Гастроинтестинальная стромальная опухоль

Поделись знанием:
Перейти к: навигация, поиск
Гастроинтестинальная стромальная опухоль

Патогистологическая картина гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка. Окраска гематоксилином-эозином.
МКБ-О

M[www.progenetix.net/~pgscripts/progenetix/I89360/casetable.html 8936/0] - M[www.progenetix.net/~pgscripts/progenetix/I89363/casetable.html 8936/3]

OMIM

606764

DiseasesDB

33849

MeSH

D046152

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО, англ. GIST) — наиболее распространённая мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта, составляющая 1-3 % от всех гастроинтестинальных опухолей. Как правило, ГИСО обусловлена мутацией в гене KIT или PDGFRA, окраска на kit вариабельна.[1]





История

ГИСО была предложена в качестве диагностического термина в 1983 году.[2]:1060 До конца 1990-х годов гастроинтестинальными стромальными опухолями называли многие неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Патогистологически было невозможно дифференцировать типы опухолей, которые, как в настоящее время известно, различаются молекулярными особенностями. В отсутствие специфической (таргетной) терапии диагностическая классификация незначительно влияла на прогноз и лечение.

Понимание биологии ГИСО значительно изменилось после идентификации её молекулярной основы[2]:1065, в особенности c-kit. По данным литературы, до выявления молекулярных особенностей ГИСО и в непродолжительный период после этого, 70—80 % ГИСО рассматривались как доброкачественные.[3][4][5] После выявления молекулярной основы ГИСО многие опухоли, ранее относившиеся к ГИСО, были исключены из этой группы; вместе с тем в эту группу были включены опухоли, ранее расценивавшиеся как другие саркомы и недифференцированные карциномы.[2]:1065 Например, некоторые ранее диагностированные лейомиосаркомы желудка и тонкой кишки на основании иммуногистохимических данных могли быть отнесены к ГИСО. Теперь все ГИСО рассматривались как потенциально злокачественные, и ни одна ГИСО не могла быть однозначно расценена как «доброкачественная».[6] Таким образом, все ГИСО возможно стадировать по системам AJCC (7-го пересмотра) / UICC.[7] Тем не менее, различные ГИСО имеют разную оценку риска рецидива и метастазирования в зависимости от локализации, размера и числа митотических фигур.

В настоящее время данные клинических исследований ГИСО до 2000 года считаются малоинформативными.

Патологическая физиология

ГИСО представляют собой опухоли соединительной ткани, то есть саркомы, в отличие от большинства гастроинтестинальных опухолей, имеющих эпителиальное происхождение. В 70 % случаев поражается желудок, в 20 % — тонкая кишка, пищевод поражается менее чем в 10 % случаев. Опухоли небольших размеров обычно имеют доброкачественное течение, особенно при низком митотическом индексе; крупные же опухоли могут диссеминировать в печень, сальник и брюшину. Другие органы брюшной полости поражаются редко. Считается, что ГИСО возникают из интерстициальных клеток Кахаля,[1] в норме участвующих в управлении спонтанной моторикой желудочно-кишечного тракта.

85—90 % ГИСО взрослых несут онкогенные мутации c-kit или PDGFRA, которые являются высокогомологичными мембранными рецепторами факторов роста. Активирующие мутации этих рецепторов, стимулируют пролиферацию клеток опухоли, их рассматривают как движущую силу патогенеза заболевания. Однако для злокачественного перерождения опухоли, по всей видимости, необходимы дополнительные мутации[8].

Мутации c-kit

Приблизительно 85 % ГИСО ассоциированы с нарушениями функционирования сигнального пути c-kit. KIT — это ген, кодирующий белок c-kit, трансмембранный рецептор фактора стволовых клеток (англ. SCF). Ненормальное функционирование сигнального пути c-kit наиболее часто (в 85 % случаев) обусловлено мутацией самого гена KIT; реже с-kit-ассоциированные. ГИСО связаны с конститутивной активацией этого сигнального пути, выявляемой с помощью иммуноблотинга[2]:1062. c-kit присутствует на поверхности интерстициальных клеток Кахаля и других клеток, главным образом клеток костного мозга, тучных клеток, меланоцитов и некоторых других. c-kit-положительные клеточные массы в желудочно-кишечном тракте, скорее всего, представляют собой ГИСО, происходящие из интерстициальных клеток Кахаля.

Молекула c-kit содержит длинный внеклеточный домен, трансмембранный сегмент и внутриклеточную часть. 90 % всех мутаций KIT происходит в ДНК, кодирующей внутриклеточный домен (экзон 11), который работает как тирозинкиназа для активации других ферментов[8]. Мутантные формы c-kit могут функционировать независимо от активации фактором стволовых клеток, что приводит к высокой частоте деления клеток и, возможно, их геномной нестабильности. По-видимому, для развития ГИСО требуются дополнительные мутации, однако мутация c-kit, вероятно, является первым звеном этого процесса.

Известно, что при ГИСО наблюдаются мутации в экзонах гена KIT 11, 9, и, редко, 13 и 17. Определение места локализации мутаций позволяет делать прогноз о течении заболевания и выбор схемы лечения[9]. Тирозинкиназная активность c-kit имеет большое значение для направленной терапии ГИСО:

  • Точечная мутация KIT-D816V в экзоне 17 отвечает за устойчивость к таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ (например, иматинибом);
  • KIT-p.D419del (экзон 8) — часть ГИСО, ранее расценивавшиеся как опухоли дикого типа, содержат соматические активирующие мутации в экзоне 8 KIT и чувствительны к иматинибу[9].

Мутации PDGFRA

Около 30 % ГИСО с KIT дикого типа (то есть немутировавшим) вместо этого имеют мутацию в другом кодирующем тирозинкиназу гене, PDGFRA[8]. Сочетанные мутации в KIT and PDGFRA крайне редки [www.liferaftgroup.org/gist_genetics.html][www.liferaftgroup.org/LondnPPT/Fletcher/Fletcher_files/frame.htm]. Мутации PDGFRA характерны, главным образом, для ГИСО желудка, такие опухоли характеризуются вялым течением. Большинство мутаций PDGFRA представлено заменой D842V во втором тирозинкиназной домене (экзон 18), которая придаёт клеткам опухоли первичную устойчивость к иматинибу[8].

Опухоли «дикого» типа

Примерно 85 % ГИСО у детей и 10—15 % ГИСО у взрослых не несут мутаций в экзонах 9, 11, 13 и 17 гена KIT и экзонах 12, 14 и 18 гена PDGFRA[10]. Их называют опухолями дикого типа. Постепенно накапливаются данные о том, что ГИСО дикого типа представляют собой разнородную группу опухолей, различающихся по движущим мутациям. Примерно половина таких опухолей синтезирует повышенное количество рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGFR1). Описано несколько мутаций, характерных для ГИСО дикого типа, однако их значение неясно. В частности, в 13 % ГИСО дикого типа обнаруживается мутация V600E в экзоне 15 гена BRAF[10].

Эпидемиология

ГИСО встречается в 10—20 случаях на миллион человек. Оценочная выявляемость ГИСО в США составляет приблизительно 5000 случаев ежегодно.[2]:1063 Это делает ГИСО наиболее распространённой саркомой среди более чем 70 злокачественных опухолей, происходящих из соединительной ткани.

Большинство ГИСО развиваются в возрасте 50—70 лет. Во всех возрастах заболеваемость ГИСО одинакова у мужчин и женщин.[11]:1122

ГИСО у взрослых до 40 лет встречаются редко. Детские ГИСО, предположительно, имеют биологические особенности.[12] В отличие от ГИСО у взрослых, детские ГИСО преобладают у девочек и молодых женщин. Онкогенные мутации в KIT и PDGFRA не выявляются.[13] Лечение детских ГИСО отличается от терапии ГИСО у взрослых. Несмотря на то, что в большинстве определений детской ГИСО указывается, что эта опухоль диагностируется в возрасте 18 лет и моложе,[12] ГИСО «педиатрического типа» может наблюдаться у взрослых, что влияет на оценку риска и выбор терапии.[14]

Наследственность

Большинство ГИСО являются спорадическими. Менее чем 5 % развиваются в рамках наследственных семейных или идиопатических мультиопухолевых синдромов. В их числе, по убыванию частоты встречаемости, нейрофиброматоз I типа, триада Карни (ГИСО, хондрома и экстраадренальная параганглиома), эмбриональоные мутации в c-Kit/PDGFRA и диада Карни-Стратакиса.[15]

Клиническая картина

Манифестные ГИСО могут проявляться затруднением глотания, желудочно-кишечным кровотечением, метастазированием (преимущественно в печень). Обструкция кишечника встречается редко в связи с типичным ростом опухоли наружу. Зачастую в анамнезе отмечаются неопределённые боли в животе или дискомфорт. К моменту постановки диагноза опухоль может достигать довольно больших размеров.

Верификация диагноза проводится при биопсии, которая может осуществляться эндоскопически, чрескожно под контролем КТ или УЗИ, а также во время хирургического вмешательства.

Диагностика

Биоптат исследуется под микроскопом для выявления особенностей ГИСО (веретеноклеточный вариант — 70—80 %, эпителиодный — 20—30 %). Опухоли небольших размеров обычно могут быть ограничены мышечным слоем стенки органа. Крупные опухоли обычно растут, преимущественно кнаружи, из стенки органа, пока их объём не превысит их кровоснабжение, после чего в толще опухоли развивается некротическая полость, которая может в конечном счёте сформировать соустье с полостью органа.

При подозрении на ГИСО, в отличие от схожих опухолей, патолог может использовать иммуногистохимический метод с применением специфических меченых антител, окрашивающих молекулу CD117 (c-kit). 95 % всех ГИСО CD117-позитивны (в числе других возможных маркёров — CD34, DOG-1, десмин и виментин). Тучные клетки также являются CD117-позитивными.

В случае отрицательного результата окраски CD117 и сохраняющихся подозрениях на ГИСО может использоваться новое антитело DOG-1. Также для подтверждения диагноза может применяться секвенирование KIT и PDGFRA.

Радиологические исследования

Радиологические исследования используются для уточнения локализации новообразования, выявления признаков инвазии и метастазирования. Проявления ГИСО варьируют в зависимости от размера опухоли и поражённого органа. Диаметр опухоли может составлять от нескольких миллиметров до более 30 см. Крупные опухоли обычно вызывают клинические проявления, бессимптомные опухоли обычно небольших размеров и имеют лучший прогноз.[3][16] Большие опухоли чаще ведут себя более злокачественно, однако и небольшие ГИСО могут иметь агрессивное течение.[17]

Небольшие ГИСО

Так как ГИСО происходят из мышечного слоя (который располагается глубже слизистого и подслизистого слоёв), небольшие ГИСО чаще визуализируются как подслизистое или внутристеночное объёмное образование. При исследовании желудочно-кишечного тракта с барием обычно выявляются ровные контуры образования, формирующие прямой или тупой угол со стенкой, что наблюдается и при любых других интрамуральных процессах. Поверхность слизистой интактна, за исключением случаев изъязвления, которые присутствуют при 50 % ГИСО. При КТ с контрастным усилением, небольшие ГИСО обычно визуализируются как интрамуральные образования с ровными, чёткими контурами и гомогенным контрастированием.

Крупные ГИСО

По мере роста опухоли, она может проецироваться снаружи от органа (экзофитный рост) и/или в просвете органа (интралюминальный рост); чаще всего ГИСО растут экзофитно, таким образом большая часть опухоли располагается в проекции брюшной полости. Если увеличение объёма опухоли опережает рост её кровоснабжения, опухоль может некротизироваться в толще, с формированием центральной зоны жидкостной плотности и кавитацией, что может приводить к изъязвлению и формированию соустья с полостью органа. В этом случае исследование с бариевой взвесью может демонстрировать газ, уровни газ/жидкость или депонирование контрастного препарата в этих областях.[17][18] При КТ с контрастным усилением крупные ГИСО выглядят негомогенно, в связи с неоднородностью структуры опухоли, обусловленной участками некроза, кровоизлияниями и полостями, что радиологически проявляется контрастированием опухоли преимущественно по периферии.[16]

Выраженность некроза и кровоизлияний влияет на интенсивность сигнала при МРТ. Зоны кровоизлияний в толще опухоли будут иметь разный сигнал в зависимости от давности кровоизлияния. Солидный компонент опухоли обычно имеет низкую интенсивность на T1-взвешенных изображениях и высокую интенсивность на T2-взвешенных изображениях, усиливаясь после введения гадолиния. В случае присутствия газа в толще опухоли отмечаются участки отсутствия сигнала.[19][20][21]

Признаки злокачественности

Злокачественность может проявляться локальной инвазией и метастазами, обычно в печень, сальник и брюшину. Однако встречаются случаи метастазирования в кости, плевру, лёгкие и забрюшинное пространство. По сравнению с аденокарциномой желудка или лимфомой желудка/тонкой кишки, злокачественная лимфаденопатия при ГИСО не типична (<10 %).[16] При отсутствии метастазов радиологическими признаками злокачественности являются большие размеры опухоли (>5 cm), гетерогенное контрастирование после введения контрастного препарата и наличие изъязвлений.[3][16][22] Также явно злокачественное поведение (без учёта опухолей со злокачественным потенциалом) реже наблюдается при ГИСО желудка, с отношением доброкачественных опухолей к явно злокачественным 3-5:1.[3] Даже в случае наличия радиологических признаков злокачественности, следует учитывать, что они могут быть обусловлены другой опухолью; окончательный диагноз должен быть установлен иммуногистохимическим методом.

Визуализация

Рентгенография недостаточно информативна для диагностики ГИСО. Патологическое образование обычно выявляется косвенно, благодаря масс-эффекту в поражённой стенке. При рентгенографии желудочно-кишечного тракта ГИСО может визуализироваться как дополнительная тень, изменяющая рельеф органа. Кишечные ГИСО могут смещать петли кишечника, крупные опухоли могут вызывать обструкцию кишки, формируя рентгенологическую картину кишечной непроходимости. При кавитации могут визуализироваться скопления газа в толще опухоли.[19] Обызвествление не типично для ГИСО, однако, при его наличии, возможно его выявление при рентгенографии.

Рентгенографические исследования с барием и компьютерная томография обычно применяются для обследования пациентов с абдоминальными жалобами. Исследования с барием выявляют патологические изменения в 80 % случаев ГИСО.[17] Однако некоторые ГИСО могут располагаться полностью вне просвета органа, что делает невозможным их выявление при исследовании с барием. Даже в случае выявления патологических изменений при рентгенографии с барием, необходимо последующее дообследование методами МРТ или КТ. КТ-исследование проводится с пероральным и внутривенным контрастным усилением, и позволяет визуализировать ГИСО в 87 % случаев[17] Мягкие ткани наиболее контрастны при МРТ, что помогает в выявлении интрамуральных образований. Для оценки васкуляризации опухоли необходимо внутривенное введение контрастного препарата.

Методами выбора в диагностике ГИСО являются КТ и МРТ,[23]:20–21 и, в некоторых случаях, эндоскопическое УЗИ. Томографические методы позволяют уточнить органную принадлежность опухоли (что может быть затруднительно при её больших размерах), визуализировать инвазию в соседние органы, асцит и метастазы.

Терапия

При локальных, резектабельных ГИСО у взрослых и отсутствии противопоказаний хирургическое лечение является методом выбора.[23]:69 В некоторых, тщательно отобранных случаях при опухолях небольших размеров может применяться выжидательная тактика.[24] Может быть рекомендована послеоперационная адъювантная терапия.[25] Метастазы в лимфатические узлы при ГИСО встречаются редко, в связи с чем резекция лимфатических узлов обычно не требуется. Была продемонстрирована эффективность лапароскопической хирургии для удаления ГИСО, что позволяет уменьшить объём операции.[26] Клинические данные по тактике выбора варианта хирургического вмешательства в зависимости от размера опухоли противоречивы; таким образом, решение по выбору лапароскопической методики должно приниматься индивидуально, с учётом размера опухоли, локализации и типа её роста.[27]

Лучевая терапия не продемонстрировала эффективность в лечении ГИСО,[11]:1122 также не было отмечено значимого ответа ГИСО на большинство химиотерапевтических препаратов,[11]:1122 (ответ был достигнут менее чем в 5 % случаев).[2]:1065 Однако была доказана клиническая эффективность трёх препаратов в терапии ГИСО: иматиниба, сунитиниба и регорафениба.

Иматиниб (гливек), пероральный препарат, изначально использовавшийся при лечении хронического миелолейкоза в связи с его способностью ингибировать bcr-abl, также ингибирует мутантные c-kit и PDGFRA, что позволяет в некоторых случаях использовать его в терапии ГИСО. В ряде случаев считается достаточным хирургического удаления ГИСО, однако значительная часть ГИСО имеет высокий риск рецидива и в этих случаях рассматривается возможность проведения адъювантной терапии.[28][29] В качестве критериев для оценки риска рецидива и принятия решения об использовании иматиниба учитываются размер опухоли, митотический индекс и локализация. Опухоли размером <2 cm с митотическим индексом менее <5/50 HPF продемонстрировали меньший риск рецидива, чем более крупные или агрессивные опухоли. При повышенном риске рецидива рекомендуется приём иматиниба в течение 3 лет.[30]

Также иматиниб продемонстрировал эффективность в терапии метастатических и неоперабельных ГИСО. Двухлетняя выживаемость пациентов с поздними стадиями заболевания на фоне лечения иматинибом возросла до 75—80 %.[31]

При формировании резистентности опухоли к иматинибу, для дальнейшей терапии может рассматриваться ингибитор тирозинкиназ сунитиниб (Сутент).[23]:26 and 31[32]

Эффективность иматиниба и сунитиниба зависит от генотипа.[33] cKIT- и PDGFRA-негативные ГИСО, а также ассоциированные с нейрофибромазомом-1 ГИСО «дикого типа» обычно резистентны к терапии иматинибом[28][34] Специфический подтип мутации PDGFRA, D842V, также нечувствителен к иматинибу.[28][35]

Регорафениб (Стиварга) был одобрен FDA[36] в 2013 году для терапии поздних стадий неоперабельных ГИСО, переставших отвечать на иматиниб и сунитиниб.[37]

Напишите отзыв о статье "Гастроинтестинальная стромальная опухоль"

Примечания

  1. ↑ 1 2 Miettinen M, Lasota J (2006). «Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis». Arch Pathol Lab Med 130 (10): 1466–78. DOI:10.1043/1543-2165(2006)130[1466:GSTROM]2.0.CO;2. PMID 17090188.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Demetri G., chapter author. Chapter 87 // DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice of Oncology. — 9th. — 2011. — ISBN 978-1-4511-0545-2.
  3. ↑ 1 2 3 4 Burkill GJ, Badran M, Al-Muderis O, Meirion Thomas J, Judson IR, Fisher C, Moskovic EC. (2003). «Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribution, imaging features, and pattern of metastatic spread». Radiology 226 (2): 527–32. DOI:10.1148/radiol.2262011880. PMID 12563150.
  4. ↑ Nishida T, Hirota S (2000). «Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract». Histol Histopathol 15 (4): 1293–301. PMID 11005253.
  5. ↑ Miettinen M, Lasota J (2001). «Gastrointestinal stromal tumors--definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis». Virchows Arch 438 (1): 1–12. DOI:10.1007/s004280000338. PMID 11213830.
  6. ↑ Raut, Chandrajit and Dematteo, Ronald (March 2008). «Evidence-Guided Surgical Management of GIST: Beyond a Simple Case of Benign and Malignant». Ann. Surg. Onc. 15 (5): 1542. DOI:10.1245/s10434-008-9817-1.
  7. ↑ AJCC manual
  8. ↑ 1 2 3 4 Miettinen M., Lasota J. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3644178/ Gastrointestinal stromal tumors] // Gastroenterol Clin North Am. — 2013. — Т. 42, вып. 2. — С. 399-415. — DOI:10.1016/j.gtc.2013.01.001. — PMID 23639648.
  9. ↑ 1 2 Huss S., Künstlinger H., Wardelmann E., Kleine M. A., Binot E., Merkelbach-Bruse S., Rüdiger T., Mittler J., Hartmann W., Büttner R., Schildhaus H. U. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23599150 A subset of gastrointestinal stromal tumors previously regarded as wild-type tumors carries somatic activating mutations in KIT exon 8 (p.D419del).] (англ.) // Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. — 2013. — Vol. 26, no. 7. — P. 1004—1012. — DOI:10.1038/modpathol.2013.47. — PMID 23599150. исправить
  10. ↑ 1 2 Nannini M., Biasco G., Astolfi A., Pantaleo M. A. An overview on molecular biology of KIT/PDGFRA wild type (WT) gastrointestinal stromal tumours (GIST) // J Med Genet. — 2013. — Т. 50, вып. 10. — С. 653-61. — DOI:10.1136/jmedgenet-2013-101695. — PMID 23833252.
  11. ↑ 1 2 3 Kantarjian HM. The MD Anderson Manual of Medical Oncology. — 2nd. — McGraw-Hill, 2011. — ISBN 978-0-07-170106-8.
  12. ↑ 1 2 Pappo AS, Janeway KA (Feb 2009). «Pediatric gastrointestinal stromal tumors». Hematol Oncol Clin North Am 23(1): 15–34. DOI:10.1016/j.hoc.2008.11.005. PMID 19248968.
  13. ↑ Kelly L, Bryan K, Kim SY, Janeway KA, Killian JK, Schildhaus HU, Miettinen M, Helman L, Meltzer PS, van de Rijn M, Debiec-Rychter M, O'Sullivan M. (2013). «Post-Transcriptional Dysregulation by miRNAs Is Implicated in the Pathogenesis of Gastrointestinal Stromal Tumor [GIST]». PLoS ONE 8 (5): e64102. DOI:10.1371/journal.pone.0064102.
  14. ↑ Rege TA, Wagner AJ, Corless CL, Heinrich MC, Hornick JL (Apr 2011). «"Pediatric-type" gastrointestinal stromal tumors in adults: distinctive histology predicts genotype and clinical behavior». Am J Surg Pathol 35(4): 495–504. DOI:10.1097/PAS.0b013e31820e5f7d.
  15. ↑ Agaimy A, Hartmann A. [Hereditary and non-hereditary syndromic gastointestinal stromal tumours]. [in German] Pathologe. 2010 Oct;31(6):430-7. doi: 10.1007/s00292-010-1354-6. PMID 20848108
  16. ↑ 1 2 3 4 Hersh MR, Choi J, Garrett C, Clark R. (2005). «Imaging Gastrointestinal Stromal Tumors». Cancer Control 12 (2): 111–115. PMID 15855894.
  17. ↑ 1 2 3 4 Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, Gibbs JF (2000). «Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management». Ann Surg Oncol 7 (9): 705–12. DOI:10.1007/s10434-000-0705-6. PMID 11034250.
  18. ↑ Lehnert T (1998). «Gastrointestinal sarcoma (GIST)--a review of surgical management». Ann Chir Gynaecol 87 (4): 297–305. PMID 9891770.
  19. ↑ 1 2 Shojaku H, Futatsuya R, Seto H, et al (1997). «Malignant gastrointestinal stromal tumor of the small intestine: radiologic-pathologic correlation». Radiat Med 15 (3): 189–92. PMID 9278378.
  20. ↑ Levine MS, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al (1996). «Leiomyosarcoma of the esophagus: radiographic findings in 10 patients». AJR Am J Roentgenol 167 (1): 27–32. DOI:10.2214/ajr.167.1.8659399. PMID 8659399.
  21. ↑ Tervahartiala P, Halavaara J. (1998). «Radiology of GIST. Gastrointestinal stromal tumours». Ann Chir Gynaecol 87 (4): 291–2. PMID 9891768.
  22. ↑ Ulusan S, Koc Z, Kayaselcuk F (2008). «Gastrointestinal stromal tumours: CT findings». Br J Radiol 81 (968): 618–623. DOI:10.1259/bjr/90134736. PMID 18628330.
  23. ↑ 1 2 3 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Soft Tissue Sarcomas, version 3.2012. National Comprehensive Cancer Network.[www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sarcoma.pdf]
  24. ↑ Casali PG, Blay J-Y, on behalf of the ESMO/CONTICANET/EUROBONET (2010). «Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up». Annals of Oncology 21 (suppl 5): v98–v102. DOI:10.1093/annonc/mdq208.[annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v98.full.pdf+html]
  25. ↑ Bamboat ZM (2012). «Updates on the management of gastrointestinal stromal tumors». Surg Oncol Clin N Am 21 (2): 301–16. DOI:10.1016/j.soc.2011.12.004. PMID 22365521.
  26. ↑ Nguyen SQ, Divino CM, Wang JL, Dikman SH (May 2006). «Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumors». Surg Endosc 20 (5): 713–6. DOI:10.1007/s00464-005-0435-8. PMID 16502196.
  27. ↑ Lee, Chung-Ho; Hyun, Myung-Han; Kwon, Ye-Ji; Cho, Sung-Il; Park, Sung-Soo. «Deciding Laparoscopic Approaches for Wedge Resection in Gastric Submucosal Tumors: A Suggestive Flow Chart Using Three Major Determinants». Journal of the American College of Surgeons. DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2012.07.009.
  28. ↑ 1 2 3 Joensuu H. Adjuvant therapy for high-risk gastrointestinal stromal tumour: considerations for optimal management. Drugs. 2012 Oct 22;72(15):1953-63. doi: 10.2165/11635590-000000000-00000. PMID 22994537
  29. ↑ Reichardt P, Blay, J-Y, Boukovinas, I et al (2012). «Adjuvant therapy in primary GIST: state-of-the-art.». Annals of Oncology 23(11): 2776–2781. DOI:10.1093/annonc/mds198.
  30. ↑ Cohen MH, Johnson JR, Justice R, Pazdur R (2012). «Approval summary: imatinib mesylate for one or three years in the adjuvant treatment of gastrointestinal stromal tumors. U.S. Food and Drug Administration, Silver Spring, MD 20993-0002, USA». Oncologist 17(7): 992–997. DOI:10.1634/theoncologist.2012-0109. PMID 22643537.
  31. ↑ Patel Shreyaskumar R, Wong Patrick (2009). «[www.touchoncology.com/articles/efficacy-imatinib-unresectablemetastatic-gastrointestinal-stromal-tumors www.touchoncology.com/articles/efficacy-imatinib-unresectablemetastatic-gastrointestinal-stromal-tumors]». US Oncology 5(1): 61–4.
  32. ↑ Okuno, S. [www.onclive.com/publications/contemporary-oncology/2011/spring-2011/the-use-of-tyrosine-kinase-inhibitors-for-gastrointestinal-stomal-tumors-gist The Use of Tyrosine Kinase Inhibitors for Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST)]. Contemporary Oncology (14 Sep 2011).
  33. ↑ [www.genengnews.com/news/bnitem.aspx?name=45436906&source=genwire News: Genetic Variations in GI Tumors Determine Which Medications Are Efficacious.]. Genetic Engineering & Biotechnology News (13 Nov 2008).
  34. ↑ Stratakis CA, Carney JA. The triad of paragangliomas, gastric stromal tumours and pulmonary chondromas (Carney triad), and the dyad of paragangliomas and gastric stromal sarcomas (Carney-Stratakis syndrome): molecular genetics and clinical implications. J Intern Med. 2009;266(1):43. PMID 19522824
  35. ↑ ASCO-SEP 3rd ed
  36. ↑ Управление по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами США.
  37. ↑ Pazdur, Richard. FDA Approval for Regorafenib. National Cancer Institute.[www.cancer.gov/cancertopics/druginfo/fda-regorafenib#Anchor-GIST]

Источники

  • de Silva CM, Reid R (2003). «[por.hu/2003/9/1/0013/0013a.pdf Gastrointestinal stromal tumors (GIST): C-kit mutations, CD117 expression, differential diagnosis and targeted cancer therapy with Imatinib]». Pathol Oncol Res. 9 (1): 13–9. DOI:10.1007/BF03033708. PMID 12704441.
  • Kitamura Y, Hirota S, Nishida T (Apr 2003). «[www3.interscience.wiley.com/resolve/openurl?genre=article&sid=nlm:pubmed&issn=1347-9032&date=2003&volume=94&issue=4&spage=315 Gastrointestinal stromal tumors (GIST): a model for molecule-based diagnosis and treatment of solid tumors]». Cancer Sci. 94 (4): 315–20. DOI:10.1111/j.1349-7006.2003.tb01439.x. PMID 12824897.

Ссылки

  • Копп Михаил Валерьевич, Королева Ирина Альбертовна [www.rosoncoweb.ru/journal/archive/2013/01/ Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей] // Русскоязычное издание журнала «Злокачественные опухоли». — 2013. — Вып. №1. — С. 15-27.
  • Кравцов Владимир Григорьевич [www.rosoncoweb.ru/library/dissertation/14.00.15/001.pdf Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая характеристика и критерии прогноза гастроинтестинальных стромальных опухолей] : Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Москва, 2007.
  • [sarcomahelp.org/articles/gist-prognosis.html Prognosis in GIST] ESUN (August 15, 2006)
  • [www.sarcoma-patients.eu/ SPAEN (Sarcoma Patients EuroNet) — European Network of Sarcoma, GIST and Desmoid Patient Advocacy Groups]
  • [www.gistsupport.org/ GIST Support International]
  • [www.liferaftgroup.org/ Life Raft Group] International GIST Advocacy Organization
  • [projectflag.org/ Project FLAG] — GISTs that occur in families
  • [www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?rnav=cridg&dt=81 American Cancer Society] Patient Guide to GIST tumors.
  • [www.cancer.net/cancer-types/gastrointestinal-stromal-tumor-gist Cancer.Net: Gastrointestinal Stromal Tumor]

Отрывок, характеризующий Гастроинтестинальная стромальная опухоль

– Нет, я ненавижу свою жизнь, – сморщась проговорил Пьер.
– Ты ненавидишь, так измени ее, очисти себя, и по мере очищения ты будешь познавать мудрость. Посмотрите на свою жизнь, государь мой. Как вы проводили ее? В буйных оргиях и разврате, всё получая от общества и ничего не отдавая ему. Вы получили богатство. Как вы употребили его? Что вы сделали для ближнего своего? Подумали ли вы о десятках тысяч ваших рабов, помогли ли вы им физически и нравственно? Нет. Вы пользовались их трудами, чтоб вести распутную жизнь. Вот что вы сделали. Избрали ли вы место служения, где бы вы приносили пользу своему ближнему? Нет. Вы в праздности проводили свою жизнь. Потом вы женились, государь мой, взяли на себя ответственность в руководстве молодой женщины, и что же вы сделали? Вы не помогли ей, государь мой, найти путь истины, а ввергли ее в пучину лжи и несчастья. Человек оскорбил вас, и вы убили его, и вы говорите, что вы не знаете Бога, и что вы ненавидите свою жизнь. Тут нет ничего мудреного, государь мой! – После этих слов, масон, как бы устав от продолжительного разговора, опять облокотился на спинку дивана и закрыл глаза. Пьер смотрел на это строгое, неподвижное, старческое, почти мертвое лицо, и беззвучно шевелил губами. Он хотел сказать: да, мерзкая, праздная, развратная жизнь, – и не смел прерывать молчание.
Масон хрипло, старчески прокашлялся и кликнул слугу.
– Что лошади? – спросил он, не глядя на Пьера.
– Привели сдаточных, – отвечал слуга. – Отдыхать не будете?
– Нет, вели закладывать.
«Неужели же он уедет и оставит меня одного, не договорив всего и не обещав мне помощи?», думал Пьер, вставая и опустив голову, изредка взглядывая на масона, и начиная ходить по комнате. «Да, я не думал этого, но я вел презренную, развратную жизнь, но я не любил ее, и не хотел этого, думал Пьер, – а этот человек знает истину, и ежели бы он захотел, он мог бы открыть мне её». Пьер хотел и не смел сказать этого масону. Проезжающий, привычными, старческими руками уложив свои вещи, застегивал свой тулупчик. Окончив эти дела, он обратился к Безухому и равнодушно, учтивым тоном, сказал ему:
– Вы куда теперь изволите ехать, государь мой?
– Я?… Я в Петербург, – отвечал Пьер детским, нерешительным голосом. – Я благодарю вас. Я во всем согласен с вами. Но вы не думайте, чтобы я был так дурен. Я всей душой желал быть тем, чем вы хотели бы, чтобы я был; но я ни в ком никогда не находил помощи… Впрочем, я сам прежде всего виноват во всем. Помогите мне, научите меня и, может быть, я буду… – Пьер не мог говорить дальше; он засопел носом и отвернулся.
Масон долго молчал, видимо что то обдумывая.
– Помощь дается токмо от Бога, – сказал он, – но ту меру помощи, которую во власти подать наш орден, он подаст вам, государь мой. Вы едете в Петербург, передайте это графу Вилларскому (он достал бумажник и на сложенном вчетверо большом листе бумаги написал несколько слов). Один совет позвольте подать вам. Приехав в столицу, посвятите первое время уединению, обсуждению самого себя, и не вступайте на прежние пути жизни. Затем желаю вам счастливого пути, государь мой, – сказал он, заметив, что слуга его вошел в комнату, – и успеха…
Проезжающий был Осип Алексеевич Баздеев, как узнал Пьер по книге смотрителя. Баздеев был одним из известнейших масонов и мартинистов еще Новиковского времени. Долго после его отъезда Пьер, не ложась спать и не спрашивая лошадей, ходил по станционной комнате, обдумывая свое порочное прошедшее и с восторгом обновления представляя себе свое блаженное, безупречное и добродетельное будущее, которое казалось ему так легко. Он был, как ему казалось, порочным только потому, что он как то случайно запамятовал, как хорошо быть добродетельным. В душе его не оставалось ни следа прежних сомнений. Он твердо верил в возможность братства людей, соединенных с целью поддерживать друг друга на пути добродетели, и таким представлялось ему масонство.


Приехав в Петербург, Пьер никого не известил о своем приезде, никуда не выезжал, и стал целые дни проводить за чтением Фомы Кемпийского, книги, которая неизвестно кем была доставлена ему. Одно и всё одно понимал Пьер, читая эту книгу; он понимал неизведанное еще им наслаждение верить в возможность достижения совершенства и в возможность братской и деятельной любви между людьми, открытую ему Осипом Алексеевичем. Через неделю после его приезда молодой польский граф Вилларский, которого Пьер поверхностно знал по петербургскому свету, вошел вечером в его комнату с тем официальным и торжественным видом, с которым входил к нему секундант Долохова и, затворив за собой дверь и убедившись, что в комнате никого кроме Пьера не было, обратился к нему:
– Я приехал к вам с поручением и предложением, граф, – сказал он ему, не садясь. – Особа, очень высоко поставленная в нашем братстве, ходатайствовала о том, чтобы вы были приняты в братство ранее срока, и предложила мне быть вашим поручителем. Я за священный долг почитаю исполнение воли этого лица. Желаете ли вы вступить за моим поручительством в братство свободных каменьщиков?
Холодный и строгий тон человека, которого Пьер видел почти всегда на балах с любезною улыбкою, в обществе самых блестящих женщин, поразил Пьера.
– Да, я желаю, – сказал Пьер.
Вилларский наклонил голову. – Еще один вопрос, граф, сказал он, на который я вас не как будущего масона, но как честного человека (galant homme) прошу со всею искренностью отвечать мне: отреклись ли вы от своих прежних убеждений, верите ли вы в Бога?
Пьер задумался. – Да… да, я верю в Бога, – сказал он.
– В таком случае… – начал Вилларский, но Пьер перебил его. – Да, я верю в Бога, – сказал он еще раз.
– В таком случае мы можем ехать, – сказал Вилларский. – Карета моя к вашим услугам.
Всю дорогу Вилларский молчал. На вопросы Пьера, что ему нужно делать и как отвечать, Вилларский сказал только, что братья, более его достойные, испытают его, и что Пьеру больше ничего не нужно, как говорить правду.
Въехав в ворота большого дома, где было помещение ложи, и пройдя по темной лестнице, они вошли в освещенную, небольшую прихожую, где без помощи прислуги, сняли шубы. Из передней они прошли в другую комнату. Какой то человек в странном одеянии показался у двери. Вилларский, выйдя к нему навстречу, что то тихо сказал ему по французски и подошел к небольшому шкафу, в котором Пьер заметил невиданные им одеяния. Взяв из шкафа платок, Вилларский наложил его на глаза Пьеру и завязал узлом сзади, больно захватив в узел его волоса. Потом он пригнул его к себе, поцеловал и, взяв за руку, повел куда то. Пьеру было больно от притянутых узлом волос, он морщился от боли и улыбался от стыда чего то. Огромная фигура его с опущенными руками, с сморщенной и улыбающейся физиономией, неверными робкими шагами подвигалась за Вилларским.
Проведя его шагов десять, Вилларский остановился.
– Что бы ни случилось с вами, – сказал он, – вы должны с мужеством переносить всё, ежели вы твердо решились вступить в наше братство. (Пьер утвердительно отвечал наклонением головы.) Когда вы услышите стук в двери, вы развяжете себе глаза, – прибавил Вилларский; – желаю вам мужества и успеха. И, пожав руку Пьеру, Вилларский вышел.
Оставшись один, Пьер продолжал всё так же улыбаться. Раза два он пожимал плечами, подносил руку к платку, как бы желая снять его, и опять опускал ее. Пять минут, которые он пробыл с связанными глазами, показались ему часом. Руки его отекли, ноги подкашивались; ему казалось, что он устал. Он испытывал самые сложные и разнообразные чувства. Ему было и страшно того, что с ним случится, и еще более страшно того, как бы ему не выказать страха. Ему было любопытно узнать, что будет с ним, что откроется ему; но более всего ему было радостно, что наступила минута, когда он наконец вступит на тот путь обновления и деятельно добродетельной жизни, о котором он мечтал со времени своей встречи с Осипом Алексеевичем. В дверь послышались сильные удары. Пьер снял повязку и оглянулся вокруг себя. В комнате было черно – темно: только в одном месте горела лампада, в чем то белом. Пьер подошел ближе и увидал, что лампада стояла на черном столе, на котором лежала одна раскрытая книга. Книга была Евангелие; то белое, в чем горела лампада, был человечий череп с своими дырами и зубами. Прочтя первые слова Евангелия: «Вначале бе слово и слово бе к Богу», Пьер обошел стол и увидал большой, наполненный чем то и открытый ящик. Это был гроб с костями. Его нисколько не удивило то, что он увидал. Надеясь вступить в совершенно новую жизнь, совершенно отличную от прежней, он ожидал всего необыкновенного, еще более необыкновенного чем то, что он видел. Череп, гроб, Евангелие – ему казалось, что он ожидал всего этого, ожидал еще большего. Стараясь вызвать в себе чувство умиленья, он смотрел вокруг себя. – «Бог, смерть, любовь, братство людей», – говорил он себе, связывая с этими словами смутные, но радостные представления чего то. Дверь отворилась, и кто то вошел.
При слабом свете, к которому однако уже успел Пьер приглядеться, вошел невысокий человек. Видимо с света войдя в темноту, человек этот остановился; потом осторожными шагами он подвинулся к столу и положил на него небольшие, закрытые кожаными перчатками, руки.
Невысокий человек этот был одет в белый, кожаный фартук, прикрывавший его грудь и часть ног, на шее было надето что то вроде ожерелья, и из за ожерелья выступал высокий, белый жабо, окаймлявший его продолговатое лицо, освещенное снизу.
– Для чего вы пришли сюда? – спросил вошедший, по шороху, сделанному Пьером, обращаясь в его сторону. – Для чего вы, неверующий в истины света и не видящий света, для чего вы пришли сюда, чего хотите вы от нас? Премудрости, добродетели, просвещения?
В ту минуту как дверь отворилась и вошел неизвестный человек, Пьер испытал чувство страха и благоговения, подобное тому, которое он в детстве испытывал на исповеди: он почувствовал себя с глазу на глаз с совершенно чужим по условиям жизни и с близким, по братству людей, человеком. Пьер с захватывающим дыханье биением сердца подвинулся к ритору (так назывался в масонстве брат, приготовляющий ищущего к вступлению в братство). Пьер, подойдя ближе, узнал в риторе знакомого человека, Смольянинова, но ему оскорбительно было думать, что вошедший был знакомый человек: вошедший был только брат и добродетельный наставник. Пьер долго не мог выговорить слова, так что ритор должен был повторить свой вопрос.
– Да, я… я… хочу обновления, – с трудом выговорил Пьер.
– Хорошо, – сказал Смольянинов, и тотчас же продолжал: – Имеете ли вы понятие о средствах, которыми наш святой орден поможет вам в достижении вашей цели?… – сказал ритор спокойно и быстро.
– Я… надеюсь… руководства… помощи… в обновлении, – сказал Пьер с дрожанием голоса и с затруднением в речи, происходящим и от волнения, и от непривычки говорить по русски об отвлеченных предметах.
– Какое понятие вы имеете о франк масонстве?
– Я подразумеваю, что франк масонство есть fraterienité [братство]; и равенство людей с добродетельными целями, – сказал Пьер, стыдясь по мере того, как он говорил, несоответственности своих слов с торжественностью минуты. Я подразумеваю…
– Хорошо, – сказал ритор поспешно, видимо вполне удовлетворенный этим ответом. – Искали ли вы средств к достижению своей цели в религии?
– Нет, я считал ее несправедливою, и не следовал ей, – сказал Пьер так тихо, что ритор не расслышал его и спросил, что он говорит. – Я был атеистом, – отвечал Пьер.
– Вы ищете истины для того, чтобы следовать в жизни ее законам; следовательно, вы ищете премудрости и добродетели, не так ли? – сказал ритор после минутного молчания.
– Да, да, – подтвердил Пьер.
Ритор прокашлялся, сложил на груди руки в перчатках и начал говорить:
– Теперь я должен открыть вам главную цель нашего ордена, – сказал он, – и ежели цель эта совпадает с вашею, то вы с пользою вступите в наше братство. Первая главнейшая цель и купно основание нашего ордена, на котором он утвержден, и которого никакая сила человеческая не может низвергнуть, есть сохранение и предание потомству некоего важного таинства… от самых древнейших веков и даже от первого человека до нас дошедшего, от которого таинства, может быть, зависит судьба рода человеческого. Но так как сие таинство такого свойства, что никто не может его знать и им пользоваться, если долговременным и прилежным очищением самого себя не приуготовлен, то не всяк может надеяться скоро обрести его. Поэтому мы имеем вторую цель, которая состоит в том, чтобы приуготовлять наших членов, сколько возможно, исправлять их сердце, очищать и просвещать их разум теми средствами, которые нам преданием открыты от мужей, потрудившихся в искании сего таинства, и тем учинять их способными к восприятию оного. Очищая и исправляя наших членов, мы стараемся в третьих исправлять и весь человеческий род, предлагая ему в членах наших пример благочестия и добродетели, и тем стараемся всеми силами противоборствовать злу, царствующему в мире. Подумайте об этом, и я опять приду к вам, – сказал он и вышел из комнаты.
– Противоборствовать злу, царствующему в мире… – повторил Пьер, и ему представилась его будущая деятельность на этом поприще. Ему представлялись такие же люди, каким он был сам две недели тому назад, и он мысленно обращал к ним поучительно наставническую речь. Он представлял себе порочных и несчастных людей, которым он помогал словом и делом; представлял себе угнетателей, от которых он спасал их жертвы. Из трех поименованных ритором целей, эта последняя – исправление рода человеческого, особенно близка была Пьеру. Некое важное таинство, о котором упомянул ритор, хотя и подстрекало его любопытство, не представлялось ему существенным; а вторая цель, очищение и исправление себя, мало занимала его, потому что он в эту минуту с наслаждением чувствовал себя уже вполне исправленным от прежних пороков и готовым только на одно доброе.
Через полчаса вернулся ритор передать ищущему те семь добродетелей, соответствующие семи ступеням храма Соломона, которые должен был воспитывать в себе каждый масон. Добродетели эти были: 1) скромность , соблюдение тайны ордена, 2) повиновение высшим чинам ордена, 3) добронравие, 4) любовь к человечеству, 5) мужество, 6) щедрость и 7) любовь к смерти.
– В седьмых старайтесь, – сказал ритор, – частым помышлением о смерти довести себя до того, чтобы она не казалась вам более страшным врагом, но другом… который освобождает от бедственной сей жизни в трудах добродетели томившуюся душу, для введения ее в место награды и успокоения.
«Да, это должно быть так», – думал Пьер, когда после этих слов ритор снова ушел от него, оставляя его уединенному размышлению. «Это должно быть так, но я еще так слаб, что люблю свою жизнь, которой смысл только теперь по немногу открывается мне». Но остальные пять добродетелей, которые перебирая по пальцам вспомнил Пьер, он чувствовал в душе своей: и мужество , и щедрость , и добронравие , и любовь к человечеству , и в особенности повиновение , которое даже не представлялось ему добродетелью, а счастьем. (Ему так радостно было теперь избавиться от своего произвола и подчинить свою волю тому и тем, которые знали несомненную истину.) Седьмую добродетель Пьер забыл и никак не мог вспомнить ее.
В третий раз ритор вернулся скорее и спросил Пьера, всё ли он тверд в своем намерении, и решается ли подвергнуть себя всему, что от него потребуется.
– Я готов на всё, – сказал Пьер.
– Еще должен вам сообщить, – сказал ритор, – что орден наш учение свое преподает не словами токмо, но иными средствами, которые на истинного искателя мудрости и добродетели действуют, может быть, сильнее, нежели словесные токмо объяснения. Сия храмина убранством своим, которое вы видите, уже должна была изъяснить вашему сердцу, ежели оно искренно, более нежели слова; вы увидите, может быть, и при дальнейшем вашем принятии подобный образ изъяснения. Орден наш подражает древним обществам, которые открывали свое учение иероглифами. Иероглиф, – сказал ритор, – есть наименование какой нибудь неподверженной чувствам вещи, которая содержит в себе качества, подобные изобразуемой.
Пьер знал очень хорошо, что такое иероглиф, но не смел говорить. Он молча слушал ритора, по всему чувствуя, что тотчас начнутся испытанья.
– Ежели вы тверды, то я должен приступить к введению вас, – говорил ритор, ближе подходя к Пьеру. – В знак щедрости прошу вас отдать мне все драгоценные вещи.
– Но я с собою ничего не имею, – сказал Пьер, полагавший, что от него требуют выдачи всего, что он имеет.
– То, что на вас есть: часы, деньги, кольца…
Пьер поспешно достал кошелек, часы, и долго не мог снять с жирного пальца обручальное кольцо. Когда это было сделано, масон сказал:
– В знак повиновенья прошу вас раздеться. – Пьер снял фрак, жилет и левый сапог по указанию ритора. Масон открыл рубашку на его левой груди, и, нагнувшись, поднял его штанину на левой ноге выше колена. Пьер поспешно хотел снять и правый сапог и засучить панталоны, чтобы избавить от этого труда незнакомого ему человека, но масон сказал ему, что этого не нужно – и подал ему туфлю на левую ногу. С детской улыбкой стыдливости, сомнения и насмешки над самим собою, которая против его воли выступала на лицо, Пьер стоял, опустив руки и расставив ноги, перед братом ритором, ожидая его новых приказаний.
– И наконец, в знак чистосердечия, я прошу вас открыть мне главное ваше пристрастие, – сказал он.
– Мое пристрастие! У меня их было так много, – сказал Пьер.
– То пристрастие, которое более всех других заставляло вас колебаться на пути добродетели, – сказал масон.
Пьер помолчал, отыскивая.
«Вино? Объедение? Праздность? Леность? Горячность? Злоба? Женщины?» Перебирал он свои пороки, мысленно взвешивая их и не зная которому отдать преимущество.
– Женщины, – сказал тихим, чуть слышным голосом Пьер. Масон не шевелился и не говорил долго после этого ответа. Наконец он подвинулся к Пьеру, взял лежавший на столе платок и опять завязал ему глаза.
– Последний раз говорю вам: обратите всё ваше внимание на самого себя, наложите цепи на свои чувства и ищите блаженства не в страстях, а в своем сердце. Источник блаженства не вне, а внутри нас…
Пьер уже чувствовал в себе этот освежающий источник блаженства, теперь радостью и умилением переполнявший его душу.


Скоро после этого в темную храмину пришел за Пьером уже не прежний ритор, а поручитель Вилларский, которого он узнал по голосу. На новые вопросы о твердости его намерения, Пьер отвечал: «Да, да, согласен», – и с сияющею детскою улыбкой, с открытой, жирной грудью, неровно и робко шагая одной разутой и одной обутой ногой, пошел вперед с приставленной Вилларским к его обнаженной груди шпагой. Из комнаты его повели по коридорам, поворачивая взад и вперед, и наконец привели к дверям ложи. Вилларский кашлянул, ему ответили масонскими стуками молотков, дверь отворилась перед ними. Чей то басистый голос (глаза Пьера всё были завязаны) сделал ему вопросы о том, кто он, где, когда родился? и т. п. Потом его опять повели куда то, не развязывая ему глаз, и во время ходьбы его говорили ему аллегории о трудах его путешествия, о священной дружбе, о предвечном Строителе мира, о мужестве, с которым он должен переносить труды и опасности. Во время этого путешествия Пьер заметил, что его называли то ищущим, то страждущим, то требующим, и различно стучали при этом молотками и шпагами. В то время как его подводили к какому то предмету, он заметил, что произошло замешательство и смятение между его руководителями. Он слышал, как шопотом заспорили между собой окружающие люди и как один настаивал на том, чтобы он был проведен по какому то ковру. После этого взяли его правую руку, положили на что то, а левою велели ему приставить циркуль к левой груди, и заставили его, повторяя слова, которые читал другой, прочесть клятву верности законам ордена. Потом потушили свечи, зажгли спирт, как это слышал по запаху Пьер, и сказали, что он увидит малый свет. С него сняли повязку, и Пьер как во сне увидал, в слабом свете спиртового огня, несколько людей, которые в таких же фартуках, как и ритор, стояли против него и держали шпаги, направленные в его грудь. Между ними стоял человек в белой окровавленной рубашке. Увидав это, Пьер грудью надвинулся вперед на шпаги, желая, чтобы они вонзились в него. Но шпаги отстранились от него и ему тотчас же опять надели повязку. – Теперь ты видел малый свет, – сказал ему чей то голос. Потом опять зажгли свечи, сказали, что ему надо видеть полный свет, и опять сняли повязку и более десяти голосов вдруг сказали: sic transit gloria mundi. [так проходит мирская слава.]
Пьер понемногу стал приходить в себя и оглядывать комнату, где он был, и находившихся в ней людей. Вокруг длинного стола, покрытого черным, сидело человек двенадцать, всё в тех же одеяниях, как и те, которых он прежде видел. Некоторых Пьер знал по петербургскому обществу. На председательском месте сидел незнакомый молодой человек, в особом кресте на шее. По правую руку сидел итальянец аббат, которого Пьер видел два года тому назад у Анны Павловны. Еще был тут один весьма важный сановник и один швейцарец гувернер, живший прежде у Курагиных. Все торжественно молчали, слушая слова председателя, державшего в руке молоток. В стене была вделана горящая звезда; с одной стороны стола был небольшой ковер с различными изображениями, с другой было что то в роде алтаря с Евангелием и черепом. Кругом стола было 7 больших, в роде церковных, подсвечников. Двое из братьев подвели Пьера к алтарю, поставили ему ноги в прямоугольное положение и приказали ему лечь, говоря, что он повергается к вратам храма.
– Он прежде должен получить лопату, – сказал шопотом один из братьев.
– А! полноте пожалуйста, – сказал другой.
Пьер, растерянными, близорукими глазами, не повинуясь, оглянулся вокруг себя, и вдруг на него нашло сомнение. «Где я? Что я делаю? Не смеются ли надо мной? Не будет ли мне стыдно вспоминать это?» Но сомнение это продолжалось только одно мгновение. Пьер оглянулся на серьезные лица окружавших его людей, вспомнил всё, что он уже прошел, и понял, что нельзя остановиться на половине дороги. Он ужаснулся своему сомнению и, стараясь вызвать в себе прежнее чувство умиления, повергся к вратам храма. И действительно чувство умиления, еще сильнейшего, чем прежде, нашло на него. Когда он пролежал несколько времени, ему велели встать и надели на него такой же белый кожаный фартук, какие были на других, дали ему в руки лопату и три пары перчаток, и тогда великий мастер обратился к нему. Он сказал ему, чтобы он старался ничем не запятнать белизну этого фартука, представляющего крепость и непорочность; потом о невыясненной лопате сказал, чтобы он трудился ею очищать свое сердце от пороков и снисходительно заглаживать ею сердце ближнего. Потом про первые перчатки мужские сказал, что значения их он не может знать, но должен хранить их, про другие перчатки мужские сказал, что он должен надевать их в собраниях и наконец про третьи женские перчатки сказал: «Любезный брат, и сии женские перчатки вам определены суть. Отдайте их той женщине, которую вы будете почитать больше всех. Сим даром уверите в непорочности сердца вашего ту, которую изберете вы себе в достойную каменьщицу». И помолчав несколько времени, прибавил: – «Но соблюди, любезный брат, да не украшают перчатки сии рук нечистых». В то время как великий мастер произносил эти последние слова, Пьеру показалось, что председатель смутился. Пьер смутился еще больше, покраснел до слез, как краснеют дети, беспокойно стал оглядываться и произошло неловкое молчание.
Молчание это было прервано одним из братьев, который, подведя Пьера к ковру, начал из тетради читать ему объяснение всех изображенных на нем фигур: солнца, луны, молотка. отвеса, лопаты, дикого и кубического камня, столба, трех окон и т. д. Потом Пьеру назначили его место, показали ему знаки ложи, сказали входное слово и наконец позволили сесть. Великий мастер начал читать устав. Устав был очень длинен, и Пьер от радости, волнения и стыда не был в состоянии понимать того, что читали. Он вслушался только в последние слова устава, которые запомнились ему.
«В наших храмах мы не знаем других степеней, – читал „великий мастер, – кроме тех, которые находятся между добродетелью и пороком. Берегись делать какое нибудь различие, могущее нарушить равенство. Лети на помощь к брату, кто бы он ни был, настави заблуждающегося, подними упадающего и не питай никогда злобы или вражды на брата. Будь ласков и приветлив. Возбуждай во всех сердцах огнь добродетели. Дели счастье с ближним твоим, и да не возмутит никогда зависть чистого сего наслаждения. Прощай врагу твоему, не мсти ему, разве только деланием ему добра. Исполнив таким образом высший закон, ты обрящешь следы древнего, утраченного тобой величества“.
Кончил он и привстав обнял Пьера и поцеловал его. Пьер, с слезами радости на глазах, смотрел вокруг себя, не зная, что отвечать на поздравления и возобновления знакомств, с которыми окружили его. Он не признавал никаких знакомств; во всех людях этих он видел только братьев, с которыми сгорал нетерпением приняться за дело.
Великий мастер стукнул молотком, все сели по местам, и один прочел поучение о необходимости смирения.
Великий мастер предложил исполнить последнюю обязанность, и важный сановник, который носил звание собирателя милостыни, стал обходить братьев. Пьеру хотелось записать в лист милостыни все деньги, которые у него были, но он боялся этим выказать гордость, и записал столько же, сколько записывали другие.
Заседание было кончено, и по возвращении домой, Пьеру казалось, что он приехал из какого то дальнего путешествия, где он провел десятки лет, совершенно изменился и отстал от прежнего порядка и привычек жизни.


На другой день после приема в ложу, Пьер сидел дома, читая книгу и стараясь вникнуть в значение квадрата, изображавшего одной своей стороною Бога, другою нравственное, третьею физическое и четвертою смешанное. Изредка он отрывался от книги и квадрата и в воображении своем составлял себе новый план жизни. Вчера в ложе ему сказали, что до сведения государя дошел слух о дуэли, и что Пьеру благоразумнее бы было удалиться из Петербурга. Пьер предполагал ехать в свои южные имения и заняться там своими крестьянами. Он радостно обдумывал эту новую жизнь, когда неожиданно в комнату вошел князь Василий.


Источник — «http://wiki-org.ru/wiki/index.php?title=Гастроинтестинальная_стромальная_опухоль&oldid=78738257»