Эпендимома

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск
Эпендимома

МРТ больного с эпендимомой IV желудочка в Т1-взвешенном режиме. Опухоль отмечена стрелкой
МКБ-10

C71

МКБ-9

[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=191.9 191.9]191.9, [www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=225.0 225.0]225.0, [www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=237.5 237.5]237.5

МКБ-О

M[www.progenetix.net/~pgscripts/progenetix/I93913/casetable.html 9391/3]-9394/1

DiseasesDB

29452

eMedicine

[www.emedicine.com/med/topic700.htm med/700] 

MeSH

D004806

Эпендимома — опухоль центральной нервной системы, которая развивается из клеток эпендимы желудочков мозга и центрального канала спинного мозга. Встречается как у детей (ежегодно выявляют 2,2 новых случая на 1 миллион населения), так и у взрослых (1,5—1,6 новых случаев)[1]. Чаще всего располагается в задней черепной ямке (англ.)русск..

Эпендимомы — одни из немногих опухолей центральной нервной системы, которые метастазируют. Особенностью метастазирования данных новообразований является распространение опухолевых клеток по путям оттока спинномозговой жидкости[2].

Клинические проявления зависят от того, в каком отделе центральной нервной системы развивается данное новообразование. Лечение в основном комбинированное — хирургическое[3], дополняется лучевой терапией[4][5]. При тотальной резекции опухоли 5-летняя выживаемость (количество больных, которые живы через 5 лет после операции) составляет от 40[3] до 60 %[6][7]. У детей прогноз значительно хуже, чем у взрослых.





Эпидемиология

Эпендимомы составляют от 5 до 14 % всех внутричерепных новообразований у детей[8][9]. В США ежегодно на 1 миллион лиц младше 16 лет выявляют 2,2 новых случая заболевания, в то время как у лиц старшего возраста — 1,5—1,6 случая[1]. Около половины общего числа эпендимом среди детей встречаются в первые 30 месяцев жизни[10]. Особых различий в заболеваемости среди мужчин и женщин нет[11][12]. Внутричерепные эпендимомы чаще всего возникают в задней черепной ямке (англ.)русск.[13][14]. Эпендимомы в области спинного мозга встречаются значительно реже внутричерепных[15][16].

Патологическая анатомия

Эпендимомы головного мозга чаще располагаются внутри желудочковой системы, реже отмечается паравентрикулярная локализация этих опухолей. Эпендимомы спинного мозга растут интрамедуллярно (внутри спинного мозга), а развивающиеся из эпендимы терминального желудочка или терминальной нити (англ.)русск. — экстрамедуллярно (вне спинного мозга). Макроскопически опухоль имеет вид чётко отграниченного узла, в котором на разрезе могут определяться крупные гладкостенные кисты. В зоне исходного роста, как правило, отсутствуют чёткие границы с тканью мозга[2].

Согласно Международной гистологической классификации 1979 года выделяют четыре типа данных новообразований[2]:

  1. Основным гистологическим типом является истинная эпендимома, для которой типично наличие периваскулярных и истинных «розеток». Периваскулярные «розетки» («псевдорозетки», «лучистая корона») состоят из клеток новообразования, которые располагаются вокруг кровеносных сосудов. В истинных «розетках» опухолевые клетки находятся вокруг каналов, которые выстланы эпендимарными клетками.
  2. Папиллярная эпендимома встречается значительно реже. Она состоит из ворсин и трабекул, которые покрыты эпендимарным эпителием. Этот тип опухоли чаще располагается экстрамедуллярно в области конского хвоста. Дифференциальную диагностику папиллярной эпендимомы необходимо проводить с хориоидпапилломой.
  3. Миксопапиллярная эпендимома располагается экстрамедуллярно, чаще в области конского хвоста. Для ткани данного типа опухоли характерны слизистая дистрофия, расплавление ткани и образование слизистых кист.
  4. Субэпендимома (синонимы: субэпендимарная узловая астроцитома, эпендимоастроцитома, эпендимоглиома) развивается из субэпендимарной глии и состоит из островков мономорфных эпендимарных клеток, которые располагаются в густом окружении глиальных бесклеточных волокон. Субэпендимома имеет форму узла и располагается внутри желудочковой системы головного мозга.

Кроме данных гистологических типов также выделяют злокачественный вариант эпендимомы — анапластическую эпендимому или эпендимобластому. Для данного типа характерны гистологические признаки анаплазии. При этой форме отмечается метастазирование опухолевых клеток по ликворным путям[2].

Более современная классификация опухолей эпендимы Всемирной организации здравоохранения 1993 года также делит данные новообразования на 4 типа[7][17]. Степень злокачественности зависит от типа эпендимомы[18][19]:

  1. Эпендимома (варианты: клеточная, папиллярная, эпителиальная, истинно клеточная, смешанная) — 2-я степень злокачественности
  2. Анапластическая эпендимома — 3-я степень злокачественности
  3. Миксопапиллярная эпендимома — 1-я степень злокачественности
  4. Субэпендимома — 1-я степень злокачественности
  • Papillary ependymoma HE x40.jpg

    Папиллярная эпендимома

  • Myxopapillary ependymoma.jpg

    Миксопапиллярная эпендимома

  • Subependymoma HE x40.jpg

    Субэпендимома

  • HE anaplastic epedymomas mitoses pleomorphism.jpg

    Анапластическая эпендимома

Клиническая картина

Эпендимомы боковых желудочков

Опухоли боковых желудочков обычно не вызывают определённых очаговых симптомов. До повышения внутричерепного давления они ничем себя не проявляют. Первые симптомы опухолей боковых желудочков связаны с повышением внутричерепного давления: прогрессивно нарастающая головная боль, рвота, в далеко зашедших случаях — состояние оглушения, вялость, апатия, дезориентированность, грубые нарушения памяти, психические расстройства, галлюцинации. Иногда наблюдаются судорожные приступы[20].

Наиболее характерной особенностью опухолей боковых желудочков является интермиттирующее течение заболевания, и в первую очередь изменчивость интенсивности головных болей. Располагаясь в полости боковых желудочков, особенно вблизи отверстия Монро, через которое ликвор оттекает из боковых в III желудочек, опухоль в зависимости от положения головы действует как клапан. При закупорке отверстия Монро боковой желудочек выключается из общей системы ликворотока. Вследствие этого развивается односторонняя гидроцефалия, которая нередко приводит к возникновению острого гипертензионного криза. Он проявляется резкой, распирающей головной болью, рвотой, затемнением или утратой сознания. Временной закупоркой желудочка объясняют приступообразный характер головной боли, которая возникает на начальных этапах заболевания, длительные светлые промежутки. С клапанообразным механизмом закрытия отверстия Монро связывают вынужденное положение головы. Больной рефлекторно держит голову таким образом, чтобы головные боли были минимальными[20].

Эпендимомы IV желудочка

Наиболее частым местом расположения эпендимом является IV желудочек головного мозга. Клиническая картина опухолей IV желудочка складывается из явлений внутричерепной гипертензии, которая возникает вследствие нарушения оттока ликвора, а также очаговых симптомов. Последние возникают вследствие давления новообразования на расположенные в стенках IV желудочка структуры, то есть на ядра черепных нервов, на задний продольный пучок и на проводящие пути мозжечка[21].

В клинической картине эпендимом IV желудочка доминируют как общемозговые, так и мозжечковые симптомы, а также возникают нарушения функции черепных нервов — с V по XII включительно. Двигательные и чувствительные расстройства в большинстве случаев выражены слабо[21].

Характерным симптомом является вынужденное положение головы. У одних оно является следствием рефлекторного напряжения мышц шеи, у других — сознательного придания голове положения, при котором улучшается отток ликвора и соответственно уменьшаются головные боли[21].

Головная боль является наиболее частым симптомом эпендимом IV желудочка. Возникает она вследствие повышения внутричерепного давления — внутричерепной гипертензии. В начальных стадиях боли носят пароксизмальный характер с более или менее длительными светлыми промежутками. Приступ головной боли может возникать без всяких видимых причин, но чаще наступает после физических нагрузок, кашля, дефекации, быстрой перемены положения тела в пространстве, а также при некоторых положениях головы (чаще при запрокидывании её назад)[21].

Рвота является весьма частым симптомом заболевания. Обычно она возникает на фоне приступа головной боли, вызванной повышением внутричерепного давления. Также может наблюдаться рвота в качестве изолированного симптома, который не зависит от головной боли. В таких случаях она представляет собой очаговый симптом, так как является следствием прямого раздражения рвотного центра (англ.)русск.. Приступ может возникать при резком повороте головы. Сочетание рвоты и систематического головокружения свидетельствует о поражении вестибулярных ядер (англ.)русск. дна IV желудочка[21].

Относительно реже наблюдается систематическое головокружение. Характерно возникновение головокружения и рвоты при резком повороте головы или быстром изменении положения туловища — синдром Брунса. У ряда больных головокружение является первым симптомом заболевания[21]. Важным, хотя и неспецифическим симптомом опухолей IV желудочка являются приступы тонических судорог, или децеребрационной ригидности. Внезапно, иногда сопровождаясь криком, возникает тоническое напряжение мускулатуры конечностей, туловища и шеи. Кисть сжата в кулак, предплечья слегка согнуты, голова запрокинута назад, спина вогнута. Судороги не переходят в клонические. Приступ длится 2—3 минуты. Непроизвольного мочеиспускания и прикусов языка обычно не наблюдается[21].

Психические расстройства (вялость, раздражительность, оглушённость и т. п.) возникают в далеко зашедших стадиях заболевания. Опухоль не поражает центры, которые ответственны за психику. Однако длительное существование внутричерепной гипертензии может приводить к появлению вышеуказанных симптомов[21].

Клиническая картина заболевания, характер и длительность течения в основном определяются тем, в каком отделе IV желудочка она располагается и куда направлен её рост. Смерть обычно наступает либо из-за паралича дыхательного центра, вследствие его сдавления, либо из-за развития дислокации мозга — смещения миндалин мозжечка в затылочное отверстие[21].

Эпендимомы спинного мозга

Клиническая картина эпендимом спинного мозга идентична проявлениям интрамедуллярных опухолей. Она характеризуется отсутствием стадии корешковых болей. Ранним признаком являются сегментарные расстройства чувствительности. По мере роста новообразования и сдавления боковых канатиков присоединяются проводниковые двусторонние двигательные и чувствительные расстройства. Для проводниковой гипестезии при интрамедуллярной опухоли характерно распространение нарушений чувствительности сверху вниз. При поражении передних и боковых рогов спинного мозга возникают двусторонние периферические парезы, выраженные вегетативно-трофические расстройства. Признаки блокады субарахноидального пространства присоединяются относительно поздно. Течение интрамедуллярных опухолей по сравнению с экстрамедуллярными более быстрое[22].

Эпендимомы в области конского хвоста

Опухоли конского хвоста проявляются интенсивными корешковыми болями с иррадиацией в ягодицу и ногу. Усиливаются в положении лёжа. Сначала появляются односторонние, а затем и двусторонние боли. Расстройства чувствительности асимметричны. Двигательные нарушения возникают в виде периферических парезов и параличей в дистальных отделах нижних конечностей. Тазовые нарушения проявляются в виде задержки мочи[22].

Диагностика

Эпендимомы головного мозга

Компьютерная томография

Компьютерно-томографическая картина эпендимом включает очаг (как небольших, так и значительных размеров) умеренного повышения плотности. Очаг имеет округлую форму с относительно ровными контурами и зонами понижения плотности внутри, за счёт формирования кист. Введение контрастных веществ в большинстве случаев вызывает повышение сигнала на компьютерных томограммах. Отёк вокруг новообразования небольшой или отсутствует. В половине случаев в зоне опухоли определяют петрифицированные участки различных размеров[23].

Так как эпендимомы, как правило, связаны со стенкой желудочка, их рост вызывает деформацию или окклюзию желудочковой системы и сопутствующую гидроцефалию. Перивентрикулярный отёк наблюдается крайне редко, только в случаях запущенной гидроцефалии. В тех случаях, когда эпендимома имеет равномерную плотность, её трудно отличить от внутрижелудочковой менингиомы. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что эпендимомы имеют бугристую поверхность, в то время как менингиомы чаще являются новообразованиями правильной округлой формы[23].

Магнитно-резонансная томография

В типичных случаях на МРТ эпендимомы видны в виде объёмных образований, которые заполняют, а иногда и полностью тампонируют полость IV желудочка и распространяются в большую затылочную цистерну или боковую цистерну моста. Солидная часть новообразования на Т1-взвешенных томограммах выглядит изо- или даже гипоинтенсивной и гиперинтенсивной на Т2-взвешенных томограммах[24].

Дифференциальная диагностика эпендимом с другими глиомами основывается в основном на их локализации и топографии, а не на различиях интенсивности сигнала или степени контрастного усиления[25]. Кистозный компонент имеет гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных МРТ и гиперинтенсивный по отношению к мозгу на изображениях, взвешенных по Т2. Гетерогенность структуры опухоли обусловлена наличием кист, петрификатов, опухолевой сосудистой сети. После введения контраста отмечается негомогенное усиление средней интенсивности[26]. Дифференциальную диагностику эпендимом боковых желудочков необходимо проводить с медуллобластомами и астроцитомами[23].

Анапластические эпендимомы отличаются более выраженной гетерогенностью сигнала, нечёткостью границ, большим распространением, интенсивным накоплением контраста и наличием зон некроза[24].

Дифференциальный диагноз между медуллобластомой, эпендимомой и астроцитомой задней черепной ямки[24]
Медуллобластома Эпендимома Астроцитома задней черепной ямки
Расположение По средней линии По средней линии Эксцентрично
Место исходного роста Верхний мозжечковый парус Эпендима IV желудочка Полушария мозжечка
Возраст 3—15 2—10 10—20
Образование кист Редко Часто Отсутствует
Субарахноидальное метастазирование 25—30 % Редко Редко
КТ без контраста Гиперденсность Изоденсность Гиподенсность
Кальцификация Нечасто (10—15 %) Часто (40—50 %) Нечасто (<10 %)
МРТ (режим Т2) Средняя интенсивность Средняя интенсивность Гиперинтенсивность
Накопление контраста Умеренное Умеренное Интенсивное

Эпендимомы спинного мозга

Медленный рост эпендимом, особенно на уровне конского хвоста, может приводить к появлению рентгенологически видимых костных изменений — симптома Эльсберга-Дайка, деформации задней поверхности позвонков. При миелографии с водорастворимыми контрастными веществами выявляется утолщение спинного мозга в области опухоли с различной степенью выраженности сдавления субарахноидального пространства[27].

Компьютерная томография без контрастирования в диагностике эпендимом спинного мозга малоинформативна, так как изоденсную ткань опухоли сложно дифференцировать от нормальной ткани мозга. При внутривенном введении контрастных веществ идентификация ткани опухоли улучшается[27].

Магнитно-резонансная томография

С помощью магнитно-резонансной томографии возможно чётко выявить увеличение в размерах спинного мозга с разграничением солидного узла и кистозной части[28][29][30].

На Т1-взвешенных томограммах при расположении опухоли на шейном и грудном уровнях определяется фузиформное утолщение спинного мозга с зоной гетерогенного изменения сигнала от ткани новообразования и сопутствующих кист. Эпендимома имеет, как правило, изо- или гипоинтенсивный сигнал по отношению к веществу спинного мозга. Для эпендимом корешков конского хвоста типично солидное строение. На МРТ хорошо определяется опухоль, которая заполняет просвет позвоночного канала, конус спинного мозга обычно смещён. Небольшие солидные эпендимомы на этом уровне сложно дифференцировать с невриномами корешков конского хвоста[27].

На Т2-взвешенных томограммах проявления эпендимом не являются специфичными. Солидная часть в большинстве случаев имеет гиперинтенсивный сигнал, однако её яркость меньшая по сравнению с кистозными компонентами. Перитуморальный (околоопухолевый) отёк определяется как зона повышения сигнала, имеет форму конуса, который основанием направлен в сторону новообразования[27].

При остром и подостром кровоизлиянии в строму эпендимомы определяются очаги повышения сигнала на Т1-взвешенных изображениях. Типичным МР проявлением перенесённого ранее кровоизлияния является ободок снижения сигнала, который лучше выявляется в режиме Т2 по периферии опухоли. Его появление обусловлено отложением гемосидерина[27].

При внутривенном усилении с помощью контрастных веществ отмечается быстрое и достаточно гомогенное повышение интенсивности сигнала от опухолевой ткани. Значительно улучшаются дифференцировка компонентов эпендимомы и её отграничение от перитуморального отёка[31][32][33].

В редких случаях эпендимомы вырастают до гигантских размеров с выраженным экстрамедуллярным компонентом[27]. Также возможно метастазирование опухолевых клеток эпендимомы по субарахноидальному пространству спинного мозга в виде множественных экстрамедуллярных узлов различного размера, что является характерным для анапластической формы новообразования[34].

Лечение

Хирургическое лечение

Целью операции является максимальное удаление внутричерепной части опухоли с тем, чтобы у больного не возник неврологический дефицит. Если эпендимома прорастает в дно IV желудочка, что отмечается в 50 % случаев[35], её тотальное удаление становится невозможным. После операции ликвор отправляют на цитологическое исследование с целью определить наличие и количество в нём опухолевых клеток. Доступ к образованиям IV желудочка осуществляется путём срединного субокципитального доступа[3].

Предоперационная подготовка включает установку вентрикулоперитонеального шунта[36]. При обструкции опухолью ликворопроводящих путей операция по установке шунта позволяет вывести избыточный ликвор[7].

Послеоперационные осложнения включают повреждение черепных нервов, усиление выраженности атаксии, мутизм[26][35][37][38][39]. Мутизм представляет собой состояние, при котором находящийся в ясном сознании человек не может говорить. Может возникать при поражении червя мозжечка. В большинстве случаев данное состояние регрессирует в течение нескольких месяцев.

Удаление эпендимом спинного мозга производится с применением заднего доступа. После ламинэктомии (удаления задних отделов позвоночника) вскрывается твёрдая мозговая оболочка. Срединный разрез спинного мозга над тканью эпендимомы позволяет её визуализировать. После этого производится по возможности тотальное удаление новообразования[40].

Лучевая терапия

Эпендимомы являются вторыми по радиочувствительности опухолями мозга после медуллобластом[3]. Лучевая терапия назначается после хирургического удаления основного очага новообразования. Отмечено, что проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде увеличивает среднюю выживаемость на 2 года[41]. Рекомендуемая доза радиации на ложе опухоли составляет в среднем 48 Гр[4].

В случаях обнаружения клеток эпендимомы в ликворе и/или наличия метастазов в спинном мозге проводится его дополнительное облучение[3]. Средняя доза составляет около 30 Гр[3][4]. Облучение спинного мозга с профилактической целью не показано[4][5].

Радиохирургия

В литературе также имеются данные об использовании радиохирургии в послеоперационном облучении неудалённых остатков опухоли[7]. Преимуществом радиохирургии по сравнению с лучевой терапией является прицельность её воздействия. С помощью лучевой терапии возможно облучать большие объёмы ткани, что особенно актуально при эпендимомах вследствие их возможного метастазирования.

Химиотерапия

При впервые диагностированных эпендимомах практически не применяется. В случае рецидива химиотерапия может задержать развитие опухоли на короткое время[3].

Прогноз

Послеоперационная летальность составляет 5—8 %[3]. При тотальной резекции опухоли 5-летняя выживаемость составляет от 40 до 60 %[3][6][7].

Негативными прогностическими факторами являются[7]:

  1. Возраст менее 5 лет. У детей 5-летняя выживаемость составляет 20—30 %[42];
  2. Расположение опухоли в области задней черепной ямки;
  3. Анапластический тип опухоли;
  4. Субтотальное удаление во время операции.

К положительным прогностическим факторам соответственно относят[7]:

  1. Возникновение опухоли у взрослого человека. 5-летняя выживаемость в данной группе достигает 80 %[3];
  2. Расположение новообразования над намётом мозжечка (супратенториально);
  3. Отсутствие признаков анаплазии согласно гистологическому исследованию;
  4. Тотальное удаление во время операции.

См. также

Напишите отзыв о статье "Эпендимома"

Примечания

  1. ↑ 1 2 Davis FG, Malinski N, Haenszel W, Chang J, Flannery J, Gershman S, Dibble R, Bigner DD. Primary brain tumor incidence rates in four United States regions, 1985-1989: a pilot study // Neuroepidemiology. — 1996. — Т. 15. — С. 103—112. — PMID 8684582.
  2. ↑ 1 2 3 4 Вихерт Т. М., Кадашев Б. А. Эпендимома // Большая медицинская энциклопедия / под общей редакцией Б. В. Петровского. — 3-е издание. — М.: «Советская энциклопедия», 1986. — Т. 28. — С. 271—272. — 544 с. — 150 000 экз.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Гринберг Марк С. Глава 14. Первичные опухоли мозга. 14. 2. 15. Эпендимома // Нейрохирургия. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — С. 488—490. — 1008 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-98322-550-3.
  4. ↑ 1 2 3 4 Shaw E. G., Evans R. G., Scheithauer B. W., Ilstrup D. M., Earle J. D. Postoperative radiotherapy of intracranial ependymoma in pediatric and adult patients // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 1987. — Т. 13. — С. 1457—1462. — PMID 3624024.
  5. ↑ 1 2 Vanuytsel L., Brada M. The role of prophylactic spinal irradiation in localized intracranial ependymoma // Int J Radiat Oncol Biol Phys. — 1991. — Т. 21. — С. 825—830. — PMID 1831193.
  6. ↑ 1 2 Sanford R. A., Gajjar A. Ependymomas // Clin Neurosurg. — 1997. — С. 559—570. — PMID 10080027.
  7. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Maksoud Y. A., Hahn Y. S., Engelhard H. H. [thejns.org/doi/pdf/10.3171/foc.2002.13.3.5 Intracranial ependymoma] // Neurosurg Focus. — 2002. — Т. 13 (3), № e4. — PMID 15844876.
  8. ↑ Gjerris F, Agerlin N, Børgesen SE, Buhl L, Haase J, Klinken L, Mortensen AC, Olsen JH, Ovesen N, Reske-Nielsen E, Schmidt K. Epidemiology and prognosis in children treated for intracranial tumours in Denmark 1960-1984 // Childs Nerv Syst. — 1998. — Т. 14. — С. 302—311. — PMID 9726580.
  9. ↑ Tomita T. Neurosurgical perspectives in pediatric neurooncology // Childs Nerv Syst. — 1998. — Т. 14. — С. 94—96. — PMID 9579861.
  10. ↑ Healey EA, Barnes PD, Kupsky WJ, Scott RM, Sallan SE, Black PM, Tarbell NJ. The prognostic significance of postoperative residual tumor in ependymoma // Neurosurgery. — 1991. — Т. 28. — С. 666—671. — PMID 1876244.
  11. ↑ Kovalic JJ, Flaris N, Grigsby PW, Pirkowski M, Simpson JR, Roth KA. Intracranial ependymoma long term outcome, patterns of failure // J Neurooncol. — 1993. — Т. 15. — С. 125—131. — PMID 8509817.
  12. ↑ Jayawickreme DP, Hayward RD, Harkness WF. Intracranial ependymomas in childhood: a report of 24 cases followed for 5 years // Childs Nerv Syst. — 1995. — Т. 11. — С. 409—413. — PMID 7585670.
  13. ↑ Schiffer D, Chiò A, Cravioto H, Giordana MT, Migheli A, Soffietti R, Vigliani MC. Ependymoma: internal correlations among pathological signs: the anaplastic variant // Neurosurgery. — 1991. — Т. 29. — С. 206—210. — PMID 1886658.
  14. ↑ Foreman NK, Love S, Thorne R. Intracranial ependymomas: analysis of prognostic factors in a population-based series // Pediatr Neurosurg. — 1996. — Т. 24. — С. 119—125. — PMID 8870014.
  15. ↑ Rezai AR, Woo HH, Lee M, Cohen H, Zagzag D, Epstein FJ. Disseminated ependymomas of the central nervous system // J Neurosurg. — 1996. — Т. 85. — С. 618—624. — PMID 8814165.
  16. ↑ Sgouros S, Malluci CL, Jackowski A. Spinal ependymomas — the value of postoperative radiotherapy for residual disease control // Br J Neurosurg. — 1996. — Т. 10. — С. 559—566. — PMID 9115651.
  17. ↑ Rosenblum MK. Ependymal tumors: A review of their diagnostic surgical pathology // Pediatr Neurosurg. — 1998. — С. 160—165. — PMID 9705595.
  18. ↑ Stephen B. Tatter. [neurosurgery.mgh.harvard.edu/newwhobt.htm The new WHO Classification of Tumors affecting the Central Nervous System] (англ.). сайт Массачусетского госпиталя Гарвардского университета. Проверено 30 января 2012. [www.webcitation.org/67OONRuJ6 Архивировано из первоисточника 4 мая 2012].
  19. ↑ Carson B. S., Guarnieri M. Chapter 58. Ependymoma // Youmans Neurological Surgery / edited by H. R. Winn. — 5th ed.. — Philadelphia: Elsevier Inc., 2004. — Т. 1. — С. 1043—1051. — ISBN 0-7216-8291-x.
  20. ↑ 1 2 Раздольский И. Я. Опухоли боковых желудочков // Клиника опухолей головного мозга. — Ленинград: Медгиз, 1957. — С. 87—90. — 224 с. — 10 000 экз.
  21. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Раздольский И. Я. Опухоли IV желудочка // Клиника опухолей головного мозга. — Ленинград: Медгиз, 1957. — С. 147—155. — 224 с. — 10 000 экз.
  22. ↑ 1 2 Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Опухоли спинного мозга // Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. — С. 431—432. — 656 с. — 20 000 экз. — ISBN 5-225-00969-7.
  23. ↑ 1 2 3 Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Внутримозговые опухоли. Эпендимома // Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. — С. 116—119. — 472 с. — 1500 экз. — ISBN 5-88429-022-5.
  24. ↑ 1 2 3 Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Опухоли задней черепной ямки. Эпендимомы // Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. — С. 264—267. — 472 с. — 1500 экз. — ISBN 5-88429-022-5.
  25. ↑ Spoto GP, Press GA, Hesselink JR, Solomon M. Intracranial ependymoma and subependymoma: MR manifestations // AJR Am J Roentgenol.. — 1990. — Т. 154. — С. 837—845. — PMID 2107685.
  26. ↑ 1 2 Lyons MK, Kelly PJ. Posterior fossa ependymomas: report of 30 cases and review of the literature // Neurosurgery. — 1991. — Т. 28. — С. 659—664. — PMID 1876243.
  27. ↑ 1 2 3 4 5 6 Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Заболевания и повреждения спинного мозга и позвоночника. Эпендимомы // Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. — С. 405—409. — 472 с. — 1500 экз. — ISBN 5-88429-022-5.
  28. ↑ Carsin M., Gandon Y., Rolland Y., Simon J. MRI of the spinal cord: intramedullary tumours // J Neuroradiol. — 1987. — Т. 14. — С. 337—349. — PMID 3450798.
  29. ↑ Miyasaka K., Akino M., Abe S., Isu T., Iwasaki Y., Abe H. Computed tomography and magnetic resonance imaging of intramedullary spinal cord tumors // Acta Radiol (Suppl.). — 1986. — Т. 369. — С. 738—740. — PMID 2980612.
  30. ↑ Goy A. M., Pinto R. S., Raghavendra B. N., Epstein F. J., Kricheff I. I. Intramedullary spinal cord tumors: MRI with emphasis on associated cysts // Radiology. — 1986. — Т. 161. — С. 381—386. — PMID 3763905.
  31. ↑ Bydder G. M., Brown J., Niendorf H. P., Young I. R. Enhancement of cervical intraspinal tumors in MR imaging with intravenous gadolinium-DTPA // J Comput Assist Tomogr. — 1985. — Т. 9. — С. 847—851. — PMID 2993381.
  32. ↑ Parizel P. M., Balériaux D., Rodesch G., Segebarth C., Lalmand B., Christophe C., Lemort M., Haesendonck P., Niendorf H. P., Flament-Durand J., et al. Gd-DTPA-enhanced MR imaging of spinal tumors // AJR Am J Roentgenol.. — 1989. — Т. 152. — С. 1087—1096. — PMID 2705343.
  33. ↑ Slasky B. S., Bydder G. M., Niendorf H. P., Young I. R. MR imaging with gadolinium-DTPA in the differentiation of tumor, syrinx, and cyst of the spinal cord // J Comput Assist Tomogr.. — 1987. — Т. 11. — С. 845—850. — PMID 3655047.
  34. ↑ Sze G., Abramson A., Krol G., Liu D., Amster J., Zimmerman R. D., Deck M. D. Gadolinium-DTPA in the evaluation of intradural extramedullary spinal disease // AJR Am J Roentgenol. — 1988. — Т. 150. — С. 911—921. — PMID 3258107.
  35. ↑ 1 2 Hahn Y. S., Ciro E. Family and the child with a posterior fossa tumor // Posterior Fossa Tumors / Raimondi A. J., DiRocco C. (eds). — New York, 1993. — P. 201—210.
  36. ↑ Hoffman H. J. Tumors of the fourth ventricle: technical considerations in tumor surgery // Clin Neurosurg. — 1988. — Т. 34. — С. 523—545. — PMID 3288411.
  37. ↑ Pollack I. F., Polinko P., Albright A. L., Towbin R., Fitz C. Mutism and pseudobulbar symptoms after resection of posterior fossa tumors in children: incidence and pathophysiology // Neurosurgery. — 1995. — Т. 37. — С. 885—893. — PMID 8559336.
  38. ↑ Sanford R. A., Kun L. E., Heideman R. L., Gajjar A. Cerebellar pontine angle ependymoma in infants // Pediatr Neurosurg. — 1997. — Т. 27. — С. 84—91. — PMID 9520080.
  39. ↑ Tomita T., McLone D. G., Das L., Brand W. N. Benign ependymomas of the posterior fossa in childhood // Pediatr Neurosurg. — 1988. — Т. 14. — С. 277—285. — PMID 3270047.
  40. ↑ Brotchi J., Fischer G. [thejns.org/doi/pdf/10.3171/foc.1998.4.5.5 Spinal cord ependymomas] // Neurosurgical Focus. — 1998. — Т. 4, № 5. — С. Article 2. — PMID 17154451.
  41. ↑ Mork S. J, Loken A. C. Ependymoma: a follow-up study of 101 cases // Cancer. — 1977. — Т. 40. — С. 907—915. — PMID 890671.
  42. ↑ Sutton L. N., Goldwein J., Perilongo G., Lang B., Schut L., Rorke L., Packer R. Prognostic factors in childhood ependymomas // Pediatr Neurosurg. — 1991. — Т. 16. — С. 57—65. — PMID 2132926.

Отрывок, характеризующий Эпендимома

На беспокойные расспросы графа о том, почему она такая убитая и не случилось ли чего нибудь с женихом, она уверяла его, что ничего, и просила его не беспокоиться. Марья Дмитриевна подтвердила графу уверения Наташи, что ничего не случилось. Граф, судя по мнимой болезни, по расстройству дочери, по сконфуженным лицам Сони и Марьи Дмитриевны, ясно видел, что в его отсутствие должно было что нибудь случиться: но ему так страшно было думать, что что нибудь постыдное случилось с его любимою дочерью, он так любил свое веселое спокойствие, что он избегал расспросов и всё старался уверить себя, что ничего особенного не было и только тужил о том, что по случаю ее нездоровья откладывался их отъезд в деревню.


Со дня приезда своей жены в Москву Пьер сбирался уехать куда нибудь, только чтобы не быть с ней. Вскоре после приезда Ростовых в Москву, впечатление, которое производила на него Наташа, заставило его поторопиться исполнить свое намерение. Он поехал в Тверь ко вдове Иосифа Алексеевича, которая обещала давно передать ему бумаги покойного.
Когда Пьер вернулся в Москву, ему подали письмо от Марьи Дмитриевны, которая звала его к себе по весьма важному делу, касающемуся Андрея Болконского и его невесты. Пьер избегал Наташи. Ему казалось, что он имел к ней чувство более сильное, чем то, которое должен был иметь женатый человек к невесте своего друга. И какая то судьба постоянно сводила его с нею.
«Что такое случилось? И какое им до меня дело? думал он, одеваясь, чтобы ехать к Марье Дмитриевне. Поскорее бы приехал князь Андрей и женился бы на ней!» думал Пьер дорогой к Ахросимовой.
На Тверском бульваре кто то окликнул его.
– Пьер! Давно приехал? – прокричал ему знакомый голос. Пьер поднял голову. В парных санях, на двух серых рысаках, закидывающих снегом головашки саней, промелькнул Анатоль с своим всегдашним товарищем Макариным. Анатоль сидел прямо, в классической позе военных щеголей, закутав низ лица бобровым воротником и немного пригнув голову. Лицо его было румяно и свежо, шляпа с белым плюмажем была надета на бок, открывая завитые, напомаженные и осыпанные мелким снегом волосы.
«И право, вот настоящий мудрец! подумал Пьер, ничего не видит дальше настоящей минуты удовольствия, ничто не тревожит его, и оттого всегда весел, доволен и спокоен. Что бы я дал, чтобы быть таким как он!» с завистью подумал Пьер.
В передней Ахросимовой лакей, снимая с Пьера его шубу, сказал, что Марья Дмитриевна просят к себе в спальню.
Отворив дверь в залу, Пьер увидал Наташу, сидевшую у окна с худым, бледным и злым лицом. Она оглянулась на него, нахмурилась и с выражением холодного достоинства вышла из комнаты.
– Что случилось? – спросил Пьер, входя к Марье Дмитриевне.
– Хорошие дела, – отвечала Марья Дмитриевна: – пятьдесят восемь лет прожила на свете, такого сраму не видала. – И взяв с Пьера честное слово молчать обо всем, что он узнает, Марья Дмитриевна сообщила ему, что Наташа отказала своему жениху без ведома родителей, что причиной этого отказа был Анатоль Курагин, с которым сводила ее жена Пьера, и с которым она хотела бежать в отсутствие своего отца, с тем, чтобы тайно обвенчаться.
Пьер приподняв плечи и разинув рот слушал то, что говорила ему Марья Дмитриевна, не веря своим ушам. Невесте князя Андрея, так сильно любимой, этой прежде милой Наташе Ростовой, променять Болконского на дурака Анатоля, уже женатого (Пьер знал тайну его женитьбы), и так влюбиться в него, чтобы согласиться бежать с ним! – Этого Пьер не мог понять и не мог себе представить.
Милое впечатление Наташи, которую он знал с детства, не могло соединиться в его душе с новым представлением о ее низости, глупости и жестокости. Он вспомнил о своей жене. «Все они одни и те же», сказал он сам себе, думая, что не ему одному достался печальный удел быть связанным с гадкой женщиной. Но ему всё таки до слез жалко было князя Андрея, жалко было его гордости. И чем больше он жалел своего друга, тем с большим презрением и даже отвращением думал об этой Наташе, с таким выражением холодного достоинства сейчас прошедшей мимо него по зале. Он не знал, что душа Наташи была преисполнена отчаяния, стыда, унижения, и что она не виновата была в том, что лицо ее нечаянно выражало спокойное достоинство и строгость.
– Да как обвенчаться! – проговорил Пьер на слова Марьи Дмитриевны. – Он не мог обвенчаться: он женат.
– Час от часу не легче, – проговорила Марья Дмитриевна. – Хорош мальчик! То то мерзавец! А она ждет, второй день ждет. По крайней мере ждать перестанет, надо сказать ей.
Узнав от Пьера подробности женитьбы Анатоля, излив свой гнев на него ругательными словами, Марья Дмитриевна сообщила ему то, для чего она вызвала его. Марья Дмитриевна боялась, чтобы граф или Болконский, который мог всякую минуту приехать, узнав дело, которое она намерена была скрыть от них, не вызвали на дуэль Курагина, и потому просила его приказать от ее имени его шурину уехать из Москвы и не сметь показываться ей на глаза. Пьер обещал ей исполнить ее желание, только теперь поняв опасность, которая угрожала и старому графу, и Николаю, и князю Андрею. Кратко и точно изложив ему свои требования, она выпустила его в гостиную. – Смотри же, граф ничего не знает. Ты делай, как будто ничего не знаешь, – сказала она ему. – А я пойду сказать ей, что ждать нечего! Да оставайся обедать, коли хочешь, – крикнула Марья Дмитриевна Пьеру.
Пьер встретил старого графа. Он был смущен и расстроен. В это утро Наташа сказала ему, что она отказала Болконскому.
– Беда, беда, mon cher, – говорил он Пьеру, – беда с этими девками без матери; уж я так тужу, что приехал. Я с вами откровенен буду. Слышали, отказала жениху, ни у кого не спросивши ничего. Оно, положим, я никогда этому браку очень не радовался. Положим, он хороший человек, но что ж, против воли отца счастья бы не было, и Наташа без женихов не останется. Да всё таки долго уже так продолжалось, да и как же это без отца, без матери, такой шаг! А теперь больна, и Бог знает, что! Плохо, граф, плохо с дочерьми без матери… – Пьер видел, что граф был очень расстроен, старался перевести разговор на другой предмет, но граф опять возвращался к своему горю.
Соня с встревоженным лицом вошла в гостиную.
– Наташа не совсем здорова; она в своей комнате и желала бы вас видеть. Марья Дмитриевна у нее и просит вас тоже.
– Да ведь вы очень дружны с Болконским, верно что нибудь передать хочет, – сказал граф. – Ах, Боже мой, Боже мой! Как всё хорошо было! – И взявшись за редкие виски седых волос, граф вышел из комнаты.
Марья Дмитриевна объявила Наташе о том, что Анатоль был женат. Наташа не хотела верить ей и требовала подтверждения этого от самого Пьера. Соня сообщила это Пьеру в то время, как она через коридор провожала его в комнату Наташи.
Наташа, бледная, строгая сидела подле Марьи Дмитриевны и от самой двери встретила Пьера лихорадочно блестящим, вопросительным взглядом. Она не улыбнулась, не кивнула ему головой, она только упорно смотрела на него, и взгляд ее спрашивал его только про то: друг ли он или такой же враг, как и все другие, по отношению к Анатолю. Сам по себе Пьер очевидно не существовал для нее.
– Он всё знает, – сказала Марья Дмитриевна, указывая на Пьера и обращаясь к Наташе. – Он пускай тебе скажет, правду ли я говорила.
Наташа, как подстреленный, загнанный зверь смотрит на приближающихся собак и охотников, смотрела то на того, то на другого.
– Наталья Ильинична, – начал Пьер, опустив глаза и испытывая чувство жалости к ней и отвращения к той операции, которую он должен был делать, – правда это или не правда, это для вас должно быть всё равно, потому что…
– Так это не правда, что он женат!
– Нет, это правда.
– Он женат был и давно? – спросила она, – честное слово?
Пьер дал ей честное слово.
– Он здесь еще? – спросила она быстро.
– Да, я его сейчас видел.
Она очевидно была не в силах говорить и делала руками знаки, чтобы оставили ее.


Пьер не остался обедать, а тотчас же вышел из комнаты и уехал. Он поехал отыскивать по городу Анатоля Курагина, при мысли о котором теперь вся кровь у него приливала к сердцу и он испытывал затруднение переводить дыхание. На горах, у цыган, у Comoneno – его не было. Пьер поехал в клуб.
В клубе всё шло своим обыкновенным порядком: гости, съехавшиеся обедать, сидели группами и здоровались с Пьером и говорили о городских новостях. Лакей, поздоровавшись с ним, доложил ему, зная его знакомство и привычки, что место ему оставлено в маленькой столовой, что князь Михаил Захарыч в библиотеке, а Павел Тимофеич не приезжали еще. Один из знакомых Пьера между разговором о погоде спросил у него, слышал ли он о похищении Курагиным Ростовой, про которое говорят в городе, правда ли это? Пьер, засмеявшись, сказал, что это вздор, потому что он сейчас только от Ростовых. Он спрашивал у всех про Анатоля; ему сказал один, что не приезжал еще, другой, что он будет обедать нынче. Пьеру странно было смотреть на эту спокойную, равнодушную толпу людей, не знавшую того, что делалось у него в душе. Он прошелся по зале, дождался пока все съехались, и не дождавшись Анатоля, не стал обедать и поехал домой.
Анатоль, которого он искал, в этот день обедал у Долохова и совещался с ним о том, как поправить испорченное дело. Ему казалось необходимо увидаться с Ростовой. Вечером он поехал к сестре, чтобы переговорить с ней о средствах устроить это свидание. Когда Пьер, тщетно объездив всю Москву, вернулся домой, камердинер доложил ему, что князь Анатоль Васильич у графини. Гостиная графини была полна гостей.
Пьер не здороваясь с женою, которую он не видал после приезда (она больше чем когда нибудь ненавистна была ему в эту минуту), вошел в гостиную и увидав Анатоля подошел к нему.
– Ah, Pierre, – сказала графиня, подходя к мужу. – Ты не знаешь в каком положении наш Анатоль… – Она остановилась, увидав в опущенной низко голове мужа, в его блестящих глазах, в его решительной походке то страшное выражение бешенства и силы, которое она знала и испытала на себе после дуэли с Долоховым.
– Где вы – там разврат, зло, – сказал Пьер жене. – Анатоль, пойдемте, мне надо поговорить с вами, – сказал он по французски.
Анатоль оглянулся на сестру и покорно встал, готовый следовать за Пьером.
Пьер, взяв его за руку, дернул к себе и пошел из комнаты.
– Si vous vous permettez dans mon salon, [Если вы позволите себе в моей гостиной,] – шопотом проговорила Элен; но Пьер, не отвечая ей вышел из комнаты.
Анатоль шел за ним обычной, молодцоватой походкой. Но на лице его было заметно беспокойство.
Войдя в свой кабинет, Пьер затворил дверь и обратился к Анатолю, не глядя на него.
– Вы обещали графине Ростовой жениться на ней и хотели увезти ее?
– Мой милый, – отвечал Анатоль по французски (как и шел весь разговор), я не считаю себя обязанным отвечать на допросы, делаемые в таком тоне.
Лицо Пьера, и прежде бледное, исказилось бешенством. Он схватил своей большой рукой Анатоля за воротник мундира и стал трясти из стороны в сторону до тех пор, пока лицо Анатоля не приняло достаточное выражение испуга.
– Когда я говорю, что мне надо говорить с вами… – повторял Пьер.
– Ну что, это глупо. А? – сказал Анатоль, ощупывая оторванную с сукном пуговицу воротника.
– Вы негодяй и мерзавец, и не знаю, что меня воздерживает от удовольствия разможжить вам голову вот этим, – говорил Пьер, – выражаясь так искусственно потому, что он говорил по французски. Он взял в руку тяжелое пресспапье и угрожающе поднял и тотчас же торопливо положил его на место.
– Обещали вы ей жениться?
– Я, я, я не думал; впрочем я никогда не обещался, потому что…
Пьер перебил его. – Есть у вас письма ее? Есть у вас письма? – повторял Пьер, подвигаясь к Анатолю.
Анатоль взглянул на него и тотчас же, засунув руку в карман, достал бумажник.
Пьер взял подаваемое ему письмо и оттолкнув стоявший на дороге стол повалился на диван.
– Je ne serai pas violent, ne craignez rien, [Не бойтесь, я насилия не употреблю,] – сказал Пьер, отвечая на испуганный жест Анатоля. – Письма – раз, – сказал Пьер, как будто повторяя урок для самого себя. – Второе, – после минутного молчания продолжал он, опять вставая и начиная ходить, – вы завтра должны уехать из Москвы.
– Но как же я могу…
– Третье, – не слушая его, продолжал Пьер, – вы никогда ни слова не должны говорить о том, что было между вами и графиней. Этого, я знаю, я не могу запретить вам, но ежели в вас есть искра совести… – Пьер несколько раз молча прошел по комнате. Анатоль сидел у стола и нахмурившись кусал себе губы.
– Вы не можете не понять наконец, что кроме вашего удовольствия есть счастье, спокойствие других людей, что вы губите целую жизнь из того, что вам хочется веселиться. Забавляйтесь с женщинами подобными моей супруге – с этими вы в своем праве, они знают, чего вы хотите от них. Они вооружены против вас тем же опытом разврата; но обещать девушке жениться на ней… обмануть, украсть… Как вы не понимаете, что это так же подло, как прибить старика или ребенка!…
Пьер замолчал и взглянул на Анатоля уже не гневным, но вопросительным взглядом.
– Этого я не знаю. А? – сказал Анатоль, ободряясь по мере того, как Пьер преодолевал свой гнев. – Этого я не знаю и знать не хочу, – сказал он, не глядя на Пьера и с легким дрожанием нижней челюсти, – но вы сказали мне такие слова: подло и тому подобное, которые я comme un homme d'honneur [как честный человек] никому не позволю.
Пьер с удивлением посмотрел на него, не в силах понять, чего ему было нужно.
– Хотя это и было с глазу на глаз, – продолжал Анатоль, – но я не могу…
– Что ж, вам нужно удовлетворение? – насмешливо сказал Пьер.
– По крайней мере вы можете взять назад свои слова. А? Ежели вы хотите, чтоб я исполнил ваши желанья. А?
– Беру, беру назад, – проговорил Пьер и прошу вас извинить меня. Пьер взглянул невольно на оторванную пуговицу. – И денег, ежели вам нужно на дорогу. – Анатоль улыбнулся.
Это выражение робкой и подлой улыбки, знакомой ему по жене, взорвало Пьера.
– О, подлая, бессердечная порода! – проговорил он и вышел из комнаты.
На другой день Анатоль уехал в Петербург.


Пьер поехал к Марье Дмитриевне, чтобы сообщить об исполнении ее желанья – об изгнании Курагина из Москвы. Весь дом был в страхе и волнении. Наташа была очень больна, и, как Марья Дмитриевна под секретом сказала ему, она в ту же ночь, как ей было объявлено, что Анатоль женат, отравилась мышьяком, который она тихонько достала. Проглотив его немного, она так испугалась, что разбудила Соню и объявила ей то, что она сделала. Во время были приняты нужные меры против яда, и теперь она была вне опасности; но всё таки слаба так, что нельзя было думать везти ее в деревню и послано было за графиней. Пьер видел растерянного графа и заплаканную Соню, но не мог видеть Наташи.
Пьер в этот день обедал в клубе и со всех сторон слышал разговоры о попытке похищения Ростовой и с упорством опровергал эти разговоры, уверяя всех, что больше ничего не было, как только то, что его шурин сделал предложение Ростовой и получил отказ. Пьеру казалось, что на его обязанности лежит скрыть всё дело и восстановить репутацию Ростовой.
Он со страхом ожидал возвращения князя Андрея и каждый день заезжал наведываться о нем к старому князю.
Князь Николай Андреич знал через m lle Bourienne все слухи, ходившие по городу, и прочел ту записку к княжне Марье, в которой Наташа отказывала своему жениху. Он казался веселее обыкновенного и с большим нетерпением ожидал сына.
Чрез несколько дней после отъезда Анатоля, Пьер получил записку от князя Андрея, извещавшего его о своем приезде и просившего Пьера заехать к нему.
Князь Андрей, приехав в Москву, в первую же минуту своего приезда получил от отца записку Наташи к княжне Марье, в которой она отказывала жениху (записку эту похитила у княжны Марьи и передала князю m lle Вourienne) и услышал от отца с прибавлениями рассказы о похищении Наташи.
Князь Андрей приехал вечером накануне. Пьер приехал к нему на другое утро. Пьер ожидал найти князя Андрея почти в том же положении, в котором была и Наташа, и потому он был удивлен, когда, войдя в гостиную, услыхал из кабинета громкий голос князя Андрея, оживленно говорившего что то о какой то петербургской интриге. Старый князь и другой чей то голос изредка перебивали его. Княжна Марья вышла навстречу к Пьеру. Она вздохнула, указывая глазами на дверь, где был князь Андрей, видимо желая выразить свое сочувствие к его горю; но Пьер видел по лицу княжны Марьи, что она была рада и тому, что случилось, и тому, как ее брат принял известие об измене невесты.
– Он сказал, что ожидал этого, – сказала она. – Я знаю, что гордость его не позволит ему выразить своего чувства, но всё таки лучше, гораздо лучше он перенес это, чем я ожидала. Видно, так должно было быть…
– Но неужели совершенно всё кончено? – сказал Пьер.
Княжна Марья с удивлением посмотрела на него. Она не понимала даже, как можно было об этом спрашивать. Пьер вошел в кабинет. Князь Андрей, весьма изменившийся, очевидно поздоровевший, но с новой, поперечной морщиной между бровей, в штатском платье, стоял против отца и князя Мещерского и горячо спорил, делая энергические жесты. Речь шла о Сперанском, известие о внезапной ссылке и мнимой измене которого только что дошло до Москвы.
– Теперь судят и обвиняют его (Сперанского) все те, которые месяц тому назад восхищались им, – говорил князь Андрей, – и те, которые не в состоянии были понимать его целей. Судить человека в немилости очень легко и взваливать на него все ошибки другого; а я скажу, что ежели что нибудь сделано хорошего в нынешнее царствованье, то всё хорошее сделано им – им одним. – Он остановился, увидав Пьера. Лицо его дрогнуло и тотчас же приняло злое выражение. – И потомство отдаст ему справедливость, – договорил он, и тотчас же обратился к Пьеру.
– Ну ты как? Все толстеешь, – говорил он оживленно, но вновь появившаяся морщина еще глубже вырезалась на его лбу. – Да, я здоров, – отвечал он на вопрос Пьера и усмехнулся. Пьеру ясно было, что усмешка его говорила: «здоров, но здоровье мое никому не нужно». Сказав несколько слов с Пьером об ужасной дороге от границ Польши, о том, как он встретил в Швейцарии людей, знавших Пьера, и о господине Десале, которого он воспитателем для сына привез из за границы, князь Андрей опять с горячностью вмешался в разговор о Сперанском, продолжавшийся между двумя стариками.
– Ежели бы была измена и были бы доказательства его тайных сношений с Наполеоном, то их всенародно объявили бы – с горячностью и поспешностью говорил он. – Я лично не люблю и не любил Сперанского, но я люблю справедливость. – Пьер узнавал теперь в своем друге слишком знакомую ему потребность волноваться и спорить о деле для себя чуждом только для того, чтобы заглушить слишком тяжелые задушевные мысли.
Когда князь Мещерский уехал, князь Андрей взял под руку Пьера и пригласил его в комнату, которая была отведена для него. В комнате была разбита кровать, лежали раскрытые чемоданы и сундуки. Князь Андрей подошел к одному из них и достал шкатулку. Из шкатулки он достал связку в бумаге. Он всё делал молча и очень быстро. Он приподнялся, прокашлялся. Лицо его было нахмурено и губы поджаты.
– Прости меня, ежели я тебя утруждаю… – Пьер понял, что князь Андрей хотел говорить о Наташе, и широкое лицо его выразило сожаление и сочувствие. Это выражение лица Пьера рассердило князя Андрея; он решительно, звонко и неприятно продолжал: – Я получил отказ от графини Ростовой, и до меня дошли слухи об искании ее руки твоим шурином, или тому подобное. Правда ли это?
– И правда и не правда, – начал Пьер; но князь Андрей перебил его.
– Вот ее письма и портрет, – сказал он. Он взял связку со стола и передал Пьеру.
– Отдай это графине… ежели ты увидишь ее.
– Она очень больна, – сказал Пьер.
– Так она здесь еще? – сказал князь Андрей. – А князь Курагин? – спросил он быстро.
– Он давно уехал. Она была при смерти…
– Очень сожалею об ее болезни, – сказал князь Андрей. – Он холодно, зло, неприятно, как его отец, усмехнулся.
– Но господин Курагин, стало быть, не удостоил своей руки графиню Ростову? – сказал князь Андрей. Он фыркнул носом несколько раз.
– Он не мог жениться, потому что он был женат, – сказал Пьер.
Князь Андрей неприятно засмеялся, опять напоминая своего отца.
– А где же он теперь находится, ваш шурин, могу ли я узнать? – сказал он.
– Он уехал в Петер…. впрочем я не знаю, – сказал Пьер.
– Ну да это всё равно, – сказал князь Андрей. – Передай графине Ростовой, что она была и есть совершенно свободна, и что я желаю ей всего лучшего.
Пьер взял в руки связку бумаг. Князь Андрей, как будто вспоминая, не нужно ли ему сказать еще что нибудь или ожидая, не скажет ли чего нибудь Пьер, остановившимся взглядом смотрел на него.
– Послушайте, помните вы наш спор в Петербурге, – сказал Пьер, помните о…
– Помню, – поспешно отвечал князь Андрей, – я говорил, что падшую женщину надо простить, но я не говорил, что я могу простить. Я не могу.
– Разве можно это сравнивать?… – сказал Пьер. Князь Андрей перебил его. Он резко закричал:
– Да, опять просить ее руки, быть великодушным, и тому подобное?… Да, это очень благородно, но я не способен итти sur les brisees de monsieur [итти по стопам этого господина]. – Ежели ты хочешь быть моим другом, не говори со мною никогда про эту… про всё это. Ну, прощай. Так ты передашь…
Пьер вышел и пошел к старому князю и княжне Марье.
Старик казался оживленнее обыкновенного. Княжна Марья была такая же, как и всегда, но из за сочувствия к брату, Пьер видел в ней радость к тому, что свадьба ее брата расстроилась. Глядя на них, Пьер понял, какое презрение и злобу они имели все против Ростовых, понял, что нельзя было при них даже и упоминать имя той, которая могла на кого бы то ни было променять князя Андрея.
За обедом речь зашла о войне, приближение которой уже становилось очевидно. Князь Андрей не умолкая говорил и спорил то с отцом, то с Десалем, швейцарцем воспитателем, и казался оживленнее обыкновенного, тем оживлением, которого нравственную причину так хорошо знал Пьер.


В этот же вечер, Пьер поехал к Ростовым, чтобы исполнить свое поручение. Наташа была в постели, граф был в клубе, и Пьер, передав письма Соне, пошел к Марье Дмитриевне, интересовавшейся узнать о том, как князь Андрей принял известие. Через десять минут Соня вошла к Марье Дмитриевне.
– Наташа непременно хочет видеть графа Петра Кирилловича, – сказала она.
– Да как же, к ней что ль его свести? Там у вас не прибрано, – сказала Марья Дмитриевна.
– Нет, она оделась и вышла в гостиную, – сказала Соня.
Марья Дмитриевна только пожала плечами.
– Когда это графиня приедет, измучила меня совсем. Ты смотри ж, не говори ей всего, – обратилась она к Пьеру. – И бранить то ее духу не хватает, так жалка, так жалка!
Наташа, исхудавшая, с бледным и строгим лицом (совсем не пристыженная, какою ее ожидал Пьер) стояла по середине гостиной. Когда Пьер показался в двери, она заторопилась, очевидно в нерешительности, подойти ли к нему или подождать его.
Пьер поспешно подошел к ней. Он думал, что она ему, как всегда, подаст руку; но она, близко подойдя к нему, остановилась, тяжело дыша и безжизненно опустив руки, совершенно в той же позе, в которой она выходила на середину залы, чтоб петь, но совсем с другим выражением.
– Петр Кирилыч, – начала она быстро говорить – князь Болконский был вам друг, он и есть вам друг, – поправилась она (ей казалось, что всё только было, и что теперь всё другое). – Он говорил мне тогда, чтобы обратиться к вам…
Пьер молча сопел носом, глядя на нее. Он до сих пор в душе своей упрекал и старался презирать ее; но теперь ему сделалось так жалко ее, что в душе его не было места упреку.
– Он теперь здесь, скажите ему… чтобы он прост… простил меня. – Она остановилась и еще чаще стала дышать, но не плакала.
– Да… я скажу ему, – говорил Пьер, но… – Он не знал, что сказать.
Наташа видимо испугалась той мысли, которая могла притти Пьеру.
– Нет, я знаю, что всё кончено, – сказала она поспешно. – Нет, это не может быть никогда. Меня мучает только зло, которое я ему сделала. Скажите только ему, что я прошу его простить, простить, простить меня за всё… – Она затряслась всем телом и села на стул.
Еще никогда не испытанное чувство жалости переполнило душу Пьера.
– Я скажу ему, я всё еще раз скажу ему, – сказал Пьер; – но… я бы желал знать одно…
«Что знать?» спросил взгляд Наташи.
– Я бы желал знать, любили ли вы… – Пьер не знал как назвать Анатоля и покраснел при мысли о нем, – любили ли вы этого дурного человека?
– Не называйте его дурным, – сказала Наташа. – Но я ничего – ничего не знаю… – Она опять заплакала.
И еще больше чувство жалости, нежности и любви охватило Пьера. Он слышал как под очками его текли слезы и надеялся, что их не заметят.
– Не будем больше говорить, мой друг, – сказал Пьер.
Так странно вдруг для Наташи показался этот его кроткий, нежный, задушевный голос.
– Не будем говорить, мой друг, я всё скажу ему; но об одном прошу вас – считайте меня своим другом, и ежели вам нужна помощь, совет, просто нужно будет излить свою душу кому нибудь – не теперь, а когда у вас ясно будет в душе – вспомните обо мне. – Он взял и поцеловал ее руку. – Я счастлив буду, ежели в состоянии буду… – Пьер смутился.
– Не говорите со мной так: я не стою этого! – вскрикнула Наташа и хотела уйти из комнаты, но Пьер удержал ее за руку. Он знал, что ему нужно что то еще сказать ей. Но когда он сказал это, он удивился сам своим словам.
– Перестаньте, перестаньте, вся жизнь впереди для вас, – сказал он ей.
– Для меня? Нет! Для меня всё пропало, – сказала она со стыдом и самоунижением.
– Все пропало? – повторил он. – Ежели бы я был не я, а красивейший, умнейший и лучший человек в мире, и был бы свободен, я бы сию минуту на коленях просил руки и любви вашей.
Наташа в первый раз после многих дней заплакала слезами благодарности и умиления и взглянув на Пьера вышла из комнаты.
Пьер тоже вслед за нею почти выбежал в переднюю, удерживая слезы умиления и счастья, давившие его горло, не попадая в рукава надел шубу и сел в сани.
– Теперь куда прикажете? – спросил кучер.
«Куда? спросил себя Пьер. Куда же можно ехать теперь? Неужели в клуб или гости?» Все люди казались так жалки, так бедны в сравнении с тем чувством умиления и любви, которое он испытывал; в сравнении с тем размягченным, благодарным взглядом, которым она последний раз из за слез взглянула на него.
– Домой, – сказал Пьер, несмотря на десять градусов мороза распахивая медвежью шубу на своей широкой, радостно дышавшей груди.
Было морозно и ясно. Над грязными, полутемными улицами, над черными крышами стояло темное, звездное небо. Пьер, только глядя на небо, не чувствовал оскорбительной низости всего земного в сравнении с высотою, на которой находилась его душа. При въезде на Арбатскую площадь, огромное пространство звездного темного неба открылось глазам Пьера. Почти в середине этого неба над Пречистенским бульваром, окруженная, обсыпанная со всех сторон звездами, но отличаясь от всех близостью к земле, белым светом, и длинным, поднятым кверху хвостом, стояла огромная яркая комета 1812 го года, та самая комета, которая предвещала, как говорили, всякие ужасы и конец света. Но в Пьере светлая звезда эта с длинным лучистым хвостом не возбуждала никакого страшного чувства. Напротив Пьер радостно, мокрыми от слез глазами, смотрел на эту светлую звезду, которая, как будто, с невыразимой быстротой пролетев неизмеримые пространства по параболической линии, вдруг, как вонзившаяся стрела в землю, влепилась тут в одно избранное ею место, на черном небе, и остановилась, энергично подняв кверху хвост, светясь и играя своим белым светом между бесчисленными другими, мерцающими звездами. Пьеру казалось, что эта звезда вполне отвечала тому, что было в его расцветшей к новой жизни, размягченной и ободренной душе.


С конца 1811 го года началось усиленное вооружение и сосредоточение сил Западной Европы, и в 1812 году силы эти – миллионы людей (считая тех, которые перевозили и кормили армию) двинулись с Запада на Восток, к границам России, к которым точно так же с 1811 го года стягивались силы России. 12 июня силы Западной Европы перешли границы России, и началась война, то есть совершилось противное человеческому разуму и всей человеческой природе событие. Миллионы людей совершали друг, против друга такое бесчисленное количество злодеяний, обманов, измен, воровства, подделок и выпуска фальшивых ассигнаций, грабежей, поджогов и убийств, которого в целые века не соберет летопись всех судов мира и на которые, в этот период времени, люди, совершавшие их, не смотрели как на преступления.
Что произвело это необычайное событие? Какие были причины его? Историки с наивной уверенностью говорят, что причинами этого события были обида, нанесенная герцогу Ольденбургскому, несоблюдение континентальной системы, властолюбие Наполеона, твердость Александра, ошибки дипломатов и т. п.
Следовательно, стоило только Меттерниху, Румянцеву или Талейрану, между выходом и раутом, хорошенько постараться и написать поискуснее бумажку или Наполеону написать к Александру: Monsieur mon frere, je consens a rendre le duche au duc d'Oldenbourg, [Государь брат мой, я соглашаюсь возвратить герцогство Ольденбургскому герцогу.] – и войны бы не было.
Понятно, что таким представлялось дело современникам. Понятно, что Наполеону казалось, что причиной войны были интриги Англии (как он и говорил это на острове Св. Елены); понятно, что членам английской палаты казалось, что причиной войны было властолюбие Наполеона; что принцу Ольденбургскому казалось, что причиной войны было совершенное против него насилие; что купцам казалось, что причиной войны была континентальная система, разорявшая Европу, что старым солдатам и генералам казалось, что главной причиной была необходимость употребить их в дело; легитимистам того времени то, что необходимо было восстановить les bons principes [хорошие принципы], а дипломатам того времени то, что все произошло оттого, что союз России с Австрией в 1809 году не был достаточно искусно скрыт от Наполеона и что неловко был написан memorandum за № 178. Понятно, что эти и еще бесчисленное, бесконечное количество причин, количество которых зависит от бесчисленного различия точек зрения, представлялось современникам; но для нас – потомков, созерцающих во всем его объеме громадность совершившегося события и вникающих в его простой и страшный смысл, причины эти представляются недостаточными. Для нас непонятно, чтобы миллионы людей христиан убивали и мучили друг друга, потому что Наполеон был властолюбив, Александр тверд, политика Англии хитра и герцог Ольденбургский обижен. Нельзя понять, какую связь имеют эти обстоятельства с самым фактом убийства и насилия; почему вследствие того, что герцог обижен, тысячи людей с другого края Европы убивали и разоряли людей Смоленской и Московской губерний и были убиваемы ими.
Для нас, потомков, – не историков, не увлеченных процессом изыскания и потому с незатемненным здравым смыслом созерцающих событие, причины его представляются в неисчислимом количестве. Чем больше мы углубляемся в изыскание причин, тем больше нам их открывается, и всякая отдельно взятая причина или целый ряд причин представляются нам одинаково справедливыми сами по себе, и одинаково ложными по своей ничтожности в сравнении с громадностью события, и одинаково ложными по недействительности своей (без участия всех других совпавших причин) произвести совершившееся событие. Такой же причиной, как отказ Наполеона отвести свои войска за Вислу и отдать назад герцогство Ольденбургское, представляется нам и желание или нежелание первого французского капрала поступить на вторичную службу: ибо, ежели бы он не захотел идти на службу и не захотел бы другой, и третий, и тысячный капрал и солдат, настолько менее людей было бы в войске Наполеона, и войны не могло бы быть.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Эпендимома&oldid=79425763»