказано, что оно было слишком восторженно и напыщенно для настоящего случая и потому неловко.
– C'est bien beau ce que vous venez de dire, [Прекрасно! прекрасно то, что вы сказали,] – сказала сидевшая подле него Жюли, вздыхая. Соня задрожала вся и покраснела до ушей, за ушами и до шеи и плеч, в то время как Николай говорил. Пьер прислушался к речам полковника и одобрительно закивал головой.
– Вот это славно, – сказал он.
– Настоящэ й гусар, молодой человэк, – крикнул полковник, ударив опять по столу.
– О чем вы там шумите? – вдруг послышался через стол басистый голос Марьи Дмитриевны. – Что ты по столу стучишь? – обратилась она к гусару, – на кого ты горячишься? верно, думаешь, что тут французы перед тобой?
– Я правду говору, – улыбаясь сказал гусар.
– Всё о войне, – через стол прокричал граф. – Ведь у меня сын идет, Марья Дмитриевна, сын идет.
– А у меня четыре сына в армии, а я не тужу. На всё воля Божья: и на печи лежа умрешь, и в сражении Бог помилует, – прозвучал без всякого усилия, с того конца стола густой голос Марьи Дмитриевны.
– Это так.
И разговор опять сосредоточился – дамский на своем конце стола, мужской на своем.
– А вот не спросишь, – говорил маленький брат Наташе, – а вот не спросишь!
– Спрошу, – отвечала Наташа.
Лицо ее вдруг разгорелось, выражая отчаянную и веселую решимость. Она привстала, приглашая взглядом Пьера, сидевшего против нее, прислушаться, и обратилась к матери:
– Мама! – прозвучал по всему столу ее детски грудной голос.
– Что тебе? – спросила графиня испуганно, но, по лицу дочери увидев, что это была шалость, строго замахала ей рукой, делая угрожающий и отрицательный жест головой.
Разговор притих.
– Мама! какое пирожное будет? – еще решительнее, не срываясь, прозвучал голосок Наташи.
Графиня хотела хмуриться, но не могла. Марья Дмитриевна погрозила толстым пальцем.
– Казак, – проговорила она с угрозой.
Большинство гостей смотрели на старших, не зная, как следует принять эту выходку.
– Вот я тебя! – сказала графиня.
– Мама! что пирожное будет? – закричала Наташа уже смело и капризно весело, вперед уверенная, что выходка ее будет принята хорошо.
Соня и толстый Петя прятались от смеха.
– Вот и спросила, – прошептала Наташа маленькому брату и Пьеру, на которого она опять взглянула.
– Мороженое, только тебе не дадут, – сказала Марья Дмитриевна.
Наташа видела, что бояться нечего, и потому не побоялась и Марьи Дмитриевны.
– Марья Дмитриевна? какое мороженое! Я сливочное не люблю.
– Морковное.
– Нет, какое? Марья Дмитриевна, какое? – почти кричала она. – Я хочу знать!
Марья Дмитриевна и графиня засмеялись, и за ними все гости. Все смеялись не ответу Марьи Дмитриевны, но непостижимой смелости и ловкости этой девочки, умевшей и смевшей так обращаться с Марьей Дмитриевной.
Наташа отстала только тогда, когда ей сказали, что будет ананасное. Перед мороженым подали шампанское. Опять заиграла музыка, граф поцеловался с графинюшкою, и гости, вставая, поздравляли графиню, через стол чокались с графом, детьми и друг с другом. Опять забегали официанты, загремели стулья, и в том же порядке, но с более красными лицами, гости вернулись в гостиную и кабинет графа.


Раздвинули бостонные столы, составили партии, и гости графа разместились в двух гостиных, диванной и библиотеке.
Граф, распустив карты веером, с трудом удерживался от привычки послеобеденного сна и всему смеялся. Молодежь, подстрекаемая графиней, собралась около клавикорд и арфы. Жюли первая, по просьбе всех, сыграла на арфе пьеску с вариациями и вместе с другими девицами стала просить Наташу и Николая, известных своею музыкальностью, спеть что нибудь. Наташа, к которой обратились как к большой, была, видимо, этим очень горда, но вместе с тем и робела.
– Что будем петь? – спросила она.
– «Ключ», – отвечал Николай.
– Ну, давайте скорее. Борис, идите сюда, – сказала Наташа. – А где же Соня?
Она оглянулась и, увидав, что ее друга нет в комнате, побежала за ней.
Вбежав в Сонину комнату и не найдя там свою подругу, Наташа пробежала в детскую – и там не было Сони. Наташа поняла, что Соня была в коридоре на сундуке. Сундук в коридоре был место печалей женского молодого поколения дома Ростовых. Действительно, Соня в своем воздушном розовом платьице, приминая его, лежала ничком на грязной полосатой няниной перине, на сундуке и, закрыв лицо пальчиками, навзрыд плакала, подрагивая своими оголенными плечиками. Лицо Наташи, оживленное, целый день именинное, вдруг изменилось: глаза ее остановились, потом содрогнулась ее широкая шея, углы губ опустились.
– Соня! что ты?… Что, что с тобой? У у у!…
И Наташа, распустив свой большой рот и сделавшись совершенно дурною, заревела, как ребенок, не зная причины и только оттого, что Соня плакала. Соня хотела поднять голову, хотела отвечать, но не могла и еще больше спряталась. Наташа плакала, присев на синей перине и обнимая друга. Собравшись с силами, Соня приподнялась, начала утирать слезы и рассказывать.
– Николенька едет через неделю, его… бумага… вышла… он сам мне сказал… Да я бы всё не плакала… (она показала бумажку, которую держала в руке: то были стихи, написанные Николаем) я бы всё не плакала, но ты не можешь… никто не может понять… какая у него душа.
И она опять принялась плакать о том, что душа его была так хороша.
– Тебе хорошо… я не завидую… я тебя люблю, и Бориса тоже, – говорила она, собравшись немного с силами, – он милый… для вас нет препятствий. А Николай мне cousin… надобно… сам митрополит… и то нельзя. И потом, ежели маменьке… (Соня графиню и считала и называла матерью), она скажет, что я порчу карьеру Николая, у меня нет сердца, что я неблагодарная, а право… вот ей Богу… (она перекрестилась) я так люблю и ее, и всех вас, только Вера одна… За что? Что я ей сделала? Я так благодарна вам, что рада бы всем пожертвовать, да мне нечем…
Соня не могла больше говорить и опять спрятала голову в руках и перине. Наташа начинала успокоиваться, но по лицу ее видно было, что она понимала всю важность горя своего друга.
– Соня! – сказала она вдруг, как будто догадавшись о настоящей причине огорчения кузины. – Верно, Вера с тобой говорила после обеда? Да?
– Да, эти стихи сам Николай написал, а я списала еще другие; она и нашла их у меня на столе и сказала, что и покажет их маменьке, и еще говорила, что я неблагодарная, что маменька никогда не позволит ему жениться на мне, а он женится на Жюли. Ты видишь, как он с ней целый день… Наташа! За что?…
И опять она заплакала горьче прежнего. Наташа приподняла ее, обняла и, улыбаясь сквозь слезы, стала ее успокоивать.
– Соня, ты не верь ей, душенька, не верь. Помнишь, как мы все втроем говорили с Николенькой в диванной; помнишь, после ужина? Ведь мы всё решили, как будет. Я уже не помню как, но, помнишь, как было всё хорошо и всё можно. Вот дяденьки Шиншина брат женат же на двоюродной сестре, а мы ведь троюродные. И Борис говорил, что это очень можно. Ты знаешь, я ему всё сказала. А он такой умный и такой хороший, – говорила Наташа… – Ты, Соня, не плачь, голубчик милый, душенька, Соня. – И она целовала ее, смеясь. – Вера злая, Бог с ней! А всё будет хорошо, и маменьке она не скажет; Николенька сам скажет, и он и не думал об Жюли.