Патологическая анатомия

Патологи́ческая анато́мия — научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом микроскопического, исследования изменений, возникающих в клетках и тканях организма, органах и системах органов.

Патологи́ческая анато́мия — это наука, предметом изучения которой являются морфологические изменения в органах, тканях, клетках, ультраструктурах при заболеваниях, а также непосредственные причины смерти, объектами изучения которой являются трупы лиц, умерших от разных болезней, биоптаты, операционный материал, органы и ткани экспериментальных животных, изучаемых посредством основного морфологического метода исследования с учетом клинических данных. «Башарин К. Г. (1995 г.)»

Патологическая анатомия является одной из основных медицинских дисциплин и обязательна для изучения в медицинских и ветеринарных вузах.

Общие замечания

В патологической анатомии выделяют два направления: патологическая анатомия человека (медицинская патологическая анатомия) и патологическая анатомия животных, в частности, важное практическое значение имеет патологическая анатомия сельскохозяйственных животных. В фитопатологии не принято пользоваться термином «патологическая анатомия», говорят о морфологических изменениях растений (патологическая морфология растений). В данной статье обсуждается только медицинская патологическая анатомия, в дальнейшем обозначаемая общим термином без уточняющего определения.

Терминология

Термины «патологическая анатомия» и «врач-патологоанатом» в настоящее время применяются для обозначения медицинской дисциплины в основном в Российской Федерации и ряде стран бывшего СССР и социалистического лагеря. В Европе и США используются понятия «патология» (pathology) и «патолог» (pathologist), однако полными синонимами эти понятия не являются: патология использует более широкий круг методов для диагностики заболеваний.

Поскольку основными методами патологической анатомии являются морфологические, данная дисциплина часто обозначается как патологическая морфология, но этот термин имеет гораздо более широкое значение: патоморфологические изменения в организме больного, его органах и тканях исследуют врачи различных клинических и параклинических специальностей, а не только патологоанатомы.

В непрофессиональной среде патологоанатомом нередко называют судебно-медицинского эксперта, что связано с использованием в патологической анатомии и судебной медицине метода вскрытия тел умерших. Тем не менее «Патологическая анатомия» и «Судебно-медицинская экспертиза» являются различными специальностями.

Предмет изучения

Патологическая анатомия изучает морфологические проявления патологических процессов на разных уровнях (системном — системы органов и тканей, органном, тканевом, клеточном, субклеточном и молекулярном).

Она широко использует данные, получаемые при экспериментальном моделировании патологических процессов у животных.

Задачи патологической анатомии

Основными задачами патологической анатомии являются следующие:

1. Выявление этиологии патологических процессов, то есть причин (каузальный генез) и условий их развития. Причиной считается патоген, без участия которого развитие заболевания не возможно. Условиями называются факторы, способствующие реализации действия основного патогена, но сами патологический процесс не вызывающие (факторы, предрасполагающие к развитию болезни).

2. Изучение патогенеза — механизма развития патологических процессов. При этом последовательность развивающихся морфологических изменений называется морфогенезом. Для обозначения механизма выздоровления (реконвалесценции) используется термин «саногенез», а механизма умирания (смерти) — танатогенез.

3. Характеристика морфологической картины болезни (макро- и микроморфологических признаков).

4. Изучение осложнений и исходов заболеваний.

5. Исследование патоморфоза заболеваний, то есть стойкого и закономерного изменения картины болезни под влиянием условий жизни (естественный патоморфоз) или лечения (индуцированный патоморфоз).

6. Изучение ятрогений — патологических процессов, развившихся в результате проведения диагностических или лечебных процедур.

7. Разработка вопросов теории диагноза.

8. Прижизненная и посмертная диагностика патологических процессов при помощи морфологических методов (задача патологоанатомической практики).

Разделы патологической анатомии

Патологическая анатомия состоит из трёх основных разделов:

1. Общая патологическая анатомия — учение о типовых патологических процессах (нарушениях метаболизма, крово- и лимфообращения, воспалении, иммунопатологических процессах, регенерации, атрофии, гипертрофии, опухолевом росте, некрозе и т. п.).

2. Частная (специальная) патологическая анатомия изучает морфологические проявления отдельных заболеваний (нозологических форм), например, туберкулёза, ревматизма, цирроза печени и т. п. До середины XX века частной патологической анатомией называли патологическую анатомию отдельных органов (костей, печени, почек и т. п.), а специальной — патологическую анатомию заболеваний (патологическая анатомия нозологических форм), в настоящее время они отождествлены.

Болезнь (нозологическая форма, нозологическая единица) — патологический процесс, характеризующийся общностью этиологии, патогенеза, клинических и морфологических проявлений, а также подходов к его лечению. Нозологические формы представлены несколькими синдромами, которые в свою очередь являются совокупностью симптомов (отдельных признаков патологического процесса). Синдром, в отличие от нозологической единицы, характеризуется общностью патогенеза и проявлений, но не этиологии. Классификация позволяет группировать болезни по различным принципам (по причине — инфекционные и неинфекционные; по «точке приложения» — заболевания органов дыхания, кровообращения и т. п.; по характеру основного процесса — воспалительные, дистрофические, опухолевые и пр.).

С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х), принятая 43-й сессией Всемирной Ассамблеи Здравоохранения в 1989 г. МКБ-Х (МКБ-10) преобразует словесную формулировку диагнозов в буквенно-цифровые коды, обеспечивающие удобство анализа информации, то есть является статистической номенклатурой (перечнем) заболеваний человека. В МКБ-Х выделен 21 класс болезней (I класс — инфекционные и паразитарные болезни, II — новообразования и т. д.). Данная классификация не является научной, она допускает компромиссы между различными взглядами, поэтому при обозначении заболеваний необходимо учитывать современные представления о них, но для кодирования использовать рубрики МКБ-Х. Применение международной классификации обеспечивает унификацию в диагностике болезней и проблем, связанных со здоровьем.

3. Патологоанатомическая практика — учение об организации патологоанатомической службы и практической деятельности врача-патологоанатома.

Врач-патологоанатом осуществляет прижизненную и посмертную морфологическую диагностику патологических процессов. Прижизненная морфологическая диагностика проводится на операционном и биопсийном материале, удалённых органов или их частей. Термином «биопсия» (от греч. βίος — жизнь; όψις — зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина — «смотрю живое») обозначается взятие ткани у больного с диагностической целью. Получаемый при этом материал (обычно кусочек ткани) называется биоптатом. Исследование трупов умерших людей носит название аутопсия (от греч. αύτός — сам; όψις — зрение, взгляд, вид; буквальный перевод термина — «смотрю сам»). Результаты морфологического исследования оформляются в виде патологоанатомического диагноза или заключения. Наиболее важное значение патологоанатомическая диагностика имеет в онкологии, в диагностике дегенеративных заболеваний, определение характера воспалительного процесса.

Попытки создания теоретической патологии (по аналогии с теоретической физикой), особенно активно предпринимавшиеся на протяжении XX века в Германии (W. Doerr) и СССР (А. И. Струков и др.), широкого распространения не получили.

Основные вопросы общей патологической анатомии

1. Альтеративные процессы

• Деструктивные процессы (Естественный апоптоз)
• Паренхиматозные дистрофии (Паренхиматозные диспротеинозы)
• Мезенхимальные дистрофии (Мезенхимальные диспротеинозы)
• Смешанные дистрофии (Эндогенные пигменты)

2. Процессы приспособления и компенсации

3. Опухолевый рост (доброкачественный и злокачественный)

• Этиология злокачественных опухолей
• Опухоли детского возраста
• Мезенхимальные опухоли

4. Дисциркуляторные процессы

• Нарушения кровообращения
• Нарушения лимфообращения

5. Воспалительный ответ

6. Иммунопатологические процессы

• Первичные иммунодефициты

7. Терминальные состояния

8. Пороки развития тканей и органов

Актуальные проблемы частной патологической анатомии

1. Заболевания крови

• Анемии
• Гемобластозы

2. Ревматизм и болезни соединительной ткани

3. Болезни сердечно-сосудистой системы

4. Заболевания органов дыхания

5. Желудочно-кишечного тракта

• Заболевания желудка и кишечника

• Болезни печени и желчевыводящих путей

6. Болезни почек и мочевыделительной системы

7. Патологическая анатомия эндокринной системы

8. Болезни половых органов

• Патологическая анатомия женской половой системы
• Патологическая анатомия мужской половой системы

9. Болезни нервной системы

10. Болезни опорно-двигательного аппарата

• Болезни костей и суставов
• Болезни скелетной мускулатуры, сухожилий и фасций

11. Болезни кожи и придатков кожи

12. Инфекционные заболевания

• Вирусные инфекции
• Вирусные детские инфекции

• Бактериальные инфекции

Туберкулёз

• Детские инфекции
• Бактериальные детские инфекции
• Внутриутробные инфекции
• Заболевания вызванные простейшими

Сифилис

• Гельминтозы

13. Сепсис

14. Патологическая анатомия пренатального периода

15. Патологическая анатомия перинатального периода

16. Патологическая анатомия челюстно-лицевой области

• Патологическая анатомия твёрдых тканей зуба
• Патологическая анатомия пульпы зуба и пародонта
• Патологическая анатомия глоссита, хейлита и стоматита (Аллергические стоматиты и дерматостоматиты)
• Патологическая анатомия челюстных костей
• Сиалоаденопатии — патология слюнных желез

17. Патологическая анатомия профессиональных заболеваний

• Заболевания, вызванные патогенами физической природы
• Биологические эффекты ионизирующего излучения
• Пневмокониозы

Вопросы патологоанатомической практики

1. Организация патологоанатомической службы в Российской Федерации

2. Техника проведения аутопсии

3. Составление протокола патологоанатомического вскрытия

4. Работа с операционным и биопсийным материалом

5. Оформление заключения по данным исследования операционного и биопсийного материала

Предыстория патологической анатомии

История патологической анатомии тесно связана с историей методов исследования тел умерших людей и трупов животных. Первым европейским врачом, применявшим аутопсию, был представитель александрийской школы Герофил (III век до н. э.), ученик Праксагора Косского. Полагают, что он и его ученик Эразистрат проводили вивисекцию — вскрытие живых людей, преступников, которых царь Птолемей II Филадельф (правил эллинистическим Египтом в 283—246 гг. до н. э.) передавал для медицинских исследований, что расценивалось как один из способов смертной казни. Труды Герофила и Эразистрата до нас не дошли, но римский учёный Авл Корнелий Цельс описал технику вивисекций, практиковавшихся александрийскими врачами. Вначале вскрывалась брюшная полость, затем пересекалась диафрагма, после чего человек умирал. Далее исследовались органы грудной полости.

До этого вскрытие тела человека не поощрялось по религиозным и этическим мотивам. Так, при бальзамировании трупов умерших в Древнем Египте рассечение тела производилось особой категорией лиц, которых греки называли парасхитами. Парасхиты были презираемой кастой. По описанию Геродота, после того, как парасхит вскрывал брюшную полость, он бросал нож и с криками ужаса бежал от трупа. Считалось, что при рассечении тканей из тела умершего исходит сила, способная причинить зло живому человеку. После вскрытия парасхит должен был совершить обряд очищения, его не пускали ни в один дом, он уходил из поселений в пустыню.

История развития патологической анатомии

В 1507 г. во Флоренции издан первый известный современной историографии патологоанатомический трактат Антонио Беневьени (Benevieni) «De abditis nanniellis as miranlis morborum et sarationum causis», основанный на материале 20 аутопсий. Автор описал в ней в общей сложности 170 различных патологических изменений органов.

История научной патологической анатомии включает три этапа: макроморфологический (XVI—XVIII века), микроскопический (XIX век — первая половина XX века) и молекулярно-биологический (с середины XX века). Основой периодизации являются используемые для диагностики ведущие методы морфологического исследования патологических процессов — аутопсия, микроскопическое исследование и молекулярная диагностика. При этом патологическая анатомия активно использовала достижения смежных дисциплин: анатомии, гистологии и биохимии (молекулярной биологии).

I. Макроморфологический этап развития патологической анатомии

Макроморфологический период характеризовался длительным (три столетия) накоплением данных исследования тел умерших. После А. Беневьени в Европе в XVI веке были опубликованы десятки оригинальных работ. Уже к концу века появилась необходимость их обобщения, что было сделано итальянцем Марче́лло Дона́то («De medicina historia mirabilis», 1586 г.).

Наиболее известными патологоанатомическими трактатами XVII—XVIII веков являются следующие:

1. Теофи́л Бонé (Боне́тус) (1620—1689) — «Sepulchretum anatomicum sive anatomica practica ex cadaveribus morbo donatis» (1679) — книга, включавшая описание почти 3 тысяч аутопсий.

2. Джовáнни Бати́ста Моргáньи (1682—1771) — «De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis» (1761) — работа основана на результатах 700 вскрытий.

3. Жозéф Льето́ (1703—1780) — «Historia anatomica medica» (1767).

Патологоанатомические исследования проводили также А. Везалий, У. Гарвей, Г. Фаллопий, Б. Евстахий, Ф. Глиссон, Ф. де ля Боэ (Сильвиус) и многие другие.

Становлению патологической анатомии, как и других отраслей современной медицины, способствовала мировоззренческая революция эпохи Возрождения и Реформации.

II. Микроскопический этап развития патологической анатомии

Ксавье Биша. Пионером изучения патологических процессов на тканевом уровне явился французский врач Ксавье́ Биша́ (1771—1802), автор «Traite de membranes» (Париж, 1800 г.), умерший от туберкулёза в возрасте тридцати с небольшим лет и поэтому не воплотивший своих идей. Время Биша — Французская революция и наполеоновские войны — коренным образом изменили европейскую медицину в целом и патологическую анатомию в частности. Последователи Биша — Рене Лаэннек (1781—1826), Жан Корвизар (1755—1821) и Гийом Дюпюитрен (1778—1835) — известны в истории медицины не только как реформаторы хирургии и терапии, но и патологической анатомии. Учеником Г. Дюпюитрена является первый профессор патологической анатомии во Франции Жан Крювелье (1791—1874). В 1836 г. он возглавил созданную в Париже кафедру патологической анатомии и руководил ею до 1866 года. Им был опубликован первый в мире цветной атлас по патологической анатомии человека.

В Британии патологоанатомические исследования проводили такие известные врачи, как То́мас А́ддисон (1793—1860), То́мас Хо́джкин (1798—1866) и Ри́чард Брайт (1789—1858).

Взгляды Биша и его последователей нашли благодатную почву сначала в Австрии, затем в Германии и России. Развитие патологической анатомии в XIX веке было тесно связано с улучшением микроскопа, прежде всего немецкими оптиками и инженерами.

Карл фон Рокитански. В этот период патологическая анатомия становится самостоятельной академической дисциплиной. В начале XIX века на медицинском факультете Венского университета была создана первая в мире кафедра патологической анатомии, её возглавил профессор И. Вагнер, а в 1844 г. патологическая анатомия получает здесь статус обязательного для изучения предмета. Наиболее известным венским патологоанатомом является Карл фон Рокитански (1804—1878), возглавивший кафедру после И. Вагнера. Он стал первым патологоанатомом, не занимавшимся клинической практикой. К. Рокитански — автор трёхтомного руководства «Handbuch der pathologischen Anatomie» (1841—1846), основанного на материале 16 тысяч аутопсий, проведённых по единому плану им и его учениками. К концу жизни учёного число подобных наблюдений достигло 100 тысяч. На кафедре К. Рокитански организовал патологоанатомический институт и создал один из лучших патологоанатомических музеев. Научные интересы К. Рокитански были разнообразны, в частности, известен эмпирический «закон Рокитански»: у больных митральным стенозом не встречается туберкулёз лёгких. Объясняя причины болезней, он придерживался теории гуморальной патологии, и, по существу, был последним крупным представителем этого направления в медицине. Созданное им учение о кразах широко распространилось в Европе, но в 60-е гг. XIX века было вытеснено клеточной теорией Вирхова.

Рудольф Вирхов. Реформатором патологической анатомии XIX века стал основатель берлинской школы Рудольф Вирхов (1821—1902), автор теории клеточной патологии. В 1843 г., окончив медицинский институт Фридриха-Вильгельма в Берлине и защитив докторскую диссертацию на тему «De rheumata praesertim corneae», Р. Вирхов поступает на службу в больницу Charite помощником прозектора. В возрасте 24 лет ему поручают чтение речи на торжественном заседании, посвящённом 50-летию института Фридриха-Вильгельма (2 августа 1845 г.). В этой речи Вирхов подверг жёсткой критике господствовавшие тогда идеи гуморальной патологии, в частности, учение К. Рокитански о кразах и дискразиях. Впечатление от выступления он передал в письме к отцу: «Мои взгляды были настолько новы, что поставили вверх ногами всё, что было до сих пор известно. Старые врачи вылезли из кожи; то, что жизнь сконструирована механически, казалось им расшатывающим государственные устои и антипатриотичным». В следующем году Р. Вирхов резко негативно отзывается о руководстве по патологической анатомии К. Рокитански. Смелые заявления молодого Вирхова восстанавливают против него ряд профессоров и администрацию института, поэтому в 1846 г. он переходит на работу в Берлинский университет, получив место доцента на медицинском факультете. В этом же году Р. Вирхов основывает научный журнал, выходящий до сих пор под названием «Вирховский архив». В 1849—1855 гг. он занимает кафедру патологической анатомии в Вюрцбургском университете, где в 1855 г. публикует работу «Клеточная патология», в которой утверждает, что в основе любого патологического процесса лежит нарушение жизнедеятельности клеток. Именно Р. Вирхов первым стал широко применять в патологической анатомии метод микроскопического исследования. В 1856 г. он возвращается в Берлин и возглавляет созданную для него кафедру патологической анатомии.

Учениками Р. Вирхова были такие известные патологоанатомы, как Фри́дрих Реклинга́узен, Иога́нн Орт и Ю́лиус Фри́дрих Конге́йм. К берлинской школе патологической анатомии также принадлежат О́тто Лю́барш, Карл Ве́йгерт (разработал ряд методов окраски тканевых срезов), Э́йген А́льбрехт (создал учение о гамартиях и хористиях), Ро́берт Рёссле (автор концепции «рака в рубце»), а также Лю́двиг А́шофф, возглавивший после Э́рнста Ци́глера кафедру патологической анатомии в университете Фрейбурга (Баден) и превративший этот город в первой половине XX века в «патологоанатомическую столицу мира».

III. Молекулярно-биологический этап развития патологической анатомии

После второй мировой войны патологическая анатомия стала использовать сначала в научных, а с конца 70-х годов и в практических целях молекулярные методы диагностики: иммуногистохимическое исследование, гибридизацию in situ, а в настоящее время DMA- и TMA-анализ.

Несомненным лидером в развитии современной патологической анатомии является американская школа. В США выпускаются наиболее престижные научные журналы по патологической анатомии (American journal of surgical pathology, Archives of pathology and lab medicine, Human pathology, Modern pathology и некоторые другие). Крупнейшими представителями американской патологии являются Фрэнк Мэ́ллори, Уи́льям МакКа́ллум, А́ртур Ста́ут.

История отечественной патологической анатомии

В 1826 г. в Российской империи издана первая книга по патологической анатомии: адъюнкт-профессор анатомии и физиологии Московской медико-хирургической академии И. А. Костомаров (1791—1837) перевёл на русский язык руководство английского врача М. Бейлли и приложил к переводу написанный им «Трактат об отношениях патологической анатомии к другим врачебным наукам и о способах, коими она может быть познаваема и совершенствуема».

Преподавание патологической анатомии в российских университетах началось одновременно с европейскими. До создания самостоятельных кафедр занятия проводили на кафедрах анатомии (в Московском и Казанском университетах с 1837 г.). В Санкт-Петербурге курс патологической анатомии студентам читал Николай Иванович Пирогов. Активными сторонниками введения патологической анатомии в практику преподавания медицины были такие известные в России терапевты и хирурги, как Матвей Яковлевич Мудров, Фёдор Иванович Иноземцев и Григорий Иванович Сокольский.

Первой кафедрой патологической анатомии в Российской империи стала кафедра в университете Святого Владимира в Киеве (1845). Её возглавил ученик Н. И. Пирогова Н. И. Козлов.

Фактическим основателем московской школы патологоанатомов и первой московской кафедры патологической анатомии (на медицинском факультете Московского университета) был Алексей Иванович Полунин. Он возглавил кафедру в 1849 г. в возрасте 29 лет. Первым профессором кафедры в 1846—1849 гг. был Ю. Дитрих. Видными представителями московской школы являются Михаил Никифорович Никифоров, Алексей Иванович Абрикосов, Владимир Тимофеевич Талалаев, Арсений Васильевич Русаков, Михаил Александрович Скворцов, Ипполит Васильевич Давыдовский, Анатолий Иванович Струков, Татьяна Евгеньевна Ивановская, Николай Константинович Пермяков, Донат Семёнович Саркисов, Виктор Викторович Серов.

Самостоятельная кафедра патологической анатомии в столице империи появилась в 1859 г. в Медико-хирургической (с 1881 г. Военно-медицинской) академии. Её возглавил Тимофей Степанович Иллинский (1820—1867). Он читал лекции студентам III курса, демонстрируя макро- и микропрепараты, а для студентов V курса проводил вскрытия. В 1867—1878 гг. кафедрой руководил Михаил Матвеевич Руднев (1837—1878), ученик которого Владимир Платонович Крылов (1841—1906) стал основателем кафедры патологической анатомии Харьковского университета (1872). Известными петербургскими патологоанатомами являются Александр Иванович Моисеев, Георгий Владимирович Шор, Георгий Степанович Кулеша, Михаил Фёдорович Глазунов, Всеволод Дмитриевич Цинзерлинг, Владимир Георгиевич Гаршин, крупнейший патолог страны Николай Николаевич Аничков.

В Казанском университете кафедра патологической анатомии была основана в 1865 г. Её первым профессором стал Александр Васильевич Петров (1837—1885). Однако преподавание патологической анатомии проводилось с 1837 г. профессором кафедры описательной анатомии человека Евмением Филипповичем Аристовым (1806—1875), который с 1849 г. ввёл в обучение студентов патологоанатомические вскрытия. Особенностью казанской школы патологической анатомии является её тесная связь с профилактическим направлением в медицине. Так, А. В. Петров и его ученики были одними из инициаторов подготовки в России санитарных врачей. Первым штатным санитарным врачом России стал земский врач Пермской губернии И. И. Моллесон.

Методы исследований

Понятие о морфологических методах

Особенностью морфологических методов исследования в биологии и медицине является использование эмпирической информации, полученной непосредственно при изучении объекта. В отличие от этого, можно изучать свойства объекта, непосредственно не воспринимая его, а исходя из характера вторичных изменений в среде, вызванных самим существованием объекта (такие методы исследования широко используются в патологической физиологии и в клинической медицине). Другими словами, в основе морфологического метода лежит непосредственное восприятие изучаемого предмета, прежде всего его визуальная характеристика как результат наблюдения.

Морфологические методы, как и любые другие научные методы, реализуются в три этапа:

1. Эмпирический этап — получение первичной информации об объекте от органов чувств. В патологической морфологии, помимо визуальной, большое значение имеет тактильная информация (при определении консистенции изменённой ткани).

2. Теоретический этап — этап осмысления полученных эмпирических данных и их систематизации. Этот этап требует широкой эрудиции исследователя, поскольку эффективность восприятия эмпирической информации напрямую зависит от полноты теоретических знаний, что выражено в формуле: «Мы видим то, что знаем».

3. Этап практической реализации — использование результатов исследования в практической деятельности. Результаты морфологического исследования в медицине являются основой диагноза, что и определяет важное практическое значение метода.

Дескриптивный метод

Среди морфологических методов на эмпирическом этапе особое значение имеет дескриптивный метод (метод описания) — метод фиксации воспринимаемой информации с использованием вербальных символов (средств языка как знаковой системы). Корректное описание патологических изменений является своеобразной информационной копией объекта исследования, поэтому оно должно быть как можно более полным и точным.

Метод описания макрообъектов применяется не только патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами, но и врачами многих клинических специальностей. Наиболее часто метод описания макрообъектов используется при обнаружении врачом во время осмотра больного изменений покровных тканей (кожи и видимых слизистых оболочек). При хирургических вмешательствах внешние изменения внутренних органов, прежде всего удаляемых, хирург отражает в протоколе операции.

Классификация морфологических методов

К основным морфологическим методам относятся:

1. Макроморфологический метод — метод изучения биологических структур без значительного увеличения объекта. Исследование при помощи лупы с небольшим увеличением также относится к макроморфологическому методу. Макроморфологический метод нецелесообразно называть «макроскопическим исследованием», так как получаемая информация является не только визуальной.

2. Микроморфологический (микроскопический) метод — метод морфологического исследования, который использует приборы (микроскопы), значительно увеличивающие изображение объекта. Предложено много вариантов микроскопического метода, однако наиболее широко используется световая микроскопия (свето-оптическое исследование), также в последние годы активно развивается система Иммуногистохими́ческихисследований для определения патологических процессов на молекулярном и генетическом уровне.

Макроморфологическое исследование

В патологической анатомии исследование и описание макрообъектов (тело умершего, органы или их фрагменты) является первым этапом морфологического анализа аутопсийного и операционного материала, дополняемого затем микроскопическим и при необходимости молекулярно-биологическим исследованием.

Макроморфологические параметры. Описание патологических изменений в органах проводится с использованием следующих основных параметров:

1. Локализация патологического процесса в органе (при поражении не всего органа, а его части) или системе органов.

2. Величина органа, его фрагмента и его патологически изменённого участка (размерный параметр, объёмная характеристика).

3. Конфигурация (очертания, форма) патологически изменённого органа или его части.

4. Цветовая характеристика ткани с поверхности и на разрезе.

5. Консистенция патологически изменённой ткани.

6. Степень однородности патологически изменённой ткани по цвету и консистенции.

Если параметр не изменён, его обычно не отражают в описании объекта (для большей достаточности описательной части протокола исследования также описываются и не измененные основные органы ткани и системы).

7. Забор материала для гистологического и прочих исследований, как внешне патологически измененных органов и тканей так и внешне нормальных органов и тканей (кстати, внешне нормальный вид органа и ткани не гарантирует нормального строения данной ткани на гистологическом уровне именно поэтому необходимо брать для исследования и внешне не измененные ткани).

Микроморфологический метод

Специфическим для патологоанатомической практики является исследование тканевых срезов. Тканевые срезы для обычного свето-оптического исследования готовят при помощи специальных приборов (микротомов) после предварительной подготовки — проводки, либо замораживания и окрашивают различными методами. Оптимальная толщина таких срезов 5—7 мкм (но может варьировать от метода и цели исследования от ультратонких 0,5-3 мкм до толстых в 20-40 мкм). Гистологический препарат представляет собой окрашенный тканевый срез, заключённый между предметным и покровным стёклами в прозрачной заключающей среды (бальзам, полистирол и т. п.).

Различают обзорные (общие) и специальные (дифференциальные) методы окраски. Специальными методами выявляются определённые тканевые структуры и компоненты, те или иные вещества (гистохимическое и иммуногистохимическое исследование).

Наиболее часто используется окраска тканевых срезов гематоксилином и эозином.

Гематоксилин — природный краситель, экстракт коры тропического кампешевого дерева — окрашивает в синий цвет ядра клеток («ядерный краситель»), отложения солей кальция, колонии грам-позитивных микроорганизмов и волокнистую ткань в состоянии мукоидного отёка. Гематоксилин является основным (щёлочным) красителем, поэтому свойство ткани воспринимать его называется базофилией (от лат. basis — основание).

Эозин — синтетическая розовая краска, краска цвета утренней зари (названа по имени древнегреческой богини зари Эос). Эозин относится к кислым красителям, поэтому свойство тканевых структур воспринимать его называется ацидофилией (лат. acidum — кислота), или оксифилией (греч. ὄξος — уксус, кислый напиток). Эозином окрашиваются цитоплазма большинства клеток («цитоплазматический краситель»), волокнистые структуры и не изменённое межклеточное вещество.

Широко распространены методы выявления в тканевых срезах волокнистых структур соединительной ткани, прежде всего коллагеновых волокон. В России традиционно предпочтение отдаётся методу Ван Гизона (Van Gieson); при этом ядра клеток, грам-позитивные микроорганизмы и депозиты кальция окрашиваются железным гематоксилином Вейгерта в чёрный цвет, коллагеновые волокна и гиалин — в красный цвет кислым фуксином, остальные структуры межклеточного вещества и цитоплазма клеток — в жёлтый цвет пикриновой кислотой. В странах Запада чаще используются так называемые трихромные (трёхцветные) методы окраски волокнистой соединительной ткани с использованием фосфорно-вольфрамовой и фосфорно-молибденовой кислот (метод Мэллори, метод Массона и др.). При этом коллагеновые волокна окрашиваются в синий цвет, ретикулярные (ретикулиновые) — в голубой, эластические — в красный.

Практическая деятельность

Практическая деятельность в области патологической анатомии называется прозекторской работой. Она осуществляется на кафедрах патологической анатомии медицинских вузов, в патологоанатомических отделениях больниц, патологоанатомических бюро, патологоанатомических центрах (бюро и центры — самостоятельные учреждения здравоохранения, не привязанные к каким-либо лечебным заведениям) и в патологоанатомических НИИ. Во главе патологоанатомического отделения стоит Заведующий патологоанатомическим отделением врач-патологоанатом (прозектор) который непосредственно подчиняется главврачу больницы структурным подразделением которого является данное отделение. Руководителями патологических Бюро и прочих самостоятельных центров являются врач-патологоанатом являющийся главным врачом организации. Подавляющую часть работы современного прозектора (клинического патолога) представляет прижизненная микроскопическая диагностика по материалу, удалённому у больных хирургами, эндоскопистами, гинекологами, урологами и прочими оперирующими специалистами. Указанный материал имеет 3 главных типа: 1) биоптаты, изъятые у пациента для установления патогистологического диагноза, 2) операционный материал, удалённый с лечебной целью и требующий тоже установления, подтверждения или уточнения патогистологического диагноза, и 3) цитологический материал (мазки, смывы, аспираты, центрифугаты и др.), изъятый также для установления микроскопического диагноза. Прозекторскую работу и проведение клинико-анатомических конференций (КАК) регламентирует специальная патологоанатомическая служба, которая входит в систему здравоохранения ряда стран. Патологоанатомы практически всегда принимают в комиссиях по исследованию летальных исходов (КИЛИ) и лечебно-контрольных комиссиях (ЛКК).

Имеются также национальные и международные научные центры патологической анатомии (например, Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН, институты патологии в Гейдельберге, Берлине и др.).

В России научные общества патологоанатомов были образованы в Петербурге в 1909 г. и Москве — в 1914 г. В 1947 г. было создано Всесоюзное общество патологоанатомов. С 1969 г. это общество входит в Международный совет обществ патологов, который был основан в 1950 г.

Литература

• Аничков Н. М. 12 очерков по истории патологии и медицины. — СПб: Синтез бук, 2013. — 238 с.
• Гулькевич Ю. В. История патологической анатомии // Многотомное руководство по патологической анатомии.— Т. 1.— М., 1963.— С. 17—112.
• Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия. Учебник для медицинских вузов (В 2-х тт.). — М., Медицина, 2001 (1-е изд.), 2005 (2-е изд.).
• Пальцев М. А., Аничков Н. М., Рыбакова М. А. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. — М., Медицина, 2002.
• Пальцев М. А., Коваленко В. Л., Аничков Н. М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. — М., Медицина, 2002.
• Сточик А. М., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Патологическая анатомия и её становление в Московском университете.— М., 2009.— 280 с.

См. также

• Парижский музей патологической анатомии
• Судебно-медицинская экспертиза
• Препарирование

Ссылки

• [prizvanie.su/?p=72 Макропрепараты по патологической анатомии]
• [www.patolog.ru/ Российское общество патологоанатомов]
• [www.ipath.ru//index.php Я патолог (Веб-кольцо патоморфологических сайтов)]
• [ihc.ucoz.ru/ Патоморфология]
• [med-edu.ru/basic-science/anatom/ Паталогическая анатомия, видео для специалистов]

Отрывок, характеризующий Патологическая анатомия

После русских плясок и хороводов Пелагея Даниловна соединила всех дворовых и господ вместе, в один большой круг; принесли кольцо, веревочку и рублик, и устроились общие игры.
Через час все костюмы измялись и расстроились. Пробочные усы и брови размазались по вспотевшим, разгоревшимся и веселым лицам. Пелагея Даниловна стала узнавать ряженых, восхищалась тем, как хорошо были сделаны костюмы, как шли они особенно к барышням, и благодарила всех за то, что так повеселили ее. Гостей позвали ужинать в гостиную, а в зале распорядились угощением дворовых.
– Нет, в бане гадать, вот это страшно! – говорила за ужином старая девушка, жившая у Мелюковых.
– Отчего же? – спросила старшая дочь Мелюковых.
– Да не пойдете, тут надо храбрость…
– Я пойду, – сказала Соня.
– Расскажите, как это было с барышней? – сказала вторая Мелюкова.
– Да вот так то, пошла одна барышня, – сказала старая девушка, – взяла петуха, два прибора – как следует, села. Посидела, только слышит, вдруг едет… с колокольцами, с бубенцами подъехали сани; слышит, идет. Входит совсем в образе человеческом, как есть офицер, пришел и сел с ней за прибор.
– А! А!… – закричала Наташа, с ужасом выкатывая глаза.
– Да как же, он так и говорит?
– Да, как человек, всё как должно быть, и стал, и стал уговаривать, а ей бы надо занять его разговором до петухов; а она заробела; – только заробела и закрылась руками. Он ее и подхватил. Хорошо, что тут девушки прибежали…
– Ну, что пугать их! – сказала Пелагея Даниловна.
– Мамаша, ведь вы сами гадали… – сказала дочь.
– А как это в амбаре гадают? – спросила Соня.
– Да вот хоть бы теперь, пойдут к амбару, да и слушают. Что услышите: заколачивает, стучит – дурно, а пересыпает хлеб – это к добру; а то бывает…
– Мама расскажите, что с вами было в амбаре?
Пелагея Даниловна улыбнулась.
– Да что, я уж забыла… – сказала она. – Ведь вы никто не пойдете?
– Нет, я пойду; Пепагея Даниловна, пустите меня, я пойду, – сказала Соня.
– Ну что ж, коли не боишься.
– Луиза Ивановна, можно мне? – спросила Соня.
Играли ли в колечко, в веревочку или рублик, разговаривали ли, как теперь, Николай не отходил от Сони и совсем новыми глазами смотрел на нее. Ему казалось, что он нынче только в первый раз, благодаря этим пробочным усам, вполне узнал ее. Соня действительно этот вечер была весела, оживлена и хороша, какой никогда еще не видал ее Николай.
«Так вот она какая, а я то дурак!» думал он, глядя на ее блестящие глаза и счастливую, восторженную, из под усов делающую ямочки на щеках, улыбку, которой он не видал прежде.
– Я ничего не боюсь, – сказала Соня. – Можно сейчас? – Она встала. Соне рассказали, где амбар, как ей молча стоять и слушать, и подали ей шубку. Она накинула ее себе на голову и взглянула на Николая.
«Что за прелесть эта девочка!» подумал он. «И об чем я думал до сих пор!»
Соня вышла в коридор, чтобы итти в амбар. Николай поспешно пошел на парадное крыльцо, говоря, что ему жарко. Действительно в доме было душно от столпившегося народа.
На дворе был тот же неподвижный холод, тот же месяц, только было еще светлее. Свет был так силен и звезд на снеге было так много, что на небо не хотелось смотреть, и настоящих звезд было незаметно. На небе было черно и скучно, на земле было весело.
«Дурак я, дурак! Чего ждал до сих пор?» подумал Николай и, сбежав на крыльцо, он обошел угол дома по той тропинке, которая вела к заднему крыльцу. Он знал, что здесь пойдет Соня. На половине дороги стояли сложенные сажени дров, на них был снег, от них падала тень; через них и с боку их, переплетаясь, падали тени старых голых лип на снег и дорожку. Дорожка вела к амбару. Рубленная стена амбара и крыша, покрытая снегом, как высеченная из какого то драгоценного камня, блестели в месячном свете. В саду треснуло дерево, и опять всё совершенно затихло. Грудь, казалось, дышала не воздухом, а какой то вечно молодой силой и радостью.
С девичьего крыльца застучали ноги по ступенькам, скрыпнуло звонко на последней, на которую был нанесен снег, и голос старой девушки сказал:
– Прямо, прямо, вот по дорожке, барышня. Только не оглядываться.
– Я не боюсь, – отвечал голос Сони, и по дорожке, по направлению к Николаю, завизжали, засвистели в тоненьких башмачках ножки Сони.
Соня шла закутавшись в шубку. Она была уже в двух шагах, когда увидала его; она увидала его тоже не таким, каким она знала и какого всегда немножко боялась. Он был в женском платье со спутанными волосами и с счастливой и новой для Сони улыбкой. Соня быстро подбежала к нему.
«Совсем другая, и всё та же», думал Николай, глядя на ее лицо, всё освещенное лунным светом. Он продел руки под шубку, прикрывавшую ее голову, обнял, прижал к себе и поцеловал в губы, над которыми были усы и от которых пахло жженой пробкой. Соня в самую середину губ поцеловала его и, выпростав маленькие руки, с обеих сторон взяла его за щеки.
– Соня!… Nicolas!… – только сказали они. Они подбежали к амбару и вернулись назад каждый с своего крыльца.


Когда все поехали назад от Пелагеи Даниловны, Наташа, всегда всё видевшая и замечавшая, устроила так размещение, что Луиза Ивановна и она сели в сани с Диммлером, а Соня села с Николаем и девушками.
Николай, уже не перегоняясь, ровно ехал в обратный путь, и всё вглядываясь в этом странном, лунном свете в Соню, отыскивал при этом всё переменяющем свете, из под бровей и усов свою ту прежнюю и теперешнюю Соню, с которой он решил уже никогда не разлучаться. Он вглядывался, и когда узнавал всё ту же и другую и вспоминал, слышав этот запах пробки, смешанный с чувством поцелуя, он полной грудью вдыхал в себя морозный воздух и, глядя на уходящую землю и блестящее небо, он чувствовал себя опять в волшебном царстве.
– Соня, тебе хорошо? – изредка спрашивал он.
– Да, – отвечала Соня. – А тебе ?
На середине дороги Николай дал подержать лошадей кучеру, на минутку подбежал к саням Наташи и стал на отвод.
– Наташа, – сказал он ей шопотом по французски, – знаешь, я решился насчет Сони.
– Ты ей сказал? – спросила Наташа, вся вдруг просияв от радости.
– Ах, какая ты странная с этими усами и бровями, Наташа! Ты рада?
– Я так рада, так рада! Я уж сердилась на тебя. Я тебе не говорила, но ты дурно с ней поступал. Это такое сердце, Nicolas. Как я рада! Я бываю гадкая, но мне совестно было быть одной счастливой без Сони, – продолжала Наташа. – Теперь я так рада, ну, беги к ней.
– Нет, постой, ах какая ты смешная! – сказал Николай, всё всматриваясь в нее, и в сестре тоже находя что то новое, необыкновенное и обворожительно нежное, чего он прежде не видал в ней. – Наташа, что то волшебное. А?
– Да, – отвечала она, – ты прекрасно сделал.
«Если б я прежде видел ее такою, какою она теперь, – думал Николай, – я бы давно спросил, что сделать и сделал бы всё, что бы она ни велела, и всё бы было хорошо».
– Так ты рада, и я хорошо сделал?
– Ах, так хорошо! Я недавно с мамашей поссорилась за это. Мама сказала, что она тебя ловит. Как это можно говорить? Я с мама чуть не побранилась. И никому никогда не позволю ничего дурного про нее сказать и подумать, потому что в ней одно хорошее.
– Так хорошо? – сказал Николай, еще раз высматривая выражение лица сестры, чтобы узнать, правда ли это, и, скрыпя сапогами, он соскочил с отвода и побежал к своим саням. Всё тот же счастливый, улыбающийся черкес, с усиками и блестящими глазами, смотревший из под собольего капора, сидел там, и этот черкес был Соня, и эта Соня была наверное его будущая, счастливая и любящая жена.
Приехав домой и рассказав матери о том, как они провели время у Мелюковых, барышни ушли к себе. Раздевшись, но не стирая пробочных усов, они долго сидели, разговаривая о своем счастьи. Они говорили о том, как они будут жить замужем, как их мужья будут дружны и как они будут счастливы.
На Наташином столе стояли еще с вечера приготовленные Дуняшей зеркала. – Только когда всё это будет? Я боюсь, что никогда… Это было бы слишком хорошо! – сказала Наташа вставая и подходя к зеркалам.
– Садись, Наташа, может быть ты увидишь его, – сказала Соня. Наташа зажгла свечи и села. – Какого то с усами вижу, – сказала Наташа, видевшая свое лицо.
– Не надо смеяться, барышня, – сказала Дуняша.
Наташа нашла с помощью Сони и горничной положение зеркалу; лицо ее приняло серьезное выражение, и она замолкла. Долго она сидела, глядя на ряд уходящих свечей в зеркалах, предполагая (соображаясь с слышанными рассказами) то, что она увидит гроб, то, что увидит его, князя Андрея, в этом последнем, сливающемся, смутном квадрате. Но как ни готова она была принять малейшее пятно за образ человека или гроба, она ничего не видала. Она часто стала мигать и отошла от зеркала.
– Отчего другие видят, а я ничего не вижу? – сказала она. – Ну садись ты, Соня; нынче непременно тебе надо, – сказала она. – Только за меня… Мне так страшно нынче!
Соня села за зеркало, устроила положение, и стала смотреть.
– Вот Софья Александровна непременно увидят, – шопотом сказала Дуняша; – а вы всё смеетесь.
Соня слышала эти слова, и слышала, как Наташа шопотом сказала:
– И я знаю, что она увидит; она и прошлого года видела.
Минуты три все молчали. «Непременно!» прошептала Наташа и не докончила… Вдруг Соня отсторонила то зеркало, которое она держала, и закрыла глаза рукой.
– Ах, Наташа! – сказала она.
– Видела? Видела? Что видела? – вскрикнула Наташа, поддерживая зеркало.
Соня ничего не видала, она только что хотела замигать глазами и встать, когда услыхала голос Наташи, сказавшей «непременно»… Ей не хотелось обмануть ни Дуняшу, ни Наташу, и тяжело было сидеть. Она сама не знала, как и вследствие чего у нее вырвался крик, когда она закрыла глаза рукою.
– Его видела? – спросила Наташа, хватая ее за руку.
– Да. Постой… я… видела его, – невольно сказала Соня, еще не зная, кого разумела Наташа под словом его: его – Николая или его – Андрея.
«Но отчего же мне не сказать, что я видела? Ведь видят же другие! И кто же может уличить меня в том, что я видела или не видала?» мелькнуло в голове Сони.
– Да, я его видела, – сказала она.
– Как же? Как же? Стоит или лежит?
– Нет, я видела… То ничего не было, вдруг вижу, что он лежит.
– Андрей лежит? Он болен? – испуганно остановившимися глазами глядя на подругу, спрашивала Наташа.
– Нет, напротив, – напротив, веселое лицо, и он обернулся ко мне, – и в ту минуту как она говорила, ей самой казалось, что она видела то, что говорила.
– Ну а потом, Соня?…
– Тут я не рассмотрела, что то синее и красное…
– Соня! когда он вернется? Когда я увижу его! Боже мой, как я боюсь за него и за себя, и за всё мне страшно… – заговорила Наташа, и не отвечая ни слова на утешения Сони, легла в постель и долго после того, как потушили свечу, с открытыми глазами, неподвижно лежала на постели и смотрела на морозный, лунный свет сквозь замерзшие окна.


Вскоре после святок Николай объявил матери о своей любви к Соне и о твердом решении жениться на ней. Графиня, давно замечавшая то, что происходило между Соней и Николаем, и ожидавшая этого объяснения, молча выслушала его слова и сказала сыну, что он может жениться на ком хочет; но что ни она, ни отец не дадут ему благословения на такой брак. В первый раз Николай почувствовал, что мать недовольна им, что несмотря на всю свою любовь к нему, она не уступит ему. Она, холодно и не глядя на сына, послала за мужем; и, когда он пришел, графиня хотела коротко и холодно в присутствии Николая сообщить ему в чем дело, но не выдержала: заплакала слезами досады и вышла из комнаты. Старый граф стал нерешительно усовещивать Николая и просить его отказаться от своего намерения. Николай отвечал, что он не может изменить своему слову, и отец, вздохнув и очевидно смущенный, весьма скоро перервал свою речь и пошел к графине. При всех столкновениях с сыном, графа не оставляло сознание своей виноватости перед ним за расстройство дел, и потому он не мог сердиться на сына за отказ жениться на богатой невесте и за выбор бесприданной Сони, – он только при этом случае живее вспоминал то, что, ежели бы дела не были расстроены, нельзя было для Николая желать лучшей жены, чем Соня; и что виновен в расстройстве дел только один он с своим Митенькой и с своими непреодолимыми привычками.
Отец с матерью больше не говорили об этом деле с сыном; но несколько дней после этого, графиня позвала к себе Соню и с жестокостью, которой не ожидали ни та, ни другая, графиня упрекала племянницу в заманивании сына и в неблагодарности. Соня, молча с опущенными глазами, слушала жестокие слова графини и не понимала, чего от нее требуют. Она всем готова была пожертвовать для своих благодетелей. Мысль о самопожертвовании была любимой ее мыслью; но в этом случае она не могла понять, кому и чем ей надо жертвовать. Она не могла не любить графиню и всю семью Ростовых, но и не могла не любить Николая и не знать, что его счастие зависело от этой любви. Она была молчалива и грустна, и не отвечала. Николай не мог, как ему казалось, перенести долее этого положения и пошел объясниться с матерью. Николай то умолял мать простить его и Соню и согласиться на их брак, то угрожал матери тем, что, ежели Соню будут преследовать, то он сейчас же женится на ней тайно.
Графиня с холодностью, которой никогда не видал сын, отвечала ему, что он совершеннолетний, что князь Андрей женится без согласия отца, и что он может то же сделать, но что никогда она не признает эту интригантку своей дочерью.
Взорванный словом интригантка , Николай, возвысив голос, сказал матери, что он никогда не думал, чтобы она заставляла его продавать свои чувства, и что ежели это так, то он последний раз говорит… Но он не успел сказать того решительного слова, которого, судя по выражению его лица, с ужасом ждала мать и которое может быть навсегда бы осталось жестоким воспоминанием между ними. Он не успел договорить, потому что Наташа с бледным и серьезным лицом вошла в комнату от двери, у которой она подслушивала.
– Николинька, ты говоришь пустяки, замолчи, замолчи! Я тебе говорю, замолчи!.. – почти кричала она, чтобы заглушить его голос.
– Мама, голубчик, это совсем не оттого… душечка моя, бедная, – обращалась она к матери, которая, чувствуя себя на краю разрыва, с ужасом смотрела на сына, но, вследствие упрямства и увлечения борьбы, не хотела и не могла сдаться.
– Николинька, я тебе растолкую, ты уйди – вы послушайте, мама голубушка, – говорила она матери.
Слова ее были бессмысленны; но они достигли того результата, к которому она стремилась.
Графиня тяжело захлипав спрятала лицо на груди дочери, а Николай встал, схватился за голову и вышел из комнаты.
Наташа взялась за дело примирения и довела его до того, что Николай получил обещание от матери в том, что Соню не будут притеснять, и сам дал обещание, что он ничего не предпримет тайно от родителей.
С твердым намерением, устроив в полку свои дела, выйти в отставку, приехать и жениться на Соне, Николай, грустный и серьезный, в разладе с родными, но как ему казалось, страстно влюбленный, в начале января уехал в полк.
После отъезда Николая в доме Ростовых стало грустнее чем когда нибудь. Графиня от душевного расстройства сделалась больна.
Соня была печальна и от разлуки с Николаем и еще более от того враждебного тона, с которым не могла не обращаться с ней графиня. Граф более чем когда нибудь был озабочен дурным положением дел, требовавших каких нибудь решительных мер. Необходимо было продать московский дом и подмосковную, а для продажи дома нужно было ехать в Москву. Но здоровье графини заставляло со дня на день откладывать отъезд.
Наташа, легко и даже весело переносившая первое время разлуки с своим женихом, теперь с каждым днем становилась взволнованнее и нетерпеливее. Мысль о том, что так, даром, ни для кого пропадает ее лучшее время, которое бы она употребила на любовь к нему, неотступно мучила ее. Письма его большей частью сердили ее. Ей оскорбительно было думать, что тогда как она живет только мыслью о нем, он живет настоящею жизнью, видит новые места, новых людей, которые для него интересны. Чем занимательнее были его письма, тем ей было досаднее. Ее же письма к нему не только не доставляли ей утешения, но представлялись скучной и фальшивой обязанностью. Она не умела писать, потому что не могла постигнуть возможности выразить в письме правдиво хоть одну тысячную долю того, что она привыкла выражать голосом, улыбкой и взглядом. Она писала ему классически однообразные, сухие письма, которым сама не приписывала никакого значения и в которых, по брульонам, графиня поправляла ей орфографические ошибки.
Здоровье графини все не поправлялось; но откладывать поездку в Москву уже не было возможности. Нужно было делать приданое, нужно было продать дом, и притом князя Андрея ждали сперва в Москву, где в эту зиму жил князь Николай Андреич, и Наташа была уверена, что он уже приехал.
Графиня осталась в деревне, а граф, взяв с собой Соню и Наташу, в конце января поехал в Москву.



Пьер после сватовства князя Андрея и Наташи, без всякой очевидной причины, вдруг почувствовал невозможность продолжать прежнюю жизнь. Как ни твердо он был убежден в истинах, открытых ему его благодетелем, как ни радостно ему было то первое время увлечения внутренней работой самосовершенствования, которой он предался с таким жаром, после помолвки князя Андрея с Наташей и после смерти Иосифа Алексеевича, о которой он получил известие почти в то же время, – вся прелесть этой прежней жизни вдруг пропала для него. Остался один остов жизни: его дом с блестящею женой, пользовавшеюся теперь милостями одного важного лица, знакомство со всем Петербургом и служба с скучными формальностями. И эта прежняя жизнь вдруг с неожиданной мерзостью представилась Пьеру. Он перестал писать свой дневник, избегал общества братьев, стал опять ездить в клуб, стал опять много пить, опять сблизился с холостыми компаниями и начал вести такую жизнь, что графиня Елена Васильевна сочла нужным сделать ему строгое замечание. Пьер почувствовав, что она была права, и чтобы не компрометировать свою жену, уехал в Москву.
В Москве, как только он въехал в свой огромный дом с засохшими и засыхающими княжнами, с громадной дворней, как только он увидал – проехав по городу – эту Иверскую часовню с бесчисленными огнями свеч перед золотыми ризами, эту Кремлевскую площадь с незаезженным снегом, этих извозчиков и лачужки Сивцева Вражка, увидал стариков московских, ничего не желающих и никуда не спеша доживающих свой век, увидал старушек, московских барынь, московские балы и Московский Английский клуб, – он почувствовал себя дома, в тихом пристанище. Ему стало в Москве покойно, тепло, привычно и грязно, как в старом халате.
Московское общество всё, начиная от старух до детей, как своего давно жданного гостя, которого место всегда было готово и не занято, – приняло Пьера. Для московского света, Пьер был самым милым, добрым, умным веселым, великодушным чудаком, рассеянным и душевным, русским, старого покроя, барином. Кошелек его всегда был пуст, потому что открыт для всех.
Бенефисы, дурные картины, статуи, благотворительные общества, цыгане, школы, подписные обеды, кутежи, масоны, церкви, книги – никто и ничто не получало отказа, и ежели бы не два его друга, занявшие у него много денег и взявшие его под свою опеку, он бы всё роздал. В клубе не было ни обеда, ни вечера без него. Как только он приваливался на свое место на диване после двух бутылок Марго, его окружали, и завязывались толки, споры, шутки. Где ссорились, он – одной своей доброй улыбкой и кстати сказанной шуткой, мирил. Масонские столовые ложи были скучны и вялы, ежели его не было.
Когда после холостого ужина он, с доброй и сладкой улыбкой, сдаваясь на просьбы веселой компании, поднимался, чтобы ехать с ними, между молодежью раздавались радостные, торжественные крики. На балах он танцовал, если не доставало кавалера. Молодые дамы и барышни любили его за то, что он, не ухаживая ни за кем, был со всеми одинаково любезен, особенно после ужина. «Il est charmant, il n'a pas de seхе», [Он очень мил, но не имеет пола,] говорили про него.
Пьер был тем отставным добродушно доживающим свой век в Москве камергером, каких были сотни.
Как бы он ужаснулся, ежели бы семь лет тому назад, когда он только приехал из за границы, кто нибудь сказал бы ему, что ему ничего не нужно искать и выдумывать, что его колея давно пробита, определена предвечно, и что, как он ни вертись, он будет тем, чем были все в его положении. Он не мог бы поверить этому! Разве не он всей душой желал, то произвести республику в России, то самому быть Наполеоном, то философом, то тактиком, победителем Наполеона? Разве не он видел возможность и страстно желал переродить порочный род человеческий и самого себя довести до высшей степени совершенства? Разве не он учреждал и школы и больницы и отпускал своих крестьян на волю?
А вместо всего этого, вот он, богатый муж неверной жены, камергер в отставке, любящий покушать, выпить и расстегнувшись побранить легко правительство, член Московского Английского клуба и всеми любимый член московского общества. Он долго не мог помириться с той мыслью, что он есть тот самый отставной московский камергер, тип которого он так глубоко презирал семь лет тому назад.
Иногда он утешал себя мыслями, что это только так, покамест, он ведет эту жизнь; но потом его ужасала другая мысль, что так, покамест, уже сколько людей входили, как он, со всеми зубами и волосами в эту жизнь и в этот клуб и выходили оттуда без одного зуба и волоса.
В минуты гордости, когда он думал о своем положении, ему казалось, что он совсем другой, особенный от тех отставных камергеров, которых он презирал прежде, что те были пошлые и глупые, довольные и успокоенные своим положением, «а я и теперь всё недоволен, всё мне хочется сделать что то для человечества», – говорил он себе в минуты гордости. «А может быть и все те мои товарищи, точно так же, как и я, бились, искали какой то новой, своей дороги в жизни, и так же как и я силой обстановки, общества, породы, той стихийной силой, против которой не властен человек, были приведены туда же, куда и я», говорил он себе в минуты скромности, и поживши в Москве несколько времени, он не презирал уже, а начинал любить, уважать и жалеть, так же как и себя, своих по судьбе товарищей.
На Пьера не находили, как прежде, минуты отчаяния, хандры и отвращения к жизни; но та же болезнь, выражавшаяся прежде резкими припадками, была вогнана внутрь и ни на мгновенье не покидала его. «К чему? Зачем? Что такое творится на свете?» спрашивал он себя с недоумением по нескольку раз в день, невольно начиная вдумываться в смысл явлений жизни; но опытом зная, что на вопросы эти не было ответов, он поспешно старался отвернуться от них, брался за книгу, или спешил в клуб, или к Аполлону Николаевичу болтать о городских сплетнях.
«Елена Васильевна, никогда ничего не любившая кроме своего тела и одна из самых глупых женщин в мире, – думал Пьер – представляется людям верхом ума и утонченности, и перед ней преклоняются. Наполеон Бонапарт был презираем всеми до тех пор, пока он был велик, и с тех пор как он стал жалким комедиантом – император Франц добивается предложить ему свою дочь в незаконные супруги. Испанцы воссылают мольбы Богу через католическое духовенство в благодарность за то, что они победили 14 го июня французов, а французы воссылают мольбы через то же католическое духовенство о том, что они 14 го июня победили испанцев. Братья мои масоны клянутся кровью в том, что они всем готовы жертвовать для ближнего, а не платят по одному рублю на сборы бедных и интригуют Астрея против Ищущих манны, и хлопочут о настоящем Шотландском ковре и об акте, смысла которого не знает и тот, кто писал его, и которого никому не нужно. Все мы исповедуем христианский закон прощения обид и любви к ближнему – закон, вследствие которого мы воздвигли в Москве сорок сороков церквей, а вчера засекли кнутом бежавшего человека, и служитель того же самого закона любви и прощения, священник, давал целовать солдату крест перед казнью». Так думал Пьер, и эта вся, общая, всеми признаваемая ложь, как он ни привык к ней, как будто что то новое, всякий раз изумляла его. – «Я понимаю эту ложь и путаницу, думал он, – но как мне рассказать им всё, что я понимаю? Я пробовал и всегда находил, что и они в глубине души понимают то же, что и я, но стараются только не видеть ее . Стало быть так надо! Но мне то, мне куда деваться?» думал Пьер. Он испытывал несчастную способность многих, особенно русских людей, – способность видеть и верить в возможность добра и правды, и слишком ясно видеть зло и ложь жизни, для того чтобы быть в силах принимать в ней серьезное участие. Всякая область труда в глазах его соединялась со злом и обманом. Чем он ни пробовал быть, за что он ни брался – зло и ложь отталкивали его и загораживали ему все пути деятельности. А между тем надо было жить, надо было быть заняту. Слишком страшно было быть под гнетом этих неразрешимых вопросов жизни, и он отдавался первым увлечениям, чтобы только забыть их. Он ездил во всевозможные общества, много пил, покупал картины и строил, а главное читал.
Он читал и читал всё, что попадалось под руку, и читал так что, приехав домой, когда лакеи еще раздевали его, он, уже взяв книгу, читал – и от чтения переходил ко сну, и от сна к болтовне в гостиных и клубе, от болтовни к кутежу и женщинам, от кутежа опять к болтовне, чтению и вину. Пить вино для него становилось всё больше и больше физической и вместе нравственной потребностью. Несмотря на то, что доктора говорили ему, что с его корпуленцией, вино для него опасно, он очень много пил. Ему становилось вполне хорошо только тогда, когда он, сам не замечая как, опрокинув в свой большой рот несколько стаканов вина, испытывал приятную теплоту в теле, нежность ко всем своим ближним и готовность ума поверхностно отзываться на всякую мысль, не углубляясь в сущность ее. Только выпив бутылку и две вина, он смутно сознавал, что тот запутанный, страшный узел жизни, который ужасал его прежде, не так страшен, как ему казалось. С шумом в голове, болтая, слушая разговоры или читая после обеда и ужина, он беспрестанно видел этот узел, какой нибудь стороной его. Но только под влиянием вина он говорил себе: «Это ничего. Это я распутаю – вот у меня и готово объяснение. Но теперь некогда, – я после обдумаю всё это!» Но это после никогда не приходило.
Натощак, поутру, все прежние вопросы представлялись столь же неразрешимыми и страшными, и Пьер торопливо хватался за книгу и радовался, когда кто нибудь приходил к нему.
Иногда Пьер вспоминал о слышанном им рассказе о том, как на войне солдаты, находясь под выстрелами в прикрытии, когда им делать нечего, старательно изыскивают себе занятие, для того чтобы легче переносить опасность. И Пьеру все люди представлялись такими солдатами, спасающимися от жизни: кто честолюбием, кто картами, кто писанием законов, кто женщинами, кто игрушками, кто лошадьми, кто политикой, кто охотой, кто вином, кто государственными делами. «Нет ни ничтожного, ни важного, всё равно: только бы спастись от нее как умею»! думал Пьер. – «Только бы не видать ее , эту страшную ее ».


В начале зимы, князь Николай Андреич Болконский с дочерью приехали в Москву. По своему прошедшему, по своему уму и оригинальности, в особенности по ослаблению на ту пору восторга к царствованию императора Александра, и по тому анти французскому и патриотическому направлению, которое царствовало в то время в Москве, князь Николай Андреич сделался тотчас же предметом особенной почтительности москвичей и центром московской оппозиции правительству.
Князь очень постарел в этот год. В нем появились резкие признаки старости: неожиданные засыпанья, забывчивость ближайших по времени событий и памятливость к давнишним, и детское тщеславие, с которым он принимал роль главы московской оппозиции. Несмотря на то, когда старик, особенно по вечерам, выходил к чаю в своей шубке и пудренном парике, и начинал, затронутый кем нибудь, свои отрывистые рассказы о прошедшем, или еще более отрывистые и резкие суждения о настоящем, он возбуждал во всех своих гостях одинаковое чувство почтительного уважения. Для посетителей весь этот старинный дом с огромными трюмо, дореволюционной мебелью, этими лакеями в пудре, и сам прошлого века крутой и умный старик с его кроткою дочерью и хорошенькой француженкой, которые благоговели перед ним, – представлял величественно приятное зрелище. Но посетители не думали о том, что кроме этих двух трех часов, во время которых они видели хозяев, было еще 22 часа в сутки, во время которых шла тайная внутренняя жизнь дома.
В последнее время в Москве эта внутренняя жизнь сделалась очень тяжела для княжны Марьи. Она была лишена в Москве тех своих лучших радостей – бесед с божьими людьми и уединения, – которые освежали ее в Лысых Горах, и не имела никаких выгод и радостей столичной жизни. В свет она не ездила; все знали, что отец не пускает ее без себя, а сам он по нездоровью не мог ездить, и ее уже не приглашали на обеды и вечера. Надежду на замужество княжна Марья совсем оставила. Она видела ту холодность и озлобление, с которыми князь Николай Андреич принимал и спроваживал от себя молодых людей, могущих быть женихами, иногда являвшихся в их дом. Друзей у княжны Марьи не было: в этот приезд в Москву она разочаровалась в своих двух самых близких людях. М lle Bourienne, с которой она и прежде не могла быть вполне откровенна, теперь стала ей неприятна и она по некоторым причинам стала отдаляться от нее. Жюли, которая была в Москве и к которой княжна Марья писала пять лет сряду, оказалась совершенно чужою ей, когда княжна Марья вновь сошлась с нею лично. Жюли в это время, по случаю смерти братьев сделавшись одной из самых богатых невест в Москве, находилась во всем разгаре светских удовольствий. Она была окружена молодыми людьми, которые, как она думала, вдруг оценили ее достоинства. Жюли находилась в том периоде стареющейся светской барышни, которая чувствует, что наступил последний шанс замужества, и теперь или никогда должна решиться ее участь. Княжна Марья с грустной улыбкой вспоминала по четвергам, что ей теперь писать не к кому, так как Жюли, Жюли, от присутствия которой ей не было никакой радости, была здесь и виделась с нею каждую неделю. Она, как старый эмигрант, отказавшийся жениться на даме, у которой он проводил несколько лет свои вечера, жалела о том, что Жюли была здесь и ей некому писать. Княжне Марье в Москве не с кем было поговорить, некому поверить своего горя, а горя много прибавилось нового за это время. Срок возвращения князя Андрея и его женитьбы приближался, а его поручение приготовить к тому отца не только не было исполнено, но дело напротив казалось совсем испорчено, и напоминание о графине Ростовой выводило из себя старого князя, и так уже большую часть времени бывшего не в духе. Новое горе, прибавившееся в последнее время для княжны Марьи, были уроки, которые она давала шестилетнему племяннику. В своих отношениях с Николушкой она с ужасом узнавала в себе свойство раздражительности своего отца. Сколько раз она ни говорила себе, что не надо позволять себе горячиться уча племянника, почти всякий раз, как она садилась с указкой за французскую азбуку, ей так хотелось поскорее, полегче перелить из себя свое знание в ребенка, уже боявшегося, что вот вот тетя рассердится, что она при малейшем невнимании со стороны мальчика вздрагивала, торопилась, горячилась, возвышала голос, иногда дергала его за руку и ставила в угол. Поставив его в угол, она сама начинала плакать над своей злой, дурной натурой, и Николушка, подражая ей рыданьями, без позволенья выходил из угла, подходил к ней и отдергивал от лица ее мокрые руки, и утешал ее. Но более, более всего горя доставляла княжне раздражительность ее отца, всегда направленная против дочери и дошедшая в последнее время до жестокости. Ежели бы он заставлял ее все ночи класть поклоны, ежели бы он бил ее, заставлял таскать дрова и воду, – ей бы и в голову не пришло, что ее положение трудно; но этот любящий мучитель, самый жестокий от того, что он любил и за то мучил себя и ее, – умышленно умел не только оскорбить, унизить ее, но и доказать ей, что она всегда и во всем была виновата. В последнее время в нем появилась новая черта, более всего мучившая княжну Марью – это было его большее сближение с m lle Bourienne. Пришедшая ему, в первую минуту по получении известия о намерении своего сына, мысль шутка о том, что ежели Андрей женится, то и он сам женится на Bourienne, – видимо понравилась ему, и он с упорством последнее время (как казалось княжне Марье) только для того, чтобы ее оскорбить, выказывал особенную ласку к m lle Bоurienne и выказывал свое недовольство к дочери выказываньем любви к Bourienne.
Однажды в Москве, в присутствии княжны Марьи (ей казалось, что отец нарочно при ней это сделал), старый князь поцеловал у m lle Bourienne руку и, притянув ее к себе, обнял лаская. Княжна Марья вспыхнула и выбежала из комнаты. Через несколько минут m lle Bourienne вошла к княжне Марье, улыбаясь и что то весело рассказывая своим приятным голосом. Княжна Марья поспешно отерла слезы, решительными шагами подошла к Bourienne и, видимо сама того не зная, с гневной поспешностью и взрывами голоса, начала кричать на француженку: «Это гадко, низко, бесчеловечно пользоваться слабостью…» Она не договорила. «Уйдите вон из моей комнаты», прокричала она и зарыдала.
На другой день князь ни слова не сказал своей дочери; но она заметила, что за обедом он приказал подавать кушанье, начиная с m lle Bourienne. В конце обеда, когда буфетчик, по прежней привычке, опять подал кофе, начиная с княжны, князь вдруг пришел в бешенство, бросил костылем в Филиппа и тотчас же сделал распоряжение об отдаче его в солдаты. «Не слышат… два раза сказал!… не слышат!»
«Она – первый человек в этом доме; она – мой лучший друг, – кричал князь. – И ежели ты позволишь себе, – закричал он в гневе, в первый раз обращаясь к княжне Марье, – еще раз, как вчера ты осмелилась… забыться перед ней, то я тебе покажу, кто хозяин в доме. Вон! чтоб я не видал тебя; проси у ней прощенья!»
Княжна Марья просила прощенья у Амальи Евгеньевны и у отца за себя и за Филиппа буфетчика, который просил заступы.
В такие минуты в душе княжны Марьи собиралось чувство, похожее на гордость жертвы. И вдруг в такие то минуты, при ней, этот отец, которого она осуждала, или искал очки, ощупывая подле них и не видя, или забывал то, что сейчас было, или делал слабевшими ногами неверный шаг и оглядывался, не видал ли кто его слабости, или, что было хуже всего, он за обедом, когда не было гостей, возбуждавших его, вдруг задремывал, выпуская салфетку, и склонялся над тарелкой, трясущейся головой. «Он стар и слаб, а я смею осуждать его!» думала она с отвращением к самой себе в такие минуты.


В 1811 м году в Москве жил быстро вошедший в моду французский доктор, огромный ростом, красавец, любезный, как француз и, как говорили все в Москве, врач необыкновенного искусства – Метивье. Он был принят в домах высшего общества не как доктор, а как равный.
Князь Николай Андреич, смеявшийся над медициной, последнее время, по совету m lle Bourienne, допустил к себе этого доктора и привык к нему. Метивье раза два в неделю бывал у князя.
В Николин день, в именины князя, вся Москва была у подъезда его дома, но он никого не велел принимать; а только немногих, список которых он передал княжне Марье, велел звать к обеду.